Остеохондропатия мыщелков бедренной кости (болезнь Кенига). Повреждения бедра у танцоров

Обновлено: 14.05.2024

Повреждения менисков коленного сустава. Травма медиального мениска колена

Повреждения менисков коленного сустава относят к разряду тяжелых травм коленного сустава у артистов балета и занимают 27,3% среди всех травм у танцовщиков классического танца, а среди танцовщиков народного танца эти травмы занимают 58% среди всех травм коленного сустава. Это связано с особенностями народных танцев — более быстрые движения, глубокие приседания и быстрое вставание с приседания, танцы с падением на колено, высокие прыжки со сгибанием в коленном суставе в начале прыжка и резкое разгибание голени в воздухе.

Повреждение медиального мениска. Соотношение повреждений медиального мениска у артистов балета и повреждений латерального мениска составляет 4: 1. Наиболее часто мениск повреждается на репетициях, спектаклях и реже в классе.

Различают острую и хроническую стадию данного повреждения. Острая стадия возникает после значительной травмы с характерным механизмом повреждения медиального мениска — наружная ротация голени при фиксированной стопе, подвертывание голени кнаружи, жесткое приземление с прыжка, резкое вставание из положения глубокого плие.
Больной жалуется на резкую боль после травмы, через 2 ч появляются гемартроз и блокада сустава.

Хроническая стадия характеризуется появлением болевых ощущений в коленном суставе по внутренней поверхности его после повторных незначительных травм. Диагностика повреждения медиального мениска в этой стадии крайне затруднительна. Большое значение следует придавать тщательно собранному анамнезу, механизму травмы, характеру исполняемых танцев, локальной боли соответственно внутренней части суставной щели.

В этом периоде при внимательном обследовании обнаруживается симптом Чаклина — атрофия медиальной широкой мышцы и компенсаторное напряжение портняжной мышцы в виде тяжа. У артистов балета благодаря их конституции этот симптом можно выявить почти во всех случаях.

Большое значение в определении повреждения медиального мениска у артистов балета имеет симптом Байкова как в острой, так и хронической стадии. Это симптом «разгибания», когда при надавливании на суставную щель с внутренней стороны в положении сгибания голени под углом 90° возникает болевое ощущение, которое усиливается при разгибании голени. Мениск при разгибании голени вместе с мыщелком большеберцовой кости выдвигается кпереди и усиливает болевое ощущение. В хронической стадии у большинства артистов балета отмечается атрофия мышц бедра до 2 см.
Значительной атрофии бедра не наблюдается, так как артисты балета несмотря на боли продолжают заниматься в классе для поддержания балетной формы.

При повреждении медиального мениска в момент травмы некоторые артисты балета отмечают хруст. Он характерен при отрыве мениска от паракапсулярной зоны и всегда сопровождается гемартрозом. Гемартроз при повреждениях медиального мениска бывает различной степени — от небольшого до 80—100 мл.
Блокада сустава не постоянный симптом. Он выясняется из анамнеза как ощущение инородного тела в суставе и его «заскакивание» при резких движениях.

Остеохондропатия мыщелков бедренной кости (болезнь Кенига). Повреждения бедра у танцоров

Болезнь Кенига относится к группе остеохондропатий и представляет субхондральный асептический некроз небольшого клиновидного участка суставной поверхности различных костей (рассекающий остеохондроз).
Рассекающий остеохондроз может поражать все суставы человеческого организма, однако наиболее частой его локализацией является коленный сустав.

Болезнь Кенига в большинстве случаев поражает лиц молодого возраста (18—35 лет), что можно объяснить тем, что в процессе формирования скелета возрастные особенности обусловливают повышенную ранимость не вполне сформировавшихся суставных концов костей к различным воздействиям. Преимущественное поражение коленного сустава объясняется тем, что этот сустав мало защищен от внешних воздействий, часто травмируется, испытывая большие и разнообразные нагрузки в двигательной функции опорно-двигательного аппарата.
Локализуется процесс чаще в области медиального мыщелка бедренной кости, так как внутренний отдел коленного сустава у артистов балета испытывает большую нагрузку, чем наружный.

Клинически и рентгенологически в течении болезни Кенига различают две стадии. Первая стадия протекает обычно скрыто, без видимых проявлений, по типу неясного артрита без рентгенологических проявлений. Местно возникает отечность коленного сустава, боли неясной локализации. Только при диспансерном наблюдении за больным и периодическом рентгеновском контроле можно видеть в медиальном мыщелке бедренной кости появление поверхностно расположенного очага просветления. Очаг разрушения имеет ровные контуры. Постепенно этот очаг отторгается в виде свободно лежащего тела.

В дальнейшем эта стадия прерывается незначительной травмой и происходит выпадение свободного тела и ущемление его в суставе. Для второй стадии болезни Кенига характерны резкие боли в суставе, блокады сустава. Жидкость в суставе определяется редко, что отличает ее от блокады сустава при ущемлении поврежденного мениска. Рентгенологически во второй стадии ниша бывает пустой, а выпавшее тело из медиального мыщелка бедренной кости обнаруживается в полости коленого сустава.

В первой стадии, когда еще нет отторжения секвестра, и очень трудно найти границы патологического очага, проводится консервативное лечение, направленное на улучшение местного кровообращения и возможности прирастания этого фрагмента. Лечение заключается в ограничении физической нагрузки, назначении физиопроцедур (электрофорез с солями кальция), поливитаминов и глюконата кальция. В некоторых случаях это приводит к уплотнению патологического очага и возможности его прирастания. Можно проводить внутрисуставные инъекции кислорода с артепароном. При второй стадии болезни Кенига лечение только оперативное —удаление отторгнувшегося костно-хрящевого фрагмента.

Повреждения бедра у танцоров

Повреждения бедра у артистов балета встречаются редко и составляют у танцовщиков 16%, у балерин — 5,3% от всех травм опорно-двигательного аппарата.
Повреждения мышц передней и внутренней группы. Наблюдается частичное повреждение волокон мышц или мест их прикрепления к костям таза, бедра и голени. Эти повреждения происходят у артистов балета при отсутствии «разогрева» перед выступлением, при утомлении мышц и некоординированных движениях после длительной нагрузки. Резкие движения чаще ведут к повреждению мышц у места их прикрепления. Снижение упругости мышцы, «крипатура» и неправильное исполнение балетных движений приводят к повреждению волокон мышцы на ее протяжении или в месте перехода ее в сухожилие.

Клинически частичный надрыв мышцы (ее брюшка или места перехода в сухожилие) проявляется резкой болью после произведенного в быстром темпе движения, затем появляется припухлость в месте травмы. Иногда можно прощупать небольшой дефект в мышце.

Первая помощь при любой степени повреждения мышц заключается в орошении поврежденного места хлорэтилом для уменьшения боли и предупреждения кровоизлияния. Создание покоя для мышцы достигается фиксацией задней гипсовой лонгетой на 2 нед. После снятия лонгеты назначаются массаж, тепловые процедуры, легкая гимнастика. Хороший эффект дают футлярные новокаиновые блокады выше места разрыва. Полный отрыв мышц бедра или их разрыв требует оперативного вмешательства.

Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит) - симптомы и лечение

Что такое болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалова Евгения Александровича, ортопеда со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Коновалова Евгения Александровича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит коленного сустава) — это очаговое идиопатическое изменение субхондральной кости, при котором примыкающей к ней суставной хрящ становится нестабильным или разрушается, приводя к изменениям самой кости. Это ортопедическое заболевание может спровоцировать преждевременное развитие остеоартрита [1] .

Болезнь Кёнига может возникнуть в любом возрасте. В большинстве случаев она развивается у молодых людей, обычно в подростковом возрасте [16] . Встречается заболевание относительно редко. По данным литературы, его распространённость в среднем достигает 21 человека на 100 000 населения [15] [16] .

Рассекающий остеохондрит развивается в одном или нескольких местах формирования кости (центрах оссификации). Ему свойственна постепенная дегенерация или асептический некроз — отмирание участков костной ткани. В этот патологический процесс вовлекается как кость, так и суставной хрящ, однако в первую очередь поражается субхондральная кость [11] .

Описание рассекающего остеохондрита впервые встречается во второй половине XIX века. В 1840 году французский хирург Malgaigne первыми описали удаление свободных костно-хрящевых тел из коленного сустава [2] , а в 1870 году английский хирург Paget дал определение этому состоянию — "тихий некроз" [3] .

В 1888 году немецкий врач Kӧnig предположил, что формирование свободных внутрисуставных тел происходит под влиянием различных факторов [4] . Основная причина — идиопатическое воспаление, вызывающее отделение фрагмента от здоровой кости, прогрессию которого он именовал термином "рассекающий остеохондрит".

Точная причина развития этой патологии доподлинно неизвестна до сих пор. Сегодня существуют различные теории возникновения болезни Кёнгиа, включая острые травмы, повторяющиеся микротравмы, генетический фактор, ишемию и нарушение остеохондральной оссификации [5] . Чаще всего развитие заболевания провоцируют неоднократное травмирование [17] . Поэтому к факторам риска заболевания относятся занятия такими видами спорта, которые чаще всего приводят к повреждениям колена — футбол, баскетбол, гимнастика, дзюдо, вольная борьба, тхэквондо, самбо и другие [16] .

На практике Болезнь Кёнига часто обнаруживается у пациентов, профессионально занимающихся танцами, а также курсантов военных училищ.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы болезни Кёнига

При рассекающем остеохондрите возможно поражение различных суставов — локтевых, голеностопных и тазобедренных. При болезни Кёнига повреждаются только коленные суставы.

Клиническая картина болезни Кёнига может сильно варьироваться. Как правило, дети и подростки предъявляют жалобы на диффузную, неспецифическую боль в переднем отделе коленного сустава. Некоторые пациенты сталкиваются с перемежающимися болезненными ощущениями в колене, которые сопровождаются блокированием сустава и его периодичной отёчностью.

Подобные признаки заболевания могут возникать в обоих коленных суставах, но, как показывает практика, симптоматика возникает поочерёдно: сначала беспокоит один сустав, и через какое-то время присоединяется второй.

В начале заболевания боль и отёк в поражённом суставе проявляют себя более ярко при физической активности [17] . В запущенной стадии эти симптомы беспокоят пациента постоянно, боли становятся ноющими.

Lefort и другие авторы отмечают, что болевая симптоматика встречается более чем у 80% пациентов [6] . Если фрагмент кости нестабилен, у пациентов отмечаются такие механические признаки болезни, как неустойчивость, блок и хруст. При физикальном осмотре наблюдается хромота при ходьбе или беге.

Отёчность, боль, ограничение движений могут также указывать на синовит. Однако при болезни Кёнига у части пациентов боль в области поражённого сустава возникает при пальпации (прощупывания) во время проведения теста Вильсона. При рассекающем остеохондрите этот тест положителен в 25 % наблюдений, а при прекращении воспалительного процесса его результат становится отрицательным.

Иногда при длительно прогрессирующей симптоматике может развиваться атрофия четырёхглавой мышцы бедра, в результате которого бедро становится более худым.

Патогенез болезни Кёнига

Патогенез рассекающего остеохондрита до настоящего времени полностью не изучен. Специалистами были предложены различные теории, но ни одна из них не является основной. Поэтому рассмотрим подробнее каждую.

Воспаление

Многие авторы описывали признаки воспаления в гистологических образцах. Так, в течение шести лет King описал 24 подобных случая рассекающего остеохондрита, а Lavner — 42 случая за два года.

При микроскопическом изучении медиального бедренного мыщелка поражение можно охарактеризовать, как некротическое, неспецифическое, асептическое (негниющее) продуктивное воспалительное изменение. Другие гистологические анализы и вовсе не обнаружили схожие виды воспалительных изменений. Несмотря на имеющиеся доказательства, эта теория развития болезни Кёнига не подкрепляется литературой.

Острая травма

Ray и Coughlin описали 14 случаев рассекающего остеохондрита и предположили, что хроническая или острая травма, совмещённая с ишемией, вызывает прогрессирующее ухудшение и формирование свободных костно-хрящевых тел [7] . Изменения начинаются в субхондральной кости со сниженной массой, которая обнаруживается только с помощью МРТ и выглядит как трабекулярный отёк. В дальнейшем трабекулы костной ткани разрушаются, и формируется склеротическое кольцо — на этой стадии изменений в хрящевой ткани нет. Впоследствии склероз субхондральной кости нарастает, развивается микронестабильность фрагмента, что влечёт за собой изменения хрящевой ткани и приводит к отслоению костно-хрящевого фрагмента или фрагментов.

Повторяющиеся микротравмы

Одной из важных причин развития болезни Кёнига являются повторяющиеся микротравмы. Fairbank предположил, что удары мыщелков голени о мыщелки бедренной кости могут вызвать рассекающий остеохондрит в классической локации, т.е. в коленном суставе [8] .

Другие авторы описывали различные причины возникновения рассекающего остеохондрита и заключили, что травма, особенно повторяющаяся микротравма, может быть основным фактором развития заболевания. В частности, Cahill предположил, что рассекающий остеохондрит, особенно у детей, возник в результате длительного воздействия на субхондральную кость [9] . К такому мнению на сегодняшний день склоняется большинство учёных.

Генетические факторы

Нередко в научной литературе говорится о влиянии генетического фактора на возникновение и развитие болезни Кёнига, но точных данных о связи формирования рассекающего остеохондрита и генетической предрасположенности нет.

Ишемия

Невозможность спонтанного излечения рассекающего остеохондрита долгое время объяснялось ишемией или снижением сосудистого питания в месте поражения. Так, в итоге многих гистологических анализов поражений субхондральной кости был обнаружен некроз или снижение количества сосудов. Теоретически нарушить поступление крови в вовлечённый участок может сочетанная травма.

В связи с этим Enneking предположил, что недостаточность артериального разветвления в субхондральной кости может стать причиной нарушения и последующего образования рассекающего остеохондрита.

Классификация и стадии развития болезни Кёнига

Существует несколько классификаций заболевания. Они основываются на возрасте, в котором возникают первые проявления заболевания, рентгенологических признаках, патологической анатомии и артроскопической оценке коленного сустава [11] .

Smillie различает две формы рассекающего остеохондрита: ювенальную и взрослую. Считается, что ювенальная форма связана с нарушением развития эпифиза — концевого отдела трубчатой кости, а патология у взрослых — с прямой травмой.

Предложенная Conway и дополненная Guhl патологоанатомическая классификация учитывает анатомические характеристики очага поражения и выделяет четыре стадии заболевания:

I стадия — отображение очаговых поражений на рентгенограммах, КТ- или МРТ-изображениях в виде склерозированной линии, при этом хрящ интактен, т. е. не повреждён;
II и III стадии — появление на хряще трещин и частично отщеплённого фрагмента;
IV стадия — смещение костно-хрящевого фрагмента и признаки дегенеративного поражения хряща.

Международное общество восстановления хряща, классифицируя рассекающий остеохондрит по данным артроскопии, также выделяет четыре стадии болезни [12] :

I стадия — стабильное повреждение с непрерывной, но размягчённой зоной, покрытой интактным хрящом;
II стадия — повреждение с частичным нарушением целостности хряща, стабильное при исследовании зондом;
III стадия — повреждение с нестабильным, но не смещённым фрагментом;
IV стадия — пустой дефект со смещенным фрагментом.

Dipaola и другие авторы создали классификацию рассекающего остеохондрита на основании МРТ-признаков:

поражение I класса — отсутствуют повреждения пластинки суставного хряща, но в нём отмечаются утолщения;
поражение II класса — имеются нарушения в суставном хряще с сигналом низкой интенсивности по краям позади фрагмента;
поражения III класса — имеются повреждение в суставном хряще с сигналом высокой интенсивности, меняющимся позади фрагмента (в частоте Т-2), предполагая наличие жидкости позади поражения;
поражения IV класса — запущенная форма заболевания, при котором отмечается наличие свободного костно-хрящевого тела с дефектом поверхностного суставного хряща [10] .

Осложнения болезни Кёнига

Крайняя степень осложнения данного заболевания — это деформирующий артроз с нарушением двигательной активности (блокадой сустава) и изменением оси конечности в целом.

Нарушение биомеханики сустава из-за асептического некроза субхондральной кости и наличие свободных тел внутри сустава приводят к развитию деформирующего гонартроза. Его первым клиническим симптомом является боль, усиливающаяся при физической нагрузке, хромота, особенно при спуске по лестнице. Пациенты отмечают "блоки" коленного сустава и чувство инородного тела в нём. На рентгенограммах можно обнаружить сужение суставной щели, внутрисуставные тела и остеосклероз.

По мере прогрессирования заболевания:

развивается контрактура (ограничение движений) и крепитация (ощущение хруста при пальпации);
возникает деформация контуров сустава из-за изменения костной ткани и потери суставного хряща, а также гипотрофия мышц бедра;
суставная щель в поражённом коленном суставе становится в 2-3 раза уже, чем та же щель в другом колене;
по краям суставной щели и в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания.

В более тяжёлых стадиях болезни пациент не может до конца выпрямить или согнуть ногу в колене, его беспокоят резко выраженные боли и хромота, а конечности деформируются во внешнюю или внутреннюю сторону. На рентгенограмме суставные поверхности значительно деформированы и склерозированы, отмечается субхондральный некроз, суставной щели практически нет, костные разрастания становятся обширными, появляются свободные суставные тела.

В клетках и сосудах синовиальной оболочки сустава развиваются реакции гиперчувствительности замедленного типа, в результате чего в полости сустава накапливается экссудат (жидкость, возникающая при воспалении) и нарушается функция синовиальной жидкости, которая обычно выполняет роль внутрисуставной смазки.

Диагностика болезни Кёнига

По характеру боли во время осмотра можно определить область поражения:

при вовлечении внутреннего мыщелка бедра болевая зона располагается по передненаружной поверхности сустава;
при поражении надколенника возникают фронтальные боли;
при отшнуровавшемся внутрисуставном теле беспокоят острые болезненные ощущения, локализация которых зависит от расположения ущемлённого фрагмента.

Инструментальная диагностика начинается с рентгенографии сустава в прямой и боковой проекциях, а также в специальных укладках — рентгенография в заднепередней проекции при сгибании в колене до 45 ° и аксиальная (осевая) рентгенограмма надколеннико-бедренного сустава. Рекомендуется проводить рентгенографию обоих коленных суставов, если даже признаки нарушения наблюдаются только в одном, так как в практике около 25 % случаев приходится на билатеральное поражения суставов.

Также необходимо проводить билатеральную полноразмерную рентгенографию нижних конечностей, потому как их оси могут быть связаны с локализацией рассекающего остеохондрита и влиять на методы и успешность лечения.

МРТ обычно используется для точного установления размеров поражения, прогнозирования стабильности фрагмента, соответствия формы суставной поверхности, определения размеров костного отёка и наличия свободных костно-хрящевых тел. Это обследование следует проводить в случаях, когда у пациента есть стойкие симптомы заболевания, но на рентгенограммах никаких признаков рассекающего остеохондрита не обнаруживается [16] .

Дифференциальная диагностика проводиться с деформирующим гонартрозом и повреждение мениска.

Лечение болезни Кёнига

Лечение зависит от нескольких факторов: возраста, размера патологического очага и стабильности фрагмента. В лечении используется, как консервативная терапия, так и хирургические методы лечения.

К консервативной терапии прибегают при лечении отдельных групп пациентов. Её цель — стимулирование регенерации повреждённого очага и предотвращение смещения фрагмента. Добиться этого удаётся в 50-94 % случаев [14] . У пациентов с незрелым скелетом прогноз обычно лучше, чем у других. Лечение патологических очагов более 1 см оказывается неэффективным.

Основным принципом консервативной терапии является прекращение нагрузок на срок до 6-12 недель и ежедневное выполнение упражнений, направленных на поддержание объёма движений в суставе. Производится коррекция повседневной нагрузки, прекращаются занятия спортом и производится иммобилизация. Если после 12 недель пациент не предъявляет жалоб на болевой синдром, а на контрольных рентгенограммах и МРТ отмечается регресс процесса, то разрешается постепенное увеличение физической нагрузки до полной.

Хирургическое вмешательство следует рассматривать при отсутствии на рентгенограмме признаков регенерации после 6-12 месяцев консервативной терапии [13] .

К методам оперативного лечения относятся:

антеградное и ретроградное рассверливание;
удаление внутрисуставного тела;
удаление внутрисуставного тела с микрофрактурированием (перфорированием);
фиксация внутрисуставного тела;
пересадка остеохондральных аутотранс-плантатов (OATS);
имплантация аутологичных хондроцитов (ACI);
применение аллографтов.

Выбор метода зависит от стадии развития патологического процесса и размеров очага.

Прогноз. Профилактика

Болезнь Кёнига — сложная лечебно-диагностическая задача для ортопедов, так как ни одна из методик выявления и устранения патологии не является абсолютно эффективной. И хотя современные методы лечения с помощью биоматериалов показывают хорошие промежуточные результаты, всё же они требуют анализа на протяжении десятков лет.

В целом, подходы консервативного и хирургического лечения принимают во внимание зрелость зон роста, расположение, стабильность и размеры фрагмента, а также целостность хряща. Чем младше пациент и чем раньше произведена диагностика и установлен диагноз, тем лучше отдалённые результаты лечения.

По результатам 30-летнего наблюдения стало известно, что у пациентов с формированными зонами роста деформирующий гонартроз развивается в 50 % случаев и на 10 лет раньше, чем у населения в целом. Это исследованин также показало, что худшим прогнозом обладают люди с поражением латерального мыщелка бедренной кости [18] .

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости - болезнь Осгуда-Шлаттера. Деформирующий артроз колена

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера) стречается у учащихся хореографических училищ в возрасте 13—17 лет, причем мальчики болеют чаще девочек.
Клинически заболевание протекает с. появления болей и припухлости в области бугристости болыиеберцовой кости после физической нагрузки. Покой и тепловые процедуры снимают боли.

У танцовщиков со стажем приходится встречаться с последствиями болезни Осгуда — Шлаттера в виде постоянных болей, возникновения бурситов в области прикрепления связки надколенника к бугристости больше-берцовой кости, которая у них постоянно увеличена.

Рентгенологически отмечается характерная картина для этого заболевания. У молодых людей, когда еще не закрылась зона роста, видны неслившийся апофиз бугристости и отдельные костные фрагменты. Часто можно видеть значительную деформацию бугристости в виде «хобота». У более старших танцовщиков эта бугристость может иметь вид отдельных костных фрагментов.

Лечение болезни консервативное. Для улучшения местного кровообращения требуется предоставить покой на 2—3 нед, назначают тепловые процедуры (УФО, теплые ванны, парафино-озокеритовые аппликации, полуспиртовые компрессы), электрофорез с йодидом калия или хлоридом кальция. Хирургическое лечение при этом заболевании в молодом возрасте не показано; оно показано в более старшем возрасте при условии отсутствия эффекта от консервативного лечения, наличии болей, невозможности заниматься танцевальной деятельностью и если при рентгенологическом обследовании отмечается фрагментация бугристости большеберцовой кости и отдельно лежащих фрагментов, которые могут травмировать связку надколенника.

Болезнь Осгуда-Шлаттера

Деформирующий артроз коленного сустава

Это тяжелое дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава. У артистов балета коленный сустав часто подвержен этому заболеванию и занимает второе место после деформирующего артроза I плюснефалангового сустава.

Причины развития деформирующего артроза коленного сустава самые разнообразные. Наиболее частыми являются травмы коленного сустава, хроническая микротравматизация, воспалительные явления, несвоевременно удаленные поврежденные мениски. В результате перегрузок нарушается питание суставного хряща, возникает гипоксия тканей, окружающих коленный сустав.

У ведущих солистов балета, имеющих большую нагрузку и занятость в спектаклях, рано отмечаются явления деформирующего артроза коленного сустава различной степени. Наиболее выраженные явления деформирующего артроза коленного сустава наблюдаются у исполнителей прыжковых партий, у артистов балета в течение многих лет, танцующих с поврежденным мениском, у танцовщиков с большим стажем работы. Причиной артроза может быть поздняя диагностика и неправильное лечение различных внутрисуставных повреждений коленного сустава.

Диагностика деформирующегося артроза коленного сустава несложна. Многие авторы выделяют триаду основных рентгенологических признаков, которым сопутствует соответствующая клиническая картина: неравномерное сужение суставной щели, склероз (уплотнение) субхондральных пластинок, краевые костные разрастания в области эпифизов костей и заострение межмыщелковых возвышений.

Выделяют три степени развития деформирующего артроза.
I степень — это склероз субхондральных пластинок, заострение межмыщелковых возвышений, умеренные боли в суставе после физической нагрузки, нежный хруст при движениях в суставе.

II степень - клинически определяется деформация коленного сустава, периодически возникает синовит, боль по суставной щели, пальпируются костные образования по суставным поверхностям, хромота возникает после физической нагрузки или при длительной ходьбе. Рентгенологически определяется сужение суставной щели, склероз субхондральных пластинок, заострение межмыщелковых возвышений и значительные костные разрастания. У артистов балета костные разрастания раньше возникают на надколеннике.

III степень — самая тяжелая степень развития деформирующего артроза. Клинически отмечается ограничение подвижности в коленном суставе, боли как после физической нагрузки, так и в покое, деформация сустава, выраженный хруст. В этой стадии синовиты бывают уже реже и сустав почти «сухой». Отмечается атрофия мышц бедра. На рентгенограмме суставная щель узкая, массивные костные разрастания, дегенеративные кисты в субхондральной зоне, суставные поверхности резко деформированы, явления подвывиха в суставе.

Артисты балета выносливы и постоянно находятся в высокой тренированной форме. Из-за деформирующего артроза артисты балета не теряют трудоспособности на длительный срок. У них редко развиваются запущенные формы артроза.

Лечение больных с деформирующим артрозом коленного сустава может быть самым разнообразным. Широкое применение находят физические и бальнеологические методы лечения. Методика лечения больных, страдающих деформирующим артрозом, сопровождающимся синовитом, заключается в следующем: всем больным проводится пункция коленного сустава, удаляется жидкость, в полость сустава вводится гидрокортизон, кена-лог, или артепарон. У ряда больных одновременно проводится оксигенотерапия, т. е. вводится кислород в количестве 60—80 см3.

В промежутках между введениями кислорода больные занимаются лечебной гимнастикой и получают массаж для улучшения кровообращения и питания в тканях. Хороший эффект дает санаторно-курортное лечение на бальнеологических (Цхалтубо, Сочи — Мацеста, Пятигорск) и грязевых (Саки, Евпатория, Одесса) курортах.

Болезнь Осгуда — Шляттера - симптомы и лечение

Что такое болезнь Осгуда — Шляттера? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коршуновой Светланы Михайловны, детского ортопеда со стажем в 4 года.

Над статьей доктора Коршуновой Светланы Михайловны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Матвей Шильцин и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Болезнь Осгуда — Шляттера (Osgood — Schlatter disease) — это воспаление тканей в верхней части большой берцовой кости, которое развивается у детей и подростков [1] [3] [6] .

Болезнь Осгуда — Шляттера поражает сухожилие надколенника в том месте, где оно крепится к бугристости большеберцовой кости. Довольно часто встречается у подростков, особенно у юных спортсменов [3] [14] . Основной симптом — боль под коленом, которая длится от нескольких недель до месяцев [16] .

Распространённость болезни Осгуда — Шляттера

Обычно развивается у детей в период активного развития костной ткани, т. е. при всплеске роста: у мальчиков в 10–15 лет, у девочек в 8–12 лет [2] [12] . Болезнь встречается у 20 % молодых спортсменов и у 5 % подростков, которые не занимаются спортом. При этом мальчики болеют чаще.

В 25 % случаев оба колена вовлечены в патологический процесс, хотя болезнь обычно асимметричная [10] .

Причины развития болезни Осгуда — Шляттера

Среди основных причин болезни выделяют:

интенсивные занятия спортом, связанные с частым сгибанием колена — баскетболом, волейболом, спринтерским бегом, гимнастикой, футболом [1][2][3][6][8][9][12] ;
частые сгибания в коленном суставе — ходьба, бег, приседания, салочки, прыжки на скакалках, лазание по деревьям и турникетам;
врождённые аномалии надколенника и его связки — высокое прикрепление связки надколенника или её прикрепление к широкой области большеберцовой кости, высокое стояние надколенника [10][12][17] ;
болезнь Шинца в анамнезе;
наследственная предрасположенность к высокому стоянию надколенника и гипермобильному синдрому (повышенной подвижности суставов).

Повреждение связок коленного сустава, вывих, перелом голени и надколенника или хронические микротравмы колена не могут вызвать болезнь Шляттера, так как она развивается из-за частых нагрузок.

Основные факторы риска:

возраст 9–14 лет;
мужской пол;
чрезмерные физические нагрузки;
резкий скачок роста [10][12][13] .

Симптомы болезни Осгуда — Шляттера

Среди основных симптомов выделяют:

тупую боль чуть ниже колена, особенно при прыжках и подъёме по лестнице;
болезненность в области большеберцовой кости при ходьбе, беге и прыжках;
хромоту при ходьбе;
боль при стоянии на коленях;
жар в коленном суставе;
болезненность при прощупывании бугристости большеберцовой кости;
отёк под надколенником и в области большеберцовой кости [2][10][11] .

Сначала боль слабая и появляется только при интенсивных нагрузках, но со временем она нарастает и иногда беспокоит пациента даже в спокойном состоянии. Впоследствии к боли присоединяется отёк, который мешает вести привычный образ жизни. Обычно пациенты обращаются к врачу, когда боль становится интенсивной (5 баллов по 10-бальной шкале боли).

Как правило, болезнь не ограничивает движения в колене, но при сгибании возникает боль в месте прикрепления связки надколенника. Если мышца бедра напряжена и укорочена, коленный сустав может сгибаться не полностью, при этом в передней поверхности бедра возникают болезненные ощущения.

Симптомы усиливаются при занятиях спортом, включающих прыжки, и/или при давлении на колени [2] .

Боль возрастает при ходьбе, сгибании и разгибании ног или подъёме по лестнице, но может стихать в покое [10] . При этом болезнь проходит сама после 16 лет, когда закрываются ростковые зоны [12] .

Патогенез болезни Осгуда — Шляттера

Бугристость большеберцовой кости представляет собой перевернутый треугольник, к которой крепится связка надколенника — продолжение сухожилия прямой мышцы бедра (части четырёхглавой мышцы) [8] [9] .

Нормальное развитие бугристости большеберцовой кости происходит в следующей последовательности:

до 11 лет большеберцовый бугорок полностью хрящевой;
с 11 до 14 лет формируются ядра окостенения (апофизарные формы);
с 14 до 18 лет апофиз срастается с верхним концом кости (эпифизом);
после 18 лет эпифиз кости и апофиз бугорка срастаются с остальной верхней частью большеберцовой кости [13] .

Когда сгибается коленный сустав, прямая мышца бедра напрягается и укорачивается, а связка надколенника тянет ткань, окружающую кость (надкостницу), в месте своего прикрепления — бугристости большеберцовой кости, после чего у подростка появляется отёк и тупая боль под коленным суставом, которая усиливается при активности.

Из-за постоянных микротравм обрывается много капилляров, но кровоснабжение в большеберцовой кости не нарушается. Это приводит к кровоизлиянию, и у пациентов появляются синяки диаметром 1–3 см. Если не прекратить тренировки, начинается отрыв надкостницы вместе с костным фрагментом (апофизом). На месте отрыва формируется костная мозоль и бугристость становится заметной [10] [12] .

Классификация и стадии развития болезни Осгуда — Шляттера

При болезни Осгуда — Шляттера выделяют 3 типа отрывного перелома:

Тип I — фрагмент смещён незначительно. Пациента беспокоит умеренная боль (3–4 балла по 10-бальной шкале боли) во время спортивных занятий. Операция не требуется, достаточно консервативного лечения: не сгибать колено и принимать обезболивающие препараты (НПВС) при болях, уменьшить физические нагрузки, скорректировать питание и увеличить потребление витамина D.
Тип II — небольшой отрыв в области бугристости большеберцовой кости. Пациент жалуется на умеренную боль (5–6 баллов) во время спортивных занятий и подвижных игр, боль сохраняется и после нагрузки. Если НПВС не приносят облегчения, может потребоваться операция.
Тип III — отрыв апофиза большеберцовой кости. В этом случае консервативное лечение не помогает, поэтому требуется операция [16] . Пациента беспокоит умеренная боль (5–6 баллов) при небольшой нагрузке, например 15-минутной прогулке или подвижных играх. Пациент может опираться на ногу, но боль не проходит даже после приёма обезболивающих. Травмы или обширной гематомы в месте прикрепления связки надколенника нет.

Для болезни характерны 3 стадии тяжести:

острая стадия — края собственной связки надколенника становятся нечёткими из-за отёка мягких тканей, через 3–4 месяца бугристость меняет форму, а её омертвевшие участки начинают рассасываться;
подострая стадия — отёк мягких тканей рассасывается, но изменения бугристости остаются;
хроническая стадия — фрагмент кости может срастись с нормальной частью бугристости [13] .

Осложнения болезни Осгуда — Шляттера

При частых сгибаниях коленного сустава в месте бугристисти большеберцовой кости может появиться твёрдый на ощупь бугорок. Кроме выпячивания пациента ничего не беспокоит.

Болезнь Шляттера приводит к перестройке бугристости, нестабильности коленного сустава и напряжению мягких тканей ног, из-за чего у людей возникает боль под коленным суставом уже во взрослом возрасте.

Если вовремя не начать лечение острой стадии, часть кости может оторваться. Отрывной перелом сопровождается резкой болью в коленном суставе, отёком и гематомой [10] [13] [15] .

Диагностика болезни Осгуда — Шляттера

Диагностика в первую очередь основывается на клинической картине, внешнем осмотре и рентгене в двух проекциях, после чего врач назначает дополнительные методы диагностики.

Сбор анамнеза и осмотр

Врач может заподозрить болезнь Шляттера, если пациент жалуется на боль в коленном суставе при ходьбе и занятиях спортом. При этом доктор уточняет:

возраст пациента;
когда появилась боль;
принимает ли пациент обезболивающие;
как часто и каким спортом занимается;
были ли травмы за последний год.

При осмотре врач обращает внимание на отёк и болезненность в области бугристости большеберцовой кости. У пациента также появляется боль в коленном суставе, когда он разгибает колено с сопротивлением и напряжением четырёхглавой мышцы или приседает с полностью согнутым коленом.

Поднятие прямой ноги обычно безболезненно. Если боль появляется в сухожилии надколенника, а не в костном выступе, это признак тендинопатии надколенника (колене прыгуна).

Тест Эли проводят лёжа на животе. В этом положении при сгибании колена также сгибается тазобедренный сустав. У здорового человека такое движение не вызывает неудобств, но у пациента с болезнью Шляттера появляется болезненность в мышцах передней поверхности бедра.

При осмотре врач также обращает внимание на укорочение подколенных сухожилий и напряжение четырёхглавой мышцы бедра, оценивает диапазон движения бедра, чтобы убедиться, что боль в колене не связана с другой патологией (например, с соскальзыванием эпифиза головки бедренной кости, болезни Легга — Кальве — Пертеса) [10] .

Инструментальная диагностика

Основным методом инструментальной диагностики является рентген коленных суставов в двух проекциях, который позволяет увидеть структурные изменения бугристости [4] .

Фрагментацию с отрывом костного фрагмента лучше всего видно на боковой рентгенограмме [10] .

К дополнительным методам диагностики относятся:

УЗИ коленного сустава — даёт полную информацию о состоянии связки надколенника, поражении бугристости и окружающих мягких тканей. УЗИ также подходит для периодического наблюдения за течением болезни [3] . Иногда ультразвуковое исследование делают до рентгена, но УЗИ менее информативно.
МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) — послойный рентген костных структур. Описывает состояние бугристости. На снимках врач смотрит костное состояние надколенника и верхнего отдела большеберцовой кости. Есть возможность сделать 3D-снимок кости [16] . МСКТ проводят при подозрении на фрагментацию бугристости или отрыв части кости.
МРТ (магнитно-резонансная томография) — единственный метод диагностики состояния мягкотканных структур коленного сустава: мышц, сухожилий и связок. Врач оценивает состояние бугристости, отёк связки надколенника, повреждение менисков, отсутствие или наличие свободной жидкости в полости коленного сустава. МРТ назначают при отёке коленного сустава и боли в спокойном состоянии [16] . Этот способ позволяет исключить внутренние повреждения коленного сустава (повреждение крестообразных связок, менисков, коллатеральных связок коленного сустава, изменения тела Гоффа).

Дифференциальная диагнстика

Болезнь Шляттера дифференцируют:

с опухолями костей — боль появляется ночью и редко возникает в области бугристости большеберцовой кости, она также не связана с нагрузками;
тендинитом надколенника — характеризуется ноющей болью в области надколенника, обычно беспокоит вечером;
остеомиелитом большеберцовой кости — повышается температура, ночью появляется боль, не связанная с нагрузкой;
болезнью Пертеса — болит вся нога, но рентгенограмма не показывает никаких отклонений, на рентгене таза видны изменения головок бедренных костей;
повреждением синовиальной складки — коленный сустав отекает и не сгибается полностью, появляется ноющая боль, которая не зависит от нагрузки;
инфекционным апофизитом — повышается температура, коленный сустав краснеет и болит весь день даже без нагрузок [11][12][16] .

Лечение болезни Осгуда — Шляттера

Болезнь Осгуда — Шляттера проходит сама по мере созревания скелета [4] [11] . Чтобы облегчить боль, назначают консервативное лечение, которое помогает примерно 90 % пациентов [2] . В других случаях проводят операцию.

Консервативное лечение

исключить физические нагрузки;
делать специальные упражнения на растяжение мышц передней поверхности бедра;
использовать противовоспалительные средства (НПВС) или накладывать лёд на 5–7 минут при отёке и сильной боли (пакет со льдом нужно обернуть в полотенце и приложить к болезненному участку) [2][4][6][12] ;
пройти ударно-волновую терапию при стойкой боли и отсутствии на рентгене фрагментации кости [7] ;
не садиться на корточки и не стоять на коленях, пока не пройдут симптомы болезни;
продолжать занятия спортом при условии, что боль терпима и проходит в течение суток после тренировки [12] .

Если все вышеперечисленные методы борьбы с болью не помогают, назначают операцию [2] [4] [5] [10] .

Хирургическое лечение

Хирургические процедуры включают открытую и артроскопическую технику [4] .

Преимущества артроскопии над открытой операцией:

минимальный риск повреждения сухожилия надколенника;
более быстрое восстановление;
отсутствие рубца на бугристости, который будет болеть при давлении на колено;
нет шрамов [12] .

При артроскопии врач прокалывает кожу на разогнутом коленном суставе и убирает костные фрагменты от мягких тканей.

В период реабилитации пациенту рекомендуют пройти физиопроцедуры и заняться лечебной физкультурой, после чего он сможет вернуться к полноценному тренировочному режиму [5] .

Открытую операцию проводят при других повреждениях коленного сустава или в случае гнойных осложнений после артроскопии.

Болезнь проходит самостоятельно, когда заканчивается период активного роста, т. е. в 14–18 лет [10] [12] . В целом прогноз при синдроме Осгуда — Шляттера благоприятный, за исключением некоторого дискомфорта при стоянии на коленях на твёрдой поверхности, хотя у многих он есть и без болезни Шляттера [2] [10] [14] .

Примерно у 10 % пациентов симптомы сохраняются во взрослом возрасте. Такое случается, когда человек не обращается за медицинской помощью или плохо соблюдает рекомендуемое лечение [12] .

Профилактика болезни Осгуда — Шляттера

Чтобы предотвратить развитие патологии, нужно растягивать четырёхглавую мышцу бедра, так как растяжка помогает уменьшить сокращение мышц. Во время занятия может появиться болезненность по передней поверхности бедра, но со временем она проходит.

Растяжение с помощью валика также используют на первых этапах лечения, чтобы мягко расслабить четырёхглавую мышцу бедра.

Подъём прямых ног помогает укрепить квадрицепсы, не сгибая колени. Колено нужно держать прямо, ноги поднимать и опускать медленно, повторять подъём нужно в течение 3–5 секунд [16] .

Читайте также: