Семейная отогенная интоксикация стрептомицином. Синдром Тернера с глухотой

Обновлено: 02.05.2024

Трисомия 18 и делеция длинного плеча хромосомы 18 с глухотой. Серповидноклеточная болезнь с глухотой

Дети с трисомией 18 умирают в течение первых нескольких недель жизни. Клиническая характеристика синдрома включает мышечную гипертонию, глубокую умственную отсталость, деформацию ушной раковины, микрогнатию, косолапость, заходящие друг на друга согнутые пальцы, короткую грудину и сердечную патологию.

Гистопатологическое исследование было произведено только в нескольких случаях (Kelemen, Kos et al., Sando ct al., Gacek, Miglets et al.). Были обнаружены различные аномалии среднего уха: неправильная форма слуховых косточек, неправильное направление лицевого нерва и chorda tympany. Аномалии внутреннего уха включали отсутствие полукружных каналов и гребешка, недоразвитие стержня, дефект улиткового отдела и уменьшение или отсутствие клеток спирального узла. Miglets с соавт. отметили полную атрезию костной части наружного слухового прохода, изменение мышцы, натягивающей барабанную перепонку, широкие и короткие утрикулярный и саккулярный ходы, а также широкий открытый водопровод улитки.
Wolf с сотр. не нашли значительных изменений во внутреннем ухе у 4 больных с трисомией 18.

Делеция длинного плеча хромосомы 18 с глухотой

Делеция длинного плеча хромосомы 18 сопровождается низким ростом, психической и моторной отсталостью, мышечной гипотонией, микроцефалией, гипоплазией средней части лица, гипертелоризмом, эпикантусом, веретенообразной формой пальцев, врожденным пороком сердца и увеличением числа спиралей на кожном рисунке пальцев.

Часто отмечается диспластичная ушная раковина с выступающими противозавитком и противокозелком. Выражены стеноз наружного слухового прохода и нарушения слуха. Kunze с соавт. при исследовании собственных 38 наблюдений кольцевой хромосомы 18 (18r) и 52 наблюдений делеции длинного плеча хромосомы 18 (18 q-) обнаружил более чем у 50% больных атрезию или стеноз наружного слухового прохода и примерно у 65% детей глухоту. Bergstrom с соавт. у 3 из 4 больных с синдромами 18 q- или 18 г описали проводящую глухоту, возникшую в связи с атрезией или гипоплазией наружного слухового прохода.

Политомография каменистой части пирамиды височной кости показала атрезию пластинок в области барабанной перепонки. Авторы рассмотрели патологию органа слуха, выявленную в других случаях: рудиментарная барабанная перепонка, отсутствие кольцевого желобка и синостозирование и/или деформация слуховых косточек.

Серповидноклеточная болезнь с глухотой

Серповидноклеточная болезнь является относительно частой гемоглобинопатией у негров. Установлено, что около 7—9% американских негров гетерозиготы по гемоглобину S. Таким образом, гомозиготы встречаются с частотой 1:400.

У гомозигот вначале может появиться только анемия с небольшой спленомегалией или даже с нормальной селезенкой. Но у них наблюдаются экстрамсдуллярное кроветворение и гиперплазия костного мозга. У больных могут возникнуть повторные приступы слабости, утомляемости, болей в животе, отсутствия аппетита с желтухой и бледностью. С возрастом у них могут развиться расширение сердца, изъязвления ног, асептический некроз бедренной кости и гематурия.

Morgenstein и Маnасе описали у больных с серповидноклеточной анемией двусторонний умеренный дефект слуха, выраженный резче на высоких частотах. Исследования височной кости показали дегенеративные изменения в кортиевом органе и сосудистой полоске, совместимые с ишемией. Костный мозг внутри слуховых косточек был гиперплазированным и эрозивным. Todd с соавт. обнаружили у 22% больных с серповидноклеточной болезнью на Ямайке, по сравнению с 4% в контроле, нейросенсорный дефект слуха, достигающий по крайней мерс уровня 25 дБ.

Мужчины и женщины были поражены одинаково часто. Нарушения слуха выявлялись постепенно, первично нарушалось восприятие высоких тонов. Авторы считают, что дефект слуха развился в результате тромбоэмболического процесса. Serjeant с соавт. исключили сужение внутреннего слухового прохода как этиологический фактор потери слуха при серповидноклеточной болезни.

Семейная отогенная интоксикация стрептомицином. Синдром Тернера с глухотой

Prazic с соавт. сообщили о семье, в которой у 4 родных сестер вследствие инъекций стрептомицина возник постоянный дефект слуха. К появлению симптомов глухоты у всех сестер привело введение 1 г стрептомицина в течение 5 дней.

Tsuiki и Murai обследовали 16 семей, у двух или большего числа членов которых отмечались нарушения слуха, развившиеся после введения дигидрострептомицина. Глухота была нейросенсорного типа от умеренной до резко выраженной степени. Общая доза препарата в разных семьях составляла от 3 до 40 г.

Johnsonbaugh с соавт. описали высокотональную нейросенсорную глухоту умеренно тяжелой степени у матери и сына. В то время как мать получала значительные дозы стрептомицина в течение длительного времени, сыну было введено только 19 мг препарата на 1 кг веса внутримышечно, 7 доз с 12-часовыми интервалами.
Почти у 25% детей, получавших большие дозы стрептомицина, были обнаружены нарушения вестибулярной функции (Prazic, Salaj).

Наследование повышенной чувствительности к стрептомицину, по-видимому, аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Однако так как не установлено передачи от мужчины к мужчине, нельзя исключить мультифакториальное наследование.

Синдром Тернера с глухотой

Синдром Тернера характеризуется низким ростом, половым инфантилизмом, дисгенезией гонад, повышенным уровнем гонадотропинов в моче и различными соматическими стигмами, такими, как крыловидные складки на шее, вальгусная деформация локтей, короткая IV пястная кость, остеопороз и увеличение числа родимых пятен на коже. Отмечаются также отрицательный ядерный половой хроматин, кариотип ХО и другие аномалии полового хроматина.

При синдроме Тернера часто встречается средний отит (Stralton). Ferguson-Smith с соавт. отметили нарушение слуха почти у 1/3 из 30 больных с дисгенезией гонад. У 4 из этих 10 больных был обнаружен кариотип Х0 и у 3 из 10 — мозаицизм ХО/ХХ. Engel и Forbes выявили дефект слуха у 8 из 11 больных и средний отит у 6 из 12 больных с кариотипом ХО. Нарушения слуха отмечались у 3 из трех больных с мозаицизмом XO/XXj (I инверсия). Глухота наблюдается также при некоторых других вариантах дисгенезии гонад. У 18 из 48 больных с синдромом Тернера наблюдалась или нейросенсорная, или проводящая, или смешанная, включающая оба тина, глухота. Val-kov с соавт. обнаружили нарушение слуха у больных с мозаичным вариантом синдрома Тернера, но не выявили их у больных с кариотипом ХО.

Goldberg с сотр., изучив большую группу больных с синдромом Тернера, отметили, что у 14 из 24 больных с кариотипом ХО (58%) в анамнезе имелись указания на частые отиты и что почти у 35% больных отмечался дефект слуха. Потеря слуха наблюдалась у 4 из (3 больных с кариотинами XXj или XX/XXj. Аналогичные данные сообщил Matterj с соавт..

Anderson с соавт. обнаружили, что из 76 больных почти 68% перенесли инфекции среднего уха (обычно в детстве) и почти у 20% имелся дефект слуха проводящего или смешанного типа. Фактором, предрасполагающим к возникновению инфекций среднего уха у больных, могло являться ненормальное расположение слуховой трубы, обусловленное диспластичностью каудального отдела наружного слухового прохода.

Примерно в 65% случаев отмечалась нейросенсорная глухота с восстановлением, выглядевшая на аудиограмме обычно как двустороннее симметричное выпадение с центром в области 2000 Гц. Anderson с сотр. предположили, что эти изменения являются следствием дефекта наружных волосковых клеток кортиева органа в верхней части базального и нижней части среднего завитка улитки. С возрастом выраженного прогрессирования нарушений слуха не отмечалось. Тем не менее эти изменения были расценены скорее как дегенеративные, чем как врожденные, так как глубокая глухота была обнаружена только у 10% детей с синдромом Тернера. Подобные данные были представлены примерно о 20% больных с синдромом Клейнфельтера с кариотипом XXY (Anderson et al.).
Патологии со стороны вестибулярной функции не обнаружено.

Ушная-зубная или отодентальная дисплазия. Липодистрофия лица, плеч и кисты костей с глухотой

Levin и Jorgenson, а также Jorgenson с соавт. описали в двух больших семьях синдром, включающий аномалии зубов и нейросенсорную глухоту.
Клинические данные. Зубы. У 30 из 34 больных членов семей были обнаружены аномалии зубов. У половины из них отмечалось позднее прорезывание молочных зубов и отсутствие малых коренных зубов. Коронки задних зубов имели булавовидную форму и были деформированными, связи между острой поверхностью зуба и главной бороздкой не существовало. Аналогичные изменения наблюдались в молочных коренных зубах, но молочные клыки были также поражены, в противоположность нормальным постоянным клыкам. Такая же патология зубов (глободонтия), непостоянно сочетающаяся с высокой нейросенсорной глухотой, была обнаружена еще в одной семье (Witkop et al.).

Орган слуха. У 28 из 30 больных была обнаружена высокотональная нейросенсорная глухота па уровне около 65 дБ. Возраст ее выявления варьировал в диапазоне от раннего детства до средних лет. У некоторых больных наблюдалась оттопыренная ушная раковина (.Jorgenson et al..
Вестибулярная система. Калорические пробы нормальные.

Лабораторные данные. Рентгенологическое исследование обнаружило тауродонтизм коренных зубов с обширным обызвествлением полостей пульпы п корневых каналов. У некоторых больных в молочных зубах имелись две отдельные пульпозные камеры, одна из них дополнительная, расположенная со стороны языка.
Патология. Гистопатологические исследования не описаны.

Наследственность. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу с варьирующей экспрессивностью.
Диагноз. Примерно у 5% людей в общей популяции отсутствуют малые коренные зубы. Тауродонтизм может встречаться как изолированный признак, но может быть частью синдрома (Gorlin et ah).

Лечение. Можно применять слуховые аппараты.
Выводы. Данный синдром характеризуется:
1) аутосомно-доминантным наследованием;
2) изменениями зубов, включающими шаровидные задние зубы и тауродоптизм;
3) двусторонней высокотональной нейросенсорной глухотой.

Липодистрофия лица, плеч и кисты костей с глухотой

Van Leeuwen описал 3 взрослых сестер с проводящей глухотой, липодистрофией лица и плеч, костными кистами и легкой умственной отсталостью.
Клинические данные. Данные осмотра. Лицо больных было ужасно своим изможденным, трупоподобным видом.

Покровная система. Липодистрофия лица и плеч начиналась примерно в возрасте 5—6 лет и прогрессировала в течение ближайших 5 лет. У одной из девушек отмечалось скудное оволосение подмышечных впадин, но на лобке волосы росли нормально. Тем не менее у больной был обнаружен пушковый гирсутизм.

Костная система. Рост у всех взрослых сестер был низким (145—150 см). У всех сестер в большой берцовой, подвздошной, плечевой и малой берцовой костях обнаружены мелкие рассеянные дефекты костной ткани или костные кисты, заполненные красным костным мозгом.

Эндокринная система. У сестер отмечалось недоразвитие молочных желез, а менструации появились поздно и были нерегулярными. У одной из девушек обнаружена гипоплазия матки.
Орган слуха. В возрасте 5—6 лет, примерно тогда же, когда становилась явной липодистрофия, у всех 3 сестер появилась проводящая глухота. Степень глухоты не определялась, но подразумевалось, что потеря слуха была глубокой.

Вестибулярная система. Результаты исследований не опубликованы.
Лабораторные данные. Рентгенологическое исследование показало многочисленные костные дефекты. Несмотря на то что у сестер была установлена легкая умственная отсталость, подтверждающих тестов не было поставлено. Можно предположить, что глубокая глухота и обусловленная необычным лицом застенчивость могли создать ложное впечатление умственной отсталости.

Наследственность. Родители и 5 других сибсов были здоровыми. Между родителями отмечалось кровное родство. Хотя у дяди и двоюродной сестры больных было диагностировано похожее заболевание они не были обследованы и их состояние не было документировано. Наследование представляется аутосомно-рецсссивным.

Диагноз. Генерализованная липодистрофия (синдром Ссйпа), наследующаяся по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется: исчезновением подкожного, мезентериального и ретроперитомеального жира, а также гиперлипемией, черным акантозом и инсулин-резистентным сахарным диабетом. Подкожный жир исчезает на всем теле. Ни глухота, ни костные дефекты не являются симптомами этого заболевания. Однако Brunzell с соавт. описали семью с «кистозным ангиоматозом» костей и общей липодистрофией. Необходимо исключить частичную липодистрофию, охватывающую верхнюю половину туловища и сопровождающуюся выраженным ожирением нижней половины. Это заболевание чаще встречается у женщин (4 женщины, 1 мужчина) и, возможно, имеет наследственное происхождение. Заболевание нередко, сочетается с нефропатией (Senior, Gellis, Piscatelli et al.). Senior и Gellis у 2 из 14 больных обнаружили одностороннюю нейросенсорную глухоту.
Лечение. Для коррекции глухоты должна быть произведена стапедэктомия.

Прогноз. Одна из сестер умерла от остеосаркомы, метастазировавшей в легкие.
Выводы. Синдром характеризуется:
1) аутосомно-рецессивным наследованием;
2) прогрессирующей липодистрофией лица и плеч, начинающейся в первом десятилетии жизни;
3) множественными костными кистами и
4) резко выраженной глухотой проводящего типа.

Диагностика и лечение ототоксических кохлеовестибулярных расстройств

Для цитирования: Павлюшина Е.М., Морозова С.В. Диагностика и лечение ототоксических кохлеовестибулярных расстройств. РМЖ. 2014;9:670.

Роль слухового восприятия в процессе познания окружающего мира и социальной адаптации человека очень важна, поэтому велика значимость проблемы диагностики и лечения слуховых и вестибулярных расстройств. В возникновении кохлеовестибулярных нарушений доказана роль различных этиологических факторов, среди которых немаловажное значение имеет ятрогенная ототоксичность.

Поражение внутреннего уха, сопровождающееся снижением слуха, ушным шумом и вестибулярными расстройствами, может быть следствием применения, в т. ч. нерационального, лекарственных средств с известным ототоксическим побочным действием. До применения антибиотиков наиболее ототоксичными лекарственными препаратами считались мышьяк, хинин, хлорохин, салицилаты. Позднее эта группа препаратов пополнилась антибиотиками аминогликозидного ряда (неомицин, канамицин, дигидрострептомицин, стрептомицин, тобрамицин, сизоцимин, амикацин, нетилмицин, рибостамицин, амикацин, метилмицин, тобрамицин, гентамицин, ципрофлоксацин, эритромицин), петлевыми диуретиками (ацетазоламид, этакриновая кислота), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат, диклофенак, ибупрофен, индометацин), противоопухолевыми препаратами – производными платины (цисплатин, карбоплатин). Ятрогенное воздействие может наблюдаться также при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, фозиноприл), анестетиков (лидокаин), антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин), противомалярийных препаратов (хлорохин), блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, никардипин) и др. Следует отметить, что более 500 лекарственных препаратов способны вызывать головокружение.

В нескольких международных классификациях сформулированы критерии тяжести ототоксичности. По версии, разработанной в 1988–1999 гг. CTC-NCI (version 2.0), ототоксичность рассматривается как самостоятельный вид токсичности, затрагивающий наружное, среднее и/или внутреннее ухо. Выделяют 4 степени токсического поражения внутреннего уха (табл. 1).

В практической медицине важно оценивать как тяжесть клинических проявлений ототоксичности, так и уровень качества жизни пациента. С этой целью полезно использовать фрагмент из разработанной ВОЗ (2001 г.) международной классификации функций организма, активности и участия (МКФ).

Критерии (шкалы) оценки функциональных нарушений при ототоксическом поражении внутреннего уха (на основе МКФ):

1. Звон или шум в ушах.

3. Ощущение падения.

4. Тошнота, связанная с головокружением.

6. Нахождение в положении лежа.

7. Использование точных движений кисти.

8. Передвижение в пределах жилища.

9. Ходьба на короткие расстояния.

10. Ходьба на дальние расстояния.

11. Использование пассажирского транспорта.

Оценка проводится по 5-балльной шкале (5 – абсолютные нарушения, 4 – тяжелые нарушения, 3 – умеренные нарушения, 2 – легкие нарушения, 1 – нарушения ничтожные или отсутствуют).

Современная медицина располагает целым арсеналом методов инструментального обследования больных с ототоксическими кохлеовестибулярными расстройствами, это:

компьютерная стабилометрия;
компьютерная электронистагмография;
видеоокулография;
компьютерная аудиометрия;
отоакустическая эмиссия;
магнитно-резонансная томография головного мозга и шейного отдела позвоночника;
дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов;
вариационная пульсометрия.

В практическом отношении важно разработать оптимальную схему обследования, включив в нее необходимый и достаточный перечень исследований.

Особенностью течения кохлеовестибулярных расстройств является вегетативный дисбаланс, что коррелирует с результатами оценки состояния вегетативной нервной системы методом вариационной тахипульсометрии. Исследования подтверждают наличие вегетативного дисбаланса у подавляющего большинства больных с периферическими кохлеовестибулярными нарушениями, что обусловливает необходимость проведения данного исследования у всех больных с ятрогенной ототоксичностью.

Ведущее место среди ототоксических медицинских препаратов занимают антибиотики аминогликозидного ряда [5, 8]. Причем сведения об ототоксическом действии антибиотиков-аминогликозидов, в частности стрептомицина, появились сразу после его открытия и применения для лечения больных туберкулезным менингитом. Открытые позднее антибиотики этого ряда: гентамицин, неомицин, канамицин, дигидрострептомицин, тобрамицин, сизоцимин, амикацин, нетилмицин, рибостамицин также обладают ототоксическим действием, частота которого при терапевтических концентрациях лекарственного препарата в сыворотке достигает 15–40% случаев и зависит от возраста пациента, дозы препарата, кратности приема и длительности лечения.

Все аминогликозиды оказывают негативное влияние на внутреннее ухо, причем одни из них повреждают в первую очередь спиральный орган, что клинически проявляется сенсоневральной тугоухостью различной степени выраженности вплоть до глухоты и шумом в ушах, другие – вестибулярные структуры лабиринта, что приводит к выраженному системному головокружению, атаксии, угнетению вестибулярной функции лабиринтов. Так, вестибулотоксичны стрептомицин и тобрамицин, особенно у больных с почечной недостаточностью, а гентамицин (который более чем в 2 раза токсичнее стрептомицина) поражает преимущественно улитку. Наиболее ранние нарушения слуха возникают на частотах 12–16 кГц и выявляются при аудиологическом исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Последствия токсического воздействия сохраняются в течение 2–3 нед., но при отсутствии адекватного лечения могут стать необратимыми. Характерно, что даже после отмены препарата прогрессирование тугоухости у пациента не прекращается. Высокочувствительны к токсическому действию аминогликозидов дети раннего возраста. Наиболее тяжелые и необратимые токсические повреждения внутреннего уха развиваются у новорожденных, матери которых во время беременности получали лечение аминогликозидами, что объясняется способностью этих антибиотиков проникать через плацентарный барьер.

Накопление токсического препарата в жидкостях внутреннего уха и повреждение волоскового аппарата улитки связаны со способностью аминогликозидов затруднять венозный отток из улитки и вызывать нарушения в спиральной связке и сосудистой полоске. Нарушения слуха определяются также продолжающимся токсическим действием антибиотика, проникшего в перилимфатическое пространство [5, 8]. Аминогликозиды вызывают дегенеративные изменения в ампулах полукружных каналов и мешочках преддверия. К стрептомицину чувствительны статокинетическая мембрана, клетки ампулярного гребешка и эллиптического мешочка, к канамицину – спиральный орган.

При многократных введениях антибиотика происходит его накопление в наружных волосковых клетках, сосудистой полоске, спиральной связке и нейроэпителиальных элементах преддверия, что приводит к гибели этих структур. Прежде всего нарушения возникают в первом ряду наружных волосковых клеток основного завитка улитки, которые участвуют в восприятии высокочастотных звуков. Нарастание ототоксического эффекта сопровождается повреждением второго и третьего рядов волосковых клеток, распространением на другие завитки улитки, реагирующие на низкочастотное звуковое раздражение, позднее происходят изменения в нервных волокнах и спиральном ганглии. Реже в патологический процесс вовлекаются внутренние волосковые клетки.

В онкологической практике широко применяют препараты платины (цисплатин, карбоплатин). Однако наряду с высокой цитостатической активностью они обладают рядом побочных эффектов, в т. ч. нефро-, нейро- и ототоксичностью [1, 6, 7]. Экспериментальные радиоизотопные исследования показали, что накопление цисплатина происходит в различных структурах улитки, большей частью в сосудистой полоске. На фоне химиотерапии цисплатином в случае формирования ототоксического эффекта первыми повреждаются поддерживающие клетки Дейтерса. С увеличением дозы и длительности действия цисплатина процесс дегенерации распространяется от базального к апикальному завитку улитки, вовлекая в него наружные, а затем и внутренние волосковые клетки. Более высокие дозы вызывают дегенерацию сосудистой полоски. Доказано, что ототоксичность цисплатина резко возрастает при нарушении выделительной функции почек и нарушении кровоснабжения внутреннего уха, определенную роль играет индивидуальная и генетическая предрасположенность [1, 9, 11].

Из НПВП наиболее токсичны для органа слуха салицилаты – ацетилсалициловая кислота и натрия салицилат вследствие их влияния на биоэлектрические процессы в улитке за счет нарушения проводимости мембран волосковых клеток. При длительном приеме значительных доз салицилатов возможно развитие сенсоневральной тугоухости с потерей слуха в диапазоне 20–40 дБ. Как правило, тугоухость и шум в ушах обратимы и исчезают через 24–72 ч после отмены ототоксичного препарата.

Ототоксическое действие «петлевых» диуретиков связано с их способностью нарушать барьер между эндо- и перилимфой в улитке за счет изменения плотности соединения маргинальных клеток, ограничивающих эндолимфатическое пространство. Образующийся дисбаланс натрия, калия, хлора, снижение содержания кальция вызывают угнетение восприятия звукового раздражения структурами улитки. В нейроэпителиальных клетках внутреннего уха уменьшается содержание аминокислот, снижается активность окислительно-восстановительных процессов, изменяется соотношение катионов Na+ и K+ в клетке, уменьшается активность щелочной фосфатазы в стенках сосудов сосудистой полоски. Происходят блокировка Са2+-зависимого гидролиза фосфатидилинозитола, торможение клеточной активности и нарушение контроля изменения длины волосковых клеток.

Несмотря на очевидный ототоксический эффект, производные платины (цисплатин и карбаплатин) являются на сегодняшний день одними из основных в лечении ряда солидных диссеминированных опухолей различной локализации, а аминогликозиды остаются препаратами выбора при таких заболеваниях, как туберкулез, бруцеллез, туляремия, в сочетании с β-лактамами и гликопептидами – при инфекционном эндокардите, посттравматическом менингите, интроабдоминальной инфекции, инфекции органов малого таза, остеомиелите, септическом артрите. Поэтому важное значение имеет возможность использования лекарственных препаратов и методов, позволяющих избежать или уменьшить риск развития побочных эффектов аминогликозидов без отмены последних.

О важности данной проблемы свидетельствует многочисленность предложенных способов и методов медикаментозной и немедикаментозной коррекции ототоксических кохлеовестибулярных нарушений.

Медикаментозное лечение и профилактика ятрогенной ототоксичности предполагает использование бетагистина дигидрохлорида, винпоцетина, антигипоксантов, никотинамида, цитохрома С, диоксометилтетрагидропиримидина как протективных средств сенсорных нарушений, комбинированных препаратов витаминов группы В.

Немедикаментозные методы лечения ятрогенной ототоксичности включают применение рефлексотерапии, гирудотерапии, гипербарической оксигенации.

При ототоксическом поражении вестибулярного отдела внутреннего уха повышению статокинетической устойчивости способствует проведение вестибулярной тренировки [4]:

активная тренировка посредством гимнастических упражнений;
пассивная тренировка при помощи различных вращающихся и качающихся установок (кресло Барани, установки Хилова, Маркаряна, Стрельцова, Разсолова);
смешанная форма вестибулярной тренировки, которая включает гимнастические упражнения и пассивные приемы для повышения неспецифической статокинетической устойчивости.

Лечение злокачественных опухолей на современном этапе позволяет значительно продлить жизнь пациентам и в ряде случаев излечить их. В связи с этим особую значимость приобретает проблема совершенствования медицинской и социальной реабилитации и повышения качества жизни пациентов, получающих лечение и излеченных от злокачественных опухолей [3, 7]. Несмотря на достаточно хорошо изученный механизм ототоксичности препаратов платины, до настоящего времени не существует эффективных и надежных средств профилактики и лечения цисплатиновой ототоксичности. Это следует признать актуальной в научном и практическом плане задачей современной оториноларингологии и онкологии.

Основной механизм противоопухолевого действия цисплатина обусловлен дестабилизацией молекулы ДНК, образованием аддуктов цисплатина с ДНК, последующей фрагментацией ДНК и апоптозом опухолевых клеток. Механизм развития цисплатиновой ототоксичности сходен с воздействием, которое производят на внутреннее ухо антибиотики аминогликозидного ряда. Различие заключается в том, что аминогликозиды, в отличие от цисплатина, повреждают и вестибулярный отдел лабиринта. Накопление цисплатина происходит в различных структурах улитки, большей частью в базилярной мембране, вестибулярной лестнице, но втрое больше – в сосудистой полоске. Первыми повреждаются поддерживающие клетки Дейтерса [10, 12]. С увеличением дозы и длительности действия цисплатина процесс дегенерации распространяется от базального к апикальному завитку улитки, вовлекая в него наружные и внутренние волосковые клетки. Снижается эндокохлеарный потенциал. Происходят характерные изменения: апоптоз, пикноз и уплотнение ядер, ДНК-фрагментация в органе Корти, спиральном ганглии и соcудистой полоске [10, 13].

С 1995 г. арсенал химиотерапевтических средств пополнился новыми препаратами с выраженной противоопухолевой активностью. Один из этих препаратов – карбоплатин имеет схожий с цисплатином противоопухолевый механизм, обладает примерно равной цисплатину клинической эффективностью в отношении широкого спектра опухолей, но является менее токсичным.

Таким образом, проблема медикаментозной ототоксичности до настоящего времени остается актуальной, требующей проведения дальнейших научно-клинических исследований.

Бойцова Л.В. Изменения антиоксидантной системы глутатиона как показатель цитостатического действия платидиама // Современные проблемы токсикологии. 1998. № 3. С. 28–32.
Кадымова М.И., Полякова Т.С., Владимирова Т.В. Применение Бетасерка у больных с кохлеовестибулярными нарушениями // Вестник оториноларингологии. 1998. № 5. С. 49–50.
Лебедева Л.И. Оценка ототоксичности химиотерапии больных диссеминированными злокачественными новообразованиями: Дис. … канд. мед. наук. М., 2002.
Морозова С.В., Войнаревич А.О., Лебедева Л.И., Павлюшина Е.М. Возможности медикаментозной коррекции цисплатиновой ототоксичности в химиотерапии злокачественных опухолей: Мат-лы XII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006. С. 390.
Сагалович Б.М., Некоторые вопросы физиологии и патофизиологии внутреннего уха: Тезисы докладов на VIII съезде оториноларингологов СССР. Суздаль, 1982. С. 111–115.
Топчиева С.В. Производные платины второго поколения в химиотерапии рака яичников: Дис. … канд. мед. наук. М., 1999. 230 с.
Тюляндин С.А. Рак яичников. ASKO-2000. С. 256–260.
Хечинашвили С.Н. Физиология и патология органа слуха: Тезисы докладов на VIII съезде оториноларингологов СССР. Суздаль, 1982. С. 107–110.
Alam S.A., Ikeda K., Oshima T. et al. Cisplatin-induced apoptotic cell death in Mongolian gerbil cochlea // Hear Res. 2000. Vol. 141. № 1-2. P. 28–38.
Ford M.S., Nie Z., Whitworth C., Rybak L.P. et al. Up- regulation of adenosine of receptors in the cochlea by cisplatin // Hear Res. 1997. Vol. 111. № 1-2. P. 143–152.
Lautermann J., Song B. Diet is a risk factor in cisplatin ototoxicity // Cancer. 1995. Vol. 88. № 1-2. P. 47–53.
Peters U., Preisler-Adams S., Hebeisen A. et al. Glutathione S-transferase genetic polymorphisms and individual sensitivity to the ototoxic effect of cisplatin // Anticancer drugs. 2000. Vol. 11. № 8. P. 639–643.
Rosencweig M., Beltangadi M. Randomized trials of carboplatin cisplatin in advanced ovarian cancer. Current Perspectives and Future Directions. 1990. P. 175–186.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

К вопросу о вестибулотоксическом действии антибиотиков-аминогликозидов

Статья адресована вниманию врачей различных специальностей, применяющих в своей практике антибиотики-аминогликозиды. Обсуждается возможность развития у пациентов на фоне лечения аминогликозидами, помимо кохлеотоксического, также и вестибулотоксического действия (оба действия объединены под общим термином «ототоксический эффект»).
В статье сообщаются современные литературные данные о частоте развития вестибулотоксического эффекта при лечении аминогликозидами и о способствующих этому факторах (таких как длительность применения, возраст пациента, сопутствующие заболевания, в особенности заболевания почек, наследственная предрасположенность). Описывается картина наблюдающихся при этом вестибулярных расстройств в виде длительно сохраняющегося нарушения равновесия при движении и зрительных нарушений (осциллопсии). Подчеркивается наличие общей для всего мира тенденции к снижению использования наиболее токсичных препаратов этой группы ‒ аминогликозидов I поколения, таких как стрептомицин.
Приводится собственное наблюдение развития острой двусторонней вестибулопатии у пациента после курса лечения стрептомицином по поводу инфекционного заболевания. Анализируются данные проведенного вестибулометрического обследования, включавшего традиционный отоневрологический осмотр, тесты, компьютерную видеоокулографию (исследование спонтанного нистагма, позиционного нистагма, битермальный тест). Еще раз поднимается вопрос о необходимости взвешенного подхода при назначении антибиотикотерапии аминогликозидами в связи со значительным снижением качества жизни пациента в случае развития осложнений со стороны слуховой или вестибулярной системы.

Ключевые слова: аминогликозиды, вестибулотоксичность, вестибулярная дисфункция, двусторонняя вестибулопатия.

Для цитирования: Вавилова А.А., Кочергин Г.А. К вопросу о вестибулотоксическом действии антибиотиков-аминогликозидов. РМЖ. 2017;6:435-438.

Revisiting the vestibulotoxic action of aminoglycoside antibiotics
Vavilova A.A., Kochergin G.A.

All-Russian Center of Emergency and Radiation Medicine named after A.M.Nikiforov, St.Petersburg

The article is addressed to specialists who use aminoglycoside antibiotics in their practice. The possibility of not only cochleotoxicity but also vestibulotoxicity (which are united by a general term ototoxicity) due to aminoglycoside treatment is discussed.
The article presents the current published data on the incidence of aminoglycosides-induced vestibulotoxicity, factors contributing to its development (such as duration of use, patient age, concomitant diseases, especially kidney disease, hereditary predisposition). The article observes vestibular disorders in the form of a long-lasting imbalance during movement and visual disturbances (oscilloscopy). It is emphasized that there is a general tendency in the whole world to reduce the use of the most toxic preparations of this group - aminoglycosides of the first generation, such as streptomycin.
The own observation of acute bilateral vestibulopathy due to the streptomycin treatment of infectious disease is analyzed. The results of the conducted vestibulometric examination of the patient (routine tests and using videooculography – evaluation of spontaneous nystagmus, positional nystagmus, bithermal caloric test) are discussed.
Once again the question is raised about the need for a balanced approach to aminoglycoside antibiotics therapy due to a significant decrease in the patient's quality of life in case of complications in the auditory or vestibular system.

Key words: aminoglycosides, vestibulotoxicity, vestibular dysfunction, bilateral vestibulopathy.
For citation: Vavilova A.A., Kochergin G.A. Revisiting the vestibulotoxic action of aminoglycoside antibiotics// RMJ. 2017. № 6. P. 435–438.

Статья посвящена вопросу вестибулотоксического действия антибиотиков-аминогликозидов

Введение

Описание клинического случая

Значение данного наблюдения, по нашему мнению, заключается в том, что, во-первых, в приведенном случае имела место картина изолированного вестибулотоксического воздействия антибиотика-аминогликозида, без нарушений со стороны слуха. Это согласуется с данными литературы о преимущественной вестибулотоксичности при лечении стрептомицином. В то же время доктора различных специальностей, помня об ототоксичности стрептомицина, могут подразумевать под этим понятием в первую очередь кохлеотоксичность и не всегда связывать с действием стрептомицина возникшие вестибулярные нарушения.
Во-вторых, приведенный случай является примером достаточно благополучного разрешения острой вестибулопатии вследствие интоксикации аминогликозидами, о чем свидетельствуют значительное уменьшение неустойчивости у пациента и нормальные калорические ответы в битермальном тесте. В то же время необходимо помнить, что у части пациентов, подвергшихся вестибулотоксическому воздействию антибиотиков-аминогликозидов, прогноз может оказаться гораздо менее благоприятным.

Заключение

Антибиотики-аминогликозиды в связи с их выраженным бактерицидным действием в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов остаются в арсенале лечебных учреждений и используются в практике инфекционистов, урологов, хирургов, нейрохирургов. В частности, они применяются при лечении нозокомиальных инфекций, бактериальных эндокардитов, инфекции почек, послеоперационных гнойных осложнений, сепсиса [22, 23]. Непосредственно стрептомицин используется в комбинации с другими препаратами при лечении туберкулеза и является основным препаратом при лечении туляремии, чумы, бруцеллеза [24]. В этой связи необходимо еще раз сказать о том, что антибиотики-аминогликозиды следует назначать для использования внутрь только при определенных клинических ситуациях, в которых отсутствует возможность подбора иной терапии, т. к. в случае развития побочных ототоксических эффектов существенно страдает качество жизни пациентов. В результате кохлеотоксического действия развивается разной степени выраженности хроническая сенсоневральная тугоухость; в случае вестибулотоксического действия в течение нескольких лет может сохраняться стойкое нарушение равновесия, мало поддающееся терапевтическому воздействию.

Читайте также: