Орбитальная хирургия. Хирургическое лечение опухолей глаза

Обновлено: 02.05.2024

Удаление новообразований заднего отдела глазницы является одной из наиболее сложных задач в офтальмохирургии. Компактное расположение органов и тканей глазницы с отсутствием достаточного доступа к опухоли, трудности визуализации оперируемых тканей, необходимость смещения глазничного органокомплекса в ходе операции для создания хирургического пространства с дополнительной травматизацией тканей глазницы не гарантируют благополучного исхода операции. При этом ставится под сомнение возможность радикального удаления таких опухолей [1, 5].

Наиболее распространенным хирургическим доступом в полость глазницы является транскутанный (чрескожный) доступ [4]. В зависимости от его расположения он может быть верхним, нижним, латеральным и медиальным. При необходимости используется костнопластическая орбитотомия, которая заключается в иссечении переднего края латеральной стенки глазницы, что облегчает доступ к латеральной половине полости глазницы. Также используется трансконъюнктивальный доступ к структурам глазницы. Особую сложность в удалении представляют новообразования, расположенные в заднем отделе и в области вершины глазницы. До недавнего времени такие опухоли признавались иноперабельными, так как при использовании существующих орбитальных хирургических доступов они удаляются практически вслепую. Это грозит интраоперационным повреждением зрительного нерва с развитием тяжелых функциональных нарушений вплоть до слепоты, а также не гарантирует полного удаления опухоли.

В последние годы, благодаря оснащению Военно-медицинской академии высокотехнологичной медицинской техникой, совместными усилиями офтальмологов, отоларингологов, нейрохирургов удалось наряду с традиционными орбитальными доступами реализовать междисциплинарный подход к удалению опухолей вершины глазницы с вариантами применения трансназального эндоскопического доступа [3, 5, 8, 9, 10], а также субфронтального транскраниального доступа [4, 6, 7, 11].

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 6 больных с новообразованиями глазницы, расположенными в заднем отделе и в области вершины глазницы, проходивших лечение в клинике офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 2016-2018 годах. Характеристика пациентов представлена в таблице.

Больные предъявляли жалобы на снижение зрения, двоение, головные боли, нарушение положения глазного яблока. При обследовании установлено наличие экзофтальма от 2 до 6 мм, диплопии, ограничения подвижности глаза различной степени выраженности и затруднение репозиции глазного яблока на стороне опухолевого процесса.

Для диагностики новообразований глазницы использовали лучевые методы исследования (КТ, МРТ). На томограммах оценивали размеры, преимущественную локализацию новообразования в глазнице, близость расположения опухоли к глазодвигательным мышцам, зрительному нерву, глазному яблоку. Все оперативные вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Двоим пациентам с преимущественной латеральной локализацией опухоли выполнялась традиционная транскутанная орбитальная хирургия.

Троим пациентам с преимущественной медиальной локализацией опухоли выполнялась эндоназальная эндоскопическая хирургия (ЭЭХ) с участием отоларинголога и офтальмолога. В ходе операции использовались: эндовидеоскопическая стойка, электромагнитная навигационная станция, моторная система с шейверной рукояткой, хирургический инструментарий для ринохирургии и операций на глазнице.

Этапы операции: субтотальная резекция средней носовой раковины, сфеноэтмоидэктомия, идентификация лобно-носового канала, каналов решетчатых артерий, внутренней сонной артерии, зрительного нерва, удаление бумажной пластинки решетчатой кости, разрез периорбиты, мобилизация клетчатки глазницы, разведение мышц глазного яблока, выделение и удаление опухоли через полость носа (рис. 2).

Пациенту с верхне-латеральной локализацией опухоли, состоявшей из двух долей, выполнялось ее удаление с использованием костнопластической трепанации черепа. Она выполнялась нейрохирургом, а удаление самой опухоли – офтальмологом. В ходе операции использовались нейрохирургический операционный микроскоп, моторная система, хирургический инструментарий для нейрохирургии и орбитальной хирургии. Для снижения внутричерепного давления перед операцией пациенту был установлен люмбальный дренаж, а на начальном этапе вмешательства внутривенно введен осмотический диуретик – маннитол.

Для выполнения субфронтального экстрадурального доступа голова пациента фиксировалась в скобе трехточечной фиксации Мейфилда. Дугообразный разрез кожи осуществлялся, отступив 0,5 см кзади от линии роста волос. Внепроекционная локализация разреза выполняется с косметическими целями – так послеоперационный рубец становится не виден, когда отрастают волосы. Сформированный кожно-апоневрозо-надкостничный лоскут с помощью пружинных крючков Яшаргила отводился к основанию черепа таким образом, чтобы была доступной для обзора зона хирургического вмешательства. Из одного фрезевого отверстия с помощью электротрепана было произведено выпиливание костного лоскута размерами 5х4 см. При этом медиальной границей трепанационного окна являлся латеральный край лобной пазухи, целостность которой осталась не нарушена. Костный лоскут временно удалялся. С помощью микрохирургической техники было осуществлено отделение твердой мозговой оболочки от верхней стенки глазницы и ее смещение вместе с лобной долей на мозговом шпателе вверх. Целость твердой мозговой оболочки была сохранена. Бором с алмазным напылением и выкусывателями Керрисона в верхней стенке глазницы было сформировано окно приблизительными размерами 2,5х2 см.

Далее вмешательство осуществлялось офтальмохирургом. Выполнялись разрез и разведение периорбиты, клетчатки глазницы, поэтапно визуализировались обе доли опухоли, выделялись преимущественно тупым способом и удалялись через сформированное отверстие в верхней стенке глазницы с ушиванием периорбиты. В конце операции нейрохирург фиксировал костный лоскут к черепу титановыми клеммами и производил послойное ушивание раны. Этапы операции продемонстрированы на рисунке 3.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводилось консервативное антибактериальное и противовоспалительное гормональное лечение в течение 5-7 дней.

В 5 случаях удаления новообразования (2 пациента с транскутанным орбитальным доступом и 2 пациента с ЭЭХ доступом) и у пациента с субфронтальным доступом вмешательства прошли без осложнений. Новообразования удалось выделить при минимальной травматизации тканей глазницы, без нарушения капсулы опухоли, что обеспечило гладкое течение послеоперационного периода и хороший функциональный исход. В 1 случае у пациента на фоне длительного онкологического анамнеза (более 4 лет) интраоперационно возникли трудности мобилизации новообразования вследствие его прочной фиброзной фиксации к стенкам и тканям глазницы. Потребовалось применение дополнительного трансконъюнктивального доступа к опухоли, что увеличило длительность вмешательства, степень травматизации тканей глазницы и глазного яблока. В послеоперационном периоде у пациента наблюдалось нарушение трофики роговицы глазного яблока. При гистологическом исследовании во всех 6 случаях была диагностирована кавернозная гемангиома.

Выбор доступа для удаления новообразований вершины глазницы целесообразно осуществлять с учетом локализации опухоли c привлечением при необходимости междисциплинарной хирургической бригады, что позволяет удалить труднодоступные опухоли в полном объеме с минимальной травматизацией тканей.

Орбитальная хирургия. Хирургическое лечение опухолей глаза

В развитии орбитальной хирургии можно выделить три этапа: 1776—1876 гг. — эпизодические операции на орбите, удалению опухоли чаще предшествовала энуклеация здорового глаза; 1876-1975 гг. — развитие орбитальной хирургии на основе внедрения в практику асептики и антисептики; с 1976 г. W. Buschman и D. Linnert, Е. Mark и соавт., D. Kaufman, М. Lazar и соавт., D. Wofley, А.Ф. Бровкина начали разрабатывать органосохраняющие операции на орбите с использованием микрохирургической техники.

Несмотря на длительную историю, развитие совершенной диагностической и микрохирургической техники, до настоящего времени все еще дискутируются в литературе два вопроса: 1) кто должен оперировать на орбите; 2) тип орбитальной операции зависит от характера заболевания, его локализации или возможно использование унифицированной техники?
Советская и российская, американские школы орбитальных хирургов отдавали и отдаюг предпочтение офтальмохирургическим подходам, западные коллеги предпочитают нейрохирургические.

Орбитальные операции — это хирургические вмешательства высокой сложности, что обусловлено особенностями анатомии орбиты и ее топографического взаимоотношения с прилежащими областями.
Располагая опытом операций, выполненных более чем у 2300 больных с различными патологическими процессами в орбите, позволим себе обосновать ответы на эти вопросы, доказать большие возможности современной орбитальной микрохирургии и ее безопасность при правильном выборе типа операции, ее техники.

Прежде всего, операции на орбите можно проводить без возрастного ограничения (от 3 нед. до 90 лет) при условии общего обезболивания.
Орбитальные операции имеют, как правило, лечебную и реконструктивную цели. Что касается диагностических операций — так называемых эксплораторных орбитотомий, столь широко используемых в середине XX в., то развитие современных дооперационных методов исследования, позволяющих визуализировать не только костные стенки орбиты, но и ее мягкотканое содержимое, позволили максимально сузить показания к таким операциям.

С диагностической целью орбитотомию следует выполнять, только если опухоль не может быть удалена полностью и решается вопрос о других методах лечения.
Операции на орбите имеют ряд особенностей. К ним в первую очередь нужно отнести анатомо-топографические связи орбиты с прилежащими областями, а также высокие требования к самой операции на орбите (удаление патологического очага в пределах здоровых тканей с сохранением функциональных свойств орбитальных структур и хорошим косметическим эффектом в послеоперационный период).

Существующее множество различных методик могут быть сгруппированы с учетом хирургического доступа.
Наличие в орбите субпериостального, наружною и внутреннего хирургических пространств позволяет все виды орбитотомий подразделить на наднадкостпничную, когда в орбиту входят трапскутанно или трансконъюнктивально, не повреждая периорбиту, и поднадкостпничную, выполнение которой возможно только при использовании кожных разрезов с обязательным вскрытием периорбиты.

Ширина входа в орбиту колеблется от 3 1,5 до 40 мм, в средней ее части поперечник орбиты увеличивается до 45 мм, а у вершины не превышает 10 мм. При широком входе орбита имеет небольшую глубину, при узком входе (менее 33 мм) она становится более глубокой. Деление орбиты на широкую короткую и узкую длинную полезно при планировании хирургического доступа.

К примеру, при локализации патологического очага у вершины узкой глубокой орбиты показана костно-пластичсская орбитотомия, при широкой короткой — чаще можно ограничиться простой транскутанной или трансконъюнктивальной орбитотомией.

Из 23- 26 см3 объема костной орбиты 80% заняты нервно-мышечным аппаратом, сосудами, орбитальной клетчаткой, меньшая часть — глазом. В орбите хорошо развита поддерживающая фасциальная и септальная системы, основной функцией которых является обеспечение максимальной безопасности сосудисто-нервно-мышечного аппарата. От периорбиты (надкостницы внутренней поверхности костных стенок орбиты) концентрично и радиально костным стенкам орбиты расположены фасциальные перегородки, которые окутывают экстраокулярные мышцы, зрительный нерв, сосуды и нервы и как бы подвешивают их к орбитальным стенкам.

В переднем отделе орбиты в систему фасциальных перегородок входит и связка Локвуда (латеральная связка век), которая предупреждает чрезмерное растяжение содержимого орбиты по горизонтали. В средней трети орбиты септальная система развита в большей степени, фасциальные тяжи здесь идут от периорбиты к каждой мышце. Слабее представлена фасциальная система у вершины орбиты.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Варианты орбитотомии. Техника доступа к опухолям глаза

В настоящее время предложено такое большое количество кожных и конъюнктивальных разрезов для операций на орбите, что в ней практически не осталось недоступных зон.
Простая над- и поднадкосгничная орбитотомии используются, как правило, с лечебной целью. Разработано 8 транскутанных и 5 трансконъюнктивальных доступов, а также комбинированные транскутанпо-трансконъюнктивальные. Если опухоль не может быть удалена целиком и на основании гистологического заключения определяют другие способы лечения, можно использовать только транскутанные доступы.

При восстановлении поврежденных в результате травмы костных стенок орбиты целесообразно выполнять поднадкостничную орбитотомию через транскутанный доступ. Место и размер кожного разреза зависят от места и степени повреждения костной стенки.

Костная орбитотомия с временной резекцией наружной стенки орбиты используется с лечебной целью, орбитотомия с постоянной резекцией одной или нескольких стенок — для декомпрессии у больных отечным экзофтальмом, осложненным оптической нейропатией.
Комбинированная орбитотомия применима только с лечебной целью. Ее сочетают с элементами костно-пластической и простой трансконъюнктивальной орбитотомией.

Транскраниальную орбитотомию рекомендуют, как правило, для удаления краниоорбитальных опухолей. Учитывая достаточно высокую агрессивность нейрохирургических вмешательств, вероятность необратимых осложнений, у больных отечным экзофтальмом в целях декомпрессии орбиты такие доступы в настоящее время практически не применяются.

Экзентерация орбиты может быть выполнена как над-, так и поднадкостнично. Используется при удалении злокачественных опухолей орбиты. На протяжении многих десятилетий этот вид операции расценивали как радикальный метод лечения злокачественных опухолей орбиты. Однако в последнее время взгляды на ее радикальность пересмотрены. По мнению Y. В. Bartley и соавт., до 70 % экзентераций приходится на вторичные злокачественные опухоли (чешуйчато- и базальноклеточный рак, меланома конъюнктивы). Но годичное выживание после экзентераций достигает 88,6%, 5-летнее — 56,8%, 10 лет переживают менее 50% больных.

Нельзя не учитывать и ухудшение качества жизни у больных после экзентераций орбиты в результате трудноустранимых послеоперационных косметических дефектов. Таким образом, доказательства необходимости сужения показаний к экзентерации орбит вполне обоснованны.

По нашим многолетним наблюдениям, частота этого вмешательства среди всех орбитальных операций составляет от 1 до 5 %. Наблюдения Н. Gieseman и В. Kreig подтверждают тенденцию сокращения показаний к экзентерации орбиты. В клинике, где работали авторы с 1965 по 1974 г., за 10 лет экзентерация орбиты была проведена 15 больным, а в последующее десятилетие — только 8. Это можно объяснить тем, что в настоящее время до операции возможно определение точного размера опухоли, ее расположения в орбите, связи с окружающими тканями.

Кроме того, диатермокоагуляция, крио-, лазерное воздействие и радиохирургический скальпель позволяют проводить сберегательную резекцию в зоне поражения с сохранением органа зрения. Абсолютным показанием к экзентерации орбиты служит доказанная злокачественная опухоль, прорастающая орбитальные ткани на всем протяжении или приведшая к гибели глаз вследствие расплавления роговицы.

Орбитотомия показана при всех доброкачественных опухолях орбиты, врожденных и паразитарных кистах, инородных телах независимо от их физической характеристики и зоны локализации, а также при воспалительных и сосудистых заболеваниях (варикозное расширение вен или аневризматическое расширение сосудов в орбите).

Следует подчеркнуть, что для удаления врожденных кист (дермоидные кисты и холестеатомы), остеом, остеокластобластом и опухолей слезной железы обязательна поднадкостничная орбитотомия. Она может быть также рекомендована и для удаления некоторых опухолей из наружного хирургического пространства, особенно из верхнего или медиального его отдела. При инкапсулированных опухолях возможен трансконъюнктивальный доступ независимо от того, находится опухоль во внутреннем или наружном хирургическом пространстве.

Еще 20 лет назад показания к костнопластической орбитотомии были достаточно широки. Однако уже в 1974 г. мы подчеркивали необходимость их сужения, т. к. достаточно травматичная операция приводит к послеоперационным осложнениям у 17-22% больных. К настоящему времени нами выполнено более 380 костно-пластических орбитотомии, что позволило подтвердить первоначальное мнение костнопластическая орбитотомия показана при доброкачественных опухолях, локализующихся в основном в заднем отделе внутреннего хирургического пространства при узких и глубоких орбитах.
Глубину орбиты можно определить по номограммам, полученным А. Ф. Бровкиной и В. В. Вальским на основании изучения линейных размеров наружной стенки и поперечною входа в орбиту у 210 здоровых лиц с помощью КТ.

В последние годы в целях уменьшения послеоперационных осложнений при локализации доброкачественной опухоли у вершины орбиты рекомендуют ограничиваться либо орбитальной декомпрессией, либо биопсией опухоли через эндоскопический доступ. Однако цели и первого и второго предложения не удовлетворяют желаниям больного. Дело в том, что декомпрессия целесообразна только при опухолях зрительного нерва для уменьшения внутриоболочечного давления, но эта операция паллиативная. Больший эффект удается получить при наружном облучении пораженного зрительного нерва. Что касается целесообразности применения эндоскопического, столь сложного доступа, то при доброкачественных опухолях, локализующихся у вершины орбиты, все же лучше их удалять в капсуле, а не методом кускования.

Для удаления опухолей, локализующихся у вершины орбиты в медиальной ее части, в 1978 г. С. McCord предложил методику комбинированной орбитотомии. Суть операции заключается в том, что первым этапом проводят обычную костно-пластическую орбитотомию, но не вскрывают наружную периорбиту. На втором этапе делают разрез конъюнктивы по меридиану 9 или 3 часов, прошивают лигатурой и отсекают от места прикрепления внутреннюю прямую мышцу. За оставшееся сухожилие внутренней прямой мышцы глаз фиксируют и смещают кнаружи. Отсутствие наружной стенки позволяет резко отвести глаз в сторону, что открывает доступ к вершине орбиты.
Объем операции велик, но свободное смещение глаза в сторону временно резецированной наружной стенки позволяет меньше травмировать мягкотканое содержимое орбиты при извлечении опухоли.

Как показал наш опыт, эта операция создает условия для удаления многих труднодоступных опухолей при минимальных осложнениях. В последние годы для удаления опухолей из вершины орбиты используют трансконъюнктивальные или трансмаксиллярные доступы.

Четкое определение показаний к каждому виду операции, инструментальное выделение и извлечение опухоли позволили снизить частоту послеоперационных осложнений с 26-70 до 10%. А внедрение в практику орбитальных операций микрохирургической техники, ультразвукового и криохирургического инструментария, лазерного и радиохирургического скальпеля привело в последние годы к сокращению послеоперационных осложнений до 0,5 %. Тщательный гемостаз под микроскопом, щадящее выделение опухоли с минимальной травматизацией окружающих тканей свели на нет такие послеоперационные осложнения, как ретробульбарная гематома, отек ретробульбарной клетчатки, повреждение экстраокулярных мышц, оболочек глаза и зрительного нерва.

Ультразвуковая пила — прекрасный инструмент для выпиливания костного лоскута, последующее репонирование которого осуществляется без осложнений. Рентгенологический контроль на 14-27-й день после операции свидетельствовал о правильном положении наружной стенки орбиты у наших больных. В течение многолетнего использования после операции методики репонирования костного лоскута мы ни разу не видели послеоперационной деформации орбиты. На рентгенограмме обычно удается отмстить еле заметные линии распила у основания лобного отростка скуловой кости и скулового отростка лобной кости.

Возможность использовать контактные криоаппликаторы или струйное орошение парожидкостной струей азота (-186 °С), в т. ч. и подлежащей кости, или ее термообработка (термокоагуляция) позволяет сократить показания к такой калечащей операции, как экзентсрация орбиты при аденокарциноме слезной железы или другой пристеночно расположенной злокачественной опухоли.

Индивидуальное планирование операции, соответствие ее вида и доступа размеру и характеру патологического очага, точная тонометрия и визуальный контроль под микроскопом на всех этапах операции расширили границы применения орбитальной хирургии и ее безопасности.

Транскраниальную орбитотомию выполняет нейрохирург. Она достаточно тяжела для больного. Реабилитационный период исчисляется многими месяцами. Вот почему мы считаем, что эта операция может быть рекомендована только для удаления краниоорбитальных опухолей. Возможности орбитальной хирургии сегодня таковы, что удалять опухоль или инородное тело, локализующееся как внутри, так и вне мышечного конуса, транскраниальным путем бессмысленно из-за большой травматичности операции.

Нейрохирургия опухоли орбиты - Европейские рекомендации диагностики и лечения

Орбиту может поражать широкий спектр опухолей и псевдоопухлей. Две трети опухолей являются доброкачественными, одна треть — злокачественными. Доля злокачественных опухолей увеличивается пропорционально возрасту в связи с более высокой частотой орбитальных метастазов и лимфом. В детском возрасте обычно наблюдаются дермоидные кисты и орбитальные капиллярные гемангиомы. Нейрохирурги чаще встречаются с такими опухолями, как менингиомы и глиомы зрительных путей, ЛОР-врачи или хирурги области головы и шеи—с вторичными поражениями, такими как мукоцеле, и новообразованиями околоносовых пазух.

Офтальмологи чаще сталкиваются с тиреоидной офтальмопатией и воспалительными псевдоопухолями. Лишь немногие центры специализируются на лечении такого широкого спектра этих редких заболеваний.

а) Симптомы опухоли орбиты:
- Экзофтальм 92%
- Дефект поля/потеря остроты зрения 74%
- Диплопия, косоглазие 66%
- Боль 34%
- Слезотечение 23%
- Отек конъюнктивы 22%

Экзофтальм может быть вызван любым типом орбитального процесса. Острота зрения часто ухудшается из-за злокачественных и воспа-лительных/инфекционных заболеваний (79%), а также глиом зрительного нерва (67%), реже — менингиом (45%). Боль является характерной чертой воспалительных/инфекционных заболеваний (96%) и менингиомы (70%).

Средняя продолжительность симптомов до постановки диагноза составляет 4,2 месяца при злокачественных опухолях, 15 месяцев для глиом и 28 месяцев для менингиом. Средний возраст проявления составляет 19 лет для зрительных глиом, что значительно ниже, чем для шванном (42 года) и менингиом (54 года).

б) Топографическое распределение:
• Интраканальное (зрительный нерв): глиома зрительного нерва, менингиома оболочки зрительного нерва
• Интраканальное: кавернома, шваннома, метастаз, лимфома, лимфангиома
• Экстраканальное: дермоидная киста, плеоморфная аденома слезной железы, псевдоопухоль
• Субпериостальное: мукоцеле
• Крылья клиновидной кости, костные стенки орбиты: менингиома, остеома, злокачественные опухоли, фиброзная дисплазия
• Верхушка орбиты, верхняя глазничная щель, кавернозный синус: менингиома, кавернома.
• Слезная железа, слезный проток: плеоморфная аденома, рак
• Мышцы: эндокринные орбитопатии, рабдомиосаркома
• Веки: лимфома, инфекции, липома.

Интракональное пространство имеет форму конуса и ограничено четырьмя прямыми мышцами. Экстракональное пространство окружает мышечный конус в виде трубки. Поднадкостничный компонент определяется как пространство между надкостницей и костью орбиты.

Аксиальная МРТ с контрастированием отображает медиально расположенную шванному с латеральным смещением зрительного нерва.

г) Гистология опухоли орбиты:

1. Менингиомы. Наиболее распространенная орбитальная опухоль — менингиома, растущая из медиальной части крыла клиновидной кости, переднего клиновидного отростка или оболочки зрительного нерва. Она проявляется постепенной потерей остроты зрения, сопровождающейся атрофией зрительного нерва или экзофтальмом. Пик заболеваемости в возрасте 30-50 лет. Пациентам с менингиомами оболочки зрительного нерва необходимо выполнить декомпрессию зрительного канала, внутричерепную резекцию опухоли и послеоперационное облучения интраорбитальной части.

Цели операции при сфено-орбитальных менингиомах — хорошие косметические и функциональные результаты, хороший контроль опухоли и минимальный послеоперационный неврологический дефицит. Агрессивные резекции в области кавернозного синуса и верхней глазничной щели не рекомендуются. Операция должна проводиться как можно раньше и настолько радикально, насколько это возможно. Лучевая терапия является вариантом лечения при рецидиве или субтотальной резекции.

2. Сосудистые заболевания. Различают три типа гемодинамики. Наиболее распространенными являются артериовенозные мальформации, характеризующиеся прямым низким кровотоком, например, кавернозные гемангиомы, лечение заключается в тотальном удалении опухоли. У пациентов с капиллярными гемангиомами происходит спонтанная регрессия. Хирургическое вмешательство показано при четко отграниченных повреждениях. Такие поражения как АВМ, обладающие высоким антеградным кровотоком, редки. Проводится сочетанное эндоваскулярное и хирургическое лечение.

Венозные образования выглядят либо эластичными с обширными соединениями либо неэластичными. Глубокие венозные поражения должны подвергаться лечению, если они вызывают сильную боль, косметические нарушения и визуальные расстройства.

Патологические очаги без кровотока и мало связанные с сосудистой системой включают лимфангиомы или комбинированные лимфо-венозные пороки развития. При внутрифокальных кровоизлияниях может быть показано оперативное вмешательство.

Гемангиоперицитома является редкой опухолью сосудистой стенки в период полового созревания. Она ведет себя довольно агрессивно, с местной инвазией и подвергается злокачественному перерождению в 30% случаев, возможно, с отдаленными метастазами. Прогноз хороший, если опухоль диагностируется рано и полностью резецируется.

3. Глиомы зрительного нерва. Пилоцитарная астроцитома обычно возникает в детском возрасте, особенно у детей с нейрофиброматозом. Начальное проявление, как правило, — нарушения зрения, небольшое косоглазие или нистагм.

Интраорбитальные опухоли без полезного зрения или тяжелым проптозом должны удаляться с пересечением зрительного нерва позади глазного яблока и прехиазмально. Пациентам с внутричерепной опухолью, вовлекающей хиазму и гипоталамус, необходимо выполнять субтотальную резекцию с последующей химиотерапией у детей в возрасте до пяти лет, облучением в возрасте старше пяти лет.

4. Шванномы. Шванномы, как правило, развиваются на сенсорных ветвях периферических нервов. При опухолях такого типа выполняется радикальная резекция.

5. Фиброзная дисплазия. Фиброзная дисплазия поражает костный канал зрительного нерва и крышу орбиты. Может быть показана декомпрессия зрительного канала.

6. Плеоморфные аденомы. Плеоморфные аденомы являются наиболее распространенными опухолями слезных желез, с возможностью радикальной резекции. Следует избегать разрыва капсулы опухоли.

7. Рабдомиосаркома. Рабдомиосаркома является наиболее распространенной злокачественной орбитальной опухолью в первое десятилетие, как правило, локализуется экстраканально в верхнем носовом квадранте, и может включать в себя конъюнктиву, сосудистую оболочку глазного яблока и веко.

Среди всех вариантов локализации у данной опухоли прогноз наилучший (3-летний безрецидивный период: 91%). Расположенная спереди рабдомиосаркома может быть полностью удалена; при заднем расположении выполняется биопсия, затем комбинированная радио- и химиотерапия.

8. Аденокистозный рак. Имеет неблагоприятный прогноз, дает удаленные метастазы и местные рецидивы. Лечение предусматривает энуклеацию глазного яблока или брахитерапию.

9. Метастазы. Первичная опухоль может быть расположена в молочной железе, легких, предстательной железе, желудочно-кишечном тракте или почках. Диплопия и боль являются основными симптомами, продолжительность симптомов до постановки диагноза невелика. Лечение паллиативное, выживаемость плохая. Необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

10. Лимфомы. Большинство ЭМЛ (экстранодальная маргинальная лимфома) имеют хороший прогноз после биопсии и лучевой терапии. ДКЛ (диффузная крупноклеточная лимфома) является наименее благоприятным типом, возможна химиотерапия. Двадцать процентов ЭМЛ и 50% ДКЛ становятся системными заболеваниями.

11. Дермоидные кисты. Дермоидные кисты по своему происхождению — врожденные образования. Полное удаление не требуется, в противном случае весьма вероятен рецидив.

д) Оперативные доступы. Выбор доступа зависит от расположения, размера, демаркации и гистологического типа поражения.

Должен быть выбран наиболее атравматичный подход. В принципе различают два вида доступа: транскраниальные и экстракраниальные. В настоящее время транскраниальный доступ в большинстве случаев не используется.

е) Европейские рекомендации при опухоли орбиты. Любой пациент с потерей зрения, экзофтальмом или нарушением подвижности глаза должен пройти МРТ для выявления или исключения интраорбитального или внутричерепного процесса.

Пациенты с подтверждением одной из этих редких опухолей должны быть переданы в специализированный центр для дальнейшего лечения. Сотрудничество разных специалистов, в том числе в области ЛОР, челюстно-лицевой хирургии, офтальмологии и нейрохирургии увеличивает шансы успешного лечения.

Интраоперационная фотография трансконъюнктивального доступа.

Реконструктивно-пластическая офтальмохирургия

Хирургами МНТК «Микрохирургия глаза» выполняется весь спектр реконструктивно-пластических операций при различной патологии глаза. Использование передовых, эффективных, проверенных технологий диагностики позволяет определить индивидуальную тактику лечения.

В частности, применение эндоскопической, лазерной, радиоволновой аппаратуры при дакриоцисториномии даёт возможность выполнять операцию без наружных разрезов, обеспечивая косметический эффект, снижает риск дополнительной травматизации наружных покровов, резко сокращает срок послеоперационной реабилитации пациентов при таких операциях, как:

трансканаликулярная лазерная дакриоцисториностомия
эндоназальная дакриоцисториностомия
эндоназальная каналикулоцисториностомия

Быстрое бескровное удаление образований на коже век в окологлазничной области с хорошим косметическим эффектом удается получить при использовании радиоволнового и лазерного аппаратов, а также криодеструкции и электрохирургической эксцизии.

Современное обезболивание, широкое применение эндоскопических, лазерых технологий, контролируемая стерильность, оснащение новейшим оборудованием, медикаментами лучших фирм – производителей существенно повышает качество операций и сокращает послеоперационный реабилитационный период пациентов.

Систематическое наблюдение за пациентами предупреждает рецидивы заболеваний. Операции проводятся хирургами отдела реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии высочайшей квалификации.

ТЕХНОЛОГИИ:

эндоскопические
лазерные
хирургические
радиоволновые
электрохирургические
с использованием криооборудования
современные инъекционные технологии

Виды пластических и реконструктивных вмешательств при заболеваниях и патологических состояниях, оперируемых в отделе:

Косметические операции на слепых глазах. Эвисцерация, эвисцероэнуклеация и энуклеация с использованием уникальных пластических материалов (имплантатов-эндопротезов) и эндоскопических методов в том числе у детей.
Лечение заболеваний слезных органов. Самые современные методики лечения и эндоскопические операции при непроходимости слезно-носового канала (лазерные технологии, микроэндоскопы и уникальные дренажи для слезных органов).
Коррекция анофтальмического синдрома, устранение дефицита мягких тканей и создание подвижной основы для косметического протеза с использованием уникальных инструментов и пластических материалов, в том числе устранение орбитальных деформаций после радикальных онкологических операций и курсов лучевой терапии
Уникальные технологии устранения двоения после травм орбиты или онкологических вмешательств
Оригинальные методики лечения эрозий роговицы различной этиологии, ран и гнойных процессов в мягких тканях орбиты и лица с использованием новейших разработок и биологических покрытий.
Заворот век.
Выворот век.
Птоз век различной этиологии.
Устранение рубцовых деформаций век.
Блефаропластика при различных заболеваниях и состояниях (косметическая пластика верхних и нижних век).
Реконструкция конъюнктивальной полости при симблефаронах и анкилоблефаронах с использованием оригинальных методик и материалов.
Поднадкостничная/костная пластика нижней стенки орбиты.
Хирургическое лечение сложных видов косоглазия.
Комплексное лечение паралитического косоглазия, включая хирургическое и хемоденервацию.
Контурная пластика орбиты.
Сложные реконструктивно-восстановительные операции в орбитальной и периорбитальной области при последствиях травм, ожогов, тяжелых заболеваний и при врожденной патологии.
Лечение блефороспазма методом хемоденервации.
Лечение энофтальма
Лечение лагофтальма и ретракции верхнего века при эндокринной офтальмопатии методом хемоденервации.

Удаление доброкачественных новообразований конъюнктивы и кожи с использованием различных хирургических методов, в том числе радиоволнового, лазерного, электрохирургического. а также криодеструкции.

Читайте также: