Параметры искусственного кровообращения. Многокомпонентная анестезия в торакальной хирургии
Обновлено: 13.05.2024
При торакальных операциях возникают особые физиологические обстоятельства, которые требуют особого подхода со стороны анестезиолога:
положение пациента на боку;
частая необходимость в однолегочной вентиляции.
В положении на боку значительно изменяются физиологические вентиляционно-перфузионные отношения в легких. Эти нарушения усугубляются при индукции анестезии, ИВЛ, миорелаксации, разгерметизации плевральной полости и хирургической ретракции. Перфузия в нижерасположенном легком лучше, чем в вышерасположенном. Возникающее несоответствие повышает риск развития гипоксемии.
При открытом пневмоторакседавление в плевральной полости выравнивается с атмосферным, и легкое спадается из-за действия эластических сил. Самостоятельное дыхание в положении пациента на боку при открытом пневмотораксе вызывает смещение средостения и парадоксальные дыхательные экскурсии на стороне поражения, что приводит к прогрессирующей гипоксемии и гиперкапнии. Принудительная ИВЛ позволяет избежать смещения средостения и парадоксального дыхания.
Преднамеренное коллабирование легкого при проведении однолегочной вентиляцииоблегчает хирургические манипуляции, однако весьма затрудняет анестезию. В спавшемся легком нет вентиляции, но сохраняется перфузия, что вызывает значительное шунтирование крови(20-30 %). Смешивание неоксигенированной крови из спавшегося легкого и оксигенированной крови из вентилируемого легкого приводит к увеличению алъвеоло-артериалъной разницы по кислороду и повышает риск гипоксемии.
При операциях используется многокомпонентная сбалансированная общая анестезия с ИВЛ в моноварианте или в сочетании с вариантами местной анестезии (чаще с эпидуральной). Средства для премедикации, введения в анестезию и поддержания ее зависят от характера основного патологического процесса, его локализации, вида и объема предстоящего оперативного вмешательства.
Анестезия при проведении резекции легкого.
Премедикация.При среднетяжелой и тяжелой дыхательной недостаточности дозу седативных препаратов снижают или вообще исключают из премедикации. Атропин, 0,5 мг внутримышечно эффективно подавляет избыточную секрецию, улучшая визуализацию дыхательных путей при повторных ларингоскопиях и облегчает применение фибробронхоскопа. После предварительной оксигенации проводятиндукцию анестезии. Выбор анестетика зависит от общего состояния пациента. Для предотвращения рефлекторного бронхоспазма и прессорной реакции на прямую ларингоскопию следует ввести дополнительную дозу индукционного анестетика и/или наркотический анальгетик непосредственно перед интубацией. Для большинства торакотомий достаточно стандартной эндотрахеальной интубации, но в некоторых случаях однолегочная вентиляция значительно облегчает выполнение операции. Однопросветную эндотрахеальную трубку устанавливают в том случае, если перед операцией хирургу нужно провести диагностическую бронхоскопию; после бронхоскопии ее меняют на двухпросветную эндобронхиальную трубку. Управляемая ИВЛ предупреждает появление ателектазов, парадоксального дыхания и смещения средостения, а также облегчает манипуляции на легком.
Поддержание анестезии. Наибольшее распространение получило сочетание мощных галогенированных ингаляционных анестетиков (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран) с наркотическим анальгетиком. Если для послеоперационной анальгезии планируется эпидуральное введение наркотических анальгетиков, то во избежание депрессии дыхания следует минимизировать их в/в введение во время операции. Ингаляция закиси азота влечет за собой значительное снижение FiO2, поэтому ее применение не рекомендовано. В процессе расширения межреберного промежутка необходима максимальная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусловленную раздражением блуждающего нерва устраняют введением атропина внутривенно. При негерметичной грудной клетке венозный возврат уменьшается, потому что на стороне операции присасывающее действие отрицательного внутригрудного давления отсутствует. При резекции легкого необходимо строго ограничивать инфузию, восполнять только базальные потребности организма в жидкости и кровопотерю. Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфузия чрезмерного количества жидкости в положении пациента на боку может вызвать синдром нижерасположенного легкого, когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерасположенном легком. Если при резекции легкого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т. е. оперируемое легкое не спадалось), то при сопоставлении ребер во избежание травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесообразно перейти на ручную вентиляцию дыхательным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова переходят на принудительную ИВЛ.
Анестезия при операциях на пищеводе.
Анестезия при операциях на пищеводе, выполняемых наиболее часто по поводу рубцовых сужений и злокачественных опухолей, отличается тем, что проводится у истощенных больных с резко выраженными нарушениями водно-электролитного, белкового обмена, КОС на фоне анемии и интоксикации. Большинство онкологических больных в возрасте старше 60 лет страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем, расстройствами функций печени и почек. В связи с этим первостепенное значение имеет тщательная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза. При болезнях пищевода наиболее опасным осложнением анестезии, вне зависимости от характера операции, является легочная аспирация.
Интубация у больных с заболеваниями пищевода — ответственный этап анестезии, поскольку выше места сужения или в дивертикулах накапливаются пищевые массы, которые могут попасть в дыхательные пути. Для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н2-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда содержимое желудка отсасывают через назогастральный зонд. Проводят быструю последовательную индукцию, оказывая давление на перстневидный хрящ. Во время интубации могут возникнуть трудности у больных после химических ожогов пищевода (рубцовые изменения в глотке, гортани). Интубация может быть выполнена под контролем зрения с помощью бронхофиброскопа Если не удается осуществить интубацию, то прибегают к трахеостомии. Учитывая травматичность и длительность хирургического вмешательства, для профилактики осложнений следует поддерживать необходимую глубину общей анестезии (III1—III2), оптимальную оксигенацию и своевременно восполнять кровопотерю.
Параметры искусственного кровообращения. Многокомпонентная анестезия в торакальной хирургии
В настоящее время мы имеем все основания утверждать, что сохранение эффективного периферического кровотока во время перфузии и профилактика большинства нарушений внутренней среды организма при использовании ИК может быть успешно решена с соблюдением следующих принципов:
1. Поддержания объемной скорости перфузии примерно равной должному МОС данного больного (не ниже 85—90%).
2. Использование гемодилютантов с целью улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции и снижения реакций организма на гомологичную кровь.
3. Проведение перфузии с поддержанием должного объема циркулирующей крови в сосудистой системе больного.
4. Использование специальных фармакологических методов воздействия, улучшающих тканевую перфузию.
Необходимо отметить, что даже при идеальной перфузии, с точки зрения механики кровотока, химизма, состава и реологических свойств перфузата, будут наблюдаться явления периферического спазма и централизация кровообращения, если анестезиологом не будут предприняты специальные мероприятия, улучшающие тканевый кровоток.
Последнее осуществляется комплексным фармакологическим воздействием следующих препаратов: анестетиков и анальгетиков, обеспечивающих должный уровень нейро-вегетативного торможения, релаксантов недеполяризующего типа действия и ганглиоблокаторов, тормозящих передачу импульсов в симпатических ганглиях и надпочечниках и препаратов, обладающих адреноблокирующими свойствами, которые уменьшают реакцию сосудистых рецепторов на действие катехоламинов, что препятствует сосудистому спазму.
Наибольшее значение мы придаем использованию препаратов для НЛА, мощный обезболивающий эффект которых и а-адреноблокирующее действие обеспечивает необходимые условия для удовлетворительной перфузии тканей. Использование при анестезии и перфузии фентанила и ДБП позволяет проводить перфузию при отсутствии явлений сосудистого спазма, нормальных цифрах ОПС, удовлетворительном диурезе даже без применения диуретиков и при относительно стабильных показателях КЩР.
Использование принципов современной многокомпонентной анестезии с тщательной профилактикой сосудистых нарушений позволило нам резко снизить количество осложнений: метаболический ацидоз уменьшился в 4 раза, причем степень его не выражена, количество случаев олигурии в 3,5 раза, с анурией мы практически не встречаемся; периферический сосудистый спазм встречается лишь при нарушении вышеизложенных принципов.
Важное значение для дальнейшего совершенствование методов анестезии, особенно при операциях с длительным ИК, имеют оценка сдвигов объема циркулирующей крови, его глобулярного и плазменного компонентов, общей жидкости организма, электролитов тканей, регионарных изменений кровотока в связи с операционной травмой и перфузией, а также разработка оперативных методов контроля состояния периферического кровообращения в различных сосудистых областях.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Блокада синаптического пути торакальных больных. Показатели адекватности анестезии
Наименьшие сдвиги перечисленных показателей обнаруживаются при почти полной блокаде моносинаптического рефлекторного пути — более чем на 90%, степень которой может расцениваться как оптимальная.
Обеспечение этого уровня гипорефлексии возможно при использовании: а) нейролептанальгезии, поддержание которой осуществляется таламоналом после индукции комбинацией гексенала (6—10 мг/кт) и таламонала (1 мл/15—20 кг веса); б) при поддержании анестезии фторотаном (1 об %), закисью азота (66%) и фентанилом 6—8 мкг/кг/час) после индукции таламоналом (1 мл/10 кг); в) при использовании «чистой» НЛА путем применения фентанила и дроперидола в дозах в 2—2,5 раза превышающих таковые при стандартной НЛА, при г) фторотан — или д) пентран — закисно-кислородном наркозе в стадии Ш1—Ш2 после индукции этими же анестетиками.
Эти методы анестезии обеспечивают адекватную защиту от операционной травмы и необходимое для ее безопасного выполнения сохранение постоянства внутренней среды пациента.
Фактические материалы проведенных исследований показали, что такие распространенные ориентиры как ширина зрачка, частота и динамика потенциалов на ЭЭГ, частота сердечных сокращений являются грубыми показателями адекватности анестезии. Наиболее информативными показателями адекватности анестезии является комплекс следующих параметров: концентрация адреналина в крови, экскреция А и НА с мочой, отношение А/НА в крови и моче, диастолическое АД, минутный диурез, концентрация молочной кислоты, избыток лактата, избыток оснований, напряжение и насыщение кислорода в венозной крови, АВР по кислороду, общее периферическое сопротивление.
Общая анестезия может быть расценена как адекватная, если концентрация адреналина и дефицит оснований увеличиваются не более чем в 2 раза, концентрация молочной кислоты возрастает не более чем на 20%, избыток лактата не более 2,0, диастолическое давление возрастает не более чем на 20%, диурез падает не ниже 0,5 мл/мин., насыщение и напряжение 02 в венозной крови и АВР сохраняются в пределах нормальных значений.
Проведенные сопоставления между изменениями биоэлектрической активности мозга, степенью торможения моносинаптической передачи и выраженностью различных реакций на операционную травму дало возможность установить, что при получившем широкое распространение так называемом, «поверхностном наркозе» последствия ноцицептивной активации вегетативного аппарата гасятся неполностью. Определенная порция ноцицептивной импульсации поступает в ЦНС, приводя к снижению эффективного периферического кровотока, спазму сосудов, централизации кровообращения, росту метаболического ацидоза, уменьшению АВР по кислороду.
Серии контрольных исследований с использованием симпато- и адреналитиков, а также с дополнением общей анестезии регионарными проводниковыми блокадами показали, что эти сдвиги гомеостаза являются следствием активации симпатических влияний к сосудам, которые запускаются ноцицептивной афферентацией из операционной раны. Использование ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад) на фоне выраженных прессорных реакций, уменьшения АВР и нарастания метаболического ацидоза на почве недостаточной гипорефлексии приводит к немедленному улучшению периферического кровотока, увеличению амплитуды реограммы, падению напряжения и насыщения кислорода в венозной крови, увеличению АВР и ликвидации ацидотического сдвига без применения щелочных растворов.
Наиболее эффективным в разрешении сосудистых прессорных реакций и ацидоза вследствие травмы оказываются препараты, вызывающие вазодилятацию в результате блокады симпатических ганглиев, тогда как средства, уменьшающие чувствительность сосудистых рецепторов к действию катехоламинов (дроперидол), эффективны как профилактические агенты, что указывает на важную роль нервных влияний, реализуемых по симпатическим путям, в происхождении расстройств периферического кровотока и тканевого метаболизма при операциях, проводимых на фоне недостаточного торможения рефлекторной активности.
Механизмы инфицирования плевральной полости. Антибиотикотерапия плевральных осложнений
Вопрос о возможности инфицирования плевральной полости во время операции из плевральных сращений и из поврежденной паренхимы здоровых участков легкого в литературе освещен по-разному. По данным ряда авторов плевральные спайки не содержат микробов и поэтому не могут явиться причиной инфицирования плевральной полости. По нашим данным спайки были инфицированы в 36,3% случаев.
При повреждении «здоровой» ткани легкого мы, считая ее инфицированной, производим обязательное ушивание; в тех случаях, когда происходит прорыв гнойника, по возможности тампонами стараемся удалить содержимое и зашить отверстие, а при невозможности ушивания, тампонируем полость салфетками, смоченными спиртом. По окончании операции париетальная плевра тщательно обрабатывается спиртом. Ушивание грудной стенки не менее ответственный этап операции и требует особенно строгого соблюдения асептики и антисентики. При ушивании грудной стенки также последовательно осуществляем облучение кварцем мышц до и после зашивания, подкожной клетчатки, поверхностной фасции. Между двумя слоями мышц оставляем 3 резиновых выпускника на 20—24 часа. В течение всей операции многократно производим обработку рук раствором сулемы и спиртом.
Изучение характера микрофлоры, осуществленное на различных этапах операции показало, что строжайшими мерами соблюдения асептики удается значительно уменьшить обсемененность операционного поля микроорганизмами.
Большую роль в профилактике послеоперационных осложнений играет рациональное, обоснованное применение антибиотиков. В послеоперационном периоде имеются прямые показания для их применения. Исходя из того, что во время операции удаляется основной патологический очаг, содержащий патогенную микрофлору, следовательно количество микроорганизмов значительно уменьшается, основной задачей хирурга является помочь организму мобилизовать силы для борьбы с остающейся микрофлорой. Этому не содействует использование ударных доз любого антибиотика, а особенно антибиотиков широкого спектра действия. Тем более этого нет необходимости делать с целью профилактики инфекции, так как применение больших доз антибиотиков на фоне ослабленного операцией организма ведет к усилению дисбактериоза, развитию и генерализации грибковой инфекции и прямому токсическому влиянию на ткани и органы.
Анализ иммуногенеза у больных с хроническими нагноениями легких позволил нам разработать схему антибиотикотерапии в послеоперационном периоде следующим образом: исключив из применения антибиотики широкого спектра действия, мы назначаем больным пенициллин со стрептомицином или полусинтетические пенициллины, как наименее токсичные и, в применяемых дозах, не влияющие на иммунные реакции организма. Кроме того, за последнее время в связи с их редким использованием, а также иммунизацией и отменой антибиотиков перед операцией, чувствительность к ним возросла в 3—4 раза.
Полусинтетические пенициллины еще не вошли в широкую практику поликлиник и терапевтических отделений. Метициллин и оксациллин назначались не более 1,5—2 млн ЕД в сутки (0,5—1000000 ЕД внутриплеврально и 1000000—внутримышечно). Пенициллин назначался в той же дозировке, но со стрептомицином (1000000).
Антибиотикотерапия проводилась в течение 5—7 дней. Одновременно с этим больным давался сульфапиридазин по схеме и фурагин—К.
Подобная терапия сочеталась с продолжающейся иммунизацией, которая в послеоперационном периоде проводилась следующим образом: после операции мы продолжали введение анатоксина, начиная вновь с первой дозы (0,1) и увеличивали ее в той же последовательности, что и до операции.
Антибиотико- и иммунотерапия осуществлялась на фоне общеукрепляющего лечения, регулярных переливаний крови, плазмы, гамма-глобулина, витаминов.
Применяемые в клинике вышеуказанные методы предоперационной подготовки, операционного и послеоперационного ведения больных позволили значительно снизить число гнойно-воспалительных осложнений — эмпием до 1,2%, пневмоний— до 4%. Бронхиальных свищей и нагноений послеоперационных ран не наблюдалось. Летальных исходов в этой группе больных от гнойно-воспалительных осложнений не было.
Примечание. ВТЭА — высокая торакальная эпидуральная анестезия; Pv-aCO2 — веноартериальный градиент по углекислому газу; ScvO2 — сатурация центральной венозной крови; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; † — межгрупповая разница; * — внутригрупповая разница между концом операции и этапом завершения тестов; ** — внутригрупповая разница между этапом завершения тестов и моментом перевода из ОРИТ.
В контрольной и исследуемой группах гидробаланс к концу операции составил +876±267 мл и +838±379 мл соответственно (p=0,63); к концу 1-х суток гидробаланс составил +420 (IQR 462) мл и +275 (IQR 615) мл (p=0,12) соответственно.
По результатам нашего исследования, эпидуральная анестезия не оказывала влияния на чувствительность пациентов к инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде АКШ на работающем сердце.
Последний кокрейновский систематический обзор, посвященный эпидуральной анестезии в кардиохирургии, показал, что использование ВТЭА ассоциируется со снижением частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений (инфаркта миокарда, острого респираторного дистресс-синдрома, фибрилляции предсердий и др.) [4]. С учетом снижения выраженности операционного стресса [2], осуществления эффективного контроля болевого синдрома и сокращения времени до экстубации трахеи [4] ВТЭА может быть использована как компонент ранней хирургической реабилитации в кардиохирургии [6]. Вместе с тем использование ВТЭА в комбинации с целенаправленной инфузионной терапией остается предметом дискуссий.
ВТЭА может оказывать разнонаправленное влияние на сердечно-сосудистую систему [12, 13]. Тем не менее, по результатам нашего исследования, гемодинамические изменения оказались схожими в обеих группах, что может косвенно говорить о незначительном влиянии использованного нами режима ВТЭА на кровообращение. Внутригрупповые изменения гемодинамики и транспорта кислорода к концу операции (увеличение ЧСС и СИ, умеренная вазодилатация, повышение ИВП и лактата) могут быть объяснены влиянием оперативного вмешательства и анестезии, а также реперфузионными изменениями после реваскуляризации миокарда. Эти изменения соответствуют результатам предыдущих исследований применения ВТЭА при проведении операции АКШ [2, 14—16].
Одна из основных целей проведения инфузионной терапии — лечение гиповолемии и увеличение сердечного выброса. Однако гиперволемия, особенно у кардиальных больных, может быть не менее опасна [17]. В этом контексте для формирования персональной инфузионной программы с разной эффективностью могут быть использованы динамические тесты оценки восприимчивости пациента к инфузионной нагрузке [10, 11, 18—20]. В нашей работе после тестов с ППН и с ИБ мы отмечали повышение уровней СИ, ИУО и среднего АД на фоне снижения ИВП у пациентов обеих групп. Параллельное уменьшение уровня ЦВД и ДОЛА после тестов может объясняться увеличением производительности миокарда и повышением сердечного выброса и подтверждает ограниченную ценность статических показателей преднагрузки у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких [7, 8, 14]. ВТЭА не оказала влияния на распределение респондеров к инфузии как в ходе проведения теста с ППН, так и при назначении ИБ. Схожие результаты при использовании динамических тестов после кардиохирургических вмешательств получены и в работах других авторов [21—23], но в этих исследованиях не применялась ВТЭА.
Оценка динамических тестов имеет ряд ограничений: в частности, они носят дискретный характер, что определяет проведение прямого мониторинга сердечного выброса. В связи с этим особую актуальность приобретают динамические параметры оценки чувствительности пациента к инфузионной терапии, позволяющие оценивать восприимчивость к инфузии в режиме реального времени. Одним из таких параметров является ИВП. По данным недавнего систематического обзора исследований в кардиохирургии, точность ИВП сравнима с вариабельностью ударного объема [10]. Тем не менее большинство исследований по использованию динамических параметров проведены у кардиохирургических пациентов, которым не выполняли эпидуральную анестезию. В нашем исследовании при оценке волемического статуса с помощью ИВП не обнаружено увеличение количества респондеров в группе пациентов с ВТЭА. Вместе с тем использование ИВП может быть ограниченным по сравнению с инвазивными динамическими параметрами и тестами [24] вследствие зависимости от качества сигнала пульсоксиметра и перфузии периферических тканей.
Теоретически ВТЭА может изменять чувствительность пациентов к инфузионной терапии либо за счет модуляции венозного возврата, либо за счет улучшения производительности миокарда, что сопровождается сдвигом вправо кривой Франка—Старлинга. Так, за счет вазоплегии в десимпатизированных участках сосудистого русла при эпидуральной анестезии может возникать снижение сосудистого сопротивления [25], которое приводит к уменьшению уровня среднего системного давления заполнения камер сердца [26]. Тем не менее в нашей работе мы не обнаружили статистически значимой межгрупповой разницы в значениях ИССС. Это объясняется тем обстоятельством, что компенсаторная вазоконстрикция может нивелировать данный эффект ВТЭА [27].
В ряде работ показано, что улучшение коронарной перфузии на фоне ВТЭА приводит к увеличению производительности миокарда, а также модуляции его инотропных и лузитропных свойств [27—31].
Такие наблюдения могут косвенно свидетельствовать о том, что ВТЭА способна повышать чувствительность к инфузионной терапии на фоне оптимизации коронарного кровотока. Однако в целом ряде работ при этом не учитывался периоперационный гидробаланс, а в некоторых он значительно отличался. Так, в статье C.-J. Jakobsen и соавт. показано увеличение СИ в группе эпидуральной анестезии, при этом объем инфузионной терапии был выше в исследуемой группе [14]. В нашем исследовании мы не обнаружили различий между группами в отношении СИ и ИУО, а также в отношении показателей, отражающих транспорт кислорода и перфузию тканей. Это может объясняться схожей тактикой проведения инфузионной и вазопрессорной терапии в обеих группах, а также применением относительно невысоких доз ропивакаина. Примечательно, что по сравнению с бупивакаином, который вызывает кардиодепрессивный эффект и более выраженный моторный блок [4], ропивакаин имеет более выгодный профиль безопасности в отношении сердечно-сосудистой системы.
Ограничения. В ходе нашего исследования использованы только два теста оценки волемического статуса: с ППН и с ИБ. Кроме того, мы использовали лишь один из динамических параметров оценки восприимчивости пациентов к инфузионной нагрузке — неинвазивный показатель ИВП; возможно, что использование параметров вариабельности ударного объема и пульсового давления покажет иные результаты.
Выводы
При использовании тестов с подъемом ног и с инфузионным болюсом выявлено, что в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования на работающем сердце высокая торакальная эпидуральная анестезия не оказывает статистически значимого влияния на чувствительность к инфузионной нагрузке. Требуются дальнейшие исследования влияния высокой торакальной эпидуральной анестезии на динамические показатели преднагрузки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Волков Д.А., Паромов К.В., Киров М.Ю.
Сбор и обработка материала — Волков Д.А., Паромов К.В.
Статистический анализ данных — Волков Д.А., Паромов К.В., Киров М.Ю.
Написание текста — Волков Д.А., Паромов К.В., Киров М.Ю.
Редактирование — Паромов К.В., Киров М.Ю.
Работа выполнена при грантовой поддержке ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава России (Архангельск): «Конкурс на лучшие проекты молодых ученых по приоритетным направлениям научного и инновационного развития 2020 г.». Договор №117 от 05.02.21.
Читайте также: