Сосуды спинного мозга в норме

Обновлено: 03.05.2024

Гемангиомы спинного мозга и эпидурального пространство позвоночного канала

В эпидуральном пространство позвоночного канала может наблюдаться несколько видов гемангиом. Эти гемангиомы классифицируют по преобладающим типом сосудистого русла. Различные типы гемангиом включают в себя:

кавернозные гемангиомы
капиллярные гемангиомы
артериовенозные гемангиомы (мальформации, АВМ)
венозные гемангиомы

Наиболее распространенным видом гемангиомы эпидурального пространства позвоночного канала является кавернозный тип. В современной литературе мало информации о капиллярных, артериовенозных и венозных гемангиомах. Артериовенозные и венозные гемангиомы часто определяются как небольшие кистозные массы, в то время как кавернозные и капиллярные типы обычно отображаются в виде сплошных масс с усиленной сосудистой сетью (васкуляризацией).

На МРТ поясничного отдела спинного мозга без контрастирования на уровне Th12-L1 позвонков показана эпидуральная кавернозная гемангиома, оттесняющая спинной мозг кпереди (указана стрелкой).

Неврологические проявления (симптомы, синдромы) артериовенозной мальформации сосудов спинного мозга

Артериовенозная мальформация (АВМ, ангиомы, гемангиомы) спинного мозга — это наиболее трудный для диагностики патологический процесс, поражающий спинальные сосуды (артерии и вены). Клинические проявления артериовенозных мальформаций (АВМ, ангиомы, гемангиомы) спинного мозга носят у больных разнообразный характер. Неврологические симптомы и синдромы могут напоминать рассеянный склероз, поперечный миелит, спинальный инсульт, неопластическую компрессию.

Артериовенозные мальформация (АВМ) спинного мозга.

Артериовенозные мальформации (АВМ, ангиомы, гемангиомы) чаще локализуются в нижнегрудном и поясничном отделах спинного мозга. Данное поражение сосудов спинного мозга чаще обнаруживают у мужчин среднего возраста. В большинстве случаев артериовенозные мальформации начинают проявляться синдромом неполного прогрессирующего поражения спинного мозга. Данный синдром может возникать у больного эпизодически и протекать подостро, напоминая рассеянный склероз и сопровождаясь симптомами двустороннего вовлечения кортико-спинальных, спиноталамических путей и задних столбов в разнообразных сочетаниях. Почти все пациенты страдают парапарезом и не в состоянии ходить в течение нескольких лет.

Артериовенозные мальформации (АВМ, ангиомы, гемангиомы) выглядят как клубок сосудов (артерий и вен), который обнаруживают в разных отделах головного и спинного мозга.

Примерно у 30% больных может внезапно развиться синдром острой поперечной миелопатии в результате кровоизлияния, которое по неврологическим проявлениям напоминает острый миелит. У других пациентов может отмечаться несколько сильных обострений.

Примерно 50% пациентов с артериовенозными мальформациями жалуются на боли в спине или корешковые боли. Эти боли могут вызывать перемежающуюся хромоту, как при стенозе поясничного канала. Иногда больные описывают острое начало своего заболевания с резкими, локализованными болями в спине.

Развитие миелопатии, вызванной артериовенозными мальформациями, которые не кровоточили, может быть вызвано некротическим невоспалительным процессом, сопровождающимся ишемией спинного мозга. Некротической миелопатии при артериовенозных мальформациях сопутствует синдром прогрессирующего интрамедуллярного поражения спинного мозга.

МРТ спинного мозга показывает артериовенозную мальформацию (АВМ) на уровне конуса спинного мозга (указана стрелками).

Инструментальная и лабораторная диагностика артериовенозной мальформации сосудов спинного мозга

Изменение интенсивности болей и выраженности неврологических симптомов при нагрузке, в определенных положениях тела и во время менструаций (у женщин) помогает диагностике. Аускультативно шумы над областью артериовенозной мальформации прослушиваются редко. Их следует попытаться обнаружить у пациента в покое и после физической нагрузки.

У большинства больных может быть повышено содержание белка в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) с возможным наличием плеоцитоза.

У пациентов артериовенозными мальформациями с возможны кровоизлияния в спинной мозг и спинномозговую жидкость. При проведении диагностической миелографии и КТ ангиографии с контрастированием поражения сосудов обнаруживают в подавляющем большинстве случаев. Исследование производят в положении больного лежа на спине. Анатомическое строение большинства сосудистых мальформаций спинного мозга удается обнаружить с помощью селективной спинальной ангиографии. Процедура селективной спинальной ангиографии требует от врача нейрохирурга большого опыта для её проведения больному.

Кавернозные гемангиомы спинного мозга и эпидурального пространство позвоночного канала

Кавернозные гемангиомы в эпидуральном пространство позвоночного канала встречаются редко. Кавернозная гемангиомы эпидурального пространства могут быть достоверно диагностирована у пациента после гистологического исследования полученного операционного материала. В зависимости от высоты расположения эпидуральной кавернозной гемангиомы относительно уровня спинного мозга у больного будут жалобы на боль в спине, нарастающую слабость и онемение в руках и ногах. На МРТ спинного мозга будут видно образование с однородным интенсивным сигналом, однородным высокоинтенсивным сигналом, и однородным равномерным повышением сигнала после внутривенного контрастирования, что является типичным для эпидуральной кавернозной гемангиомы.

На МРТ поясничного отдела спинного мозга на поперечном его срезе на уровне Th12-L1 позвонков показана эпидуральная кавернозная гемангиома, оттесняющая спинной мозг кпереди (указана стрелкой).

Эпидуральная кавернозная гемангиома в чистом виде встречается редка. Она составляет только 4% от всех эпидуральных опухолей и 12% от всех внутримозговых (интрамедуллярных) гемангиом спинного мозга. Кавернозная гемангиома представляет собой конгломерат из плотно упакованных, расширенных, тонкостенных сосудов с отсутствием эластичного слоя (эластичной мембраны). Опухоль не является злокачественной, но за счёт своего объёма вызывает вторичные проблемы, сдавливая спинной мозг или нервные корешки.

Проявления спинальной эпидуральной кавернозной гемангиомы включают синдромы компрессии спинного мозга и радикулопатии. Поражение спинного мозга будет зависеть от того, где и на каком уровне находится опухоль в позвоночном канале. Эти опухоли могут быть обнаружены в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночного канала. В позвоночном канале они могут расти по передней и задней поверхности спинного мозга или в боковом отделе эпидурального пространство, сдавливая межпозвонковое отверстие с проходящим в нём нервным корешком. Кавернозные гемангиомы имеют склонность к кровотечению. При большом объёме кровотечения может произойти сдавление спинного мозга с острым началом неврологических симптомов. У пациента могут наблюдаться хронические неврологические симптомы, если кавернозная гемангиома растёт медленно и не сопровождается кровотечением. Больные могут также страдать от дисфункции мочевого пузыря. Но она встречается реже, чем болевые синдромы или парез мышц с нарушением чувствительности.

На МРТ поясничного отдела спинного мозга на уровне Th12-L1 позвонков показана эпидуральная кавернозная гемангиома после введения контрастного вещества, оттесняющая спинной мозг кпереди (указана стрелкой).

Дифференциальный диагноз эпидуральной кавернозной гемангиома включает в себя:

менингиому
лимфому
ангиолипому
синовиальную кисту
гранулематозную инфекцию
истинную эпидуральную гематому
экстрамедуллярные кровоизлияния

Сочетание истории болезни у пациента, результатов его неврологического осмотра, лабораторных данных, а также МРТ может быть использована для сужения круга дифференциального диагноза. История болезни может помочь отличить эпидуральную кавернозную гемангиому от некоторых других поражений спинного мозга. Например, при травме, оперативном вмешательстве на структуры позвоночника или коагулопатиях можно предположить истинную эпидуральную гематому. Если больной жалуется на боли при подъеме тяжести или физическом напряжения, более вероятным диагнозом будет грыжа межпозвонковых дисков. Осмотр пациента помогает диагностировать у него эпидуральную инфекцию (бактериальный эпидурит), который проявляться лихорадкой, напряжением мышц шеи и болезненностью при пальпации остистых отростков. Больные с серповидно-клеточной анемией могут быть склонны к развитию экстрамедуллярного кроветворения. Это заболевание должно быть связано найденными отклонениями в костном мозге соседних позвонков на МРТ позвоночника.

На МРТ грудного отдела спинного мозга после введения контрастного вещества видны гемангиомы (указаны стрелками).

МРТ спинного мозга является лучшим диагностическое методом обследования при исследовании эпидуральной кавернозной гемангиомы. Классический находкой при МРТ спинного мозга будет масса, расположенная в эпидуральном пространстве. Эта масса обычно вдавливается в контур спинного мозга и может так же распространиться на соседние точки выхода нервов в межпозвонковых отверстиях. На T1-взвешенных изображениях эти массы, как правило, дают схожий с соседними межпозвонковыми дискам сигнал, или изоинтенсивный с очагами гиперинтенсивного сигнала. T2-взвешенные изображения чаще всего демонстрируют однородное или гетерогенное увеличение сигнала. Изображения, полученные после введения контраста, обычно производят заметное усиление сигнала от найденной массы кавернозной гемангиомы. Некоторые кавернозные гемангиомы на МРТ спинного мозга также могут иметь низкий сигнал на T1-взвешенных изображениях, Т2-взвешенных изображениях и после контрастирования изображения. Низкий сигнал на Т2-взвешенных изображениях является наиболее распространенным.

Некоторые кавернозные гемангиомы также могут иметь связи с твёрдой мозговой оболочкой (дуральный хвост). Дурального хвост считается истинным, если есть тонкое утолщение твёрдой мозговой оболочки спинного мозга вблизи массы гемангиомы с широким углом. Если кавернозная гемангиома расположена в боковой части эпидурального пространства позвоночного канала, это может привести к расширению межпозвонкового отверстия (точки выхода нервного корешка).

На МРТ грудного отдела спинного мозга показано осложнение в виде кровотечения, возникшее у пациента после операции по удалению гемангиомы (указано стрелками).

Интрамедуллярные кавернозные гемангиомы спинного мозга встречаются чаще, чем эпидуральные (экстрамедуллярные) гемангиомы.

Хирургическое удаление гемангиомы в настоящее время рекомендуется лишь при неэффективности других методов лечения (эмболизация, лучевая терапия) т.к. риск кровотечения при подобном вмешательстве составляет около 1,4 % -4,5% в год. Если у пациента уже был эпизод кровоизлияния из гемангиомы, риск возникновения повторного кровотечения оценивается в 66% в год.

Показана процедура эмболизации экстрадуральной артериовенозной мальформации спинного мозга, выполняемая под рентген-контролем с применением контрастного вещества.

Даже при отсутствии кровотечения из интрамедуллярных и экстрамедуллярных кавернозных гемангиом они вызывают прогрессирующее ухудшение клинической картины. Это связанно с нарастающим объём самой гемангиомы, что наблюдается в большинстве случаев. В послеоперационном периоде лучшие клинические результаты получены у пациентов при экстрамедуллярной локализации кавернозных гемангиомах, нежели интрамедуллярной. Интрамедуллярные кавернозные гемангиомы растут в пределах спинного мозга, который требуются рассечь для обеспечения доступа к опухоли (62% улучшений после операции). Экстрамедуллярная кавернозная гемангиома находится за пределами спинного мозга и может быть удалены, оставляя спинной мозга нетронутым (90% улучшений после операции).

Мозговые оболочки и спинной мозг

Мягкая оболочка головного мозга - Задняя промежуточная борозда

Мягкая оболочка головного мозга

, piamаter cranialis (encephali). Тонкий, содержащий сплетение мелких сосудов, соединительнотканный листок, который покрывает поверхность мозга и заходит во все его борозды.

Сосудистая основа четвертого желудочка

, telachoroidea ventriculi quarti. Тонкая пластинка, состоящая из мягкой оболочки и эпендимы в нижней части крыши четвертого желудочка. Латерально прикрепляется к tenia ventriculi quarti, имеет срединную и две латеральные апертуры. Рис. Б.

Сосудистое сплетение четвертого желудочка

, plexus choroideus ventriculi quarti. Парное бахромчатое образование, которое состоит из содержащих сосуды выростов внутреннего листка tela choroidea, покрытых эпендимой. Сплетение заходит в латеральные апертуры желудочка. Рис. Б.

Сосудистая основа третьего желудочка

, tela choroidea ventriculi tertii. Тонкая, покрытая эпендимой пластинка мягкой оболочки, расположенная между лентами таламуса. Рис. В.

Сосудистое сплетение третьего желудочка

, plexus choroideus ventriculi tertii. Парная, содержащая большое количество сосудов, ворсинчатая структура, выступающая в полость третьего желудочка со стороны его верхней стенки. Через foramen interventricularе продолжается в сосудистое сплетение бокового желудочка. Рис. В.

Сосудистое сплетение бокового желудочка

, plexus choroideus ventriculi lateralis. Содержащая большое количество сосудов ворсинчатая структура, проникающая в полость бокового желудочка через сосудистую щель. От межжелудочкового отверстия продолжается до нижнего рога. Рис. В.

Сосудистый клубок

, glomus choroideum. Утолщение сосудистого сплетения в области коллатерального треугольника у основания заднего рога. Рис. В.

Мягкая оболочка спинного мозга

, piamater spinalis. Соединительнотканный листок, содержащий большое количество сосудов и плотно прилегающий к поверхности спинного мозга. Рис. А.

Зубчатая связка

, lig. denticulatum. Тонкая, ориентированная во фронтальной плоскости пластинка, которая проходит между передними и задними корешками спинного мозга и прикрепляется к dura mater spinalis. Рис. А.

Промежуточная шейная перегородка

, septum cervicale intermedium. Соединительнотканная перегородка в шейном отделе спинного мозга. Берет начало от мягкой оболочки и заходит в задний канатик между тонким и клиновидным пучками. Рис. А, Рис. Е.

Внутренняя концевая нить (мягкой оболочки)

, filum terminale internum (piale). Рудимент каудального конца спинного мозга, покрытый мягкой оболочкой. Проходит внутри filum terminale externum. Рис. Г, Рис. Д.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

СПИННОЙ МОЗГ

, medulla spinalis. Состоит из белого и серого вещества (белое вещество, в отличие от серого, характеризуется высоким содержанием миелина). Начинается от каудального конца продолговатого мозга, что соответствует месту формирования первого спинномозгового нерва, а заканчивается на уровне L1 - 2, где переходит во внутреннюю концевую нить. Рис. А, Рис. Г.

Шейное утолщение

, intumescentia cervicalis. Включает в свой состав третий шейный - второй грудной сегменты спинного мозга. Соответствует уровню сегментарной иннервации верхней конечности. Рис. Г.

Пояснично-крестцовое утолщение

, intumеscentia lumbosacralis. Включает в свой состав первый поясничный - третий крестцовый сегменты спинного мозга. Соответствует области сегментарной иннервации нижней конечности. Рис. Г.

Мозговой конус

, conus medullaris. Каудальный заостренный конец спинного мозга, который на уровне L1 - 2 продолжается в концевую нить. Рис. Г.

Концевая нить (спинномозговая)

, filum terminale (spinale). Является продолжением спинного мозга и заканчивается на задней поверхности копчика. Рис. Г, Рис. Д.

Концевой желудочек

Передняя срединная щель

Задняя срединная борозда

Задняя срединная перегородка

, septum medianum posterius. Образована подпаутинной соединительной тканью и расположена в задней срединной борозде. Лучше выражена на уровне грудных сегментов спинного мозга. Рис. Е.

Передняя латеральная борозда

Задняя латеральная борозда

Задняя промежуточная борозда

, sulcus intermedius posterior. Неглубокая продольная щель по обе стороны от sulcus medianus posterior. Является наружной границей между тонким и клиновидным пучками. Рис. Е.

Сосуды спинного мозга в норме

Кровоснабжение спинного мозга: артери и вены

а) Артерии спинного мозга. В области затылочного отверстия две позвоночные артерии отдают переднюю и заднюю спинномозговые ветви. Передние ветви соединяются, образуя одну переднюю спинномозговую артерию, расположенную в передней срединной борозде. От нее попеременно отходят ветви к левой и правой половинам спинного мозга. Задние спинномозговые артерии спускаются с каждой стороны вдоль линии прикрепления задних нервных корешков. Две задние спинномозговые артерии питают заднюю треть спинного мозга.

Помимо трех спинномозговых артерий, спинной мозг также кровоснабжают несколько корешково-спиннномозговых артерий — ветви позвоночных артерий и межреберных артерий. Они отличаются от небольших корешковых артерий, которые проходят в каждом межпозвоночном отверстии и питают нервные корешки. Самая крупная корешково-спинномозговая артерия — артерия Адамкевича, которая отходит от самой нижней межреберной артерии или верхней поясничной артерии на левой стороне и питает поясничное утолщение и мозговой конус.

Сосудистые заболевания спинного мозга довольно редки и в настоящее время наиболее часто связаны с атеросклерозом или операциями на аорте. При атеросклерозе может происходить окклюзия ветвей передней спинномозговой артерии, что приводит к одностороннему некрозу в передней половине спинного мозга. Клиническая картина может в итоге напоминать проявления «одностороннего бокового амиотрофического склероза» вследствие разрушения нейронов переднего рога и снижения проводимости в латеральном корково-спинномозговом пути на той же стороне.

Тем не менее, заболевания артерий спинного мозга можно заподозрить при относительно выраженных проявлениях симптомов, а также при потере болевой и температурной чувствительности, возникающей за счет одновременного повреждения спинно-таламического пути на противоположной стороне ниже уровня поражения.

Артерии спинного мозга и спинномозговые нервные корешки. А. Поясничный отдел спинного мозга, вид спереди и сбоку.
Б. Кровоснабжение поясничного отдела спинного мозга. Вклад в кровоснабжение спинного мозга передней и задней спинномозговых артерий.

Существуют различные синдромы сосудистого поражения спинного мозга. Наиболее частый из них — синдром передней спинномозговой артерии, который может возникнуть как осложнение хирургического вмешательства на аорте или при ее диссекции (острое развитие синдрома). При проведении операции по поводу аневризмы брюшной аорты сосудистому хирургу необходимо выделить и изолировать артерию Адамкевича.

Если зажим помещен на аорту, и артерия отходит ниже этого уровня, пациент подвергается риску возникновения инфаркта спинного мозга. В данном случае синдром передней спинномозговой артерии можно заподозрить, когда с обеих сторон остро возникают слабость нижних конечностей, нарушение чувствительности со стороны спинно-таламического пути ниже среднегрудного уровня (из-за относительно бедного кровоснабжения спинного мозга на этом уровне) и нормального постурального чувства, а также вегетативная дисфункция сфинктера. Сначала слабость может быть незначительной и не сопровождаться усилением сухожильных рефлексов, однако позже могут появляться гиперрефлексия и симптом Бабинского.

б) Вены спинного мозга. Венозный отток от спинного мозга осуществляется по передней и задней спинномозговым венам, которые затем собирают кровь от нервных корешков. Любое препятствие на пути венозного оттока приводит к отеку спинного мозга с постепенной потерей его функций.

В отдельных статьях на сайте будут рассмотрены четыре вопроса: 1) нормальная сосудистая анатомия спинного мозга; 2) сосудистые неопластические образования — гемангиобластомы и кавернозные мальформации; 3) артериовенозные мальформации (АВМ) и артериовенозные фистулы; 4) аневризмы спинного мозга.

Сосудистая сеть спинного мозга включает в себя внешние и внутренние (собственные) спинномозговые артерии и вены. Собственная артериальная сеть спинного мозга в свою очередь подразделяется на центральную и периферическую артериальные системы, которые спереди получают ветви от центральных артерий, а также ветви от сосудистой системы мягкой мозговой оболочки.

Если говорить более предметно, то центральная артериальная система кровоснабжает передние две трети спинного мозга за счет передней спинномозговой артерии (ПСА). Задняя спинномозговая артерия (ЗСА) является частью периферической системы и кровоснабжает задние отделы спинного мозга. Перекресты этих двух систем наблюдаются только на уровне терминальных ветвей, которые на самом деле не являются истинными анастомозами, в зоне внутреннего белого вещества и по периферии серого вещества спинного мозга. Внешние артерии спинного мозга метамерные по свое природе, т.е. кровоснабжают спинной мозг посегментарно.

а) Передняя спинномозговая артерия (ПСА). ПСА кровоснабжает передние две трети спинного мозга. Краниально она берет начало от позвоночных артерий до места их слияния с образованием базилярной артерии. ПСА проходит через переднюю срединную щель, в краниальном направлении ее диаметр уменьшается. Диаметр ПСА становится постоянным на грудном уровне, а затем постепенно уменьшается вплоть до объединения ее с артерией Адамкевича, после чего размер ее значительно увеличивается. Терминальные ветви ПСА образуют несколько анастомозов.

б) Задняя спинномозговая артерия (ЗСА). Парные задние спинномозговые артерии (ЗСА) берут начало от позвоночных артерий, иногда — от задней корешковой артерии. Артерии следуют в краниальном направлении и затем кзади и кнаружи, заканчиваются они в области конца спинного мозга, отдавая перед этим несколько ветвей задним корешкам конского хвоста. ЗСА принимает в себя с каждой стороны 10-20 задних корешково-спинномозговых артерий. Иногда обе задние спинномозговые артерии берут начало от единственной корешково-спинномозговой артерии. Анатомически ЗСА имеет магистральное строение, однако она может образовывать несколько анастомозов. Размеры ЗСА могут сильно варьировать, иногда она мала настолько, что ее очень сложно увидеть невооруженным глазом.

в) Артериальное сплетение мягкой мозговой оболочки. Артериальное сплетение мягкой мозговой оболочки образовано поверхностными анастомозами между системами ПСА и ЗСА и отвечает за кровоснабжение поверхностных отделов вещества спинного мозга. Оно кровоснабжает периферические участки спинного мозга, в т.ч. задние рога и студенистое вещество спинного мозга. Ветви артериального сплетения мягкой мозговой оболочки входят в толщу спинного мозга в области задней срединной щели и далее следуют внутрь перпендикулярно поверхности спинного мозга. В области боковых поверхностей спинного мозга сплетение получает ветви от задних корешковых артерий, которые также отвечают за кровоснабжение твердой мозговой оболочки, спинальных ганглиев и корешков спинного мозга.

А. Поясничный отдел спинного мозга, вид спереди и сбоку.
Б. Кровоснабжение поясничного отдела спинного мозга. Вклад в кровоснабжение спинного мозга передней и задней спинномозговых артерий.

г) Корешковые артерии. Корешковые артерии берут начало от сегментарных сосудов, которые в свою очередь являются ветвями таких крупных сосудов, как аорта или подключичная артерия. 31 пара корешковых артерий отвечают за кровоснабжение множества различных анатомических образований, в т.ч. твердой мозговой оболочки, спинальных ганглиев, ЗСА и ПСА. Корешковые артерии подразделяются на:

1) артерии, которые не достигают твердой мозговой оболочки и спинного мозга,

2) артерии, которые вскоре после своего образования пенетрируют твердую мозговую оболочку и

3) корешково-спинномозговые артерии, которые кровоснабжают спинной мозг. Здесь необходимо сказать об артерии Адамкевича, известной так же как большая корешковая артерия, которая является наиболее крупной корешково-спинномозговой артерией с диаметром 1-1,3 мм. Примерно в 80% случаев эта артерия начинается слева, анастомозирует с ПСА и затем разделяется на небольшую восходящую и более крупную нисходящую ветви.

д) Центральные артерии. Центральные артерии берут начало от ПСА и в области передней срединной щели проникают в толщу спинного мозга. Эти артерии образуют центробежную систему, кровоснабжающую срединные участки спинного мозга, центральную борозду, передние и задние рога серого вещества и периферические участки белого вещества спинного мозга. По достижении передних участков серого вещества артерии разделяются на короткие восходящие и нисходящие ветви, которые кровоснабжают краевые зоны серого вещества. Число центральных артерий на уровне того или иного сегмента спинного мозга может быть различным. Более многочисленны они на уровне шейного и пояснично-крестцового отдела спинного мозга и менее многочисленны на грудном уровне.

На пояснично-крестцовом уровне эти артерии отходят от основного ствола под острым углом, что обеспечивает более значительную перфузию этого отдела спинного мозга.

е) Вены спинного мозга. Строение венозной системы спинного мозга аналогично строению артериальной системы. Собственные вены спинного мозга образованы двумя группами венозных коллекторов. Это переднемедианная продольная группа, которая объединяется в центральные вены. Вторая группа вен через радиальные вены дренируется во фронтальные вены спинного мозга. Собственные вены спинного мозга дренируются в три передние и задние спинномозговые вены, которые в свою очередь впадают в передние и задние корешковые вены. Внутреннее позвоночное венозное сплетение объединяет в себя венозные коллекторы эпидурального пространства, оно соединяется с венозными синусами твердой мозговой оболочки и наружным позвоночным венозным сплетением.

Остистое венозное сплетение Батсона образовано бесклапанными венозными коллекторами, по которым кровь свободно поступает в системный венозный кровоток. Эта система является путем для беспрепятственной диссеминации опухолевых клеток в системный кровоток. Путь этот имеет значение, например, при раке предстательной железы, когда повышение внутрибрюшного давления будет способствовать попаданию опухолевых клеток через венозные сплетения в позвонки, головной мозг и кости черепа.

ж) Капилляры спинного мозга. Строение капиллярной сети спинного мозга меняется в зависимости от локализации. Капиллярная сеть серого вещества спинного мозга по крайне мере в пять раз плотнее сети белого вещества, что связано с тем, что белое вещество по сравнению с серым кровоснабжается из других источников. Наиболее плотной капиллярная сеть становится в области максимальной концентрации тел нейронов, что отражает повышенные метаболические запросы этих клеток. Капиллярные сосуды белого вещества менее разветвленные, что отражает строение белого вещества, образованного нервными проводниками. Если сравнивать плотность капиллярной сети белого вещества и переходной зоны белого и серого вещества, то последняя отличается более высокой плотностью.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ишемический инсульт (инфаркт) спинного мозга

Перед тем как позвоночные артерии объединяются и образуют основную артерию, они отдают ветви к самой верхней части шейного отдела спинного мозга и дают начало одной передней и двух задних спинномозговых артерий. Передняя и задние спинномозговые артерии — эти продольно лежащие на протяжении спинного мозга артерии, которые дают анастомозы. Передняя и задние спинномозговые артерии получают артериальную кровь на различных уровнях и распределяют ее среди собственных артерий спинного мозга.

Передняя спинномозговая артерия (arteria spinalis anterior) идет в виде одиночного непрерывного сосудистого ствола по передней поверхности (в срединной борозде, щели) спинного мозга вниз до терминального конуса. Затем она делает петлю по направлению к задней части поясничного отдела спинного мозга и соединяется с задними спинномозговыми артериями (arteriae spinales posterior).

Спинной мозг кровоснабжают одна передняя спинномозговая и две задние спинномозговые артерии.

Задние спинномозговые артерии спускаются в заднебоковых бороздах спинного мозга вблизи выхода задних корешков. Задние спинномозговые артерии представляют из себя не непрерывные отдельные сосуды, а делающие анастомозы цепи мелких артерий, в которых артериальная кровь может циркулировать в противоположных направлениях. Иногда задние нижние мозжечковые артерии дают артериальную кровь по ветвям в задние спинальные артерии.

Помимо притоков из бассейна позвоночных артерий, передняя и задние спинномозговые артерии получают кровь из:

корешковых артерий, отходящих от одной или обеих позвоночных артерий на шее
щито-рёберно-шейного ствола подключичной артерии
сегментарных межреберных и поясничных артерий (ниже уровня тела ТhЗ позвонка)

С рождения человека каждый сегмент спинного мозга имеет свою пару кровоснабжающих его корешковых артерий. Позднее остается только 5-8 корешковых артерий, идущих вместе с передними корешками до передней спинномозговой артерии, и 4-8 артерий, идущих вместе с задними корешками до задних спинномозговых артерий, через неравные интервалы. Передние корешковые артерии крупнее, чем задние. Самая большая среди корешковых артерий называется большой корешковой артерией или артерией Адамкевича (arteria radicularis magna). Большая корешковая артерия (артерией Адамкевича) обычно сопровождает на своем пути к передней спинальной артерии правый или левый нервный L2 корешок. Сегментарные спинальные артерии, атрофирующиеся после периода начального развития человека, полностью не исчезают. Они кровоснабжают нервные корешки, спинномозговые узлы и твердую мозговую оболочку.

1 - позвоночная артерия, 2 - передняя корешковая артерия C4-C5, 3 - передняя корешковая артерия C6-C8, 4 - рёберно-шейный ствол, 5 - щито-шейный ствол, 6 - общая сонная артерия, 7 - плечеголовной ствол, 8 - аорта, 9 - передняя позвоночная артерия, 10 - задняя межрёберная артерия Th4-Th6, 11 - большая корешковая артерия (Адамкевича), 12 - задняя межрёберная артерия Th9-L1.

Передняя спинномозговая артерия отдает через небольшие интервалы сулькокомиссуральные (sulcocomissurales) и огибающие (circumflexae) ветви. Приблизительно 200 сулькокомиссуральных веточек проходят горизонтально через переднюю срединную щель (fissura mediana anterior) спинного мозга, расходятся веерообразно перед передней спайкой (commissura alba) по обе стороны и кровоснабжают почти все серое вещество и окружающий ободок белого вещества, включая часть передних столбов. Огибающие веточки дают анастомозы с такими же веточками от задних спинномозговых артерий, образуя сосудистую корону (vasocorona). Её передние веточки снабжают переднебоковые и боковые канатики спинного мозга, включая большую часть боковых пирамидных путей. Основными нервными структурами, кровоснабжаемыми задними спинномозговыми артериями, являются задние канатики и вершины задних рогов спинного мозга.

Венозный отток спинного мозга

Капилляры спинного мозга, которые в сером веществе образуют группы, соответствующие столбикам нейронов, отдают кровь в вены спинного мозга. Большинство из этих вен идет радиально по направлению к периферии спинного мозга. Расположенные ближе к центру спинного мозга вены вначале распространяются вдоль и идут параллельно центральному каналу, прежде чем покинуть спинной мозг в глубине его передней или задней срединной борозды. На поверхности спинного мозга вены образуют сплетения, отдающие кровь в петляющие продольные вены-коллекторы, переднюю и заднюю спинномозговые вены. Задняя спинномозговая вена-коллектор крупнее, она увеличивается в размерах по направлению к нижней части спинного мозга. Из спинномозговых вен-коллекторов кровь оттекает по центральной и задней корешковым венам (их может быть от 5 до 11 на каждой стороне спинного мозга) во внутреннее позвоночное венозное сплетение (plexus venosus vertebralis internus).

1 - паутинная оболочка, 2 - твёрдая мозговая оболочка, 3 - заднее наружное позвоночное венозное сплетение, 4 - задняя спинномозговая вена, 5 - задняя центральная вена, 6 - заднебоковые спинномозговые вены, 7 - сулькокомиссуральная вена, 8 - вена борозды, 9 – надкостница, 10 - передняя и задняя корешковые вены, 11 - переднее внутреннее спинномозговое венозное сплетение, 12 - межпозвонковая вена, 13 - позвонковые вены, 14 - переднее наружное спинномозговое венозное сплетение, 15 - базально-позвоночная вена, 16 - передняя спинномозговая вена.

Внутреннее позвоночное венозное сплетение, окруженное рыхлой соединительной и жировой тканью, располагается в субдуральном пространстве и является аналогом венозных синусов твердой мозговой оболочки головного мозга. Это венозное сплетение через большое затылочное отверстие сообщается с этими синусами на основании черепа. Отток венозной крови так же происходит по межпозвонковым венам через межпозвонковые отверстия. По межпозвонковым венам кровь поступает в наружное венозное позвоночное сплетение (plexus venosus vertebralis externus). Это сплетение среди прочих поставляет венозную кровь в непарную вену, которая справа от позвоночника соединяет верхнюю и нижнюю полые вены.

Синдромы, обусловленные поражениями спинномозговых сосудов

Передняя и задние спинномозговые артерии атеросклерозу обычно не подвержены. Передняя и задние спинномозговые артерии могут поражаются при артериитах или эмболиях. Чаще всего инфаркт спинного мозга у больных возникает в результате ишемии при уже имеющихся закупорках (окклюзиях) отдаленных артерий. Тромбоз или расслоение аорты вызывают спинальный инфаркт за счет закупорки (окклюзии) корешковых артерий и прекращения прямого артериального кровотока к передней и задним спинномозговым артериям. Инфаркт (ишемический инсульт) обычно развивается в зоне смежного кровоснабжения грудного отдела спинного мозга между крупной спинальной ветвью аорты, артерией Адамкевича снизу и передней спинномозговой артерией сверху.

Причины ишемии и инсульта спинного мозга:

стенозы устья сегментарной артерии
сдавление сегментарной артерии или ее ответвлений передней, боковой или задней грыжей межпозвонкового диска
синдром ножек диафрагмы

Инфаркт спинного мозга у больных может возникать при системном артериите, иммунных реакциях при сывороточной болезни и после внутрисосудистого введения контрастного вещества. При внутрисосудистом контрастировании предвестником инфаркта спинного мозга служит сильная боль в спине, возникающая у больного во время введения контраста.

Причины ишемии и инсульта спинного мозга: стенозы или сдавление сегментарной артерии грыжей межпозвонкового диска, синдром ножек диафрагмы.

Инфаркт спинного мозга, вызванный микроскопическими фрагментами грыжи межпозвонкового диска, содержимым которой служит пульпозное ядро, может развиться у больного после небольшой травмы, часто полученной во время занятий спортом. При этом пациенты отмечают острую местную боль, сменяющуюся быстро наступающей параплегией и синдромом поперечного поражения спинного мозга, развивающимся в течение от нескольких минут до часа. В мелких интрамедуллярных сосудах и часто внутри костного мозга прилежащего тела позвонка обнаруживают пульпозную ткань. Путь ее проникновения из материала диска в костный мозг и оттуда в спинной мозг остается неясным. Данное состояние следует подозревать у лиц молодого возраста с синдромами поперечного поражения спинного мозга в результате несчастного случая.

В зависимости от уровня закупорки (окклюзии) спинномозговых артерий у пациента будут возникать двигательные и чувствительные нарушения.

Закупорка (окклюзия) передней спинномозговой артерии

Клинические проявления поражения передней спинномозговой артерии обычно возникают у пациента внезапно, по типу апоплексии. У некоторых же больных симптомы закупорки (окклюзии) передней спинномозговой артерии нарастают в течение 1-3 суток, что затрудняет постановку точного диагноза. Внезапная, обычно за счёт тромба, закупорка (окклюзия) шейной части передней спинномозговой артерии вызывает у больного нарушение чувствительности в виде парестезии и сильные боли. В след за расстройством чувствительности у пациента развивается вялый паралич мышц рук (по периферическому типу) и спастический парапарез мышц ног (по центральному типу) за счет вовлечения пирамидных путей спинного мозга.

На МРТ позвоночника видна острая ишемия спинного мозга в результате компрессионного перелома со смещением тел позвонков при его выраженном остеопорозе.

Так же возникает нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки (функция тазовых органов) и снижение болевой и температурной чувствительности на сегментарном уровне закупорки передней спинномозговой артерии. При этом у больного обычно сохраняется проприоцептивная и тактильная чувствительность. Отсутствие потоотделения (ангидроз) на парализованной части тела может привести к повышению температуры тела, особенно, при высокой температуре окружающей среды, что симулирует картину инфекции у пациента.

Закупорка (окклюзия) задней спинномозговой артерии

Закупорка (окклюзия) одной или обеих задних спинномозговых артерий у больных в клинической практике встречается крайне редко. Возникающий в ее результате очаг инфаркта спинного мозга вовлекает в себя задние пути и рога спинного мозга, а также частично боковые пирамидные пути. Ниже уровня инфаркта спинного мозга у пациента выявляются расстройства чувствительности по типу анестезии и аналгезии, спастический парез мышц и рефлекторные расстройства.

Читайте также: