Лапароскопическая холецистэктомия. История лапароскопической холецистэктомии.

Обновлено: 01.05.2024

Этапы и техника лапароскопической холецистэктомии

а) Показания для лапароскопической холецистэктомии:
- Плановые: симптоматическая желчнокаменная болезнь.
- Противопоказания: значительные внутрибрюшные спайки, подозрение на злокачественный процесс.
- Альтернативные операции: обычная открытая операция.

б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, гастроскопия, возможна внутривенная холангиография, контрастное исследование желудка (исключение язв и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
- Подготовка пациента: назогастральный зонд при остром холецистите или холедохолитиазе, периоперационная антибиотикотерапия при холецистите, холедохолитиазе, а также у пациентов старше 70 лет.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Желчеистечение, желчный свищ (0,5% случаев)
- Перитонит (0,1% случаев)
- Пропущенный камень (1% случаев)
- Повреждение желчного протока (0,3% случаев)
- Повреждение печени, двенадцатиперстной кишки или ободочной кишки (0,1% случаев)
- Повреждение сосудов (воротная вена, печеночная артерия; 0,1% случаев)
- Абсцесс (0,2% случаев).

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине (может потребоваться рентгенопрозрачный стол).

е) Доступ для лапароскопической холецистэктомии. В общей сложности четыре троакара, расположенные выше пупка и в правом верхнем квадранте брюшной стенки.

Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало

ж) Этапы лапароскопической холецистэктомии:
- Положение троакаров
- Захват желчного пузыря
- Открытие треугольника Капо
- Диссекция треугольника Кало
- Проведение зажима или ножниц под пузырным протоком
- Проведение зажима ниже пузырной артерии
- Клипирование и пересечение пузырного протока
- Клипирование и пересечение пузырной артерии
- Ретроградная диссекция желчного пузыря
- Гемостаз ложа желчного пузыря
- Извлечение желчного пузыря
- Закрытие швом надпупочного разреза
- Дренаж

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Ход желчного протока очень вариабелен.
- Предупреждение: опасайтесь спутать общий или правый печеночный проток с пузырным протоком, а правую печеночную артерию с пузырной артерией.
- Мелкие желчные протоки могут впадать непосредственно в желчный пузырь и должны перевязываться с прошиванием.

и) Меры при специфических осложнениях:
- Послеоперационное выделение желчи по дренажу: обычно из-за мелкого дополнительного желчного протока в ложе желчного пузыря. Оставьте дренаж и придерживайтесь выжидательной тактики; может потребоваться назобилиарное дренирование желчных протоков или эндоскопическая установка временного стента.
- При неясных послеоперационных ситуациях выполняйте ЭРХПГ.

к) Послеоперационный уход после лапароскопической холецистэктомии:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд в день операции, удалите дренажи на 2-3 день.
- Возобновление питания: небольшие глотки жидкости с 1-го дня, затем быстрое расширение диеты.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 3-7 дней.

л) Оперативная техника лапароскопической холецистэктомии.

1. Положение троакаров. Для лапароскопической холецистэктомии требуется в общей сложности четыре троакара, из которых первый вводится над пупком, а три последующие - по линии правого подреберного разреза (верхний парамедианный, правый подпеченочный латеральный и справа над желчным пузырем, или альтернативно, справа на уровне пупка в парамедианном положении).

После полукружного разреза справа и выше пупка, края кожного разреза поднимаются двумя зажимами для операционного белья для введения иглы Вереша. Правильное положение иглы Вереша проверяется аспирацией, инстилляцией изотонического солевого раствора и «тестом с каплей». Как только подтверждается, что игла находится в правильном положении, накладывается пневмоперитонеум. После создания пневмоперитонеума через троакар может быть введена оптическая система. Операция начинается с осмотра брюшной полости для выявления каких-либо спаек и признаков патологических изменений.

Три других троакара вводятся под прямым лапароскопическим контролем в таком порядке: правый верхнесрединный (размер 10 мм), параректальный ниже правого подреберного края (размер 10 мм; альтернативно - на уровне пупка) и правый подреберный латеральный (размер 5 мм). Ассистент вводит зажим через подпеченочный 5-мм троакар, чтобы захватить желчный пузырь и отвести его краниально.

2. Захват желчного пузыря. После захвата желчного пузыря за дно зажимом пузырь и печень оттягиваются краниально. Теперь хирург может вставить зажим через левый троакар и ножницы через правый верхний троакар. Следующий шаг - четкая идентификация треугольника Кало, где и будет выполнена последующая диссекция.

3. Открытие треугольника Кало. Тракция желчного пузыря позволяет отвести его краниально. Хирург захватывает шейку желчного пузыря зажимом, находящимся в левой руке и отводит ее в краниальном направлении. Это натягивает брюшину в области треугольника Кало, что облегчает ее рассечение.

4. Диссекция треугольника Кало. Треугольник Кало расправляется краниально под натяжением и теперь может быть тупо обработан марлевым тупфером или ножницами. Волокнистые структуры должны быть разделены под контролем зрения. Хорошую визуализацию гарантирует тщательный гемостаз, достигаемый с помощью коагуляции.

5. Проведение зажима или ножниц под пузырным протоком. Как только пузырный проток будет идентифицирован, под него подводится диссектор или ножницы для отделения от общего желчного протока. Последний должен быть выделен на протяжении не менее 1 см на половину своей окружности. Слияние пузырного протока с печеночным протоком должно быть также четко идентифицировано. Если идентификация сомнительна, обязательно выполнение операционной холангиографии. Это также касается всех случаев неясной анатомической ситуации или подозрения холедохолитиаза.

6. Проведение зажима ниже пузырной артерии. Как только обнажается пузырный проток, идентифицируется пузырная артерия. Необходимо исключить любую возможность клипирования правой печеночной артерии.

7. Клипирование и пересечение пузырного протока. После четкой идентификации пузырного протока он закрывается двумя клипсами проксимально и одной клипсой - дистально. Клипсы должны находиться на расстоянии 0,5 см друг от друга. Пузырный проток пересекается ножницами между клипсами под визуальным контролем.

8. Клипирование и пересечение пузырной артерии. Пересечение пузырной артерии происходит таким же образом. Она закрывается проксимально двумя и дистально - одной клипсой. Расстояние между ними должно составлять не менее 0,5 см. Сосуд может быть без риска пересечен между клипсами ножницами. Особое внимание должно быть обращено на то, чтобы четко идентифицировать правую печеночную артерию и избежать ее сужения или случайного повреждения.

9. Ретроградная диссекция желчного пузыря. Когда пузырный проток и пузырная артерия пересечены и перекрыты клипсами, желчный пузырь постепенно отделяется от своего ложа при небольшой краниальной тракции. Нужно быть внимательным, чтобы выявить любые добавочные желчные протоки и крупные сосуды, которые следует перекрыть клипсами. На небольшие источники кровотечения можно воздействовать диатермией.

10. Гемостаз ложа желчного пузыря. Диссекция желчного пузыря продолжается до тех, пока он не будет связан с краем печени только узким тяжом, который используется, чтобы удерживать ложе желчного пузыря под краниальным натяжением, что позволяет выполнить тщательный гемостаз на нижней поверхности печени. Проверяется каждый отдельный источник кровотечения. Нижняя поверхность печени осматривается для выявления любых добавочных желчных протоков. Если есть какое-нибудь сомнение, накладываются дополнительные клипсы. По завершении гемостаза последний тяж, соединяющий желчный пузырь с печенью, разделяется ножницами с коагуляцией.

11. Извлечение желчного пузыря. Когда желчный пузырь полностью отделен, производится подготовка к извлечению его через надпупочный троакар при помощи прочного захватывающего зажима (щипцы типа «крокодил»). Затем щипцы вводятся по троакару, чтобы расширить место входа троакара для облегчения извлечения желчного пузыря. Чтобы удалить крупные конкременты или фрагментировать их путем прямой литотрипсии, иногда требуется вскрытие желчного пузыря в стерильно обложенной троакарной ране при его извлечении. Необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не оставить небольшие фрагменты желчного пузыря или маленькие конкременты в брюшной полости.

Если желчный пузырь был вскрыт во время диссекции и желчные камни попали в брюшную полость, то каждый камень должен быть обнаружен и удален. Избегать оставления каких-либо конкрементов необходимо потому, что это может привести к последующему развитию абсцессов. В отдельных случаях, когда никаким образом невозможно удалить камни полностью, требуется переход на лапаротомию.

12. Закрытие швом надпупочного разреза. Чтобы избежать формирования грыжи, надпупочный разрез, который был расширен при извлечении, закрывается под контролем зрения глубокими апоневротическими швами.

13. Дренаж. Операционное поле может дренироваться через правый подпеченочный троакарный канал дренажом Easy-flow, который удаляется самое позднее, через 48 часов.

Лапароскопическая холецистэктомия. История лапароскопической холецистэктомии.

Первое удаление желчного пузыря было произведено Langenbuch в Берлине 15 июля 1882 г. В то время эта операция подвергалась серьезной критике из-за большого количества осложнений, среди которых чаще всего встречались образование желчных свищей и кровотечение. Несколько лет спустя Jean Francois Calot в Париже провел расширенные исследования анатомии желчевыводящих путей, особенно печеночной и пузырной артерий, и их взаимоотношений с пузырным и общим желчным протоками. Calot опубликовал результаты своих исследований в 1890 г.

Эти исследования явились значительным вкладом в хирургическую анатомию ворот печени и способствовали уменьшению количества осложнений и смертности в результате холецистэктомии. предложенной Langenbuch. Постепенно тяжесть операции и послеоперационная летальность уменьшились до низких цифр, имеющихся на сегодняшний день. Это свидетельствует о том, что так называемая «открытая», или традиционная, холецистэктомия — достаточно безопасная операция . Многие хирурги из хирургических центров всего мира внесли свой вклад в развитие этой операции. Среди них были Ludwig Courvoisier (Швейцария. 1843—19181 который первым удалил конкремент из общего желчного протока путем холедохотомии, и Hans Kehr (Германия, 1862—1916), предложивший хирургическую ревизию общего желчного протока (через холедохотомическое отверстие) для поиска и удаления находящихся в нем конкрементов.

Kehr предложил также наружное дренирование общего желчного протока после холедохотомии и удаления конкрементов с помощью Т-образной трубки. В 1931 г. Pablo Luis Mirizzi (Аргентина) предложил использовать интраоперационную холангиографию — рентгенографическое исследование общего желчного протока после введения рентгеноконтрастного вещества. Использование этого метода диагностики позволило избежать избыточного количества холедохотомии и инструментальных ревизий общего желчного протока, что. по данным Kehr. наблюдается в 50% всех вмешательств по поводу желчных конкрементов. Интраоперационная холангиография, предложенная Mirizzi, использовалась для выяснения анатомии желчных путей, обнаружения в них конкрементов и наблюдения функции сфинктера Одди. С ее помощью выявлялись протоки, требующие проведения инструментальной ревизии. Mirizzi предложил выполнять контрольную холангиографию для подтверждения удаления всех конкрементов. Холангиография, предложенная Mirizzi в 1931 г., способствовала достижению хороших результатов при операциях на желчных путях и в настоящее время продолжает оставаться ценным методом исследования.

Первая холецистэктомия с применением лапароскопичекой техники была выполнена Muhe из Боблингена (Германия) в 1985 г. (32). Два года спустя, в марте 1987 г., эту операцию стал выполнять Mouret (Лион, Франция). Кроме общей хирургии Mouret занимался также оперативной гинекологией, используя для хирургических вмешательств лапароскоп. Francois Dubois в феврале 1988 г. прекратил проведение мини-лапаротомии, которой он увлекался ранее, и начал практиковать лапароскопическую холецистэктомию. Perissat (Бордо, Франция) в ноябре 1988 г. начал выполнять лапароскопическую холецистэктомию по разработанной им самим методике. Одновременно лапароскопическую холецистэктомию начали применять McKerman и Saye в Мариетте (штат Джорджия), выделяя желчный пузырь с помощью лазера. В 1988 г. лапароскопическую холецистэктомию начал выполнять и Reddick (Нэшвплл, штат Теннесси). Эту технику использовали также Berci (ЛосАнджелес), Zucker (Балтимор), Cuschieri (Данди, Англия), Testas (Париж) и многие другие хирурги.

Большой вклад в развитие методики операции внесли инженеры, создавшие микрокамеры и многочисленные эндоскопические инструменты. В 1990 г. Reddick и Olsen опубликовали первую серию клинических наблюдений пациентов, оперированных с помощью лапароскопического доступа.

Лапароскопия — не новая операция: она была описана в 1901 г., но использовалась в то время лишь для диагностики. Лапароскопия получила толчок для своего развития в 1970 г., когда была впервые применена в гинекологической хирургии. Развитие волоконной оптики, передачи света с помощью оптических волокон и применение видеотехники внесли большой вклад в развитие этой методики. Видеотехнпка дала возможность всем членам операционной бригады видеть операцию.

Накопление опыта таких операций и более тщательный отбор пациентов позволили снизить частоту серьезных осложнений, которая поначалу была очень высокой.

Хирурги, выполняющие лапароскопическую холецистэктомию должны иметь опыт открытых операций на желчных путях, чтобы они могли восстановить желчные протоки в случае их повреждения. Они также должны быть готовы перейти от лапароскопической операции к открытой при развитии осложнений или затруднении в ее выполнении. Пациенты и их родственники должны быть предупреждены о возможности перехода от эндоскопической операции к открытой.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии являются: (а) уменьшение времени пребывания пациента в стационаре, (б) уменьшение периода нетрудоспособности, (в) лучшие косметические результаты, (г) менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также меньшая вероятность развития инфекции и эвисцерации.

Лапароскопическая холецистэктомия имеет некоторые неудобства по сравнению с открытой операцией:
1. Изображение на мониторе не является трехмерным.
2. Хирург не может произвести пальпацию руками или пальцами.
3. Воспалительный отек может привести к ошибкам в визуальной оценке.
4. Лапароскопическую операцию при наличии конкрементов желчных путей невозможно выполнить в 100% случаев. В большем или меньшем числе случаев, в зависимости от опыта хирурга, приходится переходить от лапароскопической операции к открытой.
5. Некоторым пациентам лапароскопическая холецистэктомия также противопоказана пли выполнить ее невозможно.
6. У ряда пациентов из-за развития осложнений или технических трудностей приходится переходить от лапароскопической операции к открытой.
7. Из-за технических трудностей удалить конкремент чреспузырным доступом или через холедохотомический разрез во время лапароскопической холецистэктомии можно лишь в отдельных случаях. Не вызывает сомнения, что при удалении конкрементов из общего желчного протока необходимо совершенствовать систему, делая ее более эффективной и безопасной. С другой стороны, имеющиеся сегодня инструменты являются несовершенными, хрупкими и дорогими.
8. Вскрытие и ушивание желчного протока, а также введение Т-образной трубки — сложные манипуляции, которые могут приводить к развитию осложнений, порой серьезных.

Лечение болезни Caroli. Операции при болезни Caroli.

На рисунке показан случай диффузной формы болезни Caroli с поражением всей печени. Множественные мешковидные расширения внутрипеченочных желных протоков соединены между собой суженными желчными протоками. Внутри этих кистозных расширений можно видеть многочисленные конкременты. Показано также, что желчный пузырь удален, а его ложе перитонизировано. Можно видеть также общий печеночный проток, который пересекают скальпелем, чтобы затем наложить анастомоз с петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y. Диагностировать болезнь Caroli необходимо до операции.

С другой стороны, интраоперационную холангиографию нужно выполнять всегда. С ее помощью можно подтвердить диагноз, установить наличие конкрементов и их локализацию, а также расположение и калибр суженных протоков. Кроме того, интраоперационная холангиография облегчает проведение катетеров через печень и суженные области. После удаления конкрементов холангиографию необходимо повторить, чтобы выявить оставленные конкременты и, по возможности, удалить их или идентифицировать для последующего удаления в послеоперационном периоде.

Общий печеночный проток пересечен, выявлено некоторое его расширение, а культю удерживают двумя швами, натянутыми в противоположных направлениях. Через общий печеночный проток введена ложечка из мягкого металла для удаления многочисленных конкрементов, находящихся в кистозных расширениях. Ложечка достигает конкремента в кистозном расширении. Этот прием можно повторять несколько раз, до тех пор пока большая часть конкрементов не будет удалена. Дистальная часть общего печеночного протока ниже линии пересечения, включая всю супрадуоденальную часть общего желчного протока, удалена.
Дистальная культя общего желчного протока ушита узловыми швами синтетическим рассасывающимся материалом 4-0.

После удаления всех конкрементов или большей их части через каждую долю печени проводят катетеры, которые затем заменяют силастиковыми катетерами с несколькими перфорационными отверстиями. На рисунке изображено, как транспеченочный катетер, расположенный в правой доле, заменяют силастиковым катетером. Затем то же выполняют и в левой доле печени. Можно видеть, что не все конкременты удалены. Будет предпринята попытка их удаления в послеоперационном периоде.

Операция завершена. Расширенный общий печеночный проток анастомозирован с петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y. Анастомозирование выполнено способом «конец в бок», наложен один ряд узловых швов нерассасывающимся материалом 3-0. Можно видеть также положение U-образно соединенных катетеров. Восходящая, или анастомозируемая, петля тощей кишки проведена через брыжейку поперечной ободочной кишки и подшита к ней несколькими швами для предупреждения внутреннего ущемления. После операции можно завершить удаление конкрементов и расширение суженных внутрипеченочных сегментов, что при необходимости даст возможность ввести гибкий холедохоскоп для биопсии подозрительных областей.

а - Эндоскопическая ретроградная холангиография. Болезнь Кароли — множественные кисты внутрипеченочных желчных протоков.
б - Множество расширенных внутрипеченочных желчных протоков. МРТ.
в - Магнитно-резонансная холангиография у того же пациента, что и на рис. а, подтвердила расширение желчных протоков.
г - Камень желчного протока, образовавшийся на фоне синдрома Кароли. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является эталоном хирургического лечения заболеваний внепеченочных желчных путей. Эта операция подробно разработана, широко распространена и дает незначительное количество осложнений [2]. Дальнейшее совершенствование данного хирургического вмешательства вполне обоснованно должно идти по пути минимизации оперативного доступа, что улучшает косметические результаты лечения и способствует снижению операционной травмы [10]. Именно эти факторы и послужили поводом для развития нового направления в лапароскопической хирургии, при котором сокращается число проколов передней брюшной стенки, а эндоскоп и необходимые инструменты вводятся через естественные отверстия организма. Таким образом, появились лапароскопические транслюминальные вмешательства с доступом через естественные отверстия (технология NOTES) и лапароскопические операции через единый доступ (методика SILS) [7].

К сожалению, необходимо признать, что транслюминальные вмешательства и операции через единый доступ, хотя и имеют определенные преимущества перед традиционным способом выполнения ЛХЭ, довольно дороги и сложны в выполнении, потому вряд ли смогут иметь широкое распространение в нашей стране в ближайшее время. Кроме того, эти вмешательства технически выполнимы только при отсутствии у больных лишней массы тела и ограничены I степенью ожирения с индексом массы тела (ИМТ) в пределах 30-35 кг/м 2 [1, 3, 13]. В то же время известно, что большинство больных заболеваниями внепеченочных желчных путей страдают выраженным ожирением и имеют ИМТ, превышающий приведенные выше величины [12].

По-видимому, определенный интерес в этом плане представляют вмешательства из единого лапароскопического доступа с дополнительной троакарной поддержкой (по типу SILS+), которые, сохраняя основные преимущества малой травматичности единого доступа, значительно упрощают и удешевляют вмешательство, делая его менее опасным и более доступным [4, 11]. При этом термин SILS+ надо трактовать как лапароскопическое вмешательство из двух доступов, так как это практически одно и то же [3].

Необходимо отметить, что выполнение ЛХЭ без дренирования брюшной полости желательно, но необязательно, а потому при определенных сомнениях в надежности гемо- и холестаза, в том числе при проведении операции через единый доступ, целесообразно дренирование подпеченочного пространства. Необходимый для этого боковой прокол может служить местом введения дополнительных инструментов уже с самого начала операции, что упрощает технику вмешательства. Кроме того, довольно часто при выполнении традиционной ЛХЭ во время извлечения желчного пузыря с крупными и(или) множественными конкрементами необходимо адекватное расширение умбиликального доступа. Размеры получаемого при этом разреза позволяют ввести два смежных троакара изначально, тем самым уменьшив количество проколов передней брюшной стенки.

Нашей целью было улучшение результатов лечения больных с хирургическими заболеваниями билиарного тракта путем разработки и внедрения нового способа ЛХЭ.

Материал и методы

Нами предложен новый способ ЛХЭ из двух доступов [1] . Новизна способа заключается в оригинальной установке троакаров для введения инструментов и некотором изменении методики выделения желчного пузыря.

Положение больного на операционном столе европейское с разведенными ногами, при этом хирург располагается между ног больного, а ассистенты - с обеих сторон. После наложения карбоксиперитонеума операционный стол переводят в положение Фовлера и наклоняют влево на 15-20°.

При выполнении ЛХЭ из двух доступов через один разрез, умбиликальный, проходящий по верхней полуокружности пупочного кольца, вводят два троакара, предназначенных для лапароскопа со скошенной оптикой и стандартных рабочих инструментов - крючка, диссектора, клипатора, а через второй разрез, боковой - два троакара, служащих для проведения тракционных зажимов (рис. 1). Рисунок 1. Схема введения лапароскопа и инструментов при выполнении ЛХЭ из двух доступов. Пузырный проток и артерию обрабатывают классическим способом путем клипирования 2:1 и 1:0 соответственно. Желчный пузырь извлекают через умбиликальный доступ. При необходимости дренирования подпеченочного пространства трубку вводят через боковой доступ.

Предлагаемый нами способ предусматривает одновременное использование трех рабочих инструментов, как и в традиционной методике ЛХЭ, что позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без технических трудностей для хирурга и опасности непреднамеренной травмы элементов печеночно-двенадцатиперстной связки для больного. Извлечение желчного пузыря осуществляют через умбиликальный доступ с предварительным объединением проколов от двух смежных троакаров (10 мм) в один общий разрез.

Косметический эффект данного способа довольно высокий, так как умбиликальный разрез замаскирован естественными контурами пупочного кольца, особенно у больных с ожирением, а боковой разрез имеет небольшие размеры и довольно часто прячется в складках кожи правого бокового отдела брюшной стенки.

При необходимости дренирования подпеченочного пространства трубку выводят через боковой доступ. При этом возможна установка полноценного, в том числе и многоканального активного, дренажа диаметром до 10 мм путем введения его через рабочий троакар (10 мм) и извлечения зажимом через боковой доступ. Кроме того, допустима замена 10-миллиметрового 30° лапароскопа на 5-миллиметровый, а 5-миллиметровых зажимов - на 3-миллиметровые. Однако такая рокировка, по нашему мнению, не принципиальна.

Умбиликальный доступ в предлагаемом способе выполнения ЛХЭ после объединения проколов от двух смежных троакаров (10 мм) в один разрез имеет оптимальные размеры для извлечения желчного пузыря практически любого размера, что сокращает время операции и уменьшает количество раневых осложнений воспалительного характера. Необходимо также отметить, что ушивание всех слоев умбиликального доступа происходит после достижения полноценного гемостаза, проведения адекватной санации раны антисептическими растворами и под четким визуальным контролем, что способствует хорошей адаптации тканей и значительно снижает частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж.

Попытка выполнения ЛХЭ из двух доступов предпринята в 82 наблюдениях. Женщин было 67 (81,7%), мужчин - 15 (18,3%). Больных с желчнокаменной болезнью было 76 (92,7%), с полипозом желчного пузыря - 6 (7,3%). При этом хронический холецистит зафиксирован у 54 (65,8%), острый - у 28 (34,2%) больных. В 63 (76,8%) наблюдениях в подпеченочном пространстве и правом боковом канале выявлен спаечный процесс различной степени выраженности. Возраст больных колебался от 17 до 76 лет (в среднем 54,3±7,8 года), ИМТ - от 18 до 55 кг/м 2 (в среднем - 35,8±5,4 кг/м 2 ). В пожилом и старческом возрасте было 27 (32,9%) больных. Необходимо подчеркнуть, что какого-либо специального отбора больных для выполнения ЛХЭ через два доступа не проводили.

Известно, что правильно выбранный и хорошо обеспеченный хирургический доступ к оперируемому органу во многом определяет успех вмешательства в целом, а время, затраченное на выполнение доступа, будет полностью компенсировано за счет сокращения длительности основного этапа операции. Напротив, неверно выбранный, плохо осуществленный или недостаточно обеспеченный хирургический доступ не только намного затягивает продолжительность операции и усложняет работу хирурга, но и может привести к серьезным осложнениям, увеличению объема кровопотери, а также лишает хирурга удовлетворения от красиво выполненного вмешательства.

Необходимо отметить, что понятие «хирургический доступ» гораздо шире, чем термин «разрез», фигурирующий обычно в протоколах операций [6]. Под хирургическим доступом следует понимать не только место, форму, размер, способ и характер послойного разделения тканей при подходе к непосредственному объекту операции, но и обеспечение правильного положения больного на операционном столе, а также адекватное раскрытие раны соответствующими инструментами. В то же время при проведении абдоминальных операций переднюю брюшную стенку необходимо рассматривать не как индифферентную чисто механическую преграду к внутренним органам брюшной полости, а как отдельное топографоанатомическое образование, непосредственно связанное с другими органами и тканями, требующее бережного к себе отношения и рассечения с учетом направления хода мышечных и сухожильных волокон, сосудов и нервов.

Выбрав за основной критерий удобства выполнения операции угол пересечения рабочих инструментов в зоне вмешательства, так называемый манипуляционный угол, мы измерили данный показатель при выполнении ЛХЭ традиционным способом из четырех доступов и по предлагаемой методике из двух доступов. В качестве манипуляционного угла приняли угол между крючком, служащим для выделения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, и зажимом, фиксирующим желчный пузырь за шейку. Эти инструменты, как правило, располагаются в правой и левой руке оперирующего хирурга соответственно.

Основным показателем качества операции в раннем послеоперационном периоде для больных служила интенсивность боли. Больные определяли ее самостоятельно ежедневно в течение первых 3 сут после операции с помощью визуальной аналоговой шкалы интенсивности боли (Visual Analogue Scale for pain intensity - VAS-PI) и фиксировали в дневнике пациента в условных единицах. Длина шкалы составляла 100 мм, и на нее были нанесены пометки «нет боли» слева и «наиболее сильная боль, какую только можно представить», справа. Пациенты вносили записи в одно и то же время ежедневно, отвечая на вопрос: «Насколько интенсивной боль была сегодня?». Настроение и общее самочувствие больные оценивали самостоятельно ежедневно в течение первых 3 сут после вмешательства с помощью подобной визуальной аналоговой шкалы настроения (Visual Analogue Mood Scale - VAMS) и отмечали в дневнике в условных единицах, причем на ее левой стороне было нанесено утверждение «самое лучшее настроение, какое я только могу себе представить», на правой - «худшее настроение, какое я только могу себе представить».

Результаты исследования обрабатывали методами вариационной статистики. Достоверность различий вычисляли с использованием критерия Стьюдента. Различия между полученными показателями считали статистически значимыми при p

Результаты

Во всех наблюдениях операция закончилась успешным выполнением ЛХЭ из двух доступов, случаев конверсии не было. Продолжительность операции на этапе разработки и освоения способа колебалась от 42 до 157 мин. Впоследствии при накоплении опыта время операции стало сопоставимо с таковым при традиционной ЛХЭ и в большинстве наблюдений не превышало 60-90 мин (в среднем 73±12 мин). Большинство операций - 80 (97,6%) из 82 - прошли без осложнений.

В 2 (2,4%) наблюдениях произошло непреднамеренное повреждение стенки желчного пузыря с излитием его содержимого и выпадением конкрементов в подпеченочное пространство.

Все больные отмечали незначительный болевой синдром и отличный косметический результат вмешательств вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке. Через 18 ч после операции больные самостоятельно ходили и принимали пищу. Через 72 ч после операции они приобретали статус амбулаторных больных. Необходимо подчеркнуть, что предлагаемый способ выполнения ЛХЭ применим и при выраженном ожирении (рис. 2). Рисунок 2. Брюшная стенка пациентки с ИМТ 55 кг/м 2 через 3 сут после выполнения ЛХЭ из двух доступов. Через несколько месяцев следы вмешательства были практически не видны. Образования послеоперационных вентральных грыж при максимальном сроке наблюдения до 3,5 лет не зафиксировано.

Измерения манипуляционного угла показали, что при традиционной ЛХЭ его величина составляет 38±3°, при операции из двух доступов - 47±5°. Различие между показателями статистически недостоверно (р>0,05), но последний показатель значительно ближе к оптимальной величине манипуляционного угла при выполнении лапароскопических операций, равной 45° [5, 8, 9]. Вмешательство из двух доступов по удобству выполнения в большинстве наблюдений не хуже традиционной операции, а порой даже лучше в связи с тем, что угол атаки рабочего инструмента, введенного в умбиликальной области, примерно одинаков при обработке медиальной и латеральной стенок желчного пузыря, в то время как при введении рабочего инструмента в эпигастрии эти углы различны, что менее удобно, хотя и более привычно. В предлагаемом способе ЛХЭ интраоперационная геометрия является более благоприятной как для работы с пузырным протоком и пузырной артерией, так и для выделения желчного пузыря из ложа.

Определение интенсивности боли после выполнения ЛХЭ из двух доступов в раннем послеоперационном периоде показало, что она постепенно уменьшается с 2,3±0,2 усл.ед. в течение 1-х суток до 2,1±0,2 и 1,7±0,1 усл.ед. в течение 2-х и 3-х суток после вмешательства соответственно. Необходимо отметить, что и при выполнении ЛХЭ традиционным способом интенсивность боли снижалась аналогичным образом с 2,5±0,3 усл.ед. в течение 1-х суток до 2,3±0,2 и 1,8±0,1 усл.ед. на 2-е и 3-и сутки послеоперационного периода соответственно. При этом статистически достоверного различия между соответствующими показателями не обнаружено (р>0,05). Настроение и общее самочувствие после выполнения ЛХЭ из двух доступов были несколько лучшими и составили 2,1±0,2, 1,9±0,2 и 1,5±0,1 усл.ед. в 1-е, на 2-е и 3-и сутки после операции соответственно, в то время как при традиционной ЛХЭ эти показатели колебались от 2,5±0,4 усл.ед. в течение 1-х суток до 2,3±0,3 и 1,9±0,2 усл.ед. на 2-е и 3-и сутки после вмешательства соответственно. Тем не менее статистически достоверного различия между показателями также не выявлено (р>0,05).

Считаем, что предлагаемый способ ЛХЭ прост в техническом исполнении, не требует дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов, легко воспроизводим, применим у людей с различным типом телосложения, дает хороший косметический результат вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке, снижает частоту образования послеоперационных вентральных грыж в местах разрезов брюшной стенки, исключает ранение круглой связки печени.

Таким образом, минимизация доступа при выполнении лапароскопической холецистэктомии - закономерное и обоснованное явление современной хирургии. Разработанный способ выполнения этой операции из двух доступов - альтернативный вариант лечения хирургических заболеваний желчевыводящей системы. По безопасности предлагаемый способ не уступает традиционному методу выполнения лапароскопической холецистэктомии, в то время как косметический эффект данной операции значительно выше. Рациональный выбор доступа при лапароскопической операции должен сочетаться с канонами эстетической хирургии. Качество жизни пациента после операции определяется не только выполнением лечебной технологии по устранению патологического очага, но и достижением оптимального уровня психологического комфорта. Предлагаемый способ обладает оптимальным соотношением между затрачиваемыми экономическими и техническими усилиями и получаемым косметическим результатом. Необходимо дальнейшее накопление опыта для совершенствования технических навыков и научного анализа.

В предисловии к своей книге "Неотложная диагностика. Живот" Г. Мондор писал: "Достаточно нескольких часов промедления с диагнозом или операций, чтобы продолжить статистику недавнего прошлого с очень высокой смертностью. ". Приводя в качестве примеров ситуации с внематочной беременностью, острым аппендицитом, перфоративной язвой, он обращает внимание врача на необходимость особой бдительности при ранней диагностике и своевременного хирургического вмешательства при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Главный его аргумент основывается на том, что ранняя диагностика равна снижению смертности от острых абдоминальных заболеваний и уменьшению опасности при оперировании.

Термин "сложная" холецистэктомия возник в период становления и развития лапароскопической хирургии, причем наиболее часто он стал употребляться для характеристики лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при остром холецистите.

В период становления и развития "открытой" холецистэктомии, хирургам по ряду причин, вероятно, не было понятно, что такое "сложная" холецистэктомия: во-первых, холецистэктомия внедрялась последней в череде операций при холецистите; во-вторых, "открытая" холецистэктомия сопровождалась большими разрезами, травматичным ушиванием печени, как обязательным самостоятельным этапом операции, особенно если это было вызвано кровотечением из ложа желчного пузыря (ЖП). Такие сочетания обеспечивали "открытой" холецистэктомии статус "сложной" полостной операции. В то же время, по мнению хирургов, изучающих историю развития хирургии ЖП, холецистэктомия разрабатывалась как более "простая" и быстро выполнимая операция.

Цель исследования - изучить причины развития сложных ситуаций при различных формах острого холецистита в зависимости от срока заболевания и клинико-морфлогических изменений в зоне ЖП и обосновать дифференцированное применение лапароскопических операций при остром холецистите.

Материал и методы

Изучены 1132 истории болезни пациентов с острым холециститом. Для верификации характера и формы воспаления в ЖП использованы доступные и традиционные методы исследования: клинические и лабораторные исследования, характеризующие воспалительный процесс; УЗИ брюшной полости. Среди больных преобладали лица женского пола 913 (80,7%). Возраст больных колебался от 17 до 96 лет, при этом преобладали пациенты старше

50 лет (59,3%), средний возраст больных составил 57,3±3,8 года.

Из 1132 больных острым холециститом оперированы 494 (43,6%). На основании проведенных комплексных исследований у оперированных выделены следующие формы воспаления в ЖП: острый катаральный холецистит (ОКХ) - 87 (17,6%) больных, острый флегмонозный холецистит (ОФХ) - 291 (58,9%), острый гангренозный холецистит (ОГХ) - 116 (23,5%) больных. Из 1132 больных 638 (56,4%) не оперированы. На основании тех же критериев проводилась экспертная оценка характера воспаления ЖП у неоперированных больных. В результате установлено наличие следующих заболеваний: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, желчная колика - 540 (84,6%) больных, бескаменный холецистит - 71 (11,1%), острый холецистопанкреатит - 27 (4,2%) больных. Поводом для невыполнения операции стали улучшение в состоянии больных после проведенного лечения и их отказ от операции.

Из 494 оперированных больных 225 (45,5%) поступили в сроки до 24 ч, 269 (54,5%) - позже 24 ч.

Результаты и обсуждение

Для оценки острого воспаления наиболее актуальны изменения, произошедшие в течение 2-3 сут от момента заболевания. К клиническим критериям отнесены анамнестические - срок от момента заболевания до поступления в стационар; объективный осмотр - боль в зоне ЖП, его увеличение, симптомы раздражения брюшины, характерная динамика температуры тела больного. К лабораторным критериям отнесен лейкоцитоз. Ультразвуковыми критериями являются изменения в ЖП и в брюшной полости: 1) в стенке ЖП оценивали: ее утолщение (более 3 мм), неоднородность (слоистость, прерывистость), нечеткость, размытость; 2) изменение размера ЖП - длина более 10 см, поперечный размер более 3 см; 3) наличие изменений в просвете ЖП - конкременты, воспалительные изменения желчи (эхогенная неоднородность, расслоение - осадок); 4) в брюшной полости обращали внимание не ограниченные жидкостные скопления (абсцессы) вокруг ЖП и в других отделах живота, свободную жидкость. Перечисленные критерии позволяют конкретно оценивать особенности течения воспаления перед операцией и сравнить соответствие предлагаемых критериев для интраоперационной и послеоперационной характеристики воспаления. Результаты изучения динамики развития перечисленных критериев воспаления приведены в табл. 1 в зависимости от характера воспаления ЖП и срока заболевания.

При OKX клинические и лабораторный критерии в 1-2-е сутки проявляются неравномерно. Ультразвуковые критерии в этот же период свидетельствуют о нарастающем воспалении в ЖП. Для 3-х суток заболевания характерна развернутая картина воспаления в ЖП. При сравнении критериев с морфологической картиной, выявляемой в ходе операции и при послеоперационном изучении препаратов, обнаруживают признаки острого катарального воспаления, в основном в слизистой оболочке ЖП. При этом выявляются редкие скопления нейтрофильных лейкоцитов с примесью лимфоидных и макрофагальных клеток. Строма ЖП отечная. На серозной оболочке ЖП имеется гиперемия, отмечается отек его стенки, появляются слизеобразная жидкость, а иногда нити фибрина.

Макроскопически морфологические изменения в зоне ЖП в значительной степени зависят от срока заболевания и встретились при ОКХ в трех вариантах (табл. 2 ). В 6,1-50% наблюдений, в период от 24 до 72 ч у больных развивался рыхлый инфильтрат с вовлечением в воспаление ЖП и сальника. Последний накрывал ЖП полностью или частично и удерживался на его стенках плоскими рыхлыми спайками или фибрином. При отделении сальника от стенок ЖП у больных, у которых ранее имело место обострение воспалительного процесса, выявлялись плоскостные спайки различной формы и размера.

К 3-4-м суткам заболевания в 37,5% наблюдений в инфильтрат вовлекались окружающие органы. При этом чаще всего все подходы к ЖП сальник блокировал, накрывая двенадцатиперстную кишку, желудок, ободочную кишку. С первых суток воспаление распространялось на брюшину в области треугольника Кало. По мере увеличения срока заболевания отечная брюшина в 4,6-37,5% наблюдений ограничивает возможность дифференцировки вовлеченного в воспаление пузырного протока и пузырной артерии. При рыхлом инфильтрате, как правило, общий желчный проток трудно дифференцировать до разделения тканей.

При ОФХ все клинические, лабораторный и ультразвуковые признаки характеризуют интенсивное воспаление ЖП и окружающих органов. Морфологическая картина свидетельствует о выраженном остром воспалении ЖП. Серозная оболочка ЖП покрыта фибрином в виде нитей или пластин. Стенка ЖП утолщается за счет распространенного гнойного воспаления. При микроскопическом исследовании стенки появляется диффузная инфильтрация тканей полиморфно-ядерными нейтрофилами.

Макроскопически при ОФХ морфологические изменения в зоне ЖП соответствуют распространяющемуся воспалению. Рыхлые инфильтративные изменения вокруг ЖП к 3-м суткам уменьшаются с 28,3 до 13,8% (табл. 3 ). По мере увеличения срока заболевания рыхлый инфильтрат трансформируется в плотный инфильтрат шейки ЖП в 4,7-25,3% наблюдений. Ко 2-м суткам заболевания в 13,1% наблюдений вокруг ЖП образуется плотный инфильтрат с вовлечением в воспаление сальника и в 2-4% наблюдений - двенадцатиперстной кишки, желудка, ободочной кишки. К 3-4-м суткам заболевания частота развития плотного инфильтрата увеличивается с 7,7 до 44,6%. Разделение плотного инфильтрата представляет существенные трудности и сопровождается кровотечением. При ОФХ по мере отделения органов, вовлеченных в плотный инфильтрат, в 3,1-7,7% наблюдений обнаруживали перивезикальные абсцессы, в 1,6-13,8% наблюдений они сопровождались некрозом стенки ЖП, в 1-4,6% наблюдений дополнялись локальным некрозом стенки общего желчного протока.

При ОГХ клинико-лабораторный и ультразвуковой критерии в динамике не проявляют тенденции к положительным изменениям. На фоне интенсивной боли в животе при пальпации реже встречается увеличение ЖП. Частота этого критерия уменьшается с 40,6% в 1-е сутки до 18,2% на 3-и сутки.

В то же время при УЗИ увеличение ЖП установлено в 81,3-100% наблюдений. Такие расхождения в показателях, по всей вероятности, связаны с развившимся инфильтратом в правом подреберье и с наличием всех ультразвуковых критериев воспаления в ЖП. Морфологически гангрена ЖП характеризуется выраженными некротическими изменениями в стенке пузыря, причем основным отличием является величина зоны распространения некроза, зависящая от срока заболевания и особенностей расстройства местного кровообращения.

В большинстве наблюдений выраженные некротические изменения стенки ЖП происходят на фоне флегмонозного воспаления. Для макроскопической картины характерно уменьшение частоты развития рыхлого инфильтрата в шейке ЖП до 18,8% в 1-е сутки и до 15,7% во 2-е сутки заболевания (табл. 4 ). Более часто встречается плотная инфильтрация как в шейке ЖП (от 28,1% в 1-е сутки до 63,6% в 3-и сутки заболевания), так и вокруг ЖП.

В 1-е сутки наиболее часто (21,9%) образуется плотный инфильтрат между ЖП и сальником у впервые заболевших и в таком же количестве наблюдений - плотные рубцово-инфильтративные изменения в шейке ЖП у ранее перенесших воспаление ЖП. При ОГХ гнойные осложнения, связанные с распространением инфекции или некрозом стенки ЖП, развиваются, начиная с 1-х суток заболевания: перивезикальный абсцесс - в 9,4%, некроз стенки ЖП и перивезикальный абсцесс - в 15,6%, некроз стенки ЖП или общего желчного протока - в 3,1% наблюдений. По всей вероятности, этот процесс протекает на фоне стертой клинической картины или при первичном тромбозе ЖП и некрозе его стенки.

Проведенное сравнительное изучение воспаления в зоне ЖП позволяет выделить две группы больных: первая группа - с острым развивающимся воспалением в ЖП и в брюшной полости, вторая - с торпидным течением воспаления.

Для первой группы характерны напряжение мышц живота в правой половине и эпигастриальной области, резкая боль при пальпации и наличие инфильтрата в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины, температура тела выше 38 °С гектического характера, при УЗИ наличие приведенных выше ультразвуковых критериев воспаления.

У больных первой группы комплекс симптомов свидетельствует о необходимости выполнения срочной операции в связи с продолжающимся воспалением в ЖП.

Для второй группы характерны кратковременная боль в правом подреберье, кратковременное появление при пальпации или УЗИ увеличенного ЖП, отрицательные симптомы раздражения брюшины, быстро снижающийся до (8,0-9,0)·10 9 /л уровень лейкоцитов, температура тела ниже 38 °С на протяжении 2-3 дней, исчезновение ультразвуковых критериев воспаления в течение 1-2 дней наблюдения. В этой группе больных значения критериев воспаления позволяют прогнозировать выздоровление без экстренной операции.

Особенности преодоления сложностей при ЛХЭ заключаются в правильном пошаговом выполнении отдельных этапов операции в зависимости от морфологических изменений в подпеченочном пространстве.

При рыхлом инфильтрате вокруг ЖП и в его шейке сначала сальник отделяют от дна ЖП. Затем ЖП фиксируют инструментом и отводят в сторону печени. При инфильтрате невозможна типичная тракция ЖП в сторону диафрагмы. С фиксированного ЖП другим инструментом производят подтягивание припаянного органа, натянутые рыхлые сращения и спайки поочередно коагулируют. Обнажив шейку ЖП, тупым путем с помощью диссектора или тампона хирург продолжает разделение инфильтрата до проекции общего желчного протока.

При плотном инфильтрате ЛХЭ выполняют атипично в ограниченной зоне подпеченочного пространства. Принцип отделения органа, закрывающего дно ЖП, такой же, как при рыхлом инфильтрате. На этом этапе может возникнуть первое непреодолимое препятствие для дальнейшего выполнения ЛХЭ. "Каменистая" плотность инфильтрата порой позволяет выделить только дно или часть стенки ЖП. При оценке ситуации у хирурга часто возникает желание произвести конверсию и продолжить операцию после лапаротомии. Чаще всего такое мнение обманчиво. Даже при большом лапаротомном доступе продолжение холецистэктомии в описанной ситуации приводит к таким же осложнениям, как и при ЛХЭ. Причина та же - плотный инфильтрат. В этих обстоятельствах возможно два варианта лапароскопических операций: первый - формирование лапароскопической холецистостомы путем введения в ЖП катетера без удаления конкрементов, второй - вскрытие ЖП в зоне видимой части стенки, извлечение конкрементов под контролем лапароскопа и установка в просвет ЖП дренажа с последующей надежной фиксацией.

Наиболее часто при формировании инфильтрата к ЖП прилежит сальник. Именно это позволяет разделить отдельные составляющие инфильтрата: коагулируя и пересекая сращения сальника с ЖП, резецируя участки сальника. Такие приемы позволяют достигнуть шейки ЖП и в 2-21,9% наблюдений (см. табл. 3 и 4 ) обнаружить неразделимые плотные рубцово-инфильтративные изменения шейки ЖП. По описанным выше причинам в таких ситуациях также необязательно прибегать к конверсии и выполнять лапаротомию. Более рационально произвести субтотальную резекцию ЖП с удалением конкрементов, коагуляцией слизистой ЖП и установкой дренажа в его просвет. Предотвратить желчеистечение через пузырный проток и оставшуюся часть ЖП можно путем клипирования его культи под видеоконтролем. При невозможности клипировать культю ЖП достаточно установить и фиксировать в пузырном протоке и культе ЖП по одному дренажу соответствующего диаметра. В случае полного выделения ЖП, пузырного протока и пузырной артерии из инфильтрата, выделения и дифференциации общего желчного протока выполняется удаление ЖП из ложа в печени. Это один из ключевых моментов ЛХЭ, так как при попытке полного выделения ЖП из ложа в печени возникает трудноостанавливаемое кровотечение. В случае плотного сращения задней стенки ЖП с печенью допустима резекция ЖП без задней стенки с последующей ее коагуляцией и дренированием подпеченочного пространства.

Таким образом, причинами сложных лапароскопических холецистэктомий являются позднее поступление больных (54,5%), грубые морфологические изменения в желчном пузыре при флегмонозной (51,2%) и гангренозной (100%) формах воспаления.

В зависимости от характера воспаления и морфологических изменений в желчном пузыре, особенностей и полноты его выделения из воспалительного инфильтрата может быть выполнена лапароскопическая холецистостомия с удалением или без удаления конкрементов, лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая резекция желчного пузыря различного объема.

Читайте также: