Методы обследования абсцесса почки

Обновлено: 04.05.2024

а) Определение:
• Ограниченное скопление гноя вследствие гнойного некроза почки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ с контрастированием: сферическое, не накапливающее контраст образование почки с уплотнением околопочечной клетчатки

2. Рентгеноскопия при абсцессе почки:
• Экскреторная урография:
о Нарушение экскреции:
- Задержка контрастирования, снижение плотности контраста, ослабление нефрограммы
- Возможно отсутствие нефрограммы и контрастирования чашечек
о Гетерогенная нефрограмма
о Одиночное или множественное, округлое или неправильной формы яркое образование с четкими контурами
о Сглаживание чашечек и лоханки
о Возможно расширение чашечек, лоханки и мочеточника

3. УЗИ при абсцессе почки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Анэхогенное или гипоэхогенное скопление жидкости, сливающееся с нормальной эхогенной жировой клетчаткой в пределах фасции Героты
о Образование в почке или смещение почки
о Округлое комплексное образование с тонкими или гладкими стенками
о Возможны внутренние перегородки или камеры
о Низкоуровневые внутренние эхо-сигналы (внутренний детрит)
о «Кольцевидные» артефакты, «грубая акустическая тень»
• Цветовая допплерография:
о Поток на периферии (гиперемия)
о Отсутствие потока в центре или только в перегородке

4. КТ при абсцессе почки:
• КТ без контрастирования:
о Одиночное (наиболеечасто) или множественные образования; одностороннее или двустороннее
о Округлые гиподенсные образования с четкими контурами
о Возможно наличие газа в скоплении жидкости
• КТ с контрастированием:
о Увеличенная почка с очаговыми гиподенсными областями (острый абсцесс)
о Признак «ободка» или «кольца»: контрастирование стенки абсцесса (подострого или хронического)
о Отсутствие центрального контрастирования образования
о Контрастирование нормальной почечной ткани
о Облитерация почечного синуса или сглаживание чашечек
о Утолщенные стенки, умеренное расширение лоханки и мочеточника
о Воспаление или расширение околопочечного пространства:
- Изменение контура почки, стертый контур почки, ее смещение
- Отек или облитерация околопочечной клетчатки
- Утолщенная фасция Героты и околопочечные перегородки

5. МРТ при абсцессе почки:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивное образование
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивное образование, повышение ИС от окружающих образование тканей (отек вокруг образования)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Ободковое контрастирование (образование размером менее 1 см, гомогенно накапливающее контраст)

6. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами:
о Повышенное поглощение лейкоцитов, меченных индием-111, в почке и, возможно, в околопочечном абсцессе
о Возможен ложноотрицательный результат сканирования с использованием лейкоцитов: предшествующая антибиотикотерапия, отграниченные абсцессы, слабый воспалительный ответ

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Мультиспиральная КТ до и после введения контраста для дифференциальной диагностики абсцесса и опухоли

(Слева) КТ правой почки с контрастированием, аксиальная проекция: выявлено крупное образование в почке, не накапливающее контраст и окруженное капсулой с плотностью 20 HU (предположительно абсцесс).
(Справа) УЗИ правой почки в сагиттальной плоскости: у того же пациента выявлено округлое анэхогенное образование с низкоуровневыми внутренними эхо-сигналами и задним акустическим усилением. Лихорадка в анамнезе и данные визуализации указывают на наличие абсцесса.

в) Дифференциальная диагностика абсцесса почки:

1. Почечноклеточный рак (ПКР):
• КТ с контрастированием: контрастирование образования
• Часто случайно обнаруживают на КТ или УЗИ
• Часто на момент выявления имеются метастазы
• Клинические проявления имеются редко, обычно течение бессимптомное
• В дифференциальной диагностике помогают анамнез заболевания и анализ мочи

2. Метастазы и лимфома:
• Метастазы (легкие, молочные железы, желудочно-кишечный тракт, злокачественная меланома):
о Метастазирование почти всегда происходит гематогенным путем
о Метастазы в легких и молочных железах, а также рак ободочной кишки редко имеют большой размер и являются одиночными: часто трудно отличить от ПКР
о Многоочаговые небольшие контрастируемые узлы на КТ; распространенные внепочечные метастазы
о Отсутствие клинической картины (наиболее часто) или боль в боку, гематурия
о Для гистологического подтверждения используют биопсию под контролем КТ или УЗИ
• Лимфома:
о Различные варианты: множественные отдельные образования, прямое прорастание из увеличенных забрюшинных лимфатических узлов, отдельное образование, диффузная инфильтрация, преимущественное поражение околопочечного пространства
о Отсутствие клинической картины (наиболее часто); лихорадка, потеря веса, боль в боку, гематурия, почечная недостаточность

3. Инфицированная или геморрагическая киста:
• Солидное неконтрастируемое образование
• КТ: отсутствие уплотнения околопочечного пространства и признака «ободка», шероховатая стенка, гиперинтенсивное образование
• Иногда невозможно провести дифференциальную диагностику только лишь по данным визуализации

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлена увеличенная правая почка с множественными скоплениями жидкости неправильной формы, не накапливающими контраст. Данные признаки характерны для многоочаговых абсцессов.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены многокамерные абсцессы почки с ободковым контрастированием и абсцессы околопочечного пространства.

г) Патология:

1. Общая характеристика абсцесса почки:
• Этиология:
о Осложнение острой почечной инфекции:
- Острый пиелонефрит или очаговый бактериальный нефрит
- Обычно наблюдают спустя 1-2 недели после инфицирования
о Восходящие инфекции мочевыводящих путей:
- Камни, обструкция, аномалии почек, рефлюкс мочи (сахарный диабет или беременность)
- Ятрогенное вмешательство (катетеризация)
- Грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coll, разновидности Proteus, разновидности Klebsiella)
о Гематогенное распространение:
- Внутривенное введение лекарственных средств, инфицирование кожи
- Занос из других источников инфекции (порок клапана сердца, протезирование)
- Ятрогенное вмешательство (аспирация кисты, эмболизация сосудов почки)
- Грамположительные и грамотрицательыне микроорганизмы (Staphylococcus aureus, Streptococcus или Enterobacteriaceae)
о Факторы риска:
- Сахарный диабет
- Иммуносупрессия
- Обструкция мочевыводящих путей
о Патогенез:
- Инфекция мочевыводящих путей — распространение до почек → острый пиелонефрит/острый очаговый бактериальный нефрит → расплавление — секвестрация — абсцесс почки
• Ассоциированные аномалии:
о Обструкция мочевыводящих путей
о Аномалии мочевыводящих путей (например, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно у детей

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Округлое образование с четкими краями и толстыми или гладкими стенками

3. Микроскопия:
• Инфицированная и некротическая ткань; возможно наличие газа

(Слева) КТ с контрастированием, коронарная проекция: у женщины 32 лет, поступившей с болью в боку, лихорадкой и позитивным бактериальным посевом крови на Е. coli, выявлены гематогенные стафилококковые абсцессы левой почки и левой поясничной мышцы.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этой же пациентки визуализирован чрескожный дренажный катетер внутри абсцесса почки. После дренирования отмечено полное восстановление.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, боль в животе/боку, озноб, дизурия
о Симптомы более двух недель
о Болезненность в реберно-позвоночном углу о Пальпируемое образование в боку
• Лабораторные данные:
о Анализ мочи: повышение количества лейкоцитов, позитивная бактериальная культура
о Анализы крови; повышение СОЭ, позитивная бактериальная культура

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о Мужчины и женщины болеют одинаково часто
• Эпидемиология:
о Встречаемость: абсцесс почки - 0,2% случаев; абсцесс около-почечного пространства - 0,02% случаев

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Разрыв в околопочечное пространство (абсцесс околопочечного пространства) → за фасцию Героты (абсцесс переднего или заднего забрюшинных пространств) → поясничные и поперечные мышцы → передняя брюшная полость → субдиафрагмальный или тазовый абсцесс
о Разрыв — собирательная система почки → пионефроз
о Сдавливание или обструкция → гидронефроз — атрофия почек
о Некроз и образование полостей
• Прогноз:
о Благоприятный в случае раннего выявления и лечения
о Неблагоприятный при позднем выявлении и лечении

4. Лечение абсцесса почки:
• Антибиотикотерапия
• Антибиотикотерапия и чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ (в зависимости от размера абсцесса)
• Оперативное лечение:
о Отсутствие эффекта от консервативной терапии или дренирования
о Сложные случаи, не подлежащие чрескожному дренированию
• Наблюдение:
о Визуализация для подтверждения разрешения абсцесса
о Оценка первичных аномалий мочевыводящих путей

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Следует учитывать данные анамнеза заболевания и анализа мочи для постановки диагноза и исключения злокачественных новообразований
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ с контрастированием:
о Гиподенсное образование с отсутствием контрастирования центра
о Признак «ободка»
о Уплотнение околопочечного пространства

Карбункул почки

Карбункул почки – это локализованный гнойно-некротический процесс, который является осложнением острого пиелонефрита или возникает вследствие гематогенного инфицирования органов мочевыделительной системы. Проявляется резкой интоксикацией организма (лихорадкой, рвотой, слабостью) и болями в пояснице. Возможны признаки поражения других органов – миокарда, печени, надпочечников. Диагностика производится посредством ультразвуковых исследований, КТ почки, урографии, вспомогательную роль играют лабораторные анализы крови и мочи. Лечение включает антибиотикотерапию, вскрытие и дренирование гнойного очага.

Общие сведения

Карбункул почки – одна из форм гнойного поражения мочевыделительной системы. Его особенностью является преобладание некроза в патогенезе, в результате чего возникает особенно ярко выраженная интоксикация организма. Часто сочетается с гнойным пиелонефритом и апостематозным нефритом, существует мнение, что эти три состояния являются разными стадиями одного гнойно-воспалительного патологического процесса.

У женщин заболевание встречается несколько чаще, что обусловлено анатомическими особенностями мочевыделительной системы, облегчающими восходящее проникновение инфекции. Иногда отмечается определенная сезонность заболеваемости с увеличением количества случаев в холодное время года, провоцирующим фактором выступает переохлаждение.

Причины

Причиной возникновения карбункула почки является инфицирование мозгового вещества почек гноеродной бактериальной микрофлорой – чаще всего кишечной палочкой, стафилококками или стрептококками. Инфекция может проникать как непосредственно из внешней среды (через мочевыводящие пути), так и гематогенно, из других гнойных или воспалительных очагов. В первом случае появлению карбункула часто предшествует пиелонефрит, во втором – сначала развивается апостематозный нефрит. Нарушения уродинамики облегчают образование гнойно-некротического очага. Выделяют следующие группы предрасполагающих факторов:

Воспаление мочевыделительных путей.Уретриты, циститы и пиелонефриты, особенно вызванные гноеродной микрофлорой, становятся причиной формирования резервуара инфекции. Проникая в почки, микробы могут провоцировать в них гнойно-некротический процесс.
Наличие гнойных очагов в организме. Заболевания бактериального генеза могут осложняться развитием карбункула почки. В этом случае имеет место гематогенный перенос возбудителей, часто происходящий на фоне ослабленного иммунитета.
Нарушения уродинамики. При затрудненном оттоке мочи создаются благоприятные условия для накопления микроорганизмов в почках. Микробы могут проникать из просвета канальцев в межуточное пространство и вызывать бурное воспаление. Такое явление отмечается при мочекаменной болезни, стриктурах уретры, рубцовой деформации чашечно-лоханочной системы.

Достоверно неизвестны причины, из-за которых в одних случаях возникает апостематозный нефрит, а в других – абсцесс или карбункул. Предполагается, что основную роль играет реактивность воспалительных процессов, иммуногенность и вирулентность возбудителя, локальное переохлаждение и иные факторы. Не изучена роль сосудистых реакций – возможно, на фоне спазма артериол в результате воспаления формируется сначала инфаркт, а затем некроз пораженного участка почки, сопровождающийся характерным для карбункула гнойным поражением почечной ткани.

Патогенез

Патогенетические процессы, приводящие к карбункулу почки, различаются в зависимости от пути проникновения болезнетворных микробов в органы выделения. При пиелонефрите или восходящей инфекции бактерии изначально попадают в собирательные трубочки и извитые канальцы второго порядка. Возбудитель вызывает разрушение эпителиального покрова, проникает через базальную мембрану в межуточное вещество и запускает бурную воспалительную реакцию. Образующийся инфильтрационный вал затрудняет кровоснабжение пораженного участка, провоцируя некротические процессы. Карбункулы, развивающиеся по такому механизму, не достигают значительных размеров, их проявление зачастую остается незамеченным на фоне гнойного пиелонефрита.

При гематогенном пути заноса бактериальной микрофлоры наблюдается частичная обтурация ветвей почечной артерии септическими эмболами. Источниками последних являются воспалительные очаги в других частях организма. Возникает септический инфаркт почки объем которого зависит от калибра обтурированного сосуда. Одновременно болезнетворные микроорганизмы, входящие в состав эмбола, вызывают гнойное воспаление. Сочетание иммунных и некротических процессов приводит к появлению карбункула почки. Размеры и локализация поражения зависят от объема ишемизированной почечной ткани.

Симптомы карбункула почки

Существует две основных формы заболевания, отличающихся своим течением и симптомами – бурная (явная) и латентная. Типичная клиническая картина карбункула характеризуется резким началом с повышением температуры тела до 40 градусов, ознобом, тяжелым общим состоянием (рвотой, бредом, психомоторным возбуждением). Возникает боль в области поясницы, которая затем смещается в сторону пораженной почки, в зоне ее проекции может определяться припухлость. Воспалительный процесс способен распространяться на париетальную брюшину с формированием картины «острого живота».

Латентная форма карбункула почки по своим симптомам схожа с заболеваниями других органов и систем, может не сопровождаться значительным подъемом температуры тела. На первый план часто выступают признаки поражения сердечно-сосудистой системы с тахикардией, аритмией, повышением уровня артериального давления. У некоторых больных наблюдаются преимущественно абдоминальные симптомы – болезненные ощущения в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея. Сильная интоксикация организма продуктами распада тканей в результате некроза способна вызвать повреждение печени, проявляющееся желтухой и признаками почечно-печеночной недостаточности.

Изменения диуреза отмечаются редко, особенно при латентных и атипичных формах патологии. Специфические проявления поражения почки обычно отсутствуют, даже симптом Пастернацкого часто бывает отрицательным. Почечная недостаточность возникает лишь у 10-20% больных, может быть обусловлена двухсторонним поражением. Воспаление нередко переходит с почек на другие органы (надпочечники, плевру) с появлением соответствующей симптоматики.

Осложнения

Карбункул почки характеризуется широким спектром осложнений, поскольку из-за затрудненной диагностики заболевание часто переходит в запущенную форму. Тяжелым последствием патологии является септический шок, обусловленный интоксикацией организма продуктами гнойного расплавления и некроза почечной ткани. Иногда развивается эмболия ветвей легочной артерии и сосудов головного мозга, часто приводящая к летальному исходу. Угрозу представляет распространение гнойного процесса на окружающие органы – надпочечники, структуры брюшной полости, плевру. У ослабленных больных возможна системная инфекция (сепсис).

Диагностика

Определение заболевания затруднено из-за отсутствия специфических симптомов и его «маскировки» под патологии других органов. Выявить карбункул почки только по клинической картине можно лишь у части пациентов, в остальных случаях для постановки диагноза необходимо проведение ряда диагностических процедур. Нередко симптомы ошибочно интерпретируются как следствие болезней дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем. В анамнезе пациента обращают внимание на наличие гнойных процессов и воспалений мочевыводящих путей. Для диагностики карбункула в клинической урологии применяют следующие методы диагностики:

Ультразвуковые исследования. УЗИ почек определяет в толще органа (зачастую в мозговом слое) гипоэхогенное неоднородное образование различных размеров. Может выявляться некоторое увеличение пораженной почки и отек паранефральной клетчатки. УЗДГ почечных сосудов подтверждает снижение объема кровотока в области патологического очага.
Рентгенологические методы.Экскреторная урография свидетельствует о снижении функциональной активности почки в сочетании с деформацией ЧЛС. Иногда изменения заметны на обзорной рентгенограмме живота – наблюдается увеличение одного из почечных сегментов и размытие контуров поясничной мышцы.
Компьютерная томография почек.Мультиспиральная КТ с контрастированием считается золотым стандартом в диагностике карбункула почки. При его наличии на снимках определяется участок, практически не накапливающий контраст и окруженный ободком с более высокой плотностью. Это отличает гнойный процесс от опухоли (задерживает контрастное вещество) или кисты (не имеет характерного ободка).
Лабораторные исследования. Общий анализ крови выявляет наличие неспецифических признаков воспаления – высокого лейкоцитоза с нейтрофилией, увеличения СОЭ. В анализе мочи изменения вначале незначительные (протеинурия, единичные лейкоциты), при прорыве карбункула в чашечки или лоханку почки развивается выраженная пиурия.

Типичную форму заболевания следует дифференцировать с другими патологическими процессами в почках – опухолями, абсцессом, инфицированием и нагноением кисты, тяжелым пиелонефритом. Латентные разновидности болезни часто проявляются как поражения иных органов, что требует тщательного подхода к дифференциальной диагностике. При атипичной картине необходимо исключить острый холецистит, панкреатит, патологии сердца, поддиафрагмальный абсцесс.

Лечение карбункула почки

Лечение заболевания производится хирургическими, реже – консервативными методами. Из-за запоздалого определения патологии нередко требуются экстренные операции. Вмешательство заключается в декапсуляции почки, вскрытии, дренировании гнойного очага. Иногда дренаж дополнительно устанавливается в околопочечную жировую клетчатку. При множественных карбункулах в одной почке или разрушении значительного объема тканей органа показана нефрэктомия. После операции назначают антибактериальные средства для предотвращения инфекционных осложнений.

Консервативная терапия карбункула почки допустима лишь на самых начальных этапах развития патологии либо при прорыве содержимого в лоханку (естественный дренаж) и наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству. Используется интенсивная антибиотикотерапия, результативность которой повышается при правильном подборе лекарственного средства. Для этого на этапе диагностики производится выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении и проведении экстренной операции прогноз карбункула почки благоприятный. Возможно некоторое снижение активности мочевыделительной системы из-за рубцевания и уменьшения объема органа, поэтому больные после выздоровления нуждаются в регулярном наблюдении врача-нефролога. Прогноз ухудшается при наличии множественных карбункулов, распространении процесса на соседние структуры, появлении септических эмболов в кровеносном русле. Для профилактики патологии следует полноценно лечить гнойно-воспалительные заболевания почек и других органов.

Абсцесс почки

Абсцесс почки – это осложнение пиелонефрита, представляющее собой ограниченный псевдокапсулой внутрипочечный инфекционный процесс. Симптомы вариативны, включают боль в поясничной области, лихорадку, нестабильность гемодинамики, выраженные проявления интоксикации. Диагностика основана на определении возбудителей в культуральных посевах крови и мочи, КТ почек, ультразвуковом исследовании. Лечение консервативное - массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, направленная на разрешение гнойного очага, либо оперативное - дренирование абсцесса, парциальная нефрэктомия, в запущенных случаях - нефрэктомия.

МКБ-10

Абсцесс почки может располагаться в мозговом (кортикомедуллярный абсцесс) или корковом слое органа (карбункул, кортикальный гнойник). Частота почечных абсцессов составляет 0,2% от всех внутрибрюшинных гнойно-деструктивных новообразований. Появлению гнойного очага в мозговом слое в равной степени подвержены лица любого пола и возраста. Летальность составляет около 12%, но при несвоевременной диагностике она выше. С кортикальным абсцессом почки сталкиваются преимущественно мужчины (75%), он является результатом гематогенного распространения микроорганизмов из первичного экстраренального бактериального очага. Кортикомедуллярный гнойник формируется при восходящей инфекции.

Основной причиной почечного абсцесса служит размножение микробной флоры в органах мочевыделения или проникновение возбудителей в почку с током крови. В посевах обычно выявляются грамотрицательные кишечные бактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, протей, полимикробная инфекция. Заболевание развивается на фоне иммуносупрессии любого генеза. Состояния, которые приводят к формированию почечных абсцессов:

Рецидивирующие инфекции МВП. Около 66% пациентов с почечным кортикомедуллярным абсцессом имеют в анамнезе рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей. Бактериальные патогены, вызывающие цистит, простатит, поднимаются восходящим путем и поражают мозговой слой почки. В дальнейшем происходит расплавление почечной паренхимы с распространением на корковой слой. У беременных гнойно-деструктивный процесс в почках обычно развивается на фоне гестационного пиелонефрита.
Почечные камни. Приблизительно в 30% абсцесс почки спровоцирован нефролитиазом. У этих больных часто присутствуют полимикробные ассоциации, что повышает вероятность развития бактериального обсеменения с гнойно-деструктивным процессом. При самостоятельном отхождении конкремента с нарушением уродинамики развивается почечный абсцесс.
Травма. Урологические манипуляции (уретероскопия, стентирование, литотрипсия) иногда приводят к травматизации мочеточника. У 2/3 заболевших в анамнезе прослеживается связь с медицинскими процедурами. Описаны случаи, когда абсцесс почки сформировался после ушиба поясничной области, проникающего ранения, как осложнение выполненных оперативных вмешательств на почке.
Аномалии развития. При везикоуретральном рефлюксе, обструкции лоханочно-мочеточникового соединения, стриктурах мочеточника риск восходящего инфицирования мочевыводящих путей увеличивается, чему способствуют нарушение функции детрузора, врожденная тригональная слабость, удвоение мочеточников, инфравезикальная обструкция, нейрогенный мочевой пузырь. При этих состояниях часто развивается пиелонефрит, который осложняется абсцессом почки.

Микробная флора попадает в почку гематогенным или восходящим путем. В результате воспалительной реакции повышается выработка нейтрофилов, макрофагов и других фагоцитов. Реактивное вторжение иммунных клеток в патологический очаг сопровождается массивной некротизацией тканей с образованием гноя и дальнейшим проникновением патогенов в кровяное русло (уросепсис). Защитные реакции организма на инвазию включают отложение фибрина для отграничения здоровых тканей от распространяющихся микробов (псевдокапсула). После дренирования абсцесса естественным или хирургическим путем запускаются процессы фиброза с превалированием рубцовой ткани и утратой функциональной паренхимы.

Симптомы абсцесса почки

Клинические проявления включают повышение температуры до 39-40°С с ознобом, боль в пояснице, тошноту, слабость. Некоторые больные предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание с признаками дискомфорта. Яркость симптомов вариативна, в пожилом или старческом возрасте патологический процесс может иметь нетипичную симптоматику - ограничиваться слабостью, разлитыми болями в животе.

Неспецифические общие проявления (утомляемость, потеря веса) присутствуют у большинства пациентов. Выраженность симптомов не всегда отражает тяжесть состояния. При латентной форме или при хроническом течении боли в пояснице тупые, возникают периодически, выраженного повышения температуры нет, но в вечерние часы может присутствовать субфебрилитет. Типична профузная потливость ночью.

Абсцесс почки, недиагностированный вовремя или оставленный без правильного лечения, может привести к развитию ряда крайне неблагоприятных последствий, при которых существует высокий риск летального исхода. После перенесенного абсцесса у 40% больных выявляется нарушение почечной функции, в 10,3% случаев присоединяется клиника бактерио-токсического шока на фоне сепсиса, в 6,4% - токсический гепатит и полиорганная недостаточность.

Псевдокапсула кортикального абсцесса по мере накопления гноя может перфорироваться с распространением инфекции на околопочечную жировую клетчатку и развитием гнойного паранефрита. Кортикомедуллярный гнойник может увеличиться до перинефрического абсцесса с вовлечением смежных органов - поджелудочной железы, кишечника. При прорыве гнойника в брюшную полость развивается острый перитонит.

Признаки, которые сопровождают абсцесс почки, вариативны и неспецифичны, но заподозрить серьезный инфекционный процесс в верхних мочевых путях можно при физикальном осмотре. Проводится консультация уролога. Состояние пациента, в большинстве наблюдений, тяжелое, кожа бледная, с испариной. Тахипноэ, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления могут свидетельствовать о генерализации бактериального процесса - уросепсисе.

У лиц со слабо развитой жировой клетчаткой при пальпации в проекции больного органа могут ощущаться уплотнения, при осмотре имеет место выбухание, покраснение кожи в области поясницы на стороне поражения. Болезненность при пальпации костовертебрального угла - еще один косвенный признак гнойного процесса в почке. Для определения окончательного диагноза проводят клинико-урологическое обследование:

Лабораторная диагностика. Результаты лабораторных исследований не являются специфичными для почечного абсцесса. В анализе мочи могут присутствовать воспалительные изменения - лейкоциты, белок, бактерии, эритроциты, для общего анализа крови характерен резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ. О гнойном поражении свидетельствует увеличение количества палочко-ядерных нейтрофилов. Посев мочи показывает активный рост патогенной микрофлоры в 75-90% случаев.
Инструментальная диагностика. КТ и УЗИ почек - основные способы диагностики, но компьютерная томография обладает лучшей визуализацией. Функциональную способность почек можно оценить при выполнении экскреторной урографии (в отсутствие почечной недостаточности) или с помощью радиоизотопной сцинтиграфии.

Дифференциальный диагноз проводят с перинефрическим абсцессом, новообразованиями (рак, киста), ксантогранулематозным пиелонефритом. У детей схожая клиническая картина наблюдается при опухоли Вильмса. При папиллярном некрозе часто присоединяется вторичное инфицирование некротических очагов с надвигающейся острой обструкцией мочевыводящих путей. В этом случае окончательная верификация возможна после выполнения биопсии.

Лечение абсцесса почки

Всем пациентам с абсцессом почки показана экстренная госпитализация в отделение урологии. Проводится:

Медикаментозная терапия. При небольшом абсцессе почки назначают антибиотики с максимально широким спектром действия, после получения результатов бакпосева возможно внесение корректировок в схему лечения. Продолжительность терапии в каждом случае индивидуальна, до полного клинического и радиографического разрешения гнойного процесса. Наряду с антибиотикотерапией вливают дезинтоксикационные растворы, плазму, назначают препараты, улучшающие кровообращение, обезболивающие, витамины, кардиопротекторы.
Хирургическое вмешательство. Гнойник вскрывается, опорожняется, проводится ревизия на предмет удаления перегородок и спаек, вводятся ферменты, антибиотики. Выполняется декапсуляция. Устанавливается дренаж. Нефрэктомия - операция выбора, если вся почка некротизирована.

Прогноз для жизни благоприятный при восстановлении пассажа мочи и разрешении гнойника, в том числе, хирургическим способом. Своевременно начатая адекватная терапия значительно улучшает исход. Ведение больших абсцессов почки консервативным путем увеличивает риск осложнений на 33%. Прогноз утяжеляет сопутствующий сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, единственная почка, пожилой возраст, иммунокомпрометирующие состояния.

Профилактика подразумевает раннее начало противовоспалительной антибактериальной терапии воспалительного процесса в урогенитальном тракте, своевременное обращение за помощью к специалистам. Пациентам с хроническими урологическими заболеваниями с тенденцией к рецидивам необходимо осенью-весной контролировать анализы мочи и крови, проходить ультразвуковую диагностику, принимать уросептики, растительные диуретики в превентивных целях.

3. Формирующийся абсцесс почки у ребенка раннего возраста/ Леонтьева Ю.А., Паунова С.С., Корепанов Ю.Ю.// Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2011.

Методы обследования абсцесса почки

а) Определения:
• Гнойный и/или некротический очаг в паренхиме или околопочечной клетчатке, развивающийся при осложнении пиелонефрита

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии
о Очаг с четкими контурами, центральной бессосудистой гипоэхогенной областью с неровными стенками, содержащий взвесь
• Локализация:
о Одиночный > множественные; односторонний > двусторонние

2. УЗИ при абсцессе почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Сложное кистозное образование, может быть с четкими или расплывчатыми границами
о Анэхогенное/гипоэхогенное ± слабое акустическое усиление
о Может содержать гиперэхогенную взвесь, перегородки или камеры
о Внутренние гиперэхогенные очаги с признаком «хвоста кометы» могут указывать на абсцесс, вызванный газообразующими бактериями
о Могут наблюдаться признаки пиелонефрита (увеличение почки, отсутствие кортико-медуллярной дифференциации и утолщение уротелия)
о Околопочечная клетчатка может быть гиперэхогенной, а листки фасции-утолщенными вследствие воспаления
• Цветовая допплерография
о Может иметь гиперваскулярные контуры, или сосуды могут оканчиваться у края образования
о Внутренняя васкуляризация снижена или отсутствует

(Левый) На рисунке показана заполненная гноем полость в паренхиме почки и гнойное содержимое в околопочечном пространстве.
(Правый) На поперечном и продольном срезах визуализируется гипоэхогенное образование с четкими контурами в заднем отделе правой почки. Обратите внимание на заднее акустическое усиление.

3. КТ при абсцессе почки:
• Обзорная КТ:
о Округлое образование с четкими контурами и ослабленным затуханием ± содержащее газ
о Воспалительные изменения околопочечной клетчатки
• КТ с контрастированием:
о Локализованный гиподенсивный участок ± контрастирование стенок
о Воспаление или расширение околопочечной клетчатки:
- Отек или разрушение околопочечной клетчатки
- Утолщение фасции Героты и околопочечных перегородок

4. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о КТ для исключения вовлечения околопочечной клетчатки; ультразвуковое исследование для выполнения биопсии под УЗ-контролем
о Первоначальный метод исследования - УЗИ; КТ для уточнения диагноза

(Левый) На УЗ срезе с цветовой допплерографией отсутствует васкуляризация в нижнем полюсе гипоэхогенного образования (содержимое абсцесса).
Обратите внимание на гиперэхогенность окружающей клетчатки, что указывает на воспаление околопочечного вещества.
(Правый) На Т1-ВИ FS МР срезе с контрастированием у того же пациента визуализируется образование с неровными контурами в нижнем полюсе почки, содержащее по краям множество контрастирующих очагов.
С целью исключения кистозного новообразования почки была выполнена биопсия, при которой был подтвержден абсцесс.
Однако на инфекционную природу указывали также воспалительные изменения в переднем околопочечном пространстве.

1. Почечноклеточный рак (ПКР):
• Гиперваскулярное образование; обычно бессимптомное течение
• Отсутствие воспалительных изменений говорит в пользу этого диагноза

2. Метастазы в почке и лимфома почки:
• Гиповаскулярное образование различной эхогенности
• Часто множественные, тогда как большинство абсцессов - одиночные

3. Геморрагическая или белковая киста:
• Внешний вид образования неотличим от абсцесса
• Не сопровождаются воспалительными изменениями или лихорадкой, болями в боку и т, д

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Восходящие ИМПТ (80%):
- Кортикомедуллярный абсцесс, вызванный Escherichia coli или родом Proteus
о Гематогенное распространение (20%):
- Кортикальный абсцесс, вызванный Staphylococcus aureus
• Сопутствующие заболевания:
о Мочекаменная болезнь (20-60%)

2. Микроскопия:
• Некроз клубочков и нейтрофильная инфильтрация

1. Проявления абсцесса почки:
• Основные симптомы:
о Лихорадка, боли в боку/животе, озноб и дизурия

2. Демография:
• Возраст:
о Любой; М = Ж

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: прорыв абсцесса в лоханку, околопочечное пространство, забрюшинное пространство или брюшную полость
• Прогноз благоприятный при своевременном лечении:
о Хороший (своевременное лечение); плохой (несвоевременное или недостаточное лечение)

4. Лечение абсцесса почки:
• Антибиотикотерапия, обычно в/в ± чрескожное дренирование
• Хирургическое дренирование или нефрэктомия требуются редко

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Данные анамнеза и общий анализ мочи позволяют предположить диагноз
• Биопсия под контролем лучевых методов исследования
• Многие абсцессы могут имитировать новообразования, но обычно отличаются > 1 -недельным инфекционным анамнезом, минимальной внутренней васкуляризацией и сочетанными воспалительными изменениями

ж) Список использованной литературы:
1. Fontanilla Т et al: Acute complicated pyelonephritis: contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging. 37(4):639-46, 2012
2. Heller MT et al: Acute conditions affecting the perinephric space: imaging anatomy, pathways of disease spread, and differential diagnosis. Emerg Radiol. 19(3):245-54, 2012
3. Demertzis J et al: State of the art: imaging of renal infections. Emerg Radiol. 14(1): 13-22, 2007

Апостематозный пиелонефрит

Апостематозный пиелонефрит – это острое гнойно-воспалительное заболевание, характеризующееся образованием множественных абсцессов в паренхиме (мозговом веществе) одной или обеих почек. Симптомами являются резкое повышение температуры, озноб, боль в поясничной области, проявления общей интоксикации (головная боль, тошнота, рвота), ригидность мышц живота. Диагностика производится на основании общего анализа мочи, бактериологического исследования мочевого осадка, УЗИ, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии почек. Лечение сводится к экстренному хирургическому вмешательству для устранения гнойных очагов и дренирования, при тяжелых формах показана нефрэктомия.

Апостематозный пиелонефрит обычно рассматривают как одну из тяжелых форм острого гнойного пиелонефрита. Некоторые авторы считают его осложнением данного заболевания. Наблюдается взаимосвязь патологии с другой формой гнойно-воспалительного поражения органов выделения – карбункулом почки. Существует мнение, что состояния «гнойный пиелонефрит – апостематозное воспаление – карбункул – абсцесс почки» являются последовательными стадиями одного и того же патологического процесса. Точная распространенность неизвестна, предполагается, что заболевание возникает в 5-12% случаев острого пиелонефрита. При запоздалой диагностике и позднем начале лечения риск развития патологии увеличивается. В детском, молодом и зрелом возрасте женщины страдают в несколько раз чаще мужчин, в возрастной группе старше 60-ти лет картина заболеваемости выравнивается.

Главной причиной развития апостематозного воспаления является инфицирование почечных лоханок вирулентными бактериями последующее многостадийное проникновение микроорганизмов сначала в канальцы, а затем и в паренхиму почек. Источник инфекции может находиться как в организме больного (абсцессы и воспаления в других органах), так и за его пределами. Выделяют восходящий путь инфицирования (из внешней среды по мочевыделительным путям) и нисходящий – с током лимфы или крови из других очагов. Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию апостематозного пиелонефрита:

Наличие очагов инфекции. Воспалительные и гнойно-воспалительные процессы в различных органах могут послужить источником инфекции, которая, проникая в почки гематогенным или лимфогенным путем, приводит к развитию патологии. Описаны случаи возникновения болезни при распространении процесса из кариозных зубов, очагов в ЖКТ, мочевом пузыре.
Нарушения уродинамики. Застой или рефлюкс мочи в канальцах, чашечно-лоханочной системе, мочеточниках создает условия для накопления микроорганизмов и их проникновения в ткани почек. Причиной нарушений динамики мочи может выступать мочекаменная болезнь, спазм мочеточника, дискинезия мочевого пузыря, у мужчин – гипертрофия предстательной железы.
Анатомические особенности. Из-за определенных особенностей анатомического строения мочеполовой системы гнойный пиелонефрит чаще возникает у женщин. Мочевыводящие пути (в частности, уретра) у них шире и короче, что облегчает проникновение восходящей инфекции.
Иммунологические особенности. Установлено, что немаловажную роль в патогенезе апостематозного пиелонефрита играет запоздалая иммунная реакция, развивающаяся лишь при попадании возбудителя на поверхность эпителия извитых канальцев. Возможно, это обусловлено генетическими особенностями реактивности или приобретенными и преходящими факторами, влияющими на активность иммунитета.

Если рассматривать данное состояние как осложнение вторичного гнойного пиелонефрита, то к его причинам можно отнести запоздалое или неправильное лечение основного заболевания. Среди других факторов, влияющих на развитие патологии, иногда выделяют врожденные особенности кровоснабжения почек и структуры канальцев, характер и вирулентность бактериальной инфекции.

При апостематозном пиелонефрите преобладает гематогенный путь проникновения бактерий в ткани органов выделения. Важен повторяющийся характер бактериемии – однократное попадание возбудителя в клубочки не ведет к инфицированию, но повреждает стенки капилляров. При последующих эпизодах бактериемии микроорганизмы могут проникнуть через стенку и попасть в просвет капсулы нефрона и извитые канальцы первого порядка. На данном этапе большое значение имеет состояние уродинамики – при нормальном оттоке первичной мочи бактерии выделяются с ней и не успевают вызвать воспаление. При застое наблюдается бурное размножение возбудителей в просвете канальцев, что повышает риск апостематозного гнойного процесса.

Бактерии начинают проникать в стенки канальцев, сильно повреждая канальцевый эпителий. Лишь на этом этапе возникает иммунологическая реакция, заключающаяся в сильной лейкоцитарной инфильтрации пораженных нефронов с гибелью клеток эпителия и многочисленными разрывами базальной мембраны. Возбудители попадают в межуточную ткань, что приводит к образованию многочисленных перитубулярных гнойных инфильтратов, слабо отграниченных воспалительным валом. Отмечается сильная интоксикация организма продуктами гнойного воспаления.

По мере дальнейшего течения патологии гнойнички могут сливаться между собой, формируя карбункул или абсцесс. Иногда воспалительный вал вокруг них организуется, наблюдается разрастание соединительной ткани до полного исчезновения воспаления. Исходом неосложненного апостематозного пиелонефрита становится образование участков склероза на месте гнойных инфильтратов. Возможен прорыв гнойников через мембрану почки с вовлечением в патологический процесс брюшины и окружающих тканей.

Классификация

Существует два варианта классификации апостематозного пиелонефрита – по этиологическому характеру поражения и его распространению на одну или обе почки. Каждый тип характеризуется определенными особенностями причин развития, клинических проявлений, подходов к лечению и прогноза. С учетом этологии заболевания выделяют две основные группы:

Первичное поражение. В эту группу объединяют случаи заболевания, развившиеся на фоне ранее не пораженных, полностью здоровых органов выделения . Инфекция проникает лимфогенным либо гематогенным путем из далеко расположенных воспалительных очагов. Условием для развития болезни является высокая вирулентность возбудителя и пониженная активность иммунной системы.
Вторичное поражение. К этому, более часто встречающемуся типу, относят эпизоды патологии, которые диагностируются на фоне заболевания почек или других органов мочевыделительной системы – мочекаменной болезни, цистита, дискинезии мочевого пузыря. В возникновении патологического состояния большую роль играют уродинамические нарушения.

По распространенности поражения различают односторонние и двухсторонние формы апостематозного воспаления почек. Причиной вовлечения в процесс сразу обоих органов является частая массивная бактериемия, такая форма обусловлена гематогенным проникновением инфекции и нередко имеет первичный характер. Более распространенное (в 95% случаев заболевания) одностороннее поражение чаще вторично, обусловлено расстройствами уродинамики в конкретной почке. Снижение активности иммунитета повышает вероятность развития всех форм болезни.

Симптомы апостематозного пиелонефрита

Существует определенное различие в клинических проявлениях первичных и вторичных форм патологии. Гематогенный первичный тип заболевания всегда начинается остро, с тупой болезненности в пояснице, озноба, повышения температуры до 39-40 градусов и выше. С первых часов регистрируются признаки сильнейшей интоксикации организма: головные боли, снижение аппетита, рвота. В тяжелых случаях отмечается снижение артериального давления, тахикардия, спутанность сознания. Боли в пояснице резко усиливаются на 5-6 день заболевания – это указывает на вовлечение в процесс почечной капсулы с ее возможным прорывом.

Начало заболевания при вторичном апостематозном пиелонефрите редко бывает внезапным – обычно ему предшествует период почечной колики продолжительностью от нескольких часов до 2-3 дней. Иногда наблюдается развитие заболевания после вмешательств на органах выделительной системы. Другим существенным различием является характер поражения – при первичном воспалении он чаще двухсторонний, при вторичном – односторонний. Это отражается на болевых ощущениях в пояснице – при вторичном типе больные сначала жалуются на опоясывающую тупую боль, но на 4-5 день она усиливается со стороны поражения.

В дальнейшем (через 4-6 дней от начала заболевания) характер течения патологии примерно одинаков при любых формах. Возникает ригидность мышц брюшного пресса, что свидетельствует о вовлечении брюшины. Почки становятся источником гноеродной инфекции – с током крови и по лимфатическим путям она может распространиться в легкие, головной мозг, печень. Это приводит к развитию пневмонии, гнойного плеврита, абсцессов печени и мозга. Возникает острая почечная недостаточность (ОПН), характеризующаяся сначала полным отсутствием мочи (анурией), а потом резким увеличением диуреза (полиурией). При поражении печени наблюдается желтуха, симптомы острой печеночной недостаточности.

ОПН часто развивается даже при одностороннем апостематозном пиелонефрите по причине токсико-септического поражения второй почки. Среди иных распространенных осложнений выделяют формирование абсцессов и возникновение гнойно-воспалительных процессов в плевре, легких, печени из-за заноса инфекции с кровью или по лимфатическим путям. Наиболее тяжелым осложнением считается уросепсис. Отдаленными последствиями патологии выступают фиброз и сморщивание почки, которые могут стать причиной нарушения работы юкстагломерулярного аппарата. Следствием этого являются нарушения эритропоэза (гипопластические анемии, полицитемия), стойкое повышение артериального давления.

Острый характер апостематозного пиелонефрита, его быстрое развитие и высокий риск грозных осложнений обуславливают необходимость быстрой и правильной диагностики. Определением наличия патологии занимается врач-уролог. Диагностика включает обширный перечень инструментальных и лабораторных исследований, состоит из следующих этапов:

Физикальный осмотр и опрос. Врач анализирует жалобы больного, собирает анамнез заболевания, уточняет, страдал ли пациент заболеваниями выделительной системы, какие симптомы возникли первыми (боль или лихорадка). Пальпация выявляет болезненность со стороны пораженного органа, иногда можно определить увеличение почки.
Лабораторные исследования. В первые несколько суток в общем анализе мочи изменения наблюдаются редко. Затем обнаруживается микрогематурия, появление белка (протеинурия), выраженная лейкоцитурия, при микроскопии осадка выявляются бактерии. Результаты общего анализа крови соответствуют таковым при остром воспалении – резкое повышение СОЭ, нейтрофилия с сильным сдвигом влево, БАК подтверждает гипопротеинемию.
Ультразвуковые методы исследования. На УЗИ почек определяется увеличение одного или обоих органов, отек окружающей клетчатки, снижение подвижности при форсированном дыхании. Через несколько суток отмечается гиперэхогенность паренхимы, в толще которой находится множество мелких (1-3 мм) гипоэхогенных образований.
КТ почек. Исследование позволяет выявить локализацию и размер апостем, исключить либо подтвердить абсцесс или карбункул почки.

Лечение апостематозного пиелонефрита

В современной урологии используются хирургические методы лечения заболевания. Остальные методики играют вспомогательную роль, их применение без оперативного вмешательства оправдано только у ослабленных больных, которым противопоказана операция. Важна послеоперационная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций, уменьшение явлений интоксикации, восстановление работы выделительной системы. Алгоритм лечения апостематозного пиелонефрита выглядит следующим образом:

Хирургическое вмешательство. В большинстве случаев заключается в декапсуляции почки, дренаже гнойников и забрюшинной клетчатки, формировании временных путей для оттока мочи посредством пиелостомии. При односторонних поражениях у больных старшего возраста показано проведение нефрэктомии.
Антибиотикотерапия. Антибактериальные средства широкого спектра действия назначают сразу после уточнения диагноза, после определения характера возбудителя и его чувствительности к препаратам возможен переход на другие антибиотики. Прием медикаментов продолжают и в период восстановления после операции.
Детоксикация. До и после проведения хирургического вмешательства больному назначают инфузионную терапию с учетом фильтрационной способности почек. Пациенту вводят ферменты, витамины, плазму крови, диуретики и другие средства.
Гемодиализ. Необходимость в гемодиализе возникает при острой почечной недостаточности, частота его проведения зависит от урологических показателей больного.

Длительность антибактериального лечения, инфузионной терапии и гемодиализа определяется индивидуально с учетом состояния пациента. Решение о необходимости и длительности функционирования пиелостомы или нефропиелостомы принимает хирург – нередко при одностороннем поражении от ее создания отказываются, сохраняя естественные пути оттока мочи. После операции необходим постоянный контроль функции почек – определение уровня креатинина, суточного диуреза и других показателей.

Летальность при апостематозном пиелонефрите достаточно высока, в ряде случаев достигает 10%. Прогноз для жизни улучшается при своевременном обращении к врачу и раннем начале лечения. Особую осторожность должны соблюдать лица, имеющие хронические заболевания почек (пиелонефриты, уролитиаз) – при любых признаках обострения процесса следует срочно обратиться к специалисту. Профилактика состояния заключается в своевременном устранении воспалительных очагов в организме (в том числе и неурологического характера). Нужно избегать переохлаждения области поясницы, соблюдать правила гигиены наружных половых органов, осуществлять полноценное лечение заболеваний мочевыделительной системы.

1. Апостематозный пиелонефрит и карбункул почки. Клиника, диагностика, лечение/ Соцков А.Ю, Федосеев Д.А., Пономарев Д.Н.// Научно-практический электронный журнал

2. Диагностика и лечение острого пиелонефрита/ Бешлиев Д.А., Ходырева Л.А.// Трудный пациент. - 2007.

3. Ранняя диагностика гнойных форм острого пиелонефрита/ Дубский С.А.// Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2009.

Читайте также: