Пиогенная гранулема конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Обновлено: 05.05.2024

Пиогенная гранулема конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Некоторые сосудистые опухоли и сходные с ними состояния развиваются в том числе на конъюнктиве и имеют большое значение, к ним относятся пиогенная гранулема, лимфангиома, варикозное расширение вен, кавернозная гемангиома, капиллярная гемангиома и саркома Капоши (Kaposi sarcoma — KS). В собственной серии клинических наблюдений авторов из 1643 опухолей конъюнктивы 63 являлись сосудистыми новообразованиями, что составило 4% от 1643 опухолей (1).

Пиогенная гранулема — часто встречающееся и хорошо известное состояние (1-18). В собственной серии наблюдений авторов из 1643 опухолей конъюнктивы 11 пиогенных гранулем составляли 18% от 63 сосудистых новообразований конъюнктивы и менее одного процента от всех 1643 новообразований (1). Классификация и терминология, касающаяся пиогенной гранулемы, является источником путаницы. Некоторые специалисты, как, например, наш патологоанатом (Ralph С. Eagle, Jr.,MD, в частной беседе), предпочитают классифицировать это образование как излишнюю грануляционную ткань «типа пиогенной гранулемы». Другие предпочитают термин «приобретенная капиллярная гемангиома, типа пиогенной гранулемы». Некоторые дерматологи называют это образование «приобретенной дольчатой капиллярной гемангиомой» (5,6), но это термин трудно применить к образованиям, наблюдаемым на конъюнктиве.

Пока не принято более точное название, мы будем продолжать пользоваться традиционным термином «пиогенная гранулема», хотя он и не точен. На самом деле образование является пролиферативной фиброваскулярной реакцией (грануляционной тканью) на предшествующее повреждение ткани — воспаление или травму (хирургическую или нехирургическую). Чаще всего она наблюдается в области травматической раны или вблизи линии швов после операций по поводу халязиона, птеригиума или энуклеации. Описана пиогенная гранулема в зоне пластики кожно-жировым лоскутом после энуклеации (11). Также она может развиваться первично как реакция на халязион, даже если оперативного вмешательства не выполнялось. Описано развитие пиогенной гранулемы у пациентов, носивших контактные линзы, предположительно вследствие хронического воспаления или попадания в конъюнктивальный свод «потерянной» контактной линзы (10). В редких случаях пиогенная гранулема, как представляется, развивается первично, без какой-либо вызывающей ее причины или события.

Обычно пиогенная гранулема ограничена конъюнктивой, но также может развиваться на роговице (7,12). При исследовании серии наблюдений 14 случаев пиогенных гранулем роговицы было показано, что обычно гранулема развивается в результате какого-либо заболевания или провоцирующего события. Предрасполагающие факторы включают в себя вялотекущую язву роговицы, синдром сухого глаза, трахому, трихиаз, щелочные ожоги, местное применение нескольких препаратов, перенесенное радиационное облучение глазницы и рубцовый пемфигоид глаза. Провоцирующим событием обычно выступает длительно существующий эпителиальный дефект вследствие перечисленных выше предрасполагающих состояний (7). Также пиогенная гранулема наблюдалась в зоне оперативного вмешательства после блефаропластики (13), трансплантации роговицы (12) и инъекции ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов (18).

а) Клиническая картина. Клинически пиогенная гранулема обычно развивается после видимого повреждения и быстро прогрессирует. Существует несколько клинических вариантов этого состояния. Обычно она представляет собою выступающую над поверхностью плотную красно-розовую массу, зачастую получающую обильное кровоснабжение из сосудов прилегающей конъюнктивы. Форма образования варьирует в широких пределах от случая к случаю, от округлой до овоидной, на широком основании или даже в форме гриба. Если приподнять край пиогенной гранулемы ватной палочкой, то зачастую можно обнаружить, что она имеет ножку, образованную сосудистым пучком и соединительной тканью.

ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА КОНЪЮНКТИВЫ: ПЕРВИЧНЫЙ (ИДИОПАТИЧЕСКИЙ) ТИП

В некоторых случаях пиогенная гранулема развивается спонтанно, без какой-либо видимой причины. Некоторые из них развиваются на месте разорвавшегося халязиона, о существовании которого пациент не подозревал; в других случаях причиной послужила субклиническая травма или другое повреждение.

Мелкая пиогенная гранулема нижнего свода. Спонтанно возникшая пиогенная гранулема нижней части конъюнктивы у 66-летней женщины. Образование имело выраженную ножку, соединявшую его с нижележащей конъюнктивой. Пиогенная гранулема роговицы. Этиология осталась невыясненной. Обратите внимание на расширенные питающие сосуды. Внешний вид глаза, показанного на рисунке выше, через год после поверхностного вмешательства - удаления образования. Роговица прозрачна, питающие сосуды по большей части исчезли. Патологическая анатомия пиогенной гранулемы, видны плотно расположенные воспалительные клетки и грануляция (гематоксилин-эозин, х20). Патологическая анатомия пиогенной гранулемы, видны плотно расположенные клетки и комбинация клеток острого и хронического воспаления. Отмечаются признаки гранулематозного воспаления, что необычно для типичной пиогенной гранулемы (гематоксилин-эозин, х100).

ВТОРИЧНАЯ ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА КОНЪЮНКТИВЫ: ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОМОЩИ АППЛИКАТОРА

Иногда пиогенная гранулема развивается вследствие очевидных причин, таких, как перенесенное ранее оперативное вмешательство на органе зрения, травма или разрыв халязиона. Пиогенная гранулема может развиваться после хирургических вмешательств по поводу косоглазия, отслойки сетчатки, трансплантации роговицы и энуклеации. В некоторых случаях пиогенная гранулема развивается на роговице.

Пиогенная гранулема на ножке, развившаяся после неосложненного оперативного удаления и криотерапии первичного приобретенного меланоза нижнего свода. Пиогенная гранулема, развившаяся как реакция на склеральное пломбирование по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Обратите внимание на обнажившуюся силиконовую ленту сразу же за образованием. Пиогенная гранулема области наружной спайки, развившаяся, вероятно, вследствие несколько неудачно подобранного протеза после энуклеации по поводу меланомы сосудистой оболочки. Пиогенная гранулема роговицы, развившаяся после сквозной кератопластики. Пиогенная гранулема, развившаяся по линии резекции птеригиума у 65-летнего мужчины. Это образование дважды рецидивировало, и каждый раз после неэффективного лечения кортикостероидами иссекалось. Затем была проведена лучевая терапия радиоактивным аппликатором, доза 1000 сГр. Внешний вид того же глаза, что и на рисунке выше, через год после лучевой терапии. После проведения брахитерапии рецидивов не наблюдалось.

б) Патологическая анатомия. Микроскопически пиогенная гранулема образована грануляционной тканью, содержащей лимфоциты, плазматические клетки, отдельные нейтрофилы и многочисленные мелкокалиберные кровеносные сосуды. Как уже упоминалось выше, часто указывается, что термин «пиогенная гранулема» ошибочен; образование не является ни пиогенным, ни гранулематозным.

в) Лечение. Иногда при лечении пиогенной гранулемы оказывает эффект терапия кортикостероидами, но многие случаи в конечном итоге требуют хирургического удаления. Мы установили, что, как правило, эффективна бритвенная эксцизия образования на нешироком основании с последующими каутеризацией и криотерапией, но нередко развиваются рецидивы. В редких случаях рецидива и продолжающегося роста эффективно применялась брахитерапия низкими дозами с помощью радиоактивного аппликатора (8).

Пиогенная гранулема ( Ботриомикома , Гемангиома грануляционного типа , Телеангиэктатическая гранулема , Эруптивная ангиома )

Пиогенная гранулема – это доброкачественное новообразование кожи или слизистых оболочек сосудистой природы. Внешне представляет собой округлое образование (папулу) диаметром до 1,5 сантиметров ярко-красного, вишневого или черно-коричневого цвета. Объем опухоли заполнен мелкими сосудами и капиллярами, окруженными соединительной тканью. Поверхность легко травмируется и обильно кровоточит. Определить вид новообразования врачу помогает внешний осмотр, дерматоскопия, данные гистологического исследования. Если уплотнение не подвергается обратному развитию самопроизвольно, показано хирургическое лечение (электро-, крио- или лазеркоагуляция).

МКБ-10

Общие сведения

В практической дерматологии пиогенная гранулема встречается под названием ботриомикома, телеангиэктатическая гранулема, гемангиома грануляционного типа, эруптивная ангиома. Внутри опухолевого узла соединительная ткань образует прослойки, что определяет наиболее подходящее с точки зрения гистологии определение патологии «дольчатая капиллярная гемангиома». Встречается у подростков, взрослых до 30 лет. Одинаково часто диагностируется у пациентов обоих полов. Гормональные перестройки вызывают частое развитие заболевания у беременных (примерно 5% случаев). Описаны случаи множественной ботриомикомы, ее подкожного или подслизистого расположения, формирования сосудистых образований на внутренней поверхности пищевода и кишечника.

Причины

Этиология заболевания до конца не изучена. Предположения о микотическом генезе патологии, высказываемые в XIX в., в дальнейшем не получили своего подтверждения. Несостоятельными оказались теории, согласно которым заболевание имеет воспалительную или вирусную природу. Теперь ботриомикому относят к числу ангиом, развивающихся как реактивный процесс на месте микротравм. В генезе заболевания основное значение имеют:

Механическое повреждение слизистых и кожи. Ведущий фактор в развитии заболевания. Об этом свидетельствует локализация новообразований на наиболее подверженных травмам и микроповреждениям участках тела: пальцах рук, стопах, губах, деснах, слизистой оболочке носа и рта. Для запуска образования гранулемы достаточно незначительного воздействия: укола, занозы, небрежной обработки кутикулы ногтя.
Гормональный дисбаланс. По статистике, большинство случаев сосудистых новообразований выявляется у подростков, беременных женщин. Значимый провоцирующий фактор - прием гормональных контрацептивов, эндокринная патология. Значение имеет повышение сальности кожи под воздействием гормонов и чрезмерное ее обезжиривание в пубертатном периоде, повышение уровня фактора роста сосудов у беременных.
Лекарственное воздействие. Вероятность появления грануляционной гемангиомы повышается при приеме ингибиторов протеазы, некоторых противовирусных препаратов, ретиноидов, используемых для лечения угревой сыпи. Значение имеют препараты как системного (в таблетках, капсулах, инъекциях), так и местного действия (кремы, лосьоны, мази).
Кожные заболевания. Пациенты с дерматозами, пламенеющим невусом, телеангиэктатической ангиомой страдают ботриомикомой чаще, чем люди без дерматологических проблем. Множественные поражения развиваются на месте термических и химических ожогов. Раздражение слизистой роговицы и конъюнктивы химическими веществами, непереносимость определенных компонентов косметики, конъюнктивиты и блефариты могут стать причиной появления сосудистых папул на веках. Гигантские гранулемы развиваются у лежачих больных в местах пролежней.

Патогенез

В основе развития папулы лежит реактивное разрастание грануляционной ткани под влиянием внешних и внутренних воздействий. Грануляции состоят из новообразованных сосудов и соединительной ткани, обеспечивают быстрое заживление раны. Они создают условия для последующей эпителизации раневой поверхности, формирования рубца. Гранулема является следствием нарушения нормального процесса формирования грануляций, чрезмерного развития сосудов, активного деления фибробластов, избыточной продукции волокон соединительной ткани при травме. Нормальная толщина грануляционного слоя составляет 1-2 мм. Диаметр патологического образования может достигать полутора сантиметров.

Развитие пиогенной гранулемы во многом повторяет процесс заживления раны. Папула состоит из артериол, венул, капилляров, небольшого количества фибробластов, соединительнотканных волокон. Чем дольше существует новообразование, тем больше в нем становится соединительной ткани. Завершающая стадия – выраженный фиброз папулы, сопровождающийся эпителизацией ее поверхности.

Симптомы пиогенной гранулемы

В 75% случаев рост узла начинается на неизмененной коже. Микротравмы, которые могут привести к появлению ботриомиком, часто остаются незамеченными пациентом. Помимо пальцев и слизистой полости рта, папулы могут появиться на коже лица, тыле кистей, ладонях, шее, груди, верхней части спины. У беременных уплотнения образуются преимущественно на слизистой десен верхней челюсти, внутренней поверхности губ.

Папула растет несколько недель. Максимальный диаметр – 1,5 см, средний – 6 мм. Имеет округлую или дольчатую форму, насыщенный цвет за счет большого количества сосудов, широкое основание, реже - короткую ножку. По консистенции мягкая, эластичная. Поверхность папулы легко травмируется, часто эрозирована или покрыта корками, может быть окружена белой каймой отслоившегося эпителия. Узел безболезненный, т.к. не имеет нервных окончаний. Дискомфорт вызывает наличие выступающего образования на руках, шее, плечах и других частях тела, которое цепляется за одежду, предметы, дает обильное кровотечение при повреждении. Ботриомикома в области ногтевого ложа во время активного роста может отслаивать ногтевую пластинку.

Достигнув определенного размера, папула начинает постепенно уплотняться за счет активного развития соединительнотканных прослоек вплоть до полного фиброза. Тромбозы, запустевание сосудов приводят к очаговым некрозам пиогенной гранулемы. При устранении причинного фактора образование может исчезнуть самостоятельно. Обратное развитие гранулемы может занять несколько месяцев.

Осложнения

Единственное значимое осложнение пиогенной гранулемы – обильное кровотечение, которое открывается при повреждении уплотнения. При длительном истечении крови из множественных узлов у пациента существует риск развития анемии. При наружной локализации образований источник кровопотери можно легко установить. Заподозрить кровотечение из желудочно-кишечного тракта бывает намного сложнее. Трудности может вызвать проведение дифференциальной диагностики ботриомикомы и кровоточащей язвы желудка или кишечника.

Диагностика

Доброкачественную пиогенную гранулему необходимо отличать от целого ряда других патологических образований. Здесь решающее значение имеют внешний вид узла, его микроскопическое строение, любые другие данные, которые помогают дерматологу поставить точный диагноз: скорость роста новообразования, наличие провоцирующих факторов, эффективность проводимого ранее лечения, сопутствующие заболевания. Ценную информацию позволяют получить:

Дерматоскопия. Исследование папулы при помощи дерматоскопии позволяет выявить признаки, характерные для ангиоматозного новообразования (однородный узел красноватого цвета, окруженный белым венчиком). Как правило, визуальных признаков достаточно для проведения дифференциальной диагностики заболевания с рядом доброкачественных и злокачественных патологических изменений кожных покровов, внешне похожих на ботриомикому.
Биопсия узла. Забор ткани для проведения гистологического исследования часто проводится прямо во время операции по удалению новообразования. Это позволяет подтвердить диагноз ботриомикомы, определить объем хирургического вмешательства. При патоморфологическом исследовании определяется разрастание капилляров и фибробластов, инфильтрация стромы лейкоцитами.

Сложные диагностические случаи могут потребовать осмотра дерматоонколога, хирурга. На ботриомикому внешне похожа беспигментная меланома, плоскоклеточный рак кожи, кожные метастазы опухолей костей, внутренних органов, ряд других злокачественных новообразований. Расположение очагов между лопатками может быть одним из проявлений болезни Ходжкина, что требует внимания гематолога.

Лечение пиогенной гранулемы

Врачебная тактика в отношении новообразования определяется рядом факторов: давностью существования, расположением, обильностью кровотечений, наличием у женщины беременности. Периодически кровоточащий узел пальца придется удалить сразу же, чтобы облегчить пациенту выполнение повседневных дел. Образование слизистой рта, которое появилось во время беременности, рекомендуется наблюдать несколько месяцев после родов. Если пиогенная гранулема не регрессирует самопроизвольно, ее удаляют во время небольшой амбулаторной операции. Методы хирургического лечения включают:

Электрокоагуляцию. Позволяет удалить патологически измененные ткани быстро, с минимальной кровопотерей. Вероятность рецидива ботриомикомы после электрокоагуляции ниже по сравнению с другими хирургическими методами. Обязательно обезболивание с применением местных анестетиков. При помощи электрода уплотнение отсекается от поверхности кожи в основании. Полученный фрагмент ткани отправляется на гистологию.
Удаление жидким азотом. Криотерапия применяется только в тех случаях, когда другие методики недоступны. Низкая температура также способствует уменьшению кровотечения, однако не так хорошо, как электрокоагуляция. В связи с этим для обезболивания рекомендуется смесь лидокаина с эпинефрином. Эпинефрин вызывает резкое сужение сосудов в месте инъекции, продлевает срок действия местного анестетика.
Лазерное удаление. Лазеркоагуляция - практически бескровный метод, после которого при грамотном проведении процедуры не остается заметных рубцов. Клетки крови содержат пигмент гемоглобин, который поглощает энергию лазерных импульсов намного активнее окружающих тканей. Это позволяет лазерному лучу воздействовать на область расположения папулы дифференцированно. Сосудистое образование удаляется, а здоровые клетки остаются неповрежденными.

Независимо от того, какой хирургический метод применялся, в месте проведения манипуляции остается ранка округлой формы, покрытая плотной темной корочкой. Под ней создаются оптимальные условия для эпителизации. Корочку нельзя удалять до полного заживления ранки, иначе есть риск развития рубца. Это единственное ограничение послеоперационного периода. Назначение консервативного лечения целесообразно только при первых признаках рецидива. В этом случае местно применяется мазь, содержащая 5% имиквимод.

Прогноз и профилактика

В случае установленного и подтвержденного диагноза пиогенной гранулемы прогноз для жизни и выздоровления благоприятный. Регресс уплотнения без лечения наблюдается в каждом втором случае. Хирургическая операция дает полное излечение, однако всегда существует риск рецидива. Молодая папула может появиться на том же месте, где располагался удаленный узел. Упорное течение требует более внимательного отношения к причинным факторам появления пиогенной гранулемы, их устранения по мере возможности. Способы профилактики ботриомикомы ввиду отсутствия точных данных об этиологии заболевания не разработаны; следует избегать травмирования кожи и слизистых, своевременно лечить дерматозы.

1. Особенности ангиогенеза при пиогенной гранулеме/ Гуськова О.Н., Скарякина О.Н.// Вестник новых медицинских технологий. – 2018 - Т. 25, №3.

2. Пиогенная гранулема как междисциплинарная проблема/ Ефанова Е.Н., Русак Ю.Э., Васильева Е.А., Лакомова И.Н., Кельдасова Р.Р. – 2017.

3. Пиогенная гранулема в практике врача дерматолога/ Тарасенко Г.Н., Тарасенко Ю.Г., Бекоева А.В., Процюк О.// Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2017.

4. Дерматовенерология. Национальное руководство/ под ред. Бутова Ю.С., Скрипкина Ю.К., Иванова О.Л. — 2013.

Гранулемы конъюнктивы у ребенка - причины, диагностика, лечение

Наличие большого количества лимфоидных клеток в собственном веществе создает условия для развития воспалительных гранулем на фоне системных и местных заболеваний. Часто встречающиеся системные заболевания, при которых могут возникать гранулемы конъюнктивы, включают в себя саркоидоз, туберкулез, окулогландулярный синдром Parinaud, гранулематоз Wegener, гранулемы, вызванные инвазией трематод и риноспоридиозом.

Поражение конъюнктивы при саркоидозе манифестирует появлением мелких светло-коричневых узелков, образованных агрегатами эпителиоидных гистиоцитов, выявляемых при гистологическом исследовании.

Туберкулез конъюнктивы может вызывать развитие гранулем, тарзальных некрозов, конгломератов конъюнктивы и мелких милиарных язв конъюнктивы век. В некоторых случаях наблюдается фликтенулезная реакция конъюнктивы. Может развиваться сопутствующее поражение переднего сегмента.

Трематоды могут вызывать образование гранулем конъюнктивы. Заражение детей происходит при купании в пресных водоемах, зараженных гельминтами. Гранулема обычно выглядит как гладкое крупноузловое образование бульбарной конъюнктивы. В некоторых случаях выявляются сопутствующие гранулема передней камеры и воспаление роговицы. При гельминтозах описана специфическая воспалительная реакция — феномен Splendore-Hoeppli, при котором редко удается выделить самих гельминтов.

Эта реакция проявляется появлением скопления гранулярного неклеточного эозинофильного вещества, окруженного эозинофилами, эпителиоидными клетками, гистиоцитами и лимфоцитами. Мелкие гранулемы лечатся местным применением кортикостероидов. При крупных и не поддающихся консервативному лечению образованиях показана эксцизионная биопсия.

Риноспоридиоз может вызывать образование гранулем на ножке, часто локализующихся на палпебральной конъюнктиве. Их поверхность зернистая и при тщательном осмотре выявляются жемчужно-белые выступающие споры, кровоточащие при прикосновении. Лечение заключается в полном иссечении с последующей криокоагуляцией. Данное образование имеет выраженную склонность к кровотечению во время операции.

Узелковая офтальмия (ophthalmia nodosa)—гранулематозный узелковый конъюнктивит, вызванный раздражением глаза внедрившимися капиллярными волосками гусениц, пауков или пчел. Часто у детей с этим состоянием в анамнезе присутствует падение. Выявляются мелкие узелки на конъюнктиве и характерный рисунок абразий роговицы. Эти абразии роговицы образуются при трении острых концов волосков, внедрившихся в хрящ верхнего века, о роговицу.

Возвышающееся над поверхностью узелковое образование у семилетней девочки,
получающей противотуберкулезную терапию.

а) Паразитарные инфестации конъюнктивы. Это состояние часто встречается в эндемичных районах, обычно развивается кистозная форма. Обычно паразитарные кисты образованы цистицерком или эхинококком. Они могут сопровождаться воспалением. Паразитарные кисты необходимо удалять целиком и выполнять криокоагуляцию ложа. Цистицеркоз вызывается личиночной формой свиного цепня (Taenia solium) — финной (cysticercosis cellulosae). Кисты локализуются субконъюнктивально и имеют тонкую прозрачную стенку. Могут поражаться прилегающие структуры глазницы и мышцы. Иногда видна мелово-белая зона, соответствующая сколексу, что способствует диагностике.

Описано спонтанное отторжение таких кист. Необходимо полное офтальмологическое и системное обследование для выявления поражения других зон. Лечение заключается в механическом удалении с дополнительной системной антигельминтной терапией. Выраженная воспалительная реакция может потребовать назначения курса системной стероидной терапии.

б) Офтальмомиаз. Этим термином обозначается инфестация глаза личинками представителей отряда двукрылых (Diptera), а именно овечьего овода (Oestrus ovis) (переносимых от овец и коз взрослыми мухами), овода Dermatolabia hominis (переносимых от скота и птицы комарами), Cuterebra, Hipoderma bovi, Chrysotnyia, и Cordylobia.

Поражение конъюнктивы вызывает раздражение, чувство инородного тела, покраснение и хемоз. Могут наблюдаться образование псевдомембран и петехиальные кровоизлияния. Пациенты могут ощущать движение личинок, которые выявляются при осмотре на щелевой лампе. Целью лечения является механическое удаление насекомого, которое можно выполнить при помощи пинцета или проведя шов через тело личинки.

Иногда в субконъюнктивальном пространстве виден взрослый гельминт, что сопровождается жалобами пациента на раздражение и чувство инородного тела. При осмотре на щелевой лампе определяются контуры гельминта. Лечение также заключается в механическом удалении паразита с помощью пинцета. Иногда гельминт локализуется под конъюнктивой вблизи от глазодвигательных мышц. В таких ситуациях необходимо постараться выделить мышцу и удалить червя, не повредив мышцу.

в) Инородные тела и травма конъюнктивы. Конъюнктива является частой локализацией инородных тел, чаще всего это верхняя тарзальная ее часть. Осмотр с выворотом века обязателен при наличии в анамнезе травмы и подозрении на наличие инородного тела. Описаны различные инородные тела, в том числе крылья насекомых, жуки, ресницы, волоски гусениц, шелуха семян, кусочки дерева, щепки (рис. 31.15), натуральные и синтетические волокна. Любое внедрившееся в конъюнктиву инородное тело вызывает острую воспалительную реакцию и обильное слезотечение.

Однако если инородное тело имеет большую поверхность, оно может погружаться в ткань, что вызывает хроническое воспаление и образование гранулемы, содержащей эпителиоидные и гигантские клетки инородного тела. Клиническая картина быстро регрессирует после удаления инородного тела. Очень редко при тупых травмах глаза, особенно у детей старшего возраста и у молодых людей происходит вывих хрусталика в субконъюнктивальное пространство, что выглядит как кистозное субконъюнктивальное образование. Это состояние, которое может симулировать субконъюнктивальную кисту, называется факоцеле; также оно может быть проявлением синдрома Элерса-Данлоса 6 типа.

г) Симблефарон. Это состояние характеризуется адгезией бульбарной и палпебральной конъюнктивы. Симблефарон обычно сопутствует врожденной колобоме века. Другие причины включают в себя хронический сухой глаз, химические ожоги и синдром Стивенса-Джонсона, которые сопровождаются гибелью бокаловидных клеток. Локальный симблефарон, не препятствующий работе органа зрения не требует лечения. В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство и пластика с применением амниотической мембраны или лоскутов слизистой оболочки.

Пресноводная гранулема Четко отграниченное гладкое возвышающееся
над поверхностью узелковое образование бульбарной конъюнктивы. Риноспоридиоз.
На конъюнктиве нижнего века видна гранулема неправильной формы на ножке.
Обратите внимание на белые шарики на поверхности гранулемы. Цистицеркоз конъюнктивы.
Субконъюнктивальная прозрачная киста бульбарной конъюнктивы, вызванная инвазией цистицерка. Субконъюнктивальный гельминт.
Хорошо видны очертания червя, позже идентифицированного как филярия. Субконъюнктивалное инородное тело.
Внедрившаяся в конъюнктиву маленькая щепка требует механического удаления. Факоцеле.
Вывихнутый под конъюнктиву в результате травмы хрусталик симулирует субконъюнктивальную кисту.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Опухоли конъюнктивы

Опухоли конъюнктивы – доброкачественные и злокачественные новообразования тонкой прозрачной оболочки глаза, покрывающей переднюю часть склеры и внутреннюю поверхность век. Проявляются косметическим дефектом. Возможны нарушения зрения. Злокачественные опухоли конъюнктивы способны к прорастанию окружающих тканей и метастазированию. Диагноз устанавливается офтальмологом с учетом жалоб и результатов осмотра структур глаза. Лечение – традиционное хирургическое вмешательство, лазерная эксцизия, лазерная коагуляция, электрокоагуляция, криотерапия, местная медикаментозная терапия.

Опухоли конъюнктивы – группа эпителиальных, пигментных, сосудистых опухолей, исходящих из конъюнктивальной оболочки. Доброкачественные опухоли чаще выявляются в детском возрасте, нередко носят врожденный характер. Злокачественные и предраковые поражения преимущественно диагностируются у людей пожилого и старческого возраста. В большинстве случаев опухоли конъюнктивы происходят из эпителиальных или пигментных клеток, реже – из субэпителиальных слоев. Прогноз, как правило, благоприятный для жизни (за исключением меланомы), однако некоторые новообразования, в том числе и доброкачественные, могут становиться причиной нарушений зрения и изменений структур глаза. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и офтальмологии.

Доброкачественные опухоли конъюнктивы

Папиллома – достаточно распространенная опухоль конъюнктивы эпителиального происхождения. Возникает в первые дни жизни. Представляет собой одиночные или множественные мягкие узелки с большим количеством мелких сосудов, придающих новообразованиям красноватую или розоватую окраску. Опухоли конъюнктивы располагаются на тонкой, часто кровоточащей ножке. Склонны к рецидивированию. Редко подвергаются злокачественному перерождению. Лечение – оперативное вмешательство, криодеструкция, при множественных папилломах – лазерная вапоризация или аппликации митомицина.

Стационарный невус – еще одна часто встречающаяся опухоль конъюнктивы. Происходит из меланинсодержащих клеток. Составляет около 20% от общего количества доброкачественных новообразований этой оболочки глаза. Обычно возникает в детском возрасте. Пигментная опухоль конъюнктивы выглядит как плоское гладкое пятно желтоватого или коричневатого цвета с четкими контурами. У трети невусов пигментация отсутствует. При отсутствии роста и признаков озлокачествления лечение не требуется.

Дермоид (дермоидная киста конъюнктивы, липодермоид) – врожденная кистозная опухоль конъюнктивы, содержащая элементы эктодермы. Как и стационарные невусы, составляет около 20% от общего количества доброкачественных новообразований конъюнктивы. Может быть одно- или двухсторонней. Обычно локализуется снаружи от роговицы. Представляет собой овальный эластичный узел желтоватой окраски. Может прорастать роговицу. Дермоиды большого размера могут ограничивать движения глазного яблока. Лечение - хирургическое иссечение.

Гемангиома – опухоль конъюнктивы сосудистого происхождения. Имеет врожденный характер. Как правило, располагается во внутреннем углу глаза. Выглядит как скопление сильно извитых синюшных сосудов. На ранних стадиях показано удаление лазером, в последующем – электрокоагуляция.

Лимфангиома – редкая опухоль конъюнктивы, происходящая из стенок лимфатических сосудов. Обычно выявляется у взрослых. Представляет собой эластичное подвижное образование обычной или розовато-желтой окраски, не меняющее объем при надавливании. Эта опухоль конъюнктивы склонна к медленному, но неуклонному росту. При отсутствии лечения может достигать больших размеров, препятствовать нормальным движениям глазного яблока и становиться причиной грубых косметических дефектов. После удаления может рецидивировать. Лечение хирургическое.

Переходные опухоли конъюнктивы

Эпителиома Боуэна – облигатное предраковое поражение конъюнктивы эпителиального происхождения. Как правило, возникает в зрелом возрасте. Локализуется рядом с лимбом. На начальных стадиях опухоль конъюнктивы представляет собой плоскую либо слегка выдающуюся светло-серую бляшку. В последующем становится более массивной, больше возвышается над поверхностью, приобретает перламутровый оттенок. Может прорастать роговицу. Лечение – хирургическое вмешательство (возможно в сочетании с пред- и послеоперационной обработкой митомицином), короткодистанционная рентгенотерапия.

Приобретенный меланоз – предраковая пигментная опухоль конъюнктивы. Обычно возникает в возрасте 40-50 лет. Выглядит как плоское темное пятно с четкими контурами. Может поражать значительную часть конъюнктивы и переходить на роговицу. Продолжительность и особенности течения этой опухоли конъюнктивы существенно варьируют. Иногда отмечается спонтанное выздоровление. У 25-75% больных наблюдается озлокачествление. Лечение – электрокоагуляция, лазерная коагуляция, при появлении признаков малигнизации – лучевая терапия.

Прогрессирующий невус – предраковая опухоль конъюнктивы, происходящая из пигментных клеток. Цвет новообразования может различаться от темно-коричневого до светло-желтого или розоватого. Наблюдается увеличение размера, появление пестрой окраски (чередования пигментированных и непигментированных областей), размытость контуров и увеличение количества сосудов. Лечение оперативное.

Злокачественные опухоли конъюнктивы

Рак конъюнктивы – первичная злокачественная опухоль конъюнктивы, обычно возникающая на фоне предраковых заболеваний. Диагностируется редко, поражает преимущественно людей старшего возраста. Мужчины болеют чаще женщин. Фактором риска является постоянная чрезмерная инсоляция. По внешнему виду опухоль конъюнктивы может напоминать болезнь Боуэна или ороговевающую папиллому. Представляет собой сероватую или белесоватую пленку, пронизанную телеангиэктазиями, либо скопление узелков розоватой окраски. В процессе роста опухоль конъюнктивы распространяется на близлежащие ткани, может прорастать орбиту, давать метастазы в шейные и околоушные лимфоузлы.

Рак также может локализоваться на внутренней стороне века. Такие новообразования протекают более злокачественно по сравнению с опухолями конъюнктивы, расположенными в области склеры. На начальных стадиях узел растет внутриконъюнктивально, вызывая утолщение и уплотнение века. В последующем возможно изъязвление. При прогрессировании опухоль конъюнктивы распространяется на слезное мясцо, роговицу и конъюнктиву склеры, но не прорастает тарзальную пластинку.

Диагноз устанавливается на основании осмотра и результатов биопсии. Ограниченные узлы небольшого размера подлежат оперативному удалению. Возможно использование диатермокоагуляции. При больших опухолях конъюнктивы применяют рентгенотерапию или бета-терапию. При поражении орбиты выполняют экзентерацию глазницы. Прогноз достаточно благоприятный. При опухолях, не распространяющихся на орбиту, отсутствие рецидивов в течение 5 лет после окончания лечения отмечается у 50-80% пациентов.

Меланома – злокачественная опухоль конъюнктивы, возникающая на фоне приобретенного меланоза (75%), прогрессирующего невуса (20%) или неизмененных тканей. Представляет собой гладкое или бугристое опухолевидное образование. Может быть пигментированной (желтоватой, коричневой) либо лишенной пигмента. Обычно располагается у внутреннего угла глаза или недалеко от лимба. При осмотре на щелевой лампе обнаруживаются пигментированные «дорожки», расходящиеся за пределы опухоли конъюнктивы.

При прогрессировании может давать начало новым узлам в области конъюнктивы, прорастать склеру и орбиту, а также метастазировать в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Лечение оперативное. На ранних этапах выполняют удаление опухоли конъюнктивы с окружающими тканями, при прорастании склеры осуществляют энуклеацию глазного яблока, при прорастании орбиты – экзентерацию глазницы. Применяют рентгенотерапию и химиотерапию. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

а) Пример из истории болезни. 20-летняя женщина во время визита к врачу для наблюдения за протеканием беременности пожаловалась на очаговое образование, возникшее у нее на губе. Она сообщила, что этот очаг слегка кровоточит, не причиняя боли. Был установлен диагноз пиогенной гранулемы (ПГ), удаление которой рекомендовано отложить до родоразрешения. После родов очаг не регрессировал спонтанно и был удален хирургическим путем.

Пиогенная гранулема на нижней губе, развившаяся во время беременности

б) Распространенность (эпидемиология):

• Распространенное приобретенное доброкачественное сосудистое неопластическое образование кожи и слизистых оболочек.
• Так как это образование по существу не является ни инфекционным, ни гранулематозным, его наиболее точное название дольчатая капиллярная гемангиома. Чаще всего пиогенная гранулема (ПГ) наблюдается у молодых взрослых и подростков, а также во время беременности (в 5% случаев всех беременностей).
• Сообщалось о выявлении пиогенной гранулемы (ПГ) в желудочно-кишечном тракте, гортани, на слизистой носа, конъюнктиве и роговице.

в) Этиология (причины), патогенез (патология):

• Этиология неизвестна. В качестве провоцирующих факторов предполагаются травма, инфекции или предшествующий дерматоз. Однако травмы в анамнезе отмечаются только в 25% случаев.
• Образование представлено плотным очагом пролиферации капилляров и фибробластной стромы, которая инфильтрирована полиморфноядерными лейкоцитами.
• Сообщалось о возникновении множественных пиогенных гранулем на ожоговых поверхностях, после приема контрацептивов, ингибиторов протеазы и местного лечения акне третиноином.
• Известно, что пиогенные гранулемы после беременности регрессируют. В одном из исследований в пиогенных гранулемах при беременности была обнаружена повышенная концентрация фактора роста эндотелия сосудов, после родов содержание этого фактора практически не определялось, отмечались апоптоз эндотелиальных клеток и регресс гранулемы.

Пиогенная гранулема Пиогенная гранулема на носу у молодого пациента Крупная пиогенная гранулема на кисти у 33-летнего пациента, появившаяся 3 месяца назад Крупная пиогенная гранулема на пальце у 22-летнего мужчины. Гранулема появилась 4 месяца назад, в течение которых пациент не мог получить адекватную помощь, пока мы не удалили этот очаг пиогенной гранулемы (ПГ) Небольшая пиогенная гранулема на пальце у 17-летнего подростка, возникшая два месяца тому назад после незначительной травмы пальца

г) Клиника:
• Эритематозная куполообразная папула или узел, который слегка кровоточит, что в редких случаях приводит к анемии.
• Очаг склонен к изъязвлениям, формированию эрозий и корок.
• Размер пиогенной гранулемы (ПГ) варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (средняя величина составляет 6,5 мм).
• Очаг быстро растет и достигает максимального размера в течение нескольких недель.
• Наиболее распространенной картиной при дермато-скопии пиогенных гранулем (85%) является однородный красноватый участок, окруженный белым «воротничком».

д) Локализация пиогенных гранулем:
• Кожные пиогенные гранулемы чаще всего встречаются на голове и шее (особенно деснах и губах), на лице и конечностях, а также верхней части туловища.
• Пиогенная гранулема при беременности чаще всего наблюдается в полости рта на слизистой оболочке в области верхней челюсти.

е) Биопсия пиогенной гранулемы:
• Свежие очаги напоминают грануляционную ткань (многочисленные капилляры и венулы, эндотелиальные клетки которых направлены радиально к поверхности кожи; отечная строма, содержащая смешанный воспалительный инфильтрат).
• Зрелый очаг пиогенной гранулемы (ПГ) имеет фибромиксоидную строму, разделяющую очаговое образование на дольки. Наблюдается пролиферация капилляров с выраженными эндотелиальными клетками. Может отмечаться реэпителизация поверхности с периферическим гиперпластическим эпителиоидным «воротничком»; воспалительный инфильтрат выражен в меньшей степени. Эпидермис обычно эрозивный.
• Для регрессирующего очага пиогенной гранулемы (ПГ) характерен обширный фиброз.

ж) Дифференциальная диагностика пиогенной гранулемы. Пиогенную гранулему дифференцируют с рядом кожных злокачественных новообразований, включая атипичную фибромиксому, базальноклеточную карциному, саркому Калоши, кожные метастазы злокачественных новообразований, плоскоклеточную карциному и амеланотическую меланому.

К доброкачественным опухолям, дифференцируемым с пиогенной гранулемой, относятся:
• Вишневая гемангиома - небольшие ярко-красные куполообразные папулы, представляющие собой доброкачественную пролиферацию капилляров.
• Фиброзная папула на носу - доброкачественная опухоль из тканей носа. Большинство таких очагов цвета кожи отличаются от ПГ. Однако доброкачественный вариант светлоклеточной фиброзной папулы может сильно напоминать пиогенную гранулему.
• Бациллярный ангиоматоз - системное инфекционное заболевание, которое вызывают два микроорганизма рода Bartonella. При этом заболевании выделяют четыре типа узелковых очагов, один из которых (шаровидные ангиоматозные папулы) выглядит как пиогенпая гранулема. Такие узелки могут поражать лиц любого возраста, достигая в диаметре 10 см. При этом могут наблюдаться потеря веса и лимфаденопатия.

и) Рекомендации пациентам с пиогенной гранулемой. Пациентам необходимо разъяснить, что для успешного лечения пиогенной гранулемы (ПГ) к врачу следует обращаться при первых же, замеченных ими, признаках рецидива.

к) Наблюдение пациента врачом. Наблюдение необходимо только в том случае, если гистологическое исследование не подтвердило наличие пиогенной гранулемы или если очаг рецидивирует.

Читайте также: