Неходжкинская лимфома околоушной железы - лучевая диагностика
Обновлено: 18.05.2024
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Неходжкинская лимфома (НХЛ)
• MALT-лимфома (из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками)
2. Определение:
• Три формы поражения околоушной железы при НХЛ
о Нодальная НХЛ:
- Первичная нодальная НХЛ
- Системная НХЛ с поражением паротидных лимфоузлов
о Первичная паренхиматозная НХЛ:
- Чаще всего MALT-тип НХЛ
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Нодальная НХЛ: множественные паротидные опухоли однородной структуры с четкими краями и верхняя шейная лим-фаденопатия
о Паренхиматозная НХЛ: инфильтративная паротидная опухоль
• Локализация:
о Околоушная железа ± ипсилатеральные шейные лимфоузлы
• Размер:
о Опухоли лимфоузлов: 1-3 сантиметра
о При первичной лимфоме возможно поражение большей части железы
• Морфология:
о Чаще всего множественные опухоли округлой или овоидной формы с четкими краями:
- Одностороннее поражение при первичной или системной НХЛ
- Двухстороннее поражение при системной НХЛ
о Первичная паротидная лимфома: диффузный инфильтративный процесс:
- Иногда опухоли в обеих околоушных железах
- Солидная или кистозная опухоль
(Слева) На аксиальной КТ с КУ справа визуализируются множественные односторонние интрапаротидные опухоли с четкими краями, равномерно накапливающие контраст. Признаки заболевания вне околоушной железы отсутствуют, вследствие чего было сделано заключение о первичной нодальной НХЛ околоушной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется первичная MALT-лимфома околоушной железы. Инфильтративное новообразование поражает поверхностную и глубокую доли, имитируя агрессивную первичную опухоль слюнной железы. Лимфоцитарные лимфомы могут иметь более четкие границы.
2. КТ при неходжкинской лимфоме околоушной железы:
• КТ с КУ:
о Нодальная НХЛ: множественные интрапаротидные опухоли с четкими границами:
- Легкое или умеренное однородное контрастирование
- Некроз, кальцинаты, кровоизлияния (редко)
о Первичная паренхиматозная НХЛ: инвазивная или кистозная/ солидная опухоль
о Часто обнаруживается перипаротидная и верхняя шейная лимфаденопатия
3. МРТ при неходжкинской лимфоме околоушной железы:
• Т1 ВИ:
о Узлы с однородным промежуточным сигналом или инфильтративная опухоль в гипоинтенсивной околоушной железе
• Т2 ВИ FS:
о FS или STIR делают опухоли в околоушной железе заметнее
о Узлы с однородным сигналом промежуточной - низкой интенсивности или солидная/кистозная опухоль
• Т1 ВИ С+:
о Легкое - умеренное равномерное накопление контраста
4. УЗИ при неходжкинской лимфоме околоушной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Равномерно гипоэхогенные интрапаротидные опухоли (единичные или множественные)
• Цветовая допплерография:
о Опухоль гиперваскулярна относительно паренхимы околоушной железы
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Нодальная НХЛ обычно накапливает ФДГ в значительной степени:
- Мультифокальное накопление в паротидных± шейных лимфоузлах
- При доброкачественных поражениях околоушной железы также возможно накопление ФДГ
о MALT-лимфома вариабельно накапливает ФДГ, часто в меньшей степени:
- Роль ПЭТ дискутабельна
• Сцинтиграфия с Ga-67:
о Очаги ↑ активности в ткани околоушной железы
о Визуализация улучшается при ОФЭКТ
о Сиаладенит после химиотерапии или лучевой терапии может проявляться идентично
• Тс-99m пертехнетат:
о «Холодный» очаг(и) на фоне обычного накопления в околоушной железе
6. Другие методы:
• МР- или традиционная сиалография:
о Смещение протоков вокруг овоидных объемных образований
о Нормальная картина ветвления протоков без расширения протоковой системы околоушной железы:
- За исключением случаев синдрома Шегрена
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ для идентификации интрапаротидных поражений и оценки шейной лимфаденопатии с целью стадирования:
- Внимание: изоденсные очаги могут не обнаруживаться
о Интрапаротидные очаги заметнее на Т1 или Т2 FS или STIR
• Выбор протокола:
о Зона сканирования от основания черепа до ключиц (при стадировании)
о ПЭТ /КТ обычно используется для окончательного стадирования
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с длительно существующим синдромом Шегрена определяется однородное контрастирование увеличенных околоушных желез с обеих сторон. У пациентов с синдромом Шегрена в 40 раз выше риск паротидной лимфомы, и это обычно лимфома MALT-типа.
(Справа) На аксиальной комбинированной ПЭТ/КТ определяется выраженное накопление ФДГ, типичное для лимфомы. На КТ опухоль выглядит однородной, но на ПЭТ/КТ в центре присутствует участок сниженного накопления ФДГ, позволяющий заподозрить некроз.
в) Дифференциальная диагностика неходжкинской лимфомы околоушной железы:
1. Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения при ВИЧ:
• Увеличение обеих околоушных желез за счет интрапаротидных образований смешанной (кистозно-солидной) структуры
• У пациентов со СПИДом и НХЛ визуализация может быть комплексной
2. Поражение околоушной железы при синдроме Шегрена:
• Пожилая женщина с заболеванием соединительной ткани, сухостью глаз и рта
• Двухстороннее увеличение околоушных желез, мелкие или крупные кисты ± лимфоидные скопления
• Хроническая фаза: атрофированные, неоднородные железы ± кальцинаты
• Синдром Шегрена встречается в 40 раз чаще, чем НХЛ
3. Опухоль Уортина:
• Безболезненная паротидная опухоль у пожилого мужчины-курильщика
• Солидная, кистозная или смешанная
• 20%: множественные, могут быть двухсторонними
• Отсутствие перипаротидной и шейной лимфаденопатии
4. Метастазы в паротидных лимфоузлах:
• Множественные одно- или двухсторонние очаги с инвазивными краями, часто с некрозом в центре
• Часто поражаются другие лимфоузлы: группы II и V
• Первичные опухоли: чаще всего в коже перипаротидной области и волосистой части кожи головы
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) определяется выраженное увеличение околоушных желез, имеющих неоднородную структуру. У пациента 10 лет страдающего болезнью Шегрена, обнаружена пальпируемая опухоль левой околоушной железы, справа в железе обнаруживается узел, определяющийся также клинически.
(Справа) На корональной MPT (Т2 ВИ FS) у этого же пациента с обеих сторон определяются множественные очаги промежуточным сигналом, а также кистозно-солидная опухоль слева вв При исследовании аспирата из очагов с обеих сторон подтвердилась MALT-лимфома. Была назначена лучевая терапия.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна; вероятно, многофакторная:
- Факторы окружающей среды, генетические, вирусные; облучение
о Частота выше у пациентов с аутоиммунными заболеваниями:
- Преимущественно синдром Шегрена
- Ревматоидный артрит, системная волчанка
• Заболеваемость выше при подавлении иммунитета
2. Стадирование, классификация неходжкинской лимфомы околоушной железы:
• Модифицированная система Энн Арбор для клинического стадирования, лечения, прогноза НХЛ:
о Стадия I: одна лимфатическая зона или лимфоидная структура (напр., селезенка) или одна экстралимфатическая зона (IE)
о Стадия II: >2 лимфатические зоны по одну сторону диафрагмы (II) или поражение экстранодального органа/зоны + регионарные лимфоузлы ± другие лимфоузлы по эту же сторону диафрагмы (НЕ)
о Стадия III: лимфатические зоны по обе стороны диафрагмы (III), селезенка (IMS), экстранодальное поражение (IIIE), селезенка и экстранодальное поражение (IIISE)
о Стадия IV: диссеминированное заболевание: > 1 экстрано-дальный орган или ткань, ± поражение лимфоузлов или изолированное экстралимфатическое заболевание с поражением отдаленных лимфоузлов
• Гистологическая классификация НХЛ Всемирной Организации Здравоохранения (2008):
о Основана на иммунофенотипе и морфологии
о В-, Т-, NK-клеточная лимфома
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инкапсулированная «мясистая» мягкотканная опухоль с четкими краями
4. Микроскопия:
• Слои однородных лимфоидных клеток, дающих диффузную или фолликулярную картину:
о Два варианта: мелкоклеточный с расщепленными ядрами и крупноклеточный
• Первичная паротидная лимфома:
о Преимущественно MALT-тип НХЛ
о Односторонняя диффузная инвазия протоков и ацинарной ткани
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Медленно увеличивающаяся безболезненная паротидная опухоль ± шейная лимфаденопатия
• Другие признаки/симптомы:
о Обозначения «А» (отсутствие симптомов) и «В» (системные симптомы: лихорадка, потеря веса, ночная потливость) используются для уточнения стадии (например, стадия II-B)
• Клинический профиль:
о Мужчины среднего возраста с безболезненной опухолью щеки
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст при обнаружении: 55 лет
• Пол: М:Ж=1,5:1
• Этническая принадлежность:
о Белые >> черные, люди испанского происхождения, азиаты
о Редкая Т-клеточная лимфома чаще встречается у молодых чернокожих мужчин
• Эпидемиология:
о Первичная паротидная НХЛ нетипична; 2-5% злокачественных опухолей околоушной железы
о Системная НХЛ с поражением околоушной железы: 1-8%
3. Течение и прогноз:
• Зависит от гистологии, морфологии, стадии
• Общая пятилетняя выживаемость: 72%:
о Высокая степень злокачественности: быстрое прогрессирование, агрессивность
о Низкая степень злокачественности: медленное прогрессирование в течение нескольких лет, минимальное лечение:
- Наилучший прогноз: мелкоклеточная с расщепленными ядрами и фолликулярная форма
• При первичной паротидной НХЛ прогноз в целом благоприятный:
о Диагностируется обычно рано, на стадии I или II
о Лучевая терапия ±химиотерапия
4. Лечение:
• Уменьшение объема опухоли околоушной железы с косметической целью
• Химиотерапия и лучевая терапия остаются основными методами лечения
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• КТ с КУ от основания черепа до ключиц при интрапаротидных опухолях и для полной оценки патологического процесса
• Внимание: изоденсные НХЛ могут не обнаруживаться на КТ с КУ
• МРТ Т2, FS, STIR делают интрапаротидные опухоли заметнее
2. Советы по интерпретации изображений:
• Тщательно оценивайте контралатеральную околоушную железу, другие слюнные и слезные железы, шейные лимфоузлы
• ПЭТ/КТ обычно используется при системной лимфоме
• У пациента с вновь возникшей паротидной опухолью фоновая неоднородность околоушной железы подозрительна на НХЛ + синдром Шегрена:
о Синдром Шегрена может быть не диагностирован
Неходжкинская лимфома околоушной железы - лучевая диагностика
Лучевая диагностика неходжкинской лимфомы околоушной железы
а) Терминология:
• Три формы поражения околоушной железы при неходжкинской лимфоме(НХЛ)
• Нодальная НХЛ:
о Первичная нодальная НХЛ
о Системная НХЛ с поражением паротидных лимфоузлов
• Первичная паренхиматозная НХЛ, часто MALT (из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками) лимфома
б) Визуализация:
• Нодальная НХЛ: множественные однородные опухоли околоушной железы с четкими краями
• Первичная паротидная НХЛ: инфильтративная или солидная/кистозная опухоль
• Часто обнаруживается перипаротидная и верхняя шейная лимфаденопатия
• УЗИ: гипоэхогенная интрапаротидная опухоль (опухоли)
• Цветовая допплерография: гиперваскулярная опухоль (опухоли)
• ПЭТ/КТ: типично выраженное накопление ФДГ
• Накопление ФДГ MALT-лимфомой варьирует, часто выражено в меньшей степени
(Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируются множественные двухсторонние образования равномерно накапливающие контраст. Узлы в околоушной железе ≥ 1 см требуют дообследования, т.к. могут представлять собой множественные опухоли Уортина, метастатические лимфоузлы или множественное поражение лимфоузлов при лимфоме. В первую очередь необходимо оценить другие отделы шеи на предмет лимфаденопатии.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется распространенная лимфаденопатия верхних отделов шеи, в т.ч. I в и II уровня. В этом случае поражение паротидных лимфоузлов обусловлено системной лимфомой. (Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) у пациента с вздутием правой щеки определяется легкое контрастное усиление и диффузный гиперинтенсивный сигнал в правой околоушной железе по сравнению с левой. На КТ с КУ, выполненной ранее, не было обнаружено патологических изменений, в т.ч. конкрементов.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента определяется диффузное контрастирование правой околоушной железы с более подозрительным участком в поверхностной доле, имеющим нечеткие края, но однородную структуру. Путем тонкоигольной аспирации подтвердилась первичная MALT-лимфома околоушной железы (из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками).
в) Дифференциальная диагностика:
• Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения: ВИЧ
• Поражение околоушной железы при синдроме Шегрена
• Опухоль Уортина
• Метастазы в паротидных лимфоузлах
г) Клинические особенности:
• Общая пятилетняя выживаемость: 72%
• Поражение паротидных лимфоузлов при системной НХЛ: 1-8%
• Первичная паротидная НХЛ: 2-5% паротидных злокачественных опухолей
• Химиотерапия и лучевая терапия остаются основными методами лечения
д) Диагностическая памятка:
• Внимание: изоденсная НХЛ может не обнаруживаться на КТ с КУ
• Паротидные опухоли лучше видны на Т1 или Т2 FS/STIR
• Неоднородная структура околоушных желез, новый интрапаротидный очаг:
о Предполагайте НХЛ как осложнение болезни Шегрена
о Синдром Шегрена может быть не диагностирован
а) Терминология:
• Неходжкинская лимфома лимфатических узлов:
о Первичная неходжкинская лимфома
о Системная неходжкинская лимфома с поражением околоушных узлов
• Первичная паренхиматозная неходжкинская лимфома, чаще всего связанная с поражением лимфоидной ткани слизистых оболочек (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)
б) Визуализация:
• Лимфома лимфатических узлов: множественные однородные образования в толще околоушной железы с четкими контурами
• Первичная паренхиматозная лимфома околоушной железы: солидное образование, может прорастать в окружающие ткани; кистозное перерождение встречается редко
• Часто встречается лимфаденопатия предушных и верхних шейных лимфоузлов
• При УЗИ в толще железы определяются множественные гипоэхогенные образования
• При допплерографии образование гиперваскуляризированное
• Выраженное накопление ФДГ при ПЭТ/КТ
• Интенсивность захвата ФДГ MALT-лимфомой вариабельна, обычно меньше, чем у обычных лимфом
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Множественные образования с четкими контурами, равномерно накапливающие контраст, расположенные в обеих околоушных железах. Околоушные лимфоузлы размерами >1 см заслуживают пристального внимания: возможно, это множественная опухоль Вартина, множественное метастатическое поражение лимфоузлов, либо поражение лимфоузлов при лимфоме. В первую очередь необходимо оценить состояние всех других шейных лимфоузлов.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Выраженная шейная лимфаденопатия, затрагивающая лимфоузлы I и II уровней. В этом случае у пациента имеется поражение околоушных лимфоузлов при множественной лимфоме. (Слева) МРТ Т2ВИ FS, аксиальная проекция, пациент с припухлостью в области правой щеки: по сравнению с левой околоушной железой правая железа несколько увеличена в размерах, отмечается диффузное усиление сигнала. На выполненной до этого КТ с КУ не было обнаружено ни конкрементов, ни каких-либо других изменений.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. В правой околоушной железе диффузно накапливается контрастное вещество. В поверхностной доле железы более явно визуализируется однородное образование с нечеткими контурами. В биоптате была выявлена первичная лимфома околоушной железы с поражением лимфоидной ткани слизистых оболочек (MALT-лимфома).
в) Дифференциальная диагностика:
• Доброкачественные лимфоэпителиальные образования при ВИЧ
• Поражение околоушной железы при болезни Шегрена
• Опухоль Вартина
• Метастазы в околоушных лимфоузлах
г) Клинические особенности:
• Общая пятилетняя выживаемость = 72%
• При системной неходжкинской лимфоме околоушная железа поражается в 1-8% случаев
• Первичная неходжкинская лимфома околоушной железы = 2-5% всех злокачественных опухолей околоушной железы
д) Диагностическая памятка:
• Внимание! Неходжкинскую лимфому, изоденсную окружающим тканям, при КТ с контрастированием можно не увидеть.
• Наилучшая визуализация достигается при Т1 и Т2 FS/STIR МРТ
• Неоднородная структура околоушных желез с появлением в одной из них объемного образования:
о При болезни Шегрена возникновение неходжкинской лифомы является одним из возможных осложнений
о Болезнь Шегрена к этому моменту диагностирована не всегда
Неходжкинские лимфомы ( Лимфосаркома )
Неходжкинские лимфомы – опухолевые заболевания лимфатической системы, представленные злокачественными B- и T-клеточными лимфомами. Первичный очаг может возникать в лимфатических узлах либо других органах и в дальнейшем метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Клиника лимфом характеризуется лимфаденопатией, симптомами поражения того или иного органа, лихорадочно-интоксикационным синдромом. Диагностика основывается на клинико-рентгенологических данных, результатах исследования гемограммы, биоптата лимфоузлов и костного мозга. Противоопухолевое лечение включает курсы полихимиотерапии и лучевой терапии.
МКБ-10
Общие сведения
Неходжкинские лимфомы (НХЛ, лимфосаркомы) – различные по морфологии, клиническим признакам и течению злокачественные лимфопролиферативные опухоли, отличные по своим характеристикам от лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза). В зависимости от места возникновения первичного очага гемобластозы делятся на лейкозы (опухолевые поражения костного мозга) и лимфомы (опухоли лимфоидной ткани с первичной внекостномозговой локализацией). На основании отличительных морфологических признаков лимфомы, в свою очередь, подразделяются на ходжкинские и неходжкинские; к числу последних в гематологии относят В- и Т-клеточные лимфомы. Неходжкинские лимфомы встречаются во всех возрастных группах, однако более половины случаев лимфосарком диагностируется у лиц старше 60 лет. Средний показатель заболеваемости среди мужчин составляет 2-7 случая, среди женщин – 1-5 случаев на 100 000 населения. В течение последних лет прослеживается тенденция к прогрессирующему увеличению заболеваемости.
Причины
Этиология лимфосарком достоверно неизвестна. Более того, причины лимфом различных гистологических типов и локализаций существенно варьируются. В настоящее время правильнее говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития лимфомы, которые на данный момент хорошо изучены. Влияние одних этиофакторов выражено значительно, вклад других в этиологию лимфом весьма несущественен. К такого рода неблагоприятным предпосылкам относятся:
- Инфекции. Наибольшим цитопатогенным эффектом на лимфоидные клетки обладает вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита С, Т-лимфотропный вирус 1 типа. Доказана связь инфицирования вирусом Эпштейна-Барр с развитием лимфомы Беркитта. Известно, что инфекция Helicobacter pylori, ассоциированная с язвенной болезнью желудка, может вызывать развитие лимфомы той же локализации.
- Дефекты иммунитета. Риск возникновения лимфом повышается при врожденных и приобретенных иммунодефицитах (СПИДе, синдроме Вискотта-Олдрича, Луи-Бар, Х-сцепленном лимфопролиферативном синдроме и др.). У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации костного мозга или органов, вероятность развития НХЛ увеличивается в 30-50 раз.
- Сопутствующие заболевания. Повышенный риск заболеваемости НХЛ отмечается среди пациентов с ревматоидным артритом, красной волчанкой, что может быть объяснено как иммунными нарушениями, так и использованием иммуносупрессивных препаратов для лечения данных состояний. Лимфома щитовидной железы обычно развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита.
- Токсическое воздействие. Прослеживается причинно-следственная связь между лимфосаркомами и предшествующим контактом с химическими канцерогенами (бензолом, инсектицидами, гербицидами), УФ-излучением, проведением лучевой терапии по поводу онкологического заболевания. Прямое цитопатическое действие оказывают цитостатические препараты, применяемые для химиотерапии.
Патогенез
Патологический лимфогенез инициируется тем или иным онкогенным событием, вызывающим нарушение нормального клеточного цикла. В этом могут быть задействованы два механизма - активация онкогенов либо подавление опухолевых супрессоров (антионкогенов). Опухолевый клон при НХЛ в 90% случаев формируется из В-лимфоцитов, крайне редко – из Т-лимфоцитов, NK- клеток или недифференцированных клеток.
Для различных типов лимфом характерны определенные хромосомные транслокации, которые приводят к подавлению апоптоза, утрате контроля над пролиферацией и дифференцировкой лимфоцитов на любом этапе. Это сопровождается появлением клона бластных клеток в лимфатических органах. Лимфоузлы (периферические, медиастинальные, мезентериальные и др.) увеличиваются в размерах и могут нарушать функцию близлежащих органов. При инфильтрации костного мозга развивается цитопения. Разрастание и метастазирование опухолевой массы сопровождается кахексией.
Классификация
Лимфосаркомы, первично развивающиеся в лимфоузлах называются нодальными, в других органах (небной и глоточных миндалинах, слюнных железах, желудке, селезенке, кишечнике, головном мозге, легких, коже, щитовидной железе и др.) - экстранодальными. По структуре опухолевой ткани НХЛ делятся на фолликулярные (нодулярные) и диффузные. По темпам прогрессирования лимфомы классифицируются на индолентные (с медленным, относительно благоприятным течением), агрессивные и высоко агрессивные (с бурным развитием и генерализацией). При отсутствии лечения больные с индолентными лимфомами живут в среднем 7 – 10 лет, с агрессивными – от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.
Современная классификация насчитывает свыше 30 различных видов лимфосарком. Большая часть опухолей (85%) происходит из В-лимфоцитов (В-клеточные лимфомы), остальные из Т-лимфоцитов (Т-клеточные лимфомы). Внутри этих групп существуют различные подтипы неходжкинских лимфом. Группа В-клеточных опухолей включает:
- диффузную В-крупноклеточную лимфому – самый распространенный гистологический тип лимфосарком (31%). Характеризуется агрессивным ростом, несмотря на это почти в половине случаев поддается полному излечению.
- фолликулярную лимфому – ее частота составляет 22% от числа НХЛ. Течение индолентное, однако возможна трансформация в агрессивную диффузную лимфому. Прогноз 5-летней выживаемости – 60-70%.
- мелкоклеточную лимфоцитарную лимфомуи хронический лимфоцитарный лейкоз – близкие типы НХЛ, на долю которых приходится 7% от их числа. Течение медленное, но плохо поддающееся терапии. Прогноз вариабелен: в одних случаях лимфосаркома развивается в течение 10 лет, в других – на определенном этапе превращается в быстрорастущую лимфому.
- лимфому из мантийных клеток– в структуре НХЛ составляет 6%. Пятилетний рубеж выживаемости преодолевает лишь 20% больных.
- В-клеточные лимфомы из клеток маргинальной зоны – делятся на экстранодальные (могут развиваться в желудке, щитовидной, слюнных, молочных железах), нодальные (развиваются в лимфоузлах), селезеночную (с локализацией в селезенке). Отличаются медленным локальным ростом; на ранних стадиях хорошо поддаются излечению.
- В-клеточную медиастинальную лимфому – встречается редко (в 2% случаев), однако в отличие от других типов поражает преимущественно молодых женщин 30-40 лет. В связи с быстрым ростом вызывает компрессию органов средостения; излечивается в 50% случаев.
- макроглобулинемию Вальденстрема (лимфоплазмоцитарную лимфому) – диагностируется у 1% больных с НХЛ. Характеризуется гиперпродукцией IgM опухолевыми клетками, что приводит к повышению вязкости крови, сосудистым тромбозам, разрывам капилляров. Может иметь как относительно доброкачественное (с выживаемостью до 20 лет), так и скоротечное развитие (с гибелью пациента в течение 1-2 лет).
- волосатоклеточный лейкоз– очень редкий тип лимфомы, встречающийся у лиц пожилого возраста. Течение опухоли медленное, не всегда требующее лечения.
- лимфому Беркитта – на ее долю приходится около 2% НХЛ. В 90% случаев опухоль поражает молодых мужчин до 30 лет. Рост лимфомы Беркитта агрессивный; интенсивная химиотерапия позволяет добиться излечение половины больных.
- лимфому центральной нервной системы – первичное поражение ЦНС может затрагивать головной или спинной мозг. Чаще ассоциируется с ВИЧ-инфекцией. Пятилетняя выживаемость составляет 30%.
Неходжкинские лимфомы Т-клеточного происхождения представлены:
- Т-лимфобластной лимфомой или лейкозом из клеток-предшественников – встречается с частотой 2%. Различаются между собой количеством бластных клеток в костном мозге: при 25% - как лейкоз. Диагностируется преимущественно у молодых людей, средний возраст заболевших – 25 лет. Худший прогноз имеет Т-лимфобластный лейкоз, показатель излечения при котором не превышает 20%.
- периферическими Т-клеточными лимфомами, включающими кожную лимфому (синдром Сезари, грибовидный микоз), ангиоиммунобластную лимфому, экстранодальную лимфому из естественных киллеров, лимфому с энтеропатией, панникулитоподобную лимфому подкожной клетчатки, крупноклеточную анапластическую лимфому. Течение большей части Т-клеточных лимфом быстрое, а исход неблагоприятный.
Симптомы
Варианты клинических проявлений НХЛ сильно варьируются в зависимости от локализации первичного очага, распространенности опухолевого процесса, гистологического типа опухоли и пр. Все проявления лимфосарком укладываются в три синдрома: лимфаденопатии, лихорадки и интоксикации, экстранодального поражения. В большинстве случаев первым признаком НХЛ служит увеличение периферических лимфоузлов. Вначале они остаются эластичными и подвижными, позднее сливаются в обширные конгломераты. Одновременно могут поражаться лимфоузлы одной или многих областей. При образовании свищевых ходов необходимо исключить актиномикоз и туберкулез.
Такие неспецифические симптомы лимфосарком, как лихорадка без очевидных причин, ночная потливость, потеря веса, астения в большинстве случаев указывают на генерализованный характер заболевания. Среди экстранодальных поражений доминируют неходжкинские лимфомы кольца Пирогова-Вальдейера, ЖКТ, головного мозга, реже поражаются молочная железа, кости, паренхима легких и др. органы. Лимфома носоглотки при эндоскопическом исследовании имеет вид опухоли бледно-розового цвета с бугристыми контурами. Часто прорастает верхнечелюстную и решетчатую пазуху, орбиту, вызывая затруднение носового дыхания, ринофонию, снижение слуха, экзофтальм.
Первичная лимфосаркома яичка может иметь гладкую или бугристую поверхность, эластическую или каменистую плотность. В некоторых случаях развивается отек мошонки, изъязвление кожи над опухолью, увеличение пахово-подвздошных лимфоузлов. Лимфомы яичка предрасположены к ранней диссеминации с поражением второго яичка, ЦНС и др.
Лимфома молочной железы при пальпации определяется как четкий опухолевый узел или диффузное уплотнение груди; втяжение соска нехарактерно. При поражении желудка клиническая картина напоминает рак желудка, сопровождаясь болями, тошнотой, потерей аппетита, снижением веса. Абдоминальные лимфосаркомы могут проявлять себя частичной или полной кишечной непроходимостью, перитонитом, синдромом мальабсорбции, болями в животе, асцитом. Лимфома кожи проявляется зудом, узелками и уплотнением красновато-багрового цвета. Первичное поражение ЦНС более характерно для больных СПИДом – течение лимфомы данной локализации сопровождаются очаговой или менингеальной симптоматикой.
Осложнения
Наличие значительной опухолевой массы может вызывать сдавление органов с развитием жизнеугрожащих состояний. При поражении медиастинальных лимфоузлов развивается компрессия пищевода и трахеи, синдром сдавления ВПВ. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы могут вызвать явления кишечной непроходимости, лимфостаза в нижней половине туловища, механической желтухи, компрессии мочеточника. Прорастание стенок желудка или кишечника опасно возникновением кровотечения (в случае аррозии сосудов) или перитонита (при выходе содержимого в брюшную полость). Иммуносупрессия обусловливает подверженность пациентов инфекционным заболеваниям, представляющим угрозу для жизни. Для лимфом высокой степени злокачественности характерно раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование в головной и спинной мозг, печень, кости.
Диагностика
Вопросы диагностики неходжкинских лимфом находятся в компетенции онкогематологов. Клиническими критериями лимфосаркомы служат увеличение одной или нескольких групп лимфоузлов, явления интоксикации, экстранодальные поражения. Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо проведение морфологической верификации опухоли и инструментальной диагностики:
- Исследование клеточного субстрата опухоли. Выполняются диагностические операции: пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузлов, лапароскопия, торакоскопия, аспирационная пункция костного мозга с последующими иммуногистохимическими, цитологическими, цитогенетическими и другими исследованиями диагностического материала. Кроме диагностики, установление структуры НХЛ важно для выбора тактики лечения и определения прогноза.
- Методы визуализации. Увеличение медиастинальных и внутрибрюшных лимфоузлов обнаруживается с помощью УЗИ средостения, рентгенографии и КТ грудной клетки, брюшной полости. В алгоритм обследования по показаниям входят УЗИ лимфатических узлов, печени, селезенки, молочных желез, щитовидной железы, органов мошонки, гастроскопия. С целью стадирования опухоли проводится МРТ внутренних органов; в выявлении метастазов информативны лимфосцинтиграфия, сцинтиграфия костей.
- Лабораторная диагностика. Направлена на оценку факторов риска и функции внутренних органов при лимфомах различных локализаций. В группе риска производится определение ВИЧ-антигена, анти-HCV. Изменение периферической крови (лимфоцитоз) характерно для лейкемизации. Во всех случаях исследуется биохимический комплекс, включающий печеночные ферменты, ЛДГ, мочевую кислоту, креатинин и др. показатели. Своеобразным онкомаркером НХЛ может служить b2-микроглобулин.
Дифференцировать неходжкинские лимфомы приходится с лимфогранулематозом, метастатическим раком, лимфаденитами, возникающими при туляремии, бруцеллезе, сифилисе, туберкулезе, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе, гриппе, СКВ и др. При лимфомах конкретных локализаций проводятся консультации профильных специалистов: оториноларинголога, гастроэнтеролога, маммолога и т.д.
Лечение
Варианты лечения неходжкинских лимфом включают оперативный метод, лучевую терапию и химиотерапию. Выбор методики определяется морфологическим типом, распространенностью, локализацией опухоли, сохранностью и возрастом больного. В современной онкогематологии приняты протоколы лечения лимфосарком, базирующиеся на использовании:
- Химиотерапии. Наиболее часто лечение лимфом начинают с курса полихимиотерапии. Этот метод может являться самостоятельным или сочетаться с лучевой терапией. Комбинированная химиолучевая терапия позволяет достичь более длительных ремиссий. Лечение продолжается до достижения полной ремиссии, после чего необходимо проведение еще 2-3 консолидирующих курсов. Возможно включение в циклы лечения гормонотерапии.
- Хирургических вмешательств. Обычно применяется при изолированном поражении какого-либо органа, чаще - ЖКТ. По возможности операции носят радикальный характер – выполняются расширенные и комбинированные резекции. В запущенных случаях, при угрозе перфорации полых органов, кровотечения, непроходимости кишечника могут выполняться циторедуктивные вмешательства. Хирургическое лечение обязательно дополняется химиотерапией.
- Лучевой терапии. В качестве монотерапии лимфом применяется только при локализованных формах и низкой степени злокачественности опухоли. Кроме этого, облучение может быть использовано и в качестве паллиативного метода при невозможности проведения других вариантов лечения.
- Дополнительных схем лечения. Из альтернативных методов хорошо себя зарекомендовала иммунохимиотерапия с применением интерферона, моноклональных антител. С целью консолидации ремиссии применяется трансплантация аутологичного или аллогенного костного мозга и введение периферических стволовых клеток.
Прогноз и профилактика
Прогноз при неходжкинских лимфомах различен, зависит, главным образом, от гистологического типа опухоли и стадии выявления. При местнораспространенных формах долгосрочная выживаемость в среднем составляет 50-60%, при генерализованных - всего 10-15%. Неблагоприятными прогностическими факторами служат возраст старше 60 лет, III-IV стадии онкопроцесса, вовлечение костного мозга, наличие нескольких экстранодальных очагов. Вместе с тем, современные протоколы ПХТ во многих случаях позволяют добиться долгосрочной ремиссии. Профилактика лимфом коррелирует с известными причинами: рекомендуется избегать инфицирования цитопатогенными вирусами, токсических воздействий, чрезмерной инсоляции. При наличии факторов риска необходимо проходить регулярное обследование.
2. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом/ Хансон К.П., Имянитов Е.Н.// Практическая онкология. – 2004 - Т.5, №3.
4. Современные подходы к терапии неходжкинских лимфом/ Поддубная И. В.// Русский медицинский журнал. – 2011. - №22.
Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз - злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.
Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.
Причины лимфогранулематоза
Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ.
На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.
Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.
Классификация лимфогранулематоза
В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.
В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).
На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:
- лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
- нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
- смешанно-клеточную
- лимфоидное истощение
В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:
I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).
II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).
III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).
IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.
Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.
Симптомы лимфогранулематоза
К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.
Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные, надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.
У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ. Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.
Читайте также: