Ретинобластома - частота, причины
Обновлено: 04.05.2024
Ретинобластома - частота, причины
Ретинобластома представляет собой редкий, но важный тип опухоли, предрасположенность к развитию которой носит семейный характер. За последние 40 лет количество случаев возникновения этой опухоли возросло в два раза, и сейчас она обнаруживается у каждого из 15000 новорожденных, составляя около 3% случаев всех детских опухолей.
Отчасти это можно объяснить тем, что опухоль представляет собой наследственное заболевание, при котором увеличивается продолжительность жизни, что, в свою очередь, приводит к увеличению рождаемости детей от родителей, являющихся носителями.
Большинство детей с нейробластомой имеют нормальный кариотип. При отставании в умственном развитии, связанном с опухолью, выявлена делеция на длинном плече хромосомы 13 (13q14). У всех больных в этом локусе обнаружена потеря хромосомного материала и гетерозиготности.
Опухоль развивается только в том случае, когда происходит инактивация обеих копий гена.
Ген Rb кодирует ядерный фосфопротеин, который связывается с ДНК. При введении в клетку нормального продукта гена Rb образование опухоли подавляется. В клетках других опухолей, например мелкоклеточного рака легкого и рака молочной железы, Rb-ген может быть инактивирован. Продукт гена Rb обладает супрессорной функцией в процессах клеточного цикла.
При нейробластоме существует повышенный риск развития второй опухоли. У больных с билатеральной (наследственной) опухолью в 20% случаев развивается второй моноокулярный рак, чаще всего остеосаркома, реже саркома Юинга, опухоль Вилмса и саркома мягких тканей.
В большинстве случаев ретинобластома возникает спорадически, т. е. не носит семейного характера. При семейных опухолях признак наследуется по аутосомно-доминантому типу, хотя у некоторых индивидуумов опухоль может не развиваться, несмотря на то, что они являются носителями дефектного гена. В большинстве спорадических случаев опухоль развивается на одной глазнице.
При этом риск заболевания потомства невелик. Однако при билатеральной опухоли вероятность заболевания потомства составляет 50%. При семейной ретинобластоме у большинства детей, являющихся носителями признака, развивается билатеральная опухоль, поэтому в случаях моноокулярного семейного рака необходимо постоянное наблюдение за состоянием второй глазницы.
При генетическом консультировании следует рассказать будущим родителям о том, что около 4% здоровых супружеских пар, уже имеющих ребенка-носителя признака, продолжают заводить детей. В редких случаях ретинобластома связана с отставанием в умственном развитии, с микроцефалией и с нарушениями развития скелета. При этом отмечается делеция 13q14. Известна группа больных с билатеральной ретинобластомой, у которых развилась пинеальная бластома.
Считается, что ретинобластома образуется из предшественников нейроэпителиальных клеток глазной сетчатки. Микроскопически опухоль обычно состоит из недифференцированных и мелких клеток с интенсивно окрашивающимся ядром и небольшим количеством цитоплазмы. Часто в опухоли видны крупные клетки, иногда собранные в розетки вокруг центральной полости.
Обычно опухоль имеет многоочаговый характер. Вероятно, это связано с распространением ретинобластомы по слоям внутренней оболочки глазного яблока, а также с синхронным развитием опухоли в различных участках сетчатки при билатеральной опухоли, так как она обычно не распространяется по зрительному нерву и перекресту.
Обычно опухоль растет «эндофитно», т. е. проникает в стекловидное тело и растет в пределах глазного яблока, а затем поражает примыкающие структуры. При «экзофитном» росте опухоль образуется на наружном слое сетчатки, и распространяется в направлении окружающих структур. При этом может наблюдаться отслоение сетчатки, однако, если опухоль не достигает больших размеров, она не переходит на сосудистую оболочку глаза. Небольшие фрагменты опухоли могут инвазировать глаз.
Попадая в сосудистую оболочку, они сильно увеличивают риск гематогенного распространения опухоли. Инвазия склеры дает плохой прогноз. Глазной нерв может поражаться опухолью через lamina cribrosa, и оттуда она распространяется на субарахноидальное пространство. Попадая в спинномозговую жидкость, опухолевые клетки затем инвазируют основание мозга.
Метастазы гематогенного происхождения обычно образуются в костном мозге, печени, лимфатических узлах и в легких.
Генетика ретинобластомы
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ретинобластома: причины, диагностика, лечение
Этиология и встречаемость ретинобластомы. Ретинобластома (MIM №180200) — редкая эмбриональная опухоль сетчатки (рис. С-34, см. цв. вклейку), вызванная унаследованными или соматическими мутациями, или их сочетанием, в обоих аллелях гена RB1. Она встречается во всех странах с частотой 1 на 18 000-30 000.
Патогенез ретинобластомы
Белок ретинобластомы — супрессор опухолевого роста, играющий важную роль в регуляции прохождения делящихся клеток через клеточный цикл и выход из него дифференцированных клеток. Белок ретинобластомы выполняет эти две функции, ограничивая активность других факторов транскрипции и усиливая деацетилирование гистонов, модификацию хроматина, связанную с подавлением активности генов.
Мутации в гене RB1, вызывающие ретинобластому, встречаются как в кодирующей области, так и в промоторе гена. Мутации в кодирующей области гена могут дестабилизировать белок ретинобластомы или затруднять ассоциацию с ферментами, необходимыми для деацетилирования гистонов. Мутации в промоторе снижают экспрессию нормального белка ретинобластомы. Оба типа мутаций приводят к недостатку функционального белка ретинобластомы.
Унаследованную мутацию RB1 обнаруживают у 40% пациентов с ретинобластомой, но только 10% из них имеют других пораженных членов семьи. Мутации RB1 включают цитогенетические аномалии, захватывающие участок хромосомы 13ql4, однонуклеотидные замены и небольшие инсерции или делеции. Существует подтверждение того, что большинство новых унаследованных мутаций возникает в отцовских аллелях, а соматические мутации возникают с равной частотой как в материнских, так и в отцовских аллелях.
Почти половина мутаций происходит в динуклеотидах CpG. При наличии унаследованного аллеля или появления соматической мутации в одном аллеле клетки, для неконтролируемого размножения и развития в ретинобластому также должен утратить функцию и другой аллель RB1 (второй «удар» двухударной гипотезы). Утрата второго функционального аллеля может произойти вследствие новой мутации, потери гетерозиготности или при гиперметилировании участка промотора CpG; чаще всего встречается делеция или изодисомия, реже всего — гиперметилирование промотора.
Ретинобластома обычно передается как аутосомно-доминантный признак с полной пенетрантностью; тем не менее, описано несколько семей с неполной пенетрантностью. Мутации гена RB1, идентифицированные в этих семьях, представляют собой миссенс-мутации, мутации сдвига рамки и мутации промотора. В отличие от более частых аллелей RB1 с полной потерей функции, считают, что эти мутации представляют аллели с некоторой остаточной функцией.
Фенотип и развитие ретинобластомы
Пациенты с двусторонней ретинобластомой обычно проявляются на первом году жизни, тогда как односторонняя форма проявляется несколько позже, с максимумом между 24 и 30 мес. Приблизительно 70% пациентов имеют одностороннюю ретинобластому, а 30% — двустороннюю. Все больные с двусторонней ретинобластомой имеют унаследованные мутации RB1, но не у всех людей с этими мутациями развивается двусторонняя патология. Болезнь диагностируют до 5 лет жизни у 80-95% пациентов.
Ретинобластома однозначно детальна при отсутствии лечения; тем не менее при правильной терапии у 80-90% пациентов удается сдержать болезнь в течение 5 лет после установления диагноза.
Как и следует ожидать при мутациях ключевого регулятора клеточного цикла, пациенты с унаследованными мутациями гена RB1 имеют заметно повышенный риск вторичных неоплазий; этот риск увеличивается влияниями факторов окружающей среды, например от лучевой терапии первичной ретинобластомы. Наиболее частые вторичные опухоли — остеосаркомы, саркомы мягких тканей и меланомы. У пациентов с ненаследственной ретинобластомой увеличения риска злокачественных опухолей нет.
Особенности фенотипических проявлений ретинобластомы:
• Возраст начала: детство
• Лейкокория
• Косоглазие
• Ухудшение зрения
• Конъюнктивиты
Лечение ретинобластомы
Для оптимального исхода важны раннее обнаружение и лечение болезни. Цель терапии — вылечить болезнь и по возможности максимально сохранить зрение. Лечение зависит от размера опухоли и вовлеченности смежных тканей. Варианты лечения при ретинобластоме — энуклеация, различные виды лучевой терапии, криотерапия, лазерная коагуляция и химиотерапия.
Если на момент осмотра болезнь односторонняя, необходимы частые обследования для выявления возможных новых ретинобластом в здоровом глазу, поскольку 30% видимо спорадических случаев вызваны новой унаследованной мутацией. Такие частые обследования обычно продолжают, по крайней мере, до 7 лет жизни.
Для того чтобы более эффективно организовать наблюдение, желательно проведение молекулярных тестов для идентификации мутации в гене RB1. Обычно сначала исследуют образец опухоли, а затем другую ткань, например, кровь, чтобы отличить одну из имеющихся мутаций от унаследованной. Если ни одна из мутаций не унаследованная, такого частого контроля пациенту не нужно.
Риски наследования ретинобластомы
Если у одного из родителей двусторонняя ретинобластома и он, вероятно, несет унаследованную мутацию, эмпирический риск для ребенка равен 45%; это отражает высокую вероятность второй соматической мутации (или «удара») во втором аллеле гена RB1 у ребенка. С другой стороны, если у родителя одностороннее поражение, эмпирический риск заболевания у ребенка составляет от 7% до 15%; это отражает соотношение наследуемых и соматических мутаций у таких пациентов. Почти 90% детей с ретинобластомой — первый случай в семье.
Интересно, что при обследовании сетчатки у 1% здоровых родителей больных детей обнаруживается подтверждение спонтанно разрешившейся ретинобластомы; следовательно, для этих семей риск родить больного ребенка равен 45%. За исключением редкой ситуации, когда один из родителей — непенетрантный носитель мутации гена RB1 семей, в которых ни один из родителей не имел ретинобластомы, риск повторения равен общепопуляционному.
Пример ретинобластомы. Ж.В., 2-летняя девочка, направлена педиатром для обследования по поводу правостороннего косоглазия и лейкокории (отсутствие красного рефлекса зрачка, приводящее к появлению белого зрачка). Ее мать рассказала, что у девочки развилось прогрессирующее правостороннее сходящееся косоглазие на первом месяце жизни, до осмотра педиатра. Она не отметила болезненности, припухания или покраснения правого глаза.
В остальном девочка была здорова. Родители и 4-месячная сестра здоровы; у других членов семьи заболеваний глаз не было. За исключением лейкокории и косоглазия, данные медицинского осмотра оказались нормальными. При офтальмологическом обследовании выявлена одиночная опухоль сетчатки размером 8 диаметров зрительного диска, расположенная около макулы. МРТ головы не обнаружила распространения опухоли за пределы глазного яблока. Ж.В. получила химиотерапию с прицельной лучевой терапией. ДНК-анализ показал, что у девочки присутствует унаследованная мутация (замена С на Т) в одном аллеле гена ретинобластомы (RB1).
Лечение ретинобластомы и ее прогноз
Лечение ретинобластомы зависит от стадии развития опухоли. В последнее время тактика лечения изменилась. Если раньше, вскоре после постановки диагноза, проводили энуклеацию пораженного глаза, то теперь используют методы местного консервативного лечения, отдавая предпочтение химиотерапии и лучевой терапии.
Хорошие результаты, достигнутые при использовании этих методов, во многом зависят от заключения офтальмолога по каждому конкретному случаю заболевания. В большинстве случаев удается провести эрадикацию опухоли, сохранив при этом зрение.
В случаях небольших опухолей (менее 7 см в диаметре) одинаково эффективными являются криохирургия и фотокоагуляция, хотя для опухолей, расположенных рядом с диском зрительного нерва или желтым пятном, предпочтительнее использовать облучение внешним пучком. Это объясняется тем, что световой пучок, проходящий поблизости от этих критических мест, может привести к потере зрения.
Для таких опухолей простым и эффективным средством лечения является внешнее облучение на одно латеральное поле.
Для лечения больших опухолей (3-10 мм) часто применяется брахитерапия. В качестве источника излучения используются кобальтовые плакетки. Однако опухоль, расположенную поблизости от диска зрительного нерва или желтого пятна, лучше облучать внешним пучком.
В случае одиночной опухоли, размеры которой превышают 10 мм, часто облучают внешним пучком весь глаз. При этом обычно применяют многопольное облучение, с тем чтобы обеспечить равномерное распределение дозы по всему глазному яблоку, особенно при поражении стекловидного тела. Используя переднее поле облучения удается лучше защитить другой глаз, хотя при этом нельзя избежать воздействия радиации на хрусталик и роговицу.
Эта техника облучения также применяется в случаях множественных опухолей локализованных в одном глазу. После фракционированного облучения в дозе 35 Гр в течение 3-4 недель удается контролировать рост большинства ретинобластом. При расположении опухоли на задней стороне сетчатки необходимо защищать хрусталик. Для этой цели применяют специальную схему облучения, и для обозначения положения роговицы используют контактные линзы.
При поражении опухолью зрительного нерва обычно проводят энуклеацию.
Химиотерапию применяют в качестве средства первичного лечения билатеральных опухолей у детей младшего и среднего возраста. Часто вместе с химиотерапией используют облучение внешним пучком, особенно у детей среднего возраста. Такой подход позволяет избежать костных деформаций, которые неизбежно возникают при облучении растущих костей черепа.
Сохранение зрения представляет собой трудную задачу в случаях билатеральных опухолей. Лучше всего лечить каждый глаз отдельно, в зависимости от его состояния, не допуская мысли о том, что потеря одного глаза неизбежна. Если после энуклеации в глазнице обнаруживается оставшаяся опухоль, следует провести облучение в поле, включающем всю глазницу и зрительный канал.
Доза 50 Гр, назначаемая фракциями в течение 5 недель, достаточно эффективна, и хорошо переносится детьми, которым была проведена энуклеация. Особое внимание следует уделить иммобилизации головы с помощью специального подголовника, или подложив под голову мешочки с песком.
При всех случаях ретинобластомы необходимо тщательно планировать схему лучевой терапии. В поле облучения должна находиться вся пораженная область, исключая хрусталики обоих глаз. К сожалению, при дозах облучения, которые используются в лучевой терапии ретинобластомы (35-40 Гр в течение 3,5-4 недель) нередко наблюдаются осложнения. Наиболее часто развивается катаракта, ее образование неизбежно при облучении передним пучком.
Правда, не все виды катаракт вызывают резкое ухудшение зрения, и при необходимости может быть проведена довольно простая операция по пересадке хрусталика. Офтальмологи отмечают сосудистые нарушения, которые развиваются после облучения. Они редко приводят к ухудшению зрения, хотя иногда кровизлияния в сетчатку вызывают глаукому. Нередко после облучения развивается поражение костей глазной орбиты, при котором нарушается их нормальный рост.
После облучения увеличивается риск развития вторичных раков, особенно саркомы костей. Обычно опухоль образуется в облученной области, однако часто поражаются и другие места. На протяжении 20 лет относительный риск развития опухоли увеличивается в 350 раз, и у 12% больных развиваются вторичные раки. Еще больше возрастает риск развития вторичных опухолей при назначении антрациклинов и алкилирующих агентов. В этих случаях часто приходится прибегать к энуклеации.
Все чаще применяются цитотоксические препараты. В первую очередь они назначаются при билатеральных опухолях, в случаях инвазии опухолью глазного нерва и сосудистой оболочки, при рецидивах опухоли и образовании метастазов, а также при развитии опухоли на другом глазу. При химиотерапии используются рецептуры, которые обычно состоят из винкристина, карбоплатина и этопозида.
Результаты лечения больных с поздними стадиями развития опухоли и при ее распространении за пределы глазницы обычно неудовлетворительные. В таких случаях эффективность лечения увеличивает применение адъювантной терапии. У больных с массивным поражением глазницы и глазного нерва редко проводят хирургическое лечение или лучевую терапию.
В этих крайне тяжелых случаях поражение внутричерепных структур и отдаленные метастазы приводят к смерти больных. Хотя комбинационная и интратекальная химиотерапия, а также тотальное облучение области головного мозга дают положительный результат, случаи излечения пока неизвестны.
Прогноз ретинобластомы
Результаты лечения больных с ретинобластомой, в общем, оказываются неплохими, особенно если лечение проводится опытными клиницистами с использованием специальных средств и на ранней стадии заболевания. В целом, по Великобритании излечивается 90% больных. При лечении большой группы детей с опухолью в стадии I и II была достигнута 100% курабильность, и даже дети, находящиеся на IV и V стадии заболевания, вылечивались на 75%.
Если консервативное лечение не дает результатов, то проводят энуклеацию, хотя и после этой процедуры из-за поражения внутричерепных структур или из-за отдаленных метастазов умирает 10-15% больных. В отдельных случаях, после успешного лечения дети умирали позже из-за развития вторичных радиационных опухолей (обычно остеосаркомы).
Колобома
Колобома – это полиэтиологическое заболевание, для которого характерно изолированное или комбинированное расщепление радужки, сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва или века. Общими клиническими проявлениями всех форм колобомы являются снижение остроты зрения, чувство боли в глазах, астенопические жалобы. Специфическая диагностика зависит от типа поражения и может включать в себя наружный осмотр, визометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию, УЗИ в В-режиме, КТ, МРТ. Консервативных методов лечения колобомы не разработано. Хирургическая тактика зависит от формы заболевания и может включать в себя перитомию, коллагенопластику, лазерокоагуляцию, витрэктомию.
Общие сведения
Колобома – это приобретенная или врожденная патология органа зрения, которая проявляется полным или частичным расщеплением его структур. Термин колобома был введен Вальтером в 1821 году, в переводе с греческого значит «отсутствующая часть». Частота колобомы в популяции составляет около 0,5-0,7 на 10000 новорожденных. Согласно статистическим данным, среди всех форм больше всего распространена колобома радужки (1:6000). Патология с одинаковой частотой встречается среди лиц мужского и женского пола. Врожденное расщепление сосудистой оболочки является одной из причин слепоты и нарушения зрения в детском возрасте. Заболевание наиболее часто встречается в Китае (7,5:10000), США (2,6:10000) и Франции (1,4:10000).
Причины
Врожденная колобома является генетически детерминированным заболеванием с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования. Вариабельные мутации гена РАХ6 ассоциированы с большим количеством пороков развития глаз, в том числе и колобомой. В тоже время доказано, что аномалии метилирования ДНК отдельных гистонов под действием факторов внешней среды приводят к эпигенетическим изменениям, которые также могут быть триггером данной патологии. Расщепление структур глазного яблока является следствием нарушения закрытия зародышевой щели на 4-5 неделе эмбрионального развития. Причиной врожденного поражения может быть инфицирование матери цитомегаловирусом на ранних сроках гестации.
В отличие от других форм, колобома радужной оболочки может наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу. Аутосомно-доминантный тип ассоциирован с поражением гена РАХ6 с локализацией в коротком плече 11 хромосомы. Тип мутированного гена при аутосомно-рецессивном пути передачи не установлен. При возникновении делеции 24-DEL, NT1353 расщепление радужки, как правило, сочетается с микрофтальмией. На развитие приобретенной формы влияют такие факторы, как злоупотребление спиртными напитками и гормональный дисбаланс. Иридоретинальная колобома формируется при мутации гена SHH длинного плеча 7 хромосомы, хориоретинальная – при поражении гена GDF6 8q22 или РАХ6 11р13. Причиной комбинированного расщепления диска зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи является мутация гена SHH с локализацией на хромосоме 7q36.
Колобома век приобретенного генеза зачастую возникает вследствие некроза тканей или образования рубцов при травматических повреждениях. Провоцировать данную патологию также могут послеоперационные дефекты на фоне иридэктомии при патологических новообразованиях радужки.
Симптомы колобомы
С клинической точки зрения в офтальмологии выделяют колобому радужки, сетчатки, сосудистой оболочки, диска зрительного нерва, хрусталика и век. При вовлечении в патологический процесс всех вышеуказанных структур развивается полная колобома, при менее обширном поражении – частичная. Расщепление может быть односторонним или поражать оба глаза. При типичной форме дефект локализируется в нижненазальном квадранте, что обусловлено топографией щели глазного канала. Атипической называют колобому с локализацией в других отделах органа зрения. Клинические проявления зависят от формы заболевания.
При колобоме радужки образуется выраженный косметический дефект, напоминающий грушу или замочную скважину. На фоне нормального или незначительного снижения остроты зрения пациенты неспособны регулировать объем поступления лучей света к сетчатке. Результатом является патология световосприятия. При поражении всей толщи сосудистой оболочки присоединяется симптоматика скотомы (появление участков затемнения перед глазами). Двухсторонняя колобома приводит к развитию нистагма. Заболевание может протекать изолированно или быть одним из проявлений Чардж или Экарди синдромов.
Степень снижения остроты зрения при колобоме зрительного нерва зависит от объема поражения. При изолированном дефекте зрение может соответствовать норме, в случае сочетания с микрофтальмом или расщеплением других структур глазного яблока возможна полная слепота. Большинство пациентов отмечают у себя двоение перед глазами, головокружение, нарушение бинокулярного зрения в виде страбизма. Заболевание часто сопровождается развитием клинической картины астигматизма по миопическому типу (снижение остроты зрения, искажение изображения перед глазами). Врожденная форма патологии часто сочетается с синдромами Гольденхара, Дауна и Эдвардса, а также эпидермальным невусом.
Для изолированной колобомы сетчатки характерно латентное течение. Пациенты предъявляют жалобы только при развитии вторичных осложнений в виде разрывов, сопровождающихся отслоением сетчатки. Длительное существование патологии приводит к формированию скотом. Аномалия клинически проявляется участками затемнения перед глазами. При расщеплении хрусталика нарушается его преломляющая функция, что становится причиной формирования зон с разным светопреломлением. Клинически заболевание проявляется симптоматикой астигматизма. Колобома век, как правило, сопровождается неполным смыканием, травмированием конъюнктивы ресницами, развитием эрозивных дефектов. Данная патология зачастую осложняется вторичным конъюнктивитом.
Диагностика колобомы
Методы диагностики колобомы зависят от формы заболевания. Колобома радужной оболочки характеризуется появлением дефекта в форме груши или замочной скважины, которые визуализируются при наружном осмотре. При проведении ультразвуковой биомикроскопии врожденная форма в большинстве случаев сопровождается гипоплазией цилиарного тела. Цилиарные отростки имеют меньшую длину и большую ширину по сравнению с нормой. Хаотичность волокон и нечеткость структуры цинновой связки указывает на ее недоразвитие. Степень снижения остроты зрения определяется методом визиометрии.
При колобоме зрительного нерва методом офтальмоскопии определяется незначительное увеличение его диаметра. Визуализируются округлые светлые углубления с четко ограниченными краями. Метод ультразвукового сканирования в В-режиме или компьютерная томография (КТ) позволяют обнаружить глубокие дефекты на заднем полюсе глазного яблока. В ряде случаев при магнитно-резонансной томографии (МРТ) определяется гипоплазия внутричерепного отдела зрительного нерва. В возрасте после 20 лет часто образуется регматогенная отслойка сетчатки. При прогрессировании у пациентов с патологическими углублениями в диске зрительного нерва определяются МРТ признаки макулярного отека, что зачастую приводит к разрыву и отслойке сетчатки. Гистологическое исследование позволяет выявить концентрически ориентированные волокна гладкой мускулатуры.
Колобома сосудистой оболочки при офтальмоскопии представляет собой образование белого цвета с фестончатыми краями. Как правило, дефект локализируется в нижних отделах глазного дна. При визометрии определяется миопия, степень которой зависит от объема поражения. При биомикроскопии колобома хрусталика имеет вид расщепления, которое расположено в нижневнутреннем квадранте. Прогрессирование патологии приводит к выраженной деформации экватора хрусталика.
Лечение колобомы
Тактика лечения колобомы зависит от формы и обширности поражения. При незначительном расщеплении радужки и отсутствии нарушений функции органа зрения оперативное вмешательство не показано. При снижении остроты зрения необходимо выполнить перитомию с последующим сшиванием краев радужной оболочки. С целью предупреждения дальнейшего прогрессирования колобомы рекомендовано поведение коллагенопластики. Целью оперативного вмешательства является формирование коллагенового каркаса, который препятствует прогрессированию колобомы.
При поражении зрительного нерва лазерокоагуляция показана только пациентам с формированием субретинальной неоваскулярной мембраны. Витрэктомия с последующей лазерной коагуляцией сетчатки рекомендована при снижении остроты зрения до 0,3 диоптрий с сопутствующей макулярной отслойкой сетчатки. Помимо этого, методом лечения хориоретинальной колобомы является эндодренирование сквозь промежуточную мембрану с дальнейшей лазерной фотокоагуляцией сетчатой оболочки вокруг краевой зоны. При выраженной колобоме хрусталика необходимо его удаление с последующей имплантацией интраокулярной линзы. В свою очередь, дефект в виде расщепления века устраняется при помощи блефаропластики.
Прогноз и профилактика
Специфических превентивных мер для предупреждения развития колобомы не разработано. Для профилактики нарушений световосприятия при колобоме радужки рекомендовано использование сетчатых очков или затемненных контактных линз с прозрачным центром. Пациентам с первичными проявлениями данной патологии необходимо два раза в год проходить осмотр у офтальмолога с обязательным проведением визометрии, биомикроскопии и офтальмоскопии глазного дна. При незначительном расщеплении структур глазного яблока прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Обширное поражение может осложняться тотальным снижением остроты зрения вплоть до полной слепоты, что приводит к инвалидизации пациента.
Ретинобластома
Ретинобластома – злокачественное внутриглазное новообразование, развивающееся из нейроэктодермы сетчатки и встречающееся преимущественно у детей раннего возраста. Для клиники ретинобластомы характерна потеря центрального и бинокулярного зрения, боль, лейкокория, развитие косоглазия, экзофтальма, вторичного воспаления и глаукомы. Обследование при подозрении на ретинобластому включает исследование зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр глазного дна, проведение УЗИ глаза, рентгенографии орбиты и придаточных пазух носа, КТ головного мозга, люмбальной пункции. Пациентам с ретинобластомой выполняется фотокоагуляция, криотерапия опухоли; при невозможности сохранения органа зрения - энуклеация пораженного глаза с последующим глазопротезированием.
Ретинобластома – злокачественное новообразование детского возраста, поражающее сетчатку, сосудистую оболочку глаза, орбиту и часто дающее отдаленные метастазы. На долю ретинобластомы приходится 2,5-4,5% случаев всех злокачественных новообразований у детей до 15 лет. В большинстве случаев ретинобластома развивается в возрасте до 5 лет, пик заболеваемости приходится на 2-3 года. В офтальмологии опухоль с одинаковой частотой встречается у девочек и мальчиков.
Причины ретинобластомы
В 50-60% случаев ретинобластомы имеют генетическое (врожденное) происхождение. Более половины детей с ретинобластомой рождается от родителей, имевших в детстве аналогичное заболевание. Врожденная ретинобластома обычно выявляется у детей в возрасте до 30 месяцев. В этом случае ретинобластома, как правило, сочетается с другими врожденными аномалиями – пороками сердца, расщелинами неба («волчьей пастью»), кортикальным детским гиперостозом и др. У больных с генетической формой ретинобластомы имеется повышенный риск развития злокачественных новообразований другой локализации.
Спорадические случаи ретинобластомы встречаются реже и возникают по неизвестным причинам. К числу факторов риска негенетической формы ретинобластомы принято относить высокий возраст родителей, их занятость на металлургических производствах, неблагоприятные экологические и алиментарные факторы, вызывающие аберрации в хромосомах ретинальных и половых клеток. Данная форма опухоли проявляется у детей более старшего возраста и крайне редко - у взрослых.
Современные воззрения на гистогенез ретинобластомы позволяют ее отнести к опухолям нейроэктодермального происхождения. Ретинобластома может исходить из клеток любого ядерного (зернистого) слоя сетчатки. При микроскопическом исследовании определяются отсутствие стромы, очаги некроза и кальцификаты, разная степень дифференцировки опухолевых клеток.
Для ретинобластомы характерен быстрый рост, метастазирование по зрительному нерву в головной мозг, а также гематогенное распространение в костный мозг и трубчатые кости.
Классификация ретинобластомы
По происхождению ретинобластомы делятся на наследственные и спорадические. Наследственные ретинобластомы обычно поражают одновременно оба глаза. Спорадические ретинобластомы, как правило, поражают один глаз и развиваются локально, с образованием единичного (унилатерального) опухолевого узла.
По степени дифференцировки опухолевых клеток различают дифференцированную форму опухоли – ретиноцитому и недифференцированную форму – ретинобластому, которая встречается чаще и является более злокачественной.
Ретинобластома может иметь эндофитный тип роста в направлении центра глазного яблока: при этом происходит разрушение слоев сетчатки и стекловидного тела. При другом варианте роста – экзофитном, ретинобластома инфильтрирует сетчатку, распространяясь в субретинальное пространство. Экзофитные опухоли могут вызывать отслойку сетчатки и скопление транссудата в субретинальном пространстве. В редких случаях (1-2%) встречается инфильтративная форма ретинобластомы, которая ведет к диффузному истончению сетчатки, накоплению экссудата в передних отделах глаза, развитию передних спаек и псевдогипопиона.
Согласно клинической классификации ретинобластомы по системе TNM, выделяют степени развития первичной опухоли:
- Т1 – ретинобластома занимает до 25% глазного дна
- Т2 – ретинобластома распространяется на площадь более 25%, но менее 50% поверхности сетчатки
- ТЗ – ретинобластома распространяется более чем на половину сетчатки или выходит за ее пределы, но сохраняет интраокулярное расположение
- Т4 – ретинобластома выходит за пределы орбиты.
- N1 – имеются метастазы в регионарных (околоушных, подчелюстных, шейных) лимфоузлах.
- Ml - определяются отдаленные метастазы ретинобластомы в головном мозге, костном мозге, костях, печени и др. органах.
Симптомы ретинобластомы
В клиническом течении ретинобластомы различают четыре последовательные стадии.
I – стадия покоя. В этом периоде субъективные симптомы отсутствуют. При осмотре пораженного глаза выявляется лейкокория (симптом «кошачьего глаза») – белый зрачковый рефлекс, обусловленный просвечиванием опухолевой массы через зрачок. К ранним признакам ретинобластомы относят потерю центрального и бинокулярного зрения, вследствие чего может развиваться косоглазие.
II – стадия глаукомы. Сопровождается воспалительными явлениями в глазу – гиперемией, светобоязнью, слезотечением, развитием иридоциклита и увеита. На фоне опухолевой инвазии отмечается локальный болевой синдром. Разрушение ретинобластомой трабекулярного аппарата приводит к затруднению оттока ВГЖ, увеличению внутриглазного давления и возникновению вторичной глаукомы.
III - стадия прорастания. Характеризуется развитием экзофтальма различной степени выраженности, инвазией мягких тканей орбиты и разрушением ее стенок, прорастанием ретинобластомы в придаточные пазухи и субарахноидальное пространство.
IV – стадия метастазирования. Протекает с выявлением отдаленных диссеминированных очагов в костном мозге, печени, трубчатых костях, головном мозге, костях черепа. Распространение ретинобластомы происходит по мягкой мозговой оболочке, зрительному нерву, лимфогенным и гематогенным путем. На этой стадии страдает общее состояние пациента: развивается интоксикация, слабость, мозговые симптомы (тошнота, рвота, головная боль).
Диагностика ретинобластомы
Дети с семейным анамнезом ретинобластомы должны находиться под постоянным наблюдением офтальмолога. На развитие ретинобластомы обычно указывает триада симптомов: лейкокория, косоглазие, расширение зрачка с ослаблением его реакции на свет. При появлении данных признаков проводится тщательное офтальмологическое обследование ребенка, включающее биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, визометрию, тонометрию, гониоскопию, исследование бинокулярного зрения, экзофтальмометрию, измерение угла косоглазия. При помутнении оптических сред важная роль в выявлении ретинобластомы принадлежит УЗИ глаза.
Интраокулярная биопсия может привести к диссеминации злокачественных клеток внутри глаза, поэтому к ее проведению прибегают только при наличии абсолютных показаний. Для оценки распространенности ретинобластомы используются рентгенография орбиты, рентгенография околоносовых пазух, КТ и МРТ головного мозга, сцинтиграфия печени, остеосцинтиграфия. Для оценки возможного отдаленного метастазирования прибегают к выполнению люмбальной пункции с исследованием цереброспинальной жидкости; пункции костного мозга и исследованию миелограммы.
В процессе диагностики ретинобластому следует дифференцировать от рубцовой ретинопатии, дисплазии сетчатки, гамартом, мягкотканных сарком, метастазов нейробластомы, поражений орбиты при лимфоме и лейкемии.
Дети с ретинобластомой должны быть проконсультированы неврологом и отоларингологом.
Лечение ретинобластомы
Лечение ретинобластомы проводится с учетом стадии опухолевого поражения. При этом может использоваться хирургическое вмешательство, лучевая и лекарственная химиотерапия, лазеркоагуляция, криотерапия, термотерапия. Правильное сочетание этих методов во многих случаях позволяет сохранить глаз и зрение. В случает двусторонней ретинобластомы, в отношении каждого глаза определяется дифференцированная тактика в зависимости от степени его поражения опухолью.
В настоящее время офтальмохирурги и офтальмоонкологи стремятся придерживаться максимально консервативного ведения ретинобластомы. При поражениях переднего участка сетчатки и диаметре опухоли до 7 мм прибегают к криодеструкции ретинобластомы; при поражении задних отделов и размерах опухоли до 4 мм показана фотокоагуляция. Возможно проведение термотерапии – комплексного воздействия на опухоль с помощью микроволновой терапии, ультразвукового и инфракрасного излучения.
При массивном внутриглазном поражении, развитии глаукомы, утрате и невозможности восстановления зрения прибегают к энуклеации глаза с последующим глазопротезированием. При экстраокулярном распространении ретинобластомы показана экзентерация глазницы.
Ретинобластома чрезвычайно чувствительна к лучевому лечению. Лучевая терапия при ретинобластоме позволяет добиться хороших результатов в сочетании с органосохраняющими и хирургическими методами лечения. При этом возможно как наружное дистанционное, так и контактное облучение с помощью аппликаций радиоактивных веществ. Осложнением лучевой терапии может являться развитие постлучевой катаракты, лучевого кератита, ксероза.
Химиотерапия в лечении ретинобластомы используется при массивном внутриглазном поражении, опухолевой инвазии зрительного нерва, региональных метастазах. Наиболее эффективным признано сочетание нескольких цитостатиков (винкристина, этопозида, карбоплатина).
Прогноз и профилактика ретинобластомы
При своевременной диагностике и выявлении ретинобластомы на ранней стадии возможно стойкое излечение пациента с помощью органосохраняющих методов – фотокоагуляции, криотерапии, лучевой терапии. При энуклеации глаза также наблюдается высокая выживаемость, однако данная операция сопровождается потерей глаза как органа зрения и образованием косметического дефекта. Факторами неблагоприятного прогноза ретинобластомы служат прорастание опухоли в зрительный нерв, инвазия хориоидальной оболочки, экстрасклеральное распространение опухоли, двустороннее поражение.
Для профилактики ретинобластомы необходимо медико-генетическое консультирование семей с наследственными случаями рака сетчатки, обследование детей раннего возраста из групп риска.
Читайте также: