Ревизия брюшной полости. Кровь в брюшной полости.

Обновлено: 27.04.2024

Производится с целью обнаружения поврежденных органов при открытой и закрытой травме живота или источника воспалительного процесса. Это ответственный этап операционной диагностики.

Доступ — верхняя или нижняя срединная лапаротомия. Этот разрез обеспечивает наилучший доступ к органам брюшной полости, он технически прост, позволяет быстро проникнуть в брюшную полость, может быть при необходимости легко расширен.

В ходе обследования брюшной полости может быть обнаружено присутствие патологического содержимого: крови, кишечного содержимого, желчи и мочи.

1. Установить локализацию и характер патологических изменений, степень тяжести повреждений.

2. Остановить кровотечение.

3. Предупредить развитие инфекции в ране.

Для решения этих задач проводится тщательный последовательный и методичный осмотр всей брюшной полости и находящихся в ней органов. Осмотр органов называется ревизией. Первоочередной задачей ревизии брюшной полости является скорейшее обнаружение источника кровотечения и надежный гемостаз. При обнаружении одновременно крови и кишечного содержимого приступают, прежде всего, к временной остановке кровотечения с последующим выявлением перфорации органа.

Оперативный прием при ревизии брюшной полости:

1. Визуальный осмотр.

2. Последовательная ревизия.

3. Гемостаз, наложение швов на орган.

4. Освобождение боковых каналов, брыжеечных пазух от содержимого.

5. Ушивание раны живота.

Последовательность ревизии брюшной полости при травмах зависит от характера содержимого, обнаруженного при вскрытии брюшной полости: при наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы (печень, селезенку, поджелудочную железу), если же обнаруживается содержимое желудка или кишечника — то осматривают в первую очередь полые органы.

Выполнение ревизии брюшной полости следует начинать с осмотра правого бокового канала от илеоцекального угла к печени, куда кровь при ранении печени поступает прежде всего, затем осматривают левый боковой канал и слепой мешок селезенки, заполняющиеся кровью при разрывах селезенки. После этого осматривается корень брыжейки тонкого кишечника и брыжеечные пазухи. Наличие крови в брыжеечных пазухах свидетельствует о ранении ветвей верхней или нижней брыжеечных артерий. Именно повреждения печени, селезенки и сосудов брыжейки являются причиной массивных внутрибрюшных кровотечений. При отрыве селезенки от сосудистой ножки, полном разможжении или в сочетании с множественными травмами других органов селезенку удаляют. Выполняя ревизию печени и селезенки, необходимо осмотреть правое и левое поддиафрагмальные пространства.

Завершив остановку кровотечения и оперативные вмешательства на паренхиматозных органах, приступают к ревизии полых органов живота, обследование которых выполняется в строгой последовательности, начиная от брюшинного отдела пищевода и кардиального отдела желудка до прямой кишки.

Ревизию полых органов начинают с передней стенки желудка, затем обязательно обследуют заднюю стенку желудка, которая обращена в сальниковую сумку и непосредственному осмотру не доступна. После оперативного доступа в сальниковую сумку осматривают заднюю стенку желудка и всю сальниковую сумку, обращая особое внимание на состояние поджелудочной железы, находящейся под париетальным листком брюшины, выстилающим заднюю стенку сальниковой сумки. После осмотра желудка и выполнения необходимого оперативного пособия приступают к ревизии других отделов желудочно-кишечного тракта. Тонкая кишка разрывается при закрытой тупой травме живота, обычно — возле мест ее фиксации: в начальном отделе (возле flexura duodenojeunalis) — тогда кишечное содержимое изливается в левый брыжеечный синус; и недалеко от илеоцекального угла — тогда затек кишечного содержимого образуется в правом брыжеечном синусе. Осмотр начинают от двенадцатиперстно-тощекишечной связки (Трейца), соответствующей началу тонкого кишечника. Особые трудности для осмотра представляют неподвижные отделы кишечника — двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки.

Осмотр брюшной полости завершается ревизией органов малого таза.

Наличие забрюшинных гематом свидетельствует о повреждении почек.

Желудок — орган верхнего этажа брюшной полости, относится к органам пищеварительной системы. Находясь в коррелятивной функционально-морфологической связи с другими органами пищеварительного тракта, желудок в значительной мере управляет деятельностью других пищеварительных органов. Участие желудка в водном обмене, кроветворении выделяет его из ряда органов с чисто пищеварительной функцией. Желудок имеет прямые связи с центральной нервной системой, что позволяет устанавливать его работу в соответствии с потребностями организма.

Соответственно важным функциональным отправлениям желудок имеет сложное строение. Так как хирургия желудка составляет в настоящее время значительный удельный вес среди всех оперативных вмешательств, то знание деталей хирургической анатомии желудка имеет важное практическое значение.

Желудок представляет собой эластичное мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его входное отверстие называется кардиальным, а выходное — пилорическим.

В брюшной полости желудок занимает центральное положение в верхнем этаже и, можно сказать, находится в так называемом желудочном ложе, которое образовано сзади и сверху диафрагмой, сверху и спереди — печенью, снизу — поперечной ободочной кишкой с брыжейкой, спереди — передней брюшной стенкой. Большая часть желудка находится в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди — сальниковую. Продольная ось желудка идет сверху вниз, слева направо.

Положение желудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. В. Н. Шевкуненко выделил 3 вида положений желудка в соответствии с расположением оси желудка:

1. Вертикальное (форма крючка).

2. Горизонтальное (форма рога).

Первое свойственно людям с долихоморфным типом телосложения, второе — мезоморфному, и третье — брахиморфному. Соответственно оси наблюдаются три рентгенологические формы желудка. При вертикальном положении желудок имеет форму чулка и крючка, при косом положении — чаще форму рога.

Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный отдел, состоящий из тела и дна, и пилорический, состоящий из преддверия и пилорического канала. Надо напомнить, что в каждом отделе слизистая имеет свои функционально-морфологические особенности. Кардиальный отдел — это секреторная область, особенно дно. Пилорический отдел — гормональная зона. Кроме того, у желудка выделяют большую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхность.

Выделяют понятие синтопические поля желудка — это органы, с которыми соприкасается желудок. Синтопические поля желудканеобходимо учитывать при сочетанных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастротомий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют 5 синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое, поджелудочное и кишечно-ободочное.

Пищевод впадает в желудок несколько сбоку, поэтому у большой кривизны образуется вырезка в виде угла — угол Гиса. Величина угла колеблется: от 10° до 90° и более (120–130)° в зависимости от типа телосложения. При долихоморфном типе он острый, при брахиморфном — тупой. Надо заметить, что стенка в этом месте выступает в просвет желудка — вершина угла Гиса — и образуется кардиальная складка, которая действует как затворное устройство, препятствуя при заполнении желудка рефлюксу — забросу пищи в пищевод. Это особенно важно, так как какого-либо мышечного жома в этой части желудка нет. Пилорический же отдел желудка заканчивается мощным сфинктером и складками слизистой оболочки, выступающими в просвет двенадцатиперстной кишки, что препятствует регургитации содержимого duodenum в желудок (привратник).

Фиксация желудка в брюшной полости осуществляется за счет пищеводно-желудочного перехода, желудочно-дуоденального перехода и связок. Так как отношение желудка к брюшине интраперитонеальное, по малой и большой кривизне образуются места перехода париетальной брюшины в висцеральную с образованием связок.

Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие.

Поверхностные связки желудка:

1. Желудочно-ободочная является частью большого сальника.

2. Желудочно-селезеночная короткая, но широкая, в ней проходят короткие желудочные сосуды, позади связки расположены селезеночные сосуды.

3. Желудочно-диафрагмальная связка.

4. Диафрагмально-пищеводная — в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии.

5. Печеночно-желудочная связка — в ней по малой кривизне идет левая желудочная артерия и вена.

6. Печеночно-привратниковая связка является продолжением печеночно-желудочной связки, имеет форму узкой полосы, натянутой между воротами печени и привратником, составляет промежуточную часть между печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связками и служит правой границей при рассечении связок желудка.

Глубокие связки желудка:

1. Желудочно-поджелудочная связка — при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка.

2. Привратниково-поджелудочная связка — между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы.

3. Боковые диафрагмально-пищеводныесвязки.

Важным для диагностики вопросом является скелетотопия желудка. Кардия — на уровне X–XII грудных позвонков или на 2–3 см влево от места прикрепления VI–VII ребер. Привратник — на уровне I–II поясничных позвонков или на 1,5–2,5 см вправо от средней линии у VIII ребра. Малая кривизна — у левого края мечевидного отростка. Дно — на уровне нижнего края V ребра по среднеключичной линии. Большая кривизна — по linea bicostarum (X ребро). Скелетотопия меняется при опухолях, стенозах привратника.

Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом широко анастомозирующих сосудов, отдающих внутристеночные ветви, образующих густую сеть в подслизистой оболочке. Источник кровоснабжения — чревный ствол, от которого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно к малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артериальную дугу малой кривизны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формируют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.

Важным с точки зрения хирурга-онколога является лимфатический отток от желудка, т. к. желудок — это орган, который довольно часто поражается злокачественными опухолями а метастазы рака распространяются лимфогенно. При радикальной операции по поводу рака хирург удаляет желудок с регионарным лимфатическим аппаратом.

Регионарные лимфоузлы желудка:

1. Верхние желудочные узлы по ходу левой желудочной артерии по малой кривизне.

2. Селезеночные — в воротах селезенки.

5. Нижние желудочные — по большой кривизне.

6. Желудочно-поджелудочные — в желудочно-поджелудочной связке.

8. Чревные, имеют связь с грудным протоком (метастаз Вирхова).

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный аппарат. Основные источники иннервации — блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное сплетение, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное.

Блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, дающей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов перемешиваются и многократно соединяются, происходит обмен волокнами. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов: левый переходит на переднюю поверхность желудка, а правый — на заднюю поверхность желудка, отдавая ветви к печени, солнечному сплетению, почке и другим органам. От левого блуждающего нерва отходит длинная ветвь к пилорическому отделу желудка — ветвь Латарже. Правый блуждающий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от 1 до 4 ветвей (чаще 2).

Ревизия брюшной полости. Кровь в брюшной полости.

Последовательность и объем ревизии брюшной полости зависят от клинических обстоятельств. При этом следует иметь в виду две принципиальные позиции:

• распознавание специфической патологии, послужившей поводом к лапа-ротомии;
• рутинная ревизия брюшной полости.

Следует отметить существенное различие между лапаротомией по поводу нетравматических причин (кишечная непроходимость, органное воспаление или перитонит) и лапаротомией по поводу внутрибрюшного кровотечения; последнее редко связано с нетравматическими внутрибрюшинными факторами.

Итак, вы вскрыли брюшину — что дальше? Ваши действия зависят от неотложности ситуации (и состояния больного), патогенеза абдоминального процесса (воспаление или травма) и первоначальных находок (кровь, контаминация или гной). Но что бы вы ни нашли, следуйте принципу приоритетности решения задач.

• Распознайте и остановите активное кровотечение.
• Распознайте и возьмите под контроль возникшую контаминацию.

В то же время не отвлекайтесь на банальности — образно говоря, не гоняйтесь за отдельными эритроцитами и бактериями у больного с угрожающим жизни кровотечением. Иными словами, не зашивайте небольшие надрывы брыжейке при кровотечении из поврежденной нижней полой вены, не отвлекайте свое внимание от решения основной задачи.

Кровь в брюшной полости

Пациент мог пострадать вследствие тупого или проникающего повреждения живота, или не иметь внешних повреждений вообще.

Предположить наличие свободной крови в брюшной полости позволяют картина гиповолемического шока, данные перитонеального лаважа, УЗИ и КТ. Ваши действия зависят от массивности кровотечения и степени гемодинамических расстройств. Когда живот полон крови и пациент нестабилен, вы должны действовать быстро. Для контроля за ситуацией:

• расширьте первоначальный разрез,
• извлеките кишечник, по возможности полностью;
• отсосите кровь как можно быстрее (всегда имейте наготове 2 отсоса);
• тампонируйте тщательно все 4 квадранта живота.

Эвакуация массивного гемоперитонеума временно усиливает гиповолемию. Это уменьшает эффект тампонады и снижает внутрибрюшное давление, вызывая внезапное переполнение кровью венозной системы (глава 28). В этот момент сдавите кулаком аорту вблизи ее диафрагмальных ворот и дайте возможность анестезиологу ввести жидкости и препараты крови. Наберитесь терпения, не спешите — при пережатой аорте и плотно тампонированном животе перфузия жизненных органов улучшается и вы получаете выигрыш во времени.

Не соблазняйтесь быстрым переходом к операции, которая может завершиться успешной остановкой кровотечения на мертвом пациенте. Успокойтесь и наметьте следующее действие, помня, что далее вы можете позволить себе только очень ограниченную кровопотерю, не допуская порочного круга из гипотермии, ацидоза и коагулопатии, с дальнейшим крушением надежд на достижение устойчивого гемостаза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Направление ревизии брюшной полости. Цели ревизии брюшной полости.

Здесь все зависит от повода для лапаротомии. Предлагаем общий план ревизии. Брюшная полость состоит из двух более или менее закрытых отделов: надободочного и подободочного пространств. Границей между ними является поперечная ободочная кишка, которая при полной срединной лапаротомии располагается примерно на середине разреза.

Важно так спланировать абдоминальную ревизию, чтобы она включала оба эти пространства. Мы предпочитаем начимать с подободочного пространства: поперечную ободочную кишку отводим кверху, выводим наружу тонкую кишку; при этом ректосигмоидныи отдел становится полностью доступным. Ревизию начинаем с внутренних гениталий у женщин, затем проводим системный осмотр и пальпацию ректосигмоидного отдела, а затем в ретроградном направлении исследуем левую половину, поперечный отдел, правую половину ободочной кишки и слепую кишку, включая ревизию мезоколон. Ассистент следует за ходом ревизии, сдвигая и приподнимая края хирургического разреза абдоминальными крючками и обеспечивая хорошую визуализацию тех абдоминальных структур, которые должны быть в центре внимания.

Далее ревизию продолжаем в ретроградном направлении от илеоцекального угла до связки Трейтца; особенно тщательно осматриваем свободный и брыжеечный отделы каждой кишечной петли и прилежащую брыжейку. Этим завершается ревизия подободочного и начинается — надободочного пространства. Поперечную ободочную кишку отводим книзу, осматриваем и пальпируем печень, желчный пузырь, желудок (определяем положение назогастрального зонда) и селезенку. Указанные манипуляции выполняем с осторожностью, чтобы избежав ятрогенного повреждения селезенки, что бывает при слишком энергичных тракциях желудка или большого сальника. Полная абдоминальная ревизия включает также осмотр полости малого сальника — лучше через желудочно-ободочную связку, в ее бессосудистой зоне.

Особая осторожность необходима во избежание повреждения брыжейки ободочной кишки, которая может быть тесно спаяна с желудочно-ободочной связкой и дезориентировать хирурга: он ложно убежден, что входит в сальниковую сумку, в то время как проделывает дыру в брыжейке. Желудочно-ободочную связку рассекают широко между лигатурами, если необходимо обнажить тело и хвост поджелудочной железы.

Ревизия ретроперитонеальных образований может быть осуществлена с помощью двух мобилизационных приемов, пригодных для любого необходимого обнажения забрюшинного пространства.

• Прием Кохера — мобилизация двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы путем рассечения тонкого заднего листка пари-етальной брюшины (несколько латеральнее двенадцатиперстной кишки) и постепенного отведения указанного блока в медиальном направлении. Этот прием — ключевой и при обнажении правой почки и правого надпочечника. Доступ Кохера может быть продолжен далее в каудальном направлении вдоль бокового канала, кнаружи от правой половины толстой кишки, вплоть до слепой. Доступ позволяет ротировать ее правую половину и хорошо обнажает такие образования правого забрюшинного пространства, как нижняя полая вена, повздошные сосуды, правый мочеточник.
Продлевая разрез, огибают слепую кишку и продолжают его в верхнемедиальном направлении вдоль линии прикрепления брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке. В результате предоставляется возможность мобилизовать и сместить тонкую кишку кверху (так называемый прием Кателя-Браша). При этом оптимально обнажается все подободочное забрюшинное пространство, включая аорту и ее инфраренальные ветви.

• Другой ключевой мобилизационный прием — левосторонний прием Кохера, или медиальная висцеральная ротация. Он используется для обнажения абдоминальной аорты по всей ее длине и для доступа к образованиям левого забрюшинного пространства. В зависимости от обнажаемых образований разрез начинают либо латеральнее селезенки (спленодиафрагмальная и спленоре-нальная связки) и продолжают в каудальном направлении, либо начинают от линии латерального канала кнаружи от задней пограничной пластинки и перехода нисходящей кишки в сигмовидную и продолжают в проксимальном направлении.
Рассекают брюшину и постепенно мобилизуют подлежащие органы в медиальном направлении, включая левую половину толстой кишки, селезенку и хвост поджелудочной железы. Может быть обнажена и левая почка, но это зависит от целей ревизии.

Спонтанный гемоперитонеум прежде всего вызывает подозрение на разорвавшуюся аневризму аорты, подвздошных или висцеральных сосудов, эктопическую беременность, кровотечение из опухолей печени или вследствие спонтанного разрыва селезенки. При проникающих ранениях следует ориентироваться на направление раневого канала, учитывая энергию ранившего снаряда, его скорость и способность к фрагментации. Где бы ни располагалось на кишке или кровеносном сосуде входное отверстие, обязательно ищите выходное отверстие раневого канала! Оно может находиться на задней стенке желудка внутри сальниковой сумки, на забрюшинной поверхности двенадцатиперстной кишки или брыжеечном крае тонкой кишки.

В случае тупой абдоминальной травмы нужен более расширенный поиск: от обоих куполов диафрагмы до таза, от одного бокового канала — к другому с ревизией всех паренхиматозных органов, ЖКТ по всей его длине и забрюшинного пространства. Заметим, что как ни важна последовательность ревизии, еще важнее ее тщательность!

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.

Ревизия брюшинной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.

Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.

Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмаль-но-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.

Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.

Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.

При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.

Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.

Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.

Кровотечение в брюшную полость

Кровотечение в брюшную полость – истечение крови в полость брюшины или забрюшинное пространство вследствие нарушения целостности расположенных здесь кровеносных сосудов, паренхиматозных или полых органов. При кровотечении в брюшную полость развиваются слабость, бледность, холодный пот, частый пульс, падение артериального давления, боли в животе, состояние обморока или шока. Основную роль в диагностике кровотечения в брюшную полость играют осмотр больного, динамика уровня гемоглобина и гематокрита, лапароцентез и лапароскопия. Лечение кровотечения в брюшную полость оперативное - лапаротомия с ревизией внутренних органов; параллельно проводится противошоковая, гемостатическая и трансфузионная терапия.

Общие сведения

Кровотечение в брюшную полость (интраабдоминальное кровотечение, гемоперитонеум) в гастроэнтерологии может быть симптомом какого-либо заболевания или повреждения внутренних органов и тканей. Опасность кровотечения в брюшную полость, как и любого внутреннего кровотечения, состоит в его скрытом характере, что может создавать угрозу для жизни больного. В результате кровотечения в брюшную полость возникает гемоперитонеум – скопление крови в полости брюшины и забрюшинном пространстве. Кровотечение в брюшную полость осложняется развитием гиповолемического и нейрогенного шока. Гиповолемический шок связан с быстрым уменьшением объема циркулирующей крови (на 25% и выше) и нарушением гемодинамики, нейрогенный (травматический) шок – с чрезмерными болевыми импульсами.

Причины кровотечения в брюшную полость

В основе кровотечения в брюшную полость лежат причины травматического и нетравматического характера. Кровотечение в брюшную полость может быть обусловлено механической травмой грудной клетки и травмой живота: закрытой - при ударе, сдавлении; открытой – при огнестрельном или колото-резаном ранении, а также, повреждениями, связанными с проведением абдоминальных операций. При этом происходит травматический разрыв паренхиматозных или полых органов ЖКТ, мочеполовой системы, а также кровеносных сосудов, расположенных в складках брюшины, толще брыжейки и большом сальнике. Кровотечение в брюшную полость в послеоперационном периоде обычно связано с соскальзыванием (прорезыванием) лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или культи органов.

Кровотечение в брюшную полость нетравматического генеза развивается спонтанно при осложненном течении некоторых заболеваний и патологических процессов внутренних органов. Кровотечение может наблюдаться при опухолях органов брюшной полости; состояниях, приводящих к снижению свертываемости крови; внематочной беременности; разрыве аневризмы брюшной части аорты, разрыве селезенки при малярии, разрыве кисты и апоплексии яичника. Кровотечение в забрюшинное пространство встречается намного реже.

Симптомы кровотечения в брюшную полость

Клиническая картина при кровотечении в брюшную полость определяется тяжестью кровопотери – ее интенсивностью, длительностью и объемом.

Признаками внутрибрюшного кровотечения служат бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, головокружение, холодная испарина, резкое падение АД, выраженная тахикардия (частота пульса - 120-140 ударов в минуту), местные или диффузные боли в животе, усиливающиеся при движении. Больной с кровотечением в брюшную полость для уменьшения абдоминальных болей пытается принять сидячее положение (симптом «ваньки-встаньки»).

При раздражении диафрагмальной брюшины скопившейся кровью, боль может иррадиировать в область груди, лопатки и плеча; при кровотечении в забрюшинное пространство отмечаются боли в спине. В случае профузного кровотечения в брюшную полость болевой синдром становится интенсивным, возможна потеря сознания; при острой массивной кровопотере развивается коллапс.

Диагностика кровотечения в брюшную полость

Пациент с подозрением на кровотечение в брюшную полость подлежит срочному обследованию в стационаре. Проводится осмотр области живота для выявления характерных признаков травмы (открытых ран, ссадин, кровоподтеков).

Поверхностно-ориентировочная пальпация выявляет мягкость и небольшую болезненность передней стенки живота, ее ограниченное участие в дыхании, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Глубокая пальпация проводится осторожно, так как вызывает резкую болезненность области поврежденного органа или всей брюшной стенки. Перкуссия живота при наличии кровотечения в брюшную полость сильно болезненна, из-за скопления крови отмечается притупление звука в отлогих местах. При аускультации живота отмечается снижение кишечных шумов. При разрыве полого органа местные проявления кровотечения в брюшную полость могут маскироваться признаками начинающегося перитонита.

Пальцевое ректальное и вагинальное исследования обнаруживают выбухание и резкую болезненность передней стенки прямой кишки и заднего свода влагалища. При подозрении на нарушенную трубную беременность важное диагностическое значение отводится пункции брюшной полости через стенку заднего свода влагалища. Лабораторное исследование крови при кровотечении в брюшную полость показывает нарастающее снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита.

Обзорная рентгенография в случае внутреннего кровотечения помогает определить присутствие свободной жидкости (крови) в брюшной полости. При УЗИ органов малого таза и УЗИ брюшной полости выявляется источник кровотечения во внутренних органах и скопление анэхогенной жидкости. Основными методами диагностики кровотечения в брюшную полость являются эндоскопические исследования - лапароцентез (пункция брюшной полости с подключением шарящего катетера) и диагностическая лапароскопия.

Дифференциальный диагноз кровотечения в брюшную полость проводят с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, забрюшинной гематомой и гематомой передней брюшной стенки. При необходимости к диагностике привлекаются узкие специалисты - гинеколог, травматолог, торакальный хирург, колопроктолог, гематолог и др.

Лечение кровотечения в брюшную полость

Больного с подозрением на кровотечение в брюшную полость немедленно госпитализируют с соблюдением общих правил: положение - лежа на спине, холод на живот, исключение приема воды и пищи. В хирургическом стационаре проводят тщательное динамическое наблюдение за частотой пульса и величиной АД, уровнем гемоглобина и гематокрита. До установления точного диагноза противопоказано применение обезболивающих (наркотических) средств.

При острой кровопотере и резком падении АД проводятся мероприятия противошоковой и противогеморрагической инфузионной терапии: переливание кровезаменителей (или реинфузия недавно вытекшей в брюшную полость крови), введение аналептических препаратов. Это способствует увеличению и восполнению ОЦК, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции.

При установлении факта кровотечения в брюшную полость показано экстренное хирургическое вмешательство (лапаротомия), включающая ревизию органов брюшной полости для обнаружения источника кровотечения и его остановки, устранения имеющихся повреждений.

Прогноз при кровотечении в брюшную полость достаточно серьезный, зависит от причины и интенсивности кровотечения, а также скорости и объема оказания хирургического пособия.

Читайте также: