Показания и методика операции при спазме пищевода
Обновлено: 27.04.2024
Показания и методика лапароскопической операции Геллера при ахалазии пищевода
а) Показания к лапароскопической эзофагомиотомии по Геллеру с пластикой по Toupet. Показания к лапароскопической эзофагомиото-мии по Геллеру с фундопликацией (на 270°) по Toupet не отличаются от приведённых в предыдущей главе применительно к эзофагомиотомии с пластикой по Belsey. В настоящее время фундопликацию по Toupet применяют для создания нового нижнего сфинктера пищевода чаще, чем операцию Belsey Mark IV.
б) Техника лапароскопической эзофагомиотомии по Геллеру с пластикой по Toupet. Больного укладывают на спину. Места расположения портов идентичны применяемым при лапароскопической фундопликации по Ниссену. Брюшную полость раздувают газом через небольшой разрез, а также иглу Veress, введённую чуть ниже пупка.
Во время инсуффляции газа больного помещают в обратное положение Тренделенбурга. Только после полного раздувания живота намечают места для установки портов. Измерения проводят от мечевидного отростка (либо, что точнее, места схождения рёберных дуг около мечевидного отростка). Находят точку, расположенную на расстоянии 16 см ниже мечевидного отростка и на 3-4 см слева от средней линии.
Она обеспечивает наилучший обзор угла Гиса и пространства позади пищеводно-желудочного соединения в левой половине тела больного. Проведение дополнительных портов контролируют визуально, через лапароскоп.
Сначала проводят ревизию живота для исключения иной патологии. Затем латеральный сегмент левой доли печени отводят фиксируемым лапароскопическим ретрактором, чтобы создать экспозицию передней верхней поверхности желудка.
Как и при фундопликации по Ниссену, пересекают короткие сосуды желудка диатермокоагулятором при достаточно высокой мощности. Пересечение начинают со средней трети большой кривизны желудка и продолжают по направлению к верхнему полюсу селезёнки, обнажая угол Гиса и левую ножку диафрагмы. В результате открывается пространство позади пищевода слева от него.
Правая сторона пищевода и позадипищеводное пространство препарируют так же, как при лапароскопической фундопликации Ниссена, и проводят малый дренаж Пенроуза вокруг пищеводно-желудочного перехода для оттягивания и создания экспозиции. Пространство между передней поверхностью пищевода и аркой ножек диафрагмы тщательно препарируют и раскрывают, создавая полость, продолжающуюся в краниальном направлении в переднее средостение.
Во время этой диссекции идентифицируют и защищают передний блуждающий нерв. При этом препарировании мобилизуют пищевод, удлиняют его интраабдоминальный отдел и создают экспозицию его передней стенки для миотомии.
Миотомию можно выполнить «холодными» ножницами, ножницами-коагулятором, крючком-коагулятором или иным специальным инструментом. Крючок-коагулятор позволяет проводить тонкую диссекцию и приподнимание отдельных волокон. Крючок используют для разделения волокон и приподнимания их от глубжележащих тканей во время подключения электрической энергии. Такое приподнимание предотвращает ранение пищевода.
Сложность этой диссекции в том, что при ней необходимо отделить наружные продольные волокна и рассечь внутренние циркулярные волокна, не повреждая слизистой оболочки. Когда хирург войдёт в нужный слой, диссекция становится лёгкой, поскольку пространство между слизистой оболочкой и мышцами легко разделяется. После отделения от мышц слизистая оболочка начинает выбухать наружу. Диссекцию продолжают вниз на желудок на достаточное расстояние (на 2 см ниже перекрещивающих вен, служащих ориентиром места перехода пищевода в желудок). Общая длина миотомии должна быть не менее 7 см.
Так же, как и при фундопликации по Ниссену, ножки диафрагмы сопоставляют, сшивая их сзади от пищеводно-желудочного соединения, используя тефлоновые прокладки, — как это было описано в разделе «Лапароскопическая фундопликация по Ниссену».
Позднее оборачивают пищевод сзади на 270°, натягивая заднюю часть дна желудка позади пищевода атравматическим зажимом. Затем дно желудка через прокладки подшивают лапароскопически к правой ножке диафрагмы. Аналогично переднюю часть дна желудка подшивают через прокладки к левой ножке диафрагмы.
Когда швы будут наложены, каждую сторону дна желудка подшивают за края пересечённого мышечного слоя пищевода. Вместе эти швы фиксируют 270° манжету и удерживают края мышц, разделённых при миотомии, в разведённом состоянии.
Проводят лапароскопическую ревизию брюшной полости для исключения кровотечения или случайных травм. Затем выполняют эзофагоскопию, чтобы оценить область реконструкции изнутри пищевода. Если миотомия адекватна, эндоскоп легко пройдёт из пищевода в желудок. Чтобы убедиться в отсутствии дефекта слизистой оболочки, на переднюю стенку пищевода наливают жидкость и одновременно инсуффлируют воздух через эзофагоскоп. После этого лапароскоп удаляют и закрывают места установки портов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Показания и методика операции при спазме пищевода
а) Показания к операции при спазме пищевода. Диффузный спазм пищевода — заболевание, характеризующееся болями в груди, возникающими вследствие сильных дискоординированных сокращений грудного отдела пищевода. При пищеводной манометрии выявляют некоординированные высокоамплитудные сокращения пищевода. Это заболевание сначала может быть ошибочно расценено как коронарная патология со стенокардией.
Некоторые из таких больных проходят подробное кардиологическое обследование, и только после того, как никакой патологии сердца не обнаруживают, диагностируют заболевание пищевода. Что именно становится «пусковым крючком» спазма у этих больных — не ясно, однако почти у половины из них он связан с эмоциональным стрессом.
Дисфагия, желудочно-пищеводный рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно отсутствуют. Интересно, что больные могут сначала ощущать некоторое облегчение от назначения нитроглицерина и блокаторов кальциевых каналов: это приводит к более поздней диагностике заболевания. Если лечение болезни релаксантами гладких мышц не приносит результатов, показано хирургическое вмешательство.
б) Техника операции при спазме пищевода. Больного укладывают в положение для левосторонней боковой торакотомии. В левую плевральную полость входят через шестое или седьмое межреберье. Рассекают плевру средостения и находят пищевод. Последний обычно заметно уплотнён и гипертрофирован, и его можно легко пропальпировать в средостении.
Предоперационная манометрия позволяет отметить спазм пищевода — происходят дискоординированные высокоамплитудные сокращения. Обычно патологический процесс располагается в дистальных двух третях пищевода. Эзофагомиотомия, достигающая дуги аорты, захватывает весь поражённый пищевод. Миотомия должна также распространяться на желудок.
Пищевод мобилизуют на большое расстояние вверх, даже под дугу аорты. Растягивают пищеводное отверстие диафрагмы, мобилизуют дно желудка и перемещают его в грудную полость. Этот манёвр может потребовать пересечения ветвей левых желудочных сосудов по малой кривизне и коротких сосудов по большой кривизне.
После успешной мобилизации пищевода выполняют длинную эзофагомиотомию. Прямоугольный зажим используют для приподнимания и отделения мышечного слоя от слизистой оболочки при помощи электроножа при низком напряжении тока. Пространство между слоями пищевода образуется легко.
Мышечную оболочку нужно отделить от трубки слизистой оболочки приблизительно на 50% окружности пищевода.
Поскольку эзофагомиотомия распространяется вниз на желудок на расстояние не менее 1 см, разрушается нижний сфинктер пищевода. Пищеводное отверстие диафрагмы и нижний сфинктер пищевода реконструируют по модифицированной методике Belsey. Одиночные швы шёлком № 2 проводят через обе ножки диафрагмы, но пока не завязывают. Выполняют модифицированную операцию Belsey Mark IV, при которой делают два, а не три шва в каждом из рядов швов.
Первый ряд начинают со шва, накладываемого шёлковой нитью № 2/0 на дно желудка на расстоянии 2 см под пищеводно-желудочным соединением, а затем проходящего продольно через пищевод на 2 см над пищеводно-желудочным соединением. Этот матрацный шов завершают, проводя нить обратно вниз по пищеводу и через дно желудка.
Аналогичный матрацный шов накладывают с другой стороны от эзофагомиотомии и затем завязывают. После этого создают второй ряд из двух швов. Сначала нить № 2/0 проходит через диафрагму (от торакальной к абдоминальной поверхности), а затем через дно желудка на 2 см ниже первого ряда швов. Затем стежок проходит продольно через пищевод на 2 см выше первого ряда. Матрацный шов заканчивают, проводя нить обратно вниз через пищевод, дно желудка и диафрагму (от абдоминальной к торакальной поверхности). Такой же шов накладывают с другой стороны от эзофагомиотомии.
Проведению швов через диафрагму помогает отведение назад содержимого брюшной полости большой ложкой. После этого завязывают два ранее наложенных шва второго ряда, одновременно вправляя дно желудка в брюшную полость.
Альтернативным способом завязывают пищеводные и желудочные части второго ряда швов, а затем концы нитей проводят через диафрагму большими нитями Фергюсона. Желудок вправляют в брюшную полость и завязывают нити. Оба способа применимы, однако мы предпочитаем завязывать швы второго ряда, наложенные на пищевод и желудок, перед проведением их концов через диафрагму.
Когда будут завязаны швы второго ряда, завязывают и швы на ножках диафрагмы. Между стежками на ножках и пищеводом оставляют пространство, пропускающее лишь кончик пальца. Можно поступить и по-другому: прежде чем завязывать швы на ножках диафрагмы, провести внутри пищевода рядом с назогастральным зондом расширитель Maloney 46 Fr.
Во время операции происходит разделение циркулярной мускулатуры стенки пищевода на всём протяжении спазма, что приводит к его устранению. При этом разрушается нижний сфинктер пищевода, его необходимо восстановить по методу Belsey. После введения дренажной трубки в плевральную полость операционную рану зашивают.
Спазм пищевода
Спазм пищевода – периодически возникающие дискоординированные конвульсивные сокращения мышечного слоя пищевода на фоне сохранной функции и тонуса нижнего эзофагеального сфинктера. Является одной из разновидностей дискинезии пищевода. Клинически проявляется болями за грудиной, нарушением глотания, изжогой и срыгиванием. Диагностика заболевания включает рентгенографию пищевода с контрастированием, эзофагеальную манометрию; для дифференциальной диагностики назначается ЭГДС, внутрипищеводная рН-метрия. Цели лечения - регулировка режима питания, профилактика перепадов внутрибрюшного давления, нормализация тонуса гладкой мускулатуры пищевода.
Общие сведения
Спазм пищевода – эпизодические функциональные расстройства эзофагеальной перистальтики, сопровождающиеся спазмированием стенок пищевода. Данная патология занимает первое место среди всех заболеваний пищевода. Является наиболее частой причиной дисфагии с загрудинными болями. Болеют чаще женщины в возрасте 30-70 лет, с возрастом уровень заболеваемости растет, а половые различия сглаживаются. Диффузный эзофагоспазм выявляется у 3% пациентов, которым проводят эндоскопическое исследование в связи с патологией пищеварительного тракта. Тем не менее, скудость клинической картины часто приводит к тому, что пациенты не обращаются за медицинской помощью. Кроме того, спазм пищевода нередко принимают за гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Диагностикой и лечением заболевания занимаются врачи-эндоскописты, гастроэнтерологи, хирурги.
Причины
Точные причины возникновения спазма пищевода неизвестны. Первичный спазм пищевода является самостоятельным заболеванием, которое развивается на фоне психических (стрессы) и неврологических (поражение межмышечных нервных волокон пищевода) расстройств. Поражение нейронов может быть обусловлено воздействием токсинов, бактерий и вирусов как на сами нервные волокна в пищеводе, так и на головной мозг (менингоэнцефалит). Чаще всего спазм возникает в самых проксимальных и дистальных отделах пищевода, так как они имеют наиболее богатую иннервацию.
Некоторые исследователи в области гастроэнтерологии предполагают связь спазма пищевода с дефицитом окиси азота, которая нужна для передачи информации в нейросинапсах. Патогенез данного заболевания схож с ахалазией кардии; более того – при прогрессировании двигательных расстройств возможен переход диффузного спазма в ахалазию (эта патология характеризуется повышением тонуса нижнего эзофагеального сфинктера, которое сопровождается нарушением его расслабления). Связано это с тем, что длительно существующие функциональные спазмы, особенно не подвергающиеся коррекции, приводят к формированию органических изменений в тканях (дегенерация миоцитов и нервных узлов, фиброз тканей и др.).
Вторичный спазм пищевода развивается на фоне другой патологии (эзофагит, язва либо рак пищевода) из-за рефлекторных реакций слизистой оболочки, чувствительность которой повышается по вине патологического процесса. Также возможно внезапное развитие спазма пищевода у здорового человека при глотании слишком больших порций пищи, употреблении очень горячей, холодной либо сухой еды, крепких алкогольных напитков, при поспешном питании.
Спазмы пищевода разделяют на легкие, непостоянные, острые либо хронические, локальные (поражаются сфинктеры пищевода) и диффузные (задействуется вся мышечная оболочка).
Симптомы спазма пищевода
Клиническая картина спазма пищевода зависит от локализации и формы патологического процесса. Наиболее типичными признаками любой из форм заболевания являются загрудинные боли и нарушение глотания. Боль пациенты чаще всего связывают с глотанием пищи и слюны, хотя она может возникнуть и спонтанно. Стрессы приводят к усугублению боли. Возможна иррадиация болевых ощущений в лопатки, плечи, нижнюю челюсть, спину. Чаще всего приступ длится не более часа, хотя не исключается и более длительная его продолжительность. Обычно пациенты описывают свои ощущения как чувство давления за грудиной. На фоне приема спазмолитиков боль ослабевает или исчезает.
Дисфагия может развиться на фоне приема как твердой, так и жидкой пищи. Чаще всего она непостоянна и возникает одновременно с болью. Изжога беспокоит каждого пятого пациента, а срыгивание пищи отмечается только на фоне очень сильных спазмов или значительного скопления пищевых масс в пищеводе.
Спазмирование верхнего сужения пищевода (наиболее частая форма патологии) чаще всего возникает у пациентов, склонных к истерии, неврозам, перепадам настроения. Клинически проявляется давящей болью за грудиной, тошнотой, кашлем, покраснением лица, страхом и волнением. Спазм пищевода может возникать остро, либо его проявления нарастают постепенно, перемежаясь периодами ремиссии. Интермиттирующий характер патологии приводит к тому, что пациент становится беспокойным, питается нерегулярно, боится возврата симптомов, а это еще больше усугубляет патологические проявления спазма пищевода.
Хронический спазм в области верхнего сужения чаще всего развивается у пожилых пациентов с дефектами зубного ряда, нарушением жевания, склонных к проглатыванию больших непережеванных кусков пищи; особенно если в анамнезе имеются указания на острый спазм пищевода. В клинической картине преобладают неприятные ощущения за грудиной, затруднения при прохождении твердой пищи, необходимость запивать водой каждый глоток. Постоянная непроходимость пищевода приводит к формированию его компенсаторного расширения над спазмированным участком.
Спазм нижних отделов пищевода и кардии также может быть острым и хроническим. Острый спазм проявляется болями в эпигастрии и за грудиной, ощущением задержки пищевых масс над желудком; запивание пищи водой не приносит облегчения. Отдельно рассматривается несфинктерный спазм пищевода (синдром Баршоня-Тешендорфа), при котором одновременно поражается несколько отделов органа на всем протяжении. Пациенты предъявляют жалобы на эпизодические эпизоды дисфагии (от пары минут до нескольких недель), сопровождающиеся загрудинной болью, срыгиванием слизи. Патология часто возникает на фоне язвенной, желчнокаменной болезни; для нее характерно повышение аппетита.
Диагностика спазма пищевода
Постановка диагноза «спазм пищевода» требует исключения органических и механических причин патологии. К наиболее достоверным методам диагностики относят рентгенографию пищевода, эзофагеальную манометрию и эндоскопическое исследование.
Примерно у половины пациентов рентгенологическое исследование не выявляет признаков патологии. На эзофагоспазм указывают некоординированные спастические сокращения мышц пищевода, из-за чего орган приобретает вид штопора, четок, псевдодивертикулов. Контрастная эзофагография при спазме верхнего сужения пищевода демонстрирует задержку контраста на уровне перстневидного хряща. При хроническом спазме контраст скапливается в области супрастенотического расширения. Для синдрома Баршоня-Тешендорфа характерно выявление кольцевидных спазмированных участков на всем протяжении пищевода. От ахалазии кардии спазм пищевода отличается нормальным прохождением контраста через нижний пищеводный сфинктер.
ЭГДС при спазме пищевода имеет меньшее диагностическое значение, чаще применяется для дифференциального диагноза. Эзофагоскопия при спазме верхнего сужения затруднена, обычно ввести фиброскоп в просвет пищевода удается только после тщательной инфильтративной анестезии слизистой оболочки. При наличии хронического спазма слизистая оболочка гиперемирована, возможно выявление рубцовых стриктур и деформаций. При спазме нижнего отдела пищевода проведение фиброскопа в желудок затруднено из-за скопившихся пищевых масс, слизистая оболочка не изменена.
Результат эзофагеальной манометрии у части больных может не отличаться от нормы. У остальных пациентов могут обнаружиться спастические волнообразные сокращения мышц пищевода с повышением давления в нем более 30 мм.рт.ст., перемежающиеся с нормальной пищеводной перистальтикой. Для дифференциации с ГЭРБ может назначаться внутрипищеводная рН-метрия.
Лечение спазма пищевода
Терапия спазма пищевода включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Рекомендуется соблюдение строгого режима питания, употребление большого количества жидкости. Следует исключить из рациона слишком холодные и горячие блюда, алкоголь, грубую клетчатку, газированные напитки. Для предупреждения повышения уровня давления в брюшной полости пациенту нужно избегать переедания, наклонов туловища, подъема тяжестей.
Медикаментозное лечение включает в себя введение спазмолитиков и препаратов, нормализующих эзофагеальную перистальтику. С этой целью назначают нитраты, антихолинергические средства, блокаторы кальциевых каналов. Большинству пациентов рекомендуют принимать седативные препараты для предупреждения спазма пищевода.
Прогноз и профилактика
Спазм пищевода обычно ухудшает качество жизни больного даже при отсутствии тяжелых осложнений. Прогноз зависит от многих факторов: формы, локализации и степени тяжести заболевания, возраста пациента, длительности симптомов до момента обращения за медицинской помощью. Профилактика спазма пищевода вторична, заключается в лечении фоновых заболеваний, ежегодном эндоскопическом обследовании. Для предупреждения рецидивов рекомендуют санаторно-курортное лечение.
Непроходимость пищевода
Непроходимость пищевода – патологическое состояние, характеризующееся нарушением прохождения пищевых масс по пищеводу вследствие его стеноза, обтурации или внешней компрессии. В клинической картине преобладают нарушение глотания, повышенное слюноотделение, боли за грудиной и изжога, отрыжка воздухом и съеденной пищей, снижение веса. Для выявления данной патологии используют эзофагоскопию, эндоскопическую биопсию, рентгенографию пищевода, хромоскопию пищевода и желудка, эзофагеальную манометрию. Лечение зависит от этиологии процесса. Для восстановления проходимости используют эндопротезирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцов, бужирование пищевода и т. д.
МКБ-10
Непроходимость пищевода является серьезным осложнением многих заболеваний, однако чаще всего к ней приводят несчастные случаи (преднамеренный или случайный прием кислот и щелочей как детьми, так и взрослыми) и злокачественные опухоли пищевода. Среди доброкачественных сужений пищевода преобладают ожоговые стриктуры (70%), при этом практически 90% пациентов с рубцами после ожогов составляют лица трудоспособного возраста. Увеличивается и количество пациентов, у которых злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода впервые проявляются симптомами непроходимости. Несмотря на непрерывное совершенствование хирургических методов и все более широкое распространение малоинвазивных способов лечения непроходимости пищевода, данная проблема в гастроэнтерологии очень актуальна, поскольку частота критических стенозов пищевода остается стабильно высокой.
Непроходимость пищевода развивается в том случае, когда его просвет значительно сужен. По причине возникновения стеноза непроходимость пищевода может быть доброкачественной или злокачественной; обусловленной образованием колец пищевода или осложнениями других заболеваний.
Доброкачественная непроходимость пищевода обычно связана с формированием рубцовых стриктур в течение нескольких месяцев или лет после ожога данного органа. Наиболее тяжелые изменения в пищеводе возникают при приеме внутрь активной щелочи. Последствия ожога пищевода кислотой менее катастрофичны, рубцовые изменения не так выражены и легче поддаются коррекции, чем при воздействии щелочи. Достаточно частыми причинами непроходимости могут служить сдавление пищевода извне (опухолью средостения, аберрантными сосудами, увеличенными лимфатическими узлами и др.), доброкачественные опухоли пищевода с внутрипросветным ростом, пептическая язва, длительный воспалительный процесс (эзофагит).
Злокачественные стенозы развиваются на фоне рака пищевода, составляющего более 80% всех заболеваний этого органа и 4% всей онкопатологии. Рак пищевода находится на шестом месте среди всех злокачественных опухолей, является второй по значимости причиной формирования непроходимости пищевода.
Кольца пищевода представляют собой доброкачественные, гладкие, узкие концентрические выпячивания ткани в просвет пищевода. Кольца могут содержать в себе три слоя: слизистый, подслизистый и мышечный. Кольцо пищевода типа А рассматривается как особенность строения органа, чаще всего клинических проявлений не имеет и является случайной находкой во время обследования по поводу других заболеваний. Точная причина возникновения колец пищевода типа В (кольца Шацки) до сих пор неизвестна, хотя чаще всего их появление связывают с нарушением моторики пищевода и гастроэзофагеальным рефлюксом. Кольца типа В могут выявляться у 6% взрослых людей, чаще всего у пациентов после 50 лет. Они долгое время никак не проявляются, однако при формировании нескольких колец, значительном сужении просвета пищевода в месте их локализации возникает выраженная дисфагия и боль, когда пищевой комок задерживается между двумя кольцами и растягивает пищевод.
Одна из самых редких причин непроходимости пищевода – безоар. Безоары формируются в пищеводе или желудке пациентов (в основном – старческого возраста) из растительных волокон, волос, принимаемых лекарств и др. Формирование безоаров происходит из-за нарушения секреции и перистальтики пищевода, вследствие чего образуется плотный комок, перекрывающий просвет органа. При общей дисфункции пищеварительного тракта безоары могут мигрировать в пищевод из желудка и даже из тонкого кишечника. На сегодняшний день в литературе описаны единичные случаи выявления безоаров пищевода.
Симптомы непроходимости пищевода
Первым и основным симптомом непроходимости пищевода обычно выступает нарушение глотания – дисфагия. Степень выраженности этого симптома значительно варьирует в зависимости от уровня стеноза пищевода и консистенции принимаемой пищи. Жидкая пища и вода могут безболезненно и беспрепятственно проникать в желудок, вызывая незначительные ощущения дискомфорта за грудиной. При приеме твердой и плотной пищи дисфагия значительно выражена, сопровождается сильной загрудинной болью и рвотой. Симптоматика дисфагии развивается исподволь, постепенно приводит к тому, что больной может принимать только жидкую пищу и полностью отказывается от другой еды, с чем и связано значительное исхудание на фоне непроходимости пищевода. Кроме дисфагии и загрудинных болей, пациента могут беспокоить отрыжка, гиперсаливация, жжение за грудиной.
Для колец пищевода характерна несколько иная симптоматика. Постоянная дисфагия нетипична; эпизоды нарушения глотания встречаются редко – между двумя случаями могут пройти месяцы, иногда годы. Жидкая пища и вода беспрепятственно продвигаются по пищеводу и не вызывают никаких неприятных ощущений. Сам приступ дисфагии обычно очень короткий. Чаще всего при задержке пищи между двумя кольцами ликвидировать неприятные симптомы помогает рвота, после которой пациент может спокойно продолжать принимать пищу без всяких неприятных ощущений. Дисфагия у пациентов с пищеводными кольцами возникает преимущественно на фоне приема свежеиспеченного хлеба и жареного мяса.
Механическую непроходимость пищевода дифференцируют с функциональными расстройствами (ахалазия - диффузный тонический спазм мускулатуры пищевода), истерическими припадками, паническими атаками, психиатрической патологией.
Диагностика
Консультация гастроэнтеролога требуется для проведения первичной диагностики непроходимости пищевода. После установления окончательного диагноза пациент направляется в отделение хирургии. Выявление рубцовых изменений, стриктур и стенозов производится с помощью рентгенографии пищевода с контрастированием. Консультация врача-эндоскописта нужна для назначения и проведения эзофагоскопии, выявления и верификации непосредственных причин непроходимости пищевода (опухолей, специфических заболеваний, инородных тел и др.). Также для диагностирования опухоли пищевода большое значение имеют компьютерная томография ОГК с контрастированием, эндосонография пищевода.
При подозрении на рак пищевода может потребоваться эндоскопическая биопсия, хромоскопия пищевода и желудка. При системных заболеваниях, подозрении на ахалазию кардии показана эзофагеальная манометрия. При наличии у больного специфических заболеваний (сифилис, туберкулез, склеродермия) план обследования соответствует выявленной патологии.
Лабораторные анализы при непроходимости пищевода отражают патологические изменения, вызванные основным заболеванием. В биохимическом анализе крови может отмечаться анемия, снижение уровня общего белка и нарушение соотношения белковых фракций, гиповитаминоз, признаки гиперкатаболизма.
Лечение непроходимости пищевода
Лечение пациентов с доброкачественной непроходимостью пищевода осуществляется в отделении хирургии, при наличии рака пищевода пациент может находиться в отделении гастроэнтерологии или онкологии. Схема лечения непроходимости пищевода зависит от причины данной патологии.
При доброкачественной непроходимости пищевода предпочтительно использовать эндоскопическое расширение стеноза пищевода, эндоскопическое бужирование стенозированного участка. В последние годы широко применяются такие методики, как эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, а при тяжелых формах непроходимости - эндопротезирование (стентирование) пищевода. Для восстановления проходимости пищевода может потребоваться извлечение инородного тела, оперативное удаление опухоли, кисты пищевода. Также проводится консервативное либо оперативное лечение заболевания, которое привело к сдавлению пищевода извне.
Злокачественные формы непроходимости пищевода требуют проведения патогенетического лечения: лучевой либо химиотерапии, хирургического удаления опухоли с последующей эзофагопластикой. Консервативные мероприятия включают в себя нормализацию уровня основных нутриентов в крови, электролитов. При необходимости корректируется питание, назначаются препараты для лечения анемии.
Прогноз непроходимости пищевода варьирует в зависимости от этиологии заболевания, возможности осуществления альтернативных методов питания. Доброкачественные формы непроходимости пищевода имеют лучший прогноз и легче поддаются лечению, чем непроходимость пищевода, вызванная прогрессированием раковой опухоли. Специфической профилактики непроходимости пищевода не существует. Для предотвращения данного состояния следует избегать этиологических и патогенетических факторов непроходимости пищевода.
Диффузный спазм пищевода (эзофагоспазм). Дискинезия пищевода (K22.4)
Дискинезия пищевода - это нарушение его моторной (двигательной) функции, которое заключается в изменении продвижения пищи из полости глотки в желудок при отсутствии органических поражений пищевода. Нарушения моторной функции пищевода приводят к задержке или замедлению продвижения пищи в желудок либо к появлению ретроградного ее продвижения.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
В зависимости от механизмов нарушения двигательной активности пищевода различают два варианта эзофагоспазма:
- первичный (идиопатический) эзофагоспазм;
- вторичный (рефлекторный) эзофагоспазм.
Отдельные авторы, кроме того, выделяют гиперкинетические и гипокинетические варианты заболевания, представленные в следующей классификации (Трухманов А.С., 1997):
1. Нарушения перистальтики грудного отдела пищевода:
2. Нарушения деятельности сфинктера:
2.1. Нижнего пищеводного сфинктера:
- недостаточность кардии (ГЭРБ);
- ахалазия кардии;
- кардиоспазм.
2.2. Верхнего пищеводного сфинктера.
Этиология и патогенез
Этиология диффузного спазма пищевода неизвестна.
В зависимости от механизмов нарушения двигательной активности пищевода различают два варианта эзофагоспазма.
Первичный (идиопатический) эзофагоспазм представляет собой органические изменения нервной системы, при которых поражаются межмышечные нервные сплетения, участвующие в регуляции двигательной активности пищевода. Не исключено, что в основе подобного поражения лежит дефицит оксида азота - одного из нейротрансмиттеров Нейротрансмиттеры (нейромедиаторы) - биологически активные химические вещества, посредством которых осуществляется передача электрического импульса от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами.
межмышечного нервного сплетения и релаксанта гладкой мускулатуры.
Патогенез и клиническая картина такой формы имеют определенное сходство с ахалазией кардии Ахалазия кардии - хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера
Подробно . В некоторых случаях при прогрессировании нарушений двигательной активности пищевода (при повышении тонуса НПС и нарушении его рефлекторного расслабления во время глотания) происходит транформация в классическую ахалазию кардии.
Гипокинетические варианты дискинезий пищевода по своему происхождению в основном являются вторичными по отношению к приобретенной патологии пищевода. Они сопровождаются ГЭР ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
Подробно различной тяжести и такими его осложнениями, как эзофагит, аспирационная пневмония, частые бронхиты и т.д. Первичное ослабление тонуса мышц и перистальтики пищевода иногда встречается при длительно текущем сахарном диабете, на фоне приема М-холинолитиков, антагонистов кальция.
Гиперкинетические варианты дискинезий пищевода сопровождаются усилением тонуса и моторики пищевода как во время глотания, так и вне его.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно от 30 до 70 лет
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.3
Дискинезии пищевода выявляются у 3% больных при проведении эндоскопического исследования верхнего отдела пищеварительного тракта в связи с патологией органов пищеварения. Страдают в основном женщины зрелого и пожилого возраста. Частота возникновения дискинезий увеличивается с возрастом. Несмотря на распространенность, в связи с нерезко выраженной симптоматикой, большинство пациентов за помощью не обращаются. Часто ошибочно диагностируется как ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода. Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитом, и/или формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищевода, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений
Подробно .
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Основными проявлениями диффузного спазма пищевода являются боли в грудной клетке и дисфагия Дисфагия - общее название расстройств глотания
.
Боли в грудной клетке возникают на фоне спастического сокращения гладкой мускулатуры. Они могут появляться спонтанно - вне приема пищи, а также при проглатывании пищи или слюны. Характерны рецидивирование болей и их усиление на фоне эмоционального стресса.
Боли локализуются за грудиной или в межлопаточном пространстве. Иррадиируют Иррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в спину, плечи, шею, уши, нижнюю челюсть, лопатку или верхние конечности.
Длительность болей может варьироваться от нескольких секунд до нескольких минут, после они проходят, часто самостоятельно. В некоторых случаях болевой синдром может сохраняться в течение 30-60 минут.
Боли могут быть острыми интенсивными или тупыми несильными (ощущение "комка" за грудиной). Купировать или ослабить боли можно при приеме спазмолитиков либо нитратов, снижающих базальный тонус гладкой мускулатуры.
В ситуации, когда боли возникают вне приема пищи и локализуются за грудиной, следует дифференцировать их от приступов стенокардии, заброса агрессивного содержимого желудка в пищевод, нервноспастического спазма пищевода.
Изжога встречается у 20% пациентов.
Рентгеноскопическое исследование
При проведении исследования в 50% случаев не удается выявить каких-либо патологических изменений. В других случаях при прохождении контраста по пищеводу вместо последовательных перистальтических движений его стенки можно наблюдать некоординированные одновременные спастические сокращения различных сегментов пищевода.
Автор. Nevit Dilmen 1994
Эзофагоманометрия (манометрия пищевода)
У определенного процента больных результаты исследования могут не отличаться от нормы, у других при проведении манометрии пищевода обнаруживаются:
- спастические сокращения стенок пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, во время которых давление в пищеводе превышает 30 мм.рт.ст.;
-эпизоды нормальной перистальтики, позволяющие дифференцировать эзофагоспазм от ахалазии;
- рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, неполная его релаксация.
Суточный мониторинг рН в нижней трети пищевода выявляет эпизоды ГЭР, о чем говорит падение показателей рН ниже 4. Регистрируется общее количество рефлюксов, число эпизодов продолжительностью более 5 минут, длительность самого большого эпизода, средняя продолжительность рефлюкса, общее время исследования, в течение которого значение рН было ниже 4.
Возможно применение метода внутрипищеводной импедансометрической диагностики моторной функции пищевода.
Лабораторная диагностика
Обязательные исследования: общий анализ крови.
Дополнительные исследования: биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АлАТ, АсАТ, амилаза, ЩФ).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями пищевода, протекающими с клиникой эзофагита, кардиологической и неврологической патологией, при наличии болей в груди.
Dysphagia lusoria - редкий синдром, обычно протекающий бессимптомно. Собственно истинная дисфагия развивается крайне редко. Морфологически обусловлена сдавливанием пищевода аномально расположенными артериями. Чаще всего это правая подключичиная артерия , которая отходит от левой части дуги аорты, реже - удвоенная дуга аорты, правая часть дуги аорты и другие аномальные сосуды.
Осложнения
В некоторых случаях при прогрессировании нарушений двигательной активности пищевода, в частности при повышении тонуса НПС и нарушении его рефлекторного расслабления во время глотания, происходит транформация заболевания в классическую ахалазию кардии.
Лечение
Диета
С целью предупреждения симптомов заболевания рекомендуется регулярное дробное питание (не реже 4-6 раз в день), и, по возможности, употребление жидкой или кашицеобразной пищи. Следует исключить слишком холодную или слишком горячую пищу, кислые соки, газированные напитки, грубую клетчатку (капусту, яблоки и т. п.).
У детей грудного возраста рекомендуется использование питательных смесей с антирефлюксными свойствами для купирования синдрома срыгивания и рвоты.
Немедикаментозное лечение подразумевает профилактику повышения внутрибрюшного давления: больные должны избегать выполнения частых наклонов туловища, подъема тяжестей, переедания.
Медикаментозное лечение
Комплексное лечение должно быть направлено на устранение спазма гладкой мускулатуры и восстановления нормальной перистальтики пищевода.
Назначают прием за 30-40 минут до еды блокаторов медленных кальциевых каналов; антихолинергических средств (атропин, платифиллин и др) или нитратов (изосорбида ди- и мононитраты).
Для большинства больных (эмоционально лабильных пациентов), целесобразно применение седативных средств и антидепрессантов.
Вопрос о применении прокинетиков остается спорным. Осуществляется лечение осложнений, в частности рефлюкс-эзофагита (антисекреторные средства, антациды, цитопротекторы).
Хирургическое лечение
Проводится лишь у некоторых больных с тяжелым течением заболевания и при неэффективности комплексной диетомедикаментозной терапии.
У эмоционально стабильных пациентов наблюдаются лучшие результаты оперативного лечения.
Прогноз
Прогноз зависит от происхождения дискинезии пищевода, вида моторных нарушений и результатов лечения. Данная патология существенно снижает качество жизни больных, даже при отсутствии тяжелых осложнений.
Госпитализация
Госпитализация показанав случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии, а также при возникновении осложнений заболевания.
Профилактика
Профилактика дискинезии пищевода включает динамический контроль самочувствия и объективного состояния больных, плановое эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта 1 раз в год. Осуществляется противорецидивная терапия заболеваний органов пищеварения, сочетающихся с дискинезиями пищевода. Санаторно-курортное лечение является эффективным методом профилактики обострений заболевания.
Читайте также: