Несовершенный остеогенез. Диагностика и прогноз несовершенного остеогенеза у плода
Обновлено: 04.05.2024
УЗИ, рентгенограмма при несовершенном остеогенезе у плода
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Несовершенный остеогенез (НО)
2. Определения:
• Генетически и клинически гетерогенная группа заболеваний соединительной ткани, проявляющихся остеопорозом и переломами:
о 90% случаев связаны с патологией коллагена I типа (• Исторически выделяют 5 фенотипических групп НО (I-V) в зависимости от клинических проявлений
• В настоящее время известно 17 генетических причин НО
• В актуальной классификации НО подразделяются классические фенотипы:
о Фенотипы от легкой до средней степени тяжести (ранее - тип I, IV, V)
о Фенотипы с прогрессирующей деформацией и перинатальной летальностью (ранее - тип II, III)
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Отличить НО от других скелетных дисплазий позволяет наличие переломов
(Слева) УЗИ грудной клетки и верхней конечности плода во II триместре, фронтальная плоскость. Грудная клетка уменьшена, ребра неправильной формы с множеством переломов. Многочисленные переломы костей руки.
(Справа) Тот же случай, визуализация предплечья. Неоднородная оссификация локтевой и лучевой костей. Костные сегменты нередко смещены, за счет чего кость выглядит изогнутой или искривленной. В данном случае диагностирован перинатальнолетальный НО (II тип).
2. УЗИ при несовершенном остеогенезе у плода:
• Конечности:
о Укорочение и искривление трубчатых костей вследствие переломов
о Формирование ложных суставов
о Формирование мозолей придает костям «скомканный» вид
о Минерализация снижена
• Грудная клетка:
о При перинатально-летальном типе - множественные переломы ребер (в виде «рахитических четок»)
• Головной мозг:
о Визуализируется «излишне отчетливо», реверберационный артефакт отсутствует:
- Слабая минерализация черепа
о Череп деформируется при обычном нажатии датчиком
3. Рентгенография при несовершенном остеогенезе у плода:
• Генерализованная остеопения
• Задержка формирования черепа, определяется множество вормиевых костей
• Ребра истончены, вследствие переломов имеют вид «рахитических четок»
• Истончение компактного вещества и диафизов трубчатых костей
• В тяжелых случаях тела позвонков спадаются, присутствуют переломы ребер, трубчатые кости расширены и изогнуты вследствие компрессионных переломов
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о УЗИ во II триместре
о При беременности высокого риска - ТВУЗИ в I триместре
• Советы по проведению исследования:
о Измерение всех трубчатых костей, поиск переломов:
- При перинатально-летальной форме укорочение значительное
о Соотносят окружности грудной клетки и живота:
- Грудная клетка уменьшена → повышен риск гипоплазии легких
о Отсутствие изменений по данным УЗИ не позволяет исключить НО у пациента группы высокого риска
о Менее тяжелые формы могут проявляться изолированным искривлением бедренных костей
(Слева) Клиническая фотография новорожденного с НО. Клиническая форма -между перинатально-летальным (II тип) и прогрессирующим деформирующим (III тип) типами. Грудная клетка уменьшена, конечности укорочены. Множественные переломы конечностей, особенно ног, создают видимость их искривления.
(Справа) Тот же случай. Рентгенография грудной клетки. Грудная клетка незначительно уменьшена. Множественные переломы ребер. Проявления менее тяжелые, чем при перинатально-летальном НО.
в) Дифференциальная диагностика несовершенного остеогенеза у плода:
1. Танатофорная дисплазия:
• Оссификация костей, в том числе черепа, не нарушена
• Выраженное укорочение и искривление трубчатых костей
• При I типе бедренная кость изогнута в форме телефонной трубки; при II типе кости прямые
• При II типе - макроцефалия и череп в форме трилистника
2. Ахондрогенез:
• Гипоминерализация позвоночника, оссификация черепа вариабельна
• Часто - водянка плода, кистозная гигрома
• Выраженная микромелия
• При типе 1А - переломы ребер
3. Кампомелическая дисплазия:
• Гипоплазия лопатки
• Бедренная, большеберцовая или малоберцовая кости изогнуты под острым углом, что можно ошибочно принять за переломы
• Оссификация черепа не нарушена
• Часто - инверсия пола
4. Гипофосфатазия:
• Генерализованная гипоминерализация всех костей - кости «побиты молью»
• Переломы не характерны
• Микромелия
• Низкий уровень щелочной фосфатазы сыворотки крови у новорожденных и родителей
(Слева) Клиническая фотография матери и ребенка, страдающих НО IV типа. Темно-голубые склеры, лица треугольной формы определяется ложный сустав.
(Справа) Тот же случай. Явный ложный сустав вследствие многочисленных внутриутробных переломов. При сравнении длин стопы (в норме) и длинных костей (укорочение) выявляется микромелия.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Генетические факторы:
о 90% случаев - мутации генов COL1A1, COL1A2, кодирующих коллаген I типа
о Большинство типов НО наследуются по аутосомно-до-минантному типу
о 60% нетяжелых типов НО - мутации de novo
о Большинство повторных случаев II типа связано с гонадным мозаицизмом:
- Риск повторного возникновения - до 3%
о Сообщается о нескольких аутосомно-рецессивных генах
• Сопутствующие аномалии:
о Несовершенный дентиногенез
о Тугоухость
о Голубые или серые склеры
2. Стадирование, градация и классификация:
• Классификация van Dijk и Sillence (2014) основана на сочетании фенотипа и лежащих в основе генных мутаций
о Недеформирующий НО с голубыми склерами (I тип):
- Переломы у новорожденных находят редко
- Голубоватый оттенок склер
- Тип IA - зубы не изменены; тип IB - несовершенный дентиногенез (60%)
- Тугоухость (35-50%)
- Хрупкость костей уменьшается в подростковом возрасте; может рецидивировать с наступлением менопаузы
- При рентгенографии - вормиевы кости
- Гены COL1A1, COL1A2 наследуются по аутосомно-доминантному типу
о Перинатально-летальный НО (II тип):
- Темные серо-голубые склеры; трубчатые кости короткие и толстые
- Уменьшение грудной клетки, ребра в виде «рахитических четок»
- Выраженное укорочение конечностей, из-за переломов кости выглядят «скомканными»
- Деминерализация черепа
- Гены COL1A1, COL1A2 наследуются по аутосомно-доминантному типу
- Гены CRTAP, LEPRE1, PPIB наследуются по аутосомно-рецессивному типу
о Прогрессирующий деформирующий (III тип):
- У новорожденного - множественные переломы, прогрессирующая деформация конечностей, позвоночника, черепа
- Белые или серо-голубые склеры
- Треугольное лицо
- Выраженная карликовость
- Компрессия спинного мозга
- Дети обычно неходячие
- Аутосомно-доминантный тип наследования: COL1A1, COL1A2
- Аутосомно-рецессивный тип наследования: ВМР1, CRTAP, FKBP10, LEPRE1, PLOD2, PPIB, SERPINF1, SERPINH1, ТМЕМ38В, WNT1, CREB3L1
о Деформирующий НО с нормальными склерами (IV тип):
- Клинически и рентгенологически - между I и III типами
- Белые или серо-голубые склеры
- Карликовость
- Часто - несовершенный дентиногенез
- С возрастом развивается тугоухость
- Аутосомно-доминантный тип наследования: COL1A1, COL1A2, WNT1a
- Аутосомно-рецессивный тип наследования: CRTAP, PPIB, SP7
- Х-сцепленный тип наследования: PLS3
о НО с кальцификацией межкостных перепонок (V тип):
- Дефекты коллагена не I типа (1FITM5); аутосомно-доминантный тип наследования
- Классический фенотип напоминает спондилометафизарную дисплазию
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• НО II типа (перинатально-летальный):
о Компактное вещество истончено, губчатое вещество рыхлое
о Повышение числа остеокластов/остеоцитов
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о При УЗИ во II триместре определяются многочисленные переломы
о Описаны случаи НО III—IV типа с изолированным искривлением бедренной кости
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о В I триместре - кистозная гигрома, утолщение воротникового пространства
о Диагностика возможна с 12-14 нед.
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о При летальном НО - с увеличением возраста отца риск повышается
• Пол:
о Ж>М
• Эпидемиология:
о 1:10 000-20 000 живых новорожденных
о Заболеваемость НО у беременных 1:20 000-30 000
3. Естественное течение и прогноз:
• Различаются в зависимости от типа:
о I, IV типы: продолжительность жизни в норме или несколько снижена
о II тип: летальный в перинатальном периоде
о III тип: продолжительность жизни значительно снижена
• НО у беременной женщины:
о Склонность к атонии матки, образованию гематом, кровотечениям
о Ходьба затруднена, жалобы на боли в спине
о Преждевременные роды
о При карликовости - нарушение функции легких по рестриктивному типу
о Вероятность наследования НО в зависимости от типа составляет 25-50%
о Беременной показана ЭхоКГ с исследованием аорты
о КС дискутабельно:
- Переломы костей таза
- Описаны случаи разрыва матки при родах через естественные пути, что связывают с дефицитом коллагена в миометрии
• Другие осложнения:
о Артрит, сколиоз, разрывы сухожилий, боль в спине, дилатация корня аорты, базилярная инвагинация
4. Лечение несовершенного остеогенеза у плода:
• Пренатальное лечение плода отсутствует:
о НО матери - экспериментальная терапия бисфосфонатами (прегравидарный период)
• Во всех случаях - генетическое консультирование
• Биопсия ворсин хориона или амниоцентез для исследования коллагена:
о В некоторых случаях возможна молекулярная диагностика
о Сообщается о случаях успешной преимплантационной генетической диагностики
• Подозрение на летальный или тяжелый НО:
о Предлагается прерывание беременности
о Для генетического консультирования необходимо подтвердить диагноз
• Роды в условиях стационара, имеющего опыт работы с наследственной фетопатологией и скелетными дисплазиями
• КС не улучшает прогноз:
о Не увеличивает выживаемость при летальном НО
о Не снижает число перинатальных переломов при нелетальном НО
о Инструментальные роды противопоказаны
• При прерывании беременности или гибели плода показаны аутопсия и рентгенография:
о Биохимическое и молекулярно-генетическое исследование тканей
• В постнатальном периоде:
о Интрамедуллярные штифты для выпрямления и стабилизации трубчатых костей при тяжелом НО
о При тяжелом НО - циклическая терапия бисфосфонатами:
- Снижает скорость метаболизма костной ткани и повышает ее плотность
- Уменьшает частоту переломов и боль
о Физические упражнения, ортезирование
е) Список использованной литературы:
1. Cozzolino М et al: Management of osteogenesis imperfecta type I in pregnancy; a review of literature applied to clinical practice. Arch Gynecol Obstet. ePub, 2016
2. Reyes C et al: Risks and benefits of bisphosphonate therapies. J Cell Biochem. 117(1):20—8, 2016
3. Forlino A et al: Osteogenesis imperfecta. Lancet. ePub, 2015
4. Shaker JL et al: Recent developments in osteogenesis imperfecta. FlOOORes. 4(F1000 Faculty Rev):681, 2015
5. Van Dijk FS et al: Osteogenesis imperfecta: clinical diagnosis, nomenclature and severity assessment. Am J Med Genet A. 164A(6): 1470-81, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 1.11.2021
Несовершенный остеогенез
Несовершенный остеогенез – генетически обусловленная патология опорно-двигательного аппарата, характеризующаяся хрупкостью костной ткани и подверженностью ребенка частым переломам при минимальном воздействии или в отсутствие травмы. Кроме патологических переломов, при несовершенном остеогенезе у детей отмечаются деформации костей, аномалии зубов, атрофия мышц, гипермобильность суставов, прогрессирующая тугоухость. Диагноз несовершенного остеогенеза устанавливается с учетом анамнестических, клинических, рентгенологических данных, генетического тестирования. Лечение несовершенного остеогенеза включает профилактику переломов, бальнеотерапию, массаж, гимнастику, УФО, прием витамина D, препаратов кальция, фосфора, применение бисфосфонатов; при переломах – репозицию и гипсовую фиксацию отломков.
Общие сведения
Несовершенный остеогенез – наследственная патология, в основе которой лежит нарушение костеобразования (остеогенеза), приводящее к генерализованному остеопорозу и повышенной ломкости костей. Несовершенный остеогенез известен в литературе под различными названиями: врожденная хрупкость костей, внутриутробный рахит, периостальная дистрофия, болезнь Лобштейна (Фролика), врожденная остеомаляция и др. Из-за повышенной хрупкости костей и склонности к множественным переломам детей, страдающих несовершенным остеогенезом, часто называют «хрустальными детьми». Несовершенный остеогенез встречается с частотой 1 случай на 10 000-20 000 новорожденных. Несмотря на то, что как любое генетическое заболевание, несовершенный остеогенез неизлечим, сегодня существует возможность значительно облегчить и даже нормализовать жизнь «хрупких детей».
Причины несовершенного остеогенеза
Развитие несовершенного остеогенеза связано с врожденным нарушением обмена белка соединительной ткани коллагена 1-го типа, обусловленным мутациями генов, кодирующих коллагеновые цепи. В зависимости от формы заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу (менее 5%). Примерно в половине случаев патология возникает вследствие спонтанных мутаций. При несовершенном остеогенезе нарушается структура коллагена, входящего в состав костей и других соединительных тканей, либо синтезируется его недостаточное количество.
Нарушение синтеза коллагена остеобластами приводит к тому, что, несмотря на нормальный эпифизарный рост кости, нарушается периостальное и эндостальное окостенение. Костная ткань имеет пористое строение, состоит из костных островков и многочисленных пазух, заполненных рыхлой соединительной тканью; кортикальный слой истончен. Это обусловливает снижение механических свойств и патологическую ломкость костей при несовершенном остеогенезе.
Классификация несовершенного остеогенеза
Согласно классификации Д.О. Сайлленса, 1979 г., выделяют 4 генетических типа несовершенного остеогенеза:
I тип – имеет аутосомно-доминантное наследование, легкое или среднетяжелое течение. Характерны переломы умеренной тяжести, остеопороз, голубые склеры, ранняя тугоухость; несовершенный дентиногенез (подтип IA), без него - подтип IB.
II тип - предполагает аутосомно-рецессивное наследование, тяжелую перинатально-летальную форму. Оссификация черепа отсутствует, ребра имеют четкообразную форму, длинные трубчатые кости деформированы, емкость грудной клетки уменьшена. Множественные переломы костей возникают внутриутробно.
III тип - имеет аутосомно-рецессивное наследование. Протекает с тяжелой прогрессирующей деформацией костей, несовершенным дентиногенезом, переломами, развивающимися в первый год жизни.
IV тип – наследуется аутосомно-доминантным путем. Характеризуется маленьким ростом, деформацией скелета, часто переломами костей, несовершенным дентиногенезом, нормальными склерами.
В течении несовершенного остеогенеза выделяют четыре стадии: латентную стадию, стадию патологических переломов, стадию глухоты и стадию остеопороза.
Как составная часть различных наследственных синдромов, несовершенный остеогенез может сочетаться с микроцефалией и катарактой; врожденными контрактурами суставов (синдром Брука) и др.
Симптомы несовершенного остеогенеза
Манифестация и тяжесть клинических проявлений несовершенного остеогенеза зависит от генетического типа заболевания.
При внутриутробной форме несовершенного остеогенеза в большинстве случаев дети появляются на свет мертворожденными. Более 80% живых новорожденных умирает на первом месяце жизни, из них более 60% - в первые дни. У детей с фетальной формой несовершенного остеогенеза отмечаются несовместимые с жизнью внутричерепные родовые травмы, синдром дыхательных расстройств, респираторные инфекции. Характерно наличие тонкой бледной кожи, истонченной подкожной клетчатки, общей гипотонии, переломов бедренной кости, костей голени, костей предплечья, плечевой кости, реже – переломов ключицы, грудины, тел позвонков, которые могут возникать внутриутробно или в процессе родовой деятельности. Все дети с внутриутробной формой несовершенного остеогенеза обычно умирают в течение первых 2-х лет жизни.
Поздняя форма несовершенного остеогенеза характеризуется типичной триадой симптомов: повышенной ломкостью костей, главным образом, нижних конечностей, синевой склер и прогрессирующей тугоухостью (глухотой). В раннем возрасте отмечается позднее закрытие родничков, отставание ребенка в физическом развитии, разболтанность суставов, атрофия мышц, подвывихи или вывихи. Переломы костей у ребенка с несовершенным остеогенезом могут возникать во время пеленания, купания, одевания ребенка, во время игр. Неправильное сращение патологических переломов часто приводит к деформации и укорочению костей конечностей. Переломы костей таза и позвоночника случаются реже. В старшем возрасте развиваются деформации грудной клетки и искривление позвоночника.
Несовершенный дентиногенез проявляется поздним прорезыванием зубов (после 1,5 лет), аномалиями прикуса; желтой окраской зубов («янтарные зубы»), их патологическим стиранием и легким разрушением, множественным кариесом. Вследствие выраженного отосклероза к 20-30 годам развиваются тугоухость и глухота. В постпубертатном периоде склонность к переломам костей уменьшается.
Сопутствующие проявления несовершенного остеогенеза могут включать пролапс митрального клапана, митральную недостаточность, чрезмерную потливость, камни в почках, пупочные и паховые грыжи, носовые кровотечения и др. Умственное и половое развитие детей при несовершенном остеогенезе не страдает.
Диагностика
Пренатальная диагностика позволяет выявить тяжелые формы несовершенного остеогенеза у плода с помощью акушерского УЗИ, начиная с 16 недели беременности. Иногда для подтверждения предположений проводится биопсия ворсин хориона и ДНК-диагностика.
В типичных случаях диагноз несовершенного остеогенеза ставится на основании клинико-анамнестических и рентгенологических данных. Обычно грубые морфологические и функциональные изменения выявляются на рентгенограммах трубчатых костей: выраженный остеопороз, истончение кортикального слоя, множественные патологические переломы с образованием костных мозолей и т. д.
Достоверность диагноза подтверждается гистоморфометрическим исследованием костной ткани, полученной во время пункции подвздошной кости, и структуры коллагена 1 типа в биоптате кожи. С целью выявления характерных для несовершенного остеогенеза мутаций выполняется молекулярно-генетический анализ.
В рамках дифференциальной диагностики несовершенного остеогенеза необходимо исключение рахита, хондродистрофии, синдрома Элерса-Данлоса.
Больные с несовершенным остеогенезом нуждаются в наблюдении детского травматолога-ортопеда, педиатра, стоматолога, детского отоларинголога, генетика.
Лечение несовершенного остеогенеза
Терапия несовершенного остеогенеза, главным образом, паллиативная, направленная на улучшение минерализации костной ткани; предотвращение переломов; физическую, психологическую и социальную реабилитацию.
Ребенку с несовершенным остеогенезом показан щадящий режим, курсы лечебной гимнастики, массажа, гидротерапии, физиотерапии (УФО, электрофорез солей кальция, индуктотермия, магнитотерапия). Из медикаментозных средств применяются поливитамины, витамин D, препараты кальция и фосфора. Для стимуляции синтеза коллагена назначается соматотропин, по завершении курса лечения которым показан прием стимуляторов минерализации костной ткани ( экстракта щитовидных желез скота, холекальциферола). Хорошие результаты при комплексной терапии несовершенного остеогенеза получены от применения бисфосфонатов, тормозящих разрушение костной ткани (памидроновой и золедроновой кислоты , ризедроната).
При переломах необходима тщательная репозиция костных отломков и гипсовая иммобилизация. При выраженных деформациях костей показано проведение хирургического лечения - корригирующей остеотомии с интрамедуллярным или накостным остеосинтезом.
Реабилитация детей, страдающих несовершенным остеогенезом, проводится группой специалистов: педиатром, детским ортопедом, физиотерапевтом, специалистом ЛФК, детским психологом и др. Детям может потребоваться ношение специальной ортопедической обуви, ортезов, стелек, корсетов.
Прогноз и профилактика
Дети с врожденной формой несовершенного остеогенеза погибают в первые месяцы и годы жизни от последствий множественных переломов и септических осложнений (пневмонии, отита, сепсиса). Поздняя форма несовершенного остеогенеза протекает более благоприятно, хотя и ограничивает качество жизни.
Профилактика сводится в основном к правильному уходу за ребенком, проведению лечебно-реабилитационных курсов, предупреждению бытовых травм. Наличие в семье больных с несовершенным остеогенезом служит прямым показанием к медико-генетическому консультированию.
Несовершенный остеогенез. Диагностика и прогноз несовершенного остеогенеза у плода
Данная гетерогенная группа генетических заболевний (разделенная на четыре типа, определенных Силленсом (Sillence): I, II, или врожденный, III и IV) характеризуется выраженной хрупкостью костей, ведущей к патологической оссификации и множественным переломам. Имеются следующие признаки при каждом их четырех типов заболевания.
• Тип I не характеризуется пренатальными изменениями, и диагноз устанавливается после рождения, когда начинают появляться деформации конечностей.
• Тип II является наиболее тяжелой формой. Она проявляется множественными нарушениями развития скелета, такими как укорочение и угловые искривления костей и появление выступов на их поверхностях вследствие множественных переломов, а также деминерализацией костей свода черепа, узкой и колоколообразной грудной клеткой в результате переломов ребер и уменьшением двигательной активности плода.
• Тип III является менее тяжелым, чем тип II, и обычно проявляется множественными переломами при рождении с развитием прогрессирующих деформаций костей от неонатального периода до подросткового возраста. Эта форма заболевания диагностируется начиная со второго триместра беременности при типе NIC.
• Тип IV характеризуется наименее выраженными проявлениями нарушений и пренатально не определяется. Заболевание обычно сопровождается преждевременным развитием остеопороза в возрасте 40-50 лет.
Синонимы. Врожденный несовершенный остеогенез, синдром Ван дер Хове (Van der Hoeve), болезнь Лобстейна (Lobstein), меловые хрупкие кости, болезнь хрупких костей, болезнь Вролика (Vrolik).
Распространенность. Частота возникновения составляет 0,4 на 10 000 новорожденных и примерно половина из них (0,19 на 10 000) имеет тип II.
Риск рецидива. Зависит от формы наследования заболевания. В целом риск рецидива составляет от 2 до 5% для типа II в тех случаях, когда это не вызвано спонтанной мутацией.
Диагностика. Эхографические признаки, которые могут выявляться, особенно при типе II, включают увеличение ширины, укорочение и переломы длинных трубчатых костей, которые имеют выступы на поверхности, образованные костными мозолями; снижение оссификации костей свода черепа, улучшение визуализации внутричерепных структур, уменьшенную в размерах и колоколообразную грудную клетку, аномальную форму мозгового черепа; широкие ребра неравномерной толщины, искривление длинных трубчатых костей и патологию лицевых структур. Типичным признаком несовершенного остеогенеза II типа является возможность визуализировать оба кортикальных слоя костей. Обычно дистальный по отношению к датчику слой попадает в зону «акустической тени», формирующейся позади проксимального слоя.
Однако при несовершенном остеогенезе этот феномен отсутствует вследствие выраженной деминерализации (аналогичные признаки могут выявляться при ахондрогенезе и гипофосфатазии). Большинство аномалий может быть выявлено пренатально с помощью эхографии начиная с первой половины второго триместра беременности. Нормальные эхографические данные у пациенток из группы риска по развитию заболевания у плода полностью не исключают наличие диагноза. В большинстве случаев если в пренатальном периоде переломы не возникают, то диагноз обычно устанавливается только после рождения.
Генетические нарушения. Причиной заболевания являются мутации одного из двух генов, ответственных за синтез коллагена I типа (COL1А1 и COL1A2).
Патогенез. Дефекты синтеза, организации и химического строения коллагена I типа, который присутствуете коже, связках, сухожилиях деминерализованных костях и дентине, являются причиной снижения минерализации и возникновения хрупкости костей.
Сочетанные аномалии. Кифосколиоз, глухота, мышечная гипотония, паховые грыжи, гидроцефалия, водянка и задержка внутриутробного развития.
Дифференциальный диагноз. Гипофосфатазия (инфантильная форма), ахондрогенез и другие заболевания, сопровождающиеся нанизмом и укорочением конечностей.
Прогноз. Несовершенный остеогенез II типа всегда летален, и наиболее частыми причинами гибели являются, вероятно, внутричерепные кровоизлияния и дыхательная недостаточность. Другие формы развиваются после рождения и сопровождаются прогрессирующими деформациями длинных трубчатых костей и наличием низкого роста.
Акушерская тактика. Вследствие летальности заболевания при диагностике несовершенного остеогенеза II типа прерывание беременности может быть предложено на любом сроке гестации. Для других форм прерывание предлагается до наступления периода жизнеспособности плода. Если отдается предпочтение пролонгированию беременности, стандартная пренатальная тактика ведения не изменяется.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Несовершенный дентиногенез
Несовершенный дентиногенез – наследственный порок развития дентина. При 1 типе заболевания зубы приобретают серый цвет, форма коронок чаще в пределах нормы, наблюдается патологическая стираемость. Дети жалуются на повышенную кровоточивость десен, появление подвижности зубов. При 2 типе выявляют зубы янтарного цвета с прогрессирующим стиранием эмали, вследствие чего возникает гиперестезия дентина. Диагностика включает сбор анамнеза, клинический осмотр, рентгенографию, ЭОД. При наличии показаний проводят эндодонтическое лечение с последующим покрытием зубов коронками. При утрате нескольких зубов целостность зубных рядов восстанавливают с помощью съемных протезов.
Несовершенный дентиногенез (наследственная опалесцентность дентина) – генетически обусловленное заболевание, которое возникает вследствие нарушения закладки мезодермальной зародышевой ткани (или мезодермальной и эктодермальной при синдроме Стентона-Капдепона). В 50% случаев несовершенный дентиногенез 1 типа сочетается с несовершенным остеогенезом. Основной тип наследования - аутосомно-доминантный. Частота диагностирования несовершенного дентиногенеза 1 типа составляет 1:50000. Заболевание чаще выявляют у представителей мужского пола. Поражаться могут как временные, так и постоянные зубы, но во временном прикусе несовершенный дентиногенез выявляют чаще.
Несовершенный дентиногенез 2 типа передается аутосомно-доминантным путем с полной пенетрантностью. Является наиболее распространенной формой заболевания, частота встречаемости в популяции 1:8000. Поражаются в равной степени временные и постоянные зубы. Заболевание было описано в 1892 году Стентоном, через 13 лет в 1905 году - Капдепоном. Несовершенный дентиногенез 3 типа выявляют очень редко в изолированных популяциях США и среди евреев-ашкенази.
Причины несовершенного дентиногенеза
Несовершенный дентиногенез развивается в результате нарушения формирования дентина на этапе дифференцировки тканей. Вследствие этого образуется аморфный, неорганизованный, атубулярный дентин с высоким содержанием органических веществ. Несовершенный дентиногенез 1 типа проявляется дефицитом образования коллагена. 2 тип заболевания связан с мутацией дентин-сиало-фосфопротеинового гена (DSPP), который кодирует образование специфического матричного белка (расположен в четвертой хромосоме). Причиной 3 типа несовершенного дентиногенеза являются нарушения дентинового матрикса фосфопротеина 1 (DMPI).
Гистологические изменения при трех формах несовершенного дентиногенеза выглядят следующим образом: в поверхностном слое нормальная структура дентина сохранена. В околопульпарном дентине наряду с участками, содержащими аномальные дентинные канальцы, встречаются и зоны полного их отсутствия.
Классификация несовершенного дентиногенеза
Наиболее часто в стоматологии используют классификацию несовершенного дентиногенеза по Shields:
- 1 тип несовершенного дентиногенеза. Строение эмали в пределах нормы. Нарушается структура околопульпарного дентина. Дентинные трубочки сужены, облитерированы. Наблюдается гипоминерализация дентина. Преколлагеновые волокна не превращаются в коллагеновые.
- Синдром Стентона-Капдепона (2 тип). Характеризуется нарушением строения эмали, уменьшением ее толщины, неоднородной структурой дентина, прогрессирующей кальцификацией пульповой камеры, дегенеративными изменениями в цементе. В дентине уменьшено количество трубочек, отмечается низкое содержание минеральных веществ.
- 3 тип несовершенного дентиногенеза. Дентинный матрикс атипичен, с характерными проявлениями фиброза. Наблюдается увеличенное количество интерглобулярного дентина, неоднородное строение припульпарного дентина, расширение пульповой камеры.
Симптомы несовершенного дентиногенеза
При несовершенном дентиногенезе 1 типа величина и размеры зубов, сроки прорезывания - в пределах нормы. Основные жалобы сводятся к появлению кровоточивости десен, может наблюдаться подвижность зубов 1-2 степени. Иногда встречается луковицеобразная форма коронок. Зубы приобретают более интенсивную водянисто-серую окраску. Часто диагностируют переломы корней, признаки патологической стираемости. Если несовершенный дентиногенез 1 типа ассоциирован с несовершенным остеогенезом, то тяжесть поражения зубов не коррелирует с тяжестью основного заболевания.
Синдром Стентона-Капдепона, как правило, является изолированной патологией. Зубы янтарного, водянисто-серого цвета, опалесцируют. Зафиксированы редкие случаи фиолетовой окраски. Иногда встречаются укороченные клинические коронки в форме луковицы. При несовершенном дентиногенезе 2 типа наблюдается прогрессирующая облитерация пульповых камер, которая начинается еще до момента прорезывания. Эмаль быстро скалывается, что приводит к оголению дентина, снижению высоты прикуса, смещению головки височно-нижнечелюстного сустава.
Вследствие окрашивания дентина зубы приобретают коричневый оттенок. Корни искривлены и истончены. Возможна ретенция постоянных зубов или, наоборот, их ранняя смена. При несовершенном дентиногенезе 3 типа коронки постоянных зубов имеют форму колокола. Цвет может изменяться от желто-коричневого до серо-голубого. Наблюдаются множественные вскрытия пульповой камеры временных зубов.
Диагностика несовершенного дентиногенеза
Важным этапом диагностики является сбор анамнеза с целью выявления наследственных факторов заболевания. Клинические признаки варьируют в зависимости от формы несовершенного дентиногенеза. В ходе физикального осмотра врач-стоматолог определяет изменение цвета зубов. Коронки приобретают атипичную шаровидную форму вследствие значительного сужения в области шейки. Также выявляют патологическую стираемость, снижение нижней трети лица.
Рентгенологическими признаками несовершенного дентиногенеза 1 типа являются истончение кортикального слоя челюсти, крупноячеистое строение губчатого вещества, медленно прогрессирующее кальцифицирование корней после прорезывания. При синдроме Стентона-Капдепона с помощью рентгенографии выявляют уменьшенные пульповые камеры, облитерированные каналы. Часто диагностируют периапикальные очаги разрежения костной ткани. При проведении электроодонтодиагностики определяют снижение показателей возбудимости пульпы.
Дифференцировать несовершенный дентиногенез необходимо не только с несовершенным амелогенезом, дисплазией дентина, кислотным некрозом, аномалиями развития зубов, но и с другими изменениями дентина, ассоциированными с общими заболеваниями. Речь идет о брахиоскелетогенитальном синдроме, мраморной болезни, гипофосфатазии, синдроме Элерса-Данлоса. С целью выявления генетически детерминированных факторов заболевания показана медико-генетическая консультация.
Лечение несовершенного дентиногенеза
Лечение несовершенного дентиногенеза требует комплексного подхода. Основная задача – максимально щадящим способом сохранить зубы. С этой целью показана реминерализирующая терапия. В качестве препаратов для восстановления минерального состава используют кальций- и фторсодержащие средства. При наличии апикальных очагов разрежения костной ткани проводят эндодонтическое лечение с последующим покрытием зубов коронками. В случае утраты зубов показано ортопедическое лечение. Для замещения дефектов зубных рядов, а также с целью предотвращения развития зубочелюстных деформаций применяют съемные протезы. Несъемные мостовидные конструкции при несовершенном дентиногенезе используют редко. Повышение высоты прикуса проводят с помощью съемных капп.
Если несовершенный дентиногенез является изолированной патологией, прогноз более благоприятный. При раннем обращении пациентов, эффективном эндодонтическом лечении, своевременном покрытии пораженных зубов коронками функциональную целостность зубочелюстной системы удается сохранить.
Несовершенный остеогенез плода. Причины и диагностика несовершенного остеогенеза
Несовершенный остеогенез и гипофосфатазия рассматриваются в одном разделе данной главы, поскольку оба заболевания характеризуются выраженными явления деминерализации костей скелета.
Термин «несовершенный остеогенез» был введен более столетия назад при описании новорожденного с чрезвычайно хрупкими костями. В настоящее время, термин относится к неоднородной группе патологий, в большинстве случаев вызваемых мутациями одного или двух генов, кодирующих структуру белков проколлагена I типа. Возраст родителей является фактором риска для возникновения заболеваний этой группы. Распространенность несовершенного остеогенеза состав-ляетет 0,18 на 10 000 родов.
Неоднородность клинических проявлений при данной патологии возникает вследствие различий, возникающих при мутациях генов COL1А1 и COL1А2.
Наиболее популярная классификация несовершенного остеогенеза предложена D.O. Sillence et al. При I типе (аутосомно-доминантном) заболевания пациенты имеют хрупкие кости, голубые склеры (в любом возрасте) и страдают глухотой. У них отмечаются нормальное состояние костей свода черепа и остеопороз, а переломы костей могут быть многочисленными или отсутствовать. При II типе, обусловленном мутациями, возникающими de novo, которые в большинстве случаев являются аутосомно-доминантными и в менее 5% случаев - аутосомно-рецессивными, также обнаруживаются различные нарушения при обследовании в антенатальном периоде, которые всегда являются летальными.
К ним относятся почти полное отсутствие оссификации черепа; четкообразные ребра; укороченные, деформированные длинные трубчатые кости и множественные переломы, возникающие внутриутробно. Грудная клетка уменьшена по высоте, но не сужена. В зависимости от рентгенологических признаков II тип заболевания разделяется на три подтипа (НА, ИВ, и НС). Несовершенный остеогенез III типа (аутосомно-рецессивный, который редко встречается) относится к ряду патологий нелетального типа и характеризуется наличием голубого окрашивания склер и множественных переломов при рождении. При достижении взрослого состояния цвет склер постепенно изменяется на белый.
У этих пациентов кости свода черепа имеют «мембранозный» характер за счет тяжелых явлений деоссификации, и на фоне умеренного укорочения длинных трубчатых костей отмечается их хорошо заметное искривление за счет срастания после множественных переломов. Типы ИВ и III несовершенного остеогенеза трудно дифференцировать клинически, и, возможно, они могут представлять собой различные степени тяжести одного и того же вида патологии. Наименее тяжелой формой является IV тип (аутосомно-доминантный). У пациентов отмечается нормальная длинна трубчатых костей, белый цвет склер глаз и легкая или умереннная хрупкость костей, при этом при рождении переломы выявляются у 25% детей. Клинические проявления при этом заболевании могут значительно варьировать даже среди членов одной и той же семьи.
Патогенетические механизмы развития несовершенного остеогенеза в антенатальном периоде могут быть различными. В некоторых случаях переломы и укорочение костей конечностей может наблюдаться в начале второго триместра беременности, а в других - патология не обнаруживается вплоть до третьего триместра. Тип ПА диагностируется начиная с 15 нед, а пренатальное установление диагнозов типов ИВ, НС и III заболевания может потребовать более продолжительного периода наблюдения, что обусловлено более поздними сроками манифестации проявлений.
Оценка особенностей биосинтеза коллагена в культуре клеток ворсин хориона может служить одним из методов пренатальной диагностики. В большом исследовании (107 наблюдений), выполненном М. Pepin et al., был продемонстрирован наибольший для настоящего времени опыт антенатальной диагностики несовершенного остеогенеза с использованием биохимических методов. Авторы не получили ни ложноотрицательных, ни ложноположительных результатов.
Для установления диагноза с помощью биохимических методов требовалось от 20 до 30 дней и с помощью молекулярно-генетических - от 10 до 14 дней.
Читайте также: