Рентгенограмма, КТ при множественной миеломе челюсти

Обновлено: 04.05.2024

Миеломная болезнь, син. множественная миелома - это самая частая злокачественная опухоль кости у взрослых. Миелома возникает в красном костном мозге за счет неконтролируемой моноклональной пролиферации плазматических клеток (дифференцированных B-лимфоцитов, продуцирующих антитела) и характеризующаяся широким спектром радиологических проявлений.

Терминология

Выделяют четыре основных паттерна:

  • диссеминированная форма: множественные, четко отграниченные литические образования по типу "пробойника" : преимущественно поражают осевой скелет
  • диссеминированная форма: диффузная остеопения
  • солитарная плазмоцитома: единичное крупное экспансивное образование, чаще в теле позвонка или костях таза
  • остеосклерозирующая миелома

Эпидемиология

В западных странах заболеваемость составляет 5-10, в России — 1,7 случаев на 100000 населения. Медиана возраста больных ~ 70 лет (70% случаев приходится на пациентов в возрасте от 50 до 70 лет). На миелому приходится 1% среди всех злокачественных опухолей и 10% среди гематологических заболеваний. Множественная миелома и остеосаркома в совокупности занимают примерно 50% первичных злокачественных опухолей костей.

Клиническая картина

Клиническая картина варьирует и может включать:

  • боли в костях
    • в начале заболевания эпизодические, затем постоянные
    • усиливающиеся с движением и усиливающиеся в течении дня
    • нормохромная/нормоцитарная

    Могут встрачатся осложнения в виде:

    • патологический перелом
    • компрессионный перелом позвоночника
    • переломы длинных трубчатых костей
    • амилоидоз
    • рецидивирующие инфекции​

    Локализация

    Распределение миеломы отражает распределение крастного костного мозга у взрослых и пожилых людей и соответственно чаще выявляется в осевом скелете и проксимальных длинных трубчатых костях:

    • позвонки (наиболее часто)
    • ребра
    • череп
    • плечевой сустав
    • кости таза
    • длинные трубчатые кости (редко)

    Диагностика

    Множественная миелома характеризуется двумя основными проявлениями:

    • многочисленные, четко-отграниченные, литические участки костной деструкции (наиболее часто)
      • симптом пробойника
      • часто сочетается с компрессионными переломами позвоночника

      Рентгенография

      Обзорное исследование скелета играет основную роль не только при постановке диагноза, но и в профилактике осложнений на фоне лечения (напр. возникновение патологических переломов) и включает в себя:

      • череп в боковой проекции
      • грудная клетка в прямой проекции
      • шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника
      • плечевые суставы
      • кости таза
      • бедро

      В подавляющем большинстве случаев представлена литическими образованиями, с четкими границами (симптом пробойника), с фестончатостью эндоста при распространении на кортикальный слой. Склеротические поражения встречаются только у 3% пациентов.

      Компьютерная томография

      • диффузная остеопения, литические очаги с фестончатостью эндоста
      • патологические переломы
      • мягкотканный компонет, как связанный с поражённой костью, так и при экстраоссальной локализации

      Магнитно-резонансная томография

      Инфильтрация и замещение костного мозга характеризуется следующими сигнальными характеристиками:

      • T1
        • низкая интенсивность сигнала
        • высокая интенсивность сигнала
        • высокая интенсивность сигнала
        • раннее накопление (за счет высокой васкуляизации) и раннее вымывание (за счет плотного расположения плазматических клеток)

        Дифференциальный диагноз

        Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с метастатическим поражением. Следующие нюансы могут помочь в исключении миеломы в пользу метастатического поражения:

        Рентгенограмма, КТ при множественной миеломе челюсти

        а) Терминология:

        1. Аббревиатура:
        • Множественная миелома (ММ)

        2. Синонимы:
        • Плазмоцитома
        • Плазмоклеточная миелома
        • Миелома

        3. Определение:
        • Моноклональная злокачественная пролиферация плазматических клеток:
        о Локализованная форма: солитарная плазмоцитома
        • ММ самая частая злокачественная опухоль костей у взрослых людей

        б) Визуализация:

        1. Общая характеристика:
        • Лучший диагностический критерий:
        о «Выштампованные», преимущественно хорошо отграниченные просветления округлой формы без кортикальной пластинки по краю
        • Локализация:
        о Типичная локализация: свод черепа, нижняя челюсть, таз, грудина, ключица, плечевая и бедренная кость
        о Челюстно-лицевая область:
        - Нижняя > верхняя челюсть:
        Задние > передние отделы
        • Размер:
        о Обычно • Морфология:
        о Множественные мелкие однокамерные просветления округлой или овальной формы:
        - Сливные очаги могут выглядеть многокамерными
        о Иногда выглядят плохо отграниченными и инфильтративными

        Рентгенограмма, КТ при множественной миеломе челюсти

        (Слева) На панорамной рентгенограмме у мужчины 80 лет с ранее не выявленной множественной миеломой визуализируются множественные хорошо отграниченные («выштампованные») просветления в ветви и теле нижней челюсти справа.
        (Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента определяются аналогичные очаги в нижней челюсти слева. У 20-30% пациентов с множественной миеломой возникает поражение челюстей, которое, однако, редко становится первым проявлением заболевания.

        2. Рентгенография при множественной миеломы челюсти:
        • Экстраоральная рентгенография:
        о Панорамная рентгенография для визуализации очагов в ветви и области угла
        о Возможно генерализованное разрежение:
        - Твердая пластинка вокруг корней зубов может отсутствовать
        - Кортикальная краевая пластинка фолликула формирующегося зуба может становиться менее четкой
        о Очаговые поражения на рентгенограмме черепа в боковой проекции

        3. КТ при множественной миеломы челюсти:
        • КЛКТ и КТ в костном окне:
        о Наилучшие методы оценки распространенности заболевания
        о Рентгенонегативные очаги в черепе и шейном отделе позвоночника:
        - Поражение черепа наблюдается у 45% пациентов

        4. Рекомендации по визуализации:
        • Лучший метод визуализации:
        о КТ или КЛКТ при поражении головы и шеи
        о Скрининг (рентгенография длинных костей) на предмет других очагов в бедренной и плечевой кости

        Рентгенограмма, КТ при множественной миеломе челюсти

        (Слева) На панорамной рентгенограмме у пациента, получавшего лечение бисфосфонатами по поводу множественной миеломы, определяется массивная деструкция передних отделов и тела нижней челюсти справа. Бисфосфонаты используются для снижения заболеваемости и предотвращения патологических переломов. Обратите внимание на литические очаги в ветви нижней челюсти и верхней челюсти.
        (Справа) На па норамной рентгенограмме у этого же пациента определяется аналогичная деструкция слева. Обратите внимание на патологический перелом и небольшие очаги в мыщелке.

        в) Дифференциальная диагностика множественной миеломы челюсти:

        1. Метастазы:
        • Рентгенонегативные вторичные очаги сложнее всего дифференцировать с ММ
        • Данные о первичной опухоли в анамнезе; чаще всего - это рак молочной железы, легкого, предстательной железы:
        о Метастатическое поражение челюстей редко становится первым признаком опухоли

        2. Остеомиелит:
        • Может проявляться как рентгенонегативное поражение, «изъеденное молью»
        • Источник инфекции обычно очевиден
        • Часто вокруг очага обнаруживается зона склероза (реактивные изменения кости)
        • Могут присутствовать периостальные наслоения вдоль кортикальной пластинки

        3. Гиперпаратиреоз:
        • Множественные участки снижения плотности (просветления) в челюстях аналогичны таковым при ММ
        • Женщины > мужчины
        • Повышение сывороточного уровня кальция

        4. Лангергансоклеточный гистиоцитоз:
        • Очаги при лангергансоклеточном гистиоцитозе описываются аналогично - как «выштампованные»
        • Пациенты намного моложе
        • Очаги в нижней челюсти могут выглядеть «выдолбленными», а любой пораженный зуб - «плавающим в пространстве»

        5. Простая (травматическая) костная киста:
        • Может напоминать солитарное поражение нижней челюсти при ММ
        • Чаще с кортикальной пластинкой по краю
        • Очаг обычно крупнее и выбухает между зубами
        • Наблюдается в более «молодой» возрастной группе

        6. Первичный внутрикостный рак:
        • Обычно солитарное, плохо отграниченное поражение
        • Может сочетаться с мягкотканным образованием
        • Челюсти поражаются редко

        Рентгенограмма, КТ при множественной миеломе челюсти

        (Слева) На сагиттальной КТ без КУ левого ВНЧС у этого же пациента с множественной миеломой определяются многочисленные очаги в головке и шейке мыщелкового отростка. Обратите также внимание на хорошо отграниченные очаги в черепе.
        (Справа) На сагиттальной КТ без КУ у этого же пациента определяется большой участок деструкции в передних отделах нижней челюсти. Пациенты, получающие внутривенно препараты золедроновой кислоты, наиболее подвержены риску лекарственно-ассоциированного остеонекроза челюстей. Обратите внимание на множественные округлые просветления в шейных позвонках.

        г) Патология:

        1. Общая характеристика:
        • Этиология:
        о Неизвестна
        о ММ может предшествовать солитарная плазмоцитома:
        - 70% солитарных плазмоцитом эволюционируют в ММ в среднем за 20 месяцев
        - Плазмоцитома нижней челюсти-первый признак ММ, описываемый в литературе
        • Генетика:
        о Исследования человеческого лейкоцитарного антигена позволяют предположить вероятную генетическую предрасположенность

        2. Стадирование, градации, классификация множественной миеломы челюсти:
        • Плазматические клетки в норме продуцируют иммуноглобулины; ММ развивается из единственной злокачественной плазматической клетки-предшественника:
        о Все последующие клетки имеют аналогичную генетическую конструкцию, следовательно, называются моноклональными
        • Моноклональная природа клеток доказывается при помощи избирательных антител к легким (лямбда и каппа) цепям иммуноглобулинов:
        о Все клетки в образце реагируют только с одним типом антитела
        о Реактивный инфильтрат реагирует с обоими типами
        • Моноклональная гаммапатия: термин используется для описания избыточной продукции патологического иммуноглобулина
        • При электрофорезе сыворотки выявляется белок миеломы (М-белок), наличие которого является диагностическим признаком
        • У 30-50% пациентов обнаруживается избыток легких цепей иммуноглобулинов в моче: белок Бенс Джонса

        3. Макроскопические и хирургические особенности:
        • Темно-красное рыхлое, мягкое объемное образование

        4. Микроскопия:
        • Диффузные монотонные пласты плазмоцитоидных клеток различной степени дифференцировки
        • Может наблюдаться усиление митотической активности
        • Образец, полученный при биопсии, должен содержать как минимум 10% атипичных плазматических клеток
        • Может присутствовать амилоид:
        о Окраска Конго красным: двойное лучепреломление поляризованного света (красный и зеленый цвета)

        д) Клинические особенности:

        1. Проявления:
        • Типичные признаки/симптомы:
        о Стойкая боль в костях, обычно внизу спины
        о Белок Бенс Джонса в моче:
        - Возможна почечная недостаточность
        • Другие признаки/симптомы:
        о Парестезия:
        - Онеменение подбородка - не патогномоничный для ММ, но тревожный признак злокачественного процесса
        о Патологический перелом
        о Подвижность зуба
        о Кровоизлияние в десну/изъязвление
        о Лихорадка
        о Повышенная восприимчивость к инфекциям, преимущественно легких и мочевыделительной системы
        о Утомляемость
        о Височный артериит
        о У 15% пациентов амилоид накапливается преимущественно в языке — макроглоссия

        2. Демография:
        • Возраст:
        о 50-80 лет; средний: 60 лет
        • Пол:
        о М>Ж
        • Эпидемиология:
        о ММ составляет 50% всех злокачественных опухолей костей:
        - 20-30% из них относятся к опухолям челюстей
        - Поражения челюстно-лицевой области редко становятся первым признаком заболевания
        о Люди с черной > белой кожей:
        - Самое частое гематологическое заболевание у людей с черной кожей, живущих в США

        3. Течение и прогноз:
        • Прогноз неблагоприятный:
        о Продолжительность жизни молодых пациентов может быть выше
        • Прогноз слегка улучшается с возрастом:
        о Пятилетняя выживаемость = 25%
        • В оценке прогноза могут использоваться значения сывороточных уровней β2 микроглобулина и альбумина
        о При уровне β2 микроглобулина о При высоком уровне β2 микроглобулина медианная выживаемость 2,5 года

        4. Лечение:
        • Полихимиотерапия:
        о Алкилирующие агенты, такие как мелфалан и циклофосфамид; кортикостероиды
        о В некоторых случаях используется талидомид
        • Трансплантация костного мозга пациентам младшего возраста
        • Лучевая терапия - местное воздействие на внутрикостные очаги
        • Бисфосфонаты: памидронат, клодронат, золедронат:
        о С целью снижения заболеваемости и риска патологического перелома
        о Пациенты, принимающие золедронат, находятся в группе наивысшего риска лекарственно-индуцированного остеонекроза челюстей; ожидаемая частота возникновения остеонекроза у пациентов с ММ 6-8%; у пациентов, принимающих золедронат в сочетании с памидронатом, частота выше:
        - Удаление зуба - типичный предрасполагающий фактор

        е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
        • При обнаружении множественных поражений в нижней/верхней челюсти ищите также очаги в черепе и спинном мозге

        1. Аббревиатуры:
        • Множественная миелома (ММ)
        • Моноклональная гаммапатия (МГ)
        • МГ неопределенного значения (МГНЗ)
        • МГ пограничного значения (МГПЗ)
        • Вялотекущая множественная миелома (ВММ)
        • Солитарная плазмоцитома кости (СП К)

        2. Определения:
        • Наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль кости
        • Аномалия плазматических клеток — главным образом в костном мозге (КМ)

        1. Общая характеристика:
        • Лучший диагностический критерий:
        о Рентгенография:
        - Интрамедуллярные литические «выштампованные» очаги
        о МРТ или ПЭТ/КТ:
        - Мультифокальная или диффузная инфильтрация костного мозга
        • Локализация:
        о Интрамедуллярное расположение (практически всегда):
        - Аксиальное > аппендикулярное (проксимальное >> дистальное)
        - Тела позвонков, а также задние элементы
        о Экстрамедуллярное расположение (редко)
        • Размер:
        о Различный: диффузная инфильтрация или фокальные очаги (любого размера)

        (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 и STIR, грудной отдел позвоночника: многоочаговое поражение с сигналом низкой интенсивности в режиме Т1, и высокой - в режиме STIR, на фоне мелких узелков. Изолированное микронодулярное поражение обычно наблюдается на стадии I, в то время как многоочаговое соответствует II/III стадиями заболевания.
        (Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 и STIR и ПЭТ в проекции максимальной интенсивности: визуализируются признаки диффузной миеломы. В режиме Т1 костный мозг характеризуется сигналом более низкой интенсивности, чем сигнал от диска. В режиме STIR определяется высокоинтенсивный костномозговой сигнал, а при ПЭТ-диффузное накопление. Такая картина может ошибочно расцениваться, как стимуляция костного мозга.         (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 (слева) и STIR (справа), до лечения (вверху) и после двух трансплантаций (полная клиническая ремиссия) (внизу). Зона фокального низкоинтенсивного Т1, высокоинтенсивного STIR сигнала может быть ошибочно принята за атипичную гемангиому. Однако эта зона уменьшилась на фоне лечения. Обратите внимание на снижение количества жира в режиме Т1 на фоне миеломы. Признаки увеличения количества жира визуализируются после лечения.
        (Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: На раннем этапе ремиссии визуализируются очаги миеломы (высокоинтенсивный сигнал в режиме STIR) в метафизе плечевой кости и в лопатке.         (Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR, околокрестцовый костный мозг у этого же пациента через пять недель лечения (вверху), после первой трансплантации (в центре) и после второй трансплантации (внизу). Волнообразные пограничные очаги претерпели минимальное улучшение, соответствуют костным инфарктам. Положительные изменения на фоне лечения претерпела зона диффузного высокоинтенсивного сигнала и фокальные очаги.
        (Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этого же пациента в стадию клинической ремиссии на фоне поддерживающей терапии визуализируется периферическая зона патологического очага, заполненная жировыми или костномозговыми элементами. Патологический очаг лопатки также уменьшился в размерах.

        2. Рентгенография при множественной миеломе:
        • Рентгенографическое исследование скелета:
        о Литические очаги
        о Диффузная остеопения ± компрессионные переломы
        о Редко проявляется в виде склеротических очагов [POEMS (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, М-протеин, сопутствующие изменения кожи) синдром]
        о Большое количество ложноотрицательных результатов

        3. КТ при множественной миеломе:
        • Интрамедуллярное мягкотканное образование, формирующее очаги лизиса
        • ± эндостальная фестончатость
        • ± прорыв кортикального слоя и мягкотканный компонент

        4. МРТ при множественной миеломе:
        • Конфигурации изменений (могут сопутствовать друг другу):
        о Изменения не визуализируются
        о Микроузелковая («пестрота» или «соль и перец»)
        о Многоочаговая (обычно >5 мм)
        о Диффузная инфильтрация костного мозга
        • Режим Т1:
        о Диффузные или очаговые изменения: интенсивность сигнала < мышца/диск
        • Режим STIR:
        о При отсутствии лечения изменения характеризуются сигналом высокой интенсивности
        • Режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастированием:
        о При отсутствии лечения патологические очаги накапливают контрастное вещество

        5. ПЭТ/КТ при множественной миеломе:
        • Активные очаги: активность выше фона
        • ↑ точность выявления некостных патологических очагов, поражений ребер и лопатки, по сравнению с МРТ отдельных сегментов
        • Эффективна при несекреторной множественной миеломе

        6. Ответ на лечение:
        • МРТ: замещение ранее инфильтрированного костного мозга сначала красным, а затем желтым костным мозгом:
        о Динамическое контрастирование всего тела позволяет оценивать результат лечения
        о Диффузионная МРТ всего тела позволяет оценивать результат лечения
        • Снижение накопления ФДГ (фтордиоксиглюкозы)
        • Прежде чем произойдут положительные изменения в очагах требуется длительный и интенсивный режим терапии:
        о Литические очаги почти всегда визуализируются при КТ, даже после успешного лечения

        7. Рекомендации по визуализации:
        • Лучший метод визуализации:
        о МРТ всего тела или близкая к тотальной МРТ
        о При невозможности выполнения МРТ всего тела, ПЭТ/КТ:
        - Позволяет определить протяженность медуллярного/экстрамедуллярного поражения
        • Совет по протоколу:
        о Наиболее чувствительны режимы Т1 и STIR
        о Режим Т1 с гадолинием не увеличивает вероятность обнаружения патологических очагов
        о Близкая к тотальной МРТ (учреждения без возможности проведения МРТ всего тела):
        - Исследование черепа, грудины, плечевого пояса (включая проксимальные 2/3 плечевых костей), таза (включая проксимальные 2/3 бедренных костей) в корональной проекции, в режиме STIR
        - Исследование всего позвоночника в сагиттальной проекции, в режимах Т1 и STIR

        8. Радиоизотопная диагностика:
        • Сцинтиграфия для оценки ММ неэффективна:
        о Высокий уровень ложноотрицательных результатов для индивидуальных очагов

        (Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: рецидив (вверху) миеломы в дистальном отделе ключицы и проксимальном отделе плечевой кости. Полная ремиссия после трех трансплантаций (внизу) характеризуется понижением интенсивности сигнала.
        (Справа) КТ при ПЭТ/КТ, аксиальная проекция: литический очаг в остистом отростке до начала лечения (вверху). После лечения литический очаг сохраняется. Прежние представления о том, что остистые отростки поражаются редко оказались неверными. Литические очаги сохраняются после лечения по причине подавления функции остеобластов.         (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 и STIR: визуализируется более 10 фокальных очагов на фоне неоднородного сигнала низкой интенсивности в режиме Т1 и высокоинтенсивного сигнала в режиме STIR, что указывает на широкую инфильтрацию множественной миеломой. Обращает на себя, также, внимание патологический компрессионный перелом T9.
        (Справа) КТ, ПЭТ/КТ и ПЭТ, сагиттальная проекция: у этого же пациента через 35 дней лечения леналидомидом и дексаметазоном с минимальным ответом визуализируется неоднородное диффузное накопление ФДГ с зоной фокального накопления в остистом отростке L4 с литическим очагом.         (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: у этого же пациента визуализируются признаки лечебного ответа в виде увеличения количества желтого костного мозга и снижения интенсивности STIR сигнала в ранее инфильтрированных зонах и в области (фокальных очагов после комбинации тандемной аутологичной трансплантации с поддерживающей терапией. Зона кифопластики T9 в режимах T1/STIR характеризуется низкоинтенсивным сигналом.
        (Справа) КТ, ПЭТ/КТ и ПЭТ, сагиттальная проекция: визуализируются признаки лечебного ответа (тандемная трансплантация + поддерживающая терапия) в виде понижения накопления ФДГ. Обратите внимание на персистирующий литический очаг L4. Зона кифопластики T9 характеризуется артефактным повышением накопления ФДГ.

        в) Дифференциальная диагностика множественной миеломы:

        1. Множественная миелома с очаговым поражением:
        • Метастазы:
        о При рентгенографии часто определяются очаги деструкции с менее четкими границами
        о При сцинтиграфии определяется повышенная активность
        • Лейкемия:
        о Проникающая костная деструкция
        о Может сопровождаться диффузной остеопенией
        о При сцинтиграфии определяется повышенная активность

        2. Множественная миелома с диффузной остеопенией:
        • Лейкемия
        • Первичный остеопороз

        1. Общая характеристика:
        • Этиология:
        о Неизвестна; упоминаемые причины: гербициды, инсектициды, бензол, радиация
        • Генетика:
        о Аномалия плазматических клеток с генетическими перестройками; возможны многочисленные перестройки
        о Редко заболевание имеет наследственный характер
        • Сопутствующие изменения:
        о Эпидуральное распространение опухоли

        Рентгенограмма, КТ, МРТ при множественной миеломе

        2. Стадирование и классификация множественной миеломы:
        • Классификация:
        о МГНЗ:
        - Может предшествовать ММ (1% в год)
        - Также → болезнь Валденарема, лимфома, первичный амилоидоз или хроническая лимфоцитарная лейкемия
        о ММ:
        - Склеротическая ММ:
        Встречается редко; чаще всего ассоциируется с POEMS синдромом
        Большая выживаемость, в сравнении с симптоматической ММ
        - СПК:
        Должна исключать диссеминированное поражение
        Обычно имеет костномозговое расположение
        - ВММ:
        Увеличивает риск развития ММ (1% в год в течение первых пяти лет)
        - Несекреторная миелома:
        М-протеин в крови или сыворотке не определяется
        Лучше всего выявляется с помощью ФДГ ПЭТ/КТ
        - Плазмоклеточная лейкемия: более агрессивная форма:
        Более 20% циркулирующих в крови плазматических клеток
        Может проявляться к моменту выявления ММ или по мере развития процесса
        • Стадирование:
        о Классификация Дьюри-Салмона
        о Международная система аудирования (без лучевых параметров)

        (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: умеренно выраженная диффузная миеломная инфильтрация костного мозга. Интенсивность сигнала от дисков В аналогична таковой от костного мозга на протяжении позвоночника. При рутинной биопсии костного мозга было выявлено 90% плазматических клеток.
        (Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: у этого же пациента, после индукционной химиотерапии, высокодозной химиотерапии и двух трансплантаций стволовых клеток визуализируются значительные изменения в виде отчетливого увеличения количества жира в костном мозге. У пациента наступила полная ремиссия.         (Слева) МРТ на уровне таза, корональная проекция, режим STIR, до лечения: у пациента с диффузной миеломной инфильтрацией визуализируется диффузное, относительно однородное увеличение интенсивности сигнала в структуре тел позвонков, подвздошных костей и проксимальных отделах бедренных костей.
        (Справа) ПЭТ, корональная проекция, до лечения: значительное повышение ФДГ активности в коаном мозге, аналогично мочевому пузырю, высокая активность которого обусловлена экскрецией.         (Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этого же пациента после индукционной химиотерапии и последующих высокодозной терапии и двух трансплантаций стволовых клеток визуализируется снижение интенсивности сигнала, соответствующее полной ремисии. При биопсии коаного мозга признаков плазмаклеточной дискразии выявлено не было.
        (Справа) ПЭТ, корональная проекция, после лечения: отчетливое снижение ФДГ активноаи в коаном мозге, по сравнению с мочевым пузырем, высокая активноаь которого обусловлена экскерцией изотопного индикатора.

        1. Проявления:
        • Типичные признаки/симптомы:
        о Боль в костях; высокие показатели белка в моче и крови

        2. Демография:
        • Возраст:
        о Развивается, главным образом, в возрасте 40-80 лет
        • Пол: М > Ж

        3. Течение и прогноз:
        • Неизбежно приводит к летальному исходу
        • С появлением новых методов лечения медиана выживаемости увеличилась с 2,5 до 8,5 лет

        4. Лечение:
        • Химиотерапия:
        о Дексаметазон
        - ± мелфалан
        - ± антиангиогенез (например, талидомид)
        - ± ингибиторы протеазы (например, бортезомиб)
        • Аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток:
        о Может быть тандемной
        • Аллогенная трансплантация; редко → неприемлемо высокий уровень смертности
        • Обычная последовательность лечебных мероприятий
        о Вводная химиотерапия → заготовка периферических стволовых клеток → высокодозная химиотерапия → трансплантация периферических стволовых клеток → поддерживающая химиотерапия
        о Высокодозная химиотерапия → трансплантация периферических стволовых клеток: может выполняться несколько раз
        • Осложнения лечения:
        о Компрессионные (патологические) переломы
        о Остеонекроз
        о Осложнения на фоне лечения бисфосфонатами:
        - Остеонекроз нижней челюсти
        - Подвертельные патологические переломы
        о Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

        е) Диагностическая памятка:

        1. Следует учесть:
        • Всем пациентам с моноклональной гаммапатией неопределенного значения, вялотекущей множественной миеломой или солитарной плазмоцитомой кости:
        о Необходимо исключать ММ посредством рентгенографического исследования скелета → при отрицательном результате, МРТ

        2. Полезные советы:
        • При определении стадии процесса важно учитывать:
        о Количество очагов (20)
        о Выраженность диффузного поражения по МРТ

        ж) Список использованной литературы:
        1. Giles SL et al: Whole-body diffusion-weighted MR imaging for assessment of treatment response in myeloma. Radiology. 271(3):785-94, 2014
        2. Padhani AR et al: Assessing the relation between bone marrow signal intensity and apparent diffusion coefficient in diffusion-weighted MRI. AJR Am J Roentgenol. 200(1):163-70, 2013

        1. Аббревиатура:
        • Саркома Юинга (СЮ)

        2. Синонимы:
        • СЮ/примитивная нейроэктодермальная опухоль (СЮ/ПНЭО)
        • СЮ семейство опухолей (СЮСО)

        3. Определения:
        • Группы опухолей:
        о Классическая СЮ
        о ПНЭО или примитивная нейроэпителиома
        о Злокачественная мелкоклеточная опухоль

        Рентгенограмма, КТ, сцинтиграфия при саркоме Юинга челюсти

        (Слева) На рентгенограмме в подбородочно-затылочной проекции в левой верхнечелюстной пазухе определяется неоднородное просветление, продолжающееся книзу к ротоглотке. Медиальная стенка левой верхнечелюстной пазухи неразличима, дно пазухи приподнято.
        (Справа) На аксиальной рентгенограмме у этого же пациента определяется просветление в проекции левой верхнечелюстной пазухи полости носа, глотки, основания черепа слева. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи четко не визуализируется.

        2. Рентгенография при саркоме Юинга челюсти:
        • Радиографические признаки:
        о Плохо отграниченный рентгенонегативный участок деструкции, типичный для злокачественных опухолей
        о Классическая периостальная реакция по типу «луковой шелухи» редко наблюдается в области головы и шеи
        о Иногда возможна лучистая периостальная реакция

        3. КТ при саркоме Юинга челюсти:
        • КТ с КУ:
        о Неравномерно контрастирующаяся опухоль с кальцинатами в мягких тканях
        о Снижение пневматизации пораженной пазухи
        о Смещение/эрозия/деструкция костей
        • КТ без КУ или КЛКТ:
        о Опухоль неоднородной структуры, приводящая к смещению/ эрозии/деструкции костей

        4. МРТ при саркоме Юинга челюсти:
        • Т1 ВИ:
        о Изоинтенсивный сигнал
        • Т2 ВИ:
        о Гиперинтенсивный сигнал
        • Т1 ВИ С+:
        о Гиперинтенсивный сигнал
        о Неоднородное контрастирование

        5. Рекомендации по визуализации:
        • Лучший метод визуализации:
        о КТ при поражении костей
        о МРТ при поражении мягких тканей

        Рентгенограмма, КТ, сцинтиграфия при саркоме Юинга челюсти

        (Слева) На рентгенограмме черепа в боковой проекции у этого же пациента определяется затемнение в области носоглотки, обусловленное объемным образованием.
        (Справа) На аксиальной КТ с КУ в мягкотканном окне определяется несколько неоднородная мягкотканная опухоль, занимающая левую верхнечелюстную пазуху и носовую ямку, и распространяющаяся в ветвь нижней челюсти и глотку. Нарушена целостность костной стенки верхнечелюстной пазухи.

        в) Дифференциальная диагностика саркомы Юинга челюсти:

        1. Остеосаркома:
        • Поражения нижней челюсти чаще остеолитические
        • Поражения верхней челюсти чаще остеогенные
        • Расширение пространств периодонтальной связки вокруг вовлеченных зубов (симптом Гаррингтона)
        • И СЮ, и остеосаркома могут давать лучистую периостальную реакцию
        • Для дифференциальной диагностики с СЮ требуется гистопатологическое исследование

        2. Рабдомиосаркома:
        • Для дифференциальной диагностики с СЮ необходимо гистопатологическое исследование
        • СЮ может давать (+) реакцию на десмин; рабдомиосаркома дает диффузную (+) реакцию
        • СЮ: (-)реакция на миогенин и MyoD1, рабдомиосаркома: (+) реакция

        3. Обонятельная нейробластома:
        • Для дифференциальной диагностики с СЮ требуется гистопатологическое исследование
        • При СЮ могут обнаруживаться розетки Гомера Райта, которые при обонятельной нейробластоме отсутствуют
        • 95% СЮ: CD99(+), обонятельная нейробластома обычно (-)
        • СЮ иммунопозитивна на FLI-1, обонятельная нейробластома (-)

        4. Мезенхимальная хондросаркома:
        • У молодых взрослых; крайне редкая опухоль
        • Могут обнаруживаться кальцинаты в виде «хлопьев»
        • Для дифференциальной диагностики с СЮ требуется гистопатологическое исследование

        5. Синовиальная саркома:
        • Редко возникает в области головы и шеи
        • Возраст: 15-35 лет (медианный: 27 лет)
        • Вплоть до 1/3 случаев обнаруживаются точечные кальцинаты, часто периферические, реже более распространенные
        • Выше частота внутриопухолевых кровоизлияний
        • Для дифференциальной диагностики с СЮ необходимо гистопатологическое исследование

        Рентгенограмма, КТ, сцинтиграфия при саркоме Юинга челюсти

        (Слева) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется опухоль с неоднородной структурой, занимающая левую верхнечелюстную пазуху и носовую ямку, распространяющаяся в ветвь нижней челюсти и глотку. Нарушена целостность костной стенки левой верхнечелюстной пазухи.
        (Справа) На сцинтиграмме с Тс-99 МДФ у этого же пациента определяется активная фиксация радиофармпрепарата в верхней челюсти слева и носовой ямке в соответствии с локализацией опухоли, обнаруженной на КТ.

        1. Общая характеристика:
        • Этиология:
        о Возникает из полипотентных нейроэктодермальных клеток
        • Генетика:
        о Транслокация с вовлечением EWSR1 в 22q12:
        - Различные транслокации 11 и 22 хромосом, t(11:22)(q21;q12)
        о Слияние генов, преимущественно EWS с генами семейства ETS

        2. Микроскопия:
        • Мелкие круглые клетки; нейроэндокринный тип
        • Виментин(+), CD99(+)
        • ЕМА(+) (локально)

        1. Проявления:
        • Типичные признаки/симптомы:
        о Зависят от локализации и размера:
        - Отек
        - Боль
        - СЮ нижней челюсти:
        Расшатывание зубов
        Средний отит
        Парестезия
        - СЮ пазух/полости носа:
        Отек лица
        Обструкция носа
        Носовое кровотечение
        Нарушение зрения/слепота
        Проптоз
        Отек области глаза
        • Другие признаки/симптомы:
        о СЮ пазух/полости носа:
        - Ринорея
        - Аносмия
        - Головная боль
        - Головокружение

        2. Демография:
        • Возраст:
        о 8 лет - 44 года, большей частью - В мировой литературе в общей сложности описаны 26 случаев
        - СЮ нетипична для возраста >30 лет
        • Пол:
        о М>Ж (легкое преобладание)
        • Этническая принадлежность:
        о Чаще страдают люди с белой кожей, проживающие в США
        • Эпидемиология:
        о Синоназальная СЮ встречается исключительно редко
        о СЮ составляет 4-6% всех первичных злокачественных опухолей костей:
        - Вторая наиболее распространенная первичная опухоль костей у детей 10-15 лет
        - 1-9% СЮ: область головы и шеи
        о Заболеваемость СЮ в США: 1 на миллион человек:
        - Заболеваемость в возрасте 10-19 лет: 9-10 на миллион
        - Чаще заболевают мужчины
        о Сообщается об одном случае внескелетного метастазирова-ния первичной скелетной СЮ в правую решетчатую пазуху

        3. Течение и прогноз:
        • Пятилетняя выживаемость 54-69%:
        о Зависит от лечения и ограниченности СЮ
        о Имеет место прямая связь между выживаемостью и размером опухоли, обратная - между выживаемостью и временем задержки лечения
        • Трехлетняя бессобытийная выживаемость у пациентов в возрасте 15 лет
        • 55% у пациентов

        4. Лечение:
        • Варианты, риски, осложнения:
        о Стандартное оперативное лечение:
        - Обычно дополняется лучевой терапией и/или химиотерапией
        о В случаях синоназальной СЮ предложено облучение протонным пучком:
        - Недостаточно доказательств «за» или «против»
        о Осложнения лучевой терапии:
        - Гипоплазия костной ткани
        - Гипоплазия и мальформация зубов:
        Аплазия некоторых зубов
        - Ксеростомия
        - Ксерофтальмия
        - Катаракта
        - Вторичная злокачественная опухоль
        о «Сжатая» интервальная химиотерапия: эффективнее, без повышения токсичности
        о Высокий процент резистентности к химиотерапии
        о Винкристин, доксорубицин, циклофосфамид с чередованием с ифосфамидом и этопозидом

        е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
        • СЮ может быть невозможно дифференцировать с другими злокачественными опухолями рентгеновскими методами
        • Диагноз требует гистологических, молекулярных, генетических исследований

        Миелома костей

        Миелома костей — это не совсем верный термин. Так в народе называют множественную миелому — злокачественное заболевание, одним из симптомов которого является разрушение костной ткани, которое, соответственно, сопровождается возникновением сильных болей.

        Заболевание начинает развиваться в костном мозге, который называют фабрикой по производству клеток крови. Одной из его популяций являются плазматические клетки — это зрелые В-лимфоциты, которые в норме должны продуцировать антитела, направленные на борьбу с инфекциями и опухолями. При злокачественном перерождении этих клеток развивается миелома костей, которая характеризуется следующими особенностями:

        • Миеломные клетки начинают бесконтрольно размножаться и колонизировать костный мозг. Это приводит к вытеснению здоровых клеток, что сопровождается нарушением кроветворения со всеми вытекающими последствиями в виде анемий, иммунодефицитов и кровоточивости.
        • Миеломные клетки продуцируют особый белок (М-белок), который системно действует на организм, приводя к поражению внутренних органов.
        • Кроме того, миеломные клетки продуцируют вещества, которые способствуют локальному расплавлению кости и снижению плотности костной ткани.

        Поражение костей при миеломе может быть представлено двумя вариантами:

        • Единичные очаги остеолизиса. Такой вариант заболевания называется солитарная плазмоцитома.
        • При множественной миеломе костей имеются множественные очаги остеодеструкции, количество которых постоянно увеличивается.

        Симптомы множественной миеломы

        Костные боли. На начальных этапах они не интенсивные, возникают при движениях и перемене положения тела. По мере развития миеломной болезни, боли становятся нестерпимыми и могут вызвать полную обездвиженность больного.

        Из-за расплавления костей, в кровь поступает большое количество кальция, что приводит к явлениям интоксикации. Это сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями, спутанностью сознания, вплоть до комы.

        Из-за уменьшения плотности костей и очагов лизиса, возникают патологические переломы. Также по причине уменьшения плотности костей, происходит «проседание позвонков», что сопровождается неврологической симптоматикой — боли, парезы, параличи, чувство онемения и др.

        При высоких показателях М-белка развивается синдром гипервязкости крови, для которого характерны кровотечения, нарушение зрения и сознания. Кроме того, такое состояние приводит к почечной недостаточности, которая характеризуется уменьшением количества выделяемой мочи, отеками. На терминальных стадиях происходит нарушение сознания.

        Из-за нарушения кроветворения развиваются анемии, иммунодефициты и тромбоцитопении, что сопровождается инфекционными осложнениями, кровотечениями, слабостью и бледностью кожных покровов.

        Классификация миеломы

        Миелома — это разнородная группа заболеваний, часть из которых могут находиться годами в стабильном состоянии, другие — быстро прогрессируют.

        • Плазмоцитома. Ей более всего подходит термин миелома костей. Она характеризуется единичными очагами остеодеструкции, хорошо поддается лечению и может существовать в стабильном состоянии в течение многих лет и даже десятилетий. Но у большинства больных она со временем диссеминирует по всему организму, трансформируясь во множественную миелому.
        • Тлеющая миелома. При ней не обнаруживается поражение костей, но в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%, а в крови обнаруживается М-белок в значениях более 30 г/л. Такое состояние также может оставаться стабильным в течение нескольких лет.
        • Симптоматическая миелома. Здесь уже имеется развернутая клиническая картина, заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.

        Стадии миеломной болезни

        1 стадия — характеризуется анемией легкой степени, кальций остается в пределах нормальных значений, М-протеин низкий, количество очагов поражения костей не более 5.


        2 стадия. Анемия средней степени (гемоглобин в пределах 85-100 г/л), происходит увеличение кальция (до 3 ммоль/л) и М-белка. Также происходит увеличение количества очагов остеолизиса. Для второй стадии их количество не должно превышать 20.

        3 стадию множественной миеломы выставляют, когда обнаруживается хотя бы 1 из следующих симптомов:

        • Гемоглобин ниже 85 г/л, что соответствует тяжелой анемии.
        • Превышение значения кальция более 3 ммоль/л.
        • Уровень М-белка более 70г/л.
        • Количество очагов поражения костей более 30.

        Диагностика

        Для постановки диагноза требуется комплексное обследование, включающее следующие процедуры.

        Рентгенография скелета

        Данное исследование позволяет определить очаги остеомаляции и, тем самым, уточнить диагноз и стадию развития заболевания. Солитарная плазмоцитома характеризуется единичными очагами остеолизиса. При множественной миеломе будут обнаруживаться множественные очаги остеодеструкции на фоне остеопении (снижения плотности костной массы). В рамках исследования выполняют снимки в двух проекциях, если они малоинформативны, прибегают к компьютерной томографии или МРТ.

        Лабораторные исследования

        • В общем анализе крови определяется анемия, при распространенных стадиях заболевания наблюдается снижение количества лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Одним из характерных, но неспецифических признаков является резкое увеличение СОЭ. У некоторых больных оно может превышать 100 мм/час.
        • В анализе мочи обнаруживается протеинурия (высокое содержание белка), которая развивается из-за нарушения функции почек. При специальных исследованиях выявляются М-белок и белок Бенс-Джонса.
        • Одним из специфических методов диагностики является исследование белковых фракций крови, при котором обнаруживаются парапротеинемии — при электрофорезе выявляется дополнительная фракция однородного (моноклонального) белка. Если его количество превышает 15%, это говорит в пользу миеломы.
        • Миелограмма — исследование клеток костного мозга. При миеломе в миелограмме будет обнаружено увеличение количества плазматических клеток. В норме они составляют не более 5% от общей популяции, при миеломе их количество превышает 10%.


        Лечение

        Лечение миеломы костей будет зависеть от вида заболевания и его стадии. Основой лечения солитарной плазмоцитомы является лучевая терапия. Она дает хороший эффект, поскольку миеломные клетки очень чувствительны к облучению. Стандартом является суммарная очаговая доза в 40Гр. Если очаг остеодеструкции превышает 5 см, дозу могут увеличивать до 50 Гр. Эффективность терапии оценивается по склерозированию и реминерализации очага остеолизиса. Такая терапия позволяет стабилизировать заболевание на долгие годы и даже десятилетия, однако все равно сохраняется риск прогрессирования во множественную миелому.

        К сожалению, радикальное лечение множественной миеломы на сегодняшний день невозможно. Все усилия направлены на достижение ремиссии и предотвращение развития рецидива или прогрессирования заболевания.

        Основным методом лечения множественной миеломы является химиотерапия, и здесь есть несколько подходов, в зависимости от возраста и общего состояния больного. Ослабленным больным и пациентам старше 65 лет, которые не могут перенести интенсивную высокодозную химиотерапию, показано лечение с применением мелфалана, бортезомиба и преднизолона. Если имеется тяжелая почечная недостаточность, мелфалан отменяют. Также, чтобы снизить токсичность, могут быть снижены дозировки.


        Пациентам младше 65 лет, а также пациентам в группе 65-70 лет с хорошим соматическим статусом и при отсутствии противопоказаний рекомендуется проводить высокодозную химиотерапию (ВХП) в миелоаблятивных режимах. Такое лечение отличается большей эффективностью даже в случае химиорезистентности к стандартным схемам ХТ, однако оно приводит к полному опустошению костного мозга с угнетением всех ростков кроветворения. Это очень опасно для здоровья, поскольку человек полностью лишается иммунной защиты, плюс возникают кровотечения из-за нехватки тромбоцитов. Чтобы восстановить кроветворение, необходима трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Стволовые клетки можно брать у самого больного, в этом случае говорят об аутотрансплантации, или пересаживать клетки от донора — аллогенная трансплантация.

        Аллогенная трансплантация является палкой о двух концах. С одной стороны, пациент получает полноценный противоопухолевый иммунитет, поскольку донорские иммунные клетки будут атаковать клон злокачественных миелоцитов. С другой стороны, есть риск развития реакции трансплантат против хозяина, которая в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. В настоящее время аллогенные трансплантации используются для лечения рецидивов после ВПХ.

        Высокодозная полихимиотерапия

        ВПХ проводится в несколько этапов:

        1. Индукционная терапия. Цель данного этапа является достижение ремиссии, которая в случае миеломы означает нормализацию количества плазматических клеток в костном мозге, исчезновение М-протеина в крови и моче, а также исчезновение очагов остеодеструкции. С этой целью назначаются 2-3 компонентные химиотерапевтические схемы первой линии. Если пациент хорошо ответил на терапию, и у него наступила полная ремиссия или очень хорошая ремиссия, он направляется на ТГСК. Если результаты неудовлетворительны, и опухоль резистентна к данным схемам, применяют более мощные схемы высокодозной полихимиотерапии в миелоаблятивных режимах, которые позволяют преодолеть опухолевую резистентность.
        2. Забор стволовых клеток. Для трансплантации используются мезенхимальные СК, которые в небольшом количестве присутствуют в крови. Чтобы увеличить их число, проводят мобилизацию, которая подразумевает применение препаратов, стимулирующих выход СК из костного мозга в кровь. Мобилизацию и сбор СК выполняют между 4 и 6 курсом индукционной терапии. Чтобы снизить опухолевую контаминацию полученного материала, может применяться его очистка с помощью моноклональных антител, но такая процедура все равно не влияет на вероятность развития рецидива.
        3. Этап кондиционирования. Его целью является максимально полное уничтожение опухолевых клеток. При множественной миеломе кондиционирование проводят с использованием высоких доз мелфалана. Этот этап должен выполняться не позднее, чем через 6 недель после сбора стволовых клеток.
        4. Трансплантация стволовых клеток. Материал вводится внутривенно с помощью инфузии. Внешне это выглядит как переливание крови. Для улучшения результатов лечения множественной миеломы у пациентов с высокими рисками рецидива и прогрессирования, может быть показана тандемная ТГСК. В этом случае через 3-6 месяцев после первой трансплантации проводят повторную, при этом могут быть использованы собственные или донорские стволовые клетки.

        Далее идет поддерживающая терапия. Она назначается как после индукции ремиссии стандартной химиотерапией, так и после ТГСК. Ее целью является подавление роста остаточного клона миеломных клеток, продление ремиссии и предотвращение прогрессирования заболевания.


        Прогноз

        Прогноз определяется видом миеломы костей и ее стадией. При солитарной плазмоцитоме болезнь может быть стабильной годами. Продолжительность жизни при 1 стадии симптоматической миеломы составляет 6-7 лет, при второй — 3-4 года. Медиана выживаемости при 3 стадии не превышает 2 лет.

        Читайте также: