Спинальная амиотрофия Верднига — Гоффмана. Формы амиотрофии Верднига-Гоффмана

Обновлено: 03.05.2024

Хроническая спинальная мышечная атрофия II типа (СМА второго типа, отсроченная форма болезни Верднига-Гофмана)

II тип спинальной мышечной атофии (СМА) также имеет аутосомно-рецессивный характер наследования, по крайней мере, в 90% случаев. Согласно данным английской группы по исследованию спинальной мышечной атофии (СМА), частота носительства генов составляет один на 76-111 для хронических форм (Реагп, 1978, 1980). Различная экспрессия острых и хронических форм, в которых присутствует сходная аномалия ДНК, пока еще неясна. Однако делеция гена NAIP была найдена исключительно при II и III типах SMA, а крупная делеция области 5q13 дает основания заподозрить болезнь Верднига-Гофмана (Burlet et al., 1996; Wang et al., 1997). Ряд копий гена SMN2, вероятно, играет роль, кодируя некоторое количество активного белка, но не может определять все различия (Diep Tran et al., 2001; Harada et al., 2002; Prior et al., 2004). Патология такая же, как при типе I, хотя и менее тяжелая. Кроме того, экспрессия нейрофиламентов нормальна, в отличие от типа I СМА (Araki et al., 2003).

Начало II типа спинальной мышечной атофии (СМА) происходит после третьего месяца, хотя точный момент первых проявлений определить сложно (Zerres et al., 1995, 1997), к тому же возможно наложение с острым периодом. Описываются редкие случаи возникновения случаев и I типа, и II типа в той же самой семье, но, гораздо чаще, это только проявление медленного течения нескольких случаев I типа. Начало заболевания, как правило, незаметно, начальное развитие не отличается от нормы, младенец проводит все этапы моторного развития вплоть до положения сидя. Положение стоя не вырабатывается, и даже положение сидя часто патологическое с чрезмерным искривлением спины. В некоторых случаях начало более раннее с невозможностью достигнуть большего, чем контроль положения головы. Наоборот, у нескольких пациентов имеется довольно быстрое начало со слабостью в ногах и потерей предшествующей подвижности. В конечном счете, слабость и атрофия широко распространяются, хотя может сохраниться некоторое преобладание в мышцах тазового пояса.

Вначале течение заключается в медленно прогрессирующей слабости и истощении. Стабилизация распространена после 1-2 лет, хотя нет никакого улучшения, и последующее возобновление прогрессирования редко. Глубокие сухожильные рефлексы отсутствуют, кроме случайных дистальных рефлексов. Фасцикуляции часто видимы, и распространен миниполимиоклонус. Глотание обычно остается нормальным. Вовлечение межреберных мышц наблюдается приблизительно в половине таких случаев, развиваясь до трех лет. В период детства присутствует тенденция к развитию контрактуры, и большие деформации крайне распространены. Они включают вывих бедра и кифосколиоз, который способствует развитию дыхательных осложнений (Merlini et al., 1989). Такие осложнения могут в свою очередь усугублять неврологическую декомпенсацию. Способность к передвижению при начале заболевания до двух лет никогда не достигается даже при оптимальной профилактике ортопедических деформаций. Большинство пациентов остается в живых к взрослому возрасту. В большой серии Zerres et al. (1997) коэффициенты выживаемости составляли 98,5% в пять лет и 28,5% в возрасте 25 лет. Средний возраст смерти составлял 30 лет в исследовании Pearn et al. (1978), но теперь более длительное выживание обеспечивается чаще не только при промежуточных типах, но также и при классических формах.

Патологоанатомические особенности и особенности ЭМГ подобны таковым при I типе спинальная мышечная атофия (СМА). Однако часто наблюдаются электрические фасцикуляции, и могут быть видны псевдомиотонические разряды (Hausmanowa-Petrusewicz и Karwanska, 1986). Скорости моторного проведения по нерву слегка уменьшаются, особенно в дистальных частях нервов (Imai et al., 1990).

Спинальная мышечная атрофия II типа.
Диффузная амиотрофия конечностей и выраженный кифосколиоз у 14-летней девочки.

Лечение пациентов со II типом спинальной мышечной атофии (СМА) сопряжено с многочисленными проблемами. Физиотерапия, профилактика деформаций и попытки достижения вертикального положения предельно важны. Физиотерапия стремится поддерживать суставную подвижность и предотвращать ретракции мышц и последующие деформации. Для той же цели на ранних стадиях могут использоваться легкие ортопедические аппараты. Особенно важна профилактика сколиоза (Barois et al., 1989) за счет ортопедического или хирургического вмешательства.

Неинвазивное вспомогательное дыхание ночью при помощи лицевой маски или щечной канюли может быть необходимо для пациентов с вовлечением межреберных мышц. Она должна быть начата достаточно рано, чтобы способствовать росту легких и поддержать эластичность грудной клетки (Duval-Baupere et al., 1985). Согласно Mellies et al. (2004), нарушение дыхания во сне распространено, но часто не распознается, и респираторная поддержка улучшает сон и качество жизни. Длительная искусственная вентиляция легких поднимает много этических и практических проблем (Gilgoff et al., 1989).

Когнитивные функции при хронических формах спинальной мышечной атофии (СМА) в норме. Сообщается, что речевое развитие в случаях II типа является опережающим (Benomy и Benomy, 2005). Восприятие пространства также не показало отличий от нормы (Riviere и Lecuyer, 2002). Интеграция больного ребенка в нормальную школу может быть достигнута с помощью специально адаптированных школьных материалов и электрических инвалидных кресел. Ориентация таких пациентов с нормальным интеллектом на действия, которые они будут в состоянии выполнить, такие как математика и письмо, является основной частью общего ведения. Необходима активная психологическая поддержка пациентов и их семей.

Спинальные амиотрофии ( Спинальные мышечные атрофии )

Спинальные амиотрофии — это генетические заболевания, проявляющиеся мышечной атрофией и обусловленные дегенеративными изменениями спинальных мотонейронов и моторных ядер ствола головного мозга. Общим симптомокомплексом выступают симметричные вялые параличи с атрофиями мышц и фасцикуляциями на фоне интактной чувствительной сферы. Диагностируются спинальные амиотрофии по данным семейного анамнеза, неврологического статуса, ЭФИ нервно-мышечного аппарата, МРТ позвоночника, ДНК-анализа и морфологического исследования мышечного биоптата. Лечение малоэффективно. Прогноз зависит от формы спинальной мышечной атрофии и возраста ее дебюта.

Общие сведения

Спинальные амиотрофии (спинальные мышечные атрофии, СМА) — наследственно обусловленные заболевания, в основе которых лежит дегенерация мотонейронов спинного мозга и ствола головного мозга. Описаны в конце XIX века. Их частота составляет 1 случай на 6-10 тыс. новорожденных. Около 85% спинальных мышечных атрофий составляют проксимальные формы с более выраженной слабостью и атрофиями проксимальных мышечных групп конечностей. На долю дистальных форм приходится лишь 10% СМА. На сегодняшний день спинальные амиотрофии представляют практический интерес для целого ряда дисциплин: детской и взрослой неврологии, педиатрии, генетики.

Причины

Благодаря современной генетике установлено, что возникающие дегенеративные процессы двигательных нейронов обусловлены мутациями в генах SMN, NAIP, H4F5, ВTF2p44, расположенных на 5-ой хромосоме в локусе 5q13. Несмотря на то, что спинальные амиотрофии детерминируются аберрациями одного хромосомного локуса, они представляют собой группу разнородных нозологий, одни из которых проявляются в младенческом возрасте, а другие манифестируют у взрослых. В большинстве случаев амиотрофии наследуются аутосомно-рецессивно.

Патогенез

Генетические мутации приводят к развитию дегенеративных изменений в передних рогах спинного мозга. Нарушается иннервация и нейротрофика поперечно-полосатой мускулатуры. В результате постепенно возникает атрофия мышечной ткани. Преимущественное поражение отдельных групп мышц (проксимальных или дистальных частей верхних или нижних конечностей) у различных форм спинальных амиотрофий отличается. Характерно отсутствие нарушений чувствительности.

Классификация

Общепринятым считается разделение спинальных мышечных атрофий на детские и взрослые. Детские СМА классифицируются на ранние (дебютирующие в первые месяцы жизни), более поздние и ювенильные. Детские спинальные амиотрофии представлены:

амиотрофией Верднига-Гоффманна;
ювенильной формой Кугельберга-Веландера;
хронической инфантильной СМА;
синдромом Виалетто-ван Лэре (бульбоспинальная форма с глухотой);
синдромом Фацио-Лонде.

Взрослые формы СМА манифестируют в возрасте от 16 до 60 лет и отличаются более доброкачественным клиническим течением. К СМА взрослого возраста относятся:

бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди;
скапулоперонеальная;
лицелопаточноплечевая и окулофарингеальная формы;
дистальная СМА;
мономелическая СМА.

Выделяют также изолированные и сочетанные спинальные амиотрофии. Изолированные СМА характеризуются преобладанием поражения спинальных мотонейронов, которое во многих случаях является единственным проявлением заболевания. Сочетанные спинальные амиотрофии представляют собой редкие клинические формы, при которых симптомокомплекс амиотрофии комбинируется с другой неврологической или соматической патологией. Описаны сочетания СМА с врожденными пороками сердца, глухотой, олигофренией, понтоцеребеллярной гипоплазией, врожденными переломами.

Симптомы спинальных амиотрофий

Общим для спинальных мышечных атрофий является симптомокомплекс симметричного вялого периферического паралича: слабость, атрофия и гипотония мышечных групп одноименных конечностей (чаще вначале обеих ног, а затем и рук) и туловища. Пирамидные нарушения не типичны, но могут развиваться на поздних стадиях. Расстройства чувствительности отсутствуют, функция тазовых органов сохранена. Обращает внимание более выраженное поражение проксимальных (при проксимальных СМА) или дистальных (при дистальных СМА) мышечных групп. Типично наличие фасцикулярных подергиваний и фибрилляций.

Болезнь Верднига-Гоффмана

Встречается в 3-х клинических вариантах. Врожденный вариант дебютирует в первые 6 мес. жизни и является наиболее злокачественным. Его симптомы могут проявляться еще во внутриутробном периоде слабым шевелением плода. Дети с рождения имеют мышечную гипотонию, не способны переворачиваться и держать голову, при более позднем дебюте — не могут сидеть. Патогномонична поза лягушки — ребенок лежит с разведенными в стороны и согнутыми в коленях и локтях конечностями.

Амиотрофии имеют восходящий характер — вначале возникают в ногах, затем вовлекаются руки, позже — дыхательная мускулатура, мышцы глотки и гортани. Сопровождается задержкой психического развития. К 1,5 годам наступает смертельный исход.

Ранняя спинальная амиотрофия манифестирует до 1,5 лет зачастую после инфекционного заболевания. Ребенок утрачивает двигательные способности, не может стоять и даже сидеть. Периферические парезы сочетаются с контрактурами. После вовлечения дыхательных мышц развивается дыхательная недостаточность и застойная пневмония. Летальный исход обычно происходит в возрасте до 5-ти лет. Поздний вариант дебютирует после 1,5 лет, отличается сохранением двигательной способности до 10-летнего возраста. Летальный исход наступает к 15-18 годам.

Ювенильная спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландера

Характеризуется дебютом в период от 2 до 15 лет. Начинается с поражения проксимальных мышц ног и тазового пояса, затем захватывает плечевой пояс. Около четверти пациентов имеют псевдогипертрофии, что делает клинику сходной с проявлениями мышечной дистрофии Беккера. В плане дифдиагностики большое значение имеет наличие мышечных фасцикуляций и данные ЭМГ. Течение амиотрофии Кугельберга-Веландера доброкачественное без костных деформаций, в течение ряда лет пациенты остаются способными к самообслуживанию.

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди

Наследуется рецессивно сцеплено с Х-хромосомой, манифестирует только у мужчин после 30-летнего возраста. Типично медленное, относительно доброкачественное течение. Дебютирует с амиотрофии проксимальных мышц ног. Бульбарные расстройства появляются через 10-20 лет и благодаря медленному прогрессированию не вызывают нарушения витальных функций. Может наблюдаться тремор головы и рук. Патогномоничным симптомом выступают фасцикулярные подергивания в периоральных мышцах. Зачастую отмечается эндокринная патология: атрофия яичек, снижение либидо, гинекомастия, сахарный диабет.

Дистальная СМА Дюшенна-Арана

Может иметь как рецессивный, так и доминантный тип наследования. Дебют приходится чаще на 20-летний возраст, но может произойти в любой период до 50 лет. Амиотрофии начинаются в кистях рук и приводят к формированию «когтистой кисти», затем охватывают предплечье и плечо, в связи с чем рука приобретает вид «руки скелета». Парезы мышц голеней, бедер и туловища присоединяются гораздо позже. Описаны случаи манифестации заболевания монопарезом (поражением одной руки). Прогноз благоприятный, за исключением случаев сочетания данного вида СМА с торсионной дистонией и паркинсонизмом.

Скапуло-перонеальная СМА Вюльпиана

Манифестирует в период от 20 до 40 лет амиотрофиями плечевого пояса. Типичны «крыловидные лопатки». Затем присоединяется поражение перонеальной группы мышц (разгибатели стопы и голени). В ряде случаев вначале поражаются перонеальные мышцы, а затем плечевой пояс. Спинальная амиотрофия Вюльпиана отличается медленным течением с сохранностью способности передвигаться спустя 30-40 лет от ее дебюта.

Осложнения

К наиболее частым неблагоприятным последствиям можно отнести постоянные падения и ассоциированные с ними патологические переломы, что связано с постепенно нарастающей мышечной атрофией мышц нижних конечностей. При бульбоспинальной амиотрофии Кеннеди нередко наблюдаются осложнения со стороны эндокринной и репродуктивной систем – эректильная дисфункция, первичное бесплодие, сахарный диабет.

Более тяжелые состояния встречаются реже, в основном при болезни Верднига-Гоффмана или на поздних стадиях других амиотрофий. Вследствие выраженной атрофии мышц глотки и дыхательной мускулатуры пища попадает в дыхательные пути (аспирация), развивается дыхательная недостаточность. Возможны грубые костно-суставные деформации, утрата способности к ходьбе и самообслуживанию. В единичных случаях обнаруживается рак грудной железы.

Диагностика

Больных со спинальными амиотрофиями курируют врачи-неврологи, а при манифестации в детском возрасте – педиатры или неонатологи. При необходимости может потребоваться привлечение для консультации других специалистов – эндокринологов и генетиков. Для диагностики некоторых разновидностей амиотрофий большое значение имеют анамнестические данные, а именно возраст появления симптоматики (например, болезнь Верднига-Гоффмана всегда дебютирует у детей до 6 месяцев, а амиотрофия Кугельберга-Веландера – после 2 лет).

Во время осмотра пациента обращается внимание на снижение общего мышечного тонуса, ослабление или утрату сухожильных рефлексов, скелетно-мышечные деформации. У части больных отмечается псевдогипертрофия икроножных мышц. Чтобы подтвердить или исключить диагноз назначается следующее дополнительное обследование:

Лабораторные исследования. В лабораторных анализах практически все показатели находятся в пределах нормальных значений. Исключение составляет концентрация креатинфосфокиназы, которая у небольшой части пациентов может быть высокой.
ЭМГ. При проведении игольчатой электромиографии обнаруживаются признаки дегенерации двигательных спинномозговых нейронов – снижение скорости и амплитуды вызванных потенциалов действия, регистрация спонтанной биоэлектрической активности в покое (фасцикуляций, фибрилляций), «ритм частокола».
Биопсия мышц. При гистологическом исследовании мышечной ткани отмечаются типичные для амиотрофии изменения: некроз миофибрилл, разрастание жировой и соединительной ткани, чередование атрофии и гипертрофии в сочетании с интактными участками мышечной ткани.
Спирометрия. При поражении дыхательной мускулатуры во время выполнения функции внешнего дыхания выявляются рестриктивные нарушения в виде снижения жизненной емкости легких.
Генетический анализ. Основной метод диагностики, позволяющий достоверно установить диагноз спинальной амиотрофии. С помощью полимеразной цепной реакции обнаруживаются генетические мутации.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз спинальных амиотрофий необходимо проводить с другими наследственными нейродегенеративными заболеваниями, поражающими мышечную ткань. К таким патологиям можно отнести:

псевдогипертрофическую мышечную дистрофию Дюшенна;
ювенильный боковой амиотрофический склероз;
детский церебральный паралич.

Лечение спинальных амиотрофий

Немедикаментозная терапия

Все без исключения больные должны быть госпитализированы в стационар. В тяжелых ситуациях (например, при дыхательной недостаточности вследствие слабости дыхательных мышц) пациентов переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии и подключают к аппарату ИВЛ. Все мероприятия направлены на облегчение состояния пациента. Несмотря на это, комплексный подход и строгое соблюдение рекомендаций врачей позволяют улучшить качество жизни больного. Виды консервативной терапии, применяющиеся для терапии спинальных амиотрофий:

Обеспечение питания. При значительном нарушении акта глотания особое внимание уделяется вопросу кормления. Консистенция пищи должна быть полутвердой, положение пациента вертикальным. Может понадобиться установка назогастрального зонда.
ЛФК. С целью повышения тонуса мышц и замедления их атрофии рекомендуются регулярные физические нагрузки. Наиболее эффективно совмещение активных (выполняются специалистом) и пассивных упражнений (выполняются самим пациентом).
Физиолечение. Для активации метаболизма в мышечных тканях назначаются сеансы электростимуляции модулированным током, грязевые аппликации, электрофорез.
Массаж. Для улучшения кровообращения и лимфооттока в мышцах выполняются различные виды массажа – ручной (стимулирующий, расслабляющий) и аппаратный (вибромассаж).
Ортопедическое лечение. Для предупреждения и коррекции костных деформаций и суставных контрактур рекомендуется использование ортопедических приспособлений: корсетов, ортезов, ортопедической обуви.
Респираторная поддержка. Нередко возникает необходимость в устранении кислородной недостаточности. В зависимости от тяжести состояния больного назначаются ингаляции кислорода через лицевую маску/назальную канюлю или неинвазивная вентиляция легких через портативные аппараты ИВЛ.

Для достижения максимального эффекта лечение должно проводиться непрерывно и подбираться индивидуально для конкретного пациента.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия с доказанной эффективностью на сегодняшний день отсутствует. Лекарственные препараты, применяющие для лечения спинальных амиотрофий, следующие:

Метаболические средства. Для улучшения обменных процессов в мотонейронах и мышечных тканях применяются препараты, стимулирующие функцию митохондрий (коэнзим Q10, янтарная кислота), ноотропы (пирацетам, гамма-аминомасляная кислота), L-карнитин.
Вальпроаты и Кленбутерол. Исследования показали, что противоэпилептические препараты из группы производных вальпроевой кислоты и агонист бета-адренергических рецепторов Кленбутерол способны увеличивать образование белка выживаемости мотонейронов (SMN) и, соответственно, улучшать клиническое течение заболевания.
ИПП и прокинетики. Пациентам с гастроэзофагальным рефлюксом, который нередко развивается при нарушении глотания, назначаются ингибиторы протонной помпы (эзомепразол) и средства, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта (итоприд).
Муколитики и отхаркивающие средства. У больных со слабостью дыхательной мускулатуры для устранения таких проблем как слабое отхаркивание и скопление в дыхательных путях густой мокроты применяются препараты, разжижающие мокроту (ацетилцисетин) и стимулирующие ее отхаркивание (терпингидрат).
Гормональные препараты. Людям с возникшими эндокринологическими осложнениями показаны инсулин, сахароснижающие препараты (метформин), тестостерон и антиандрогены (дутастерид).

Хирургическое лечение

При развитии грубых деформаций грудной клетки и позвоночника или крайне выраженных контрактур суставов показаны ортопедические операции. Лежачим больным, страдающим постоянно рецидивирующими пневмониями, выполняется трахеостомия. При гастроэзофагеальном рефлюксе, резистентном к медикаментозному лечению, прибегают к лапароскопической фундопликации Ниссена.

Экспериментальное лечение

Прогноз

Прогноз всецело зависит от клинического варианта СМА и возраста ее манифестации. Наиболее неблагоприятный прогноз имеют детские спинальные амиотрофии, при начале в младенческом возрасте они зачастую приводят к летальному исходу в течение первых 2-х лет жизни ребенка. Спинальные амиотрофии взрослого возраста отличаются способностью больных самостоятельно обслуживать себя в течение многих лет, а при медленном прогрессировании имеют благоприятный прогноз не только для жизни, но и для трудоспособности пациентов (при создании для них оптимальных условий труда).

Профилактика

Специфических методов первичной профилактики не существует. Единственный способ предотвратить возникновение болезни – пренатальная диагностика (обнаружение мутаций в ворсинах хориона или амниотической жидкости) с прерыванием беременности. Предупредить развитие осложнений и максимально сохранить работоспособность позволяет своевременное начало комплексной терапии.

Амиотрофия Кугельберга-Веландера ( Спинальная мышечная атрофия III типа , Ювенильная амиотрофия )

Амиотрофия Кугельберга-Веландера — это спинальная мышечная атрофия, отличающаяся поздним развитием и наиболее доброкачественным течением. Характерны атрофии мышц тазового пояса и бедер с последующим присоединением атрофий плечевого пояса и плеч, сочетание мышечной слабости и гипотонии с фасцикулярными подергиваниями, наличие псевдогипертрофий. Диагностика проводится при помощи ЭФИ нервной системы, исследования мышечного биоптата, ДНК-анализа, МРТ позвоночника. Лечение симптоматическое и малоэффективное, но медленное прогрессирование симптомов обуславливает длительную двигательную способность пациентов.

МКБ-10

Амиотрофия Кугельберга-Веландера — относительно доброкачественный тип спинальной амиотрофии с медленным прогрессированием и поражением преимущественно мышечных групп проксимальных отделов конечностей. Подробно описана в 1956 г. швейцарскими врачами Е. Кугельбергом и Л. Валандером, в честь которых и была названа. В практической неврологии и генетике употребляются также другие названия: ювенильная амиотрофия, спинальная мышечная атрофия (СМА) III типа.

Амиотрофия Кугельберга-Веландера клинически манифестирует после 2-летнего возраста, наиболее часто в период с 3 до 10 лет. Известны отдельные случаи более позднего дебюта в возрасте 14-30 лет. Точные данные о распространенности СМА III типа пока отсутствуют. Некоторые авторы до сих пор считают данный тип амиотрофии поздней формой болезни Верднига-Гоффмана.

Амиотрофия Кугельберга-Веландера, как и другие типы СМА, детерминируется нарушениями в генах 5-й хромосомы, а именно, в гене «выживаемости мотонейронов» – SMN. В случае СМА III типа генные аберрации передаются по наследству преимущественно аутосомно-рецессивным путем. При таком типе наследования мутантный ген имеется и у отца, и у матери, однако он не проявлен клинически. Вероятность развития амиотрофии у ребенка не превышает 25%.

Нарушения генетического аппарата обуславливают появление и прогрессирование дегенеративных изменений в передних рогах спинного мозга. Процесс затрагивает локализующиеся там двигательные нейроны (мотонейроны). Характерно первоначальное поражение нижнегрудных и поясничных спинальных сегментов, приводящее к мышечной слабости в проксимальных отделах ног, а затем поражение верхнегрудных и шейных сегментов со слабостью в мышцах плечевого пояса.

Симптомы

Заболевание дебютирует, когда ребенок уже умеет самостоятельно ходить и бегать. Первым проявлением амиотрофии выступает повышенная утомляемость при длительной ходьбе или во время бега. Больше половины заболевших отмечают некоторую неустойчивость, частые падения. Затем возникают затруднения при необходимости подниматься по лестнице. Со временем развиваются атрофические изменения мышц тазового пояса и бедер. При этом у большинства пациентов формируются псевдогипертрофии икроножных мышц. Постепенно походка больного принимает вид «утиной».

Спустя несколько лет от дебюта возникают симптомы поражения проксимальных групп мышц верхних конечностей. Снижается объем активных движений в плечевом поясе и руках. Наблюдаются атрофии мышц плеч и лопаточной области, формирование характерных «крыловидных» лопаток. Типичен симметричный характер мышечных атрофий. При неврологическом исследовании выявляется понижение мышечной силы пораженных мышц, прогрессирующее угасание сухожильных рефлексов с бицепса и трицепса плеча, а также коленных сухожильных рефлексов.

От других типов СМА форма Кугельберга-Веландера отличается наличием фасцикулярных подергиваний в пораженных мышцах, а иногда и в мышечных группах голеней и предплечий. Зачастую отмечаются тремор языка, мелкоразмашистый тремор пальцев.

В отличие от других разновидностей спинальных мышечных атрофий (I и II типа), амиотрофия Кугельберга-Веландера характеризуется более доброкачественным течением. Возможно формирование костных деформаций: искривления позвоночника, деформации грудной клетки и стоп, в отдельных случаях ‒ сухожильных ретракций и контрактур суставов. Однако костно-суставные проявления носят умеренный характер.

Глубокая инвалидизация с утратой способности к ходьбе и самостоятельному обслуживанию наступает крайне редко и только на поздних стадиях заболевания. К самым распространенным осложнениям можно отнести нарушения равновесия и походки вследствие слабости мышц тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей. Частые падения повышают риск патологических переломов.

Больных с амиотрофией Кугельберга-Веландера курируют врачи-педиатры и детские неврологи. Важны анамнестические данные: возраст дебюта заболевания (после 2-х лет), характер прогрессирования, наличие близкого родственника с этой патологией. При осмотре обращается внимание на снижение тонуса мышц нижних конечностей, ослабление или утрату коленного и ахиллова рефлексов, скелетно-мышечные деформации (искривление позвоночника, контрактуры суставов).

Также у 50% пациентов отмечается типичная псевдогипертрофия икроножных мышц, т.е. их увеличение за счет отложения жира и разрастания соединительной ткани. Чтобы подтвердить или исключить диагноз назначается следующее дополнительное обследование:

Лабораторные исследования. В рутинных лабораторных анализах все показатели остаются в пределах референсных значений, за исключением креатинфосфокиназы, которая может быть незначительно выше нормы.
ЭНМГ. При выполнении электронейромиографии отмечаются признаки дегенерации мотонейронов спинного мозга – спонтанная биоэлектрическая активность, «ритм частокола», снижение скорости и амплитуды проведения нервного импульса.
Биопсия мышц. Гистологическое исследование мышечного биоптата выявляет типичные для спинальных атрофий изменения – чередование групп атрофичных и гипертрофированных мышечных волокон с сохранными элементами мышечной ткани.
ДНК-анализ. С помощью метода полимеразной цепной реакции обнаруживается мутация гена SMN.

Дифференциальный диагноз амиотрофии Кугельберга-Веландера следует проводить с другими нейродегенеративными заболеваниями, манифестирующими в детском возрасте. К ним можно отнести:

детский церебральный паралич;
псевдогипертрофическую мышечную дистрофию Дюшенна;
конечностно-поясную форму прогрессирующей мышечной дистрофии.

Лечение амиотрофии Кугельберга-Веландера

Консервативная терапия

Для прохождения лечения пациентов необходимо госпитализировать в стационар. На сегодняшний день не существует этиотропной терапии с доказанной эффективностью. Все мероприятия носят симптоматический и паллиативный характер. Тем не менее, комплексный подход и четкое соблюдение рекомендаций специалистов позволяют значительно улучшить качество жизни больного. Применяются следующие виды лечения:

Физиотерапия. Для улучшения микроциркуляции в мышечной ткани проводятся сеансы электростимуляции модулированным током, электрофорез, грязевые аппликации.
ЛФК. С целью замедления атрофии мышц необходимо регулярное выполнение различных физических упражнений. Предпочтение отдается занятиям, направленным на укрепление мышц нижних конечностей – приседание, бег и пр.
Ортопедия. Для коррекции и предупреждения скелетно-мышечных деформаций и суставных контрактур используются ортопедические приспособления (ортезы, корсеты и т.д.).
Медикаменты. Для улучшения обменных процессов в мотонейронах из лекарственных средств применяются метаболические препараты (коэнзим Q10, L-карнитин), витамины группы В (В1, В6, В12) в высоких дозах.

Ведутся многочисленные исследования по поиску и разработке лекарственных препаратов, влияющих на ключевые звенья патогенеза амиотрофии Кугельберга-Веландера, что позволит значительно замедлить или полностью остановить прогрессирование нейродегенеративных процессов. Завершилась II фаза клинических испытаний препарата Рисдиплам (RG7916) – модификатора сплайсинга мРНК гена SMN. Препарат показал высокую терапевтическую эффективность при всех типах СМА.

Прогноз и профилактика

Благодаря своему медленному течению и позднему возникновению, амиотрофия имеет относительно благоприятный прогноз. Длительное время пациенты сохраняют способность самостоятельно двигаться, а в случаях более позднего начала (в 20-30 лет) доживают до старости, не теряя способности к самообслуживанию.

Единственный способ предотвратить развитие заболевания – пренатальная диагностика с последующим прерыванием беременности. В биоптатах ворсин хориона или амниотической жидкости обнаруживается мутация SMN. Вторичная профилактика заключается в предупреждении возникновения неблагоприятных последствий (костно-суставных деформаций).

2. Spinal muscular atrophy: clinical classification and disease heterogeneity/ Russman B.S.// Child Neurology – 2007 - 22(8).

4. Актуальные вопросы неврологии в XXI веке/ Пак К.О., Берденникова В.В., Мансурова Н.С., Рудьман А.Г. – 2012.

Амиотрофия Верднига-Гоффмана ( Детская спинальная мышечная атрофия , Спинальная мышечная атрофия I типа )

Амиотрофия Верднига-Гоффмана — это наиболее злокачественная спинальная мышечная атрофия, развивающаяся с рождения или в первые 1-1,5 года жизни ребенка. Характеризуется нарастающими диффузными мышечными атрофиями, сопровождающимися вялыми парезами, прогрессирующими до полной плегии. Как правило, амиотрофия Верднига-Гоффмана сочетается с костными деформациями и врожденными аномалиями развития. Диагностическую основу составляет анамнез, неврологический осмотр, электрофизиологические и томографические исследования, анализ ДНК и изучение морфологического строения мышечной ткани. Лечение слабо эффективно, направлено на оптимизацию трофики нервной и мышечной тканей.

Амиотрофия Верднига-Гоффмана является самым тяжелым вариантом из всех спинальных мышечных атрофий (СМА). Ее распространенность находится на уровне 1 случай на 6-10 тыс. новорожденных. Заболевание имеет несколько форм: врожденную, промежуточную (раннюю детскую) и позднюю. Целый ряд специалистов выделяет последнюю форму как самостоятельную нозологию — амиотрофию Кугельберга-Веландера. Отсутствие этиотропного и патогенетического лечения, ранний летальный исход ставят курирование пациентов с болезнью Верднига-Гоффмана в ряд наиболее сложных задач, стоящих перед современной неврологией и педиатрией.

Амиотрофия Верднига-Гоффмана — наследственная патология, кодируемая поломкой в генетическом аппарате на уровне локуса 5q13 5-й хромосомы. Ген, в котором происходят мутации, получил название survival motor neuron gene (SMN) — ген, ответственный за выживание мотонейронов. У 95% пациентов с болезнью Верднига-Гоффмана отмечается делеция теломерной копии этого гена. Тяжесть СМА прямо коррелирует с протяженностью участка делеции и сопутствующим наличием изменений (рекомбинации) в генах H4F5, NAIP, GTF2H2.

Носителем измененного гена, обуславливающего возникновение заболевания, является каждый 50-й человек. Но благодаря аутосомно-рецессивному типу наследования, патология у ребенка проявляется только тогда, когда соответствующая генетическая аберрация имеется и у матери, и у отца. Вероятность рождения ребенка с патологией в такой ситуации составляет 25%.

Результатом аберрации SMN-гена является недоразвитие мотонейронов спинного мозга, локализующихся в его передних рогах. Следствием становится недостаточная иннервация мышц, приводящая к их выраженной атрофии с потерей мышечной силы и прогрессирующим угасанием способности совершать активные двигательные акты. Основную опасность представляет слабость мышц грудной клетки, без участия которых невозможны движения, обеспечивающие дыхательную функцию. При этом сенсорная сфера на всем протяжении заболевания остается интактной.

Симптомы амиотрофии

Врожденная форма

СМА I клинически манифестирует до 6-месячного возраста. Внутриутробно может проявляться вялым шевелением плода. Зачастую мышечная гипотония отмечается с первых дней жизни и сопровождается угасанием глубоких рефлексов. Дети слабо кричат, плохо сосут, не могут держать голову. В отдельных случаях (при более позднем дебюте симптомов) ребенок учится держать голову и даже сидеть, но на фоне развития заболевания эти навыки быстро исчезают. Характерны ранние бульбарные нарушения, понижение глоточного рефлекса, фасцикулярные подергивания языка.

Данная амиотрофия Верднига-Гоффмана сочетается с олигофренией и нарушениями формирования костно-суставного аппарата: деформациями грудной клетки (воронкообразной и килевидной грудной клеткой), искривлением позвоночника (сколиозом), контрактурами суставов. У многих пациентов выявляются другие врожденные аномалии: гемангиомы, гидроцефалия, косолапость, дисплазия тазобедренных суставов, крипторхизм и пр.

Течение СМА I наиболее злокачественное с быстро нарастающей обездвиженностью и парезом дыхательной мускулатуры. Последний обуславливает развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, выступающей основной причиной летального исхода. В связи с нарушением глотания возможен заброс пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии, которая может явиться смертельно опасным осложнением спинальной амиотрофии.

Ранняя детская форма

СМА II дебютирует после 6-месячного возраста. К этому периоду дети имеют удовлетворительное физическое и нервно-психическое развитие, в соответствии с возрастными нормами приобретают навыки держать голову, переворачиваться, садиться, стоять. Но в подавляющем большинстве клинических случаев дети так и не успевают научиться ходить. Обычно эта амиотрофия Верднига-Гоффмана манифестирует после перенесенной ребенком пищевой токсикоинфекции или другого острого инфекционного заболевания.

В начальном периоде периферические парезы возникают в нижних конечностях. Затем они достаточно быстро распространяются на верхние конечности и мускулатуру туловища. Развивается диффузная мышечная гипотония, происходит угасание глубоких рефлексов. Наблюдаются контрактуры сухожилий, тремор пальцев, непроизвольные мышечные сокращения (фасцикуляции) языка. На поздних стадиях присоединяются бульбарные симптомы, прогрессирующая дыхательная недостаточность. Течение более медленное, чем у врожденной формы болезни Верднига-Гоффмана. Пациенты могут доживать до 15-летнего возраста.

Амиотрофия Кугельберга-Веландера

СМА III - наиболее доброкачественная спинальная амиотрофия детского возраста. Манифестирует после 2-х лет, в отдельных случаях в период от 15 до 30 лет. Отсутствует задержка психического развития, длительное время пациенты способны самостоятельно двигаться. Некоторые из них доживают до глубокой старости, не теряя способности к самообслуживанию.

Больные спинальной мышечной атрофией I типа находятся под наблюдением детских неврологов и неонатологов. Большое значение имеет возраст манифестации заболевания – для амиотрофии Верднига-Гоффмана характерно развитие с момента рождения до 6 месяцев. В анамнезе часто имеются сведения о позднем и вялом шевелении плода во время беременности.

При осмотре ребенка обращается внимание на выраженную мышечную гипотонию, неспособность самостоятельно сидеть или удерживать голову, типичную «позу лягушки» – плечи приподняты, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и повернуты кнаружи. Отмечаются мышечные подергивания, ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов, грубые костные деформации (колоколообразная грудная клетка, Х-образные нижние конечности). Для подтверждения диагноза назначаются следующие дополнительные исследования:

Лабораторные тесты. В биохимическом анализе крови обнаруживается небольшое повышение концентрации креатинфосфокиназы. У некоторых пациентов данный показатель может находиться в пределах нормальных значений. При анализе газов крови выявляется снижение парциального давления кислорода (paO2) и увеличение углекислого газа (paCO2).
Спирометрия. Вследствие выраженной мышечной слабости дыхательной мускулатуры при измерении функции внешнего дыхания отмечаются рестриктивные нарушения в виде снижения жизненной емкости легких.
ЭНМГ. При выполнении игольчатой электронейромиографии удается зафиксировать следующие изменения – резкое уменьшение скорости проведения и амплитуды вызванных потенциалов, спонтанную биоэлектрическую активность в покое (фасцикуляции, фибрилляции).
Гистология. При патоморфологическом исследовании мышечного биоптата обнаруживается пучковая атрофия мышечных волокон, чередующаяся с неизмененной мышечной тканью, гипертрофированными миофибриллами и соединительнотканными разрастаниями.
ДНК-анализ. Верифицирующий тест, позволяющий достоверно установить диагноз. Методом полимеразной цепной реакции выявляется генетическая мутация (делеция) SMN1 экзона 7.

Амиотрофию Верднига-Гоффмана следует дифференцировать с другими генетически обусловленными нервно-мышечными заболеваниями, имеющими такое же быстропрогрессирующее течение. К ним относятся врожденные структурные миопатии, ювенильный боковой амиотрофический склероз, синдром Фукуямы.

Лечение амиотрофии Верднига-Гоффмана

Для прохождения лечения все больные подлежат обязательной госпитализации в стационар. В тяжелых ситуациях (например, при выраженной гипоксемии вследствие слабости дыхательных мышц) пациентов переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии и подключают к аппарату ИВЛ. На сегодняшний день не существует этиотропной терапии амиотрофии Верднига-Гоффмана. Все мероприятия носят симптоматический и паллиативный характер. Применяются следующие методы лечения:

Обеспечение питания. Так как процесс глотания у многих пациентов затруднен, особое внимание уделяется вопросу кормления. Консистенция пищи должна быть полутвердой, положение ребенка – вертикальным. При необходимости устанавливается назогастральный зонд.
Физиотерапия. Для улучшения метаболизма в мышечных тканях проводятся сеансы электрофореза, электростимуляция модулированным током, грязевые аппликации.
ЛФК. С целью повышения мышечного тонуса необходимы регулярные физические упражнения – пассивные (выполняются специалистом) с постепенным переходом на активные (выполняются самим пациентом).
Ортопедическое лечение. Для борьбы с костно-суставными деформациями, а также для их предупреждения используются ортопедические приспособления (корсеты, ортезы, иммобилизирующие шины), фиксирующие различные части тела.
Респираторная поддержка. Важное место в лечении занимает устранение кислородной недостаточности. В зависимости от тяжести состояния больного назначаются ингаляции кислорода через лицевую маску/назальную канюлю или неинвазивная вентиляция легких через портативные аппараты ИВЛ.

Для достижения максимального эффекта лечение должно быть комплексным, проводиться непрерывно и подбираться индивидуально для конкретного пациента. Лекарственные препараты, применяющие для лечения амиотрофии Верднига-Гоффмана следующие:

Метаболические средства. Для улучшения метаболических процессов в нервных клетках и мышечной ткани назначается коэнзим Q10, L-карнитин, ноотропы. Также для стимуляции регенерации нервной ткани используют высокие дозы витаминов группы В (В1, В6, В12).
Вальпроаты. Противоэпилептические препараты из группы производных вальпроевой кислоты способны увеличивать образование белка выживания мотонейронов (SMN), что впоследствии может улучшать клиническое течение заболевания.
ИПП и прокинетики. Ингибиторы протонной помпы (пантопразол) и ЛС, ускоряющие моторику желудочно-кишечного тракта (итоприд), помогают в борьбе с гастроэзофагеальным рефлюксом, который часто возникает у больных АВГ вследствие выраженного нарушения глотания.
Муколитики и отхаркивающие средства. С целью борьбы с такими дыхательными проблемами как слабое откашливание, скопление в дыхательных путях густой мокроты, применяются препараты разжижающие мокроту (ацетилцистеин) и стимулирующие ее отхаркивание (терпингидрат).

При развитии грубых деформаций грудной клетки и позвоночника или крайне выраженных контрактур суставов показаны ортопедические операции. У лежачих больных, страдающих постоянно рецидивирующими пневмониями, выполняется трахеостомия. При гастроэзофагеальном рефлюксе, резистентном к медикаментозному лечению, прибегают к лапароскопической фундопликации Ниссена.

Новейшие разработки

Ведутся постоянные исследовательские работы по поиску эффективного лекарства для терапии спинальной мышечной атрофии. Наиболее перспективным направлением считается генная терапия. В клинической практике уже используются антисмысловые олигонуклеотиды, исправляющие дефекты матричной РНК в гене SMN2 (Спинраза).

Врожденная амиотрофия Верднига-Гоффмана имеет крайне неблагоприятный прогноз. При ее манифестации в первые дни жизни ребенка, его гибель, как правило, происходит до 6-месячного возраста. При начале клиники после 3-х месяцев жизни, летальный исход наступает в среднем к возрасту 2 года, иногда — к 7-8 годам. Ранняя детская форма характеризуется более замедленным прогрессированием, дети погибают в возрасте 14-15 лет.

Первичная профилактика амиотрофии Верднига-Гоффмана заключается в пренатальной диагностике. При обнаружении в биоптатах ворсин хориона или амниотической жидкости мутации SMN1 показано прерывание беременности. Вторичная профилактика сводится к предупреждению осложнений – аспирационной пневмонии, контрактур суставов, инфекций нижних дыхательных путей.

2. Spinal muscular atrophy: clinical classification and disease heterogeneity/ Russman B.S.// Child Neurology - 2007; 22(8).

3. Regulation of SMN protein stability/ Burnett B.G., Muñoz E., Tandon A. et al.// Mol. Cell. Biol. - 2009. - V. 29. - № 5.

4. A cell system with targeted disruption of the SMN gene: functional conservation of the SMN protein and dependence of Gemin2 on SMN/ Wang J., Dreyfuss G.// J. Biol. Chem. - 2001. - V. 276. - № 13.

Спинальная амиотрофия Верднига — Гоффмана. Формы амиотрофии Верднига-Гоффмана

Наследственные болезни нервно-мышечной системы подразделяются на прогрессирующие мышечные дистрофии, врожденные миопатии, заболевания, протекающие с миотоническим синдромом, спинальные и невральные амиотрофии. Для перечисленных заболеваний первичный молекулярный дефект не установлен, их патогенез является предметом обширных исследований и дискуссий. В то же время описан ряд заболеваний с поражением нервно-мышечной системы и известным первичным молекулярным дефектом и патогенезом. Поэтому эти заболевания классифицируют как болезни, обусловленные нарушением обмена веществ, например, гликогеноз V типа.

Большинство наследственных заболеваний нервно-мышечной системы проявляется в школьном и юношеском возрасте и лишь некоторые могут быть диагностированы в период новорожденности или в раннем возрасте.

Болезнь Верднига—Гоффмана описана G. Werdnig в 1891 г. и J. Hoffman — в 1893 г. Это наиболее частое наследственное нервно-мышечное заболевание у детей раннего возраста. В его основе лежат прогрессирующие дегенеративные изменения мотонейронов спинного мозга. Частота заболевания составляет 7 : 100 000 новорожденных. Наследуется аутосомно-рецессивно.

При патоморфологическом исследовании обнаруживается уменьшение числа двигательных клеток передних рогов спинного мозга, причем преимущественно поражаются большие моторные клетки. В сохранившихся клетках отмечаются отек с уменьшением субстанции Ниссля, разрастание глии. Аналогичные изменения наблюдаются в двигательных ядрах черепномозговых нервов.

В отдельных случаях находят дегенеративные изменения в мозжечке, зрительных буграх, задних столбах. Передние корешки истончены. A. Marchall, L. Duchen (1975) и Н. Drac (1977) описали дегенеративные изменения в сенсорных невронах. Периферические нервные волокна также изменены, особенно их концевые структуры. Последние расширены, утолщены.

Мышечные волокна истончены и атрофичны. Поражается преимущественно I гистохимический тип мышечных волокон, которые в норме имеют высокую оксидазную и сукцинилдегидрогеназную активность, низкую активность фосфорилазы и незначительное содержание гликогена. II тип мышечных волокон остается относительно интактным. Эти волокна при болезни Верднига — Гоффмана гипертрофируются. С. Н. Оленев и др. (1972), I. Hausmanova, A. Fidzianska (1976), I. Hausmanova (1977) обнаруживали незрелые мышечные волокна на миотубулярной стадии.
Заболевание проявляется с рождения или в раннем детском возрасте. Различают три клинические его формы: врожденную, раннюю детскую и позднюю.

Врожденная форма диагностируется непосредственно после рождения. В некоторых случаях женщины к концу беременности отмечают ослабление движения плода. Спонтанная двигательная активность новорожденных резко ослаблена, их поза напоминает глубоко недоношенных детей: ноги разогнуты, ротированы кнаружи и плоско лежат на поверхности — поза лягушки. Руки также разогнуты, плечи приподняты, сопротивление пассивным движениям отсутствует. В пальцах рук мелкий тремор, они атрофичны, истончены. Из-за резкой гипотонии мышц отмечается плоскостопие с выступающей назад пяткой. На тыле стопы жировые подушечки с признаком отека. Лицо гипомимично.

Экскурсия грудной клетки ограничена из-за нарушения иннервации межреберных мышц, при относительной сохранности мышц диафрагмы. Поэтому во время вдоха происходит выпячивание живота, грудная клетка остается неподвижной. Ослабленное поверхностное дыхание является причиной возникновения повторных пневмоний. Ранние признаки бульбарных расстройств у новорожденных могут проявляться в форме повышенной фибрилляции языка, отсутствия нёбного и глоточного рефлексов, слабого крика. В редких случаях дети рождаются с выраженными бульбарными нарушениями, которые вначале нередко диагностируются как аплазия ядер черепномозговых нервов. Дети, как правило, умирают в первые годы жизни от присоединившейся интеркурентной инфекции.

- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: