Примеры тонкоигольной аспирационной биопсии метастаза в хориоидею
Обновлено: 09.05.2024
Офтальмоонкология – направление офтальмологии, которое занимается выявлением и лечением опухолей органов зрения. Возможная локализация опухолей:
придаточный аппарат (веки, конъюнктива);
внутриглазные (сосудистый тракт, сетчатка);
В каждой из перечисленных зон могут возникать как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Согласно статистике, преобладают доброкачественные эпителиальные опухоли.
Наиболее распространенными являются опухоли придаточного аппарата глаза, 70–80% из них приходятся на опухоли век. Возрастная категория пациентов – от шести месяцев. Женщины болеют в полтора раза чаще мужчин.
Существует большое количество разновидностей эпителиальных образований придаточного аппарата (рис. 1). К доброкачественным относятся папиллома, сенильная бородавка, кожный рог, кератоакантома, эпителиома Боуэна, пигментная ксеродерма. Распространенными злокачественными новообразованиями являются базально-клеточный рак, а также различные сосудистые новообразования.
Существуют следующие инструментальные методы диагностики опухолей век:
оптическая когерентная томография;
компьютерная томография (КТ);
цитологическое исследование (соскоб, тонкоигольная аспирационная биопсия);
гистологическое исследование (биопсия или полное удаление опухоли).
Можно избежать многих ошибок при диагностике и лечении, если отправлять фрагменты тканей на гистологическое исследование.
Для лечения опухолей век применяют:
Доброкачественные эпителиальные образования
Доброкачественные опухоли могут быть эпителиальными (папилломы, кератомы), сосудистыми (гемангиомы), нейроэктодермальными (невусы) или кистозными.
Наиболее распространены такие доброкачественные эпителиальные образования, как папилломы (13–31% случаев):
локализуются на нижнем веке;
поверхность – сосочковые разрастания, в центре которых сосудистая петля.
Средний возраст пациентов – 45–60 лет. Диагностика – биомикроскопия, лечение хирургическое (наиболее часто используемый метод – радиоэксцизия). Существует мнение, что папилломы можно не удалять. Однако нельзя забывать, что папилломатоз, вызываемый папилломавирусом, является предраковым заболеванием. Присутствует риск малигнизации опухоли.
Сенильная бородавка встречается в 10–15% случаев. Цвет – серовато-желтый или коричневый, поверхность – шероховатая, сухая, образование плоское или слегка проминирующее, границы четкие. Средний возраст пациентов – старше 50–60 лет. Важно обращать внимание на все признаки роста такого образования: изменение размера, появление сосудистой сети, пигментации, даже если это непигментное образование, поскольку любая доброкачественная опухоль на определенной стадии перерождается в злокачественную. Лечение хирургическое.
Clinical Oncology of Visual Organ
Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases
Here, types of benign and malignant neoplasm’s of visual organ are discussed, and modern approaches for their diagnostics and treatment are outlined.
Примеры тонкоигольной аспирационной биопсии метастаза в хориоидею
Метастатические опухоли сосудистой оболочки глаза, сетчатки и диска зрительного нерва
Метастатический рак, вероятно, является наиболее часто встречающейся интраокулярной злокачественной опухолью. По проблеме метастатического поражения внутриглазных структур опубликованы результаты многочисленных больших серий наблюдений, обзоры и клинические случаи, в настоящей статье мы цитируем лишь некоторые из них (1-53). Несмотря на то, что метастазы в сосудистой оболочке - наиболее часто встречающееся злокачественное внутриглазное новообразование, в практике офтальмоонколога эта патология встречается реже, чем меланома сосудистой оболочки, вероятно, потому, что у многих из этих больных уже имеется далеко зашедшее системное раковое поражение и такие больные не попадают в поле зрения офтальмолога.
Метастазы рака достигают интраокулярные структуры гематогенным путем и чаще всего поражают сосудистую оболочку, >90% из них локализуется в задней части хориоидеи, а
Чаще всего встречаются внутриглазные метастазы рака, метастазы сарком и меланом наблюдаются реже. Большинство метастазов в сосудистой оболочке - это метастазы рака молочной железы у женщин и метастазы легких у мужчин. Реже в роли первичной опухоли выступает рак желудочно-кишечного тракта, почек, щитовидной железы, поджелудочной железы, предстательной железы и других органов. Иногда в сосудистую оболочку метастазируют меланома кожи и карциноидные опухоли легких, такие поражения имеют характерные отличительные признаки.
Из всех пациентов, попадающих на прием к офтальмологу с метастазами в сосудистой оболочке, примерно у 25-30% в анамнезе отсутствуют сведения о системном раковом поражении (1). В ходе последующего системного обследования примерно у 17% пациентов первичную раковою опухоль выявить не удается, и она остается неустановленной (1). Поэтому клиницисту необходимо знать клинические проявления внутриглазного метастатического поражения.
а) Клиническая картина. Клиническая картина внутриглазных метастазов варьирует в зависимости от локализации опухоли (1-53). Проявления метастазов в радужке отличаются разнообразием (4,5). Они могут представлять собой единичные или множественные узелки в строме радужки желтого, белого или розового цвета. Они могут выглядеть как одна или несколько четко отграниченных опухолей или иметь рыхлую структуру и давать отсевы клеток в водянистую влагу, формируя картину внутриглазного воспаления и опухолевый псевдогипопион. Метастазы в цилиарном теле зачастую бывает сложно обнаружить клинически. Они могут выглядеть как солитарное объемное образование или вызывать симптомы воспаления, симулируя иридоциклит.
Метастазы хориоидеи обычно выглядят как одно или несколько желтых образований на глазном дне одного или обоих глаз. Отмечается предрасположенность к поражению задней части хориоидеи, часто метастазы локализуются в макулярной области. В отличие от метастазов в радужке и цилиарном теле, метастазы хориоидеи, как правило, не вызывают выраженных симптомов воспаления, но обычно сопровождаются вялотекущей вторичной отслойкой сетчатки. Хотя метастазы хориоидеи обычно имеют желтую окраску, метастазы меланомы зачастую имеют серый или коричневый цвет, а метастазы карциноидной опухоли, рака щитовидной железы и почечноклеточного рака часто бывают оранжевого цвета. Метастазы в сетчатке, встречающиеся крайне редко, могут симулировать окклюзивный васкулит и давать отсевы клеток в стекловидное тело.
Метастазы в стекловидном теле также встречаются редко и, вероятно, развиваются из поражений сетчатки. Обычно они проявляют себя появлением опухолевых клеток в стекловидном теле, что напоминает первичный воспалительный процесс или первичную лимфому. Метастатические поражения диска зрительного нерва могут развиваться вследствие разрастания юкстапапиллярных метастазов в хориоидее или же могут представлять собой изолированное поражение зрительного нерва; в последнем случае диск зрительного нерва пораженного глаза выступает в стекловидную полость (6). Часто развивается вторичная глаукома, особенно при опухолях радужки и цилиарного тела.
Метастазы рака легких в радужке с кровоизлиянием и вторичной гифемой. Метастаз карциноидной опухоли бронха в радужке: наблюдается характерная «мясная» розово-оранжевая окраска. Множественные метастазы мелкоклеточного рака легкого в радужке у женщины 78 лет. Тот же глаз, показанный на рисунке выше, после внешнего облучения: наблюдается регресс опухолей. Узловой метастаз рака желудка с псевдогипопионом, образовавшимся вследствие дисперсии клеток основной опухоли. Метастаз саркомы Юинга бедра в радужке у пациентки 19 лет. Отмечаются многочисленные опухолевые узелки на поверхности радужки и рыхлая опухоль, создающая картину «псевдогипопиона» в нижней части передней камеры.
МЕТАСТАЗЫ В ХОРИОИДЕЕ НЕВЫЯВЛЕННЫХ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ, ДИАГНОСТИРОВАННЫЕ С ПОМОЩЬЮ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ
Иногда у больного обнаруживают новообразование сосудистой оболочки, по своей картине соответствующее метастазу, но в результате системного обследования первичную опухоль выявить не удается, данные о раке в анамнезе больного также отсутствуют, и для подтверждения диагноза метастаза выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия. В некоторых случаях на локализацию первичной опухоли могут указывать характерные цитопатологические признаки или результаты иммуногистохимического исследования. Однако у других пациентов цитопатологическое исследование подтверждает диагноз метастатического поражения, но локализация первичной опухоли так и остается неизвестной. Ниже проиллюстрировано несколько случаев, в каждом из которых диагноз ставился на основании цитопатологического исследования материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии, но первичная опухоль так и не была выявлена.
Метастаз в хориоидее кверху от диска зрительного нерва. Метастаз в хориоидее в макулярной зоне. Метастаз в хориоидее кверху от диска зрительного нерва. Метастаз в хориоидею макулярной зоны. Метастаз в хориоидее снизу от диска зрительного нерва с фиброзной метаплазией пигментного эпителия сетчатки. Метастаз в хориоидее, окружающий и прорастающий диск зрительного нерва.
б) Диагностика. Диагностика внутриглазных метастазов обычно включает в себя сбор анамнеза о ранее существовавших раковых опухолях и тщательную биомикроскопию на щелевой лампе и офтальмоскопию. Диагностике помогают дополнительные методы исследования, такие, как флюоресцентная ангиография и ультразвуковое исследование. При флюоресцентной ангиографии гиперфлюоресценция метастазов в хориоидее, как правило, начинается в позднюю венозную фазу, обычно позже, чем гиперфлюоресценция меланомы или гемангиомы хориоидеи. При ультразвуковом A-сканировании обычно отмечается высокая эхогенность ткани метастаза, а при В-сканировании - акустическая плотность образования; такая же картина наблюдается при гемангиоме хориоидеи. В редких случаях метастаз в хориоидее может принимать грибовидную форму, аналогично меланоме хориоидеи (19).
Оптическая когерентная томография с увеличенной глубиной сканирования (enhanced depth imaging optical coherence tomography-EDI-OCT) - новый метод, позволяющий выявлять субклинические метастазы глазного яблока, оценивать топографию поверхности опухоли и ее инвазивность. При ОКТ с увеличенной глубиной сканирования в большинстве случаев наблюдается сдавление мелкими хориоидальными метастазами слоя хориокапилляров, при этом новообразование имеет контур типа «кочек и ухабов». Также отмечается утрата фоторецепторов и скопление субретинальной жидкости (21). В сложных случаях, когда с помощью перечисленных выше методов обследования не удается поставить диагноз, выполняется тонкоигольная биопсия с цитологическим исследованием аспирированного материала (17).
в) Патологическая анатомия. В большинстве случаев диагноз внутриглазного метастаза ставится клинически, забор ткани для гистологического исследования не выполняется. Однако метастазы в сосудистой оболочке формируют классическую макроскопическую и микроскопическую картину. При макроскопическом исследовании эти злокачественные новообразования обычно имеют белую или желтую окраску, они могут быть диффузными или узловыми и иметь широкое основание. Гистологическое строение метастазов в сосудистой оболочке варьирует в широких пределах, оно зависит от типа и локализации первичной опухоли и степени ее дифференцировки (1-3).
Иногда опухоль настолько низко дифференцирована, что при исследовании тканей глаза локализацию первичной опухоли определить трудно. В таких случаях некоторую помощь в классификации новообразования и определении локализации первичной опухоли оказывает иммуногистохимическое исследование.
г) Лечение. Способы лечения при метастазах в сосудистой оболочке различаются в зависимости от клинической ситуации (1-8, 22-25). Мелкие бессимптомные опухоли или образования, реагирующие на проведенную ранее или проводимую во время выявления метастаза химиотерапию, могут не требовать немедленного лечения и подлежат лишь периодическому наблюдению. По поводу более крупных вызывающих жалобы опухолей проводится внешнее облучение или брахитерапия с применением аппликатора. Недавно был описан прекрасный эффект фотодинамической терапии при лечении мелких метастазов в задней части хориоидеи. Фотодинамическая терапия длится всего несколько минут, тогда как любая методика лучевой терапии требует гораздо больше времени (22, 24).
Системный прогноз зависит от типа опухоли. У больных с метастазами рака молочной железы в хориоидею прогноз зачастую более благоприятный, тогда как метастазы рака легких или меланомы характеризуются значительно худшим прогнозом. У пациентов с метастазами карциноидной опухоли прогноз зачастую гораздо более благоприятный, так как метастатические очаги этой опухоли могут оставаться относительно стабильными в течение месяцев или лет (1).
Клинические примеры метастатических опухолей сосудистой оболочки глаза, сетчатки и диска зрительного нерва:
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.6.2020
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Пример тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) при меланоме хориоидеи и цилиарного тела
Методика транс-pars plana, трансвитреальной тонкоигольной аспирационной биопсии. Контроль иглы осуществляется непрямой офтальмоскопией. Атипичное юкстапапиллярное новообразование; для постановки диагноза выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия. Ни при флюоресцентной ангиографии, ни при ультразвуковом исследовании признаков меланомы выявлено не было. Цитологическое исследование новообразования, показанного на рисунке выше: отмечаются веретеновидные клетки, соответствующие клеткам меланомы (Папаниколау, х100). Иммуногистохимическая окраска клеток, показанных на рисунке выше: наблюдается положительная реакция на меланома-специфический антиген (НМВ-45, х100).
У одного из показанных ниже пациентов подозревался метастаз в хориоидею, у другого - шваннома на фоне нейрофиброматоза.
Темное новообразование глазного дна и складки хориоидеи. Клинически была диагностирована меланома хориоидеи, но пациент перед проведением брахитерапии с применением аппликатора потребовал гистологического подтверждения диагноза. Трансконъюнктивальный - pars plana - трансвитреальный доступ при тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли, показанной на рисунке выше. При цитологическом исследовании выявлены злокачественные клетки, содержащие в цитоплазме пигмент, соответствующие клеткам меланомы (Папаниколау, х400). Пигментное новообразование хориоидеи у пациента с нейрофиброматозом 1 типа. Дифференциальный диагноз новообразования глазного дна включал в себя злокачественную меланому хориоидеи и пигментную опухоль оболочек периферического нерва (шванному или нейрофиброму). Цитологическое исследование новообразования, показанного на рисунке выше: определяются эпителиоидные клетки меланомы. Клеток, соответствующих клеткам опухоли оболочек периферического нерва, не обнаружено (окраска по Папаниколау, х400). Положительная иммуногистохимическая реакция клеток, показанных на рисунке выше, на меланома-специфический антиген (НМВ-45).
Меланома хориоидеи иногда может манифестировать кровоизлиянием в стекловидное тело. В таких случаях тонкоигольная аспирационная биопсия с целью цитологической диагностики требует очень тщательного выполнения. При микроскопическом исследовании места прокола иглой склеры отсевов опухолевых клеток в раневом канале не выявляется.
Пациент средних лет. Глазное дно под флером вследствие кровоизлияния в стекловидное тело. Была заподозрена внутриглазная опухоль. Аксиальная МР-томограмма: определяется обширное кровоизлияние в стекловидное тело. Цитологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии: определяются эпителиоидные клетки меланомы (окраска по Папаниколау х300). На основании этих результатов было принято решение о выполнении энуклеации. Макропрепарат энуклеированного глаза: наблюдается некротическая меланома (справа), обширное субретинальное кровоизлияние и кровоизлияние в стекловидное тело. При гистологическом исследовании определяются эпителиоидные клетки меланомы (гематоксилин-эозин, х200). Гистологический срез плоской части цилиарного тела через канал прокола иглой. Опухолевые клетки в раневом канале отсутствуют (гематоксилин-эозин, х10). Тонкоигольная аспирационная биопсия через плоскую часть цилиарного тела под контролем непрямой офтальмоскопии. Аспирация раствора Hanks для фиксации клеток. Мелкая меланома хориоидеи; при цитогенетическом исследовании выявлена моносомия 3 хромосомы. Частично пигментная меланома хориоидеи макулярной области; при цитогенетическом исследовании диагностирована моносомия 3 хромосомы. Диффузная меланома хориоидеи; при цитогенетическом исследовании выявлена моносомия 3 хромосомы. Крупная меланома хориоидеи; при цитогенетическом исследовании выявлена моносомия 3 хромосомы.
- Вернуться в оглавление раздела "Онкология"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.6.2020
Динамика метастатического поражения хориоидеи на фоне полихимиотерапии (клинический случай)
В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение. Пациентка Ш., 34 года, в октябре 2020 года обратилась с жалобами на искажения предметов и снижение остроты зрения правого глаза в течение двух недель.
Анамнез: в октябре 2010 года у пациентки выявлен рак правой молочной железы, а в феврале 2011 года выполнена радикальная мастэктомия. В предоперационном периоде пациентка получила 4 цикла полихимиотерапии (ПХТ) по схеме FAC (фторурацил, адриамицин (доксорубицин), циклофосфамид) и радикальный курс дистанционной лучевой терапии на область правой молочной железы, парастернальную, надключичную и аксилярную области традиционным фракционированием с разовой очаговой дозой 2 Гр. Суммарная очаговая доза – 64 Гр. В послеоперационном периоде проведено 4 цикла ПХТ по схеме АТ (доксорубицин, таксотер). Далее в течение 5 лет пациентка получала гормональную терапию аналогами лютеинизирующего рилизинг-гормона, в течение 3 лет использовался тамоксифен и в течение 2 лет – анастрозол. В сентябре 2020 года были выявлены метастазы в правом легком и лимфоузлах средостения. Спустя месяц (октябрь 2020 г.) выявлен метастатический узел в желудке.
На момент обращения к офтальмологу: максимальная острота зрения (МОЗ) правого глаза - 0,7 н/к, левого - 0,8 с sph -0,5Д=0,9. ВГД OD=15,3 мм рт.ст., OS - 17,2 мм рт.ст. Передний отрезок обоих глаз – без патологии. При офтальмоскопии на глазном дне правого глаза выявлен отек в макулярной зоне, по ходу верхне-височной аркады – незначительно проминирующий округлый очаг желтоватого цвета размером 1-1,5 ДД. Перипапилярно с носовой стороны имелся плоский округлый очаг размером 1 ДД, на средней периферии в наружной половине диагностированы два плоских округлых очага желтоватого цветы с «пестрой» поверхностью размерами 1 ДД (рис. 1). На глазном дне левого глаза парамакулярно выявлены два плоских очага желтоватого цвета размерами 1 ДД. По ходу верхне-носовой аркады в 1,5 ДД от ДЗН визуализировали плоский очаг желтоватого цвета с пестрой поверхностью размером 1 ДД, на средней периферии снизу – 2 округлых очага желтоватого цвета с «пестрой» поверхностью размерами 2 и 1,5 ДД (рис. 2). В общей сложности было выявлено 9 очагов: 4 – в правом глазу и 5 – в левом.
По данным УЗИ обоих глаз зон проминенции выявлено не было. При проведении ОКТ в макулярной зоне правого глаза выявлена отслойка нейроэпителия (ОНЭ) высотой 309 мкм. Субфовеолярно с распространением в сторону верхне-височной аркады визуализировано расширение хориоидального комплекса с ровным профилем передней поверхности, асимметрией формы скатов хориоидального комплекса и неравномерной умерено рефлективной структурой. В зоне максимальной проминенции очага хориокапилляры не визуализировались. В надлежащей сетчатке – участки утолщения слоя ретинального пигментного эпителия, отек фоторецепторного и ядерных слоев. Аналогичные изменения имели и остальные очаги, в том числе на парном глазу. На поверхности и/или по скатам очагов выявлена ОНЭ. Толщина хориоидального комплекса в зоне максимальной проминенции очагов варьировала от 391 до 1062 мкм на правом глазу и 535-1254 мкм – на левом.
На основании данных анамнеза, билатерального многофокусного поражения с характерной ОКТ-картиной [6, 12-14] был поставлен диагноз метастатического поражения хориоидеи. Следует отметить, что описываемые в литературе неровности передней поверхности хориоидального комплекса («lumpy, bumpy») характерны для метастазов больших размеров [6, 13, 14], а на ранних стадиях процесса он может быть ровным или иметь незначительную неровность [15], что и имело место в данном случае.
Ранее симптоматическим лечением метастазов хориоидеи была признана лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия или облучение узким медицинским протонным пучком), приводящая к регрессии опухолевого узла, резорбции субретинальной жидкости и повышению остроты зрения [2]. Считают, что лучевая терапия требует длительного периода лечения, что может быть неудобным и непрактичным у тяжелобольных пациентов [6]. Первые работы по успешному применению ПХТ в лечении пациентов с диссеминированным метастатическим процессом появились еще в 1970-80-х гг. [16], но, несмотря на это, долгое время эффективность ПХТ ставилась под сомнение [17]. В последние годы при многофокусном билатеральном поражении хориоидеи в сочетании с метастазами другой локализации предпочтение отдают системной химиотерапии, иммуно- или гормональной терапии [6].
С учетом наличия диссеминированного метастатического процесса пациентке была рекомендована консультация онколога. В октябре-ноябре пациентка получила 6 циклов ПХТ по схеме ТС (паклитаксел, карбоплатин).
На фоне проведенного лечения пациентка отметила уменьшение искажений перед правым глазом, при этом МОЗ повысилась до 0,8 н/к. При осмотре глазного дна правого глаза отмечено уменьшение размеров очага по ходу верхне-височной аркады и ОНЭ в макулярной зоне. Очаги в перипапиллярной зоне и на средней периферии с височной стороны не определены (рис. 4). При осмотре глазного дна левого глаза отмечено уменьшение размеров очагов по ходу верхне-носовой и нижне-височной аркад, а парамакулярно расположенные очаги уже не определялись (рис. 5).
По данным ОКТ на правом глазу субфовеолярная ОНЭ уменьшилась до 43 мкм. Толщина хориоидального комплекса в зонах, ранее соответствовавших зонам максимальной проминенции очагов, уменьшилась до 232-451 мкм на правом глазу и до 206-587 мкм – на левом (рис. 6, 7).
Уменьшение толщины хориоидального комплекса сопровождалось усилением рефлективности хориоидального комплекса с «уплотнением» его структуры, что скорее всего свидетельствует о формировании рубца на месте хориоидального метастаза. В фовеолярной зоне правого глаза появились участки деструкции РПЭ (штрихообразная гипертрансмиссия). В сетчатке над остальными очагами выявлено увеличение гиперрефлективных изменений на уровне РПЭ. На участках ранее существовавшей ОНЭ отмечено уменьшение рефлективности слоя фоторецепторов, она сохранялась только вокруг наиболее крупных очагов.
Приведенное наблюдение свидетельствует о большей информативности оптической когерентной томографии для выявления начальных, офтальмоскопически «скрытых» метастазов в хориоидею. Это позволяет рекомендовать обязательное билатеральное ОКТ-исследование не только макулярной зоны, но и средней периферии у больных с онкологическим анамнезом. Есть основания полагать, что его можно использовать и для оценки проводимого лечения (особенно это заметно на метастазах малых размеров), в частности, полихимиотерапии.
Метастаз меланомы кожи в сосудистую оболочку глаза
В статье представлены три редких клинических случая метастаза меланомы кожи в сосудистую оболочку глаза. Обследованы три пациентки в возрасте 49, 53 и 67 лет соответственно. У двух обнаружен монокулярный солитарный метастаз хориоидеи через 7 и 45 месяцев после диагностики меланомы кожи ягодицы и стопы соответственно. У третьей пациентки без отягощенного онкологического анамнеза выявлено бинокулярное многофокусное метастатическое поражение сосудистой оболочки глаза. При тщательном осмотре одномоментно обнаружена меланома ягодицы с подкожными метастазами в области шеи и груди. Во всех случаях диагноз метастаза подтвержден комплексом клинико-инструментальных методов исследования, включавших изучение анамнеза, стандартное офтальмологическое обследование, ультразвуковое дуплексное сканирование, флуоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: метастаз в сосудистую оболочку глаза, меланома кожи, ультразвуковое дуплексное сканирование, флуоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография
Рис. 2. Эхографическая картина метастаза меланомы кожи в сосудистую оболочку глаза (В-сканирование). Стелющаяся форма опухоли с неровной поверхностью
Рис. 3. Эхографическая картина метастаза меланомы кожи (режим цветового допплеровского картирования). Равномерное распределение цветовых картограмм потоков внутриопухолевых сосудов по всей толщине с перпендикулярным поверхности опухоли расположением. Стре
Рис. 5. Флуоресцентная ангиография. Артериальная фаза. Гипофлуоресценция в зоне очага опухоли (обозначена стрелкой), отсутствие контрастирования собственных сосудов опухоли
Рис. 6. Флуоресцентная ангиография. Поздняя фаза (через 40 минут от начала исследования). Неравномерная гиперфлуоресценция в зоне очага опухоли, мелкофокусная гиперфлуоресценция на поверхности опухоли (обозначена стрелками)
Рис. 7. Томографический скан (оптическая когерентная томография) метастаза меланомы кожи. Неровный хориоидальный профиль в зоне образования, диффузный отек и расслоение нейроэпителия сетчатки над опухолью, серозная отслойка нейроэпителия, интраретинальные
Метастазы меланомы в сосудистую оболочку глаза (хориоидею) составляют примерно 2–3% всех внутриглазных метастазов [1–4]. Метастазы меланомы в орган зрения встречаются, как правило, у пациентов с диссеминированными метастазами в терминальных стадиях болезни. У 90% больных на момент обнаружения метастатического поражения имеются другие дистантные метастазы. Показано, что прижизненная диагностика случаев внутриглазных метастазов меланомы кожи чрезвычайно низка. При аутопсии умерших от меланомы кожи (при жизни не предъявляли глазных жалоб) у 33,3% из них выявлен метастаз в сосудистую оболочку глаза [5].
В литературе описаны единичные случаи метастазов в хориоидею меланомы кожи [6–9], меланомы слизистых оболочек (прямой кишки, пищевода и влагалища) [4, 10, 11] и казуистически редкие случаи метастазов увеальной меланомы в сосудистую оболочку контралатерального глаза [12]. Внутриглазные метастазы кожной меланомы и увеальной меланомы составляют 1,9–4,4% и 0,7–1,2% всех внутриглазных метастазов соответственно [4].
Интервал от момента диагностики первичной опухоли до появления метастаза в сосудистую оболочку глаза значительно варьируется и составляет от двух месяцев до 16 лет (в среднем три года) [2–4, 6–9]. Жизненный прогноз у пациентов с внутриглазными метастазами меланомы кожи неблагоприятный – от одного до девяти месяцев (в среднем семь месяцев) [2–4, 9, 10].
Метастаз в хориоидею необходимо дифференцировать прежде всего от первичной увеальной меланомы. Схожесть клинической картины метастазов в хориоидею и увеальных меланом, особенно при монокулярном солитарном новообразовании и в отсутствие у больного предшествующего онкологического анамнеза, а также высокая частота первично-множественных опухолей у больных увеальной меланомой (УМ) (2–15%) [13, 14]) обусловливают необходимость применения комплекса инструментальных методов исследования.
Морфологические методы исследования играют основную роль в диагностике природы новообразования, дифференцировании первичной опухоли и вторичного поражения. В офтальмоонкологии к хирургической биопсии при внутриглазной опухоли относится энуклеация. У пациентов с метастазами в сосудистую оболочку глаза неблагоприятный жизненный прогноз, а также высокий риск двустороннего поражения (до трети случаев). Энуклеация приводит к значительному ухудшению качества жизни таких пациентов. В связи с этим предпочтительно использование пункционных методов биопсии – тонкоигольной аспирационной биопсии. Однако из-за анатомических особенностей глаза, характера роста и локализации метастазов в хориоидею, риска осложнений, недостаточной эффективности данного метода применение тонкоигольной аспирационной биопсии также ограничено [15]. Не случайно возрастает роль неинвазивных методов исследования.
Материал и методы исследования
Обследованы три пациентки в возрасте 49, 53 и 67 лет с метастазами меланомы кожи в сосудистую оболочку глаза. Всем больным проведено комплексное обследование, включавшее изучение анамнеза жизни, стандартное офтальмологическое и общеклиническое обследование (осмотр пациента, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, консультация онколога), ультразвуковое дуплексное сканирование (GE Voluson 730 Pro (Германия)), флуоресцентную ангиографию на фундус-камере Carl Zeiss Jena (Германия), оптическую когерентную томографию на ретиноангиотомографе HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Германия).
Результаты и их обсуждение
В Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца обратились три пациентки с жалобами на снижение зрения на одном глазу, искажение предметов, пелену перед глазом. У двоих в анамнезе хирургическое лечение по поводу меланомы кожи (ягодицы и стопы). Интервал от момента диагностики меланомы кожи до появления глазных жалоб составил 7 и 45 месяцев соответственно. На момент офтальмологического обследования отсутствовали данные о наличии метастазов в другие органы. Третья пациентка без отягощенного онкологического анамнеза.
Схожесть клинической картины с УМ обусловила необходимость определения характера опухоли с помощью дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ, флуоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография). Выявление бинокулярного многофокусного поражения у пациентки без отягощенного онкологического анамнеза позволило предположить метастатическую природу внутриглазных новообразований. В связи с этим был проведен полный осмотр пациентки, в результате которого обнаружили меланому кожи ягодицы, подкожные метастазы шеи и груди, а также увеличение подмышечного лимфатического узла на стороне поражения.
Дуплексное сканирование, включавшее двумерную серошкальную эхографию и допплеровские режимы, проведено всем пациенткам (четыре глаза). Проминенция (h) опухоли варьировалась от 2,0 до 3,5 мм, максимальный диаметр основания (d) – от 9,0 до 16,0 мм. Условный показатель соотношения h/d варьировался от 0,14 до 0,39. При обследовании в В-режиме в двух глазах форма опухоли была стелющаяся (в виде полоски) с эхографически неровной поверхностью (рис. 2), в других двух – куполообразная (чечевицеобразная) форма с ровной поверхностью. Эхографический признак экскавации хориоидеи, встречающийся в 70% случаев при УМ [16], не выявлен ни в одном случае. Акустическая плотность исследуемых образований, по данным денситометрических показателей в различных участках образования, определялась как неоднородная и в среднем составила 108,7 усл. ед. При исследовании больных в режиме цветового допплеровского картирования во всех случаях визуализировали признаки внутриопухолевого кровотока. Общим для исследуемых образований явилось равномерное распределение внутриопухолевых сосудов по всей толщине опухоли и ближе к верхушке с расположением цветовых картограмм потоков собственных сосудов опухоли преимущественно перпендикулярно поверхности опухоли (вертикальный ход сосудов) и параллельно друг другу (рис. 3).
Таким образом, основные ультразвуковые признаки характерны для метастазов в сосудистую оболочку глаза: низкий показатель h/d, преимущественно неправильная и стелющаяся форма опухолей с неровным контуром, отсутствие хориоидальной экскавации, относительно высокая акустическая плотность, а также особенности расположения цветовых картограмм потоков внутриопухолевых сосудов [16].
При проведении флуоресцентной ангиографии у данных пациенток зафиксировано отсутствие контрастирования собственных сосудов опухоли, а также гипо- и изофлуоресценция в зоне опухоли в ранние фазы ангиографии (преартериальная, артериальная и артериовенозная фазы) с постепенным нарастанием слабоконтрастной неравномерной гиперфлуоресценции с сохранением стойкой слабоконтрастной гиперфлуоресценции в позднюю фазу (через 40 минут от начала исследования) (рис. 4–6). У всех больных выявлена также мелкофокусная гиперфлуоресценция по типу pinpoint на поверхности и по периферии опухоли. Данные особенности ангиографической картины характерны для метастатического поражения хориоидеи [17].
Проведенная оптическая когерентная томография позволила выявить дополнительные изменения в сетчатке над опухолью, характерные для метастазов в хориоидею [18]: выпуклую деформацию сетчатки с неровным хориоидальным профилем в зоне локализации образования, диффузный отек и расслоение нейроэпителия над опухолью, наличие серозной отслойки нейроэпителия и отслоек ретинального пигментного эпителия над опухолью, а также наличие гиперрефлективных фокусов и суб- и интраретинальных депозитов (рис. 7).
Цитологическая верификация диагноза (тонкоигольная аспирационная биопсия) не была проведена у данных пациенток из-за высокого риска интра- и послеоперационных осложнений и технических сложностей при заборе биоптата, связанных с постэкваториальным расположением опухоли (задний полюс глаза) и недостаточной толщиной опухоли для эффективного забора клеток опухоли.
Таким образом, проведенное обследование, включавшее изучение анамнеза и данные комплексного неинвазивного инструментального исследования, позволило подтвердить во всех случаях метастаз меланомы кожи в сосудистую оболочку глаза. Все пациентки были направлены для дальнейшего обследования и лечения к онкологу.
Применение комплекса клинико-инструментальных неинвазивных методов исследования, а также прицельное изучение анамнеза позволили подтвердить диагноз метастаза меланомы кожи в сосудистую оболочку глаза у трех пациенток. У пациентки без отягощенного онкологического анамнеза при офтальмологическом обследовании подтверждено метастатическое бинокулярное поражение. Проведенный дополнительный общий осмотр позволил одномоментно выявить первичную опухоль.
Ранняя диагностика внутриглазных метастазов дает возможность своевременно выбрать адекватный метод лечения, что влияет на качество и продолжительность жизни больных.
Читайте также: