Рентгенограмма, КТ при аденоматоидной одонтогенной опухоли челюсти

Обновлено: 20.05.2024

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Адамантинома (старый термин; сейчас описывается как редкая опухоль длинных костей низкой степени злокачественности), адамантобластома

2. Определения:
• Местно агрессивная доброкачественная одонтогенная опухоль из эпителия
• Центральная амелобластома: возникает в челюсти, рентгенологически выглядит как много- или однокамерное просветление:
о Солидная/поликистозная амелобластома: самый частый тип
о Уникистозная амелобластома: единичная кистозная полость:
- Рентгенологически обычно однокамерная, однако фестончатые края могут создавать впечатление многокамерности
• Периферическая амелобластома: возникает в десне или слизистой оболочке альвеолярного гребня и рентгенологически обычно неочевидна
• Десмопластическая амелобластома: клинический, рентгенологический, патоморфологический вариант

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченное многокамерное экспансивное образование в задних отделах нижней челюсти, напоминающее «мыльные пузыри»
• Локализация:
о Часто связана с импактным зубом
о Нижняя: верхняя челюсть = 5:1
о Наиболее типичная локализация: третий моляр нижней челюсти, ветвь:
- Десмопластический тип: передние отделы/область премоляров
о Верхняя челюсть: возможно распространение в верхнечелюстную пазуху или носовую ямку
о Периферический тип: слизистая оболочка альвеолярного гребня или десны
• Размер:
о В большинстве случаев > 2 см при обнаружении
• Морфология:
о Однокамерная: округлое кистовидное жидкостное образование
о Многокамерная (80%): неровные или фестончатые края

(Слева) На панорамной рентгенограмме в нижней челюсти слева определяется крупная у ни кистозная амелобластома, хорошо отграниченная кортикальной пла стинкой на периферии. Амелобластома выглядит многокамерной из-за фестончатых краев. Обратите внимание на вовлечение венечного отростка. Также определяется смещение треть его моляра с резорбцией корня.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется вздутие кортикальных пластинок. Низкая плотность образования позволяет предположить кисту, однако контрастирующийся муральный узел является ключом к правильному диагнозу.

2. Рентгенография при амелобластоме челюсти:
• Рентгенологические признаки:
о Край: хорошо отграничен кортикальной пластинкой
о Внутренняя структура: отражает патоморфологический тип:
- Уникистозный вариант: однокамерное образование, если фестончатые края не придают ему вид многокамерного:
Рентгенонегативный, без перегородок внутри
- Солидный/поликистозный вариант: чаще всего рентгенологически многокамерный:
С толстыми и искривленными костными перегородками, разделяющими камеры («мыльные пузыри»)
Может выглядеть как однокамерное образование
- Десмопластический вариант:
Более выраженный рентгенонегативный компонент, остеосклероз, зернистая картина костной ткани; может напоминать фиброзно-костную опухоль
о Местные воздействия:
- Смещение и резорбция корней зубов, выраженные значительнее при образованиях большего размера
- Вздутие кортикальных пластинок может быть распространенным
- Истончение и перфорация кортикальных пластинок:
Отсутствие передней кортикальной пластинки ветви с наличием однокамерного перикоронального очага позволяет заподозрить уникистозную амелобластому
- Смещение структур: каналов нервов, дна пазухи, дна носовой ямки

3. КТ при амелобластоме челюсти:
• КТ с КУ:
о Интенсивное контрастирование солидных компонентов в по-ликистозных/солидных образованиях
о Контрастирование стенки и муральных узлов в уникистоз-ных образованиях
о В больших образованиях, распространяющихся за пределы кости, обнаруживается умеренно выраженное контрастирование мягкотканных компонентов, смешанных с кистозными (гиподенсными) участками:
- Распространение за пределы кости нетипично
• КЛКТ и КТ в костном окне:
о Гиподенсная остеолитическая опухоль
о Одно- (20%) или многокамерная (80%) с фестончатыми краями
о С типичной (но не патогномоничной) картиной «мыльных пузырей»
о Распространенное вздутие и истончение кортикальных пластинок
о Резорбция соседних зубов, часто заостренных в виде кинжала
о Десмопластический вариант: зернистые кальцинаты, многокамерная структура («пчелиные соты»)

4. МРТ при амелобластоме челюсти:
• Т1 ВИ:
о Солидные компоненты опухоли: Т1 сигнал с низкой-проме-жуточной интенсивностью
о Кистозные участки: Т1 сигнал с низкой-промежуточной интенсивностью
• Т2 ВИ:
о Солидные и кистозные компоненты: Т2 сигнал высокой интенсивности
• Т1 ВИ С+:
о Интенсивное контрастирование солидных компонентов опухоли:
- Толстые (по сравнению с одонтогенными кистами) стенки, накапливающие контраст
- Уникистозная амелобластома: контрастное усиление муральных узлов
о Кистозные участки не накапливают контраст

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Тонкосрезовая КТ с КУ в мягкотканном и костном окне
• Выбор протокола:
о КТ для оценки морфологии перегородок и картины вздутия костей
о КТ с КУ для выявления контрастирующихся муральных узлов
о MPT С+ для определения внекостных компонентов и оценки связи с важными нейрососудистыми структурами
о Для дифференциальной диагностики с другими кистозными поражениями может использоваться и КТ, и МРТ

(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ в нижней челюсти справа определяется уникистозная амелобластома. Обратите внимание на эксцентрическое вовлечение импактного третьего моляра и деструкцию нижнего края ветви.
(Справа) На корональной КТ у мужчины 62 лет определяются характерные признаки амелобластомы десмопластического типа в верхних отделах патологического очага. Множественные мелкие камеры разделены толстыми перегородками и грубыми вкраплениями костной ткани. Этот тип амелобластомы может напоминать фиброзно-костное поражение.

в) Дифференциальная диагностика амелобластомы челюсти:

1. Одонтогенная миксома (миксофиброма):
• Многокамерное образование в задних отделах верхней или нижней челюсти
• С более тонкими и прямыми перегородками в сравнении самелобластомой
• Вздутие выражено в меньшей степени, чем при амелобластоме
• Сильнее смещает корни зубов, но не приводит к резорбции

2. Центральная гигантоклеточная гранулема:
• Доброкачественное неодонтогенное реактивное образование, рентгенологически выглядящее многокамерным
• Наиболее часто обнаруживается спереди от первых моляров
• Кортикальная периферическая пластинка выражена хуже, чем у амелобластомы
• Тонкие, не столь отчетливые перегородки, как у амелобластомы

3. Аневризматическая костная киста:
• Дети > взрослые
• КТ в костном окне: многокамерное образование с выраженным вздутием
• Перегородки тоньше, зернистость выражена значительнее, как в случае центральной гигантоклеточной гранулемы
• КТ без КУ или МРТ: уровни «жидкость-жидкость»

4. Зубная киста:
• Однокамерное кистозное образование вокруг коронки импактного зуба
• Начинается в фолликуле, крепится к цементо-эмалевому соединению
• КТ/МРТ: контрастирующийся муральный узел отсутствует
• Уникистозная амелобластома может напоминать зубную кисту

5. Одонтогенная кератокиста:
• Одно- или многокамерное кистозное образование, часто связанное с непрорезавшимся зубом
• Содержит меньше перегородок по сравнению с многокамерной/солидной амелобластомой
• Менее выраженное вздутие нижней челюсти, волнистые кортикальные пластинки
• КТ/МРТ: отсутствие контрастирующегося мурального узла
• МРТ: более неоднородный сигнал на DWI
• Уникистозная и солидная амелобластома меньшего размера могут напоминать ОКК

(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) определяется амелобластома верхней челюсти с солидным и кистозным компонента ми, выглядящая многокамерной. Обратите внимание на типичный гиперинтенсивный Т2 сигнал в кистозных компонентах и вздутие задней стенки верхнечелюстной пазухи.
(Справа) На корональной MPT (Т1 ВИ C+ FS) у этого же пациента определяется контрастное усиление перегородок, обычно наблюдающееся при амелобластоме. Местно агрессивную природу этой опухоли доказывает ее распространение в полость носа и ячейки решетчатого лабиринта.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Доброкачественная опухоль из одонтогенного эпителия (остатков эмалевого органа или зубной пластинки)
о Обнаруженные соматические мутации:
- Нарушение регуляции сигнального пути митоген-активируемой протеинкиназы (МАРК): мутация BRAF
- Сигнальный путь «ежика»: мутация SMO

2. Микроскопия:
• Пролиферативные листки или островки одонтогенного эпителия в соединительнотканной строме:
о Эпителиальные клетки, напоминающие амелобласты:
- Палисадные цилиндрические клетки с гиперхромными ядрами, расположенные вдали от базальной мембраны
о Островки эпителия с мелкими или макроскопическими кистами
• Гистологические типы: фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, десмопластический, базальноклеточный, зернистоклеточный
• Уникистозный тип: амелобластический эпителий в выстилке кисты:
о Возможна пролиферация эпителия в просвет кисты (внутрипросветный тип) или в ее стенку (муральный тип)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Твердый безболезненный отек лица или тканей рта

2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно 30-50 лет
о Уникистозная амелобластома часто «моложе»
• Пол:
о Без явной половой предрасположенности
• Эпидемиология:
о Вторая наиболее частая одонтогенная опухоль; распространенность среди населения варьирует
о Самая частая клинически значимая одонтогенная опухоль
о 1% одонтогенных образований

3. Течение и прогноз:
• Медленно растущая; иногда вялотекущая, но агрессивная доброкачественная опухоль
• Часто рецидивирует:
о Уровень рецидивов варьирует; остается высоким (15%) даже при адекватном лечении
о Уникистозная опухоль реже рецидивирует
• Злокачественная трансформация возникает редко (<1%)
о Амелобластический рак и злокачественная амелобластома могут метастазировать

4. Лечение амелобалстомы челюсти:
• Многокамерные/солидные поражения: хирургическое (полное удаление)
о > 1 см от рентгенологического края
о Кюретаж больше не считается приемлемым (90% рецидивов)
• Уникистозные поражения без вовлечения стенки можно лечить консервативно
• Химиотерапия и лучевая терапия противопоказаны
• Требуется длительное наблюдение
о Поздние рецидивы (> 5 лет) нетипичны

е) Диагностическая памятка:

1. Учитывайте:
• Большую зубную кисту и перикорональную одонтогенную кератокисту сложнее всего отличить от уникистозной амелобластомы

2. Советы по интерпретации изображений:
• Толстые кривые перегородки, создающие картину «мыльных пузырей» или «пчелиных сот»
• Ищите муральные узлы в уникистозном образовании-отличительный (от одонтогенной кисты) признак

3. Заключение:
• Отметьте отношение к каналу нижнего альвеолярного нерва в нижней челюсти или его вовлечение
• Ищите распространение в соседние пространства/структуры

Рентгенограмма, КТ при аденоматоидной одонтогенной опухоли челюсти

1. Аббревиатура:
• Аденоматоидная одонтогенная опухоль (АОО)

2. Синонимы:
• Аденоамелобластома, амелобластическая аденоматоидная опухоль

3. Определения:
• Одонтогенная эпителиальная опухоль, часто с кальциантами
• Центральная или периферическая
• Фолликулярная (перикорональная) или экстрафолликулярная (не связанная с зубом)
• Фолликулярный тип АОО чаще является центральным

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченное корональной пластинкой гиподенсное образование с небольшими кальцинатами, чаще всего располагающееся вокруг коронки непрорезавшегося зуба
о При перикорональном расположении не обязательно крепится возле цементо-эмалевого соединения (ЦЭС) зубов
• Локализация:
о Преимущественно передние отделы верхней челюсти, область клыков; редко нижняя челюсть
о 75% АОО связаны с непрорезавшимися постоянными зубами
• Размер:
о Редко превышает 3 см в поперечнике
о Большая АОО может окружать зуб целиком
• Морфология:
о АОО ограничена кортикальной пластинкой
о Гиподенсный центр с кальцинатами различной степени выраженности
о В 60%: кальцинаты в структуре АОО
о Кальцинаты могут напоминать тонкие снежинки или мелкую гальку
о Может обнаруживаться периферическое просветление без кальцинатов
• Сопутствующие поражения:
о Цементо-костная реактивная пролиферация/дисплазия
о Зубная киста

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ:
- Оценка опухоли во всех плоскостях
- Определение положения импактного зуба
- Воздействие на окружающие структуры

(Слева) На окклюзинной рентгенограмме передних отделов верхней челюсти справа в АОО визуализируется импактный боковой резец. Обратите внимание на едва различимый кальцинат в рентгенонегативном матриксе опухоли.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ определяется АОО, связанная с премоляром верхней челюсти. Кортикальная пластинка опухоли крепится к корню зуба в средней третий. Обратите внимание на кальцинаты в центре и периферическое просветление - частая картина АОО.

3. Рентгенография при аденоматоидной одонтогенной опухоли:
• Интраоральная рентгенография:
о Большое однокамерное просветление с кальцинатами в структуре
о Позволяет оценить отношение АОО к ЦЭС импактного зуба
о Оценка импактных и/или смещенных зубов
о Редко может обнаруживаться минимальная резорбция корня
• Экстраоральная рентгенография:
о Мезиально-дистальный размер поражения
о Вовлечение зубов и выраженность смещения

4. КТ при аденоматоидной одонтогенной опухоли:
• КТ с КУ:
о Оценка экспансии в язычно-лицевом направлении
о Точная локализация связанных и соседних зубов

в) Дифференциальная диагностика аденоматоидной одонтогенной опухоли:

1. Кальцифицирующая одонтогенная киста:
• Сложно отличить от АОО
• Пациенты (особенно с поражениями верхней челюсти) немного старше

2. Кальцифицирующая эпителиальная одонтогенная опухоль:
• Чаще в задних отделах нижней челюсти
• Старшая возрастная группа

3. Амелобластическая фиброодонтома:
• Чаще в задних отделах нижней челюсти

4. Зубная киста:
• Всегда перикорональная, крепится к ЦЭС или возле него
• Может напоминать АОО без кальцинатов

5. Одонтогенная кератокиста:
• Можно спутать с АОО, если кальцинаты отсутствуют

(Слева) На корональной КЛКТ определяется АОО, окружающая коронку и корональную треть корня второго премоляра верхней челюсти слева со смещением его в верхнечелюстную пазуху. Возле коронки зуба визуализируются кальцинаты.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется полностью рентгенонегативная АОО между корнями смещенного постоянного бокового резца верхней челюсти и временного клыка. Формирующийся постоянный клык отклонен.

1. Классификация:
• Доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Хорошо инкапсулированная опухоль
• Легко отделяется от кости

3. Микроскопия:
• Характерные трубчатые или протоковидные структуры, окруженные цилиндрическими или кубическими эпителиальными клетками

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Нарушение прорезывания зубов

2. Демография:
• Возраст:
о 5-50 лет: наиболее часто второе десятилетие жизни
• Пол:
о Женщины в два раза чаще страдают АОО

3. Течение и прогноз:
• Не является местно инвазивной
• Прекращает расти после завершения формирования зуба
• Уровень рецидивов 0,2%

4. Лечение:
• Хирургическое(эксцизия)

е) Список использованной литературы:
1. Naidu A et al: Adenomatoid odontogenic tumor with peripheral cementoos-seous reactive proliferation: Report of 2 cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 122(3):e86-93 2016

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.4.2022

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Одонтома

Одонтома - это доброкачественная опухоль из элементов зубных тканей, которая развивается в костях челюстей. Симптомы одонтомы зависят от места локализации опухоли, ее размеров и выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Чаще всего одонтома развивается безболезненно и характеризуется медленным ростом. Такая опухоль выявляется врачом-стоматологом случайно при рентгенографии или при удалении зуба. В некоторых случаях одонтома прорастает в костную ткань, и тогда в полости рта образуется язва, нередко сопровождающаяся формированием гнойных свищей. Рентгенологические и гистологические методы исследования позволяют дифференцировать опухоль. Лечение одонтом - хирургическое.

Общие сведения

Одонтома - это одонтогенное образование, которое является результатом аномалии развития тканей зубов. С греческого языка одонтома переводится как «опухоль, состоящая из зубов». Уже из этого определения становится ясно, что эта опухоль органоспецифическая и развивается только в челюстных костях. Чаще всего одонтома поражает кость в области премоляров и моляров, как на верхней, так и на нижней челюсти. Максимальный рост опухоли наблюдается либо в возрасте от 6 до 11 лет, что связано с периодом прорезывания постоянных зубов, либо позднее - на этапе прорезывания третьих моляров. Наиболее часто опухоль выявляется в молодом возрасте (до 20 лет) с равной вероятностью у лиц обоих полов. Её рост прекращается с окончанием формирования зубного зачатка, поэтому у взрослых опухоль обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании или при развитии воспалительного процесса в тканях новообразования. Одонтома составляет около 22% от всех одонтогенных опухолей и является одним из самых частых заболеваний этой группы. Ранняя диагностика и лечение одонтомы способствует предотвращению развития осложнений.

Причины одонтомы

Существует две теории возникновения одонтом. Одни стоматологи считают, что одонтома - это порок развития одного или нескольких зачатков зубов, которые состоят из эпителиальных или мезенхимальных тканей, представляющий собой смешанную одонтогенную опухоль. Другие полагают, что этот вид опухолей является исключительно тканевой аномалией развития, потому что эпителиальные и мезенхимальные клетки могут встречаться и в здоровых тканях. Большую роль в развитии одонтом отводят общим факторам - генетической предрасположенности, а также местным причинам - наличию инфекции в тканях полости рта, травмам.

Морфологическая основа опухоли, по данным разных авторов, различается; в основном выделяют клетки Маляссе, ткань зубной пластинки, слизистую оболочку полости рта и все ткани зуба (нормальных и сверхкомплектных зубов). При гистологическом исследовании опухоли часто можно увидеть части тканей зуба: пульпу, дентин, эмаль, цемент, расположенные в хаотичном порядке. Иногда между тканями зуба находятся прослойки соединительной ткани. Также одонтома может быть представлена однородной тканью зуба. Таким образом, важным фактором в этиологии одонтом является высокая одонтобластическая активность, отвечающая за развитие зачатков зубов.

Классификация одонтом

На сновании гистологического строения в стоматологии различают мягкие одонтомы, твердые, простые, кистозные и сложные. Разделение одонтом по клинико-морфологическим признакам играет важную роль в диагностике опухолей челюстно-лицевой области. Мягкая одонтома - это начальная стадия развития твердой. Гистологически мягкая одонтома выполнена эпителиальными разрастаниями и нежно-волокнистой соединительной тканью в виде тяжей. Такой вид новообразования наиболее часто встречается у детей раннего возраста на этапе формирования зачатков зубов.

Твердые одонтомы также наблюдаются чаще всего в раннем возрасте. Эти новообразования обызвествленные и чаще всего локализуются в области ветви или угла нижней челюсти или в области центральных зубов верхней челюсти. В состав этой опухоли могут входить разные части зуба: эмаль, дентин, цемент, периодонт, пульпа. Эти ткани могут находиться на разной стадии развития и обызвествление. Твердая одонтома покрыта плотной капсулой.

Простая твердая одонтома включает части одного зачатка, сложная одонтома представлена сочетанием различных тканей зуба, а кистозная - это фолликулярная киста, в полости которой находятся части зубного зачатка. Также существует классификация по гистопатологическим признакам ВОЗ (2005), при этом новообразования разделяются на составные и сложные. Сложные одонтомы могут включать несколько частей зуба, а составные заполнены зубоподобными образованиями.

Симптомы одонтомы

Симптомы одонтомы отличаются в зависимости от типа опухоли. Так, течение мягкой одонтомы клинически напоминает амелобластому, однако одонтома наблюдается чаще в раннем возрасте. Рост опухоли медленный, но он ограничен, и его прекращение связано с окончанием формирования зубов. Непрерывный рост встречается только у твердой сложной одонтомы. В результате увеличения размера опухоли кость вздувается и увеличивается, затем происходит разрушение кортикальной пластинки, и новообразование проникает в надкостницу, а затем в мягкие ткани. При сильном истончении костной ткани может определяться такой симптом как «пергаментный хруст». Выбухающая ткань имеет темный цвет и мягкоэластичную структуру, при пальпации может появляться кровоточивость. Со временем опухоль может изъязвляться.

Клиника твердой одонтомы зависит от локализации опухоли. Новообразование характеризуется экспансивным ростом, однако остается безболезненным. Первым признаком служит появление опухоли с неровной, бугристой поверхностью. Постепенно одонтома повреждает костную ткань, надкостницу и слизистую оболочку. Нередко возникает декубитальная язва с дном из тканей зуба. Такие опухоли могут часто инфицироваться, что приводит к появлению очага хронического воспаления в мягких тканях, которые окружают новообразование. Развитие инфекции в мягких тканях протекает с обострениями, поэтому часто появляются свищи с отделением гноя. Регионарный лимфаденит сопровождает воспалительные явления в области одонтомы. Твердые одонтомы могут сдвигать и повреждать сформированные зубы и зачатки.

Диагностика и лечение одонтомы

Для диагностики одонтомы, в первую очередь, используются данные клинического осмотра пациента. Для уточнения диагноза обязательно проводится рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, КТ челюсти), на котором выявляется ограниченная гомогенная тень. Также используется гистологическое исследование для исключения озлокачествления опухоли. Дифференциальную диагностику проводят с другими опухолями характерными для данной области челюстно-лицевой системы (например, амелобластомой), а также с хроническим остеомиелитом.

Лечение этих новообразований только хирургическое и проводится в стационаре челюстно-лицевыми хирургами. Тщательно удаляется опухоль с капсулой, ложе выскабливается. Образовавшаяся полость постепенно заполняется костным веществом. Нерадикальное хирургическое лечение может являться причиной рецидивов одонтом. При одонтомах больших размеров чаще всего производят резекцию челюсти. В том случае, если отсутствует хроническое воспаление, произошло полное обызвествление одонтомы, и отсутствуют признаки функциональных нарушений, то такая опухоль не удаляется. После удаления опухоли очень важно дальнейшее рациональное протезирование и наблюдение за пациентом.

Раннее выявление опухолей - одна из основных задач современной стоматологии и медицины в целом. При своевременном оказании помощи прогноз благоприятный. Одонтомы - это доброкачественные опухоли, но приблизительно в 4% случаев возможно озлокачествление, чаще всего мягкой одонтомы. Основой профилактики является регулярное посещение врача-стоматолога, санация очагов хронической инфекции, диспансеризация.

Опухоли челюстей

Опухоли челюстей - новообразования челюстных костей, исходящие непосредственно из костной ткани или структур одонтогенного аппарата. Опухоли челюстей могут проявлять себя клинически болевым синдромом, деформацией кости, асимметрией лица, смещением и подвижностью зубов, нарушением функции ВНЧС и глотания, нередко - прорастанием в полость носа, верхнечелюстную пазуху, орбиту и т. д. Диагностика опухолей челюстей предполагает рентгенологическое обследование, КТ, сцинтиграфию; при необходимости консультации окулиста, отоларинголога, риноскопию. Лечение доброкачественных опухолей челюстей - только хирургическое (выскабливание, резекция фрагмента челюсти, удаление зубов); злокачественных – комбинированное (лучевая терапия и операция).

МКБ-10

Опухоли челюстей - остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии. Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей.

По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в области челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии, офтальмологии, нейрохирургии.

Причины

Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения. На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса со следующими состояниями:

одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем, краями пломб, некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.)
длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом, остеомиелитом челюсти, актиномикозом, синуситами и т. д.)
не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.
воздействием неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего излучения, радиойодтерапии, курения и пр.).

Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почки, результатом местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне предраковых процессов – лейкоплакии полости рта, доброкачественных опухолей полости рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.

Классификация

Среди опухолей челюстей различают одонтогенные (органоспецифические) новообразования, связанные с зубообразующими тканями, и неодонтогенные (органонеспецифические), связанные с костью. Одонтогенные опухоли челюстей, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными; эпителиальными, мезенхимальными и смешанными (эпителиально-мезенхимальными).

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей представлены амелобластомой, обызвествленной (кальцифицирующейся) эпителиальной одонтогенной опухолью, дентиномой, аденоамелобластомой, амелобластической фибромой, одонтомой, одонтогенной фибромой, миксомой, цементомой, меланоамелобластомой и др.
Злокачественные одонтогенные опухоли челюстей включают одонтогенный рак и одонтогенную саркому. К остеогенным опухолям челюстей относятся костеобразующие (остеомы, остеобластомы), хрящеобразующие (хондромы), соединительнотканные (фибромы), сосудистые (гемангиомы), костно-мозговые, гладкомышечные и др.

Симптомы опухолей челюстей

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей

Амелобластома – наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.

В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль. Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы. Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.

Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы. Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.

Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация – на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов, воспалительные явления в области опухоли.

Цементома – доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей

Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов. Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации – нарушения носового дыхания, экзофтальм, диплопию и другие нарушения.

Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела. Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.

Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта. Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита, из лунки при удалении зуба и пр. При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.

Злокачественные опухоли челюстей

Злокачественные опухоли челюстей встречаются в 3-4 раза реже доброкачественных. При раке челюсти рано возникают боли, имеющие иррадиирующий характер, подвижность и выпадение зубов, возможны патологические переломы челюсти. Злокачественные опухоли челюстей разрушают костную ткань; прорастают околоушные и поднижнечелюстные железы, жевательные мышцы; метастазируют в шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.

Карцинома верхней челюсти может прорастать в глазницу, полость носа или решетчатый лабиринт. В этом случае отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения, односторонний гнойный ринит, затруднение носового дыхания, головные боли, слезотечение, экзофтальм, диплопия, хемоз. При вовлечении ветвей тройничного нерва беспокоят оталгии.

Злокачественные опухоли нижней челюсти рано инфильтрируют мягкие ткани дна полости рта и щек, изъязвляются, кровоточат. Вследствие контрактур крыловидной и жевательной мышц затрудняется смыкание и размыкание зубов. Остеогенные саркомы отличаются стремительным ростом, быстро прогрессирующей инфильтрацией мягких тканей, асимметрией лица, нестерпимой болью, ранним метастазированием в легкие и другие органы.

Диагностика

В большинстве случаев опухоли челюстей диагностируются уже в поздних стадиях, что объясняется неспецифичностью симптоматики или бессимптомным течением, низкой онкологической настороженностью населения и специалистов (стоматологов, отоларингологов и др.). В выявлении опухолей челюстей могут помочь тщательный сбор анамнеза, визуальное и пальпаторное исследование мягких тканей лица и полости рта. Обязательным этапом диагностики является:

Рентгенологическое обследование. Рентгенография и КТ челюстей, рентгенография и КТ придаточных пазух носа. Определенную диагностическую ценность может представлять сцинтиграфия, термография.
Биопсия. При обнаружении увеличенных шейных или подчелюстных лимфоузлов выполняется пункционная биопсия лимфатического узла.
Консультации смежных специалистов. При подозрении на злокачественную опухоль челюсти необходима консультация отоларинголога с проведением риноскопии и фарингоскопии; офтальмолога с комплексным офтальмологическим обследованием.
Диагностические операции. В ряде случаев приходится прибегать к диагностической гайморотомии или диагностической пункции околоносовой пазухи с последующим цитологическим исследованием промывных вод. Окончательная гистологическая верификация осуществляется с помощью морфологического исследования биоптата.

Лечение опухолей челюстей

Лечение большей части доброкачественных опухолей челюстей – хирургическое. Наиболее оптимальным является удаление новообразования с резекцией челюстной кости в пределах здоровых границ; такой объем вмешательства позволяет предотвратить рецидивы и возможную малигнизацию опухоли. Зубы, прилегающие к опухоли, также часто подлежат экстракции. Возможно удаление некоторых доброкачественных опухолей челюстей, не склонных к рецидивированию, щадящим методом с помощью кюретажа.

При злокачественных опухолях челюстей используется комбинированный метод лечения: гамма-терапия с последующим хирургическим лечением (резекцией или экзартикуляцией челюсти, лимфаденэктомией, экзентерацией глазницы, операцией на околоносовых пазухах и пр.). В запущенных случаях назначается паллиативная лучевая терапия или химиотерапевтическое лечение.

В послеоперационном периоде, особенно после обширных резекций, больным может потребоваться ортопедическое лечение с помощью специальных шин, реконструктивные операции (костная пластика), длительная функциональная реабилитация для восстановления функций жевания, глотания, речи.

Прогноз

При своевременном и радикальном лечении доброкачественных одонтогенных и неодонтогенных опухолей челюстей прогноз для жизни хороший. В случае нерадикально выполненной операции или неправильной оценки характера опухоли есть вероятность рецидива или малигнизации. Течение злокачественных опухолей челюстей крайне неблагоприятное. При раке и саркоме челюсти пятилетняя выживаемость пациентов после комбинированного лечения составляет менее 20%.

Стоматология. Онк. Одонтогенные опухоли. Остеосаркома. +

Одонтогенные опухоли
Гистогенез опухолей этой группы связывают с зубообразующими тканями: эмалевым органом (эктодермального происхождения) и зубным сосочком (мезенхимального происхождения). Как известно, из эмалевого органа формируется эмаль зуба, из сосочка - одонтобласты, дентин, цемент, пульпа зуба. Одонтогенные опухоли являются редкими, но чрезвычайно разнообразными по своей структуре. Это внутричелюстные опухоли. Развитие их сопровождается деформацией и деструкцией костной ткани даже в случае доброкачественных вариантов, которые и составляют основную массу опухолей этой группы. Опухоли могут прорастать в полость рта, сопровождаться спонтанными переломами челюстей. Выделяют группы опухолей, связанных с одонтогенным эпителием, одонтогенной мезенхимой и имеющих смешанный генез.

Опухоли, гистогенетически связанные с одонтогенным эпителием. К ним относятся амелобластома, аденоматоидная опухоль и одонтогенные карциномы.
Амелобластома - доброкачественная опухоль с выраженным местным деструирующим ростом. Это самая частая форма одонтогенной опухоли. Для нее типична многоочаговая деструкция кости челюсти. Более 80% амелобластом локализуется в нижней челюсти, в области ее угла и тела на уровне моляров. Не более 10% опухолей локализуется в области резцов. Опухоль чаще всего проявляется в возрасте 20-50 лет, но иногда бывает и у детей. Растет опухоль медленно, в течение нескольких лет. У мужчин и женщин она встречается с одинаковой частотой.
Выделяют две клинико-анатомические формы - кистозную и солидную; первая встречается часто, вторая - редко. Опухоль представлена или плотной белесоватого цвета тканью, иногда с буроватыми включениями и кистами, или множеством кист. Гистологически выделяют фолликулярную, плексиформную (сетевидную), акантоматозную, базальноклеточную и гранулярноклеточную формы. Наиболее частыми вариантами являются фолликулярная и плексиформная формы. Фолликулярная амелобластома состоит из островков округлой или неправильной формы, окруженных одонтогенным цилиндрическим или кубическим эпителием; в центральной части состоит из полигональных, звездчатых, овальных клеток, образующих сеть. В результате дистрофических процессов в пределах островков нередко образуются кисты. Структура этой формы амелобластомы напоминает строение эмалевого органа. Плексиформная форма опухоли состоит из сети тяжей одонтогенного эпителия с причудливым ветвлением. Довольно часто в одной опухоли могут встречаться различные гистологические варианты строения. При акантоматозной форме в пределах островков опухолевых клеток отмечается эпидермоидная метаплазия с образованием кератина. Базально-клеточная форма амелобластомы напоминает базально-клеточный рак. При гранулярно-клеточной форме эпителий содержит большое число ацидофильных гранул. Амелобластома при нерадикальном удалении дает рецидивы.
Аденоматоидная опухоль чаще всего развивается в верхней челюсти в области клыков, возникает во второй декаде жизни, состоит из одонтогенного эпителия, формирующего образование наподобие протоков. Они расположены в соединительной ткани, нередко с явлениями гиалиноза.
К одонтогенным карциномам, которые встречаются редко, относят злокачественную амелобластому и первичную внутрикостную карциному. Злокачественной амелобластоме присущи общие черты строения доброкачественной, но с выраженным атипизмом и полиморфизмом одонтогенного эпителия. Темп роста более быстрый, с выраженной деструкцией костной ткани, с развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Под первичной внутрикостной карциномой (рак челюсти) понимают опухоль, имеющую строение эпидермального рака, развивающегося, как полагают, из островков одонтогенного эпителия периодонтальной щели (островки Малассе) вне связи с эпителием слизистой оболочки полости рта. Первичная карцинома челюстных костей может возникать из эпителия дизонтогенетических одонтогенных кист. Рост опухоли быстрый, с выраженной деструкцией кости.
Опухоли, гистогенетически связанвые с одонтогенной мезенхимой. Они также разнообразны.

Из доброкачественных опухолей выделяют дентиному, миксому, цементому .
Дентинома - редкое новообразование. На рентгенограммах представляет собой хорошо ограниченное разрежение костной ткани. Гистологически состоит из тяжей одонтогенного эпителия, незрелой соединительной ткани и островков диспластического дентина.

Миксома одонтогенная почти никогда не имеет капсулы, отличается местным деструирующим ростом, поэтому часто дает рецидивы после удаления. В отличие от миксомы другой локализации содержит тяжи неактивного одонтогенного эпителия.

Цементома (цементомы) - большая группа новообразований с нечетко выделенными признаками. Непременным морфологическим признаком ее является образование цементоподобного вещества с большей или меньшей степенью минерализации. Выделяют доброкачественную цементобластому, которая обнаруживается около корня премоляра или моляра, обычно на нижней челюсти. Ткань опухоли может быть спаяна с корнями зуба. Цементирующая фиброма - опухоль, в которой среди фиброзной ткани имеются округлые и дольчатые, интенсивно-базофильные массы цементоподобной ткани. Редко встречается гигантская цементома, которая может носить множественный характер и является наследственным заболеванием.
Одонтогенные опухоли смешанного генеза. Группа этих опухолей представлена амелобластической фибромой, одонтогенной фибромой, одонтоамелобластомой и амелобластической фиброодонтомой.
Амелобластическая фиброма состоит из островков пролиферирующего одонтогенного эпителия и рыхлой, напоминающей ткань зубного сосочка соединительной ткани. Эта опухоль развивается в молодом возрасте и локализуется в области премоляров. Одонтогенная фиброма в отличие от амелобластической построена из островков неактивного одонтогенного эпителия и зрелой соединительной ткани. Встречается у людей старших возрастных групп. Одонтоамелобластома - весьма редкое новообразование, имеющее в своем составе островки одонтогенного эпителия, как в амелобластоме, но, кроме этого, островки эмали и дентина.

Амелобластическая фиброодонтома возникает также в молодом возрасте. Гистологически имеет сходство с амелобластической фибромой, но содержит дентин и эмаль.
Злокачественные опухоли этой группы - одонтогенные саркомы (амелобластическая фибросаркома, амелобластическая одонтосаркома ).

Амелобластическая саркома по строению напоминает амелобластическую фиброму, но соединительнотканный компонент представлен низкодифференцированной фибросаркомой.
Амелобластическая одонтосаркома - редкое новообразование. По гистологической картине напоминает амелобластическую саркому, но в ней обнаруживается небольшое количество диспластического дентина и эмали.
Ряд образований челюстных костей рассматривается как пороки развития - гамартомы, их называют одонтомами, Возникают они чаще в области угла нижней челюсти в месте непрорезавшихся зубов. Одонтомы, как правило, имеют толстую фиброзную капсулу. Различают сложную и составную одонтомы. Сложная одонтома состоит из зубных тканей (эмаль, дентин, пульпа), хаотично расположенных относительно друг друга. Составная одонтома представляет собой большое количество (иногда до 200) мелких зубоподобных образований, где эмаль, дентин и пульпа по топографии напоминают строение обычных зубов.

Читайте также: