Рентгенограмма, МРТ при эндопротезе, артродезе мелких суставов кисти и стопы

Обновлено: 16.05.2024

Рентгенограмма, МРТ при эндопротезе, артродезе мелких суставов кисти и стопы

а) Терминология:
• Мелкие протезы могут быть использованы для замещения костей или суставов в кистях или стопах:
о Используется множество материалов; могут быть металлические компоненты, но большая часть представлена силиконом
о Силастик = силикон, используемый для обсуждаемых методов протезирования
о Запястные или другие мелкие импланты имеют форму структур, которые замещают [ладьевидная, полулунная, мениски височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), основание первой пястной/плюсневой костей]
о Артропластика по Swanson: силиконовая артропластика применяется для пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых или межфаланговых суставов кистей и стоп:
- Другие варианты (например, артропластика по Sutter) не разбираются далее, так как визуализация и осложнения схожи
- Прямоугольное тело импланта с треугольными флангами или ножками исходящими в диафизы фаланг или пясти/ плюсны
- Ножки протезов, как правило, не цементируются при установке в диафиз, поэтому потенциал к прорастанию отсутствует
- «Петля» в зоне сустава из силикона истончается между телом и ножкой протеза; возникает риск развития перелома
- Возможна установка металлических колец: теоретическая, но не доказанная защита от перелома ножки протеза

б) Визуализация:

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: измененное запястье с массивным образованием кист в ладьевидной, головчатой костях и дистальной части лучевой кости. Определяется полная утрата хряща в лучезапястном суставе и отсутствие полулунной кости. Такая картина может ошибочно быть принята за РА или пирофосфатную артропатию.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же случай: округлый очаг повышенной плотности с ровным контуром, расположенный в задней части сустава. Этот силиконовый имплант полулунной кости был установлен вследствие некроза полулунной кости, но в данный момент наблюдается его дислокация и вызванный им массивный остеолиз. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: резекция кости-трапеции и ее замещение силиконовым имплантом с ножкой, выступающим только в первую кость пясти. Это уже начало несостоятельности импланта, так как отмечается его подвывих радиально и разрушение ладьевидной кости. Обратите также внимание на резорбцию кости в области ножки импланта.
(Справа) Фронтальная STIR МР-И области ладонной поверхности запястья: распространенный синовит. Это реакция на силиконовый имплант кости - трапеции. Обратите внимание на фрагменты, часто визуализирующиеся прилегающими к импланту. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: удаление костей проксимального ряда запястья по поводу остеонекроза ладьевидной кости и вторичного остеоартрита. Определяется сращение кости-трапеции и трапециевидной кости. Обратите внимание на просветление в области выемки трансплантата в дистальной части лучевой кости.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: резекция полулунной кости по поводу остеонекроза. Определяется сращение ладьевидной и головчатой костей, выполненное для предотвращения проксимальной миграции головчатой кости. Остеотомия дистальной части лучевой кости была ранее выполнена с целью удлинения.

1. Рентгенография при эндопротезе и артродезе мелких суставов кисти, стопы:

• Силиконовые протезы имеют повышенную плотность на рентгенограмме в сравнении с прилегающей остеопоротичной костью:
о С ровным контуром, однородной структурой, повторяет форму кости, но не содержит трабекул

• Перелом протеза:
о Микропереломы костных имплантов могут не визуализироваться на рентгенограмме
о Перелом импланта: затруднительно визуализировать:
- Следует обращать внимание на прерывистость или неровность нормальной гладкой формы тела импланта
о Перелом петли при артропластике по Swanson:
- Линия перелома в силиконовом протезе редко отчетливо видна
- Вторичный признак: прерывистость, особенно между телом и ножкой импланта:
Резкие изменения в расположении по оси или смещение фаланги таким образом, что ножка протеза внутри фаланги больше не может быть прикреплена к телу импланта
- Высокий риск несостоятельности, особенно у пациентов с РА (26-34%)

• Перипротезный перелом: следует следить за зонами с высоким риском:
о Лучезапястная артропластика: одна ножка протеза выступает в лучевую кость; другая ножка выступает в тело третьей пястной кости; существует высокий риск развития перелома костей пясти
о Артропластика по Swanson: ножка протеза выступает в фалангу и/или тело пястной/плюсневой кости; подвывих также повышает риск развития перелома:
- Риск развития перелома повышается при сопутствующих состояниях:
Подвывих сустава
Остеопороз с истончением кортикального слоя (любое патологическое движение ножки протеза в теле кости приводит к риску развития перелома)
Остеолиз вследствие болезни частиц

• Дислокация протеза:
о Импланты, удерживаемые только за счет формы (кости запястья, мениски височно-нижнечелюстного сустава), могут смещаться при любой повышенной нагрузке или движении
о Силиконовые протезы в основании большого пальца (при замещении кости-трапеции) или головки плюсневой кости, при артропластике плюсне-фалангового сустава, могут не иметь ножки; дислокация в данном случае выглядит как полное отсутствие сочленения
о Ножка протеза при артропластике по Swanson может выходить из фаланги без перелома; удлиненный треугольник протеза визуализируется в мягких тканях

• Болезнь частиц:
о Возможно развитие остеолиза в областях наличия частиц:
- Артропластика по Swanson: ограничена пораженными суставами
- Артропластика запястья: лизис влияет на все кости в суставе:
Имплант кости-трапеции влияет на основание первой кости пясти; если капсула первого пястно-запястного сустава повреждена, может наблюдаться воздействие от любой кости в средней части запястья (трапециевидной, головчатой, крючковидной, проксимальной части ладьевидной, полулунной, кости - трапеции и оснований 2-5 костей запястья)
Импланты ладьевидной и полулунной костей могут влиять на все кости запястья, основания костей пясти (кроме первой) и лучевую/локтевую кость, вызывая разрушения ладьевидно-полулунной связки
о Лизис часто визуализируется как округлые просветления, как правило, множественные:
- Часто имеет место скперозированный край
- Остеопороз влияет на степень визуализации распространенности лизиса

• Артродез/резекция запястья:
о Тотальный артродез запястья, как правило, не выполняется, так как приводит к выраженному ограничению подвижности
о Частичный артродез/резекция преследует три цели: ↓ болевого синдрома, сохранение некоторого объема движений, исключение осложнений при установке силиконовых имплантов
о Применяют различные схемы артродеза и резекции, в зависти от области развития артрита:
- Артрит первого пястно-запястного сустава:
Реконструкция связок/интерпозиция сухожилий: резекция кости-трапеции, реконструкция боковой связки с лучевым сгибателем запястья через канал в основании первой пястно-фаланговой кости, интерпозиция свернутого сухожилия в дефект кости-трапеции (± мелкий силиконовый имплант)
Артродез пястно-запястного сустава (значительное ограничение подвижности)
- Лучезапястный артрит с различными поражениями ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок и треугольного фиброхрящевого комплекса:
Сращение костей запястья на стороне лучевой кости (ладьевидная-кость-трапеция-трапециевидная)
Сращение костей запястья на стороне локтевой кости (четыре угла: головчатая-крючковидная-полулунная-трехгранная)
± резекция всех частей проксимального ряда костей запястья

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: тонкий силиконовый имплант, установленный после резекции большей части кости-трапеции по поводу остеоартрита. Визуализируется реконструкция лучевой связки, на что указывает лигатурный фиксатор. Отмечается подвывих, также как и износ импланта, который оказался несостоятельным вследствие недостаточной поддержки и патологической подвижности.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: сращение кости-трапеции, трапециевидной кости и основания первой плюсневой кости при остеоартрите. Также визуализируется область резекции проксимального ряда запястья (ладьевидная, полулунная и трехгранная кость). (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: эрозивная деформация по типу крыла чайки дистальных межфаланговых суставов, характерная для эрозивного остеоартрита. Кроме того, два из проксимальных межфаланговых суставов были замещены при артропластике по Swanson; тела имплантов имеют прямоугольную форму, и ножки протезов выступают в тело кости.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: прямоугольное тело и удлиненная треугольная ножка протеза при артропластике по Swanson. Определяется отклонение сустава в локтевую сторону и умеренный лизис и резорбция костной ткани вокруг ножки в фаланге. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: тело импланта Swanson, перелом и смещение с ножки протеза. Переломы петли импланта являются характерными, как видно на данном снимке. В области второго импланта визуализируется перелом ножкой протеза, проходящей через тело пястной кости - другой характерный вид перелома этого типа имплантов.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: импланты Swanson 2-5 пястно-фаланговых суставов. У каждого дистальный фланг (нечетко визуализируется) отломан от тела В вследствие нагрузки и отсутствия сопротивления данных суставов при локтевом отведении кисти. Это характерный тип несостоятельности протеза.

2. МРТ при эндопротезе и артродезе мелких суставов кисти, стопы:
• Силиконовые импланты имеют низкий сигнал во всех последовательностях МРТ
• Перелом протеза:
о Переломы лучше визуализируются, чем на рентгенограмме
о Мелкие фрагменты визуализируются на фоне скопления жидкости
• Болезнь частиц:
о Синовит:
- Низкая интенсивность сигнала в Т1, высокий сигнал от жидкости в T2
- Утолщенная синовиальная оболочка
о Отек костного мозга, остеолиз:
- Низкая интенсивность сигнала в Т1, высокая интенсивность сигнала в режиме T2 в костном мозге и кистах

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Импланты и множество осложнений должны быть выявлены при рентгенографии
о МРТ позволяет визуализировать распространенность синовита и костной деструкции

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: мелкий остаточный фрагмент несостоятельного силиконового импланта кости-трапеции с проксимальным подвывихом первою пястно-фалангового сустава. Визуализируются большие кисты практически во всех прилегающих костях, образовавшиеся вследствие остеолиза.
(Справа) Фронтальное Т1ВИ МР-И большого пальца кисти, этот же случай: перелом остаточного фланга треугольной формы импланта кости-трапеции, расположенною в основании первой пястной кости. (Слева) Фронтальное Т2 FS МР-И, этот же случай: синовит округлой формы с высоким сигналом вокруг остеолитических кист оснований второй и третьей костей пясти, а также трапециевидной, головчатой и крючковидной костей. Синовит/остеолиз в этом случае массивный.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: силиконовый имплант первой плюсне-фаланговой кости. Тело импланта в суставе, а единственная ножка выступает в проксимальную фалангу большою пальца стопы. Определяется отек мягких тканей и признаки просветления на границе ножки импланта и кости. Такие ранние признаки нестабильности сустава не удивительны, так как ножка не закреплена в кости. (Слева) Рентгенография большого пальца стопы в ПЗ проекции: артропластика плюсне-фалангового сустава силиконовым протезом. Тело импланта сломано. Один из отломков продуцирует частицы, что в свою очередь приводит к остеолизу.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: дефекты после удаления ранее установленною силиконовою импланта первою плюсне-фалангового сустава. Визуализируется плотный материал, установленный при попытке артродеза, это коралл, выбранный в качестве каркаса, так как он имеет полости схожего размера с гаверсовым каналом.

в) Дифференциальная диагностика эндопротеза, артродеза мелких суставов кисти и стопы:

1. Септический артрит:
• Субхондральные кисты, эрозии имитируют остеолиз при болезни частиц
• Отсутствие импланта (импланты, как ни странно, можно легко пропустить)

2. Воспалительный артрит:
• Субхондральные кисты, эрозии, повреждение хряща при ревматоидном или пирофосфатном артрите имитируют остеолиз при болезни частиц

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Выступ импланта при артропластике по Swanson в мелких трубчатых костях не цементируется (нет солидной фиксации):
- Патологические повторяющиеся движения происходят в пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых, межфаланговых суставах вследствие нестабильности мягких тканей:
Приводит к фрагментации и несостоятельности протеза или кости
- Нестабильность мягких тканей или контрактуры (особенно, у пациентов с РА) приводят к патологической нагрузке на петлю протеза:
Характерные очаги: ладонный подвывих пястно-фаланговых суставов, локтевое смещение пястно-фаланговых суставов
Повышенный риск развития перелома петли или дислокации ножки из тела кости
о Нестабильность мягких тканей запястья (особенно при РА) приводит к риску дислокации протеза запястья:
- Транслокация локтевой кости
- Участки нестабильности костей запястья

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• В извлеченных имплантах визуализируются переломы, фрагментация:
о В естественных условиях может играть роль окисление
о Механические факторы (патологическое движение), безусловно, также играют роль

3. Микроскопия:
• Макрофаги содержат обломки металла, силикона или кость

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Болевой синдром, смещение
о Возможно острое или подострое начало

3. Течение и прогноз:
• 17-летняя выживаемость имплантов по типу Swanson: 63% (хотя в 2/3 случаев переломы визуализируются на рентгенограмме):
о Улучшение срока службы с помощью стабилизации мягких тканей, перекрестная внутренняя транспозиция и реконструкция запястья
о Использование металлических уплотнителей не снижает частоту переломов имплантов
• Несостоятельная артропластика, как правило, приводит к прогрессированию разрушений:
о Фрагментация полиэтилена, металла, костной ткани, цемента
о Остеолиз или перелом
• Незащищенный перипротезный перелом может быть полным, со смещением
• Пиролитический углерод: новый метод:
о Одно исследование показало необходимость хирургической ревизии или изъятия протеза в 30% случаев
о Осложнения при выполнении рентгенографии:
- Смещение (32%)
- Нестабильность (40%)
- Перипротезный перелом (8,5%)
- Локтевой подвывих сустава (4,3%)
о Клинический срок службы имплантов значительно больше, чем поданным визуализации при рентгенографии

4. Лечение:
• Несостоятельный, приводящий к болевому синдрому имплант, требует проведения ревизии:
о Рекомендовано проведение ревизии перед разрушением костной ткани
о Ревизия может потребовать выполнения артродеза
• Несостоятельные импланты мелких суставов у пациентов с РА могут не требовать ревизии при отсутствии болевого синдрома

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Следует искать участки повышенной плотности на рентгенограмме (ровный контур, отсутствие трабекул или дифференцировки кортикального слоя) для выявления силиконовых имплантов
• Необходимо оценивать локализацию силиконовых имплантов, особенно на рентгенограмме в боковой проекции, с целью определения дислокации
• Следует искать смещение суставов (что предполагает несостоятельность силиконового протеза)
• Следует искать незначительные неровности импланта или изменения линии/изгиба кортикального слоя для выявления перелома импланта или кости
• Необходимо установить локализацию несостоятельности; искать малые признаки

ж) Список использованной литературы:
1. Gaspar МР et al: Management of complications of wrist arthroplasty and wrist fusion. Hand Clin. 31 (2):277-292, 2015
2. Satteson ES et al: The management of complications of small joint arthrodesis and arthroplasty. Hand Clin. 31 (2):243-266, 2015

Рентгенограмма, КТ эндопротеза голеностопного сустава

а) Определения:
• Импланты большеберцовой и таранной костей для лечения тяжелых форм артрита:
о Типы конструкций второго поколения при артропластике голеностопного сустава:
- Бесцементная фиксация, требует меньшего объема резекции костной ткани
о Выделяют два типа конструкций второго поколения, тем не менее, существует много вариантов каждой:
- Двухкомпонентный (неподвижная фиксация): металлические импланты большеберцовой и таранной костей; полиэтиленовая вставка, фиксированная к импланту большеберцовой кости:
Полиэтиленовая вкладка частично повторяет форму сустава
Наиболее часто используемый тип протеза голеностопного сустава в США на настоящий момент
- Трехкомпонентный (подвижная фиксация): металлические импланты большеберцовой и таранной костей, разделенные полиэтиленовой вставкой:
Полиэтиленовая вкладка полностью повторяет форму сустава и является подвижной
Использовался в странах Европы много лет; недавно одобрен к использованию в США, таким образом будет чаще встречаться на территории США

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: подвижная тотальная артропластика голеностопного сустава, наиболее часто применяемый в США двухкомпонентный протез. Визуализируется синдесмозный артродез, увеличивающий площадь костной поверхности для большеберцового компонента, который снижает возможность развития нестабильности или смещения. Компонент таранной кости расположен с наружной ротацией 20°. Минимальное просветление, визуализируемое на поверхности соприкосновения кости с цементом, не является признаком расшатывания.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же случай: осложнения в виде образования мягких тканей позади протеза и лизис большеберцовой и таранной костей.

1. Рентгенография эндопротеза голеностопного сустава:

• Общая характеристика:
о Костное врастание (пороз) компонентов большеберцовой и таранной костей
о Импланты фиксированы ножкой, штифтами, цилиндрами или пластинами, что зависит от выбранной системы
о Различные соответствующие формы полиэтиленовой вставки зависят от системы
о Некоторые системы включают в себя малоберцовую кость при помощи стягивающих винтов и артродеза для увеличения запаса костной ткани

• Первичная установка:
о Компонент большеберцовой кости перпендикулярен ее длинной оси

• Некорректный размер компонентов:
о Сдавливание выступающих частей компонента
о Компоненты протеза большего размера приводят к большему объему потери костной ткани
о Приводит к риску развития перелома лодыжки

• Перипротезный перелом:
о Как правило, перелом лодыжки
о Давление от штифтов или пластин может привести к перелому большеберцовой или таранной костей

• Нестабильность:
о Изменение положения какого-либо из компонентов:
- Смещение или наклон
- Может быть незначительным, требующим сравнения с контрольной послеоперационной рентгенограммой
- Следует выбирать маркеры для сравнения углов и положения относительно смещения
о Просветление >2 мм в зоне соприкосновения кости с имплантом, как правило, окружает компонент; может визуализироваться линия склероза, окружающая просветление

• Нарушение синдесмозного артродеза:
о Просветление вокруг винтов указывает на несостоятельность о Перелом винта
о Несращение синдесмоза

• Износ полиэтиленового компонента:
о Асимметрия просветления от компонента

• Перелом или дислокация полиэтиленового компонента:
о Следует искать просветление в нехарактерном участке; расположение компонентов большеберцовой и таранной костей металл на металле

• Болезнь частиц с остеолизом:
о Литические очаги в большеберцовой кости, таранной кости, прилегающих костях
о Следует искать источник частиц, включая полиэтилен, костные фрагменты и «осыпание бисера» или признаки металлоза

• Инфекция:
о Серпигинозное просветление
о Прилегающий реактивный склероз и периостальная реакция
о Выпот
о Следует дифференцировать от механического расшатывания / болезни частиц по клиническим признакам/симптомам; не всегда надежно; может потребоваться выполнение аспирации

• Гетеротопическая оссификация:
о Может приводить к ограничению подвижности
о Компонент таранной кости, установленный без варусного или вальгусного отклонения, дающий нормальное расположение по одной линии от середины большеберцовой кости до линии пяточной кости при рентгенографии с нагрузкой в передне-задней проекции

(Слева) КТ кости, сагиттальный срез, этот же случай: отмечается большая чувствительность КТ по сравнению с рентгенографией при визуализации распространенности литических очагов. Обратите внимание, что полиэтиленовый компонент выглядит симметричным, нет признаков его износа.
(Справа) Аксиальная КТ, этот же случай: визуализируется источник инородных частиц, приводящих к массивному остеолизу. Срез выполнен сразу ниже пластины, фиксирующей имплант таранной кости; перелом развивается из этой области высокой нагрузки. Хронический перелом является источником костных обломков, что приводит к массивному остеолизу и нарушению функции.

2. КТ эндопротеза голеностопного сустава:
• КТ: ранняя и более точная визуализация несостоятельности или очагов лизиса, чем при рентгенографии

3. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Следует минимизировать артефакты от металла на КТ:
- Повышение кВп, мАс
- Уменьшение значения питча
- Ограничение коллимации, тонкие срезы

в) Клинические особенности. Течение и прогноз:

• Промежуточный анализ (в среднем 44 месяца) случаев выполнения подвижной тотальной артропластики голеностопного сустава (наиболее часто в США используется двухкомпонентный протез):
о Положительный клинический исход (37/38 пациентов удовлетворены), несмотря на отклонения при рентгенографии:
- У 34/40 визуализируется просветление или лизис на рентгенограмме (различная степень поражения)
- Миграция или смещение у 18/40 пациентов

• Одно исследование (п=262) показало более высокие цифры осложнений, выявленных при рентгенографии (всего 62%):
о Наиболее частые осложнения:
- Просветление вокруг металлической конструкции (> 2 мм): 34%
- Смещение: 24%
- Перелом вокруг металлической конструкции: 11 %
- Несостоятельность винтов синдесмоза: 10%
- Перелом металлоконструкции: 6,5%
- Гетеротопическая оссификация: 6%
- ↑ варусного или вальгусного отклонения: 5,4%
- Сужение просвета голеностопного сустава: 5,4%
- Несращение синдесмоза или перелом: 2,7%
о Четкая корреляция между рентгенологическими данными и клинической картиной:
- Повторное оперативное вмешательство в 27% случаев

• Диабет, особенно плохо контролируемый, негативно влияет на результаты тотальной артропластики голеностопного сустава:
о Повышенный риск развития инфекции и остеолиза

г) Список использованной литературы:
1. Lee AY et al: Total ankle arthroplasty: a radiographic outcome study. AJR Am J Roentgenol. 200(6):1310-6, 2013

Эндопротез, артродез мелких суставов кисти и стопы - лучевая оценка

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: лучезапястная артропластика. Компоненты установлены корректно; ножка протеза лучевой кости выступает в лучевую кость, а ножка протеза запястья выступает в тело третьей кости запястья. Дистальная часть локтевой кости резецирована. Подвывих происходит вследствие нестабильности связок у пациента с РА, что часто приводит к несостоятельности протеза.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: гомогенная плотность ладьевидной и полулунной костей. Силиконовые импланты, оба с подвывихом, и сопутствующий массивный остеолиз, вовлекающий множество прилегающих костей. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: сращение первого пястно-фалангового сустава и выраженное смещение силиконового протеза локтевой кости у пациента с РА. Силиконовые ножки лучезапястных протезов нечетко визуализируются в лучевой и третьей запястной костях при несостоятельной артропластике запястья.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: сращение костей запястья на стороне лучевой кости, включая ладьевидную, трапециевидную и трапецию, предпринятое по поводу остеоартрита вследствие травмы. Так как установка имплантов запястья имеет неблагоприятный прогноз, артродез является методом выбора у некоторых пациентов.

• Силиконовые протезы имеют повышенную плотность на рентгенограмме в сравнении с прилегающей остеопоротичной костью:
о С ровным контуром, однородной структурой; повторяет форму кости, но не содержит трабекул

• Перелом петли при артропластике по Swanson сложно визуализировать:
о Вторичный признак: прерывистость, особенно между телом и ножкой импланта
о Резкие изменения в расположении по оси или смещение фаланги, таким образом, что ножка протеза внутри фаланги больше не может быть прикреплена к телу импланта
о Высокий риск несостоятельности, особенно у пациентов с РА (26-34%)

• Перипротезный перелом: следует следить за зонами с ↑ риском:
о Лучезапястная артропластика: ножка протеза выступает в тонкое тело третьей пястной кости
о Артропластика по Swanson: ножка протеза выступает в фалангу и/или тело пястной/плюсневой кости; подвывих также повышает риск развития перелома

• Дислокация протеза:
о Импланты, удерживаемые только за счет формы (кости запястья, мениски височно-нижнечелюстного сустава), могут смещаться при любой повышенной нагрузке или движении
о Ножка протеза при артропластике по Swanson может выходить из фаланги без перелома; удлиненный треугольник протеза визуализируется в мягких тканях

• Болезнь частиц:
о Возможно развитие остеолиза в областях наличия частиц
о MPT: ↓ силиконовый имплант; синовит, отек костного мозга/кисты

а) Терминология:

1. Синоним:
• Сращение голеностопного сустава

2. Определение:
• Хирургическое соединение большеберцово-таранного сустава ортопедическими металлоконструкциями для достижения костного сращения

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мостовидные трабекулы через полость сустава

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: шесть месяцев спустя после артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов с клинковой пластиной наблюдается появление трабекул, соединяющих большеберцово-таранный и таранно-пяточный суставы. Тем не менее, при рентгенографии возможна переоценка костного сращения вследствие наклона луча или наложения различных частей сустава.
(Справа) КТ кости, сагиттальный срез, реформация (выполнена по причине постоянного болевого синдрома), этот же пациент: визуализируется сращение в большеберцово-таранном суставе, но не в таранно-пяточном.

2. Рентгенография артродеза голеностопного сустава:

• Нормальные находки после артродеза:
о Ранние послеоперационные находки:
- Некоторые хирурги выполняют остеотомию малоберцовой кости и соединение медиальной части ее кортикального слоя с большеберцовой костью для создания каркаса поперек полости сустава («инкорпорация малоберцовой кости»)
- Близкое сопоставление суставных поверхностей
- Неинкорпорированный костный трансплантат
о 2-6 месяцев после оперативного лечения:
- Мостовидные трабекулы через полость сустава:
Первоначально может вовлекаться небольшая часть сустава («точечная сварка»)
Если одна часть сустава срастается, оставшаяся также имеет тенденцию к сращению через некоторое время
- Сращение костного трансплантата; вероятно наличие некоторой резорбции
о Трудности в диагностике:
- Косой луч при рентгенографии может привести к плохой визуализации краев сустава
- Наложение кости, не относящейся к суставу, также может затенять края сустава
- Любая проблема может привести к ошибочному диагнозу успешного сращения

• Нарушение функции артродеза:
о Постоянная визуализация суставного пространства:
- КТ является более точным методом, чем рентгенография, если суставное пространство сохраняется открытым
о Просветление, окружающее фиксирующие винты или пластины:
- Минимальное просветление является нормой и может стабилизироваться
- >1-2 мм может влиять на подвижность
о Перелом металлоконструкции
о Миграция металлоконструкции
о Изменения в расположении сустава
о Периостальная реакция:
- Может привести к избыточной подвижности или инфекции

3. КТ артродеза голеностопного сустава:
• Те же признаки, что и при рентгенографии, но более четкая и ясная визуализация
• При наличии у пациента болевого синдрома после артродеза на КТ может визуализироваться нарушение сращения сустава, которое не видно на рентгенограмме
• Возможны ложно-положительные диагнозы сращения, если суставное пространство искривлено в плоскости сканирования:
о Следует внимательно оценивать сагиттальные и фронтальные реформации для точного различения между артефактом частичного объема и настоящим сращением

4. МРТ артродеза голеностопного сустава:
• Костный мозг и трабекулы в полости сустава
• Ограничение вследствие артефактов от металла

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ; часто полезно ↑ кВп
• Протокол исследования:
о Необходима фронтальная и сагиттальная реформация

(Слева) КТ кости, сагиттальный срез, реформация, этот же пациент: подтверждается наличие сращения в большеберцово-таранном суставе и отсутствие сращения в таранно-пяточном. Важно подтверждать данные во фронтальной реформации и сагиттальном срезе, чтобы избежать ошибки в диагнозе из-за артефакта частичною объема.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции после сращения голеностопного и таранно-пяточною суставов: перелом фиксирующего винта В, указывающий на продолжающееся смещение. Два фиксирующих винта отклонены назад и их головки выступают. В средней части стопы визуализируется артропатия Шарко.

в) Дифференциальная диагностика артродеза голеностопного сустава:

1. Посттравматическое сращение:
• Как правило, фиброзного характера, но не костного

2. Ювенильный идиопатический артрит:
• Множественные сращения суставов заднего отдела стопы
• Голеностопный сустав вовлекается реже, чем таранно-пяточный
• Патологический рост костной ткани (разрастание или раннее сращение)

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Клиническая картина несостоятельности артродеза: болевой синдром, инфекции, дегенеративные изменения прилегающих суставов, импиджмент или патологические изменения сухожилий

2. Течение и прогноз:
• Часто в таранно-пяточном и суставах Шарко развивается гиперподвижность (компенсация снижения подвижности голеностопного сустава)
• Остеоартрит таранно-пяточного сустава является типичным последствием артродеза голеностопного сустава
• Риск несостоятельности при артродезе повышается при нейропатической артропатии

3. Лечение:
• Артродез таранно-пяточного сустава может быть выполнен при хроническом болевом синдроме после изолированного артродеза голеностопного сустава

д) Диагностическая памятка:
• Для выявления сращения или расхождения наиболее надежным методом является КТ
• Следует быть внимательным в отношении артефакта эффекта частичного объема, имитирующего сращение, где поверхность сустава немного изгибается:
о Подтверждение диагноза по двум проекциям
о Полезно локализовать линии в PACS для уверенности, что обе проекции выполнены в одной точке
• Оценка артродеза большеберцово-таранного сустава в отношении анатомических и функциональных показателей

е) Список использованной литературы:
1. Chalayon О et al: Factors affecting the outcomes of uncomplicated primary open ankle arthrodesis. Foot Ankle Int. 36(10):1170-9, 2015
2. Ling JS et al: Investigating the relationship between ankle arthrodesis and adjacent-joint arthritis in the hindfoot: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 97(6):513-20, 2015
3. Vulcano E et al: The spectrum of indications for subtalar joint arthrodesis. Foot Ankle Clin. 20(2):293-310, 2015
4. Dorsey MLet al: Correlation of arthrodesis stability with degree of joint fusion on MDCT. AJR Am J Roentgenol. 192(2):496-9, 2009
5. Coughlin MJ et al: Comparison of radiographs and CT scans in the prospective evaluation of the fusion of hindfoot arthrodesis. Foot Ankle Int. 27(10):780-7, 2006

МРТ после эндопротезирования сустава: влияние магнитных полей на состав импланта, как узнать можно или нет

Распространенным является мнение, что людям с имплантами нельзя делать МРТ. На самом деле так было несколько десятилетий назад, когда пациентам ставили протезы из стали, никеля и кобальта. В те годы проведение магнитно-резонансной томографии могло нанести здоровью человека серьезный вред.

Давайте с самого начала уясним, что лицам с эндопротезами, штифтами, винтами, фиксирующими пластинами, грудными и зубными имплантами МОЖНО делать МРТ.

С какими имплантами можно делать МРТ

МРТ разреш ается проводить людям, которым проведено эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. Важно, чтобы эндопротез или фиксатор для остеосинтеза был сделан из металлов или керамики с низкой магнитной восприимчивостью. Это позволяет избежать смещения или перенагрева конструкции во время обследования.

Эндопротез коленного сустава.

Людям с грыжевыми сетками, зубными, грудными и суставными эндопротезами также разрешается делать МРТ. Все эти импланты изготавливаются из материалов, не взаимодействующих с магнитным полем. Это делает исследование безопасным. Однако перед МРТ следует проконсультироваться со специалистом. Врач оценит возможные риски и порекомендует нужные меры предосторожности.

Взаимодействие разных металлов с магнитным полем

Различные металлы имеют свойство по-разному взаимодействовать с магнитами. Некоторые из них притягиваются в нему, другие – отталкиваются, третьи – вовсе никак не реагируют. Для изготовления эндопротезов используют все три вида металлов.

Таблица 1. Классы металлов.

Класс	Представители	Описание
Диамагнетики	Медь Цирконий Серебро Цинк	Имеют отрицательную магнитную восприимчивость. Это значит, что при взаимодействии с магнитным полем они отталкиваются, а не притягиваются.
Парамагнетики	Титан Вольфрам Алюминий Тантал Хром Молибден	Для этих металлов характерно наличие низкой магнитной восприимчивости, не зависящей от напряженности магнитного поля. Протезы из парамагнетиков обычно хорошо переносят процедуру МРТ, не смещаются и не нагреваются.
Ферромагнетики	Железо Никель Кобальт Сталь	Имеют высокую магнитную восприимчивость, зависимую от напряженности магнитного поля. Импланты, содержащие большое количество этих металлов, могут смещаться или нагреваться во время проведения МРТ.

Состав современных эндопротезов

Все пластины, штифты и эндопротезы, которые используются в современной травматологии и ортопедии, состоят из разнообразных сплавов. Отметим, что разные импланты содержат различное количество парамагнетиков и ферромагнетиков. Именно от состава и зависят свойства каждого эндопротеза, штифта или пластины.

Далеко не все протезы на 100% состоят из металла. Большая их часть имеет в составе керамику или полиэтилен. Последний не взаимодействуют с магнитным полем, следовательно – никак не влияет на результаты МРТ и ход процедуры. Однако керамика чаще всего содержит оксид алюминия, который все же имеет определенную магнитную восприимчивость.

Разрушенные компоненты импланта ТБС.

Возможные сочетания материалов в эндопротезах:

керамика + полиэтилен;
металл + полиэтилен;
металл + керамика;
металл + металл.

Факт! Пластины и штифты для фиксации костных фрагментов изготавливаются из металлических сплавов. То же самое касается аппаратов внешней фиксации (типа Иллизарова) и клипс, которые ставят на сосуды.

Состав искусственных суставов:

кобальт;
хром;
молибден;
титан;
цирконий;
тантал;
ниобий.

Ознакомившись с составом, можно понять, как он поведет себя в резонансном томографе. М агнитные свойства каждого эндопротеза определяются не только материалом, из которого он изготовлен, но также его формой и размером. Р азогреваться выше допустимых пределом могут стальные штифты и пластины длиной более 20 см.

Факт! Изделия, содержащие большое количество никеля и кобальта, особенно активно взаимодействуют с магнитным полем. Это значит, что диагностику с такими эндопротезами следует выполнять с предельной осторожностью.

Компании — производители

На протяжении последних 20 лет в медицине использовались в основном импланты, изготовленные из хром-кобальтовых сплавов (как мы уже выяснили, эти металлы активно реагируют на магнитное поле). Н а рынке появилось множество моделей, изготовленных из более качественных материалов. Они лучше переносятся пациентами, не вызывают аллергии и проблем МРТ.

Фирма-производитель	Характеристики и применение	Поведение имплантов при МРТ-диагностике
Biomet	Производит качественные импланты, которые хорошо приживаются и не вызывают развития аллергических реакций.	Благодаря небольшому размеру и низкой магнитной восприимчивости не мешают проведению МРТ.
Zimmer	Производит изделия не из титана, а из тантала. Импланты имеют пористое покрытие, идеально срастаются с костной тканью.	Не вызывают непредвиденных осложнений при магнитно-резонансной томографии и не искажают результаты исследования.
Johnson&Johnson	Компания занимается производством имплантов по всем имеющимся стандартам и технологиям.	Не взаимодействуют с магнитным полем. Проведение МРТ при их наличии абсолютно безопасно.
Smith&Nephew	Изготавливает эндопротезы из сплава, содержащего цирконий и ниобий.	Импланты компании Smith&Nephew гипоаллергенны и практически не взаимодействуют с магнитным полем.
Stryker	Всемирно известная фирма бета-титановых эндопротезов и фиксаторов для внутреннего остеосинтеза.	Обладателям имплатнов компании Stryker можно делать МРТ без каких-либо опасений. Дополнительные меры предосторожности могут понадобиться лишь при наличии нескольких протезов больших размеров.
Aesculap	Производит эндопротезы из титана, циркониевой керамики, хром-кобальтовых сплавов.	Большинство имплантов с легкостью переносят магнитно-резонансную томографию.

Если у вас стоит протез одной из приведенных в таблице фирм, вы можете делать МРТ без малейших опасений. Однако проходить исследование без предварительной консультации врача вам в любом случае не стоит.

Противопоказания к процедуре

Если протезы, штифты и пластины прочно соединены с костной тканью и не могут двигаться, то импланты иной локализации способны с легкостью смещаться под воздействием магнита. Следовательно, проводить магнитно-резонансную томографию при их наличии КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО.

Импланты, при наличии которых нельзя делать МРТ:

искусственные клапаны сердца;
стенты и клипсы на сосудах любой локализации;
имплантаты среднего или внутреннего уха;
электрокардиостимуляторы;
искусственный хрусталик;
аппарат Иллизарова;
инсулиновая помпа;
большие металлические имплантаты.

Как узнать, можно ли вам делать МРТ

Запомните, что делать МРТ можно с разрешения специалиста. Только он определит, нужно ли вам это исследование и не навредит ли оно вам. Возможно врач поставит диагноз и без магнитно-резонансной томографии. Cпондилез позвоночника и деформирующий остеоартроз II-IV стадий можно выявить с помощью обычной рентгенографии.

Сравнение способов визуальной диагностики. МРТ — справа.

Возможные осложнения и меры предосторожности

МРТ при наличии электронных имплантатов может всерьез навредить человеку или даже привести к его гибели. Выполнение исследования лицам с коронарными стенками и клипсами на сосудах головного мозга может спровоцировать массивное кровотечение, которое приведет к летальному исходу. Эндопротезы из некоторых сплавов во время МРТ могут смещаться с места или нагреваться, вызывая ожоги.

МРТ установка перед процедурой.

Людям с некоторыми видами имплантов делать магнитно-резонансную томографию категорически запрещено. А вот пациентам с имплантами из «опасных» сплавов все-таки можно попробовать выполнить исследование. В качестве меры предосторожности в руку человеку дают кнопку. Если он чувствует сильное жжение, то нажимает на нее, и исследование прекращают.

Факт! Металлические протезы склонны «фонить», делая изображение близрасположенных тканей нечетким. Поэтому бессмысленно пытаться получить МРТ-изображение замененного сустава или кости, скрепленной шрифтами или пластинами.

Читайте также: