Семиотика в стоматологии. Симптомы и синдромы стоматологических заболеваний
Обновлено: 02.05.2024
Лекция 1 ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА. СЛЮНА И ЕЕ СОСТАВ. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СЛЮНООТДЕЛЕНИЯ (ГИПЕР- И ГИПОСАЛИВАЦИЯ, КСЕРОСТОМИЯ) 3
Лекция 2 и 3 ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО КАТАРАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ЕГО ИСХОДЫ. ОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА 8
Лекция 4 МЕХАНИЧЕСКИЕ, ФИЗИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА 15
Лекции 5 и 6 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА (ГРИПП, ЯЩУР, ПРОСТОЙ И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС, ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВО-СТОМАТИТ ВЕНСАНА, КАНДИДОЗ, ТУБЕРКУЛЕЗ, СИФИЛИС). СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СПИДа 19
Лекции 7 и 8 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЗАБОЛЕВАНИЯ С АУТОИММУННЫМ КОМПОНЕНТОМ ПАТОГЕНЕЗА (МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА, ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ). ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТИТОВ 28
Лекция 9 ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПРИ ГИПО- И АВИТАМИНОЗАХ, БОЛЕЗНЯХ КРОВИ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 33
Лекция 10 ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПРИ ДЕРМАТОЗАХ (КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ, КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, ПУЗЫРЧАТКА, ДЕРМАТИТ ДЮРИНГА) 37
Лекция 11 АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯЗЫКА (СКЛАДЧАТЫЙ, РОМБОВИДНЫЙ, ДЕСКВАМАТИВНЫЙ, «ВОЛОСАТЫЙ» ГЛОССИТ). НЕВРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯЗЫКА (ГЛОССАЛГИЯ, ГЛОССОДИНИЯ) 43
Лекция 12 «САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ» ХЕЙЛИТЫ, ХРОНИЧЕСКИЕ ТРЕЩИНЫ ГУБ 46
Лекция 13 ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА 51
Цепов Л.М. Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, языка и губ.- Смоленск:- 2005.- 85 с.
Предисловие автора
«Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, языка и губ» задуманы для того, чтобы обеспечить полезной информацией студентов-стоматологов и практических врачей, работающих в системе первичной стоматологической помощи.
В книге содержатся конспекты 13 лекций. Как и предыдущее издание из серии «В конспект студента и врача» это издание не претендует на роль исчерпывающего руководства. Оно скорее предназначено для общего обозрения по указанному разделу терапевтической стоматологии
Автор надеется, что читатель сможет использовать материал как вполне читаемый и информативный.
Л. М Цепов - заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии. Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии естественных наук.
Лекция 1 ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА. СЛЮНА И ЕЕ СОСТАВ. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СЛЮНООТДЕЛЕНИЯ (ГИПЕР- И ГИПОСАЛИВАЦИЯ, КСЕРОСТОМИЯ)
Слизистая оболочка рта (СОР) в отличие от других слизистых оболочек человека имеет ряд особенностей. Она устойчива к воздействию физических, термических и химических раздражителей, а также к инфекционной инвазии. Регенераторная способность СОР повышена. Эти свойства слизистой в определенной степени обусловлены ее строением. Исследования, проведенные Л.И. Фалиным [1963] и В.В. Гемоновым [1969], внесли значительный вклад в изучение морфофункциональных особенностей СОР.
Полость рта выстлана слизистой оболочкой, состоящей из многослойного плоского, преимущественно неороговевающего эпителия и соединительнотканной собственной пластинки. У человека ороговению подвергается эпителий только тех отделов слизистой оболочки, которые испытывают постоянное механическое воздействие при приеме пищи и жевании. Это - эпителий твердого неба и десен. Процесс ороговения, таким образом, носит явно защитный характер.
Эпителий СОР состоит из трех слоев, отличающихся по локализации, структуре и функции, - поверхностного, шиповатого и базального. Клетки поверхностного слоя уплощенные, они имеют много цитоплазматических отростков и мало десмосом. В цитоплазме клеток имеются гранулы кератогиалина, гистохимическими реакциями определяется гликоген. Плоские эпителиальные клетки постоянно слущиваются и замещаются клетками из ниже расположенных слоев. В клетках шиповатого слоя имеется большое количество десмосом и цитоплазматических отростков. Ядра их овоидной формы, вокруг них в цитоплазме расположен гликоген, причем в клетках верхних слоев гликогена больше, чем в нижних. Гликогена больше всего в шиповатых эпителиоцитах тех отделов слизистой оболочки рта, где эпителий в норме подвергается ороговению. Он совершенно отсутствует в ороговевающем эпителии твердого неба и десен. Предполагают, что гликоген является источником энергии для синтеза белка-кератогиалина и расходуется в процессе ороговения эпителия.
Базальный слой эпителия слизистой оболочки рта располагается на базальной пластинке (мембране) и состоит из цилиндрических эпителиоцитов с большим количеством цитоплазматических отростков на поверхности. Клетки объединяются в единый слой пальцевидными межклеточными сцеплениями, а также пятнами слипаний, или десмосомами Ядра клеток преимущественно овоидной формы. В цитоплазме находятся все присущие клеткам органеллы. В базальном слое эпителия часто встречаются фигуры митозов Митотическая активность эпителия слизистой оболочки рта значительно выше, чем в эпидермисе кожи, и зависит от времени суток, возраста человека.
Под эпителием находится собственная пластинка слизистой оболочки, Она образована рыхлой соединительной тканью и состоит из клеток и неклеточного вещества Клеточный состав соединительнотканной пластинки слизистой оболочки рта отличается большим своеобразием, которое появляется в преобладании молодых фибробластов - небольших отростчатых клеток с шаровидным ядром и малым количеством эндоплазмы. Из других клеточных форм наиболее распространенными в соединительной ткани слизистой оболочки рта являются оседлые макрофаги - тучные клетки, гистиоциты, плазматические клетки. Клеточные элементы соединительной ткани слизистой оболочки рта играют большую роль в защитных иммунных реакциях. Они менее дифференцированы по сравнению с клетками соединительной ткани кожи.
В межклеточном веществе, под базальной мембраной и вокруг кровеносных сосудов густой сетью располагаются эластические, ретикулярные и коллагеновые волокна, между которыми выявляются клеточные элементы, больше - в окружности кровеносных сосудов.
В различном возрасте слизистая оболочка рта имеет свои особенности строения. Так, с момента рождения до 16 лет, по данным Л Н. Качуровской [1989], происходит структурно-функциональное становление, когда эпителиальный пласт довольно толстый, эпителиальные сосочки хорошо оформлены, структура как эпителиального покрова, так и соединительнотканной основы четко выражена. Обилие клеточных элементов и кровеносных сосудов в соединительнотканной строме, которая характеризуется довольно рыхлым строением, отсутствие дистрофических изменений в эпителиальных клеточных структурах, четкая дифференциация тканевых взаимоотношений свидетельствуют о высоком уровне реактивности и жизнеспособности тканевого комплекса у лиц указанной возрастной группы
Во второй возрастной группе (от 17 до 50 лет), в период стабилизации – слизистая оболочка сохраняет хорошо детерминированные структуры, но в ней происходят определенные количественные и качественные изменения - сглаженность эпителиальных сосочков, появление в шиловидном слое эпителия клеток с вакуолизированной цитоплазмой, разрыхление соединительнотканной стромы, расширение выводных протоков малых слюнных желез и развитие лимфоидных инфильтратов. Наиболее выражены указанные изменения во втором периоде зрелого возраста (от 36 до 50 лет).
Третья возрастная группа (от 51 до 87 лет) – период падения функциональной активности структурных компонентов слизистой оболочки рта с развитием в ней склеротических, атрофических и дистрофических изменений, являющихся следствием нарушения трофики. Фоном для этих изменений служит резкое снижение васкуляризации. В целом, комплекс развивающихся в слизистой оболочке морфофункциональных превращений, наблюдающихся в данной возрастной группе, свидетельствует о низкой реактивности, слабой компенсаторной и регенераторной способностях СОР.
Слизистая оболочка рта является индикатором общего состояния организма. Ее изменения нередко служат ранним признаком общей патологии. Например, при хронической недостаточности коры надпочечников наиболее характерным признаком заболевания является специфическая пигментация СОР; при сердечно-сосудистой недостаточности вследствие гипертонической болезни или ревматического порока сердца отмечается синюшность слизистой оболочки рта и красной каймы губ.
Слизистая оболочка рта легко проницаема для некоторых веществ, что позволяет применять местно ряд используемых в кардиологии средств (нитроглицерин, валидол). Она хорошо проницаема и для антибиотиков, йода и натрия. Вместе с тем СОР устойчива к различным механическим, химическим и термическим воздействиям, обладает высокой регенераторной способностью. Время обновления слизистой оболочки рта короткое – 6-7 дней (для сравнения – кожи -21 день).
Различные участки слизистой оболочки рта имеют некоторые особенности строения. Так, слизистая часть губы покрыта толстым слоем эпителия, в клетках которого содержится много гликогена. Ороговение отсутствует. В слизистой оболочке щеки различают 3 зоны: верхнюю, промежуточную и нижнюю. Гистологическое строение верхней и нижней зон аналогично строению слизистой части губы. Промежуточная зона - это участок слизистой щеки шириной в 10 мм - от угла рта до крыловидно-челюстной складки. Слизистая оболочка десны покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием с наличием зернистого слоя, в клетках которого содержатся зерна кератогиалина.
Слизистая оболочка твердого неба плотно сращена с надкостницей небных костей в двух участках: в области небного шва и в краевой зоне, непосредственно прилегающей к зубам. Здесь подслизистой основы нет, и слизистая оболочка неподвижна. В участках же, расположенных между небным швом и краевой зоной, имеется подслизистая основа. В передних отделах ее содержится жировая ткань, в задних - много слизистых желез. Наличие рыхлой ткани, окружающей сосудисто-нервный пучок в указанном отделе, учитывается при проведении палатинальной и местной инфильтрационной анестезии.
Слизистая оболочка передней поверхности мягкого неба и языка, называемая ротовой, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Слизистая оболочка задней, носовой поверхности мягкого неба покрыта реснитчатым эпителием. Собственная пластинка СО ротовой поверхности мягкого неба высокими сосочками вдается в эпителий, собственная пластинка носовой поверхности мягкого неба сосочков не образует. Ротовая часть слизистой оболочки мягкого неба располагается на подслизистой основе.
Дно полости рта выстлано слизистой оболочкой, покрытой многослойным плоским неороговевающим эпителием. Подслизистая основа образована жировой и рыхлой волокнистой соединительной тканью Она очень хорошо развита и обеспечивает рыхлое соединение слизистой оболочки с подлежащими тканями.
Язык на верхней и боковой поверхностях подслизистой основы не имеет. Слизистая оболочка неподвижно сращена с межмышечной соединительной тканью и не образует складок. Собственный слой СО верхней поверхности и края языка образует сосочки. По форме их делят на 4 вида: нитевидные, грибовидные, желобоватые и листовидные. Нижняя поверхность языка гладкая, сосочков не имеет. СО нижней поверхности языка покрыта многослойным плоским
неороговевающим эпителием. Соединительная ткань собственной пластинки короткими сосочками вдается в эпителий. Подслизистая основа прилежит к мышцам языка. Наличие подслизистой основы обеспечивает подвижность слизистой оболочки нижней поверхности этого органа.
Таким образом, барьерную функцию слизистой оболочки рта обусловливают различные факторы, как анатомические, так и функциональные. К ним относятся:
митотическая активность клеток эпителия и повышенная способность к регенерации,
Семиотика в стоматологии. Симптомы и синдромы стоматологических заболеваний
«Семиотика — это учение о симптомах болезни и их диагностическом значении». Симптомами болезни считаются те или иные отклонения от принятой нормы в структуре или функции органов/тканей либо организма в целом. Таким образом, одной из основных для семиотики являются проблемы нормы и отклонений от нее.
Симптомы болезни, которые содержатся уже в жалобах пациентов, квалифицируют как субъективные. Наиболее важные признаки заболевания — объективные симптомы — врач выявляет при обследовании пациента.
Различают явные и скрытые симптомы. Для выявления первых достаточно органов чувств врача, для выявления вторых необходимо применение инструментальных и лабораторных методов исследования.
По мере накопления массива информации о проявлениях (признаках, симптомах) заболевания необходим анализ полученных данных обследования, их классификация и интерпретация, в ходе чего формируется упорядочивание и организация системы симптомов в картину конкретного заболевания и определяется их соотношение с патогенезом заболевания. В этом свете говорят о симптомах неспецифических, специфических и патогномоничных.
Субъективные симптомы отражаются в жалобах пациентов. Как правило, это жалобы на кровоточивость десен и болевые или другого рода ощущения в них, неприятный запах изо рта, подвижность зубов или изменение их положения.
Наличие явлений гиперемии и отечности десневого края, обнажения шеек зубов, веерообразного расхождения зубов, диастем и трем, иногда — ихорозного запаха изо рта определяется без специального инструментального обследования. Это — явные симптомы. При последующем зондировании, пальпации и т. д. выявляются скрытые симптомы.
По принципу разделения симптомов на неспецифические, специфические и патогномоничные высокоспецифическими для пародонтологии являются кровоточивость десен и подвижность зубов. Эти симптомы пациенты называют и в качестве жалоб, но, как правило, лишь в тех случаях, когда они ярко выражены. К сожалению, незначительную их выраженность большинство пациентов оставляют без внимания, хотя именно в этом случае перечисленные симптомы имеют особое значение для выявления ранних форм заболевания пародонта.
Именно поэтому большое значение имеет индексная оценка состояния пародонта, особенно определение индекса кровоточивости, которая относится к высокоспецифичным симптомам воспалительных заболеваний пародонта.
Совокупность часто наблюдаемых симптомов, объединенных общим патогенезом, обозначается как синдром. В зависимости от того, каким изменениям соответствуют данные симптомы — морфологическим или функциональным, синдромы подразделяют на анатомические и функциональные. Однако это разделение весьма условно, поскольку в любом организме структура и функция тесно взаимосвязаны. Синдромы могут характеризовать поражение как отдельных органов, так и систем органов и всего организма в целом. В соответствии с этим они подразделяются на простые и сложные синдромы. Последние характеризуют нарушения, охватывающие весь организм в целом, их называют еще большими синдромами.
Проблема синдромов в пародонтологии довольно актуальна, поскольку именно врач-пародонтолог в своей практике сталкивается с указанными формами патологии.
Это синдромы Папийона—Лефевра, Иценко—Кушинга, Элерса—Данло, Чедиака—Хигаси, болезнь Дауна, которые сопровождаются прогрессирующим лизисом костной ткани альвеолярного отростка и, в свою очередь, являются симптомокомплексом более общего заболевания.
Ранее такой тип патологических изменений обозначали как идиопатические заболевания пародонта, в настоящее время — как синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Эффективность диагностики в стоматологии. Ступени диагностического процесса
В работе R. Sinha, I. B. Lamster приводится схема диагностического процесса, при этом оговаривается вопрос о принятии решений, связанных с лечением на каждом из этапов обследования. Обращает на себя внимание, сколь важное значение придают авторы роли дополнительных методов в установлении клинического диагноза.
Наиболее подробно вопросы, касающиеся полного обследования пациента с заболеваниями пародонта, с выделением статьи под названием «Клинический диагноз», рассматриваются в монографии М. G. Newman, H. H. Takei, F. A. Carranza.
Интересные сведения приводят в своей монографии Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер «Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины» (1998), в которой также есть глава, посвященная диагнозу. Здесь авторы пишут об упрощении данных при построении диагноза и о точности результатов тестов. Рассматривается ими и понятие «золотого стандарта», а также такие, как чувствительность и специфичность метода и факторы, влияющие на них. Для оценки эффективности диагностических тестов они строят четырехпольную таблицу и сравнивают результаты теста при наличии и отсутствии заболевания. Авторы затрагивают также вопросы прогностической ценности тестов.
Эффективность диагностики напрямую связана с состоянием проблемы классифицирования болезней. В последнее время в печати идет оживленная дискуссия по вопросам классификации заболеваний пародонта: стоит ли кардинально менять сложившуюся и прижившуюся у нас в стране классификацию заболеваний пародонта, насколько необходимо вводить новые и исключать принятые прежде нозологические формы.
Следует признать актуальными идеи, прозвучавшие на 5-м Российском научном форуме «Стоматология-2003», где обсуждались среди других проблем вопросы классификации заболеваний пародонта и их диагностики. В частности, указывалось влияние на качество диагностики таких факторов, как уровень квалификации врачей-пародонтологов, возможности получения ими достоверной научной и клинической информации. Особое внимание привлек вопрос о роли и соотношении клинических и параклинических методов в диагностике заболеваний пародонта. Указывалось на отсутствие объективных методов динамического наблюдения за пациентами и недостаточное взаимодействие пародонтологов с врачами-интернистами и коллегами-стоматологами.
Таким образом, из приведенного обзора литературы можно заключить, что на сегодняшний день проблема диагностики в пародонтологии разработана явно недостаточно. Нет работ, дающих целостное представление о диагностическом процессе, не разработан алгоритм построения диагноза, не существует четкой структуры построения диагноза в пародонтологии, что, с одной стороны, тормозит развитие пародонтологии как дисциплины, а с другой — существенно усложняет ежедневную работу специалистов-практиков, не позволяя достичь единства мнения и лечебной тактики в отношении ведения пациентов с различными формами и проявлениями заболеваний пародонта. А ведь именно вовремя и точно сформулированный диагноз состояния пародонта является основой для составления индивидуального плана лечения и определения последовательности проведения лечебных мероприятий.
Ступени диагностического процесса
Диагностика представляет собой раздел клинической медицины, посвященный вопросам методологии процесса распознавания болезней, рассматривающий его содержание и логику, организацию и последовательность этапов на пути к заключению о характере, виде и прогнозе заболевания.
Она включает в себя учение о методах выявления болезней или специфических физиологических состояний на протяжении жизни человека (например, менопауза у женщин) и трактует правила формулирования диагноза. Конечной целью этого процесса является диагноз с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания у каждого из пациентов. Результатом интерпретации и обобщения всего комплекса полученных данных в виде заключения является клинический диагноз.
Применительно к пародонтологии диагностический процесс включает в себя оценку состояния пародонта:
• при первичном обращении пациента к стоматологу (пародонтологу);
• в процессе лечения;
• при динамическом наблюдении после проведенных курсов лечения.
Специалист должен хорошо знать симптомы поражения пародонта, причем как явные, так и скрытые, уметь их выявить и объективно оценить их патогенетические основы. Сформулированный в итоге развернутый диагноз одновременно должен служить основанием и для составления адекватного плана лечения больного.
На сегодня диагностика является сложной комплексной наукой, включающей в себя следующие разделы:
• Семиотика.
• Методы обследования больного (диагностическая техника).
• Теория и методология диагноза.
Клиническая диагностика заболеваний пародонта. Стоматологический анамнез
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что по распространенности ВЗП занимают 2-е место после кариеса у лиц до 30 лет, а среди лиц старше 30 лет выходят на 1-е место, достигая 85-90 %. Следует отметить тенденцию к нарастанию степени тяжести патологических изменений в тканях пародонта: за последние годы прогрессивно уменьшилась частота поверхностных поражений за счет резкого увеличения числа пациентов с выраженными деструктивными явлениями.
Высокая трудоемкость и низкая эффективность лечения развившихся стадий ВЗП диктуют необходимость изыскания точных объективных методов диагностики, позволяющих определять ранние признаки поражения тканей пародонта, отслеживать клиническую симптоматику в динамике, оценивать эффективность применяемых методов лечения.
Все известные методы диагностики заболеваний пародонта можно классифицировать следующим образом:
• клинические;
• рентгенологические;
• лабораторные;
• функциональные.
Клиническое обследование пациентов с ВЗП состоит из следующих этапов:
• оценка стоматологического и пародонтологического анамнеза;
• оценка основных показателей пародонтологического статуса;
• характеристика анатомо-топографических особенностей тканей пародонта.
В настоящее время доказано, что главную роль в развитии заболеваний пародонта играет бактериальная инвазия. Становится все более очевидным, что тканевое поражение определяется взаимодействием фактора повреждения, с одной стороны, и локальным тканевым ответом на нее — с другой. Интенсивность тканевого ответа на повреждение широко варьирует у разных индивидуумов и зависит как от выраженности местных патофизиологических реакций в ответ на повреждение, так и от вовлечения системных реакций организма. Итогом многочисленных клинических исследований явилось уточнение связи поражения пародонта с целым рядом общих факторов: генетическая предрасположенность, общие заболевания, иммунные нарушения, беременность и т. д.
Анализ анамнестических данных является первым и одним из наиболее важных этапов клинического обследования. При опросе учитывают жалобы пациентов: на кровоточивость десен (в том числе давность ее появления и причины, при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанную), абсцедирование, его частоту, наличие неприятного запаха изо рта. Со слов пациента уточняют длительность заболевания, характер и результаты проводимого ранее лечения, продолжительность ремиссии.
Для выявления генетической предрасположенности выясняют наличие заболеваний пародонта у ближайших родственников. В целях характеристики состояния общего здоровья пациентов учитывают: подверженность простудным заболеваниям; наличие заболеваний сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, наследственные и семейные заболевания. Важными анамнестическими характеристиками является курение и отсутствие носового дыхания. У женщин выясняют наличие гинекологических заболеваний, дисфункций, а также процессы обострения или возникновения заболевания на фоне беременности или последующего грудного кормления.
Данные анамнеза оказывают существенную помощь в построении диагностической гипотезы, проведении дифференциальной диагностики, составлении плана дальнейшего обследования и лечения пациента.
После уточнения анамнестических данных переходят к объективной оценке клинического состояния полости рта и тканей пародонта.
Анамнез.
3. истории заболевания (данных о перенесенных заболеваниях зубочелюстной системы и других органов).
Анамнез (греч. anamnesis — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц.
При первой встрече с больным необходимо внимательно выслушать его рассказ об испытываемых им ощущениях (жалобы), узнать его мнение о причине, времени начала болезни и первых ее признаках. Затем выясняют общесоматические заболевания, какие перенес обследуемый ранее и какие есть в настоящий момент, выясняют условия жизни и труда.
Рассказ больного и его ответы на вопросы позволят врачу изучить жалобы, установить время возникновения субъективных ощущений и их развитие, влияние различных моментов на их развитие и течение (включая предшествующее лечение), перенесенных ранее болезней, а также влияние факторов внешней среды на организм обследуемого. Особо следует выяснить факторы, которые могли бы оказать неблагоприятное воздействие на организм в целом и в частности на зубочелюстную систему. Анамнестические данные и субъективные симптомы (жалобы) позволяют врачу при внимательном их изучении установить примерные «координаты» заболевания.
Субъективное состояние больного.
Умение внимательно выслушать больного, концентрируя внимание на «основных» с его точки зрения ощущениях и запоминая упомянутые вскользь жалобы, является большим искусством. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами больного предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а корректное уточнение того или иного момента, своевременное (после изложения основных жалоб) принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно поставленных вопросов. Это необходимо, так как впервые обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии больные, рассказывая о своих ощущениях и страданиях, как правило, обращают внимание на ощущения, не полностью раскрывающие заболевание, а подчас и маловажные для него.
Установленные из рассказа больного первые, различной степени достоверности данные о заболевании помогают определить круг вопросов, ответы на которые при последующих поликлинических или лабораторных методах исследования позволят уточнить достоверность и обоснованность жалоб больного и возникшее у врача предположение либо отвергнуть это предположение. Наиболее часто встречаются жалобы на ощущения боли в различных органах зубочелюстной системы, отсутствие зубов, затруднение и усталость при жевании, кровоточивость десен, сухость во рту, изменение положения зубов или их неподвижность, изменение цвета зубов.
Боль — субъективно тягостное ощущение, которое возникает в результате воздействия сильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в органе, тканях. Часто боль возникает при воспалении (остром или хроническом), травме. Боль может быть острой, внезапной, постоянно нарастающей, пульсирующей, рвущей. Тупая боль характеризуется постепенным началом, малозаметным нарастанием интенсивности или сохранением начального уровня. Жжение можно отнести к болевым ощущениям малой интенсивности.
Болевые ощущения требуют уточнения. Врач во время беседы с больным выясняет локализацию и время возникновения этих ощущений, характер и интенсивность их проявлений, каковы причины возникновения или усиления болей, когда снижаются и чем устраняются (или не устраняются) боли.
Так, например, жалоба больного на боль при приеме пищи и затруднение при ее разжевывании обусловливает необходимость уточнения срока возникновения этих ощущений, их локализации, причины, вызывающей боль: температурный фактор или момент жевательного давления. При последующем осмотре устанавливают причину этих ощущений. Болевые ощущения и вызванное этим затруднение при жевании, а подчас и невозможность приема пищи могут быть обусловлены острым или хроническим воспалением пульпы, периодонта.
Воспаление пульпы — острый пульпит — возникает не только в результате осложнения леченого или нелеченого кариеса, но и вследствие неправильной препаровки зуба под коронку. Развиться пульпит может и в результате некроза твердых тканей зуба под расцементировавшейся искусственной коронкой. При развившейся стадии пародонтита — хроническом воспалительном процессе может возникнуть так называемый ретроградный пульпит. В ряде случаев при пульпите возможны иррадиирущие боли и больной может указывать совершенно на другой зуб, даже на зуб другой челюсти. Боли пульпитного характера возникают иногда и при папиллите — воспаление межзубного десневого сосочка, который может развиться при хронической травме неправильно наложенной пломбой или искусственной коронкой, при отсутствии апроксимальных контактов, что ведет к хронической травме десневого сосочка пищевым комком. Возникает папиллит как результат травмы участком базиса или кламмером неправильно изготовленного съемного протеза.
Болезненность слизистой оболочки может быть обусловлена травмой некачественно изготовленным съемным или несъемным протезом и также имеет локализованный характер. Боль, жжение, покалывание, пощипывание разлитого характера при пользовании съемным протезом могут возникнуть в результате механической травмы или представлять собой аллергическую реакцию на базисный материал, нарушение теплообмена тканей протезного ложа, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Такого же характера боли в языке наблюдаются при глоссалгии (этиология неясна). Подобные ощущения возникают при наличии в полости рта различных сплавов металлов. Например, мостовидные протезы, изготовленные из нержавеющей стали, следует относить также к разнородным металлам, так как, кроме припоя, на коронки идет один сплав стали, а на промежуточную часть — другой. Поэтому люди, чувствительные к ряду микроэлементов, входящих в состав таких протезов и проникающих из них в слюну (активный электролит), или к микротокам, могут испытывать такие ощущения. Следовательно, боль в том или ином органе, ткани может быть вызвана разными причинами, различен механизм возникновения боли, различными будут заболевания. Все это требует четкого выяснения у конкретного больного.
Выслушивая жалобы, например, на боли в височно-нижнечелюстном суставе, необходимо уточнить локализацию их, имеются ли они в одном или двух суставах, характер и интенсивность боли (рвущие, колющие, пульсирующие и т.д.), каковы причины и момент появления или усиления их (разговор, жевание, зевота), имеется ли иррадиация болей, от чего они уменьшались или снимались. Важно также выяснить, что предшествовало появлению болей (охлаждение, травма, прием жесткой пищи, удаление зубов, изготовление протезов и каких и т. д.). Необходимо оценить общее состояние обследуемого: в частности, нет ли ревматизма, если есть, то с какого времени, какие суставы поражены.
История настоящего заболевания.
В момент собеседования необходимо получить данные о возникновении и развитии болезни. Для этого, как правило, задают следующие вопросы: когда по мнению больного началось заболевание? Как оно началось и по каким причинам? Как протекало до прихода к врачу? Применялось ли какое-либо лечение? Его эффективность. Подробно выясняют первые признаки заболевания.
Необходимо спросить, удалял ли обследуемый зубы, когда и по каким причинам. Доказано, что удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелюстной системы. В одних случаях эти заболевания развиваются быстро и протекают остро, в других — медленно, без субъективных ощущений и обнаруживаются лишь врачом при обследовании по поводу какого-либо заболевания. При однотипных анатомических ситуациях по прошествии длительного периода после оперативного вмешательства (удаление зубов) никаких субъективных симптомов и патологических явлений может не развиться. Очевидно, в этих случаях большое значение имеют компенсаторные возможности зубочелюстной системы и общее состояние" организма.
В ряде случаев при расспросе больного удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступало в период общего заболевания или тотчас после перенесения его. Удаление зубов у людей с такими заболеваниями, как диабет, язвенная болезнь, ревматизм, атеросклероз, болезни печени и др., ведет к быстрому развитию или усугублению уже имеющейся патологии зубочелюстной системы.
Ценным является установление причины удаления зубов: кариозный процесс и его осложнения или подвижность зубов. Это заставляет врача в первом случае вести исследование, направленное на изучение последствий удаления, во втором случае выявить причину подвижности зуба. Факт удаления зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько предположений о наличии ряда заболеваний пародонта (травматические наслоения при общем заболевании организма, проявившемся в зубочелюстной системе). Все предположения врач должен уточнить при дальнейшем исследовании и принять одно из них за достоверное.
Анамнез жизни.
Анамнез жизни представляет собой «медицинскую биографию больного». Он имеет большое значение для понимания причин и условий развития настоящей болезни, выяснения перенесенных и сопутствующих заболеваний, характера и эффективности предыдущего как общесоматического, так и стоматологического лечения.
Место рождения и жизни, а именно природные условия (избыток или недостаток фтора в питьевой воде), может обусловить развитие некариозных поражений зубов. Диспепсические расстройства в период кальцификации зубов могут быть причиной клиновидных дефектов или патологической стираемости в сформированной зубочелюстной системе. Данные о режиме питания в период развития и роста челюстей (например, искусственное вскармливание, постоянный прием мягкой, протертой пищи в период молочного и сменного прикуса) помогают понять причину различных отклонений в формировании зубочелюстной системы (аномалии развития).
Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый пародонтит, отложение зубного камня, гингивит) играет характер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фиксированный функциональный центр разжевывания) может развиться очаговый пародонтит, а на противоположной стороне откладывается зубной камень, так как в этом участке не происходит самоочищения зубов.
Производственные вредности, такие как работа в кислотных цехах, угольных шахтах, могут обусловить развитие патологической стираемости. Кроме того, рабочим кислотных производств нежелательно применение зубных протезов из нержавеющей стали. У работников акрилового производства отмечаются дерматозы, у них же возможна реакция непереносимости протезов из акриловых базисных материалов.
Важным моментом при опросе больного является выяснение перенесенных болезней и наличия общесоматических заболеваний в настоящий момент, так как они могут способствовать развитию патологических процессов в зубочелюстной системе и определить выбор врачебной тактики при ортопедическом лечении.
После ряда инфекционных заболеваний (например, ревматизм, ревматоидный артрит) наблюдаются поражения височнонижнечелюстного сустава, которые в сочетании с дефектами в зубных рядах могут усугубить деструктивные процессы. При этом характерны такие субъективные жалобы, как боль и хруст в суставах при любых движениях нижней челюсти, причем эти болевые ощущения появляются самостоятельно или одновременно с болью в других суставах.
Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг) обусловливают необходимость применять вместо несъемных протезов съемные с целью снятия такого травмирующего нервно-сосудистую систему фактора, как множественная препаровка зубов. Если врач решил делать несъемные протезы, проконсультировавшись и получив на это разрешение врача-интерниста, то препаровку надо проводить с применением обезболивания. Следует помнить, что за прием должно быть обработано не более 3—4 зубов.
При наличии ревматоидного полиартрита, пиелонефрита, гломерулонефрита, явлений хронической интоксикации невыясненной этиологии необходимо тщательно оценить состояние около верхушечных тканей, качество лечения корней зубов. В случаях установления очагов разрежения, не поддающихся лечению, зубы не могут быть использованы при ортопедическом лечении и подлежат удалению как возможный очаг хронической инфекции.
Бронхиальная астма у больных, обратившихся за ортопедической помощью, является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих резкий запах. У этих больных нельзя производить перебазировку съемных протезов непосредственно в полости рта. Препаровка зубов должна проводиться при постоянном увлажнении препарируемого зуба и режущего инструмента. Следует помнить, что запахи и пыль при обработке зубов могут вызвать приступ астмы.
Таким образом, врач на основании анамнеза и субъективных ощущений больного приходит к определенным предположениям о характере заболевания (острое воспаление, хроническое течение и т.д.), а в некоторых случаях предполагает ту или иную форму заболевания, этиологический момент.
На этом этапе врач оперирует несколькими предположениями. Эти предположения, или так называемые диагностические рабочие гипотезы, способствуют целенаправленному проведению дальнейших исследований и получению исчерпывающих данных о заболевании.
В процессе проведения объективного исследования врач должен уточнить все возникшие у него предположения. Нельзя окончательно останавливаться ни на одном предположении. Наоборот, первоначальные предположения могут претерпеть значительные изменения и даже полностью быть отвергнуты. В ходе дальнейших исследований врач переходит к новым предположениям, более достоверным, так как располагает большим числом фактов.
Читайте также: