Сердечный выброс по Фику. Катетеризация полостей сердца
Обновлено: 22.04.2024
Метод артериальной термодилюции. Метод Фика
Работы, посвященные методу артериальной термодилюции, основываются на недостатках метода терморазведения, выполняемого посредством катетеризации легочной артерии. Помимо осложнений, связанных с этой процедурой, их авторы указывают на возможность получения недостоверных результатов измерения СВ. В частности, Jullien Т. и соавт. (1995), используя контрастную эхокардиографию и доплерографию, показали, что ИВЛ может приводить к выраженной недостаточности трикуспидального клапана и возникающий при этом обратный ток крови существенно искажает результаты измерения СВ.
Положительное давление в грудной клетке во время вдоха при проведении аппаратного дыхания также может сказываться на результатах измерения СВ, показатель которого зависит от того, в какую фазу дыхательного цикла производится инъекция индикатора.
Метод артериальной термодилюции основан на анализе изменений температуры артериальной крови. Индикатор (охлажденный изотонический раствор) вводят в центральный венозный катетер, а кривую терморазведения регистрируют с помощью термодилюционного катетера (4F), введенного в бедренную или плечевую артерию.
Метод артериальной термодилюции может применяться в режиме непрерывного измерения СВ. При этом, в отличие от доступа через легочную артерию, нет необходимости в использовании специального дорогостоящего катетера. После измерения СВ методом артериальной термодилюции полученные данные ударного выброса принимают за базовый уровень. В дальнейшем значения СВ вычисляют исходя из результатов математической обработки кривой артериального давления и базового значения УВ. В исследовании A. Perel (1998) при сопоставлении результатов, полученных на основе непрерывного измерения СВ, с термодилюционным методом коэффициент линейной корреляции составил 0,95.
Несмотря на справедливость замечаний, высказываемых авторами метода артериальной термодилюции, вряд ли его можно признать менее инвазивным, чем термодилюционный метод, осуществляемый с помощью установки катетера Свана—Ганса. В этой связи оба метода применимы у наиболее тяжелой категории пациентов, требующих помимо проведения инфузионно-трансфузионной терапии применения вазоактивных и кардиотонических препаратов.
Метод Фика
Метод разработан и описан A. Fick в 1870 году, который в качестве индикатора предложил использовать кислород. Для измерения СВ определяют количество кислорода, поглощаемое из воздуха за определенный отрезок времени. Одновременно берут пробы артериальной и смешанной венозной, взятой из устья легочной артерии, крови и определяют в них содержание кислорода. При этом необходимо определить разницу в содержании кислорода в артериальной и венозной крови, то есть измерить количество кислорода, которое связывается каждым кубическим сантиметром крови во время ее прохождения через легкие. Сердечный выброс вычисляют по формуле:
СВ = П02 / (Са02 -Св02),
где СВ — сердечный выброс, л/мин (фактически — количество крови, проходящей через малый круг кровообращения); П02 — потребление кислорода, мл/мин, Са02 — содержание кислорода в артериальной, а Св02 — в венозной крови, мл/л.
Потребление кислорода определяют с помощью спирометра, а артериовенозную разницу по кислороду оценивают, анализируя содержание кислорода в одной из магистральных артерий и легочной артерии.
Поскольку принцип Фика, как любой из методов, основанных на разведении индикатора, подразумевает его равномерное смешивание с кровью, на время проведения исследования необходимо соблюдение следующих условий:
• стабильное состояние дыхания и кровообращения в момент исследования;
• анализ содержания кислорода должен проводиться только в смешанной венозной крови, взятой из ствола легочной артерии, где сходятся все венозные сосудистые пути;
• с помощью прямого принципа Фика нельзя определять СВ при наличии внутрисердечных сбросов крови, поскольку в данном случае часть крови минует малый круг кровообращения.
Несмотря на то что прямой метод определения сердечного выброса по Фику — один из самых точных, в отделениях интенсивной терапии и реанимации он применяется сравнительно редко. Это обусловлено необходимостью сравнительно сложного и дорогостоящего оборудования для оценки потребления кислорода. Вместе с тем в условиях проведения искусственной вентиляции легких эта задача облегчается при использовании современных метаболических мониторов, позволяющих определять содержание кислорода и углекислого газа в контуре вдоха и выдоха. Показатель V02 вычисляют, умножив разницу содержания кислорода на вдохе и выдохе на величину минутного объема дыхания. В настоящее время имеются аппараты ИВЛ со встроенным метаболическим монитором, в которых помимо других параметров осуществляется постоянное измерение V02.
Для получения смешанной венозной крови необходима катетеризация легочной артерии. Связанные с этим проблемы описаны в разделе, посвященном методу терморазведения. Для этих целей можно использовать плавающий катетер с баллоном на конце типа Pulmobal, однако в клинической практике чаще используются термодилюционные катетеры Свана-Ганса, которые от предыдущих отличает наличие встроенного термистора. Поскольку при установленном катетере в легочную артерию СВ проще определить с помощью метода терморазведения, метод Фика может быть оставлен для случаев, когда отсутствует или неисправен регистратор (термодилютор).
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Сердечный выброс по Фику. Катетеризация полостей сердца
Отсутствие технических средств, с помощью которых можно было бы реализовать изложенный А.Фиком метод, задержало подтверждение его идеи почти на два десятилетия. Лишь в 1886 году H.Grehant и C.E.Quinquad в серии экспериментов на собаках впервые подтвердили справедливость метода Фика.
В 1898 году N. Zuntz и O.Z. Hagemann выполнили канюлирование артерии и правого желудочка у лошади и измерили содержание кислорода и С02 в артериальной и смешанной венозной крови. Используя формулу Фика для кислорода и углекислого газа, они рассчитали поток крови через легкие.
Результаты вычислений сердечного выброса по кислороду и углекислому газу совпали с достаточно высокой точностью.
Определению сердечного выброса по Фику у людей предшествовало уникальное событие. В 1929 г. молодой врач Werner Forssman в хирургической клинике города Эберсвальде (Германия) под контролем флюороскопии произвел катетеризацию собственного сердца мочеточниковым катетером.
Годом позднее F. Baumann и A. Grollman, используя катетеризацию правого желудочка, получили пробы смешанной венозной крови у человека. Освоение методики катетеризации сердца привело к ускорению развития методов измерения сердечного выброса.
A. Cournand и H.A.Ranges в 1940 году, используя свою технологию катетеризации сердца, удалось измерить давления в камерах сердца и сердечный выброс у нью-йоркского полицейского. С этого времени метод Фика начал использоваться в клинической практике.
В 1956 г. W. Forssman, A Cournand и D.W Richards за разработку методов катетеризации сердца была присуждена Нобелевская премия.
Идея Фика была использована для разработки новых методов регистрации сердечного выброса, так называемых непрямых методов Фика. Основная задача, которая решалась авторами непрямых методов, — это стремление избежать катетеризации легочной артерии для получения смешанной венозной крови.
Для этого использовали определение углекислоты или кислорода в альвеолярном газе. Существенным недостатком этих методов является отсутствие возможности зарегистрировать объем шунтированной крови, т.к. эта фракция крови не участвует в газообмене с альвеолярным газом.
Стремление избежать катетеризации легочной артерии было поводом для разработки еще одного варианта регистрации сердечного выброса, но уже не связанного с идеей Фика, — метода разведения индикаторов.
Этот метод основан на том, что с помощью введения в кровяное русло вещества, не вступающего в реакцию с кровью и тканями организма, регистрируется степень разведения (снижение концентрации) его кровью и на основании анализа кривой разведения определяется объемный кровоток (сердечный выброс).
Технология измерения сердечного выброса. Метод измерения сердечного выброса по Фику
С тех пор, как А.Фик предложил метод определения сердечного выброса, прошло более 100 лет.
За это время методика регистрации сердечного выброса совершенствовалась и развивалась по следующим основным направлениям.
Мы не претендуем на исчерпывающую информацию о существующих методах регистрации сердечного выброса. Их множество. Даже в самое последнее время появляются новые модификации методов, возникших еще в начале прошлого века. Примером может служить модификация непрямого метода Фика — определение сердечного выброса по альвеолярной концентрации углекислоты, реализованная концерном Novametrix в мониторе NICO в 1999—2000 годах.
Многие из представленных в таблице методов являются уже достоянием истории, некоторые используются в основном в экспериментальных исследованиях, некоторые применяется в кабинетах для функциональной диагностики нарушений гемодинамики.
На прямой методике регистрации сердечного выброса, основанной на идее Фика, мы останавливались выше. Сердечный выброс по этому методу рассчитывается по формуле:
CО= VO2/(CaO2-CvO2), где
СО — сердечный выброс (Cardiac Output),
V02 — потребление кислорода (мл/мин),
Са02 и Cv02 — содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови (%).
Аналогично рассчитывается сердечный выброс по углекислоте. Различие состоит лишь в том, что анализируются экскреция С02 и артериовенозный градиент по С02.
J. Grossman et al. по такому же принципу определяли сердечный выброс с помощью парааминоногиппуровой кислоты. Расчет сердечного выброса осуществлялся по отношению произведения концентрации введенного вещества (мг/мл) на скорость его введения (мл/ мин) к артериовенозному градиенту концентрации парааминогиппуровой кислоты.
L.F.Sapirstein et al. установили, что если вводить в периферическую вену парааминогиппуровую кислоту с одинаковой скоростью и путем отбора проб из артерии определить момент, когда после внезапного прекращения введения этого вещества уровень его в артериальной крови начнет понижаться, то эта концентрация будет соответствовать концентрации парааминогиппуровой кислоты в смешанной венозной крови. Так авторам удалось избежать катетеризации правых отделов сердца.
Существенным достоинством методов прямой регистрации сердечного выброса по принципу Фика является высокая точность. Серьезный их недостаток состоит в существенной инвазивности процедуры, трудоемкости исследования и необходимости соблюдать множество условий, влияющих на точность исследования.
Причины значительных ошибок в регистрации сердечного выброса по прямому методу Фика можно сгруппировать следующим образом: ошибки при заборе крови и анализе ее состава; ошибки, связанные с изменением гемодинамики и дыхания, обусловленные самим исследованием. Комбинация этих причин может стать причиной ошибочного определения сердечного выброса, составляющего 100 и более процентов.
Для того, чтобы избежать большинства ошибок, рекомендуется целый перечень мероприятий от максимально быстрого забора крови и точности эквилибрирования ее в газоанализаторе до необходимости уровнять состав вдыхаемого воздуха в помещении с атмосферным воздухом. Существенным требованием к снижению частоты ошибок является необходимость выдержать интервал времени от момента катетеризации сосудов до забора крови и анализа выдыхаемого воздуха для того, чтобы минимизировать влияние самой процедуры на гемодинамику и дыхание.
Этот интервал может составлять 5-10 и более минут. Все это существенно ограничивает применение методов, основанных на принципе Фика в практической реаниматологии и интенсивной терапии.
В настоящее время метод Фика в основном используется как эталон для тестирования других методов регистрации сердечного выброса.
Из неинвазивных технологий регистрации сердечного выброса, основанных на принципе Фика (непрямые методы Фика), следует отметить две категории методик: использование инертных газов и углекислоты.
Кардиоангиография и катетеризация сердца
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Введение катетера через артерию или вену в полость сердца позволяет получить информацию о величине давления, характере кровотока, насыщении кислородом крови, полученной из разных камер, а при введении контрастного вещества и последующей кардиоангиографии оценить морфологические особенности. Эти исследования позволяют получить высокоточную информацию о морфологических и функциональных изменениях в сердце и решить различные диагностические, а все чаще и терапевтические проблемы.
Для катетеризации сердца используют специальные катетеры диаметром 1,5-2,7 мм и 80-125 см длиной. Для введения катетера пунктируют локтевую вену или бедренную артерию с помощью специальных игл. Существуют различные варианты катетеров с приспособлениями, например с раздуваемыми баллончиками, которые позволяют проводить и лечебные мероприятия. Через катетеры вводится контрастное вещество (кардиотраст) в соответствующие полости сердца и делаются серии рентгеновских снимков, уточняющих морфологические изменения.
Особое практическое значение имеет проводимая наряду с вентрикулографией коронарная артериография у больных с ишемической болезнью сердца. При этом удается оценить и установить наличие, локализацию, выраженность и распространение коронарной обструкции, а также оценить ее причину, т. е. наличие атеросклероза, тромбоза или спазма коронарных артерий. Гемодинамическое значение имеет сужение коронарной артерии на 50-75 % от ее просвета. Сужение на 50 % имеет гемодинамическое значение при достаточно большом его протяжении. Сужение на 75 % и больше имеет значение даже при его наличии на коротком отрезке сосуда. Спазм коронарной артерии возникает обычно на существенном отрезке и подвергается обратному развитию при введении нитриглицерина. При катетеризации сердца и коронарных артерий в настоящее время производятся одновременно и лечебные мероприятия для рёваскуляризации миокарда. При инфаркте миокарда внутрикоронарно вводят тромболитические средства.
При стенозирующем коронаросклерозе производят транслюминальную коронарную ангиопластику или лазерную реканализацию. Коронарная ангиопластика состоит в подведении к участку сужения баллончика, который раздувают и тем самым ликвидируют суженный участок. Поскольку в дальнейшем часто происходит повторное сужение того же участка, производят специальную пластику с установкой эндопротеза, который в последующем покрывается интимой.
Показаниями для коронарной ангиографии являются необходимость уточнения генеза боли в сердце и в грудной клетке, рефрактерная к лечению стенокардия, вопрос о выборе операции (коронаропластика или наложение аортокоронарного шунта). Коронарография является сравнительно безопасной процедурой, но и при ее проведении возможны осложнения, включая возникновение инфаркта, расслаивание или разрыв коронарного сосуда, возникновение тромбофлебита, неврологические расстройства.
При пороках сердца ангиокардиография позволяет уточнить анатомические особенности, включая размеры камер сердца, наличие регургитации или сброса крови, степень сужения того или иного отверстия.
В полостях сердца в норме определяются следующие показатели: давление в правом желудочке - 15-30 мм рт. ст. (систолическое) и 0-8 мм рт. ст. (диастолическое), в легочной артерии - 5-30 мм рт. ст. (систолическое) и 3-12 мм рт. ст. (диастолическое), в левом предсердии (как и в левом желудочке) - 100-140 мм рт. ст. (систолическое) и 3-12 мм рт. ст. (диастолическое), в аорте 100-140 мм рт. ст. (систолическое) и 60-80 мм рт. ст. (диастолическое). Насыщение кислородом крови, полученной из разных камер сердца, различно (правое предсердие - 75 %, правый желудочек - 75 %, легочная артерия - 75 %, левое предсердие - 95-99 %). Измеряя давление в полостях сердца и исследуя насыщение крови кислородом при ее полурении из разных камер, можно получить большую дополнительную информацию о морфологических и функциональных изменениях риокарда. Уровень давления позволяет также судить о сократительной функции правого и левого желудочков. Легочное капиллярное давление заклинивания при введении катетера в легочную артерию (по возможности более дистально) отражает величину давления в левом предсердии и в свою очередь характеризует диастолическое давление в левом желудочке. При катетеризации можно довольно точно измерить сердечный выброс (литры в минуту) и сердечный индекс (литры в минуту на 1 м 2 поверхности тела). При этом используется введение жидкости определенной температуры (термодилюция). С помощью специального датчика получается кривая, которая с горизонтальной линией образует площадь, пропорциональную сердечному выбросу. Наличие внутрисердечного шунта устанавливается при измерении насыщения кислородом крови в соответствующих камерах сердца.
Различия насыщении кислородом крови между правым предсердием и правым желудочком могут возникать при дефекте межжелудочковой перегородки, при котором происходит сброс крови слева направо. С учетом величины сердечного выброса может быть рассчитано количество крови, сбрасываемой через шунт. При наличии приобретенных и врожденных пороков решается вопрос о тактике и характере хирургического лечения. В настоящее время у больных с некоторыми пороками, например митральным стенозом, хирургическое вмешательство иногда проводится с учетом данных эхокардиографии без проведения катетеризации. У больных со стенозом клапанных отверстий иногда вместо оперативного вмешательства проводится вальвулопластика с помощью баллона.
Продолжительная катетеризация правого сердца и легочной артерии с помощью баллонного плавающего катетера (катетер Сван-Ганца) проводится от нескольких часов до суток. При этом производится мониторирование давления в легочной артерии и в правом предсердии. Показаниями для такого исследования баллонным катетером являются возникновение кардиогенного или другого шока, послеоперационное наблюдение за больными с тяжелой сердечной патологией, а также за больными, которым необходима коррекция количества жидкости и центральной гемодинамики. Это исследование имеет значение при дифференциальном диагнозе отека легких сердечного и несердечного происхождения, при разрыве межжелудочковой перегородки, отрыве папиллярной мышцы, при остром инфаркте миокарда и оценке гипотензии, не изменяющейся при введении жидкости.
При катетеризации сердца возможно также проведение эндомиокардиальной биопсии ткани левого или правого желудочка. Достоверные ее результаты могут быть получены лишь в случае исследования ткани из 5-6 разных участков миокарда. Это вмешательство имеет значение для диагностики отторжения трансплантированного сердца. Кроме того, оно может быть использовано для диагностики застойной кардиомиопатии и при дифференцировании ее от миокардита (воспалительное поражение миокарда), а также для распознавания инфильтративных процессов в миокарде, например гемохроматоза, амилоидоза.
В настоящее время происходит постоянное совершенствование техники исследования сердца с применением, например, ядерного магнитного резонанса и т. д. для того, чтобы во многих случаях заменить инвазивное вмешательство (катетеризация сердца) неинвазивным исследованием. Примером этого является субтракционная дигитальная ангиография, которая заключается во введении контрастного вещества в вену (без катетеризации) с последующим рентгенологическим исследованием, данные которого подвергаются компьютерной обработке, в результате чего удается получить обычную рентгеновскую коронарограмму и оценить морфологическое состояние коронарных артерий. Принципиально возможна и уже осуществляется внутрисердечная кардиоскопия, которая также позволяет визуально непосредственно оценить морфологические изменения в сердце.
Катетеризация полостей сердца
Катетеризация полостей сердца выполняется с помощью пункции и чрескожного введения катетера в сосуд - периферическую вену (локтевая, подключичная, югулярная, бедренная) для правых отделов сердца или артерию (плечевая, бедренная, аксиллярпая, лучевая) для левых отделов сердца.
Методика проведения катетеризации полостей сердца
В случае выраженного сужения аортального клапана или при его искусственном протезе, когда невозможно ретроградно провести катетер в левый желудочек, используют транссептальную пункцию межпредсердной перегородки из правого предсердия в левое и затем в левый желудочек. Наиболее часто применяют доступ к сосуду по методике Seldinger (1953). После местной анестезии кожи и подкожной клетчатки 0,5-1% раствором новокаина или 2 % раствором лидокаипа и небольшой насечки на коже иглой пунктируют вену или артерию; когда с проксимального кончика иглы (павильона) появится кровь (надо стараться пунктировать только переднюю стенку сосуда), через иглу вводят проводник, иглу извлекают и по проводнику, который, естественно, должен быть длиннее катетера, в сосуд проводят катетер. Катетер продвигают в необходимое место под рентгеновским контролем. В случае использования плавающих катетеров типа Свана Ганса с баллончиком па конце местоположение кончика катетера определяют по кривой давления. Предпочтительнее устанавливать в сосуд тонкостенный интродьюсер с гемостатическим клапаном и боковым ответвлением для промывания, а по нему легко можно вводить катетер и заменять его в случае необходимости на другой. Катетер и интродьюсер для предотвращения тромбообразования промывают гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Применяя разные типы катетеров, можно достигать различных отделов сердца и сосудов, измерять в них давление, брать образцы крови для оксиметрии и других анализов, вводить РКВ для определения анатомических параметров, сужений, сброса крови и др.
Если нет флюороскопического (рентгеноскопического) контроля за местонахождением катетера, применяют катетеры с раздуваемым плавающим баллончиком на конце, который с током крови может продвигаться в правое предсердие, правый желудочек, легочную артерию и регистрировать давление в них. Давление заклинивания легочной артерии позволяет косвенно судить о состоянии функции левого желудочка, его конечно-диастолическом давлении (КДД), поскольку КДД левого желудочка есть среднее давление в левом предсердии или давление в легочных капиллярах. Это важно для контроля терапии в случаях гипотензии, СН, например при остром инфаркте миокарда. Если катетер имеет дополнительные приспособления, то можно измерять сердечный выброс с помощью разведения красителя или термодилюции, записывать внутриполостную электрограмму, проводить эндокардиальную стимуляцию. Кривые внутриполостного давления с помощью жидкостного датчика давления типа Statham и ЭКГ записываются на струйном регистраторе или компьютере с возможной распечаткой на бумаге, по их изменению можно судить о той или иной патологии сердца.
Измерение сердечного выброса
Следует отметить, что абсолютно точных методов измерения сердечного выброса нет. При катетеризации сердца наиболее часто используют три варианта определения сердечного выброса: метод Фика, метод термодилюции (терморазведения) и ангиографический метод.
Он был предложен Adolph Fick в 1870 г. В основе метода лежит предположение, что в покое поступление кислорода в легкие равно количеству кислорода, утилизируемого тканями, а количество крови, выбрасываемое ЛЖ, равно объему крови, протекающему через легкие. Необходимо брать смешанную венозную кровь, поскольку концентрация кислорода в крови полых вен и коронарного синуса значительно различается. Кровь берут из ПЖ или легочной артерии, что предпочтительнее. По концентрации кислорода в артериальной (Са) и венозной (Св) крови можно установить артериовенозную разницу но кислороду. Рассчитав содержание кислорода, поглощенного в течение 1 мин, можно вычислить объем крови, протекающей через легкие за гот же промежуток времени, г. е. минутный объем сердца (МО):
МО = Q / Са - Св (л/мин),
где Q - поглощение кислорода организмом (мл/мин).
Метод термодилюции
При этом методе используется охлажденный изотонический раствор натрия хлорида (5-10 мл), который вводят по многопросветному катетеру в правое предсердие, кончик катетера с термистором находится в легочной артерии. Калибровку кривых осуществляют кратковременным включением постоянного сопротивления, которое дает отклонения регистрирующего устройства, соответствующие определенному для данного термистора изменению температуры. Большинство приборов для термодилюции снабжено аналоговыми вычислительными устройствами. Современная аппаратура позволяет производить до 3 измерений МО крови в течение 1 мин и многократно повторять исследования. Сердечный выброс, или МО, определяется по следующей формуле: МО = V (Т1 - Т2) х 60 х 1,08 / S (л/мин),
где V - объем введенного индикатора; Т1 - температура крови; Т2 - температура индикатора; S - площадь под кривой разведения; 1,08 - коэффициент, зависящий от удельной плотности и теплоемкости крови и изотонического раствора натрия хлорида.
Достоинства термодилюции, а также потребность катетеризации только венозного русла делают этот метод в настоящее время наиболее приемлемым для определения сердечного выброса в клинической практике.
Некоторые технические аспекты работы катетеризационной лаборатории
Персонал катетеризационной ангиографической лаборатории включает заведующего, врачей, операционный средний медперсонал и рентгенотехников (рентгенолаборантов), если применяется кинорентгено- и крупноформатная съемка. Влабораго риях, испол ьзующих только видеофильмы и компьютерную запись изображения, рентгенолаборанты не нужны. Все сотрудники лаборатории должны владеть приемами сердечно-легочной реанимации, для чего в рентгеновском операционном кабинете должны быть соответствующие медикаменты, дефибриллятор, приспособление для электрической стимуляции сердца с набором электрод-катетеров, центральная подача кислорода и (желательно) аппарат для искусственной вентиляции: легких.
Сложные и рискованные диагностические процедуры и ЧКВ (ангиопластика, стентирование, атерэктомия и др.) желательно проводить в клиниках, где есть кардиохирургическая бригада. Согласно рекомендации The American College of Cardiology/American Heart Association, ангиопластика и обследование пациентов с высоким риском осложнений, ОИМ могут выполняться опытными, квалифицированными специалистами без наличия в госпитале кардиохирургической поддержки, если пациент не может быть транспортирован в более подходящее место без дополнительного риска. В Европе и некоторых других странах (в частности, и в России) все чаще выполняют эндоваскулярные вмешательства без наличия кардиохирургов, так как потребность в экстренном кардиохирургическом пособии в настоящее время крайне низка. Достаточно договоренности с какой-либо расположенной поблизости клиникой сердечно-сосудистой хирургии для экстренного перевода туда больного в случае возникновения пери- и постпроцедурных осложнений.
Для поддержания формы, квалификации и мастерства операторов в лаборатории в год должно выполняться не менее 300 процедур, а каждый врач должен делать в год не менее 150 диагностических процедур. Для катетеризации и ангиографии необходимы высокоразрешающая рентгеноангиографическая установка, система для мониторирования ЭКГ и внутрисосудистого давления, архивирования и обработки ангиографических изображений, стерильный инструментарий и различные виды катетеров (разные типы катетеров для коронарной ангиографии описаны ниже). Ангиографическая установка должна быть оборудована приставкой для киноангиографического или цифрового компьютерного получения изображения и архивирования, иметь возможность получения изображения в режиме онлайн, т. е. сразу с количественным компьютерным анализом ангиограмм.
Изменения кривых внутриполостного давления
Кривые внутриполостного давления могут изменяться при различных патологических состояниях. Эти измене-ния служат для диагностики при обследовании пациентов с разнообразной патологией сердца.
Чтобы понимать причины изменения давления в полостях сердца, необходимо иметь представление о временных взаимоотношениях между механическими и электрическими процессами, происходящими в течение сердечного цикла. Амплитуда а-волны в правом предсердии выше амплитуды у-волны. Превышение у-волны над а-волной в кривой давления из правого предсердия говорит о нарушении заполнения предсердия во время систолы желудочков, что бывает при недостаточности трикуспидального клапана или дефекте
При стенозе трикуспидального клапана кривая давления в правом предсердии напоминает таковую в левом предсердии при стенозе митрального клапана или констриктивном перикардите, когда в середине и конце диастолы появляется снижение и плато, типичные для повышенного давления во время ранней систолы. Среднее давление в левом предсердии достаточно точно соответствует давлению заклинивания легочной артерии и диастолическому давлению в легочном стволе. При недостаточности митрального клапана без стеноза происходит быстрое снижение давления во время начала систолы (снижение у-волны), а затем постепенное повышение его в позднюю диастолу (диастаз). Это отражает достижение равновесия давления в предсердии и желудочке в позднюю фазу желудочкового наполнения. Напротив, у пациентов с митральным стенозом снижение у-волны происходит медленно, при этом давление в левом предсердии продолжает снижаться на протяжении всей диастолы, а признаков диастаза пульсового давления в левом предсердии нет, так как сохраняется атриовентрикулярный градиент давления. Если митральный стеноз сопровождается нормальным синусовым ритмом, го а-волна в левом предсердии сохраняется и сокращение предсердий обусловливает создание большого градиента давления. У больных с изолированной митральной регургитацией v-вoлнa четко выражена и имеет отвесное нисходящее колено у-линии.
На кривой левожелудочкового давления точка КДД непосредственно предшествует началу его изометрическо го сокращения и располагается сразу после а-волны перед с-волной левопредсердного давления. КДД левого желудочка может повышаться в следующих случаях: сердечной недостаточности, если желудочек испытывает большую нагрузку, вызванную избыточным притоком крови, например при аортальной или митральной недостаточности; гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся снижением его растяжимости, эластичности и податливости; рестриктивная кардиомиопатия; констриктивный перикардит; тампонада сердца, вызванная перикардиальным выпотом.
При стенозе аортального клапана, который сопровождается затрудненным оттоком крови из левого желудочка и повышением в нем давления по сравнению с систолическим давлением в аорте, т. е. появлением градиента давления, левожелудочковая кривая.давления напоминает кривую давления во время изометрического сокращения. Ее очертания более симметричны, а максимальное давление развивается позже, чем у здоровых лиц. Похожая картина наблюдается и при записи давления в правый желудочек у пациентов со стенозом легочной артерии. Кривые АД также могут различаться у больных со стенозом устья аорты различного типа. Так, при клапанном стенозе наблюдается медленное и отсроченное повышение волны артериального пульса, а при гипертрофической кардиомиопатии начальное резкое повышение давления сменяется его быстрым снижением и затем вторичной положительной волной, отражающей обструкцию во время систолы.
Производные показатели внутрижелудочкового давления
Скорость изменения/повышения кривой внутрижслудочкового давления во время фазы изоволюмического сокращения называют первой производной - dр/dt. Раньше ее использовали для оценки сократимости миокарда желудочков. Величина dр/dt и вторая производная - dр/dt/р - рассчитываются по кривой внутрижелудочкового давления с использованием электронной и компьютерной техники. Максимальные значения этих показателей представляют собой индексы скорости сокращения желудочка и помогают оцепить сократимость и инотропный статус сердца. К сожалению, большой разброс этих показателей у разных категорий больных не позволяет разработать какие-либо усредненные нормативы, но они вполне применимы у одного больного с исходными данными и на фоне применения препаратов, улучшающих сократительпую функцию сердечной мышцы.
В настоящее время, имея в арсенале обследования пациентов такие методы, как ЭхоКГ в различных ее модификациях, компьютерная (КТ), электронно-лучевая и магнитно-резонансная томография (МРТ), столь важного значения, как ранее, эти показатели для диагностики кардиальных патологий не имеют.
Осложнения при катетеризации сердца
Катетеризация сердца относительно безопасна, однако, как всякая инвазивная методика, она имеет определенный процент осложнений, связанных как с самим вмешательством, так и с общим состоянием больного. Использование для инвазивных вмешательств более совершенных и тонких атравматичных катетеров, низкоосмолярных и/или неионных РКВ, современных ангиографических установок с компьютерной обработкой изображения в реальном мае штабе времени позволило значительно снизить частоту возможных осложнений. Так, летальность при катетеризации сердца в крупных ангиографических лабораториях не превышает 0,1 %. С. Рерine и соавт. сообщают об общей летальности до 0,14 %, причем у пациентов в возрасте до 1 года она составляет 1,75 %, у лиц старше 60 лет - 0,25 %, при однососудистом поражении коронарного русла - 0,03 %, трехсосудистом - 0,16 %, а при поражении главного ствола ЛКА - 0,86 %. При сердечной недостаточности летальность также возрастает от класса NУНА: при I-II ФК - 0,02 %, III и IV ФК - 0,12 и 0,67 % соответственно. У некоторых пациентов риск серьезных осложнений повышен. Это больные с нестабильной и прогрессирующей стенокардией, недавним (менее 7 дней) инфарктом миокарда, признаками отека легких из-за ишемии миокарда, с недостаточностью кровообращения III-IV ФК, выраженной правожелудочковой недостаточностью, клапанными пороками сердца (выраженный аортальный стеноз и аортальная регургитация с пульсовым давлением более 80 мм рт. ст.), врожденными пороками сердца с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью.
При многофакторном анализе 58 332 больных предикторами серьезных осложнений служили выраженная застойная сердечная недостаточность, гипертензия, КГШ, болезни аортального и митрального клапанов, почечная недостаточность, нестабильная стенокардия и ОИМ в первые 24 ч, кардиомиопатии. У 80-летних больных летальность при инвазивных диагностических процедурах также повышена до 0,8 %, а частота сосудистых осложнений в месте пункции достигает 5 %.
Читайте также: