Неходжкинская лимфома головы и шеи - лучевая диагностика

Обновлено: 01.05.2024

Неходжкинские лимфомы - системные злокачественные опухоли иммунной системы из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани. НХЛ может возникать у людей всех возрастов, однако более половины разновидностей заболевания диагностируют у пациентов старше 60 лет.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – это опухолевые заболевания лимфы, которые представлены злокачественными B- и T-клеточными лимфомами. По мере прогрессирования опухоль может давать метастазы по всему организму, распространяясь гематогенным путем или через лимфу.

Основными симптомами неходжкинских лимфом костного мозга являются увеличение лимфоузлов, признаки поражения тех или иных органов, повышение температуры тела, интоксикация организма. Диагноз ставится на основе клинической картины, данных рентгенографии, результатов анализов крови, биологического материала, взятого из костного мозга и лимфоузлов. Лечение комплексное, включает в себя лучевую и химиотерапию.

Лимфома неходжкинского типа может возникать у людей всех возрастов, однако более половины разновидностей заболевания диагностируют у пациентов старше 60 лет. В последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению заболеваемости данным видом онкологии.

Причины неходжкинских лимфом

Точные причины возникновения неходжкинской лимфомы (рака) неизвестны, хотя многие данные указывают на вирусную этиологию заболевания. Риск возникновения опухоли также повышают некоторые бактерии (например, Helicobacter pylori).

К факторам, которые увеличивают риск развития заболевания, также относят:

иммунодефицит (первичный или вторичный, который может быть вызван приемом иммунодепрессантов);
увеличение и хроническое воспаление лимфоузлов;
воздействие химикатов (инсектицидов, гербицидов);
наследственная предрасположенность — повышенный риск у людей, близкие родственники которых имеют диагноз неходжкинская лимфома или лимфома Ходжкина.

Неходжкинская лимфома неуточненного типа является второй по частоте опухолью у пациентов с ВИЧ. Что касается патогенеза неходжкинских лимфом, то большая их часть (около 85%) происходит из В-лимфоцитов (неходжкинская В-клеточная лимфома). Новообразование может развиваться как из клеток-предшественниц, так и из зрелых клеток. Стадия дифференцирования лимфоцитов определяет клинику и исход патологии.

Симптомы НХЛ

Клинические проявления общих симптомов и признаков неходжкинских лимфом могут быть самыми разными.

Первые признаки неходжкинской лимфомы:

потливость в ночное время;
повышенная утомляемость, слабость, снижение работоспособности;
кожный зуд неясной этиологии;
резкая беспричинная потеря веса;
повышение температуры тела, не связанное с инфекционными заболеваниями.

Почти половина новообразований возникает в лимфоузлах. В результате они увеличиваются в размере, при пальпации лимфоузлы безболезненные, плотные с окружающими тканями не спаяны, часто сливаются в конгломераты.

Если опухоль возникает в глоточном конце, то у пациента нарушается дыхание, возникает заложенность носа, ощущение инородного тела во время глотания. Миндалины увеличены, возможно свисание синюшной бугристой опухоли из области носоглотки. В патологический процесс могут вовлекаться слюнные железы, пазухи, носовая полость, глазные орбиты, основание черепа. Довольно часто у пациентов увеличены подчелюстные и шейные лимфатические узлы.

Новообразования, возникающие в вилочковой железе и внутригрудных лимфоузлах вначале не имеют выраженной клинической картины.

По мере прогрессирования онкологического заболевания возникают следующие симптомы:

синюшность кожи в области шеи и лица;
нарушение глотания;
одутловатость лица;
осиплость либо потеря голоса;
боли в области сердца;
сухой, мучительный кашель, одышка, боль в груди.

Если опухоль развивается в брюшной полости, то вначале болезнь протекает бессимптомно. По мере роста новообразования появляются несильные боли в животе, метеоризм, вздутие, тошнота. При отсутствии лечения симптомы усиливаются, боли в животе становятся сильными, брюшная стенка напряжена, появляется рвота, возможно развитие кишечной непроходимости.

Если лимфома поражает кожу, то клинически это проявляется образованием узелков, папул, шелушащихся бляшек, могут появляться язвы, зуд. Высыпания могут иметь различный цвет (от багрового до ярко-розового). Увеличиваются лимфоузлы.

При любом типе опухоли может наблюдаться поражение ЦНС. В этом случае к основной клинической картине присоединяется головная боль, нарушение зрения, слуха, параличи, парезы. При поражении костного мозга количество клеток крови в организме уменьшается.

Классификация неходжкинских лимфом

Основные виды неходжкинских лимфом:

В-клеточные:

диффузная неходжкинская В-крупноклеточная лимфома;
мелкоклеточная неходжкинская лимфома;
нодальная лимфома маргинальной зоны;
фолликулярная неходжкинская лимфома;
экстранодальные лимфомы маргинальной зоны;
селезеночная лимфома маргинальной зоны;
первичная лимфома ЦНС;
первичная медиастинальная лимфома;
лимфоплазмоцитарная лимфома;
лимфома Беркитта.

Т-лимфобластная лимфома из клеток-предшественников;
периферические Т-клеточные лимфомы.

Стадии неходжкинских лимфом

В зависимости от локализации новообразования и количества пораженных органов выделяют четыре стадии заболевания:

1 стадия	Поражено не более одной группы лимфоузлов.
2 стадия	Поражено две и более групп лимфоузлов с одной стороны от диафрагмы.
3 стадия	Поражено две и более групп лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы либо поражены лимфоузлы над диафрагмой и селезенка.
4 стадия	Поражаются ткани по всему организму с вовлечением в патологический процесс лимфоузлов (в зависимости от пораженного органа), костного мозга, центральной нервной системы.

Диагностика лимфом неходжкинского типа

Заподозрить данную патологию можно при одновременном безболезненном увеличении сразу нескольких групп лимфоузлов и наличии неспецифических общих клинических признаков со стороны пораженных органов.

Основным методом диагностики заболевания является биопсия с последующим цитогенетическим, цитологическим, иммуногистохимическим исследованием взятого биоматериала. Для подбора правильной терапии жизненно важно точно определить тип новообразования. Это улучшает прогноз и повышает шансы на достижение стойкой ремиссии.

Увеличение размеров внутренних и периферических лимфоузлов определяют с помощью визуализационных методов диагностики. Вначале показано проведение УЗИ. Затем, для уточнения диагноза, а также выявления метастазов неходжкинских лимфом и определения стадии болезни проводят сцинтиграфию костной ткани и МРТ внутренних органов. В ряде случаев показано проведение эндоскопии.

Лабораторная диагностика включает общие анализы крови при неходжкинских лимфомах, скрининг на инфекции для выявления факторов риска, а также биохимический анализ крови для оценки работы внутренних органов.

Методы лечения неходжкинских лимфом

Лечение различных форм неходжкинской лимфомы проводится только в условиях стационара, так как требует постоянного наблюдения за пациентом, использования высокотехнологичного оборудования, участия в процессе специалистов разного профиля.

Выбор методов терапии осуществляет лечащий врач, индивидуально для каждого пациента, в зависимости от типа опухоли, ее размеров, локализации, стадии рака, возраста больного, индивидуальных особенностей организма.

Основные методы лечения данного типа опухолей:

Многокомпонентная полихимиотерапия. Используются препараты-цитостатики, которые подавляют распространение и рост клеток новообразования. Данный метод является основным при лечении большинства видов неходжкинских лимфом.
Лучевая терапия. При данной патологии используется только в случае, если химиотерапия не дает нужного результата.
Таргетная терапия. Инновационный метод лечения, суть которого заключается в прицельном воздействии только на клетки опухоли, без вовлечения здоровых лимфоидных тканей.

Прогноз выживаемости при неходжкинских лимфомах

Прогноз зависит от гистологического типа новообразования, степени, на которой опухоль была диагностирована, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний. При местных формах процент пятилетней выживаемости составляет 50-60%, при генерализованных — 10-15%.

Неблагоприятный прогноз при неходжкинской лимфоме 4 стадии, вовлечении в патологический процесс костного мозга, наличии нескольких очагов поражения. Вместе с тем, современные протоколы лечения при своевременной диагностике позволяют в большинстве случаев добиться долгосрочной ремиссии.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Чтобы снизить риск развития заболевания необходимо соблюдать следующие рекомендации:

отказаться от вредных привычек;
соблюдать режим труда и отдыха;
отказаться от малоподвижного образа жизни, чаще гулять на свежем воздухе;
при работе на вредном производстве соблюдать все правила техники безопасности;
по возможности избегать стрессов и нервного перенапряжения;
укреплять иммунные механизмы защиты организма;
заниматься физкультурой;
правильно питаться.

Для своевременного выявления заболеваний лимфатической системы и крови необходимо ежегодно проходить профилактические обследования.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Лимфома ЦНС

Лимфома центральной нервной системы — редкое новообразование, поражающее ткани головного и спинного мозга, заднюю стенку глаза. Клиническая картина зависит от локализации процесса, включает общемозговые симптомы, парезы, нарушения координации, расстройства зрения. Диагностика осуществляется с применением методов нейровизуализации, анализа спинномозговой жидкости, гистологического исследования биоптата. В лечении активно используется терапия химиопрепаратами, облучение мозга и их сочетание. При одиночном характере опухоли возможно нейрохирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Лимфома ЦНС впервые выделена в отдельную нозологию в 1974 г. Относится к злокачественным новообразованиям, составляет около 4% опухолей центральных органов нервной системы. По статистическим данным, распространенность патологии находится на уровне 0,5-0,75 случая на 100 тысяч пациентов. Последнее время наблюдается увеличение заболеваемости, связанное с ростом иммуносупрессивных состояний. Риск возникновения лимфомы ЦНС у больных СПИДом составляет 4-6%, при врожденном иммунодефиците — 4%. Средний возраст заболевших среди иммунокомпетентных лиц — 62 года. Возрастная медиана у пациентов с врожденным иммунодефицитом составляет 10 лет. Гендерная предрасположенность не наблюдается.

Причины

Этиология возникающих в ЦНС лимфом не определена. У иммунокомпрометированных пациентов выявляют следы вируса Эпштейна-Барр и герпеса VI типа, также характерных для лимфоидных опухолей другой локализации. Однако роль данных вирусов в возникновении заболевания не доказана. Ведется дальнейший поиск триггеров, обуславливающих появление патологических, активно делящихся лимфоцитов. Среди установленных факторов риска выделяют следующие иммуносупрессивные состояния:

Наследственные иммунодефициты: синдром Луи-Бар, синдром Вискотта–Олдрича, селективный дефицита Ig A и другие.
ВИЧ-инфекция: у больных поражается Т-клеточная составляющая иммунитета.
Аутоиммунная патология: системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
Состояния после трансплантации: иммуносупрессия создается медикаментозно для предотвращения реакции отторжения трансплантата.

Патогенез

Большинство лимфом ЦНС являются экстранодулярными, первично развивающимися в церебральных тканях без предварительного образования в лимфатическом узле. С целью объяснения их возникновения в нервной ткани, не имеющей лимфоидных образований, были выдвинуты 2 гипотезы. Первая предполагает проникновение лимфоцитов в мозговые структуры под действием неких триггеров, которыми могут служить вирусные инфекции. Попадая в нервные структуры, лимфоциты изменяют свои свойства и дают начало патологическому клеточному клону. Вторая гипотеза предполагает формирование опухолевого лимфоцитарного клона в отдалении, с последующей миграцией в ЦНС.

90% лимфом ЦНС состоят из трансформированных В-лимфоцитов. В большинстве случаев предшественниками опухолевых клеток являются В-лимфоциты герминогенного центра, реже — постгерминогенные активированные лимфоциты. В ряде случаев патологические лимфоциты пропитывают стенки церебральных сосудов, давая картину васкулита.

Классификация

Единая классификация лимфом ЦНС не разработана. В современной клинической нейроонкологии новообразования разделяют морфологически, по характеру распространения и расположению.

По иммунофенотипу подавляющее большинство образований представляют собой неходжкинские лимфомы. Лимфома Ходжкина, лимфобластные и Т-клеточные лимфомы наблюдаются значительно реже.
По распространенности процесса в ЦНС образования могут быть одиночными, инфильтративными и множественными.
По локализации различают церебральные и спинномозговые лимфомы. Первые составляют подавляющее большинство и классифицируются на полушарные, лептоменингеальные, лимфомы мозолистого тела. Поражения спинного мозга составляют менее 1%.

Симптомы лимфомы ЦНС

Клиническими проявлениями выступают неспецифические общемозговые и очаговые симптомы. У большинства больных заболевание манифестирует признаками поражения ЦНС в виде головных болей, психоневрологических изменений, сонливости и расстройств сознания. Возможны когнитивные нарушения, дискоординация. Эписиндром возникает в 10% случаев. У трети больных отмечаются симптомы интракраниальной гипертензии: интенсивные цефалгии, тошнота, чувство «тяжести» на глазах. Расположение очагов в задних отделах глазного яблока сопровождается зрительной дисфункцией, экзофтальмом, офтальмоплегией.

Спинномозговая форма проявляется мышечной слабостью, выпадением двигательной функции с последующим присоединением сенсорных нарушений и болевого синдрома. Лептоменингеальное поражение протекает с сенсомоторными расстройствами лицевой области, корешковым синдромом с локализацией в люмбосакральном отделе. Наблюдается нижний парапарез, расстройство мочеиспускания, гидроцефалия. Типичные для лимфом другой локализации подъемы температуры тела, потливость, снижение массы тела не наблюдаются.

Осложнения

Являясь объемным образованием, лимфома ЦНС по мере роста приводит к масс-эфекту с повышением ликворного давления и гидроцефалией. Последняя опасна дислокацией мозга с ущемлением его тканей. Локализуясь по ходу мозговых сосудов и прорастая их, опухоль может приводить к нарушению целостности сосудистой стенки и геморрагическому инсульту. Возможна диссеминация опухолевых клеток с образованием вторичных очагов в ЦНС.

Диагностика

Выявление общемозговых симптомов и очаговых выпадений в неврологическом статусе позволяет врачу-неврологу заподозрить новообразование ЦНС и его предположительную локализацию. Подтверждение диагноза возможно по результатам нейровизуализирующих обследований, для верификации опухоли требуется морфологическое исследование. В перечень необходимых обследований при подозрении на лимфому входит:

Нейровизуализация. Церебральная КТ или МРТ позволяют оценить размер и расположение новообразования, степень дислокации серединных структур. В пользу лимфомы ЦНС говорит многоочаговость процесса, кольцевидное контрастирование, значительный перифокальный отек.
Офтальмологическое обследование. Необходимо больным, имеющим зрительные расстройства. Выявляет экзофтальм, повышенное внутриглазное давление, застойные явления при офтальмоскопии.
КТ всего тела. Необходимо для поиска первичного очага, локализующегося вне ЦНС. Его обнаружение свидетельствует о вторичном характере мозговой лимфомы.
Исследование цереброспинальной жидкости. Забор материала производиться путем спинномозговой пункции. В половине случаев в ликворе определяется повышение белка, плеоцитоз с большим количеством реактивных лимфоцитов, наличием опухолевых клеточных элементов.
Гистологическое исследование. Забор тканей опухоли предпочтительно производить путем стереотаксической биопсии, позволяющей минимизировать опасность диссеминации. При микроскопии типичная цитологическая картина представлена скоплением патологически трансформированных лимфоидных клеток со светлыми ядрами, окруженных зрелыми лимфоцитами. Иммунофенотипирование лимфомы ЦНС позволяет установить ее гистологический тип, степень зрелости клеток, спрогнозировать развитие заболевания.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать лимфому ЦНС с другими объемными образованиями:

глиобластомой;
абсцессом;
церебральными метастазами.

Дифференцировка осуществляется по характерным особенностям МРТ. Для глиобластомы типичны некротические очаги центральной локализации, отсутствующие у лимфомы. С целью исключения метастатического характера новообразования производится поиск первичной опухоли экстраневральной локализации. Церебральный абсцесс характеризуется четким контуром. Лимфому ЦНС следует также отличать от нейросаркоидоза, лейкоэнцефалопатии, демиелинизирующих заболеваний, в пользу которых будет свидетельствовать диффузно-многоочаговый характер поражения.

Лечение лимфомы ЦНС

Консервативная терапия

Лимфомы чувствительны к химиотерапии и облучению. Текущие рекомендации по лечению основаны на нескольких проспективных исследованиях, однако в связи с редкой встречаемостью опухоли последние имеют небольшой размер выборки. Терапия осуществляется индивидуально в соответствии с характером поражения, возрастом пациента, преморбидным фоном. К наиболее популярным методикам относятся:

Монотерапия цитостатиками. Проводится одним цитостатическим препаратом. Приводит к полной ремиссии у 30-40% больных. Побочными эффектами выступает почечная, печеночная недостаточность, гематологические нарушения, пневмонит.
Комбинированная химиотерапия. Применение сочетания двух цитостатиков, способных проникать через гематоэнцефалический барьер, дает лучший ответ на терапию. К недостаткам метода относится его высокая токсичность.
Лучевая терапия. Фракционное облучение мозга у большинства больных приводит к быстрой ремиссии. Однако, характерно раннее возникновение рецидивов. Средняя продолжительность жизни пациентов составляет 1-1,5 года.
Сочетанная терапия. Лечение включает химио- и радиотерапию. Данное сочетание позволяет продлить жизнь пациента, но обладает высокой нейротоксичностью, приводящей к лейкоэнцефалопатии с кортикальной атрофией. В таких случаях наблюдаются тяжелые когнитивные нарушения, нарушения походки, недержание мочи, возникает необходимость ухода за больным.

Хирургическое лечение

Резекция может улучшить выживаемость без прогрессирования у пациентов с одиночными поражениями. Диффузное прорастание лимфомы ЦНС в окружающие ткани, ее локализация в глубинных церебральных структурах делает нейрохирургическое лечение малоэффективным. Оперативное вмешательство может способствовать распространению опухолевых лимфоцитов с возникновением множественных рецидивов. Медиана выживаемости таких больных после оперативного лечения без применения других методов не превышает 4 месяца.

Экспериментальное лечение

Возможно применение иммунотерапии ингибиторами контрольных точек. В современной нейроонкологии рассматривается использование препаратов, препятствующих передаче сигналов В-клеточного рецептора и таким образом влияющих на пролиферацию клеток лимфомы, Препараты первой группы были связаны со значительной токсичностью у некоторых пациентов. Пришедшие им на смену средства менее токсичны, но и менее активны. В настоящее время ведется поиск способов повышения их активности.

Прогноз и профилактика

Лимфома ЦНС представляет собой высокозлокачественное новообразование со средней выживаемостью от недель до месяцев, если лечение является только симптоматическим. При противоопухолевой терапии 5-летняя выживаемость составляет 31%. Пожилой возраст, плохое клиническое состояние, повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости, вовлечение глубоких церебральных отделов, спинальное поражение связаны с более неблагоприятным прогнозом. Профилактика сводится к предупреждению и своевременному лечению приводящих к иммунодефициту заболеваний.

1. Первичные лимфопролиферативные заболевания центральной нервной системы/ Губкин А.В., Звонков Е.Е., Кременецкая В.А. и др.// Клиническая онкогематология. - 2008. - 4(1).

2. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и методах лечения первичной диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы центральной нервной системы/ С.В. Волошин, Ю.А. Криволапов, А.В. Шмидт, В.А. Шуваев, М.С. Фоминых, К.М. Абдулкадыров// Онкогематология. - 2013. - 2.

3. The Diagnosis and Treatment of Primary CNS Lymphoma/ von Baumgarten L, Illerhaus G, Korfel A, Schlegel U, Deckert M, Dreyling M.// Deutsches Arzteblatt international. - 2018. - 115(25).

4. Primary CNS Lymphoma/ Grommes, C., DeAngelis, L. M.// Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. - 2017. - 35(21).

Неходжкинские лимфомы ( Лимфосаркома )

Неходжкинские лимфомы – опухолевые заболевания лимфатической системы, представленные злокачественными B- и T-клеточными лимфомами. Первичный очаг может возникать в лимфатических узлах либо других органах и в дальнейшем метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Клиника лимфом характеризуется лимфаденопатией, симптомами поражения того или иного органа, лихорадочно-интоксикационным синдромом. Диагностика основывается на клинико-рентгенологических данных, результатах исследования гемограммы, биоптата лимфоузлов и костного мозга. Противоопухолевое лечение включает курсы полихимиотерапии и лучевой терапии.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ, лимфосаркомы) – различные по морфологии, клиническим признакам и течению злокачественные лимфопролиферативные опухоли, отличные по своим характеристикам от лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза). В зависимости от места возникновения первичного очага гемобластозы делятся на лейкозы (опухолевые поражения костного мозга) и лимфомы (опухоли лимфоидной ткани с первичной внекостномозговой локализацией). На основании отличительных морфологических признаков лимфомы, в свою очередь, подразделяются на ходжкинские и неходжкинские; к числу последних в гематологии относят В- и Т-клеточные лимфомы. Неходжкинские лимфомы встречаются во всех возрастных группах, однако более половины случаев лимфосарком диагностируется у лиц старше 60 лет. Средний показатель заболеваемости среди мужчин составляет 2-7 случая, среди женщин – 1-5 случаев на 100 000 населения. В течение последних лет прослеживается тенденция к прогрессирующему увеличению заболеваемости.

Этиология лимфосарком достоверно неизвестна. Более того, причины лимфом различных гистологических типов и локализаций существенно варьируются. В настоящее время правильнее говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития лимфомы, которые на данный момент хорошо изучены. Влияние одних этиофакторов выражено значительно, вклад других в этиологию лимфом весьма несущественен. К такого рода неблагоприятным предпосылкам относятся:

Инфекции. Наибольшим цитопатогенным эффектом на лимфоидные клетки обладает вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита С, Т-лимфотропный вирус 1 типа. Доказана связь инфицирования вирусом Эпштейна-Барр с развитием лимфомы Беркитта. Известно, что инфекция Helicobacter pylori, ассоциированная с язвенной болезнью желудка, может вызывать развитие лимфомы той же локализации.
Дефекты иммунитета. Риск возникновения лимфом повышается при врожденных и приобретенных иммунодефицитах (СПИДе, синдроме Вискотта-Олдрича, Луи-Бар, Х-сцепленном лимфопролиферативном синдроме и др.). У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации костного мозга или органов, вероятность развития НХЛ увеличивается в 30-50 раз.
Сопутствующие заболевания. Повышенный риск заболеваемости НХЛ отмечается среди пациентов с ревматоидным артритом, красной волчанкой, что может быть объяснено как иммунными нарушениями, так и использованием иммуносупрессивных препаратов для лечения данных состояний. Лимфома щитовидной железы обычно развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита.
Токсическое воздействие. Прослеживается причинно-следственная связь между лимфосаркомами и предшествующим контактом с химическими канцерогенами (бензолом, инсектицидами, гербицидами), УФ-излучением, проведением лучевой терапии по поводу онкологического заболевания. Прямое цитопатическое действие оказывают цитостатические препараты, применяемые для химиотерапии.

Патологический лимфогенез инициируется тем или иным онкогенным событием, вызывающим нарушение нормального клеточного цикла. В этом могут быть задействованы два механизма - активация онкогенов либо подавление опухолевых супрессоров (антионкогенов). Опухолевый клон при НХЛ в 90% случаев формируется из В-лимфоцитов, крайне редко – из Т-лимфоцитов, NK- клеток или недифференцированных клеток.

Для различных типов лимфом характерны определенные хромосомные транслокации, которые приводят к подавлению апоптоза, утрате контроля над пролиферацией и дифференцировкой лимфоцитов на любом этапе. Это сопровождается появлением клона бластных клеток в лимфатических органах. Лимфоузлы (периферические, медиастинальные, мезентериальные и др.) увеличиваются в размерах и могут нарушать функцию близлежащих органов. При инфильтрации костного мозга развивается цитопения. Разрастание и метастазирование опухолевой массы сопровождается кахексией.

Лимфосаркомы, первично развивающиеся в лимфоузлах называются нодальными, в других органах (небной и глоточных миндалинах, слюнных железах, желудке, селезенке, кишечнике, головном мозге, легких, коже, щитовидной железе и др.) - экстранодальными. По структуре опухолевой ткани НХЛ делятся на фолликулярные (нодулярные) и диффузные. По темпам прогрессирования лимфомы классифицируются на индолентные (с медленным, относительно благоприятным течением), агрессивные и высоко агрессивные (с бурным развитием и генерализацией). При отсутствии лечения больные с индолентными лимфомами живут в среднем 7 – 10 лет, с агрессивными – от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

Современная классификация насчитывает свыше 30 различных видов лимфосарком. Большая часть опухолей (85%) происходит из В-лимфоцитов (В-клеточные лимфомы), остальные из Т-лимфоцитов (Т-клеточные лимфомы). Внутри этих групп существуют различные подтипы неходжкинских лимфом. Группа В-клеточных опухолей включает:

диффузную В-крупноклеточную лимфому – самый распространенный гистологический тип лимфосарком (31%). Характеризуется агрессивным ростом, несмотря на это почти в половине случаев поддается полному излечению.
фолликулярную лимфому – ее частота составляет 22% от числа НХЛ. Течение индолентное, однако возможна трансформация в агрессивную диффузную лимфому. Прогноз 5-летней выживаемости – 60-70%.
мелкоклеточную лимфоцитарную лимфомуи хронический лимфоцитарный лейкоз – близкие типы НХЛ, на долю которых приходится 7% от их числа. Течение медленное, но плохо поддающееся терапии. Прогноз вариабелен: в одних случаях лимфосаркома развивается в течение 10 лет, в других – на определенном этапе превращается в быстрорастущую лимфому.
лимфому из мантийных клеток– в структуре НХЛ составляет 6%. Пятилетний рубеж выживаемости преодолевает лишь 20% больных.
В-клеточные лимфомы из клеток маргинальной зоны – делятся на экстранодальные (могут развиваться в желудке, щитовидной, слюнных, молочных железах), нодальные (развиваются в лимфоузлах), селезеночную (с локализацией в селезенке). Отличаются медленным локальным ростом; на ранних стадиях хорошо поддаются излечению.
В-клеточную медиастинальную лимфому – встречается редко (в 2% случаев), однако в отличие от других типов поражает преимущественно молодых женщин 30-40 лет. В связи с быстрым ростом вызывает компрессию органов средостения; излечивается в 50% случаев.
макроглобулинемию Вальденстрема (лимфоплазмоцитарную лимфому) – диагностируется у 1% больных с НХЛ. Характеризуется гиперпродукцией IgM опухолевыми клетками, что приводит к повышению вязкости крови, сосудистым тромбозам, разрывам капилляров. Может иметь как относительно доброкачественное (с выживаемостью до 20 лет), так и скоротечное развитие (с гибелью пациента в течение 1-2 лет).
волосатоклеточный лейкоз– очень редкий тип лимфомы, встречающийся у лиц пожилого возраста. Течение опухоли медленное, не всегда требующее лечения.
лимфому Беркитта – на ее долю приходится около 2% НХЛ. В 90% случаев опухоль поражает молодых мужчин до 30 лет. Рост лимфомы Беркитта агрессивный; интенсивная химиотерапия позволяет добиться излечение половины больных.
лимфому центральной нервной системы – первичное поражение ЦНС может затрагивать головной или спинной мозг. Чаще ассоциируется с ВИЧ-инфекцией. Пятилетняя выживаемость составляет 30%.

Неходжкинские лимфомы Т-клеточного происхождения представлены:

Т-лимфобластной лимфомой или лейкозом из клеток-предшественников – встречается с частотой 2%. Различаются между собой количеством бластных клеток в костном мозге: при 25% - как лейкоз. Диагностируется преимущественно у молодых людей, средний возраст заболевших – 25 лет. Худший прогноз имеет Т-лимфобластный лейкоз, показатель излечения при котором не превышает 20%.
периферическими Т-клеточными лимфомами, включающими кожную лимфому (синдром Сезари, грибовидный микоз), ангиоиммунобластную лимфому, экстранодальную лимфому из естественных киллеров, лимфому с энтеропатией, панникулитоподобную лимфому подкожной клетчатки, крупноклеточную анапластическую лимфому. Течение большей части Т-клеточных лимфом быстрое, а исход неблагоприятный.

Симптомы

Варианты клинических проявлений НХЛ сильно варьируются в зависимости от локализации первичного очага, распространенности опухолевого процесса, гистологического типа опухоли и пр. Все проявления лимфосарком укладываются в три синдрома: лимфаденопатии, лихорадки и интоксикации, экстранодального поражения. В большинстве случаев первым признаком НХЛ служит увеличение периферических лимфоузлов. Вначале они остаются эластичными и подвижными, позднее сливаются в обширные конгломераты. Одновременно могут поражаться лимфоузлы одной или многих областей. При образовании свищевых ходов необходимо исключить актиномикоз и туберкулез.

Такие неспецифические симптомы лимфосарком, как лихорадка без очевидных причин, ночная потливость, потеря веса, астения в большинстве случаев указывают на генерализованный характер заболевания. Среди экстранодальных поражений доминируют неходжкинские лимфомы кольца Пирогова-Вальдейера, ЖКТ, головного мозга, реже поражаются молочная железа, кости, паренхима легких и др. органы. Лимфома носоглотки при эндоскопическом исследовании имеет вид опухоли бледно-розового цвета с бугристыми контурами. Часто прорастает верхнечелюстную и решетчатую пазуху, орбиту, вызывая затруднение носового дыхания, ринофонию, снижение слуха, экзофтальм.

Первичная лимфосаркома яичка может иметь гладкую или бугристую поверхность, эластическую или каменистую плотность. В некоторых случаях развивается отек мошонки, изъязвление кожи над опухолью, увеличение пахово-подвздошных лимфоузлов. Лимфомы яичка предрасположены к ранней диссеминации с поражением второго яичка, ЦНС и др.

Лимфома молочной железы при пальпации определяется как четкий опухолевый узел или диффузное уплотнение груди; втяжение соска нехарактерно. При поражении желудка клиническая картина напоминает рак желудка, сопровождаясь болями, тошнотой, потерей аппетита, снижением веса. Абдоминальные лимфосаркомы могут проявлять себя частичной или полной кишечной непроходимостью, перитонитом, синдромом мальабсорбции, болями в животе, асцитом. Лимфома кожи проявляется зудом, узелками и уплотнением красновато-багрового цвета. Первичное поражение ЦНС более характерно для больных СПИДом – течение лимфомы данной локализации сопровождаются очаговой или менингеальной симптоматикой.

Наличие значительной опухолевой массы может вызывать сдавление органов с развитием жизнеугрожащих состояний. При поражении медиастинальных лимфоузлов развивается компрессия пищевода и трахеи, синдром сдавления ВПВ. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы могут вызвать явления кишечной непроходимости, лимфостаза в нижней половине туловища, механической желтухи, компрессии мочеточника. Прорастание стенок желудка или кишечника опасно возникновением кровотечения (в случае аррозии сосудов) или перитонита (при выходе содержимого в брюшную полость). Иммуносупрессия обусловливает подверженность пациентов инфекционным заболеваниям, представляющим угрозу для жизни. Для лимфом высокой степени злокачественности характерно раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование в головной и спинной мозг, печень, кости.

Вопросы диагностики неходжкинских лимфом находятся в компетенции онкогематологов. Клиническими критериями лимфосаркомы служат увеличение одной или нескольких групп лимфоузлов, явления интоксикации, экстранодальные поражения. Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо проведение морфологической верификации опухоли и инструментальной диагностики:

Исследование клеточного субстрата опухоли. Выполняются диагностические операции: пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузлов, лапароскопия, торакоскопия, аспирационная пункция костного мозга с последующими иммуногистохимическими, цитологическими, цитогенетическими и другими исследованиями диагностического материала. Кроме диагностики, установление структуры НХЛ важно для выбора тактики лечения и определения прогноза.
Методы визуализации. Увеличение медиастинальных и внутрибрюшных лимфоузлов обнаруживается с помощью УЗИ средостения, рентгенографии и КТ грудной клетки, брюшной полости. В алгоритм обследования по показаниям входят УЗИ лимфатических узлов, печени, селезенки, молочных желез, щитовидной железы, органов мошонки, гастроскопия. С целью стадирования опухоли проводится МРТ внутренних органов; в выявлении метастазов информативны лимфосцинтиграфия, сцинтиграфия костей.
Лабораторная диагностика. Направлена на оценку факторов риска и функции внутренних органов при лимфомах различных локализаций. В группе риска производится определение ВИЧ-антигена, анти-HCV. Изменение периферической крови (лимфоцитоз) характерно для лейкемизации. Во всех случаях исследуется биохимический комплекс, включающий печеночные ферменты, ЛДГ, мочевую кислоту, креатинин и др. показатели. Своеобразным онкомаркером НХЛ может служить b2-микроглобулин.

Дифференцировать неходжкинские лимфомы приходится с лимфогранулематозом, метастатическим раком, лимфаденитами, возникающими при туляремии, бруцеллезе, сифилисе, туберкулезе, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе, гриппе, СКВ и др. При лимфомах конкретных локализаций проводятся консультации профильных специалистов: оториноларинголога, гастроэнтеролога, маммолога и т.д.

Лечение

Варианты лечения неходжкинских лимфом включают оперативный метод, лучевую терапию и химиотерапию. Выбор методики определяется морфологическим типом, распространенностью, локализацией опухоли, сохранностью и возрастом больного. В современной онкогематологии приняты протоколы лечения лимфосарком, базирующиеся на использовании:

Химиотерапии. Наиболее часто лечение лимфом начинают с курса полихимиотерапии. Этот метод может являться самостоятельным или сочетаться с лучевой терапией. Комбинированная химиолучевая терапия позволяет достичь более длительных ремиссий. Лечение продолжается до достижения полной ремиссии, после чего необходимо проведение еще 2-3 консолидирующих курсов. Возможно включение в циклы лечения гормонотерапии.
Хирургических вмешательств. Обычно применяется при изолированном поражении какого-либо органа, чаще - ЖКТ. По возможности операции носят радикальный характер – выполняются расширенные и комбинированные резекции. В запущенных случаях, при угрозе перфорации полых органов, кровотечения, непроходимости кишечника могут выполняться циторедуктивные вмешательства. Хирургическое лечение обязательно дополняется химиотерапией.
Лучевой терапии. В качестве монотерапии лимфом применяется только при локализованных формах и низкой степени злокачественности опухоли. Кроме этого, облучение может быть использовано и в качестве паллиативного метода при невозможности проведения других вариантов лечения.
Дополнительных схем лечения. Из альтернативных методов хорошо себя зарекомендовала иммунохимиотерапия с применением интерферона, моноклональных антител. С целью консолидации ремиссии применяется трансплантация аутологичного или аллогенного костного мозга и введение периферических стволовых клеток.

Прогноз при неходжкинских лимфомах различен, зависит, главным образом, от гистологического типа опухоли и стадии выявления. При местнораспространенных формах долгосрочная выживаемость в среднем составляет 50-60%, при генерализованных - всего 10-15%. Неблагоприятными прогностическими факторами служат возраст старше 60 лет, III-IV стадии онкопроцесса, вовлечение костного мозга, наличие нескольких экстранодальных очагов. Вместе с тем, современные протоколы ПХТ во многих случаях позволяют добиться долгосрочной ремиссии. Профилактика лимфом коррелирует с известными причинами: рекомендуется избегать инфицирования цитопатогенными вирусами, токсических воздействий, чрезмерной инсоляции. При наличии факторов риска необходимо проходить регулярное обследование.

2. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом/ Хансон К.П., Имянитов Е.Н.// Практическая онкология. – 2004 - Т.5, №3.

4. Современные подходы к терапии неходжкинских лимфом/ Поддубная И. В.// Русский медицинский журнал. – 2011. - №22.

Неходжкинская лимфома головы и шеи - лучевая диагностика

КТ, МРТ при неходжкинской лимфоме головы и шеи

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Неходжкинская лимфома (НХЛ)

2. Определения:
• Злокачественная опухоль лимфоретикулярной системы с неоднородным строением:
о На основании гистологического и молекулярного строения описано более 50 типов лимфом
• Все лимфомы подразделяют на ходжкинские и неходжкинские:
о Лимфома Ходжкина: опухолевые клетки Рид-Штернберга перемежаются со скоплениями воспалительных клеток
о Неходжкинская лимфома: подтипы В-клеточных, Т-клеточных или NK-клеточных лимфом\лейкемий:
- Чаще всего (30%) встречается диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
• Неходжкинская лимфома головы и шеи может иметь множество форм:
о Узловая, внеузловая лимфатическая (небные, глоточная и язычная миндалины), внелимфатическая (основание черепа, щитовидная железа, околоносовые пазухи)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенные лимфоузлы без некроза ± увеличение небных миндалин
о Внелимфатическая форма выглядит как образование с инфильтрирующим ростом, может встречаться практически в любой ткани головы и шеи
о Толстоигольная биопсия под контролем визуализации часто необходима для подтверждения диагноза и определения подтипа болезни:
- Протоковая цитометрия позволяет определить моноклон лимфоцитов

(Слева) МРТ Т2ВИ FS, аксиальная проекция, молодой человек, которого в течение нескольких недель беспокоит боль в области верхней челюсти, предположительно одонтогенной природы. При биопсии была выявлена диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Дольчатое гиперинтенсивное образование поражает верхний край верхней челюсти, а также переходит на противоположную сторону через передний носовой гребень. Картина опухоли премаксил-лярной области, прорастающей в костные ткани, характерна для внеузловой неходжкинской лимфомы.
(Справа) ФДГ ПЭТ, вид сбоку. Опухоль интенсивно захватывает ФДГ. Других аномальных очагов накопления нет. Симптомы группы В отсутствовали. Пациенту была проведена химиолучевая терапия.

2. КТ при неходжкинской лимфоме головы и шеи:
• Узловая НХЛ:
о Множественные солидные узлы 1-3 см
о Доминантный крупный лимфоузел размером до 5 см
о При агрессивных формах лимфоузлы могут некротизироваться, возможно внеузловое распространение
• Внеузловая лимфатическая НХЛ:
о Увеличенные небные и/или глоточная миндалины, равномерно накапливающие контраст
о Может поражать одну миндалину, несколько миндалин, все лимфатическое кольцо:
- Носоглоточная миндалина (аденоиды), небные, язычная миндалины
о ± Увеличение одноименных лимфатических узлов
о Агрессивная НХЛ:
- При некрозе контраст накапливается неравномерно
• Внелимфатическая лимфома:
о Отграниченное или инфильтрирующее образование
о Поражает практически любую ткань или область шеи:
- Основание черепа, черепные нервы, слезная железа, глазодвигательные мышцы, полость носа и околоносовые пазухи, лицо (особенно мягкие ткани кпереди от верхней челюсти), жевательное пространство, околоушная и щитовидная железы

3. МРТ при неходжкинской лимфоме головы и шеи:
• Т1ВИ:
о Изо- или гиперинтенсивный сигнал
• Т2ВИ:
о Промежуточная интенсивность, гиперинтенсивный относительно мышц сигнал
о Неоднородный сигнал у более агрессивных опухолей
• DWI:
о Низкие значения ADC (темный цвет) в солидных частях опухоли
о Участки некроза имеют высокие значения ADC
• Т1ВИ FS с КУ:
о Промежуточное однородное накопление контраста
о Неоднородное накопление у агрессивных опухолей

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о ПЭТ/КТ используется для первоначального стадирования всех лимфом
о Интенсивность захвата ФДГ различная:
- Высокая агрессивных опухолей, низкая - у менее агрессивных
о ПЭТ/КТ, выполненная во время курса лечения, позволяет оценить его эффективность:
- Пациентам со слабой динамикой схема лечения меняется
о После проведения курса лечения его эффективность оценивается с помощью ПЭТ/КТ

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о ФДГ ПЭТ/КТ или ПЭТ/КТ с КУ

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция у ВИЧ-положительного пациента с жалобами на лицевые боли. Обнаружена крупная некротизированная опухоль правой небной миндалины, которая прорастает в жевательное, окологлоточное, заглоточное и сонное пространства. При биопсии была выявлена атипичная лифмома Беркитта.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальная проекция. Пациент с диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой. Опухоль поражает глубокие отделы лица и основание черепа. Обратите внимание, что она окружает и сдавливает внутреннюю сонную артерию.

в) Дифференциальная диагностика неходжкинской лимфомы головы и шеи:

1. Узловая форма:
• Метастазы плоскоклеточного рака
• Лимфома Ходжкина
• Реактивная аденопатия

2. Неузловая форма:
• Плоскоклеточный рак ротоглотки (корень языка, небные миндалины)
• Рак носоглотки
• Гипертрофия небных миндалин
• Злокачественные опухоли малых слюнных желез глотки

3. Внелимфатическая форма:
• Идиопатическое внеорбитальное воспаление (псевдоопухоль)
• Идиопатическое воспаление орбиты (псевдоопухоль)
• Плоскоклеточный рак носа и околоносовых пазух
• Эстезионейробластома
• Рабдомиосаркома
• Анапластический рак щитовидной железы
• Инвазивный фиброзный тиреоидит (Риделя)
• Фиброматоз

(Слева) МРТ Т2ВИ, ВИЧ-положительный пациент с быстрорастущим образованием, прорастающим в предпозвоночные и околопозвоночные мышцы. Предпозвоночная часть неоднороная и некротизированная, задняя - солидная и гомогенная. Опухоль прорастает через твердую мозговую оболочку спинного мозга.
(Справа) Карта ADC, аксиальная проекция, ограничение диффузии в задней части опухоли. ADC в передней части образования в норме. При биопсии выявлена лимфома Бёркитта.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Множество факторов риска: иммуносупрессия, инфекционные заболевания, генетические мутации:
- Вирусные инфекции: вирус Эпштейна-Барр, вирус иммунодефицита человека, Т-лимфотропный вирус человека, гепатит С
- Хронические супрессия или активация иммунной системы: синдром Шегрена, целиакия, ревматоидный артрит
- Воздействие ионизирующего излучения в анамнезе
• Генетика:
о Повышенная встречаемости у родственников первой линии:
- Наследуемость варьирует в зависимости от подтипов

2. Стадирование, классификация неходжкинской лимфомы головы и шеи:
• Предпочтительна классификация ВОЗ 2008:
о Основана на иммунофенотипе и морфологии
о Более 30 различных типов лимфом головы и шеи:
- В-клеточные опухоли (80-85%)
В-лимфобластная лейкемия/лимфома
Опухоли из периферических В-лимфоцитов
- Т-клеточные и предполагаемые NK-клеточные опухоли (15-20%):
Т-лимфобластная лейкемия/лимфома
Опухоли из периферических Т- и NK-клеток
• Восемь наиболее распространенных типов:
о Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома: 30%:
- Агрессивная, множество подтипов
о Фолликулярная лимфома: 20%:
- Обычно протекает скрыто, может обладать высокой злокачественностью
о Малая лимфоцитарная лимфома: - Узловая форма хронического лимфоцитарного лейкоза
о Лимфома переходной зоны: - Поражение селезенки: пожилые пациенты, без поражения лимфоузлов
о Лимфома из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками: 5%:
- Скрытое течение; слезная железа, щитовидная железа
о Мантийноклеточная лимфома: 7%:
- Лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейера, выявляется обычно на IV стадии
о Периферические Т-клеточные лимфомы: 5-10%:
- Течение от скрытого до агрессивного; различная эффективность лечения
- Лейкемиеподобная, кожная и узловая формы
- Назальная NK Т-клеточная лимфома, которую раньше называли «летальной срединной гранулемой»
о Лимфома Беркитта:
- Редкая высокоагрессивная лимфома, чаще у мужчин:
Эндемична в Африке: поражение лица/челюсти
Спорадические случаи в США: поражение брюшной полости
• Модифицированная система Анн Арбор используется для стадирования, лечения и прогноза
• В настоящее время для оценки эффективности лечения используется классификация Lugano

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Узловая: объемное образование шеи
о Внеузловая лимфатическая: образование в носо- или ротоглотке, шейная лимфаденопатия может также встречаться
о Внелимфатическая: новообразование, боль, поражение черепных нервов

3. Течение и прогноз:
• Прогноз вариабелен, от излечимых форм до скрытых и агрессивных
• Пятилетняя выживаемость: стадии I/II 85%, III/IV 50%
• Неблагоприятные прогностические факторы:
о Возраст более 60 лет, поражение более одного внеузлового очага, стадии III/IV, повышение ЛДГ нарушение общих функций

4. Лечение:
• Зависит от клеточного состава, стадии, возраста
• Химиотерапия, лучевая терапия или их сочетание
• При рецидивах или неэффективности лечения возможна трансплантация костного мозга

ж) Список использованной литературы:
1. Johnson SA et al: Imaging for staging and response assessment in lymphoma. Radiology. 276(2):323-38, 2015
2. Cheson BD et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 32(27):3059-68, 2014

2. Определения:
• Злокачественная опухоль лимфоретикулярной системы, которая, как считается, происходит из лимфоцитов и их производных
• Множественные варианты:
о Наиболее распространена (>30%): диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
• Множественные формы на голове и шее:
о Узелковая, неузелковая лимфатическая (небные, язычная, глоточная миндалины), неузелковая внелимфатическая (например, щитовидная железа)

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Двустороннее увеличение шейных лимфоузлов нескольких цепей
• Локализация:
о Возможно поражение всех лимфоузлов шеи
о Чаще всего в процесс вовлекаются уровни II, III, IV, поверхностные и околоушные лимфоузлы
• Размер:
о Различные варианты увеличения лимфоузлов:
- Множество незначительно увеличенных узлов по 1-3 см
- Один крупный, резко увеличенный лимфоузел
• Морфология:
о Округлые или овальные крупные лимфоузлы, обычно солидные
о Некроз лимфоузла ± внезуловое распространение являются признаком агрессивной неходжкинской лимфомы:
- ВИЧ-ассоциированные лимфомы часто агрессивные: некроз с индурацией окружающих тканей

(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарная проекция, крупные, массивные лимфоузлы уровня IIB с обеих сторон с гипоинтенсивным сигналом. Вокруг крупных узлов рассеяны более мелкие узлы. Обратите внимание, что индурация окружающих тканей отсутствует.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, коронарная проекция, тот же пациент. Минимальное накопление контраста в лимфоузлах без признаков некроза. У пациента также имелось внеузловое экстралимфатическое поражение: инфильтрирующая, умеренно накапливающая контраст опухоль, поражающая основание черепа.

2. КТ при неходжкинской лимфоме лимфатических узлов:
• КТ без контрастирования:
о Плотности аналогична плотности мышц
• КТ с контрастированием:
о Двусторонние округлые крупные образования сразу в нескольких цепях лимфоузлов
о Интенсивность накопления контраста вариабельна, даже у одного пациента

3. МРТ при неходжкинской лимфоме лимфатических узлов:
• Т1ВИ:
о Интенсивность равна интенсивности мышц
• Т2ВИ:
о Изо- или гиперинтенсивный относительно мышц сигнал
• DWI:
о Первоначальный энтузиазм по поводу DWI всего тела угас, не может заменить ПЭТ/КТ
• Т1ВИ с контрастированием:
о Минимальное однородное накопление контраста
о При некрозе отмечается накопление контраста по периферии

4. УЗИ при неходжкинской лимфоме лимфатических узлов:
• Характерно диффузное однородное снижение эхогенности

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о ПЭТ/КТ оптимальна для стадирования и определения эффективности лечения
о Активность вариабельна:
- Высокая при агрессивных формах, низкая при более доброкачественных

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием является первичным методом визуализации, но ПЭТ/КТ необходима для стадирования
о При мелких или глубоких лимфоузлах биопсию выполнять под УЗИ-контролем:
- Для обнаружения моноклональных групп материал следует отправлять на проточную цитометрию
- Для сохранения архитектоники узла проводится толстоигольная биопсия
• Протокол исследования:
о ПЭТ/КТ обязательна для оценки распространенности процесса
о Необходимо описывать результат измерения в двух проекциях:
- Следует измерить размер трех узлов, а затем отслеживать его при последующих исследованиях

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция у подростка с лимфомой Беркитта. Определяется некротизированный заглоточный лимфоузел, деформирующий просвет глотки. Виден некротизированный узел левой яремной цепи.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с иммунодефицитом. Множественные мелкие солидные лимфоузлы справа. После биопсии был выставлен диагноз неходжкинской лимфомы. Обратите внимание на левую сторону, где определяется крупный некротизированный конгломерат лимфоузлов. Видна индурация окружающих тканей и внекапсулярное распространение. Опухоль слева оказалась метастазом плоскоклеточного рака, первичный очаг на голове и шее.

в) Дифференциальная диагностика неходжкинской лимфомы лимфатических узлов:

1. Реактивная аденопатия:
• Пациент младше 20 лет с острой вирусной инфекцией
• Диффузная аденопатия без некроза, обычно менее 2 см

2. Туберкулез лимфатических узлов:
• Общая симптоматика, резко положительная туберкулиновая проба и изменения на рентгенограмме грудной клетки
• Диффузная аденопатия, неоднородные лимфоузлы

3. Саркоидоз лимфатических узлов:
• Диффузная шейная лимфаденопатия, которая может выглядеть идентично неходжкинской лимфоме
• Возможно наличие кальцификатов

4. Лимфома Ходжкина:
• При помощи визуализации дифференцировать от неходжкинской лимфомы невозможно

5. Системные метастазы:
• Первичный очаг обычно известен (легкие, молочные железы)
• Чаще одностороннее поражение

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Лимфоузел II уровня, не накапливающий контраст, пониженной плотности. Узел смещает сонную артерию и яремную вену в медиальную сторону. Латеральнее поднижнечелюстной железы виден мелкий, накапливающий контраст лимфоузел. После тонкоигольной биопсии был выставлен диагноз лимфомы высокой степени злокачественности с обеих сторон. Узлы достаточно часто имеют различный внешний облик.
(Справа) УЗИ, продольная косая проекция. Круглый крупный лимфоузел с четкими контурами и гипоэхотенным сигналом. Ворота узла отсутствуют. Полоска высокой эхогенности представляет собой пункционную иглу, кончик которой находится в центре узла.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Злокачественная неконтролируемая пролиферация лимфоцитов одного клона
о Имеются свидетельства вирусной природы, но требуются доказательства:
- Сочетание с вирусом Эпштейна-Барр или Т-лимфотропным вирусом человека-1, особенно при ВИЧ-лимфомах и лимфоме Беркитта
• Генетика:
о Существуют классификации, основанные на экспрессии определенных генов и их перестройке
• Сопутствующие нарушения:
о У детей и взрослых часто связана со СПИД:
- Вторая по распространенности злокачественная опухоль у больных СПИД
о Часто встречаются диссеминированные формы

2. Стадирование, классификация неходжкинской лимфомы лимфатических узлов:
• Классификация ВОЗ 2008 года
• Основана на патоморфологическом заключении:
о В-клеточные опухоли (80-85%):
- В-лимфобластная лейкемия/лимфома
- Периферические В-клеточные опухоли
о Т-клеточные и предполагаемые NK-клеточные опухоли (15-20%)
• Модифицированная классификация Анн Арбор (1989) используется для определения стадии, тактики лечения и прогноза:
о Основана на клинике и локализации

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плотные и эластичные узлы

4. Микроскопия:
• Гистологическая картина зависит от исходных клеток:
о В- и Т-клеточные лимфомы состоят из клеток-предшественников (лимфобластов) или зрелых лимфоцитов
• Для обнаружения моноклональных групп материал следует отправлять на проточную цитометрию

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненные крупные или мелкие эластичные образования на шее
о Системные симптомы: Ночные поты, рецидивирующая лихорадка, потеря веса, утомляемость, зудящая сыпь
• Клиническая картина:
о Взрослый пациент с безболезненным образованием на шее

2. Демография:
• Возраст:
о Медианный: 53 года
• Пол:
о М:Ж= 1,5:1,0
• Эпидемиология:
о Рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами
о 5% всех злокачественных опухолей головы и шеи
о 5% всех злокачественных опухолей в США

3. Течение и прогноз:
• Возможны скрытые, медленно прогрессирующие, но неизлечимые формы, а также агрессивные, но потенциально излечимые формы:
о Пятилетняя выживаемость: стадии I, II (85%)
о Пятилетняя выживаемость: стадии III, IV (50%)
• Неблагоприятные прогностические факторы:
о Возраст более 60 лет, >1 участок внеузлового поражения, стадии III и IV, ВИЧ-ассоциированные лимфомы

4. Лечение:
• Зависит от стадии, клеточного состава и возраста
• Лучевая терапия, химиотерапия, их сочетание:
о На I и II стадиях может применяться исключительно лучевая терапия
о Диссеминированная лимфома (стадии III, IV) - химиолучевая терапия
о Возможно проведение трансплантации костного мозга

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Факторы, указывающие на неходжкинскую лимфому:
о Диффузное увеличение шейных лимфоузлов с неоднородной структурой у врослого пациента
о Множественное увеличение лимфоузлов до 1-3 см в нескольких группах
о Наличие крупного лимфоузла без некроза и без первичного очага
о Поражение заглоточных, затылочных, околоушных и поднижнечелюстных узлов
о Пациент со СПИД и образованием на шее
• Методы визуализации не позволяют дифференцировать лимфому Ходжкина от неходжкинской лимфомы:
о Неходжкинская лимфома встречается чаще
о У более пожилых пациентов
о Внеузловое распространение более характерно для неходжкинской лимфомы

2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ или MPT после успешного лечения:
о >50% снижение размера лимфоузлов со снижением их количества
• Неясно, какую картину следует считать «результатом лечения»
• ПЭТ/КТ предположительно может облегчить дифференцировку между частичным и полным ответом на лечение

3. Рекомендации по отчетности:
• Следует измерить размер трех узлов, а затем отслеживать его при последующих исследованиях

ж) Список использованной литературы:
1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 599-615, 2010
2. Shinya T et al.: Dual-time-point F-18 FDG PET/CT forevaluation in patients with malignant lymphoma. Ann Nucl Med. 26(8):616-21, 2012

Читайте также: