Признаки повреждения латеральных связок голеностопного сустава на артрограмме

Обновлено: 03.05.2024

Советы по оценке МРТ артрограммы голеностопного сустава

а) Терминология. Растяжением связок голеностопного сустава называют повреждение комплекса латеральных коллатеральных связок (ЛКС), возникающее обычно вследствие избыточной супинации и наружной ротации стопы. Высокое растяжение связок голеностопного сустава (растяжение синдесмозных связок) обычно возникает при избыточной пронации стопы.

б) Патология. МР-артрография чаще всего выполняется для оценки нестабильности голеностопного сустава, не поддающейся консервативному лечению, а также для оценки повреждения хрящевых структур или установления причины сохраняющихся после хирургического лечения болей. Во многих случаях по результатам этого исследования выясняется, что травма является более тяжелой и обширной, чем можно было предположить по клиническим данным. Нередко выявляют сопутствующие основной травме повреждения, а также патологические изменения, развивающиеся вследствие нестабильности сустава или нарушения походки. Например, в случае латеральной нестабильности голеностопного сустава пациент переносит вес на медиальный угол купола таранной кости, что приводит к асимметричному истончению хряща и субхондральному отеку.

в) Протокол исследования. Существуют различные мнения относительно выбора оптимальной плоскости среза для исследования голеностопного сустава и стопы. На наш взгляд, срезы лучше ориентировать в соответствии с осью таранной кости, что позволяет оценить медиальные и латеральные коллатеральные связки голеностопного сустава. Некоторые авторы предпочитают располагать срезы относительно оси большеберцовой кости. Поскольку повреждения голеностопного сустава часто являются множественными, поле зрения следует выбирать достаточно широким (обычно 14-16 см), чтобы оно включало в себя и задний отдел стопы.

Т1-взвешенные изображения следует получать в трех плоскостях. Как минимум в одной из них необходим режим подавления сигнала от жировой ткани, чтобы улучшить визуализацию хрящевых структур. В то же время не менее чем в одной из плоскостей исследование должно проводиться без этого режима, чтобы оценить состояние субхондрального отдела кости. Последовательности, чувствительные к жидкости, должны использоваться для получения изображений как минимум в двух плоскостях.

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, первый из шести коронарных срезов, наглядно отражающий обширность повреждения медиальных и латеральных структур сустава при хронической нестабильности: определяется разрыв пяточно-малоберцовой связки и глубокого слоя дельтовидной связки. Короткая малоберцовая мышца расщеплена.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: отмечается субхондральный отек таранной кости под нестабильным хрящевым фрагментом, а также отек костного мозга медиальной лодыжки. Большеберцово-пяточный пучок поверхностного слоя дельтовидной связки не изменен.

г) Оценка рентгенограмм. Перед выполнением КТ или МРТ не следует пренебрегать проведением рентгеноскопической артрографии. Рентгеноскопический контроль позволяет в режиме реального времени выявить затек контрастного препарата через дефект в связке. Кроме того, при рентгеноскопической артрографии признаки синовита во многих случаях видны лучше.

д) Последовательная оценка данных МР-артрографии. Важным диагностическим признаком является появление контрастного препарата вокруг сухожилий.

• Наличие контрастного препарата во влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы или сгибателя пальцев стопы указывает на разрыв удерживателя сгибателей и всего медиального фасциального рукава.

• Наличие контрастного препарата во влагалищах сухожилий малоберцовых мышц свидетельствует о разрыве пяточно-малоберцовой связки

• Наличие контрастного препарата во влагалищах сухожилий разгибателей обычно указывает на ятрогенную травму при введении препарата в полость сустава

1. Связки: должны быть натянуты, при этом дельтовидная, синдесмозные, латеральные коллатеральные, межпредплюсневые и предплюсне-плюсневые связки должны прослеживаться на всем протяжении. Глубокий слой дельтовидной связки в норме характеризуется поперечной исчерченностью, в то же время остальные связки должны иметь однородную гипоинтенсивную структуру. Промежуток между двумя отдельными пучками передней нижней межберцовой связки не следует ошибочно принимать за ее разрыв.

2. Хрящи: хрящевые суставные поверхности голеностопного сустава характеризуются небольшой толщиной. Затек контрастного препарата под хрящевой или костно-хрящевой фрагмент свидетельствует о нестабильности последнего.

3. Полость сустава: синовит проявляется неровным ворсинчатым контуром сустава. Свободные тела часто мигрируют в завороты синовиальной оболочки. Рубцевание приводит к угловой деформации контура сустава.

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: определяется разрыв ПНМС. Наличие жидкости во влагалище сухожилий малоберцовых мышц обусловлено разрывом пяточно-малоберцовой связки. В увеличенном переднем завороте визуализируется свободное тело.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, проходящий ниже: определяется распространение жидкости вдоль шейки таранной кости через дефект в ПТМС (видна ее культя). Жидкость распространяется через дефект в глубоком слое дельтовидной связки. Наличие жидкости во влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца не является признаком патологических изменений.

е) Последовательная оценка внесуставных структур:

1. Сухожилия: как правило, характеризуются гипоинтенсивной структурой: при переходе сухожилия с голени на задний отдел стопы вследствие изменения направления может отмечаться феномен «магического угла».

2. Удерживатели сухожилий: удерживатели сухожилий сгибателей и малоберцовых мышц в норме представляют собой тонкие гипо-интенсивные пучки, прикрепляющиеся соответственно к медиальной и латеральной лодыжкам.

3. Костный мозг: отек субхондрального отдела кости является признаком травмы или нестабильности сустава.

4. Нервы: должны иметь соответствующие размеры и волокнистое строение. Большеберцовый нерв может ущемляться в канале предплюсны опухолью, добавочными мышцами, расширенными венами или рубцом.

5. Мышцы: часто при периферической нейропатии или синдроме канала предплюсны возникает денервационный отек мышц, проявляющийся однородным повышением интенсивности сигнала на Т2 ВИ. Подошвенная фасция при всех последовательностях должна иметь небольшую толщину и гипоинтенсивную структуру.

6. Сосуды: обычно подошвенные вены достаточно широки, поэтому верхний порог их размера в норме выше.

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: спереди визуализируется свободное тело. Листовидные выпячивания свидетельствуют о синовите. В этом случае полость голеностопного сустава сообщается с полостью заднего отдела подтаранного сустава, что является вариантом нормы, встречающимся в 15% случаев.
(Справа) Артроскопия голеностопного сустава: в переднем завороте определяются свободное тело и признаки синовита (листовидные выпячивания). Во многих случаях при хронической нестабильности повреждаются костные и мягкотканные структуры как с медиальной, так и с латеральной стороны. Поэтому следует помнить о возможной гиподиагностике вследствие феномена «удовлетворенности поиском».

ж) Находки, обусловленные механизмом травмы. Повреждение ЛКС: возникает вследствие избыточной супинации стопы и часто сочетается с другими травмами.

• Повреждение сухожилий малоберцовых мышц и их удерживателя клинически может быть и не заподозрено, однако оно часто является причиной сохраняющегося болевого синдрома и нестабильности голеностопного сустава после растяжения связок

• Костно-хрящевые повреждения могут возникать на медиальной или латеральной стороне купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости

• Повреждение медиальных связок: может наблюдаться разрыв поверхностного слоя дельтовидной связки, возникающий, как правило, в месте прикрепления к медиальной лодыжке; может выявляться отрывной перелом области прикрепления медиального фасциального рукава и удерживателя сухожилий сгибателей; может развиваться как медиальная, так и латеральная нестабильность сустава

• Повреждение передней нижней межберцовой связки возможно в результате скручивания; при этом задняя нижняя межберцовая связка может оставаться интактной

• Повреждение дельтовидной связки возможно вследствие избыточной пронации стопы или сочетания супинации и наружной ротации стопы; возникновение сопутствующие повреждения зависят от механизма основной травмы.

• Пронационная травма сопровождается повреждением как переднего, так и заднего компонента синдесмоза

• Сочетание супинации и наружной ротации стопы приводит к повреждению удерживателя сгибателей и ЛКС; глубокий слой дельтовидной связки при поражении поверхностного слоя может оставаться интактным

з) Список использованной литературы:
1. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
2. Alparslan L et al: Lateral ankle instability: MR imaging of associated injuries and surgical treatment procedures. Semin Musculoskelet Radiol. 12(4):346-58, 2008

Повреждение связок голеностопного сустава

Повреждения связок голеностопного сустава – частичный или полный разрыв связок, расположенных в области данного анатомического образования. Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Клиника зависит от тяжести повреждения (растяжение, надрыв, полный разрыв), включает локальную отечность, боль, различное по объему ограничение движений в суставе и нарушение ходьбы. Диагностика осуществляется на основании жалоб и клинических симптомов, для исключения перелома назначается рентгенография. В лечении могут использоваться физиотерапевтические методы, наложение гипсовой лонгеты, лечебные пункции, теплые ванны и массаж.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждения связок голеностопного сустава – достаточно частая травма. Растяжения, надрывы и разрывы связок составляют 10-12% от общего количества повреждений голеностопа. Надрывы, растяжения и разрывы связок этой анатомической зоны – одна из самых распространенных спортивных травм (около 19% всех повреждений у спортсменов). В ряде случаев нарушение целостности связочного аппарата может сочетаться с подвывихом или вывихом голеностопного сустава.

Причины

Чаще всего повреждение связок голеностопного сустава происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Кроме того, повреждение связок может наступить в результате прыжка с высоты (зачастую – небольшой) или ходьбы по неровной поверхности.

Патанатомия

Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава. По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.

По внутренней поверхности сустава проходит дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, состоящая из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой крепится к таранной и ладьевидной костям, глубокий – к внутренней части таранной кости. Третья группа связок, представленная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости между собой. Чаще всего встречается повреждение наружной группы связок, обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка.

Классификация

Выделяют три типа повреждений связочного аппарата голеностопного сустава:

Разрыв отдельных волокон. В быту такое повреждение обычно называют растяжением связок голеностопного сустава, однако, это название не соответствует действительному положению вещей, поскольку связки совершенно неэластичны и не могут растягиваться.
Надрыв связок голеностопного сустава. Разрывается значительная часть волокон, но связки при этом продолжают выполнять свою поддерживающую функцию.
Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.

Симптомы повреждения связок

Все три вида повреждений связочного аппарата голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения. Пациент жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения. Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз.

При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли. Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда – невозможна из-за боли.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра. Несостоятельность связок подтверждается положительным симптомом «выдвижного ящика», для проверки которого врач одной рукой держит голень пациента, а другой – смещает стопу. При разрыве передней порции боковых связок стопа смещается кпереди. При разрыве боковых связок отмечается увеличение боковой подвижности стопы. Исследование проводится травматологом-ортопедом в сравнении со здоровым суставом. Для исключения перелома осуществляют рентгенографию.

Лечение повреждения связок

Лечение первой и второй степени повреждения проводится амбулаторно. Пациенту с растяжением связок голеностопного сустава рекомендуют накладывать на сустав тугую восьмиобразную повязку. В первые двое суток с момента травмы к месту повреждения прикладывают холод, а затем – тепло. Со 2-3 дня назначают физиолечение (массаж, аппликации озокерита и парафина, переменное магнитное поле). Больному разрешают ходить.

Тугая повязка будет максимально эффективной только, если соблюдать технику ее наложения. При повреждении наружной группы связок стопу выводят в положение пронации (подошвенной стороной кнаружи), при травме внутренней группы связок – в положение супинации (подошвенной стороной кнутри), при надрывах и разрывах межберцовых связок – в положение сгибания. Таким образом обеспечивается минимальное натяжение поврежденных связок. Бинт накладывают так, чтобы каждый тур повязки сближал концы травмированных связок.

При растяжениях связок голеностопного сустава трудоспособность восстанавливается в срок от 7 до 14 дней. При надрывах связок голеностопного сустава на голень больного накладывают гипсовую лонгету сроком на 10 дней. Физиолечение назначают со 2-3 дня с момента травмы. На время лечения гипс снимают. Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели.

Больных с полным разрывом связок голеностопного сустава госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии. При выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина. На ногу накладывают гипсовую лонгету сроком на 2-3 недели. Назначают УВЧ на область травмы.

Для улучшения питания поврежденной области пациенту с первых дней рекомендуют двигать пальцами стопы, напрягать мышцы голени, сгибать и разгибать коленный сустав. После снятия повязки назначают ЛФК, массаж и теплые лечебные ванны. В течение двух месяцев с момента повреждения показано ношение тугой повязки для полного восстановления связки и предупреждения ее повторных разрывов в месте заживления.

Признаки повреждения латеральных связок голеностопного сустава на артрограмме

а) Терминология:
• Растяжение связок голеностопного сустава: разрыв комплекса латеральных коллатеральных связок (ЛКС)
• Высокое растяжение связок голеностопного сустава: разрыв синдесмозных связок

б) Визуализация:
• Может наблюдаться локальное нарушение целостности связки с затеком контрастного вещества между ее волокнами
• Разрыв межберцовой связки: выявляется в области прикрепления к большеберцовой или малоберцовой костям
• Разрыв межкостной связки: распространение контрастного препарата более чем на 1 см проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости
• Разрыв передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС): распространение контраста кпереди латеральнее шейки таранной кости
• Разрыв пяточно-малоберцовой связки: затек контрастного препарата во влагалище сухожилий малоберцовых мышц:
о Сухожилия малоберцовых мышц часто смещаются вверх и медиально через дефект в связке
• Разрыв задней таранно-малоберцовой связки (редко): нарушение целостности волокон связки

(Слева) Артрография в проекции суставной щели: во влагалище сухожилий малоберцовых мышц визуализируется жидкость, что обусловлено разрывом пяточно-малоберцовой связки (ПМС), образующей дно влагалища.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, этот же пациент: отмечается локальный дефект передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС), через который затекает контрастный препарат. Область прикрепления ПТМС к таранной кости не изменена. (Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируется отрыв ПМС от малоберцовой кости, что позволяет контрасту обтекать сухожилия малоберцовых мышц. Нижняя часть ПМС натянута слабой, однако имеет нормальную толщину.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, сагиттальный срез, этот же пациент: видны ретракция ПТМС и контраст во влагалище сухожилий малоберцовых мышц, что обусловлено разрывом ПМС. Для выявления повреждений ЛКС сагиттальные срезы по сравнению с коронарными и аксиальными менее информативны, однако могут дополнить картину для подтверждения диагноза.

в) Дифференциальная диагностика:
• Повреждение удерживателя малоберцовых мышц
• Разрыв сухожилий малоберцовых мышц

г) Патология:
• Часто сочетается с прочими травмами:
о Костно-хрящевые повреждения купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Повреждение сухожилий малоберцовых мышц или их удерживателя
о Повреждение дельтовидной связки
• При латеральной нестабильности голеностопного сустава клинические проявления медиальной нестабильности могут быть пропущены

д) Клинические особенности:
• Разрыв ПТМС встречается крайне часто и во многих случаях протекает бессимптомно
• В большинстве случаев поврежденные ЛКС подвергаются репарации
• В 10-20% случаев возникает хроническая нестабильность
• Частым осложнением является переднелатеральный импинджмент-синдром

Вывих голеностопного сустава

Вывих голеностопного сустава – это патологическое состояние, при котором наблюдается полное смещение суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав. Полный вывих голеностопного сустава встречается редко и обычно наблюдается в сочетании с переломом лодыжек. В быту вывихом часто называют растяжения, надрывы и разрывы связок голеностопного сустава, при которых может наблюдаться подвывих – частичное смещение суставных поверхностей. Вывих и подвывих сопровождаются болью, отеком, нарушением движений и опоры. Диагноз устанавливается с учетом данных осмотра и рентгенографии. Иногда дополнительно назначается КТ или МРТ. Лечение подвывихов консервативное. При полном вывихе производится попытка закрытого вправления, при невозможности сопоставить суставные поверхности и отломки костей выполняется операция.

Вывих голеностопного сустава – смещение суставных поверхностей большеберцовой, таранной и малоберцовой костей относительно друг друга. Полные вывихи голеностопного сустава наблюдаются редко, являются тяжелой травмой, сочетаются с внутрисуставными и околосуставными переломами.

Неполные вывихи (подвывихи) голеностопного сустава могут возникать при повреждении связок (как изолированных, так с одновременными переломами лодыжек). Обычно причиной травмы становится подворачивание ноги. Реже вывих возникает при несчастных случаях на производстве, автодорожных катастрофах и падениях с высоты. При подворачивании обычно наблюдается изолированное повреждение, при других механизмах травмы возможно сочетание с переломами и вывихами костей скелета, открытыми ранами, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и ЧМТ. Лечение осуществляют травматологи-ортопеды.

Голеностопный сустав – сложный блоковидный сустав, образованный тремя костями: таранной, малоберцовой и большеберцовой. Нижняя поверхность эпифиза большеберцовой кости прилежит к верхней части таранной кости. Наружная лодыжка, являющаяся продолжением малоберцовой кости, а также внутренняя лодыжка, образованная дистальной частью большеберцовой кости, охватывают таранную кость с боков, образуя подобие вилки, ограничивающей подвижность сустава в боковом направлении. Движения в суставе осуществляются, главным образом, во фронтальной оси (разгибание и сгибание стопы). Вместе с тем, несмотря на ограничивающую сустав вилку, существует и незначительная подвижность в сагиттальном направлении (отведение и приведение стопы).

Кости удерживаются суставной капсулой и связками, расположенными по боковым поверхностям г/стопного сустава. На наружной поверхности находится пяточно-малоберцовая, а также задняя и передняя таранно-малоберцовые связки. Повреждение этих связок возникает при подворачивании стопы кнутри. На внутренней поверхности г/стопного сустава располагается дельтовидная связка, которая может повреждаться при подворачивании стопы кнаружи. Механизм повреждения костей аналогичен механизму повреждения связок, однако, для возникновения переломов костей голени и переломовывихов требуется более интенсивное воздействие.

Выделяют четыре вида вывихов и подвывихов голеностопного сустава:

Наружный. Самый распространенный. Обычно сочетается с переломом наружной лодыжки.
Внутренний. Как правило, наблюдается в сочетании с переломом внутренней лодыжки.
Задний. Обычно сочетается с переломом заднего края большеберцовой кости.
Передний. Наблюдается редко, может сочетаться с различными травмами сустава и переломом нижней трети большеберцовой кости.

Симптомы

Пациент с вывихом голеностопного сустава жалуется на резкую боль. В области сустава выявляется значительная отечность и синюшность мягких тканей. Возможны кровоподтеки. При подвывихах определяется умеренная деформация, при полных вывихах наблюдается грубое нарушение анатомических соотношений. Опора невозможна. Пальпация резко болезненна, при переломах может определяться крепитация и патологическая подвижность. При подвывихах движения резко ограничены из-за боли, при полных вывихах невозможны, при попытке пассивных движений выявляется пружинящее сопротивление.

Осложнения

При подвывихах и особенно при вывихах голеностопного сустава часто возникают тяжелые комбинированные повреждения: двух- и трехлодыжечные переломы, разрыв межберцового синдесмоза, множественные надрывы и разрывы связок, а также разрывы капсулы сустава. При неправильном или несвоевременном лечении такие травмы могут повлечь за собой тяжелые последствия в виде нарушения опоры, постоянных болей при ходьбе и развития артроза голеностопного сустава.

Диагностические мероприятия при подозрении на вывих голеностопного сустава осуществляет травматолог-ортопед. Предварительный диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и внешнего осмотра. Для уточнения характера повреждения осуществляют рентгенографию голеностопного сустава. По показаниям назначают МРТ и КТ голеностопного сустава.

Лечение вывиха голеностопного сустава

При подозрении на данное повреждение категорически запрещается производить попытки самостоятельного вправления. Необходимо зафиксировать ногу с помощью шины, приложить к поврежденной области холод и немедленно доставить больного в специализированное мед. учреждение. В отделении травматологии и ортопедии производят закрытое вправление и накладывают гипс с обязательным последующим рентгенконтролем. Через пять дней рентгеновские снимки повторяют, чтобы убедиться в отсутствии вторичного смещения, гипс циркулируют. Срок иммобилизации определяется видом повреждения.

Две неудачных попытки закрытого вправления, а также невозможность удержать отломки в правильном положении являются показанием к хирургическому лечению. В зависимости от характера повреждений наряду с открытым вправлением может проводиться остеосинтез заднего края большеберцовой кости, восстановление дистального межберцового синдесмоза, остеосинтез наружной лодыжки пластиной, остеосинтез наружной и/или внутренней лодыжки винтами, а также трансартикулярная фиксация голеностопного сустава спицами. В послеоперационном периоде назначается ЛФК и тепловые процедуры.

Повреждения связок

Различают три степени повреждения связок:

1 степень – растяжение связок. На самом деле, связки являются неэластичным образованием и не могут растягиваться. При 1 степени происходят микроразрывы связки (повреждения отдельных волокон). Однако словосочетание «растяжение связок» настолько плотно прижилось в быту, что иногда используется не только пациентами, но и представителями официальной медицины. При такой травме появляется незначительная отечность и припухлость над поврежденной связкой. Опора сохранена, движения умеренно ограничены. Пальпация болезненна.
2 степень – надрыв связок. Проявляется выраженным отеком по наружной или внутренней поверхности сустава. Отек быстро нарастает, в течение нескольких часов или первых суток обычно возникает кровоподтек над поврежденной связкой. Боли сохраняются в состоянии покоя, усиливаются при движениях. Опора и движения затруднены, но возможны.
3 степень – разрыв связок. Отечность и кровоподтек распространяются по боковой поверхности голеностопного сустава, охватывают тыльную и подошвенную часть стопы. Отмечаются резкие боли в покое. Опора невозможна, движения резко ограничены.

При появлении подобных симптомов необходимо приложить к пораженной области холод, придать ноге возвышенное положение и немедленно доставить пациента в травмпункт, чтобы травматолог мог провести обследование, исключить более серьезные повреждения (переломы, переломовывихи) и назначить соответствующее лечение. Диагноз выставляется на основании внешних признаков и данных рентгенографии голеностопного сустава. Для уточнения степени повреждения связок больного иногда направляют на МРТ голеностопного сустава. Лечение 1 и 2 степени повреждения связок проводится амбулаторно, при 3 степени необходима госпитализация.

При растяжении связок больному рекомендуют ограничить нагрузку и применять тугое бинтование на время ходьбы. В покое повязку следует снимать. В первые двое суток к пораженной области нужно прикладывать холод, затем показано сухое тепло. Пациенту выдают больничный лист и направляют на УВЧ. При надрыве связок показано наложение гипсовой повязки, ходьба на костылях, а также УВЧ. Полный разрыв связок является показанием к хирургическому лечению в условиях стационара.

Повреждение связок

Повреждение связок – частичное или полное нарушение целостности связок в результате травматического воздействия. Широко распространено, может быть полным или частичным. Причиной обычно становится бытовая или спортивная травма. Чаще страдают связки голеностопного и коленного сустава. Повреждение связок проявляется болями, нарастающим отеком, ограничением опоры и движений. Нередко в травмированной области на 2-3 день появляется выраженная гематома. Диагноз выставляют на основании осмотра, при необходимости назначают рентгенографию, УЗИ и МРТ. Лечение чаще консервативное.

Повреждение связок – травма, при которой разрывается связка или ее отдельные волокна. Наряду с ушибами, является одним из самых широко распространенных травматических повреждений. Обычно возникает в результате бытовой или спортивной травмы, может наблюдаться у людей любого возраста. Нижние конечности страдают чаще верхних. Существует определенная сезонность, например, количество повреждений связок голеностопного сустава резко увеличивается в зимнее время, особенно в период гололедицы.

Непосредственной причиной травмы является чрезмерное давление или амплитуда движений, превышающая эластичность тканей связки. Наиболее распространенные механизмы – подворачивание ноги, реже выворачивание руки (например, при неудачном падении или занятии контактными видами спорта). Степень повреждения связок может существенно различаться – от незначительного растяжения, все симптомы которого проходят в течение 2-3 недель, до полного разрыва, при котором необходимо оперативное лечение.

Повреждение связок: классификация, диагностика, лечение

Вне зависимости от локализации травмы, в травматологии различают три степени повреждения связок:

1 степень (растяжение) – разрыв части волокон связки при сохранении ее непрерывности и механической целостности. В быту такое повреждение обычно называют растяжением связок, хотя на самом деле связки не эластичны и не способны растягиваться. Сопровождается умеренной болью. Кровоизлияние отсутствует, отек незначительный. Отмечается нерезкое ограничение опоры и движений.
2 степень (надрыв) – разрыв большей части волокон связки. Сопровождается отеком и образованием кровоподтека. Движения болезненны, ограничены. Может выявляться незначительная нестабильность сустава.
3 степень – разрыв связки. Наблюдается сильная боль, большой кровоподтек, выраженная отечность и нестабильность сустава.

Диагноз повреждения связок устанавливают с учетом механизма травмы и данных осмотра. В целом – чем ярче выражены клинические признаки, тем больше волокон связки должно быть разорвано. Вместе с тем, следует учитывать, что отек и кровоизлияние нарастают с течением времени, поэтому при совсем свежих полных разрывах симптомы могут быть менее яркими, чем при надрывах давностью 2-3 суток. Для оценки степени повреждения связок назначают УЗИ или МРТ сустава.

Повреждение связок дифференцируют с переломами и вывихами. При вывихе наблюдается выраженное смещение костей относительно друг друга, сустав сильно деформирован, нормальные анатомические соотношения нарушены, движения невозможны, при попытке пассивных движений выявляется пружинящее сопротивление. При повреждении связок внешний вид сустава изменен только из-за отека, анатомические соотношения не нарушены, движения возможны, но ограничены из-за боли, пружинящее сопротивление отсутствует.

При переломе обычно наблюдается деформация, крепитация и патологическая подвижность. Однако это – необязательные признаки нарушения целостности костей, в ряде случаев (например, при переломе наружной лодыжки без смещения) они могут отсутствовать. Другие симптомы перелома (отек, ограничение движений, боль и нарушение опоры) аналогичны клиническим проявлениям повреждения связок, поэтому для постановки окончательного диагноза необходимо рентгенологическое обследование. При необходимости также назначают МРТ или УЗИ.

Лечение неполных повреждений связок осуществляют в травмпункте. Больным назначают покой, физиотерапию и возвышенное положение конечности. В первые сутки к области повреждения рекомендуют прикладывать холод (например, грелку со льдом), затем – сухое тепло. При ходьбе накладывают тугую повязку, чтобы «удержать» сустав и защитить связки от дальнейшей травматизации. В покое повязку снимают. Ни в коем случае не следует оставлять эластичный бинт на ночь – это может стать причиной нарушения кровоснабжения и спровоцировать увеличение отека конечности. При сильных болях пациентам советуют принимать обезболивающие препараты. Период активного лечения обычно составляет 2-4 недели, полное восстановление связки происходит примерно через 10 недель.

При полных разрывах связок больных госпитализируют в травматологическое отделение. Проводят иммобилизацию, конечности придают возвышенное положение, назначают анальгетики и физиотерапию. В дальнейшем в зависимости от локализации повреждения может быть показана как консервативная терапия, так и оперативное лечение. Как правило, операцию по восстановлению целостности связки выполняют в плановом порядке. Однако в ряде случаев хирургическое вмешательство может осуществляться сразу при поступлении. В последующем в обязательном порядке проводят реабилитационные мероприятия.

Является самым распространенным повреждением связок. Обычно возникает при подворачивании стопы кнутри. Чаще страдают связки, расположенные между малоберцовой и таранной или малоберцовой и пяточной костями. При повреждении 1 степени (растяжении) пациент жалуется на неинтенсивные боли при ходьбе, отек сустава незначительный или умеренный, функция ходьбы не нарушена. 2 степень повреждения связок (надрыв) сопровождается выраженным отеком, распространяющимся на наружную и переднюю поверхность стопы; отмечается значительное ограничение движений, ходьба затруднена, но обычно возможна. При 3 степени (полном разрыве) возникают интенсивные боли, отек и кровоизлияние распространяются по всей стопе, включая ее подошвенную поверхность, ходьба часто невозможна.

На МРТ голеностопного сустава определяется частичный или полный разрыв связки. На рентгенограммах голеностопного сустава при 1-2 степени повреждения связок изменения отсутствуют, при 3 степени иногда просматривается небольшой фрагмент костной ткани, оторвавшийся от кости в области прикрепления связки.

Лечение растяжения связок в первые сутки включает в себя холод и тугое бинтование. Со 2-3 дня назначают физиолечение: УВЧ, переменные магнитные поля, в последующем – парафин или озокерит. Выздоровление, как правило, наступает через 2-3 недели. При надрывах связки на конечность накладывают гипсовую лонгету на 10 и более дней. В остальном лечение – как при растяжении связок, срок восстановления составляет несколько недель. При полных разрывах на сустав сначала накладывают лонгету, после спадания отека гипс циркулируют и сохраняют не менее 2 недель. В последующем повязку модифицируют, чтобы ее можно было снимать при проведении ЛФК, массажа и физиотерапии. Гипс сохраняют до 1 месяца, затем в течение 2 месяцев рекомендуют ношение специального поддерживающего голеностопника или эластичного бинта для предупреждения повторного повреждения связок. Хирургическое лечение обычно не требуется.

Повреждение боковых связок коленного сустава

Повреждение боковых связок возникает при форсированном боковом отклонении голени. Если голень отклоняется кнаружи, возможно повреждение внутренней связки, если кнутри – повреждение наружной связки. Внутренняя связка страдает чаще, но обычно не разрывается, а лишь частично надрывается, в отдельных случаях возникают полные разрывы. Наружная связка поражается реже, при этом, как правило, наблюдаются полные разрывы, отрывы от надмыщелка бедра или отрывы от головки малоберцовой кости вместе с небольшим костным фрагментом.

Пациент жалуется на боль, затруднение движений и ходьбы. Сустав отечен, может выявляться гемартроз. Пальпация области связки болезненна, движения ограничены. При значительных надрывах и полных разрывах наблюдается избыточная боковая подвижность голени. При частичных разрывах накладывают гипсовую лонгету, назначают УВЧ. При полных разрывах внутренней связки проводят консервативную терапию, которая включает в себя иммобилизацию, ЛФК и физиотерапию.

Полные разрывы наружной связки сопровождаются значительным расхождением концов, поэтому при таких травмах требуется хирургическое вмешательство. В ходе операции поврежденные концы связки сшивают либо осуществляют пластику связки с использованием сухожилия двуглавой мышцы бедра. При отрывах фрагмента малоберцовой кости производят фиксацию отломка винтом. В послеоперационном периоде проводят реабилитационные мероприятия: массаж, ЛФК и физиолечение.

Повреждение крестообразных связок коленного сустава

Крестообразные связки, расположенные в полости коленного сустава, повреждаются при запредельных движениях. Передняя крестообразная связка обычно разрывается при ударе по задней поверхности согнутого коленного сустава, задняя – при ударе по передней поверхности голени или резком разгибании коленного сустава. Разрывы и надрывы крестообразных связок, как правило, возникают при спортивной травме: во время игры в футбол, борьбы, занятий горнолыжным спортом и т. д.

В момент повреждения связок коленного сустава появляется резкая боль. Движения становятся болезненными, объем сустава увеличивается, в нем образуется гемартроз. Отличительным признаком разрыва крестообразных связок является симптом «выдвижного ящика». Врач пытается сместить согнутую голень больного назад или вперед. При разрывах передней крестообразной связки отмечается избыточное смещение голени вперед, при разрывах задней крестообразной связки – избыточное смещение голени назад.

Для исключения переломов выполняют рентгенографию коленного сустава. Для оценки степени разрыва связок назначают МРТ коленного сустава или артроскопию. Лечение включает в себя пункции коленного сустава, иммобилизацию сроком до 1 месяца, ЛФК, физиотерапию и массаж. Операции обычно осуществляют спустя 5-6 недель с момента травмы, поскольку раннее хирургическое вмешательство может стать причиной развития контрактуры сустава. Исключение – отрывы связок с костным фрагментом и смещением отломка, в таких случаях показана срочная операция.

Показанием к отсроченному восстановлению связок являются нарушения ходьбы и разболтанность сустава. Простое сшивание не обеспечивает желаемого результата, поэтому травматологи осуществляют пластическую реконструкцию связок с использованием трансплантата из связки надколенника. В отдельных случаях поврежденные связки заменяют искусственными материалами. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, массаж, физиотерапию и ЛФК. Пациенту рекомендуют избегать чрезмерных нагрузок на коленный сустав.

Читайте также: