Рентгенограмма, КТ при полипе двенадцатиперстной кишки

Обновлено: 04.05.2024

Рентгенограмма, КТ при семейном полипозе (синдроме Гарднера)

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Семейный аденоматозный полипоз (САП)
2. Определение:
• Синдром Гарднера может быть обусловлен теми же генными мутациями:
о Отличие от САП в основном состоит лишь в используемой терминологии
• Генетическое заболевание с аутосомно-доминатным типом наследования, характеризующееся образованием многочисленных аденоматозных полипов в толстой кишке у лиц молодого возраста, а также повышением риска развития опухолей толстой кишки и внекишечной локализации

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Многочисленные дефекты наполнения в толстой кишке или «кольцевидные тени» при ирригоскопии
• Локализация аденоматозных полипов:
о В порядке уменьшения частоты:
- Толстая кишка, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка
• Размер:
о Варьирует от «булавочной головки» до более чем одного сантиметра
• Морфология:
о Полиповидное образование на ножке/широком основании
• Другие общие признаки:
о САП является редким заболеванием, но, в то же время, наиболее распространенным полипозом
о Существует два различных варианта семейного аденоматозного полипоза: САП толстой кишки и синдром Гарднера:
- Синдром Гарднера:
Семейный полипоз толстой кишки, остеомы, эпидермоидные (сальные) кисты
Опухоли мягких тканей: десмоид, фиброматоз брыжейки, липома
Патологические изменения зубов; рак периампулярного отдела, двенадцатиперстной кишки, щитовидной железы
о В толстой кишке могут возникать сотни и тысячи полипов одновременно: они покрывают ее поверхность в виде ковра
о Аденомы при САП обычно имеют размер меньше 5 мм и располагаются на широком основании
о Изменения со стороны других органов ЖКТ (за исключением толстой кишки) при САП:
- Со стороны желудка:
Полипы фундальных желез и аденомы обнаруживаются более чем в 50% случаев САП
- Со стороны двенадцатиперстной кишки: аденомы ее второй части и периампулярного отдела возникают в более половины случаев САП:
Периампулярный отдел является вторым по частоте местом внекишечной локализации рака у 12% пациентов с САП
- Со стороны тощей и подвздошной кишки:
Аденомы и гиперплазия лимфоидной ткани более чем в 20% случаев
о ↑ частоты возникновения злокачественных опухолей ЦНС

2. Рентгенография при семейном полипозе (синдроме Гарднера):
• Ирригоскопия с двойным контрастированием:
о Позволяет обнаружить многочисленные рентгенонегативные дефекты наполнения различного размера
о Изменения затрагивают толстую кишку (в особенности ее ректосигмоидный отдел) целиком
о Могут располагаться на значительном расстоянии друг от друга
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ и тонкой кишки с двойным контрастированием:
о Множественные мелкие дефекты наполнения (полипы) в желудке, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишке

(Слева) На рентгенограмме толстой кишки с двойным контрастированием визуализируется множественные мелкие полипы, в основном 2-5 мм. Количество полипов толстой кишки при семейном полипозе может варьировать от нескольких сотен до тысяч, как в этом случае.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 26 лет, который не предоставил информацию о заболеваниях раком толстой кишки среди его ближайших родственников, визуализируются множественные метастазы первичного рака толстой кишки в печень. (Слева) На аксиальной КТ у этого же пациента визуализируется одно из трех образований толстой кишки, каждое из которых является запущенным раком, прорастающим стенку кишки с наличием поражения регионарных лимфоузлов и метастазами в печень.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента (с ректальным кровотечением и снижением веса тела) визуализируется образование прямой кишки больших размеров, распространяющееся за пределы ее стенки; определяется инфильтрация параректальной жировой клетчатки и метастазы в регионарные лимфоузлы. (Слева) На рентгенограмме верхних отделов ЖКТ визуализируется желудок, целиком покрытый мелкими полипами, одинаковыми по виду. Несмотря на то, что эти полипы напоминают гиперпластические по своим лучевым признакам, в действительности пациент страдает семейным полипозом с наличием аденоматозных полипов, которые обладают способностью к злокачественной трансформации.
(Справа) На рентгенограмме верхних отделов ЖКТ у пациента с семейным полипозом и синдромом Гарднера визуализируются несколько аденоматозных полипов в двенадцатиперстной кишке.

3. КТ при семейном полипозе (синдроме Гарднера):
• КТ с контрастным усилением:
о С целью обнаружения и аудирования рака толстой кишки:
- Так, колоректальный рак часто является множественным
- Позволяет оценить наличие метастазов в лимфоузлах, по брюшине и в печени
о Плотность десмоидных опухолей, и очагов фиброматоза брыжейки выше, чем плотность мышц
• КТ-колоноскопия позволяет обнаружить полипы, однако значение ее в диагностике САП сомнительно

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеновские исследования толстой кишки и верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием (газ и бариевая взвесь)
о КТ и МРТ для визуализации опухолей в брюшной полости

в) Дифференциальная диагностика семейного полипоза (синдрома Гардрена):

1. Каловые массы и кусочки пищи:
• Дефекты наполнения на фоне бариевой взвеси в просвете толстой кишки, имитирующие полипы

2. Лимфоидная гиперплазия:
• Лимфоидные фолликулы:
о Скопления лимфоцитов в мышечной оболочке
о Обнаруживаются в 50% случаев при рентгеновских исследованиях с бариевым контрастом у детей, и в 13% у взрослых:
- Обычно более заметны в правых отделах толстой кишки и в дистальных отделах тонкой кишки
• Исследования с бариевым контрастом:
о Многочисленные мелкие или точечные рентгенонегативные узелки
• Дифференциальная диагностика осуществляется на основании истории заболевания, наличия лимфоидных фолликулов с нечеткими краями, расположенных в подслизистом слое

3. Метастазы и лимфома:
• Количество очагов в целом значительно меньше, чем при САП
• Метастазы (например, злокачественной меланомы, рака молочной железы и легкого):
о Полиповидные образования с ровными краями, различного размера, расположенные в подслизистом слое, формирующие дефекты наполнения, которые могут имитировать полипы
• Лимфома:
о Распределение: желудок (51%), тонкая кишка (33%), толстая кишка (16%), пищевод (менее 1%) о MALT-лимфома низкой степени злокачественности:
- Обнаруживается только в желудке, обусловлена гастритом, вызываемым Н. Pylori
- Проявляется наличием группы лимфоузлов (дефектов наполнения) сливного характера, различного размера
- Может быть неотличима от полипов желудка
о Неходжкинская лимфома:
- Небольшие или, наоборот, массивные полиповидные образования, имитирующие полипы
- С ровными краями, широким основанием, возможно, с наличием углубления в центре либо язвы
- Симптом «бычьего глаза»: полиповидное образование с изъязвлением
- Выраженное утолщение стенки кишечника и складок
- Регионарная или распространенная лимфаденопатия

4. Псевдополипы:
• Обусловлены, например, язвенным колитом (наиболее распространенная причина) или гранулематозным колитом
• Выделяют два типа псевдополипов
о Воспалительные
о Поствоспалительные
• Воспалительные псевдополипы:
о Представляют собой «островки» воспаленной, отечной и приподнятой над поверхностью слизистой оболочки, окруженные язвами:
- Отражают остаточные участки слизистой оболочки и подслизистого слоя (а не гиперплазию)
о Могут быть обусловлены язвами по типу «пуговиц на воротнике», которые, увеличиваясь в размерах и сливаясь друг с другом, обусловливают развитие изменений, имитирующих псевдополипы
• Поствоспалительные псевдополипы (гиперплазия слизистой оболочки):
о Регенеративные процессы в слизистой оболочке приводят к формированию полиповидных образований:
- Имеющих вытянутую, нитевидную форму или напоминающих «куст» (имитирующих ворсинчатую аденому). Могут также иметь небольшой размер, округлую форму
о Обнаруживаются в период восстановления

5. Первичный пневматоз толстой кишки:
• Скопления газа в стенке толстой кишки «кистозного» характера
• Может протекать бессимптомно
• Не является результатом ишемии

(Слева) На КТ у мужчины 37 лет с ректальным кровотечением и снижением веса тела, практически не идущего на контакт с медицинским персоналом, визуализируются множественные метастазы в печени.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяются множественные метастазы в печени, а также небольшое образование в ампуле двенадцатиперстной кишки, которое, как подтвердилось впоследствии, является аденомой. (Слева) На КТ в этом же случае определяется инвагинация тонкой кишки, скорее всего, обусловленная ее полипами (не видны).
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется объемное образование в ягодице, имеющее более высокую плотность по сравнению с мышцами, которое, скорее всего, является десмоидной опухолью (фиброматозом). (Слева) На КТ срезе из этого же исследования визуализируется объемное образование в сигмовидной кишке, которое впоследствии было верифицировано как рак.
(Справа) На КТ лицевого скелета, выполненном после КТ органов брюшной полости, определяется утолщение кортикального слоя, видны остеомы. Все эти изменения являются типичными признаками синдрома Гарднера.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о САП наследуется по аутосомно-доминантномутипу (в 2/3 случаев)
о Иногда обусловлен спонтанными мутациями (в 1/3)
о Характеризуется высокой пенетрантностью (возникновением симптоматики у большого числа пациентов с САП)
• Генные изменения:
о Усекающие мутации гена АРС, расположенного в плече q пятой хромосомы
• Ассоциированные с САП патологические изменения:
о Злокачественные опухоли с локализацией вне толстой кишки:
- Рак ампулярной зоны двенадцатиперстной кишки (риск возникновения в течение жизни составляет 12%)
- Рак щитовидной железы
- Гепатобластома детского возраста
- Рак желудка
- Опухоли ЦНС, преимущественно медуллобластома
о Внекишечные проявления: симптом Гарднера:
- Эпидермоидная киста, липома, фиброма, десмоидные опухоли (3-29%), фиброматоз брыжейки, спайки брюшины, забрюшинный фиброз
- Остеомы перепончатых костей (50%), нижней челюсти (80%)
- Одонтома, сверхкомплетный ретинированный зуб
- Рак щитовидной железы папиллярного типа чаще возникает у девочек и молодых женщин

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные полипы, покрывающие поверхность слизистой оболочки толстой кишки в виде «ковра»
• Десмоидная опухоль:
о Ограничена мышцами, фасцией; может прорастать глубже
о Размер: 5-20 см, опухоль плотная, имеет структуру, напоминающую песок, капсула отсутствует
о На срезе опухоли видна ее трабекулярная структура, блеск

3. Микроскопия:
• Аденомы:
о Трубчатые, трубчато-ворсинчатые, ворсинчатые ± атипия либо митоз:
- Не отличаются от спорадических полипов толстой кишки
• Десмоидная опухоль:
о Веретеновидные клетки и плотные коллагеновые тяжи

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у девушки 19 лет, которой была выполнена тотальная колэктомия по поводу САП, а затем появилось плотное пальпируемое объемное образование в животе, определяются признаки ранее выполненной колэктомии с формированием резервуара из подвздошной кишки. Визуализируется также крупное объемное образование в прямой мышце справа, которое было верифицировано как десмоидная опухоль в области рубца.
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента визуализируется образование меньшего размера в основании брыжейки, которое также было верифицировано как десмоидная опухоль (агрессивный фиброматоз). (Слева) На КТ у молодой женщины с анемией и снижением веса тела, но неотягощенной наследственностью, определяются множественные метастазы в печени.
(Справа) На КТ у этой же пациентки визуализируется образование в восходящей ободочной кишке, которое впоследствии было верифицировано как рак. (Слева) На другом КТ срезе у этой же пациентки определяется опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки наряду с выраженной регионарной лимфаденопатией.
(Справа) На КТ в этом же случае определяется рак прямой кишки со значительной инфильтрацией ближайших тканей. Как и у этой пациентки, в некоторых случаях САП возникает на фоне неотягощенной наследственности в результате спонтанных генных мутаций.

д) Клинические особенности:

1. Проявления семейного полипоза (синдрома Гарднера):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Ректальное кровотечение и диарея (в 75% случаев)
о Бессимптомное течение; либо боль и слизистые выделения
о Отягощенная (по полипам толстой кишки) наследственность (в 66-80% случаев)

2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст установления диагноза составляет 16 лет, к 35 годам полипы имеются у 95% пациентов
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Распространенность САП в США составляет 1 на 10-30 тысяч населения
о В США более чем 1% случаев рака толстой кишки связаны с САП

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Злокачественная трансформация полипа:
- В порядке уменьшения частоты: толстая кишка, периампулярный отдел, желудок, тощая кишка
о Рак толстой кишки развивается в возрасте 34-43 года:
- Практически у всех пациентов с САП, которым не осуществлялась колэктомия с профилактической целью, возникает рак толстой кишки
• Прогноз:
о Неблагоприятный при возникновении десмоидных опухолей живота, рака толстой кишки или ампулярной карциномы

4. Лечение семейного полипоза (синдрома Гарднера):
• Профилактическая тотальная колэктомия в возрасте около 20 лет
• Перманентная илеостомия, создание удерживающего резервуара по Коку
• Формирование удерживающего эндоректального низводимого резервуара

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Отягощенную наследственность: полипы толстой кишки, опухоли мягких тканей живота, злокачественные новообразования в молодом возрасте
2. Советы по интерпретации изображений:
• Синдром Гарднера: опухоли мягких тканей, остеомы, дефекты зубов, периампулярный рак

Рентгенограмма, КТ при полипе двенадцатиперстной кишки

а) Определение:
• Выбухающие образования в двенадцатиперстной кишке, занимающие определенное пространство

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие рентгенонегативных дефектов наполнения, затемнений в виде кольца или контурных дефектов при рентгеновском исследовании с бариевой взвесью
о КТ-признаки наличия внутрипросветного и/или внутристеночного образования
• Размер:
о Аденоматозные и гамартомные полипы: от нескольких миллиметров до двух сантиметров
• Морфологические признаки:
о Эпителиальные полипы (слизистой оболочки)
о Аденоматозные полипы (наиболее частые):
- Обычно-солитарное образование, дольчатое или в виде «цветной капусты»
- Более очевидны при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, чем на КТ
о Гиперпластические полипы: с ровными краями, на широком основании либо на ножке:
- Намного реже возникают в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке
о Гамартомные: группа полипов на широком основании:
- Могут возникать как проявление синдрома Пейтца-Егерса
- Чаще возникают гамартомы (или гиперплазия) бруннеровых желез
• Общие признаки:
о Полипы двенадцатиперстной кишки значительно более редкие, чем полипы желудка
о Выделяют три типа полипов в зависимости от преобладающей архитектуры железистой ткани:
- Аденоматозные
- Гиперпластические
- Гамартомные
о Аденоматозные полипы:
- Самый частый вариант полипов двенадцатиперстной кишки
- Обычно полип является солитарным:
За исключением случаев синдромального полипоза
- Обычно возникают со стороны медиальной стенки луковицы либо второй части двенадцатиперстной кишки
- Характеризуются повышенным риском малигнизации путем развития рака из аденомы:
Состоят из эпителия с диспластическими изменениями
- В зависимости от преобладающей структуры железистой ткани подразделяются на:
Тубулярные (75%), тубулярно-ворсинчатые (15%), ворсинчатые (10%)
- Двенадцатиперстная кишка является вторым наиболее частым местом локализации изменений при семейном аденоматозном полипозе (САП) после ободочной кишки:
Поражается в 47-72% случаев при семейном полипозе
САП характеризуется возникновением полипов без ножки, либо, возможно, с наличием таковой
Полипы группируются вокруг периампулярной области
Аналогичные изменения могут быть и в желудке
У 4% пациентов развивается рак периампулярной области меньше, чем через пять лет после колэктомии
о Гиперпластические полипы:
- Редкие доброкачественные эпителиальные новообразования двенадцатиперстной кишки
- При рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ определяются как множественные мелкие плоские полипы одинаковых размеров, располагающиеся на широком основании
- Практически не имеют возможности к злокачественному перерождению
о Гамартомные полипы:
- Обычно обнаруживаются при синдроме Пейтца-Егерса:
Представляют собой множественные полипы размером от нескольких миллиметров до двух сантиметров, располагающиеся в двенадцатиперстной кишке, тонкой кишке, возможно, в желудке
- Двенадцатиперстная кишка поражается чаще всего после тощей и подвздошной кишки
- Гиперплазия бруннеровых желез может приводить к появлению образования большого размера, называемого гамартомой
о Подслизистые (внутристеночные) образования:
- ГИСО двенадцатиперстной кишки:
После желудка двенадцатиперстная кишка является наиболее часто поражающимся при ГИСО органом
ГИСО обычно является доброкачественной, однако требует полного удаления
Размер опухоли может колебаться от нескольких миллиметров до многих сантиметров
Большинство опухолей являются экзофитными
ГИСО-образование мягкотканной плотности, деформирующее просвет двенадцатиперстной кишки
Слизистая остается интактной, пока не возникает язва
Изъязвленная опухоль может проявляться в виде «бычьего глаза» при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
Опухоли, имеющие размер больше 2 см, часто имеют центральную зону некроза, хорошо различимую на КТ с контрастным усилением
Могут включать мелкие обызвествления
- Липома двенадцатиперстной кишки:
Выглядит «мягкой» при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, т. к. может изменять форму, вт.ч. при компрессии
Возникает в подслизистом слое, но из-за перистальтики кишечника обычно «выталкивается» в просвет и выглядит как полиповидное образование
Выявление образования характерной жировой плотности на КТ позволяет определиться с диагнозом и обойтись без дополнительных исследований или операции
- Другие мезенхимальные опухоли:
Встречаются редко, могут развиваться из нервной ткани, сосудов (гемангиома, лимфангиома) и др.
Обычно имеют неспецифические проявления на КТ и при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
- Карциноидная опухоль:
Одиночная либо множественная
Развивается в подслизистом слое
Слизистая оболочка обычно остается интактной
При изъязвлении возникают поражения в виде «мишени» или «бычьего глаза»
Обычно носит доброкачественный характер, редко обусловливает карциноидный синдром
Может сочетаться с нейрофиброматозом или синдромом Золлингера-Эллисона

2. Рекомендации по визуализации:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием и выполнением рентгенограмм:
о В прямой, боковой и косой проекции
• КТ с контрастным усилением:
о Мультипланарные реформации позволяют лучше оценить морфологические признаки и отношение опухоли к просвету, стенке кишки и ближайшим структурам

(Слева) На рентгенограмме (кадр, полученный при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ) определяется длинный полиповидный дефект наполнения в просвете двенадцатиперстной кишки. При хирургической резекции подтвердился доброкачественный аденоматозный полип.
(Справа) На кадре из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ у пациента с семейным полипозом визуализируются множественные полипы различного размера, расположенные в дистальных отделах желудка и в двенадцатиперстной кишке. Возле фатеровой ампулы определяется большой, дольчатый полип, подозрительный на аденому или рак фатеровой ампулы, который часто встречается у пациентов с семейным полипозом.

в) Дифференциальная диагностика полипа двенадцатиперстной кишки:

1. Гиперплазия бруннеровых желез:
• Множественные мелкие округлые узелки в луковице двенадцатиперстной кишки (в виде «булыжной мостовой», «швейцарского сыра» или «клубники»)
• Гамартомы бруннеровых желез:
о Подслизистые или плоские (без ножки) узелки, имитирующие полипы
о Могут также выглядеть как большие полиповидные образования

2. Псевдоопухоль изгиба двенадцатиперстной кишки:
• Непостоянный дефект наполнения, обусловленный наличием избыточного количества неизмененной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
• Образуется из-за изгиба двенадцатиперстной кишки под острым углом между луковицей и второй ее частью

3. Эктопия слизистой оболочки желудка:
• Дискретные угловатые или полигональные узелки размером 1-5 мм (дефекты наполнения) возле основания луковицы двенадцатиперстной кишки

4. Рак двенадцатиперстной кишки:
• Обычно представляет собой объемное образование, концентрически суживающее просвет кишки, вызывающее обструкцию
• Фиксированное сужение просвета кишки
• Может прорастать в окружающие ткани
• Может метастазировать в лимфоузлы или в печень

5. Метастазы в кишечник и лимфома:
• Лимфома обычно представляет собой большое мягкотканное образование, не вызывающее обструкцию просвета:
о Редко возникает в двенадцатиперстной кишке:
- Двенадцатиперстная кишка может быть сдавлена (деформирована) верхними внутрибрюшными лимфоузлами
• Метастатическое поражение двенадцатиперстной кишки происходит редко:
о Чаще всего первичными опухолями, дающими метастазы в стенку двенадцатиперстной кишки, являются меланома, рак молочной железы и легкого

6. Гематома двенадцатиперстной кишки:
• Подслизистое объемное образование второй или третьей части
• Чаще встречается у детей
• «Заостренные» складки при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
• Наличие образования высокой плотности на КТ
• Наличие факта травмы или приема антикоагулянтов в анамнезе являются ключевыми моментами в диагностике

7. Саркома Капоши:
• Обычно характерны множественные подслизистые образования
• Могут быть признаки кавитации, что приводит к появлению изменений в виде «мишени» или «бычьего глаза»
• Возникает у пациентов с иммунодефицитом, особенно у гомосексуалистов (мужчин) со СПИДом

8. Рак фатеровой ампулы:
• Опухоль, происходящая из фатеровой ампулы или головки поджелудочной железы, может проявляться как внутрипросветное образование в двенадцатиперстной кишке
• Вызывает обструкцию общего желчного и панкреатического протоков
• Рак фатеровой ампулы может быть неотличим от рака двенадцатиперстной кишки посредством методов лучевой диагностики
• Эндоскопическое исследование позволяет установить окончательный диагноз

(Слева) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ) у пожилой женщины в просвете третьей части двенадцатиперстной кишки визуализируется дефект наполнения овоидной формы, с ровными краями. При эндоскопии подтвердилась липома двенадцатиперстной кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется липома двенадцатиперстной кишки, являющаяся случайной находкой. Плотность образования соответствует плотности жира, что позволяет установить диагноз липомы. Образование выглядит расположенным в просвете кишки из-за эффекта «вытягивания», обусловленым перистальтикой кишечника, что привело к приобретению липомой формы внутрипросветного полипа.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Различается в зависимости от типа полипа
• Генные изменения:
о САП: патологические изменения гена АРС в хромосоме 5q
о СПЕ: спонтанная генная мутация в хромосоме 19
• Ассоциированные патологические изменения:
о Наследственные полипозы

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Аденоматозные полипы: плоские или с наличием ножки

3. Микроскопия:
• Аденоматозные полипы: микроскопически может соответствовать тубулярному, тубулярно-ворсинчатому или ворсинчатому полипу

(Слева) На аксиальной КТ у мужчины 81 года визуализируется большое объемное образование, происходящее из двенад цатиперстной кишки, с наличием участков некроза и обызвествлений. Эти изменения являются типичными для гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО).
(Справа) На другом КТ срезе (с контрастным усилением) у этого же пациента визуализируется больше изменений некротического характера внутри массивного объемного образования. Двенадцатиперстная кишка является вторым после желудка органом, в котором возникает ГИСО.

1. Проявления полипа двенадцатиперстной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Асимптоматическое течение; невыраженное кровотечение из верхних отделов ЖКТ; желтуха, вызванная обструкцией

2. Демография:
• Возраст:
о САП и СПЕ: 10-30 лет
• Эпидемиология:
о Составляют меньше 1 % всех полипов ЖКТ

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: риск развития рака в случае аденоматозных полипов
• Прогноз: при доброкачественных образованиях - благоприятный, при инвазивном раке-неблагоприятный

4. Лечение:
• При небольших (меньше 1 см) полипах и отсутствии симптоматики: периодическое наблюдение
• При полипах большого размера (больше 1 см), дольчатых, обусловливающих наличие симптоматики: полипэктомия:
о Липомы могут быть достоверно определены и проигнорированы

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Наследственный анамнез на предмет полипов ЖКТ
• Для исключения наследственного полипоза необходимо скрининговое исследование всех отделов ЖКТ

2. Советы по интерпретации изображений:
• Полип дольчатой структуры с базальным вдавлением
о Является подозрительным на злокачественную опухоль

Лучевая диагностика полипа двенадцатиперстной кишки

а) Визуализация:
• Полипы двенадцатиперстной кишки встречаются намного реже, чем полипы желудка
• Классификация эпителиальных полипов (слизистой оболочки):
• Аденоматозные полипы (наиболее часто встречающийся вариант):
о Единичное дольчатое образование (или в виде «цветной капусты»)
• Гиперпластические полипы:
о Множественные мелкие полипы одинакового размера, без ножки
• Гамартомы: группа полипов на широком основании:
о Могут возникать как проявление синдрома Пейтца-Егерса
о Чаще имеют место гамартомы или гиперплазия бруннеровых желез
• Подслизистые (интрамуральные) поражения
• Гастроинтестинальная опухоль (ГИСО) двенадцатиперстной кишки:
о Образование мягкотканной плотности, деформирующее просвет
о В образованиях размером два сантиметра и больше часто имеется центральный некроз
• Липома двенадцатиперстной кишки:
о Для липомы характерна жировая плотность на КТ
• Другие (редкие) мезенхимальные опухоли
• Карциноид:
о Единичное образование либо множественные образования, которые могут изъязвляться, что приводит к появлению симптома «мишени»

(Слева) На рентгенограмме определяется большой аденоматозный полип в виде рентгенонегативного дефекта наполнения в двенадцатиперстной кишке.
(Справа) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ) определяется полиповидное образование в луковице двенадцатиперстной кишки. После биопсии и резекции образования подтвердилась гамартома бруннеровой железы. Гамартомы (гиперплазия) бруннеровых желез обычно представляют собой множественные очаги меньшего размера. Более крупные, изолированные поражения, как в этом случае, неотличимы от многих других образований двенадцатиперстной кишки, для их верификации обычно требуется биопсия. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины среднего возраста с нечетко выраженной болью в животе визуализируется едва различимое образование неоднородной структуры в просвете второй части двенадцатиперстной кишки; признаков обструкции просвета не определяется, как и признаков обструкции желчных протоков или дистальных отделов панкреатического протока.
(Справа) Макропрепарат: образование, которое ранее было выявлено на КТ. Была выполнена панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла) после подтверждения ворсинчатой опухоли двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании.

б) Дифференциальная диагностика:
• Гиперплазия бруннеровых желез
• Псевдоопухоль изгиба двенадцатиперстной кишки
• Эктопия слизистой оболочка желудка
• Рак двенадцатиперстной кишки
• Метастазы в кишечник и лимфома
• Гематома двенадцатиперстной кишки
• Саркома Капоши
• Рак Фатеровой ампулы

в) Диагностическая памятка:
• Необходимо уточнить наследственный анамнез на предмет полипов ЖКТ:
о Обусловленных, например, семейным полипозом или синдромом Пейтца-Егерса
• Липомы могут быть достоверно определены на КТ
• Большинство других полипов не имеют специфических лучевых признаков

Полипы кишечника

Полипы кишечника – доброкачественные новообразования, происходящие из железистого эпителия, возвышающиеся над слизистой оболочкой кишки, расположенные на ножке либо широком основании. Большинство полипов имеют бессимптомное течение, однако при достижении больших размеров могут проявляться симптоматикой кишечной непроходимости, признаками роста и изъязвления. При постановке диагноза основное значение придается эндоскопическим методикам с биопсией, также используют рентгенологический метод, анализ кала на скрытую кровь. Из-за высокого риска малигнизации все полипы кишечника рекомендуют удалять оперативным путем.

Общие сведения

Полипы кишечника являются очень распространенной патологией желудочно-кишечного тракта. Частота встречаемости полипов в различных отделах кишечника значительно варьирует – большая часть новообразований расположена в толстой и прямой кишке, значительно реже полипы выявляют в тонком кишечнике. Полипы двенадцатиперстной кишки являются крайне редкой патологией – их выявляют не более чем в 0,15% всех ЭГДС. В подавляющем большинстве случаев полип кишечника обнаруживается неожиданно во время эндоскопического обследования.

Учеными до сих пор не выработана единая теория происхождения полипов ЖКТ. Отсутствие характерной клинической картины, общего подхода к лечению полипов также является большой проблемой. Мнения различных авторов в отношении выбора объема и тактики лечения разительно отличаются. На сегодняшний день большинство хирургов склоняются к малоинвазивным эндоскопическим и хирургическим методам удаления полипов кишечника, а консервативная терапия используется только в качестве подготовки к операции. Связано это с высоким риском малигнизации и рецидива полипов (примерно у 30% пациентов). Многие исследования в области гастроэнтерологии направлены на поиск таких методов диагностики, которые позволяли бы заподозрить и выявить полип на ранней стадии, до его перехода в злокачественное новообразование.

Причины

Точные причины образования полипов кишечника до сих пор не определены. Факторами риска являются: наследственная предрасположенность, плохая экология, низкий уровень физической активности, неправильное питание (большое количество жиров и углеводов, недостаток клетчатки), дисбактериоз кишечника, частые запоры, дивертикулы и злокачественные опухоли кишечника.

Ученые выделяют три основные теории формирования полипов кишечника: теория раздражения, дисрегенераторная теория, теория эмбриональной дистопии. Если следовать теории раздражения (воспалительной), полипы кишечника являются промежуточным звеном между воспалительными заболеваниями и раком кишечника. Согласно дисрегенераторной теории, при формировании острого воспалительного процесса, либо при травмировании слизистой оболочки кишечника запускаются регенераторные процессы. Каждый раз после этого в слизистой оболочке на микроскопическом уровне остаются следы нарушения процесса регенерации в виде утолщения железистого эпителия. В норме через некоторое время эти процессы устраняются, однако при слишком частом запуске регенерации патологические изменения постепенно накапливаются, приводя к формированию полипов кишечника. Теория эмбриональной дистопии рассматривает полипы кишечника как продукт неправильного эмбрионального развития его слизистой оболочки, из которого в результате воспалительных процессов и травм и формируются полипы.

Полипы кишечника, локализованные в двенадцатиперстной кишке, встречаются крайне редко – описаны единичные наблюдения этой патологии. Практически все пациенты с полипами кишечника данной локализации брались на операцию с подозрением на злокачественную опухоль. Чаще всего полипы расположены в области луковицы ДПК (кислотно-обусловленные) – формируются у пациентов, страдающих гастритом с повышенной кислотностью; реже в районе сфинктера Одди (желче-обусловленные) - у больных желчнокаменной болезнью и холециститом. Среди пациентов с полипами в двенадцатиперстной кишке преобладают люди трудоспособного возраста (30-60 лет) обоих полов.

Полипы кишечника реже всего выявляются в тонкой кишке. В литературе встречаются единичные описания полипов кишечника с данной локализацией, причем у половины пациентов они сочетаются с полипами в других отделах пищеварительного такта (желудке, толстом кишечнике). В начальных отделах кишечника (тонкой кишке) полипы выявляются обычно в возрасте 20-60 лет, несколько чаще у женщин. В основном полипы имеют железистое строение, хотя встречаются и фиброматозные, ангиоматозные полипы кишечника; возможно выявление как одиночных, так и множественных полипов (расположенных компактными группами либо диффузно по всей кишке).

Наиболее частой локализацией полипов кишечника является толстая кишка. Формируются такие полипы кишечника в юношеском возрасте, реже в детском или зрелом. Многие авторы высказываются в пользу наследственной предрасположенности к полипам кишечника с локализацией в толстой кишке. Наиболее распространенной теорией возникновения полипов в толстой кишке является воспалительная. Единичные либо множественные полипы кишечника указанной локализации выявляются у 12-15% населения после 40 лет, составляя более 70% всех доброкачественных новообразований толстого кишечника. У детей и юношей полипы толстой кишки выявляются чаще – у 26%. Примерно у 3% больных полипы кишечника представляют собой предраковое состояние на момент выявления. В 70% случаев полипы локализуются в терминальных отделах толстого кишечника (нисходящая, сигмовидная, прямая кишка), остальные 30% равномерно распределены в восходящей, поперечной части ободочной кишки, печеночном и селезеночном углу. Особых различий по половому признаку не выявлено. Полипы прямой кишки составляют 90% всех случаев полипоза толстого кишечника и у восьми человек из десяти предшествуют раку прямой кишки.

Симптомы полипов кишечника

Полипы кишечника, расположенные в двенадцатиперстной кишке, примерно в 67% случаев никак не проявляют себя. При достижении опухолью больших размеров пациента начинает беспокоить боль, непроходимость кишечника и кровотечения из изъязвленной слизистой оболочки полипа. Боли могут иметь различный характер, но локализуются чаще в эпигастрии, около пупка. Болевой синдром часто сопровождается чувством переполнения желудка, отрыжкой тухлым, тошнотой. Если полип кишечника обтурирует просвет двенадцатиперстной кишки, пища начинает задерживаться в желудке, вызывая клинику высокой кишечной непроходимости: боли становятся схваткообразными, появляется рвота съеденной пищей, при аускультации живота определяется шум плеска. По клинической картине установить диагноз полипов кишечника в ДПК не представляется возможным, так как его симптоматика симулирует опухоль пилорического отдела желудка, желчных ходов или тонкого кишечника.

Полипы кишечника, расположенные в тонкой кишке, обычно имеют очень грозную симптоматику, так как могут приводить к инвагинации, перфорации стенки кишки, кишечной непроходимости, завороту кишки и профузному кровотечению. Очень часто полипы тонкого кишечника малигнизируются. На начальных стадиях заболевания полипы кишечника с данной локализацией могут проявляться метеоризмом, тошнотой, отрыжкой. Часто беспокоят схваткообразные боли, которые могут распространяться от эпигастрия до подвздошной области. При расположении полипа в начальных отделах тонкого кишечника возможно появление неукротимой рвоты. Крупные полипы кишечника могут проявляться четырьмя группами симптомов: острой кишечной непроходимостью (чаще всего связана с инвагинацией, реже с перегибом, заворотом кишки); ростом и изъязвлением полипа (кровотечение у каждого третьего пациента, пальпируемая опухоль); частичной или перемежающейся непроходимостью кишечника; бессимптомной клинической картиной.

Характерных признаков, указывающих на наличие полипов в толстом кишечнике, не существует. Кроме того, полипы кишечника этой локализации часто формируются на фоне другой патологии, воспалительного процесса. Бессимптомное течение полипов кишечника отмечается только при наличии одиночного полипа толстой кишки не более чем у 3% пациентов. У остальных чувство дискомфорта в кишечнике появляется за несколько лет до разворачивания клинической картины полипа. Практически 90% больных отмечают выделение слизи или крови во время дефекации (чем ниже расположен полип, тем ярче кровь, меньше смешивается с каловыми массами); каждый второй отмечает чередование поносов и запоров, сочетание данной симптоматики с тенезмами. На фоне диффузного полипоза клиническая картина настолько яркая, что может имитировать тяжелую кишечную инфекцию. Очень часто отмечаются боли в животе, зуд и жжение в прямой кишке и анусе. На фоне поносов и кишечного кровотечения начинает страдать и общее состояние пациента – появляется слабость, бледность, головокружение, истощение.

Диагностика полипов кишечника

Диагностическая программа при полипах кишечника обычно включает в себя различные рентгенологические методики исследования, эндоскопическое исследование, а также анализ кала на скрытую кровь. Получить направление на обследование можно на консультации гастроэнтеролога, однако для завершения диагностики может потребоваться госпитализация в стационар.

Показанием к консультации врача-эндоскописта и эзофагогастродуоденоскопии является подозрение на полип кишечника или опухоль с локализацией в двенадцатиперстной кишке. Во время исследования обязательно проводится эндоскопическая биопсия (противопоказана пациентам с нарушениями свертываемости крови), а при возможности – удаление полипа. Рентгенологические методики, такие как рентгенография пассажа бария по кишечнику, являются недостаточно информативными при полипах 12-ти перстной кишки – постановка правильного диагноза возможна в 11-45%. Более точные результаты получают при проведении релаксационной дуоденографии, МСКТ органов брюшной полости.

В выявлении полипов кишечника, локализованных в тонкой кишке, широко используются рентгенологические методики (они эффективны в 93% случаев). Наиболее распространена рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, которая позволяет выявить дефекты наполнения кишечника. Сделать исследование более точным дает возможность релаксация кишечника с помощью спазмолитиков, локальное введение контраста через зонд. Дифференцировать такие полипы кишечника следует с хроническим энтеритом, туберкулезом кишечника.

Для диагностики полипов толстого кишечника используют рентгенологические (ирригография, двойное контрастирование) и эндоскопические (ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией) методы, пальцевое исследование прямой кишки, анализ кала на скрытую кровь.

Лечение полипов кишечника

Все пациенты с подозрением на полипы кишечника госпитализируются в отделение гастроэнтерологии или хирургии для проведения обследования и лечения. После верификации диагноза выбирается тактика и объем оперативного вмешательства. Консервативное лечение полипов кишечника возможно только при наличии диффузного полипоза всего желудочно-кишечного тракта, неосложненного ювенильного полипоза, а также в качестве временной меры при подготовке к операции и у ослабленных пожилых пациентов.

Единственным методом лечения полипов ДПК является их удаление. Эндоскопическая биопсия с удалением полипа - предпочтительный метод оперативного вмешательства, позволяет остановить кровотечение из изъязвленной слизистой.

При выявлении полипов тонкого кишечника небольшого размера на ножке производится энтеротомия с удалением полипов. Во всех остальных случаях показана сегментарная резекция тонкой кишки с брыжейкой. Послеоперационная летальность при наличии полипов кишечника данной локализации достаточно высокая – до 15% - что обусловлено поздней диагностикой, развитием инвагинации и разлитого перитонита.

Лечение полипов кишечника, локализованных в его дистальных отделах (толстой кишке) также оперативное. Возможно эндоскопическое удаление полипов (иссечение или электрокоагуляция), сегментарная резекция толстой кишки, а при диффузном полипозе либо малигнизации – радикальная операция (гемиколэктомия, субтотальная либо тотальная колопроктэктомия).

Прогноз и профилактика полипов кишечника

Прогноз полипов кишечника в целом благоприятный при условии их своевременного выявления и удаления. Следует помнить о том, что длительно существующие, большие, а также множественные полипы имеют высокий потенциал малигнизации. Более чем в 30% случаев после удаления полипов кишечника отмечается рецидив в течение нескольких лет, поэтому наличие полипов кишечника в анамнезе требует ежегодного прохождения эндоскопического исследования.

Профилактики полипов кишечника не существует, единственным способом предупредить малигнизацию полипа является регулярное скрининговое обследование всего населения после 40 лет.

Что покажет МРТ при полипах и раке кишечника

В медицинских центрах МРТ кишечника все более активно используется в диагностике новообразований - полипов, доброкачественных опухолей и рака кишечника. Протоколы магнитно-резонансного томографа позволяют диагностировать различные участки кишечника:

прямую кишку на МРТ брюшной полости или МРТ органов малого таза;
тонкий кишечник на МР-энтерографии или гидро-МРТ кишечника;
толстый кишечник на МР-колоноскопии.

Симптомы

Обнаружить образование в кишечнике без аппаратных или эндоскопических способов диагностики практически невозможно. Дело в том, что опухоли в кишечнике долгое время могут протекать бессимптомно, а если проявляются клинически, то манифестируются неспецифическими симптомами:

тошнота или рвота;
тупые спастические боли в животе;
потеря массы тела;
нарушения стула - запоры, поносы, тенезмы;
кровянистые выделения из прямой кишки.

Методы диагностики

Злокачественные опухоли составляют 50-60% всех опухолей кишки. Согласно данным Международного агенства по изучению рака (International Agency Research Cancer), на долю колоректального рака приходится 8% случаев в структуре общей смертности от злокачественных новообразований в мире, что соответствует 4 месту. К настоящему времени в медицине используется целый ряд методов визуализации толстой и тонкой кишки - МРТ, КТ, УЗИ, эндоскопические методы. К сожалению, ни один из них в полной мере не позволяет до конца успешно реализовать возможность ранней диагностики злокачественных новообразований кишечника, а также предраковых состояний в виде полипов. Даже при эндоскопических формах диагностики из-за недостаточной подготовки пациента и сложности осмотра изгибов кишки возможна ложноотрицательная диагностика в 6-27% случаев в зависимости от размеров очага. Перечисленные недостатки обуславливают развитие и внедрение виртуальных методов онкопоиска, таких как МРТ и КТ кишечника.

Можно ли на МРТ увидеть рак кишечника?

Для диагностики новообразований пациенту иногда необходимо провести виртуальную колонографию с помощью МРТ или КТ. Чувствительность виртуальной томографии кишечника в диагностике объемных образований в целом составляет 90%. Но какой метод - МРТ или КТ - следует выбрать в вашем случае, сказать сможет только лечащий врач, исходя из целей обследования и первичного диагноза. Томографические снимки могут показать рак кишечника и другие опухолевые образования, например: фибросаркомы, метастазы, аденокарциномы, лимфомы, нейроэндокринные опухоли, липомы, лейомиомы, кавернозные гемангиомы, фиброзные полипы, аденомы, гиперпластические полипы, гамартомы Пейца-Енерса. Данные, полученные в ходе томографии, позволяют рентгенологам судить о локации, месте и типе новообразования. Энтерография тонкого кишечника или колоноскопия толстого кишечника дает уникальную возможность визуализировать доброкачественные и злокачественные поражения как на внутренних, так и на внешних стенках кишки. Томография кишечника хорошо справляется с дифференциальной диагностикой рака и больших полипов. Однако при определении полипов размерами 6-9 мм ее нельзя признать информативной. Кроме того, на МРТ или КТ сложно визуализировать плоские образования в кишке.

Исследование (Что входит)	Цена	Цена МРТ 3 ТЛ
МРТ желудка и кишечника в ходе МРТ брюшной полости	от 4800 руб.	от 7500 руб.
МРТ желудка прицельная	от 6500 руб.	от 9500 руб.
МРТ пищевода	от 4800 руб.	от 6500 руб.
МРТ кишечника с гидроусилением	от 6500 руб.	от 7500 руб.
МР-виртуальная колоноскопия или МРТ прямой кишки	от 6000 руб.	от 7500 руб.
МРТ тонкого кишечника и желудка или МР-энтерография	от 6000 руб.	от 7500 руб.

Полипы кишечника на МРТ

Ранняя диагностика полипов играет важную роль в борьбе с онкологическими заболеваниями кишечника. Дело в том, что трансформация полипов толстой кишки в рак происходит в 10%, а ворсинчатых полипов - в 63%, в связи с чем полипы должны быть выявлены и удалены. Это является важной мерой профилактики колоректального рака. Выбор метода лечения основывается на локализации и размерах полипа, характеристике его основания («ножки»), результатов прицельного цитологического и гистологического исследований. И здесь данные виртуальной колоноскопии на МРТ или КТ играют важную роль.

При успешном проведении томографии прямой кишки врач сможет визуализировать полип. Однако здесь есть два нюанса. Во-первых, качество томографии кишечника сильно зависит от правильной подготовки пациента. Газообразование и двигательная перистальтика кишечника - два основных фактора, снижающих точность изображения на МРТ. Во-вторых, МР-исследование - это неинвазивный способ, а значит у медиков нет возможности отщипнуть кусочек полипа и провести гистологию. Томография дает только косвенные данные, свидетельствующие о качестве образования.

Как делают МРТ кишечника при подозрении на рак или полипы?

Магнитно-резонансная томография - это томографический, то есть послойный метод получения изображений. В ходе такого сканирования не используют лучевое облучение, как в случае с КТ-виртуальной колоноскопией. Принцип работы томографа основан на движении протонов водорода. В обычном состоянии протоны водорода в теле человека двигаются хаотично. Когда пациента помещают внутрь томографа, под влиянием постоянного магнитного поля МРТ аппарата они начинают перестраиваться и ориентироваться параллельно либо антипараллельно силовому полю магнита. Именно при таких условиях радиочастотный импульс от МРТ катушки способен сообщить свою энергию этим протонам, тем самым переведя их более высокое энергетическое положение, развернув их из основного русла магнитного поля. Выделение энергии при передвижении фиксирует компьютер томографа и использует эти данные для создания трехмерного изображения.

Поскольку для создания МРТ снимков используется магнитное поле, перед входом в диагностический кабинет пациент должен будет снять все металлические объекты со своего тела и убрать все электронные устройства. Томограф - эта установка, очень чувствительная к движению. Залогом качественной магнитно-резонансной томографии является полная неподвижность пациента в ходе сканирования. Любые движения могут смазать качество получаемых томограмм и снизить информативность диагностики. Поэтому, если человек испытывает боль, перед процедурой в качестве подготовки лучше принять адекватные обезболивающие меры.

Читайте также: