Пластика заушной раны по Лихачеву. Операция Воячека при хроническом эпитимпаните

Обновлено: 07.05.2024

Операция Штакке при хроническом эпитимпаните. Местная анестезия при операции на ухе

Большинство отечественных хирургов придерживается при выполнении обычной радикальной (или общеполостной) операции методики Шварце и Цауфаль-Левина; метод же Штакке применяется в тех случаях, когда особые анатомические условия не позволяют произвести операцию Цауфаль-Левина; например, резкое предлежание сигмовидного синуса. Только те отохирурги, которые предпочитают оперировать эндоаурально, осуществляют подход к пространствам среднего уха по способу Штакке. Операцию у взрослых, как правило, делают под местной инфильтрационно-проводниковой анестезией; у детей — под эфирно-кислородным общим наркозом.

При наличии фистулы в лабиринтной капсуле некоторые авторы рекомендуют общий наркоз. Подготовка к операции такая же, как при простой трепанации сосцевидного отростка.

Инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина позади ушной раковины производят, как при обычной мастоидоантротомии; затем приступают к проводниковой анестезии в ramus auriculotemporalis: впереди козелка на уровне нижней стенки слухового прохода при раскрытом рте производят укол на глубину 1—1,5 см и вводят 1,5—2 мл новокаина; второй укол производят в область ramus auricularis n. vagi: иглу вводят в нижний отдел заушной складки у верхушки сосцевидного отростка по его передней стенке и продвигают по направлению к sutura mastoideotympanica и впрыскивают такое же количество новокаина.

Из того же укола вдоль нижней стенки кожного слухового прохода делают третий укол (укол Эйкена). На верхней стенке костного слухового прохода, несколько отступя кнутри от стыка костного и кожного отделов слухового прохода, инъецируют 2—2,5 мл новокаина для анестезии stria malleolaris (укол Неймана). Так как медиальная стенка барабанной полости иннервируется plexus lympanicus, в образовании которого принимает участие ряд чувствительных нервов (trigeminus, glossopharyngeus. vagus, sympaiicus). то для его обезболивания через перфорацию к promontorium прикладывают ватный комочек, смоченный жидкостью Бонена.

Вышеописанная местная анестезия, проводимая в нашей клинике в продолжение ряда лет дает практическое обезболивание, разрешающее провести радикальную операцию совершенно безболезненно.

Позадиушный разрез через мягкие ткани делается параллельно заушной складке, отступя на 0.5 см от нее. Сверху разрез начинают на высоте прикрепления ушной раковины и ведут вниз до верхушки сосцевидного отростка. Мягкие ткани разрезают в верхней части послойно, чтобы не разрезать височную мышцу, иногда спускающуюся глубоко книзу на сосцевидный отросток. Эту мышцу следует пощадить, ибо, если ее разрезать, в послеоперационном периоде может наступить нарушение симметрии ушных раковин. Обычно достаточно разрезать фасцию, а самую мышцу отсепаровать кверху.

После остановки кровотечения зажимами мягкие части вместе с надкостницей отодвигают кпереди и кзади при помощи распатора и тампона, обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка кпереди до хорошей обозримости костной части слухового прохода совместно со spina suprameatum. Отсепаровывать сухожилие m. sternocleidomastoideus мы считаем нецелесообразным, по мере надобности оно удаляется при долблении с соответствующими осколками сосцевидного отростка. Мягкие ткани раздвигают при помощи ранодержателя типа лиры. Затем тонким распатором отсепаровывают на всем протяжении кожу слухового прохода, который в глубине вследствие его тонкости надрывается. После отодвигания кожи задней стенки слухового прохода кпереди видны глубокие его отделы и барабанная полость. Последующим долблением преследуется возможно широкое обнажение и удаление гнойного очага в височной кости. Однако следует учитывать, что большие трепанационные полости трудно эпидермизируются в послеоперационном периоде. Поэтому при трепанации следует удалять лишь те участки кости, которые безусловно вовлечены в болезненный очаг.

Ввиду того что во многих случаях имеется предлежание синуса, следует начинать вскрытие сосцевидного отростка непосредственно вблизи задней стенки костной части слухового прохода пли еще лучше, как. это предлагает Л.Т. Левин, одновременно удалять заднюю стенку слухового прохода, начиная с верхушки и переходя иа верхнюю стенку слухового прохода для одновременного вскрытия антрума и снесения латеральной стенки аттика.

Долото при этом следует направлять снизу и сзади кпереди и кверху. Этим избегается повреждение даже предлежащего синуса и сравнительно легко удается обнаружить даже уменьшенный в объеме антрум. После расширения антрума из последнего осторожно удаляют грануляции и холестеатомные массы ушным корнцангом, элеватором, ложечками.

Мы также, как и Брок (Вrоск), считаем, что участки матрикса холестеатомы, гладко прилегающие к кости, не всегда нужно удалять, а, после того как все патологически измененное вокруг широко раскрытого антрума тщательно удалено, приступают к снесению более глубоких отделов задней костной стенки слухового прохода и одновременному сдалбливанию так назьгоаемого мостика. Эта часть операции является самой трудной и ответственной.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пластика заушной раны по Лихачеву. Операция Воячека при хроническом эпитимпаните

Заушная рана. Методы пластики заушной раны

Прежние авторы оставляли заушную рану незашитой и стремились держать ее открытой, чтобы достигнуть более быстрого и лучшего заживления путем эпидермизации с кожных краев заушного отверстия. Однако современные отохирурги почти без исключения стремятся заушную рану первично закрывать. Лишь при внутричерепных осложнениях пли при подозрении па таковые следует оставлять заушную рапу открытой.

Из пластических методов часто применяют метод Штакке: на границе верхней и задней стенок слухового прохода через всю длину отсепарован ной задней стенки слухового прохода проводят разрез и, не доводя его до наружного отверстия слухового прохода, делают перпендикулярный разрез: полученный четырехугольный лоскут укладывают на нижнюю поверхность полости, прижимают тампоном или прикрепляют двумя швами к нижнему углу раны.

Методы пластики заушной раны

С методом Штакке по простоте можно сопоставить метод Гансе I: делают длинный разрез через середину кожной части задней стенки слухового прохода, а затем перпендикулярные разрезы кверху и книзу на границе ушной раковины. Благодаря наложенному таким образом Т-образному разрезу образуются два лоскута, которые пришивают к мягким тканям раны снизу и сверху.

Пластический метод Пансе II состоит в том, что при помощи двух параллельных разрезов — один на верхней, другой на нижней границе задней стенки слухового прохода — через всю длину кожного слухового прохода создается языкообразный лоскут, который пришивают к мягким тканям задней стенки трепанационной раны. Кернер продолжает эти пансовские разрезы в cavitas conchae и так же пришивает образованный языкообразный лоскут кзади.

При этом методе имеется преимущество перед пластикой Пансе II, заключающееся в том. что расширяется вход в слуховой проход и таким образом улучшается обозримость трепанационной раны и облегчается послеоперационное ведение больного. Известный недостаток пластики по Кернеру заключается в том, что продолженные в ушную раковину разрезы обнажают хрящ, вследствие чего создается возможность возникновения перихондрита ушной раковины. Кроме того, остающийся после кернеровской пластики расширенный наружный слуховой проход ведет к некоторому косметическому дефекту. Оба этих недостатка свойственны всем пластическим методам, при которых разрезы ведутся в cavitas conchae.

Пассов рекомендует образовывать два лоскута: один, большой, кверху из медиальной части наружного слухового прохода, а второй, короткий из латеральной части. Это делается таким образом, что на границе перехода задней стенки слухового прохода в нижнюю параллельно оси слухового прохода накладывают разрез до ушной раковины. Второй разрой накладывают перпендикулярно первому, отступя кнутри на 0,5 см, через всю заднюю и верхнюю стенку кверху.

От верхнего конца этого перпендикулярного разреза ведут третий разрез кпереди в раковину и па небольшом протяжении кзади. В результате последнего разреза верхний лоскут становится подвижным и легко прилегает к верхней стенке костной раны. Двумя кетгутовыми швами его фиксируют к периосту заднего края рапы, короткий кернеровский лоскут пришивают кзади. Брюль образует путем комбинации пластических методов Пансе I и Кернера три лоскута: верхний, нижний и задний.

Это достигается следующими разрезами: две трети кожно-перепопчатой задней стенки слухового прохода разрезают по длине. На этот разрез накладывают другой, перпендикулярный первому, вверх и вниз и от краев второго разреза через остаток слухового прохода ведут два параллельных кернеровских разреза в cavitas conchae, благодаря чему образуется короткий языкообразный лоскут, который после утончения прижимают тампоном к задней стенке трепанационной раны. Два других лоскута прикладывают к верхней и нижней стенкам.

Эпитимпанит ( Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит )

Эпитимпанит – это злокачественная форма хронического гнойного среднего отита (ХГСО), характеризующаяся поражением слизистых оболочек и костных тканей в надбарабанном пространстве среднего уха. Клиническая симптоматика включает выделения гнойного характера, которые сопровождаются резким неприятным запахом, и кондуктивную тугоухость. При развитии кариеса стенок барабанной полости возникает локальная и головная боль, чувство тяжести, головокружение. Диагностика основывается на анамнезе заболевания, результатах отоскопии, оценки функции слуховых труб, лабораторных исследований, рентгенографии или КТ. Основное лечение – хирургическое, дополняемое фармакотерапией.

МКБ-10

Общие сведения

Эпитимпанит, или хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит – относительно распространенная ЛОР-патология. Она составляет более 26% всех заболеваний уха. Согласно статистическим данным ВОЗ, хроническое гнойное поражение среднего уха наблюдается у 70-330 млн. людей по всему миру. Общая распространенность ХГСО колеблется в пределах от 9 до 40 человек на 1 000 населения. Болезнь ежегодно является причиной от 4 до 8% госпитализаций в отоларингологические стационары и свыше 38% обращений в сурдологические отделения. Отогенные осложнения встречаются относительно редко – примерно у 2,5-3,3% больных, при этом показатель летальности составляет более 16,4%.

Причины эпитимпанита

Заболевание возникает в результате некорректного или отсутствующего лечения острого среднего отита либо мезотимпанита и вторичного присоединения патогенной микрофлоры. Зачастую оно провоцируется несколькими возбудителями одновременно. Чаще всего встречаются аэробы Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa в комбинации с бактериями родов Peptostreptococcus и Bacteriodes. Определенную роль в развитии болезни могут играть патогенные грибы. К другим провоцирующим факторам относятся:

Хронические поражения прилегающих структур. Развитию воспаления способствует нарушение дренажа барабанной полости, обусловленное дисфункцией слуховой трубы или закупоркой ее глоточного отверстия. Эти состояния встречаются при тубоотите, разрастании аденоидных вегетаций, аденоидитах, полипах, искривлении носовой перегородки. Вторичному инфицированию способствуют хронические риниты, синуситы, назофарингиты, тонзиллиты, наружные отиты.
Иммунодефицитные состояния. При снижении неспецифических и специфических защитных сил организма возникают благоприятные условия для роста и размножения патогенных бактерий. К нарушениям иммунитета проводят авитаминозы, сахарный диабет, гипотиреоз, хронические инфекционные заболевания, в том числе ВИЧ-инфекция, онкогематологические патологии.
Профессиональные вредности. Неблагоприятные внешние условия, такие как высокая или низкая температура окружающей среды, чрезмерная сухость воздуха, постоянный контакт с водой и резкие перепады атмосферного давления способствуют развитию эпитимпанита. В эту группу также включают работу с летучими химикатами и вредными веществами.
Анатомические особенности. Диплоэтический (губчатый) и смешанный тип строения сосцевидного отростка, который характеризуется небольшим количеством пневматических ячеек, ограниченных трабекулами, создает благоприятные условия для перехода острого воспалительного процесса в хронический. Роль способствующего обстоятельства играют ранее перенесенные травматические повреждения этой области.
Несоблюдение правил личной гигиены. Нерегулярное удаление содержимого наружного слухового канала – причина избыточного скопления ушной серы или гнойных масс при гнойных средних отитах. Это, в свою очередь, приводит к вторичному проникновению патогенных бактерий к очагу инфекции в барабанной полости.

Патогенез

Эпитимпанит является осложнением острого бактериального или грибкового воспаления верхнего надбарабанного пространства. Для него характерно образование дефекта барабанной перепонки в ее ненатянутой части, реже – костной фистулы. В отличие от мезотимпанита при этом варианте ХГСО происходит поражение не только слизистых оболочек, но и региональных костных структур. В зависимости от преобладания тех или иных морфологических изменений выделяют 2 формы заболевания: гнойно-некротическую и холестеатомную.

В первом случае формируется выраженный кариес аттика, адитуса, пещеры, ячеистых структур сосцевидного отростка и слуховых косточек. Второй вариант сопровождается образованием холестеатомы. Это опухолевидная структура, состоящая из скопления холестериновых кристаллов, кератина, отшелушившегося рогового эпителия и продуктов распада перечисленных субстанций (в т. ч. пуринов – скатола, индола). Снаружи она окружена матриксом – капсулой из соединительной ткани.

Симптомы эпитимпанита

В период ремиссии для эпитимпанита характерно бессимптомное течение. Первые признаки обострения заболевания – умеренное гноетечение из уха, сопровождающееся резким, неприятным, «зловонным» запахом. Выделяющиеся гнойные массы имеют зеленоватый оттенок, часто содержат костные микросеквестры, чешуйки серебристого или перламутрового цвета. Последние являются характерным признаком холестеатомы.

На ранних этапах развития болевой синдром, как правило, отсутствует, системная интоксикация мало выражена. Параллельно возникает ухудшение работы слухового анализатора по типу кондуктивной тугоухости, что проявляется снижением остроты слуха, низкочастотным шумом в ушах, усиленным восприятием собственного голоса.

Далее развивается деструкция региональной костной ткани. Клинически этот процесс сопровождается периодическими нарастающими болями, чувством тяжести в пораженном ухе. Болевые ощущения быстро приобретают постоянный распирающий характер, к ним присоединяется давящая головная боль с эпицентром в теменной и височной области.

При распространении патологического процесса на структуры внутреннего уха появляется головокружение, нистагм, шаткость ходьбы, которые усиливаются при наклонах головы. Нарастает интенсивность интоксикационного синдрома – повышается температура тела, возникает озноб, общая слабость, недомогание. При отсутствии медицинского вмешательства на этом этапе быстро развиваются интракраниальные осложнения.

Осложнения

Осложнения эпитимпанита связаны с распространением гнойного процесса в региональные анатомические структуры. Разрушение канала лицевого нерва – причина его воспаления и пареза. Поражение внутреннего уха может проводить к лабиринтиту, повреждению звуковоспринимающего аппарата и сенсоневральной тугоухости. При деструкции верхней стенки среднеушной полости патогенные микроорганизмы и гнойные массы проникают внутрь черепа. Это становится причиной ограниченных пахименингитов, тромбосинусита сигмовидного венозного синуса, абсцесса головного мозга, менингоэнцефалита. При попадании инфекционных агентов в системный кровоток развивается сепсис, далее – инфекционно-токсический шок.

Диагностика

Постановка диагноза базируется на анамнестических данных, результатах физикального, лабораторного и инструментального обследования, дифференциальной диагностике с другими формами ХГСО. При опросе пациента врач-отоларинголог выясняет потенциальные этиологические и предрасполагающие факторы: ранее перенесенные или имеющиеся ЛОР-заболевания, их лечение, условия труда, сопутствующие патологии. Врач устанавливает динамику клинических проявлений, характеристику болевого синдрома. Дальнейшая диагностическая программа включает в себя следующие мероприятия:

Отомикроскопия. При объективном осмотре просвета слухового канала определяется небольшой объем гнойных масс, краевой дефект в расслабленной части, ретракция барабанной перепонки, признаки ее воспаления. На медиальной стенке визуализируются изменения слизистой оболочки в виде ее гиперплазии или полипоза.
Определение проходимости слуховых труб. С этой целью используются пробы Вальсальвы и Тойнби, продувание по Политцеру или при помощи катетера. Обычно при эпитимпаните присутствует дисфункция евстахиевой трубы и умеренное количество гнойных масс в ее просвете.
Лабораторные тесты. В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Выделяемое из слухового прохода гнойное содержимое используется для бактериологического исследования. Его проведение позволяет идентифицировать патогенную микрофлору и выполнить тест на ее антибиотикочувствительность.
Тональная пороговая аудиометрия. Эта процедура дает возможность дифференцировать характер, степень тяжести имеющейся у пациента тугоухости, косвенно судить о развитии осложнений. Ухудшение воздушной проводимости при нормальном костном восприятии указывает на типичное для эпитимпанита кондуктивное нарушение слуха. Сопутствующее нарушение звуковоспринимающего аппарата свидетельствует о поражении структур внутреннего уха.
Рентгенография, КТ височных костей. С целью оценки распространенности деструкции костных тканей и проведения дифференциальной диагностики назначается рентгенография височной области по Шюллеру и Майеру. При низкой информативности полученных рентгенограмм показана компьютерная томография височных костей в аксиальных и коронарных проекциях с шагом в 1-2 мм.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика эпитимпанита проводится с мирингитом, холестеатомой наружного слухового прохода и хемодектомой. При изолированном воспалении барабанной перепонки визуализируется ее гиперемия и утолщение без перфоративных отверстий. При холестеатоме наружного уха отсутствует нарушение слуха, а на КТ определяется деструкция нижней стенки слухового канала. При гломусной опухоли отличительным клиническим симптомом является восприятие пациентом пульсирующего шума при отсутствии объективных признаков поражений среднего или наружного уха.

Лечение эпитимпанита

Лечение заболевания комплексное, предполагает устранение имеющихся этиологических факторов, местную и системную медикаментозную терапию, оперативные вмешательства. Первым этапом является туалет наружного уха – механическое удаление гнойных масс с помощью ушного зонда, ваты и антисептических растворов. Дальнейшая программа лечения может включать:

Санирующие операции. Используются для ликвидации гнойного очага, предотвращения интракраниальных осложнений. Представляют собой радикальные (полостные) вмешательства, при которых проводится объединение барабанной полости, слухового канала и ячеек сосцевидного отростка в одну общую полость. В ходе операции также удаляются имеющиеся грануляции или полипы.
Тимпанопластика. Этот вариант хирургического лечения, относящийся к слухулучшающим операциям, нацелен на восстановление функции звукопроводящей системы. В отоларингологической практике применяется одна из 5 методик тимпанопластики по Вульштейну.
Системная фармакотерапия. На начальном этапе представлена антибактериальными или противогрибковыми средствами широкого спектра действия. В дальнейшем выбор препаратов корректируется в соответствии с результатами теста на чувствительность флоры к антибиотикам. Также показано назначение кальцийсодержащих и противоаллергических средств, адаптогенов, биостимуляторов, витаминных комплексов.
Региональное лечение. Для местной обработки пораженной полости среднего уха используются дезинфицирующие и антисептические растворы, протеолитические ферменты, эмульсии из антибактериальных или противогрибковых препаратов, вяжущие средства. После первичного туалета уха можно вдувать (инсульфировать) порошковые формы антибиотиков, сульфаниламидов, борной кислоты.
Физиотерапия. Применяется электрофорез и ионофорез антисептиков и антибиотиков в сочетании с кортикостероидами, УВЧ, ЛУЧ-2, грязевые аппликации на сосцевидный отросток. При эпитимпаните грибковой этиологии эффективно назначение внутриушного гелий-неонового лазера и коротковолнового ультрафиолетового облучения (КУФ).

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и здоровья пациента при условии постоянного наблюдения специалиста и раннего проведения соответствующего оперативного лечения – благоприятный. Примерно у 93% больных удается достичь полной клинической ремиссии и восстановления слуха к исходному уровню. При развитии внутричерепных осложнений и генерализации инфекции прогноз сомнительный.

Профилактические мероприятия в отношении эпитимпанита включают полноценное лечение острых средних отитов, других заболеваний уха и носоглотки, коррекцию иммунодефицитных состояний, использование средств индивидуальной защиты в условиях производства.

Послеоперационное лечение хронического эпитимпанита. Бестампонное ведение раны уха

Для достижения успеха радикальной операции, т. е. полного прекращения гноетечения, необходимо тщательное послеоперационное лечение, которое играет почти такую же роль, как и сама операция. Послеоперационное лечение требует терпения, искусства и опыта и должно выполняться одним и тем же врачом.

При перевязке требуется соблюдение всех правил асептики, чтобы избежать вторичной инфекции надхрящницы и последующих хондро-перихондритов. Первая перевязка производится через 8 дней после операции, если нет особых оснований к более ранней смене (боль в ухе, повышение температуры).
К этому времени обычно заушный разрез заживает per primam, и швы могут быть сняты.

Удаление тампонов из операционной рапы должно производиться осторожно, чтобы не причинить больному излишней боли, не повредить целости образующихся грануляций и не сместить пластических лоскутов со своего ложа. Кровяные сгустки, раиевое отделяемое осторожно удаляют протиранием. Часто уже после первой перевязки принимают решение о характере дальнейшего лечения; при этом применяется либо метод тампонирования, либо бестампошюе послеоперационное лечение.

Решение, какой из методов следует применить, зависит в каждом конкретном случае от течения заболевания, от находок во время операции, от общей и местной реактивности организма. Безусловно, обоими методами можно достигнуть поставленной цели: полной хорошей эпидермизации операционной полости. По возможности обходиться без тампонирования следует во всех случаях, при которых имеются какие-либо лабиринтные симптомы, в частности при ограниченных лабиринтитах с фистулой. Любая тампонада, даже очень рыхлая, как только отдельные тампоны пропитываются раневым секретом, ведет к застою последнего в ране. Это, однако, при полной целости лабиринтной капсулы обычно не таит в себе опасностей; при наличии нарушения целости лабиринтной стенки может повести к инфицированию лабиринта или способствовать последнему.

Бестамлонное лечение следует также предпочесть в тех случаях, когда по роду операции оставляется на большем или меньшем протяжении холе-стеатомная оболочка. Большое преимущество бестампонного послеоперационного лечения следует усматривать в том, что больного удается избавить от болевых ощущении, связанных с применением тампонады, что особенно важно в детской практике.

Бестампонное лечение проводится так: после тщательного и осторожного очищения раны вытиранием или промыванием, например теплым раствором фурацнлппа 1 : 5000, и последлющего осушения в операционную полость гшсуффлятором вводят тройной порошок сульфаниламидов и наружный слуховой проход закрывают рыхло марлевым тампончиком. В первое время в связи с довольно обильным раневым секретом следует очистку раны производить ежедневно; в последующем, когда образуется равномерный хороший слой грануляций и раневого отделяемого становится мало, ежедневные перевязки не обязательны.

Какие бы хорошие результаты ни были достигнуты бестампонным лечением, не следует, однако, в каждом конкретном случае принципиально придерживаться этого метода в течение всего послеоперационного периода, ибо этому методу присущ и ряд нежелательных моментов. В особенности при неравномерном образовании грануляционного слоя имеется опасность возникновения ниш и перемычек в раневой полости. Поэтому при каждой перевязке необходимо тщательно контролировать операционную полость.

При бестампонном лечении часто наблюдается общее уменьшение послеоперационной полости; этот факт способствует более быстрой эпидермнзации полости. К сожалению, уменьшение послеоперационной полости в большинстве случаев не остается стационарным; в дальнейшем вследствие рубцового сморщивания грануляционного слоя полость опять становится несколько больших размеров.

Кроме представленных в предыдущей статье методов пластики слухового прохода, во многих клиниках получил распространение метод А. Г. Лихачева.
А.Г. Лихачев правильно указывал, что при образовании нижнего лоскута разрезом на границе задней и верхней стенок слухового прохода последняя несколько сокращается и утолщается и занимает значительную часть просвета операционной раны между верхней стенкой и шпорой. Этот утолщенный и отечный край верхней стенки мешает эпидермизации aditus ad antrum; в этом месте могут образоваться грануляции и перемычки, которые затягивают послеоперационное течение и уменьшают и без того недостаточную в ряде случаев эффективность радикальной операции.

По А. Г. Лихачеву, выкраивание лоскута начинается с рассечения слухового прохода на границе верхней и передней стенок от sulcus tyrnpanicus до наружного края слухового прохода.

От наружного конца первого разреза делают второй овальный разрез в cavum conchae параллельно верхнему и заднему краю отверстия наружного слухового прохода примерно посередине между наружным краем meatus auditorius externus и противозавитком. У своего основания лоскут оказывается толстым, поэтому рекомендуется его истончить ножницами для большей подвижности. Получается широкий, хорошо выполняющий трепанациоииую полость лоскут, который укрепляют двумя кетгутовыми швами к мягким тканям заднего края раны.

Для того чтобы лоскут лучше прилегал к кости и не пружинил, И. И. Потапов предлагает делать еще разрез у основания лоскута протяжением до 1 см. Лоскут хорошо ложится в рану и не требует фиксации швами. Для более быстрой эпидермизации операционной полости некоторые отохирурги применяют дополнительную пластику по Тиршу или свободным лоскутом по Краузе.

После произведенной пластики производят тщательную очистку раны и заушный разрез зашивают наглухо, а рану тщательно выкладывают тампонами со стороны слухового прохода; при этом следует проследить, чтобы лоскуты хорошо прилегали к стенкам костной раны. Первые тампоны укладывают в рану весьма рыхло, а удерживающий последний тампон в наружном слуховом отверстии должен производить некоторое давление на нижележащие тампоны. Ушную раковину прикрывают стерильной салфеткой и накладывают повязку.

Кроме вышеописанных классических методов радикальной операции, отечественные отохирурги довольно широко применяют оригинальный щадящий безмолотковый метод В. И. Воячека при помощи стамесок автора. Операции с помощью молотка и долот обладают тем недостатком, что вызывают у больных неприятное ощущение сотрясения, а при некоторых заболеваниях (например, при ограниченном лабиринтите) могут вызвать обострение процесса и последующие осложнения.

В подобных случаях операцию стараются провести осторожно и по возможности ограничить применение молотка. Л. Т. Левин, М. Ф. Цытович применяли для безмолоткового трепанирования височной кости, в особенности в детской практике, ручные долота Лаке. Однако этот метод не получил достаточного распространения, так как он требовал особого умения по сравнению с молотковым методом. В. И Воячек предложил для безмолотковой операции сконструированные им стамески, которые имеют ряд преимуществ по сравнению с долотами Лаке.

Ручки у этих стамесок длинные, что дает возможность работать обеими руками. Этим достигается увеличение силы действия, но главным образом обеспечивается точность применения, так как одной рукой фиксируется стамеска, а другой производится надавливание и сверление. В наборе В. И. Воячека имеются желобоватые и прямые стамески; последние применяются для распахивания и боронения наружного кортикального слоя; более глубокие слои вскрывают и удаляют желобоватыми стамесками. Кроме стамесок, при безмолотковом способе В. И. Воячека применяются скусывающие костные щипцы и ложки, хотя их вполне могут заменить желобоватые стамески, как правильно указывает В. И. Воячек. Однако этот метод могут применять только хирурги, хорошо владеющие молотковым способом.

Читайте также: