Реанимация функции лицевого нерва

Обновлено: 03.05.2024

Восстановление функции лицевого нерва

Повреждения лицевого нерва, как и его заболевания, занимают первое место среди поражений черепных нервов. Число больных в возрасте от 10 до 30 лет составляет 60-70%.

Двигательный дефицит, возникающий при повреждении нерва, приводит не только к косметическому дефекту, но и нарушает полноценные акты жевания и глотания, меняется голос. Нейропаралитический кератит, причиной которого у больных с поражением лицевого нерва является лагофтальм и нарушение слезоотделения, в конечном итоге приводит к поражению роговицы, вплоть до потери зрения.

Все эти факторы приносят пациенту с поражением лицевого нерва тяжелую психическую травму, снижают качество жизни.

Причины, вызывающие поражение лицевого нерва:

1)Ятрогенные повреждение (удаление опухолей мосто – мозжечкового угла, операции на органах слуха, вмешательства на околоушной области и на лице)

2)Травмы (травмы черепа и головного мозга, сопровождающиеся переломом костей основания черепа, ранения шеи и лица)

3)Воспалительные поражения (невриты и отогенные повреждения) Клиническая картина поражения лицевого нерва хорошо известна и зависит от уровня повреждения и от степени нарушения проводимости.

Ведущим симптомом поражения лицевого нерва является слабость мимических мышц соответствующей половины лица. Операции по восстановлению функции лицевого нерва показаны при следующих состояниях:

1. Полное повреждение анатомической целостности лицевого нерва при удалении опухолей основания черепа (неврином VIIIнерва, менингиом, и.т.п.)

2. Частичное повреждение анатомической целостности лицевого нерва при удалении тех же опухолей, где признаки восстановления функции поврежденного нерва не появились в течение 5-6 месяцев после операции.

3. Параличи мимических мышц, развившиеся после тех же операций, при сохранении анатомической целостности лицевого нерва в случаях, когда в течение 10-12 месяцев не выявлялись признаки восстановления функции.

4. Параличи мимических мышц, развившиеся после указанных операций когда хирург не видел лицевого нерва, в связи с тем, что лицевой нерв был включен в опухоль.

5. Параличи мимических мышц лица, развившиеся при травматических переломах височной кости, при отсутствии признаков восстановления функции нерва спустя 3-4 месяца после травмы.

6. Параличи мимических мышц лица, развившиеся после радикальных операций на внутреннем и среднем ухе.

Операции по восстановлению функции нерва, проводимые в нашем центре, направлены на формирование анастомоза между поврежденным лицевым нервом и нервом-донором, благодаря чему достигается иннервация мышц лица. В каждом конкретном случае хирург выбирает наиболее оптимальную для пациента методику. Для устранения дефектов, связанных с поражением лицевого нерва применяются также пластические операции на лице, которые можно разделить на две группы: статические и динамические. Статические операции направлены на уменьшение асимметрии лица. Динамические операции имеют цель заместить функцию парализованных мышц.

В настоящее время все чаще используются комбинации хирургических вмешательств при лечении больных с поражением лицевого нерва: 1 этап – операция на лицевом нерве, 2 этап – пластические операции для устранения нарушающих функцию остаточных явлений.

Реанимация функции лицевого нерва

Повреждения лицевого нерва (ЛН), как и его заболевания, занимают одно из первых мест среди поражений черепных нервов. Среди причин поражений ЛН, травматическое его повреждение (черепно-мозговая травма с переломом основания черепа) занимает второе место после паралича Белла, составляет в среднем 5-20%. Частота встречаемости 1.4-8.6 на 100,000 населения. Больные в возрасте от 10 до 30 лет составляют 60-70% в структуре заболеваемости ЛН. При этом до 70% ЧМТ - являются следствием дорожно-транспортных происшествий.Паралич ЛН вызывает не только грубый косметический дефект, но и сопутствующие тяжелые изменения со стороны глаз (нейропаралитический кератит на фоне лагофтальма и нарушения слезоотделения), нарушения жевания, фонации, глотания (из-за паралича мимических мышц). Это зачастую приводит к длительной инвалидизации и социальной дезадаптации больных, наносит грубую психическую травму, снижает качество жизни. Учитывая высокий уровень общего травматизма и тенденцию к его росту, проблема травматического повреждения ЛН является актуальной и социально значимой.

1. Александрова Э. Н. Комплексное восстановительное лечение повреждений лицевого нерва: метод. рекомендации / Э. Н. Александрова, Е. С. Никитина. – Л.: [б. и.], 1973. – 27 с.

2. Байтингер В.Ф. Шов нерва конец – в – конец: прошлое и настоящее / Байтингер В.Ф., Байтингер А.В. – Вопросы реконструктивной и пластической хирургии – № 1(44) март’2013. – С. 20-27.

3. Байтингер В.Ф. Шов нерва конец-в-бок: стратегия «получения» аксонов из интактного нерва (часть I) / Байтингер В.Ф., Байтингер А.В. – Вопросы реконструктивной и пластической хирургии – № 2(45) июнь’2013. – С. 6-12.

4. Байтингер В.Ф. Шов нерва конец-в-бок: стратегия «получения» аксонов из интактного нерва (часть II) / Байтингер В.Ф., Байтингер А.В. – Вопросы реконструктивной и пластической хирургии – № 2(45) июнь’2013. – С. 13-20.

5. Байтингер В.Ф. Шов нерва конец-в-бок: стратегия «получения» аксонов из интактного нерва (часть III) / Байтингер В.Ф., Байтингер А.В. – Вопросы реконструктивной и пластической хирургии – № 3(46) сентябрь’2013 – С. 6-16.

6. Байтингер В.Ф. Шов нерва: от шва бок-в-конец к шву бок в бок / Байтингер В.Ф., Байтингер А.В. – Вопросы реконструктивной и пластической хирургии – № 3(46) сентябрь’2013 – С. 17-22.

7. Горохов А. А. Отонейрохирургия: руководство для врачей / А. А. Горохов. – СПб.: Питер, 2000. – 384 c.

8. Лобзин В. С. Туннельные компрессионноишемические невропатии / В. С. Лобзин, А. Р. Рахимджанов, Н. М. Жулев. – Ташкент, 1988.

9. Мироненко Ю. Т. О роли промежуточного нерва в топической диагностике параличей лицевого нерва / Ю. Т. Мироненко // Журн. невропат, психиатр. – 1969. – № 9. – С. 1349–1353.

10. Можаев С. В. Нейрохирургия: Уч. для мед. вузов / С. В. Можаев, А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец. – СПб.: Политехника, 2001. – 355 с.

11. Невропатии: Руководство для врачей / Под ред. Н. М. Жулева. – СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2005. – 416 с.

12. Ramirez, O.M. Endoscopically assisted biplanar forehead lift/O.M. Ramirez//Plast. Reconstr. Surg. -1995. -Vol. 96. -P. 323.

14. Feldman, J.J. Corset platysmaplasty/J.J. Feldman//Plast. Reconstr. Surg. -1990. -Vol. 85. -P. 333.

История повреждений ЛН своими корнями уходит в глубокую древность. Одно из первых упоминаний о «криволицых людях» встречаются в героическом эпосе у шумеров [1, 3, 4].

История хирургии ЛН намного «моложе» изучения его анатомии. В ней можно выделить пять накладывающихся друг на друга периодов, каждый из которых характеризуется новым пониманием и подходом к лечению ЛН [2, 6, 8].

Первый период - описательный, связан с публикациями сэра Чарльза Белла в 1829 году 3-х случаев травматического паралича ЛН с благоприятным исходом [2, 8].

Второй период, с 1873 г. до 1960 г., относится к началу восстановительной хирургии повреждений лицевого нерва [2, 8, 13].

Впервые операцию декомпрессии лицевого нерва у больного параличом лицевого нерва была осуществлена в 1894 г. C. Ballance. Оперируя на сосцевидном отростке он вскрыл фаллопиев канал, извлек из него нерв и иссек его пораженную часть. В связи с укорочением нерва после наложения шва не представлялось возможным вновь уложить его в канал. Поэтому C. Ballance сшил концы нерва над промонторием, сократив расстояние на 3 мм. Исход заболевания известен - exitusletalis. В 1896 г. Chipault вскрыл канал лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до hiatuscanalisfacialis с вполне удовлетворительным результатом. В 1897 г. на XII Интернациональном медицинском конгрессе в Москве Cozzolino представил доклад о хирургических вмешательствах на канале лицевого нерва. Смысл представленных операций сводился к тотальной декомпрессии нерва на всем его протяжении [9, 14].

В 1901 г. в журнале «Phil. Trans. R. Soc. Lond.» была опубликована статья R. Kennedy с описанием клинического случая (1899), когда пациента со спазмом лицевой мускулатуры лечили пересечением лицевого нерва и включением его периферического (дистального) конца конец-в-бок в спинальную порцию добавочного нерва. В связи с тем, что лечение паралича мимических мышц (реанимация лица) при повреждениях лицевого нерва всегда имело и имеет огромный интерес как со стороны пациентов, так и со стороны врачей, имя CharlesAlfredBallance (1856-1936) - основателя хирургии лицевого нерва с использованием технологии шва нерва конец-в-бок (1901), является в настоящее время наиболее известным и цитируемым [3, 4, 5, 6, 7].

В 1922 г. была опубликована грандиозная по тем временам работа Ney, где было пошагово изложена методика вскрытия фаллопиева канала (декомпрессия и нервный шов). Огромную роль в развитие новых методов внутриканальной хирургии лицевого нерва внесли работы C. Ballance и A. Duel. Они детально разработали операцию замещения дефектов лицевого нерва в его канале аутотрансплантатами. Были предваритель но проведены эксперименты на животных [6, 7, 8, 10].

В 1925 г. S. Bunnell успешно соединил напрямую поврежденные концы ЛН. В 1930 г. A. Duel произвел пластику ЛН с применением аутотрансплантатов с хорошим исходом. В 1958 г. N. Dott впервые выполнил экстраинтракраниальную пластику лицевого нерва в мостомозжечковом углу. В 1960 г. C. G. Drake выполнил интракраниальный шов ЛН конец в конец в мостомозжечковом углу [10, 14].

А в 1931 г. Duel успешно осуществил операцию трансплантации у девочки 8 месяцев с параличом лицевого нерва, возникшим при вскрытии сосцевидного отростка. Первым же, кто осуществил операцию «обнажения лицевого нерва» в канале нерва с удалением сдавливающих осколков при переломе пирамиды височной кости - U. Fish [8, 10, 12].

Первый русский хирург выполнивший анастомоз ЛН с добавочным, был В.М. Минц [10, 14].

Третий период связан с возникновением микронейрохирургии и развитием хирургии основания черепа в целом [2, 8, 14].

Операционный микроскоп впервые применил в практике отохирургC.O. Nylen в 1921 году. Микроскоп стал одним из естественных катализаторов в развитии современной микроотонейрохирургии.

В 1961 году House разработал свой подход, при котором ЛН остается сохранным. Такой подход полностью сохранял лицевой нерв, но не давал возможности тотального удаления опухоли. Учитывая все особенности, и используя высоко скоростной бор, W. House модифицировал трансмастоидальный доступ, разработанный R. Panse в 1904 году, позволивший сохранить лицевой нерв, заднюю стенку канала лицевого нерва.

Четвертый период, с 1970 до 2000, может быть характеризован как период бурного развития диагностики повреждений ЛН (КТ, МРТ, электродиагностика), комплексного подхода к лечению, появления целого направления - отонейрохирургии, занимающегося данной проблемой [2, 8, 11].

История хирургии ЛН была бы неполноценной без упоминания о хирурге нашего времени, UgoFisch.С его прошлым опытом работы в онкохирургии (headandneckoncologicsurgery), он расширил возможности современной отонейрохирургии. Вместе со своим коллегой, GaziYasargil, объединив навыки, они разработали подход через подвисочную ямку, позволяющий свободно манипулировать на структурах средней черепной ямки при подходе к ЛН. Уникальность этого подхода заключалась в минимальной тракции височной доли при достаточно широком доступе. Множество модификаций подвисочного доступа U. Fisch было предложено VictorSchramm и LaligamSekhar, когда они вместе учились в Университете Питтсбурга. В 1994 г. M. Samii опубликовал результаты хирургической реконструкции лицевого нерва при различных экстра - или интракраниальных поражениях лицевого нерва у 160 пациентов (с 1978 по 1993г.) [2, 8, 11].

Пятый период с 2001 года в хирургии лицевого нерва, связан с появлением новых цифровых, биомедицинских технологий, робототехники, с дальнейшим развитием эндоскопического оборудования и методов, направленных на получение максимально лучшего результата [2, 8, 9].

Итак, можно заключить, что хирургия лицевого нерва, находясь на стыке двух таких высокотехнологичных специальностей, как нейрохирургия и отохирургия, продолжает динамично развиваться [9, 12].

Анатомо-физиологические особенности строения ЛН: ЛН относится к смешанным нервам, состоящим в основном из эфферентных двигательных волокон ко всем ММ, части подъязычных и исходящих от рецепторов последних афферентных (проприоцептивных) волокон. В самостоятельный промежуточный нерв выделяют часть ствола ЛН, содержащую секреторные (парасимпатические) и чувствительные волокна. Секреторные эфферентные волокна ЛН достигают слизистых желез полости носа, неба и слезной железы посредством большого каменистого нерва, а подъязычной и подчелюс= тной желез - через барабанную струну. Последняя обеспечивает афферентными чувствительными волокнами вкусовые ощущения передних 2/3 языка на одноименной стороне [11, 13, 14].

В многочисленных работах по анатомии ЛН отмечаются индивидуальные различия его строения у одного человека с правой и левой сторон, что проявляется в различном топографическом расположении ЛН в фаллопиевом канале [1, 5, 7]. Многие авторы отмечалиразличия во внутриствольном строении ЛН и в развитии соединительной ткани в нем, количестве и размере ее не только у разных людей, но и у одного человека с обеих сторон [6, 8, 10].

Между анатомотопографическим положением и клиническими проявлениями заболеваний периферической нервной системы существует тесная связь [10, 14].

Наиболее простая классификация была предложена Kettel, который различал травматические и нетравматические причины, среди последних им выделялись инфекционные и неинфекционные. После 15 лет наблюдений за детьми с синдромом ЛН Elie предложил выделять две формы: врожденную (аномалии, уродства развития ЛН, среднего уха) и приобретенную (все остальные). Также представляет практический интерес классификация Nessel, который различал формы синдрома ЛН с отоскопическими признаками (при остром, хроническом отите, травме уха) и без них (идиопатический паралич Белла, онкологические и инфекционные заболевания). В. О. Калина и М. А. Шустер (1970) приводят следующую классификацию: 1) ишемические (параличи Белла, ревматические, простудные); 2) травматические (при переломе основания черепа, при операциях на ухе, родовой травме); 3) отогенные; 4) обусловленные опухолями; 5) при полиомиелите; 6) при herpeszosteroticus; 7) при синдроме Мелькерсона-Розенталя, Хеерфордта; 8) при уродствах развития уха; 9) лицевой гемиспазм [9, 11].

По данным U. Fisch (1980) переломы основания черепа, распространяющиеся на височную кость (ВК), являются после паралича Белла второй причиной лицевого паралича у взрослых (17% случаев) и первой у детей (30,4% случаев). В ряду травматических факторов при переломах основания черепа Э. Н. Александрова (1973) выделяет комплекс ишемических процессов, соединенных с компрессией ствола ЛН [2, 9]:

1. трещины основания черепа, распространяющиеся на пирамиду ВК;

2. непосредственное ранение ствола ЛН костными отломками;

3. сдавление ЛН в результате кровоизлияния в костный канал;

4. острое преходящее расстройство кровообращения в стволе ЛН;

5. отек и компрессия ствола ЛН в канале;

6. спазм сосудов и ишемия ЛН ведут к стазу, отеку и дегенерации нервных волокон.

Разнообразие этиологических факторов требует проведения дифференцированной терапии, однако патогенетическая составляющая лечения обязательно должна быть направлена на разрыв патологического круга процессов компрессионно-ишемического генеза.

Клинические проявления при поражении ЛН описаны во многих руководствах по неврологии и нейрохирургии. В зависимости от уровня поражения ствола нерва клиническая картина заболевания может быть представлена парезом или параличем мимической мускулатуры (ММ) в сочетании с симптомами изменения вкуса передних 2/3 языка, нарушением слюно и слезоотделения, расстройствами слуха и равновесия. Вторичные поражения ЛН при травмах, инфекциях, интоксикациях, онкологических и дисметаболических заболеваниях могут представлять только часть общей картины и маскироваться симптомами основного заболевания. Дифференциальная диагностика в таких случаях может быть затруднительна [9, 13].

При наморщивании лба на больной стороне не образуется складок, при зажмуривании глазная щель остается несомкнутой (лагофтальм), глазное яблоко отводится кнаружи и вверх (симптом Белла). Отмечаются симптом Негро (более широкая полоска склеры между нижним веком и роговицей на стороне поражения при взгляде вверх), симптом Брикнера (отсутствие или неполное смыкание век при сильном слуховом раздражении), симпом Мари Фуа (отсутствие мышечных сокращений на пораженной стороне при давлении на восходящую ветвь нижней челюсти), симптом МонрадаКрона (мимические движения по заданию выполняются хуже, чем спонтанные), орбикулярный симптом Ревийо (невозможность изолированно закрыть глаз на пораженной стороне) [9, 13, 14].

В клинической практике для выявления легкого пареза ММ используется ряд «тонких» проб [9, 12]:

1. тест мигания век (отмечается более медленное асинхронное мигание на стороне поражения);

2. симптом ресниц (при максимально зажмуренных глазах на пораженной стороне ресницы видны лучше);

3. тест надутых щек (воздух не удержать, он выпускается через угол рта пораженной стороны);

4. тест исследования подкожной мышцы шеи (больной широко открывает рот и пытается достать нижней челюстью рукоятку грудины, при оказании сопротивления - отмечается меньшее напряжение на стороне поражения).

A. Фукс (A. Fuchs, 1927) и Ф. А. Богорад (1928) описали так называемый феномен «крокодиловых слез»: парадоксальное слезотечение во время еды и сухость глаза при плаче [9, 13, 14].

Методы лечения при синдроме дисфункции лицевого нерва

Синдром дисфункции ЛН носит полиэтиологический характер, однако ряд анатомических факторов (узкий костный канал ЛН, особенности кровоснабжения) создают предпосылки к формированию единого патогенетического круга для разных причин и провоцирующих факторов. Методов лечения различных форм заболеваний ЛН очень много, но большинство из них носит патогенетический характер. Тем не менее все существующие методы можно разделить на две основные группы - консервативные и оперативные. Консервативные, в свою очередь, можно подразделить на медикаментозные, физиотерапевтические и функциональные [9, 13].

Хирургические операции на ЛН включают декомпрессию, шов нерва и свободную трансплантацию [10, 12].

В решении вопросов показаний и сроков хирургического вмешательства при заболеваниях ЛН имеется тенденция к активному выявлению признаков неблагоприятного прогноза, поиску объективных электрофизиологических критериев для сокращения выжидательного периода [9, 10, 11].

Хирургическое лечение грубых поражений лицевого является методом выбора для восстановления произвольной двигательной функции мимических мышц. В настоящее время они разделены на две группы:

1. Хирургические вмешательства непосредственно на самом лицевом нерве с целью восстановления его целостности, проводимости и произвольной двигательной функции мимических мышц (пластические и декомпрессивные операции).

2. Пластические операции (статические и динамические) на коже, мышцах и сухожилиях лица с целью предупреждения атрофии мышц образования контрактур, а также восстановления мышечного тонуса [1, 13, 14].

На сегодня в мировой практике для декомпрессии ЛН наиболее широко используют следующие доступы:

• транстемпоральный (супрапирамидный) экстрадуральный;

Выбор доступа зависит от преимущественного уровня поражения ЛН в костном канале, а также от степени утраты слуха и наличия ликвореи.

Другими видами операций на ЛН, являющимися эффективными методами восстановления его функции, являются нервный шов (нейрорафия), так называемая rerouting операция при незначительном дефекте нерва, нервная трансплантация при протяженном перерыве нерва. Лицевой нерв стал первым нервом, на котором была предпринята реиннервация (нейропластика, нервный анастомоз), заключающаяся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным отрезком другого, специально пересеченного, двигательного нерва [9, 11, 13].

Основной целью этого метода является создание такого соединения дистального отрезка лицевого нерва с каким-либо другим двигательным нервом, которое смогло бы обеспечить проведение двигательных импульсов со стороны центральной нервной системы к лицевой мускулатуре. Такой анастомоз осуществляется двумя основными способами: конец в конец или конец в бок. Самый лучший способ тот, при котором возможно соединение наибольшего числа нервных путей [9, 10, 11].

На современном этапе улучшение качества лечения больных с заболеваниями ЛН тесно связано с совершенствованием методов диагностики и ранней хирургической тактики.

Рецензенты:

Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Россия г. Красноярск;

Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Россия,г. Красноярск.

Поражения лицевого нерва в практике врача

Рассмотрены виды поражения лицевого нерва, дифференцированы центральный и периферический парез лицевого нерва. Описаны клиническая картина невропатии лицевого нерва, методы оценки тяжести поражения лицевого нерва. Медикаментозные и физические методы лечен

Types of facial nerve affection were considered, central and peripheral pareses of facial nerve were differentiated. Clinical representation of facial nerve neuropathy was described, as well as methods of estimation severity of facial nerve affection. Medicine and physical methods of patients treatment were presented.

По образному выражению Г. Лихтенберга «самая занимательная для нас поверхность на земле — это человеческое лицо». Именно движения мышц лица (мимика) отражают наши эмоции. Мимические выражения несут более 70% информации, т. е. лицо человека способно сказать больше, чем произнесенные им слова. Так, например, по данным проф. И. А. Сикорского «печаль выражается сокращением мышцы, сдвигающей брови, а злость — сокращением пирамидальной мышцы носа».

Весьма интересно выражение чувства тревоги посредством мимики. Тревога — эмоциональное переживание дискомфорта от неопределенности перспективы. По мнению некоторых исследователей, тревога представляет собой комбинацию из нескольких эмоций — страха, печали, стыда и чувства вины. Все эти эмоции в полном объеме изобразил норвежский художник Эдвард Мунк в своей картине «Крик» (фото 1). Он писал: «Я шел по дороге, вдруг солнце зашло, и все небо стало кровавым. При этом я как будто почувствовал дыхание тоски, и громкий бесконечный крик пронзил окружающую природу».

Главной характеристикой мимики является ее целостность и динамичность. Это означает, что все движения мышц лица скоординированы, в первую очередь, посредством лицевого нерва. Лицевой нерв — в основном двигательный нерв, но в составе его ствола проходят чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна, которые принято рассматривать как составные части промежуточного нерва.

Паралич мимических мышц одной стороны лица (prosopoplegia) в результате поражения лицевого нерва — распространенное заболевание, требующее срочного лечения. Еще в труде «Канон врачебной науки» Авиценна описал клиническую картину поражения лицевого нерва, выделил ряд этиологических факторов, разграничил центральный и периферический парез мимических мышц, предложил способы лечения. Но общепризнанной точкой отсчета в истории изучения поражения лицевого нерва считается 1821 г. — год публикации Чарльзом Беллом описания клинического случая пациента с парезом мимических мышц (фото 2).

В первую очередь важно дифференцировать центральный и периферический парез лицевого нерва. Центральный парез (односторонняя слабость мышц нижних отделов лица) всегда развивается при поражении нервной ткани выше двигательного ядра лицевого нерва на противоположной от очага стороне. Центральный парез мимических мышц обычно возникает при инсульте и часто сочетается с парезом конечностей на противоположной очагу стороне. Периферический парез (односторонняя слабость мышц всей половины лица) всегда развивается при поражении лицевого нерва от двигательного ядра до места выхода из шилососцевидного отверстия на одноименной стороне (рис. 1).

В настоящее время наиболее часто встречается периферический парез лицевого нерва. При этом выделяют симптомы внутричерепного поражения периферического отдела лицевого нерва и поражения лицевого нерва в костном канале височной кости:

Синдром Мийяра–Гюблера возникает вследствие мозгового инсульта при одностороннем патологическом очаге в нижней части моста мозга и поражении при этом ядра лицевого нерва или его корешка и корково-спинномозгового пути (на стороне поражения возникает периферический парез или паралич мимических мышц, на противоположной стороне — центральный гемипарез или гемиплегия).
Синдром Фовилля возникает вследствие мозгового инсульта при одностороннем патологическом очаге в нижней части моста мозга и поражении при этом ядер или корешков лицевого и отводящего нервов, а также пирамидного пути (на стороне поражения возникает периферический парез или паралич мимических мышц и прямой наружной мышцы глаза, на противоположной стороне — центральный гемипарез или гемиплегия).
Синдром мостомозжечкового угла наиболее часто возникает вследствие невриномы слуховой порции преддверно-улиткового нерва на пути следования лицевого нерва от ствола мозга до входа в костный канал височной кости (медленно прогрессирующее снижение слуха (дебют заболевания), мягкие вестибулярные расстройства, признаки воздействия опухоли на корешок лицевого нерва (парез мимических мышц), корешок тройничного нерва (снижение, а в дальнейшем и выпадение роговичного рефлекса, гипалгезия в области лица), мозжечок — атаксия и др.).
Симптомы поражения лицевого нерва в фаллопиевом канале (канал в пирамиде височной кости, начинающийся на дне внутреннего слухового прохода и открывающийся шилососцевидным отверстием) зависят от уровня его поражения:
- поражение лицевого нерва в костном канале до отхождения большого поверхностного каменистого нерва, кроме пареза (паралича) мимической мускулатуры, приводит к уменьшению слезоотделения вплоть до сухости глаза и сопровождается расстройством вкуса на передних 2/3 языка, слюноотделением и гиперакузией;
- поражение лицевого нерва до отхождения стремянного нерва дает такую же симптоматику, но вместо сухости глаза повышается слезоотделение;
- при поражении лицевого нерва ниже отхождения стремянного нерва гиперакузия не наблюдается;
- в случае поражения лицевого нерва в месте выхода из шилососцевидного отверстия преобладают двигательные расстройства [4].

Среди различных локализаций поражения периферического отдела лицевого нерва наиболее часто встречается паралич Белла (от 16 до 25 случаев на 100 000 населения) в результате отека и компрессии нерва в костном канале. Частая ранимость лицевого нерва в фаллопиевом канале обусловлена тем, что он занимает от 40% до 70% площади его поперечного сечения (при этом толщина нервного ствола не изменяется, несмотря на сужение канала в отдельных местах). Вследствие этого неврологи рассматривают паралич Белла как туннельный синдром. В настоящее время показано, что в большинстве случаев паралич Белла вызван вирусом простого герпеса I типа. В 1972 г. David McCormic предположил, что активация вируса простого герпеса приводит к поражению лицевого нерва. Позднее группа японских ученых (S. Murakami, M. Mizobuchi, Y. Nakashiro) подтвердили данную гипотезу, обнаружив ДНК вируса простого герпеса в эндоневральной жидкости у пациентов с параличом Белла в 79% случаев.

В патогенезе невропатии лицевого нерва важное место занимает дезинтеграция метаболизма, активация перекисного окисления липидов, повышение калиевой проницаемости мембраны, угнетение антиоксидантных систем, развитие миелино- и аксонопатии лицевого нерва и нарушение нервно-мышечной передачи вследствие блокады высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных аксонов и нарушения взаимодействия ацетилхолина с его рецепторами на постсинаптической мембране.

Клиническая картина невропатии лицевого нерва в основном характеризуется остро развившимся параличом или парезом мимической мускулатуры:

сглаженность кожных складок на пораженной стороне лица;
вздутие щеки (симптом паруса) при выдохе и разговоре в момент произношения согласных букв;
при зажмуривании глаз на больной стороне не закрывается (lagophtalmus — «заячий глаз»), а глазное яблоко поворачивается вверх и слегка кнаружи (симптом Белла);
твердая пища при жевании попадает между десной и щекой, а жидкая выливается через край рта пораженной стороны (рис. 2).

Максимальная степень утраты функции лицевого нерва достигается в течение первых 48 часов.

Для оценки степени тяжести поражения лицевого нерва используется шкала Хауса–Браакмана (табл.).

Обычно не все ветви лицевого нерва поражаются равномерно, чаще всего вовлекаются нижние ветви (восстановление которых идет медленнее).

По течению заболевания выделяют:

острую стадию — до двух недель;
подострый период — до четырех недель;
хроническую стадию — дольше 4 недель.

Прогноз в отношении восстановления функции лицевого нерва:

выздоровление при использовании традиционных методов лечения наступает в 40–60% случаев;
в 20,8–32,2% случаев через 4–6 недель может развиваться контрактура мимических мышц (сведение мышц пораженной половины лица, создающее впечатление, что парализована не больная, а здоровая сторона).

Неблагоприятными прогностическими признаками являются: полный мимический паралич, проксимальный уровень поражения (гиперакузия, сухость глаза), заушная боль, наличие сопутствующего сахарного диабета, отсутствие выздоровления через 3 недели, возраст старше 60 лет, выраженная дегенерация лицевого нерва по результатам электрофизиологических исследований.

В 1882 г. W. Erb предложил определять тяжесть поражения лицевого нерва по результатам электрофизиологического исследования. Так, различают легкое поражение без изменений электровозбудимости лицевых мышц (длительность болезни не превышает 2–3 недели), среднее — с частичной реакцией перерождения (выздоровление наступает через 4–7 недель) и тяжелое — с полной реакцией перерождения (выздоровление (неполное) наступает через много месяцев).

Однако классический метод электродиагностики не лишен недостатков. «Золотым стандартом» оценки функции лицевого нерва является электронейромиография (ЭМГ). Применение электрофизиологических методов исследования в остром периоде позволяет ответить на ряд основных вопросов (D. C. Preston, B. E. Shapiro, 2005):

Центральный или периферический парез лицевого нерва?
Поражен ствол лицевого нерва или отдельные его ветви?
Какой процесс превалирует — демиелинизация, аксонопатия или смешанный процесс?
Каков прогноз восстановления?

Первое ЭМГ-исследование при невропатии лицевого нерва рекомендуется провести в первые 4 дня после парализации. Исследование состоит из двух частей: ЭМГ лицевого нерва и исследования мигательного рефлекса с двух сторон. Второе ЭМГ-исследование рекомендуется проводить через 10–15 дней от парализации. Третье исследование рекомендуется проводить через 1,5–2 месяца от начала парализации. Кроме того, в процессе лечения часто возникает необходимость оценить эффективность проводимой терапии. Тогда проводятся дополнительные исследования в индивидуальном порядке.

Целью лечебных мероприятий при невропатии лицевого нерва является усиление крово-и лимфообращения в области лица, улучшение проводимости лицевого нерва, восстановление функции мимических мышц, предупреждение развития мышечной контрактуры. Лечение является наиболее эффективным, если оно началось в пределах 72 часов после первых проявлений, и менее эффективно через 7 дней после начала заболевания.

В раннем периоде (1–10 день болезни) при невропатии лицевого нерва с целью уменьшения отека в фаллопиевом канале рекомендуют лечение гормонами. Так, чаще всего применяют преднизолон в суточной дозе 60–80 мг на протяжении 7 дней с последующей постепенной отменой в течение 3–5 дней. Глюкокортикоиды необходимо принимать до 12 часов дня (в 8:00 и 11:00) одновременно с препаратами калия. Применение гормонов в 76% случаев приводит к выздоровлению или значительному улучшению. Однако, по мнению ряда исследователей, наиболее целесообразным следует считать периневральное введение гормональных препаратов (25 мг (1 мл) гидрокортизона с 0,5 мл 0,5% раствора новокаина) относительно пострадавшего нервного ствола. При периневральном введении кортикостероидов происходит фармакологическая декомпрессия пораженного лицевого нерва. Сводные данные различных авторов свидетельствуют об успешных результатах лечения паралича Белла с помощью этого метода в 72–90% случаев. Лечение гормонами необходимо сочетать с приемом противовирусных средств. Показаны также антиоксиданты (альфа-липоевая кислота).

Помимо медикаментозных препаратов при лечении невропатии лицевого нерва широко используют различные физические методы лечения. Так, в раннем периоде назначают лечение положением, которое включает следующие рекомендации:

спать на боку (на стороне поражения);
в течение 10–15 минут 3–4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть);
подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят по 30–60 минут 2–3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (например, при разговоре и т. п.). Затем время лечения увеличивается до 2–3 часов.

Лечебная гимнастика проводится в основном для мышц здоровой стороны: дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц, изолированное напряжение (и расслабление) мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (смех, внимание, печаль и т. д.) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о). Занятие гимнастикой продолжается 10–12 минут и повторяется 2 раза в течение дня.

Массаж начинают через неделю сначала здоровой стороны и воротниковой зоны. Приемы массажа (поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация) проводят по очень щадящей методике.

С первых дней заболевания рекомендуется электрическое поле УВЧ, переменное магнитное поле, иглорефлексотерапия [1]. Методика проведения иглорефлексотерапии предусматривает три основных момента: во-первых, воздействовать на здоровую половину лица в целях расслабления мышц и тем самым уменьшить перерастяжение мышц больной половины лица; во-вторых, одновременно с воздействием на точки здоровой стороны использовать 1–2 отдаленные точки, оказывающие нормализующее влияние на мышцы как больной, так и здоровой стороны; в-третьих, акупунктуру на больной половине лица, как правило, необходимо проводить по возбуждающему методу с воздействием на точки в течение 1–5 минут [3].

В основном периоде (с 10–12 дня) заболевания продолжают прием альфа-липоевой кислоты, а также витаминов группы В. С целью восстановления проведения нервных импульсов по лицевому нерву назначают ипидакрин. Проведенные исследования Т. Т. Батышевой с соавт. (2004) показали, что применение ипидакрина в комплексе с альфа-липоевой кислотой ускоряет восстановление двигательных реакций при параличе Белла в 1,5 раза. Кроме того, при проведении терапии ипидакрином не наблюдалось развития реакции перерождения лицевого нерва с формированием контрактур [2].

Медикаментозную терапию сочетают с лечебной гимнастикой. Рекомендуются следующие специальные упражнения для мимических мышц:

Поднять брови вверх.
Наморщить брови («хмуриться»).
Закрыть глаза.
Улыбаться с закрытым ртом.
Щуриться.
Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха «фыркать» («вибрировать губами»).
Свистеть.
Расширять ноздри.
Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.
Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.
Улыбаться с открытым ртом.
Погасить зажженную спичку.
Набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.
Надуть щеки.
Перемещать воздух с одной половины рта на другую попеременно.
Опустить углы рта вниз при закрытом рте.
Высунуть язык и сделать его узким.
Открыв рот, двигать языком вперед-назад.
Открыв рот, двигать языком вправо, влево.
Выпячивать вперед губы «трубочкой».
Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.
Втягивать щеки при закрытом рте.
Опустить верхнюю губу на нижнюю.
Кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте, прижимая язык с разной степенью усилия.

Упражнения для улучшения артикуляции:

Произносить буквы о, и, у.
Произносить буквы п, ф, в, подводя нижнюю губу под верхние зубы.
Произносить сочетание этих букв: ой, фу, фи и т. д.
Произносить слова, содержащие эти буквы, по слогам (о-кош-ко, и-зюм, и-вол-га и т. д.).

Назначают массаж пораженной половины лица (легкие и средние поглаживания, растирания, вибрация по точкам). При отсутствии электродиагностических признаков контрактур применяют электростимуляцию мимических мышц. При затянувшемся течении заболевания (особенно начальных признаках контрактуры мимических мышц) показаны фонофорез гидрокортизона (при доклинической контрактуре) или трилона Б (при выраженной клинической контрактуре) на пораженную половину лица и область проекции шилососцевидного отверстия), грязевые (38–40 °С) аппликации на пораженную половину лица и воротниковую зону, иглорефлексотерапия (при наличии выраженных контрактур иглы вводят в симметричные акупунктурные точки как здоровой, так и больной половины лица (по тормозному методу), причем в точках здоровой половины иглы оставляют на 10–15 минут, а в точках больной половины — на более длительное время) [5].

В последнее время при контрактуре мимических мышц лица широко применяют инъекции препаратов ботулинического токсина. При отсутствии эффекта от консервативной терапии с целью восстановления функции лицевого нерва рекомендуется оперативное лечение (декомпрессия нерва в фаллопиевом канале).

Литература

Гурленя А. М., Багель Г. Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. Минск, 1989. 397 с.
Маркин С. П. Восстановительное лечение больных с заболеваниями нервной системы. М., 2010. 109 с.
Мачерет Е. Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. Киев. 1989. 229 с.
Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: Медицина, 1989. 462 с.
Стрелкова Н. И. Физические методы лечения в неврологии. М., 1991. 315 с.

С. П. Маркин, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко МЗ РФ, Воронеж

Этапы и техника операции на лицевом нерве

Лицевой нерв доступен для хирургического вмешательства на всем протяжении от ствола головного мозга до околоушной слюнной железы. Во время обсуждения ожидаемых результатов хирургического вмешательства перед операцией крайне важно, чтобы пациент имел четкое представление о возможных исходах операции. К сожалению, полноценное восстановление функций лицевых мышц (в частности, непроизвольные движения) на современном этапе пока возможно.

Восстановление симметрии лица при улыбке и в покое является достижимой целью; но успех напрямую зависит от детализированного знания трехмерной анатомии височной кости, что достигается в результате многочасовых отработок навыков в лаборатории во время диссекции височной кости.

Существуют два основных хирургических метода восстановления паралича лицевых мышц: динамический и статический. Наилучший результат наблюдается в случаях, когда удается восстановить целостность нерва и связь с ядрами. Даже в тех случаях, когда это осуществимо, с пациентом должны быть обсуждены возможные послеоперационные исходы. Выбор операции зависит от ряда обстоятельств в каждом конкретном случае. Динамическое восстановление может включать в себя различные операции, выполняемые отдельно или в комбинации; хирургическое обнажение нерва с последующей декомпрессией, трансплантация, анастомоз «конец в конец» и транспозицию нерва.

Наличие надлежащего инструментария является важным моментом проведения удачной операции. Операционный микроскоп открывает преимущества наилучшей визуализации операционного поля. При работе с алмазным бором в непосредственной близости от нежных, деликатных анатомических структур, к примеру, лицевого нерва, должна соблюдаться особая осторожность. Обильная ирригация операционного поля от костных остатков и рассеивающееся тепло, создаваемое при трении, могут стать предпосылками временного или постоянного лицевого паралича.

Несмотря на то, что использование алмазных боров в непосредственной близости от лицевого нерва намного безопаснее режущих боров (особенно начинающими хирургами), такие боры генерируют намного больше тепла. Самый последний тонкий слой («яичная скорлупа»), покрывающий нерв, удаляется тупым концом элеватора, чтобы исключить прямое повреждение лицевого нерва бором. Если планируется нейролизис (надрез волокна), то используются одноразовые микролезвия. Каутеризация в непосредственной близости от нерва проводится максимально бережно биполярным электрокаутером на низкой мощности.

Кожный и мышечный разрезы при доступе через среднюю черепную ямку.
(А) Кзади кожный лоскут. (Б) Кпереди лоскут височной мышцы. (В) костный лоскут.

Независимо от планируемых манипуляций с нервом, основное воздействие на височную кость включает вскрытие фаллопиева канала без повреждения рядом лежащих нейрососудистых, внутричерепных структур или структур внутреннего уха. Полагаясь на место поражения или дооперационный слух, нерв должен быть выделен посредством доступа через СЧЯ (транслабиринтным и/или транссосцевидным).

При доступе через среднюю черепную ямку (СЧЯ) пациента укладывают на спину с обращенной вверх поверхностью пораженного уха. Хирург находится у изголовья операционного стола, анестезиолог с противоположной стороны у ног больного. Применение антитромбоэмболического бинтования и пневматической компрессии на нижних конечностях снижают риск возникновения глубокого венозного тромбоза или легочной эмболии. Подключается мониторинг лицевого нерва и мониторирование основания головного мозга. Анестезиолог не должен использовать длительно действующих паралитических средств. Устанавливаются внутриартериальный катетер, датчик для измерения температуры и мочевой катетер.

Пациенту вводятся антибактериальные средства и кортикостероиды в профилактической дозе. Уровень парциального давления диоксида углерода при гипервентиляции в выдыхаемом воздухе в конце выдоха составляет около 25 мм рт.ст. Часть головы должна быть выбрита и в месте предстоящего разреза проводится местная инфильтрационная анестезия эпи-нефрином. Операционное поле подготавливается и обкладывается стерильными салфетками.

Формируется кожный лоскут размером приблизительно 6x8 см в пределах линии роста волос над ухом. Этот разрез может быть продлен в сторону при возникновении необходимости в транссосцевидном доступе. Разрез выполняется на уровне височной фасции, большой фрагмент которой позже используется для покрытия основания СЧЯ. Передний лоскут височной мышцы приподнимается от черепа. Необходимо предельное внимание для предупреждения повреждения фронтальной ветви лицевого нерва, лежащей поверхностно на височной (височно-теменной) фасции.

Установка ретрактора House-Urban для обзора дна средней черепной ямки.
(А) Каменистый гребень. (Б) Дугообразное возвышение.

В это время пациенту вводится 250 мл 20% маннитола, который через 30 минут вызывает диурез, понижающий внутричерепное давление и облегчающий ретракцию лобной доли. Краниотомия размером 4x5 см, над основанием скулового отростка на две трети ширины впереди от наружного слухового прохода, проводится режущим и алмазными борами, использование которых открывает обзор твердой мозговой оболочки и минимизирует риск возникновения утечки спинномозговой жидкости, что может с легкостью случиться при краниотомии. Костный лоскут выкраивается из твердой мозговой оболочки височной области; в случаях ее залегания в кости существует вероятность повреждения средней мозговой артерии. Твердая мозговая оболочка приподнимается от дна СЧЯ кзади вперед и от латерального направления к медиальному. В заднемедиальном направлении идентифицируется каменистый гребень.

Гребень является медиальной границей рассечения, так как впереди от него располагается остистое отверстие, через которое проходит средняя мозговая артерия. Затем на операционное поле наводят микроскоп. Выделяется большой поверхностный каменистый нерв. Для послеоперационной профилактики утечки СМЖ все открытые воздухоносные клетки обрабатываются костным воском.

Экстрадуральную ретракцию височной доли обеспечивает ретрактор Хауса-Урбана. Рабочая часть ретрактора осторожно устанавливается к медиальному краю каменистого гребня. Верхний полукружный канал (ВПК) обнажается аккуратно над дугообразным возвышением, при этом должна быть видна желтовато-белая плотная костная капсула лабиринта. Капсула медленно удаляется до «голубой линии» ВПК. Если дугообразное возвышение не визуализируется, то воздухоносные клетки сосцевидного отростка открываются сзади. Сверление кпереди открывает плотную костную капсулу лабиринта. Капсула лабиринта медленно перемещается к гребню ВПК. Сверление капсулы должно проводиться по направлению к ВПК, который располагается перпендикулярно каменистому гребню.

Ориентация на ВПК способствует идентификации других жизненно важных структур височной кости: ВСК, улитки, УК и барабанной полости. Определить глубину между ВПК и дном СЧЯ помогает предоперационная рентгенография в проекции Стенверса.

Доступ к ВСК осуществляется перемещением кости на угол 45-60° переднемедиальнее к ВПК и продолжается в латеральном направлении к отверстию канала и лабиринтному сегменту лицевого нерва. В определении локализации УК помогает лабиринтный сегмент. Чтобы выделить слуховые косточки, лежащие в аттике, отодвигается тонкая костная пластинка крыши барабанной полости. Лицевой нерв выделяют латерально от УК в среднем ухе по возможности до его барабанного сегмента у улитковидного отростка. Доступ через СЧЯ — единственный возможный путь для выделения лабиринтного сегмента, ВСК и ММУ, сохраняющий слух. В то же самое время, доступ через СЧЯ позволяет оценить барабанный сегмент.

Вид дна средней черепной ямки и взаимосвязи между верхним полукружным каналом, внутренним слуховым каналом, улиткой и средним ухом.
Связи между верхним полукружным каналом и каменистым гребнем.
Связи между верхним полукружным каналом и внутренним слуховым каналом.

Доступ через среднюю черепную ямку (СЧЯ) может быть использован в сочетании с трансмастоидальным доступом для оценки направления лицевого нерва внутри височной кости в целом; для декомпрессии нерва при продольных переломах височной кости и в случае паралича Белла, при удалении вестибулярных шванном, не затрагивающих ствол головного мозга, и также при удалении опухолей лицевого нерва, ограниченных вышеупомянутыми областями.

После завершения операции дефект ВСК закрывается височной мышцей; для закрытия больших дефектов дна СЧЯ и профилактики послеоперационной черепно-мозговой грыжи или энцефалоцеле используется костная стружка. Для предотвращения утечки СМЖ воздухоносные клетки верхушки пирамиды височной кости покрываются костным воском. Ретрактор удаляется, и височная фасция укладывается на дно СЧЯ. Гипервентиляция прекращается. Костный лоскут возвращается на место, рана ушивается послойно. Накладывается ватно-марлевая повязка. Пациент находится под наблюдением в отделении реанимации в течении ночи после операции с ежечасным неврологическим контролем, затем переводится в обычную хирургическую палату. В послеоперационном периоде в течение 48 часов вводятся антибактериальные средства и кортикостероиды.

В течение 24 часов пациент соблюдает режим ограничения приема жидкости, чтобы снизить риск развития послеоперационного отека височной доли. На вторые сутки после операции берется спинномозговой ликвор для анализа. В случае утечки СМЖ, устанавливается люмбальный дренаж, и пациент соблюдает постельный режим с приподнятым изголовьем в течение пяти суток. Если утечка СМЖ продолжается, несмотря на проводимые мероприятия, проводится ревизия раны для определения места утечки.

Пациентам рекомендуется начинать ходить в раннем послеоперационном периоде, чтобы минимизировать риск развития пневмонии или тромбоза глубоких вен/легочной эмболии. Если пациент стабилен, хорошо передвигается, переносит пероральный прием и не наблюдается наличие утечки СМЖ, то его выписывают домой. Срок нахождения в стационаре в послеоперационном периоде составляет в среднем трое суток.

При подходах к лицевому нерву через транслабиринтный или трансмастоидальный доступы укладка больного и подготовка операционной в основном схожи. Стандартный заушный разрез проводится по линии роста волос и формируется лоскут по Palva шириной 2-3 см. Самоудерживающий ретрактор отклоняет ухо кпереди. Первоначально используется большой режущий бор и непрерывная аспирация. Радикальная мастодэктомия сопровождается выделением пластин твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, синодурального угла, сигмовидного синуса, наковальни и латерального полукружного канала. Ориентирами вертикального сегмента лицевого нерва являются горизонтальный полукружный канал, ямка наковальни и барабанная струна. Открывается фациальный карман (область ограниченная лицевым нервом, барабанной струной и ямкой наковальни).

Это позволяет оценить барабанный сегмент нерва. Чтобы определить направление нерва путем оставления тонкого слоя «яичной скорлупы» кости используется алмазный бор. В некоторых случаях наковальня и головка молоточка могут сместиться, закрывая при этом адекватный доступ. Возможную потерю слуха по кондуктивному типу можно уменьшить посредством оссикулярной реконструкции частичного оссикулярного протеза.

Транслабиринтный доступ начинается с трансмастоидального доступа, описанного выше, но дополнительно включает в себя лабиринэктомию для оценки ВСК, лабиринтного сегмента и УК. Этот доступ также позволяет выполнить полную мобилизацию лицевого нерва от ствола головного мозга до шилососцевидного отверстия.

(А) Для определения границ направления лицевого нерва используется алмазный бор.
(Б) Остатки кости в виде «яичной скорлупы» сняты с лицевого нерва,
что позволяет оценить возможность трансплантации нерва, изменения направления или декомпрессии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: