Методология профилактики заболеваний. Методология профилактической медицины.
Обновлено: 14.05.2024
ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Воровского, 64, Челябинск, Россия, 454092
Организационные технологии профилактики в формировании здорового образа жизни (результаты медико-социологического исследования)
Журнал: Профилактическая медицина. 2017;20(6): 27‑31
Цель исследования — анализ знаний пациентов об организационных технологиях профилактики и раннего выявления неинфекционных заболеваний (НИЗ) в формировании здорового образа жизни, проведенный методом медико-социологического исследования. Результаты. По результатам исследования рекомендовано активное взаимодействие медицинских работников и пациентов путем информирования о необходимости и возможности использования организационных технологий профилактики с целью раннего выявления и эффективного управления факторами риска развития НИЗ.
В соответствии с заявлением ВОЗ, «…профилактика, несомненно, является лучшим вариантом. Нам необходимо сосредоточить усилия на мерах, ориентированных на широкие слои населения, чтобы упростить переход людей к здоровому образу жизни (ЗОЖ). Демографическое старение, быстрая неплановая урбанизация и глобализация нездоровых стилей жизни являются всеобщими тенденциями. Эти тенденции имеют колоссальные последствия в то время, когда международное сообщество стремится к улучшению здоровья, проводя стратегию по уменьшению масштабов нищеты, расходы на лечение хронических болезней могут быть катастрофическими для пациентов и систем здравоохранения» [1].
Система здравоохранения является одной из самых затратных областей экономики, поэтому важнейшей задачей современной политики здравоохранения является формирование у людей потребности быть здоровыми, ответственными за состояние своего здоровья и здоровье своих детей, вести ЗОЖ [2].
В соответствии с п. 3 ст. 30 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «…формирование здорового образа жизни у граждан начиная с детского возраста обеспечивается путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска (ФР) для их здоровья, формирования мотивации к ведению здорового образа жизни и создания условий для ведения здорового образа жизни, в том числе для занятий физической культурой и спортом» [3].
Реализация этих мероприятий утверждена приказом Минздрава России № 683н от 30.09.15 «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» и проводится через такие организационные технологии профилактики (ОТП), как организация работы Центров здоровья (ЦЗ), кабинетов (отделений) медицинской профилактики (КОМП), центров медицинской профилактики (ЦМП), проведением диспансеризации и медицинских осмотров, диспансерного наблюдения за больными неинфекционными заболеваниями (НИЗ) и гражданами с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний [4].
Профилактика НИЗ и формирование ЗОЖ осуществляются врачами терапевтами (участковые), врачами общей практики (семейные врачи), врачами-педиатрами, врачами-специалистами ЦЗ, КОМП, ЦМП, фельдшерами или медицинскими сестрами в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, включая первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь; а также специализированной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения [4].
Таким образом, на правовом и организационном уровне созданы равные условия реализации ОТП в формировании ЗОЖ для всех граждан, начиная с детского возраста.
В Российской Федерации около 75% всех случаев смерти обусловлены НИЗ [5]. Прогнозируемый рост бремени НИЗ определяет необходимость профилактики этих болезней и представляет собой важную проблему общественного здравоохранения [6, 7]. Контроль над ними возможен только при одновременном применении собственно лечебных и профилактических технологий [5].
Цель исследования — проанализировать знания пациентов об ОТП в формировании ЗОЖ.
Задачи исследования:
1) изучить знания пациентов об ОТП;
2) оценить уровень доверия респондентов к ОТП;
3) определить сопряженный с ним уровень реализации ОТП как критерий формирования ЗОЖ.
Материал и методы
Медико-социологическое исследование (МСИ) является источником получения информации о поведенческих ФР НИЗ среди населения, планирования и эффективного проведения профилактических мероприятий [8, 9].
Для решения поставленных задач мы использовали метод МСИ пациентов путем анкетирования. Наше исследование основано на методике, описанной акад. РАМН, д.м.н., д.социол.н., проф. А.В. Решетниковым [9], и отражает организацию получения информации методом МСИ. Источником такой информации служат данные, основанные на оценках населением своего здоровья, и результатах функционирования системы здравоохранения на популяционном уровне.
Объектом была статистическая совокупность, состоящая из относительно однородных единиц наблюдения (половозрастная группа населения — пациенты, обратившиеся в одну из медицинских организаций города). Расчет выборки для исследования проводили при известном объеме генеральной совокупности по следующей формуле:
n=(t 2 σ 2 N): ((Δ 2 N 2 +t 2 σ 2 ),
где n — объем выборочной совокупности, Δ — величина допустимой ошибки в долях, N — величина генеральной совокупности, t — коэффициент доверия (критерий достоверности), σ — дисперсия или мера рассеивания исследуемого признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности.
Определение необходимого числа выборочных единиц происходило на основе следующих параметров: предельная ошибка выборки Δ=0,05, коэффициент доверия t=2, что обеспечивает высокую достоверность результатов опроса в 95% случаев с предельной ошибкой ±5%. Отбор единиц наблюдения для участия в анкетировании проводился выборочным методом. При этом генеральную совокупность составили пациенты, прикрепившиеся к медицинской организации по территориальному принципу.
Анкета была разработана нами с учетом цели и задач исследования, содержала 89 вопросов, в том числе блоки о поло-возрастных данных, социальном статусе, формах организации и методах профилактики НИЗ. Исследование проводилось на базе Городской клинической поликлиники № 5 Челябинска в 2016 г. В работе представлены результаты анкетирования 522 пациентов поликлиники в возрасте от 18 до 85 лет включительно. Статистическая обработка результатов и социологический анализ были проведены с помощью персонального компьютера и программ Microsoft Office, Excel.
Результаты и обсуждение
Большую часть опрошенных составили женщины (70,9%) против 29,1% мужчин. В структуре респондентов преобладали работающие (51,9%) и пенсионеры (23,2%). По уровню дохода на одного члена семьи превалировал доход от 10 001 до 15 000 руб.
В ходе исследования нам было интересно узнать, какое место в жизни наших респондентов занимает здоровье, какова его ценность. Ответы об отношении к главным жизненным ценностям распределились следующим образом: на первое место большинство респондентов поставили семью и детей (35%), на втором, ожидаемом и почетном месте, — здоровье (29,2%), на третьем — материальная обеспеченность, наличие своего дома, хозяйства (13,6%), на четвертом месте — наличие друзей (11,8%), на пятом месте — хорошая работа, высокая должность (9,1%), а на шестом месте — другие ценности (1,2%), такие как «включая все вышеперечисленное, мир в стране, любовь близких, внуки, вера в бога, свобода» и т. д.
Исследование о знаниях наших пациентов о профилактике и ЗОЖ мы начали с общих вопросов. Более половины респондентов (54,8%) ответили отрицательно на вопрос: «Знаете ли Вы, где можно узнать о профилактике заболеваний», положительный ответ дали 45,2% пациентов, 43,1% респондентов никогда не обращались за профилактической помощью, более половины (54,5%) из них указали следующие причины: нехватка времени, неудобный график, отсутствие необходимости и т. д., 34,4% респондентов считают себя здоровыми, 22,5% являются здоровыми по заключению врачей.
По мнению респондентов, средний возраст, с которого необходимо начинать профилактику заболеваний, в том числе хронических, составляет 21 год. Подавляющее большинство анкетированных (89,7%) хотят знать о состоянии своего здоровья, затруднились в ответе 8,4% и отрицательно ответили 1,9%.
Получено мнение пациентов о том, какие причины (мотивы) могут способствовать обращению за профилактической помощью, результаты отображены в табл. 2. Таблица 2. Причины обращения за профилактической помощью, %
Из группы материальных причин (мотивы) лидировали ответы из раздела «Иные» (полезность посещения, премирование на работе и т. д.) — в 10,3% случаев; из группы нематериальных причин — обращения за профилактической помощью из-за желания получить информацию о состоянии своего здоровья — в 31,8% случаев.
Получено также мнение пациентов о том, какие причины (мотивы) позволят исключить ФР заболеваний, зависящие от респондентов (курение, употребление алкоголя, отсутствие или низкая физическая активность, нарушение режима и характера питания и т. д.), результаты представлены в табл. 3. Таблица 3. Причины (мотивы), позволяющие исключить факторы риска развития заболеваний, зависящие от респондентов, %
Из группы материальных причин (мотивы) лидировали ответы на вопросы раздела знания о стоимости лекарств для лечения при появлении заболевания (11,7%), а из группы нематериальных причин (мотив) — о степени негативного влиянии ФР заболеваний на собственное здоровье (29,5%).
Большинство респондентов (66,3%) не знают, что мероприятия по профилактике НИЗ, включая диагностические исследования, проводятся бесплатно.
Наиболее доступно и эффективно, по мнению пациентов, получать информацию о профилактике заболеваний через средства массовой информации (ТВ, радио) — так считают 29% респондентов, интернет — 24,2%; от медицинских работников — 24% (табл. 5). Таблица 5. Доступные и эффективные источники получения информации о профилактике заболеваний (по мнению пациентов), %
От медицинских работников респонденты прежде всего хотят в доступной форме получать достоверную и полную информацию о собственном здоровье. Состояние своего здоровья, зависящим от самих себя, считают 40,6% респондентов, от экологии — 26,7%, от врача — 11,0%, от работы — 9,3%, от семьи — 5,7%, от поликлиники — 5,6%, от иных причин — 1,9%.
Пожелания, высказанные в адрес врачей, по организации профилактики заболеваний касаются оптимизации организации приема пациентов (ликвидация очередей, доступность посещения врачей-специалистов), внимательности и терпения со стороны медицинского персонала, а также, выражения благодарности медицинским сотрудникам.
В странах с социально ориентированной экономикой, направленной на повышение уровня благосостояния и качества жизни населения, социальную справедливость и защищенность, государственные расходы на здравоохранение являются показательной величиной. Социальные обязательства государства в первую очередь реализуются по оказанию бесплатной медицинской помощи населению. В РФ в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительство ежегодно утверждает программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, целью которой является обеспечение конституционных прав граждан РФ на медицинскую помощь за счет финансовых средств всех бюджетов бюджетной системы, в том числе бюджетов фондов обязательного медицинского страхования [10]. По результатам нашего исследования, большинство респондентов не знают о бесплатности профилактических мероприятий.
Источником информации о ЗОЖ и профилактике заболеваний, вызывающим большее доверие, является лечащий врач. Получение информации более доступно, по мнению пациентов, посредством телевидения, радио, интернета и через медицинских работников.
Выводы
В целях профилактики НИЗ необходимо активное взаимодействие медицинских работников и пациентов путем информирования последних о необходимости и возможности использования ОТП для раннего выявления заболеваний, управления ФР НИЗ и формирования ЗОЖ.
В ходе диспансеризации взрослого населения, консультирования в ЦЗ, отделениях и КОМП для выработки тактики ведения пациентов и определения направленности профилактического консультирования медицинским работникам необходимо информировать и мотивировать на использование ОТП и последующей возможности управлять собственным здоровьем.
Ограничение исследования. Результаты, описанные в данной статье, базируются не на случайной репрезентативной выборке пациентов, обратившихся за помощью в лечебно-профилактическое учреждение, поэтому их интерпретация не имеет научной доказательной основы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.С.
Сбор и обработка материала — О.С.
Статистическая обработка — О.С.
Написание текста — О.С.
Редактирование — О.С., М.М.
Сведения об авторах
Москвичева Марина Геннадьевна — д.м.н., доц., зав. каф. «Общественного здоровья и здравоохранения Института дополнительного профессионального образования» ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России; ORCID: 307226; eLibrary SPIN: 7056-8287;
Методология профилактики заболеваний. Методология профилактической медицины.
Настоящий доклад посвящен системным подходам в оценке эффективности профилактических медицинских средств. Окончательным результатом анализа всех материалов по принятой методологии стали рекомендации и оценка информативности тех данных, которые содержатся в опубликованных клинических работах. Проведенный анализ должен был дать клиницистам * информацию, основанную на современных научных данных относительно сравнительной эффективности различных профилактических мер и качества тех материалов, на основе которых эти выводы делаются. Такая информация должна помочь клиницистам, ограниченным временем, выбрать наиболее подходящие для пациентов разного возраста и разных категорий риска профилактические меры. Эта оценка должна помочь также выявить меры, эффективность которых неочевидна, и, наконец, такие меры, которые могут принести больше вреда, чем пользы. Чтобы лучше понять содержание доклада и чтобы отчетливее показать разницу между рекомендациями, принятыми Комитетом по профилактической медицине США, и рекомендациями, предлагаемыми другими группами, читатель должен ясно представлять себе тот процесс, в условиях которого готовился настоящий доклад, насколько он отличается от того консенсуса, который типичен при разработке обычных клинических рекомендаций.
Прежде всего в самом начале работы были четко определены цели анализа информации, в том числе типов профилактических мер, которые следовало изучить, а также была установлена природа рекомендаций, которые требовалось подготовить. Во-вторых, Комитет принял четкие критерии рекомендаций по выполнению профилактических мер и систематически применял эти «правила доказательства» относительно каждой проблемы. В-третьих, анализ литературы и определение качества анализируемой работы выполнялись в строгом соответствии с жесткими, заранее определенными методологическими критериями. В-четвертых, были разработаны правила переноса выявленных научных закономерностей в практические клинические рекомендации. И, наконец, эти рекомендации были критически оценены экспертами из США, Канады и Великобритании. Ниже будет более подробно рассмотрен каждый из этих элементов.
Определение целей профилактической медицины.
Для выбора целевых условий и отбора мер профилактики Комитет разработал правила системного подхода.
Комитет начал подготавливать перечень наиболее важных заболеваний и травм в Соединенных Штатах, которые могут быть предотвращены при соответствующем профилактическом вмешательстве. Исходя из двух важнейших критериев, были выбраны 60 таких состояний:
Тяжесть страданий в данном состоянии. В настоящем докладе не рассматриваются состояния, имеющие малую клиническую значимость или относительно редко встречающиеся в Соединенных Штатах. Другими словами, состояние определялось как по степени частоты встречаемости (относительно всего населения страны), так и по частоте проявления (число новых случаев в год). В обзор были включены также состояния, которые раньше имели место часто, а затем стали более редкими, благодаря использованию профилактических мер.
Потенциальная эффективность превентивной меры профилактической медицины.
Из анализа были исключены состояния, относительно которых эксперты не могли предложить такие эффективные меры, которые могли бы быть выполнены врачами.
Выбор профилактических мер профилактической медицины.
Для каждого целевого сэстояния Комитет использовал два критерия для выбора необходимой профилактической меры. Прежде всего в принципе рассматривалась только такая профилактическая мера, кjторая была применена относительно «асимптоматичного пациента» **. Таким образом, анализировались лишь первичные и вторичные профилактические меры. Первичные профилактические меры применяются относительно лиц, у которых совершенно отсутствуют какие бы то ни было симптомы (сюда можно отнести например, рутинную вакцинацию здоровых детей), в то время как вторичные профилактические меры относятся к идентификации и лечению асимптоматических пациен тов, у которых наличествуют факторы риска или предболезненные состояния, но без наличия клинических признаков заболевания. К вторичным профилактическим мерам можно отнести, например, мазок Папаниколау для выявления цервикальной дисплазии до развития рака. Превентивные меры, применяемые относительно симптомных больных, например, лечение антибиотиками для предотвращения послеоперационной раневой инфекции или инсулиновая терапия, позволяющая избежать осложнений сахарного диабета, считаются медицинской профилактикой третьего порядка и в настоящем обзоре не рассматриваются.
Вторым критерием, по которому рассматривалась конкретная профилактическая мера, были манипуляции, которые выполняются в клинических условиях. При этом рассматривались только такие профилактические меры, которые выполняются врачом в рамках осуществления руинной медицинской помощи. Полученные при этом данные не следует экстраполировать на профилактические меры, выполняемые в иной клинической обстановке. Скрининговые тесты, выполненные в связи с попаданием больного в клинику (в частности, данные биопсии), оцениваются по их эффективности. В настоящем обзоре не рассматриваются скринингозые тесты которые выполняются в школах, по месту работы, при проведении медицинских демонстрационных мероприятий и по другим аналогичным поводам. Специально не были рассмотрены также профилактические меры, выполненные в неклинических условиях (например, проверка здоровья кандидатов на государственный пост, принудительные осмотры, осуществление программ здоровья), хотя врачи могут играть заметную роль в реализации подобных программ и поощрять своих пациентов принимать в них участие. После определения полного набора целевых условий и профилактических мер они были разделены на три категории: скрининговые тесты, рекомендации, вакцинация и медикаментозное лечение. Скрининговые тесты — это такие профилактические меры, в которых для выявления пациентов, которые нуждаются в специальных мерах, применяют специальный тест или стандартизованную процедуру проверки.
К таким скрининговым тестам не относят нестандартизованные вопросы по анамнезу, например, курит ли пациент, а также тесты, которые применяют к симптомным больным. Под рекомендациями имеют в виду процедуру, при которой пациент получает рекомендации и советы относительно поведения, касающегося его здоровья (например, по диете), что позволяет в дальнейшем снизить риск заболевания или травмы. Сюда не входят советы и рекомендации лицам, у которых уже проявились признаки и симптомы заболевания. Вакцинация — это введение вакцин и иммуноглобулинов лицам, у которых отсутствуют признаки инфекционных болезней. Под химиопрофилактикой понимают использование лекарственных или биологических препаратов, которые принимают асимптоматичные больные как первичное средство предотвращения заболевания.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Современные подходы к профилактике заболеваний в мире.
В настоящее время господствует точка зрения, что центр тяжести следует перенести на индивидуализированные осмотры с учетом их потенциальной клинической эффективности и на сбор надежной информации, доказывающей действенность специфических профилактических мер. Одна из первых существенных попыток системно подойти к этому вопросу была сделана правительством Канады—в 1976 году был образован Канадский комитет по вопросам периодических обследований населения. Эта группа экспертов очень квалифицированно подошла к оценке эффективности профилактических мероприятий. Были разработаны недвусмысленные критерии по оценке качества информации которую можно почерпнуть из публикуемых клинических статей, правила соотнесения рекомендаций в пользу или против данной процедуры с возможностью документировать ее эффект (см. приложение А). Задача заключалась в том, чтобы дать возможность клиницисту выбирать такие меры профилактики, эффективность которых наиболее очевидна. Применяя такой подход, Канадский комитет провел ревизию профилактических мер по 78 целевым группам. Полученные данные были собраны в монографической работе, опубликованной в 1979 году. В 1982 году комитет собрался вновь, чтобы ревизовать свои методологические подходы, учитывая появившуюся новую информацию, соответственно им были опубликованы пересмотренные рекомендации и оценки в 1984, 1986 и 1988 гг. Сходный подход был проявлен и в Соединенных Штатах в 1984 г., когда Эдвард Бранд, заместитель Секретаря по вопросам здравоохранения в Департаменте по здравоохранению и гуманитарным вопросам, подписал распоряжение об образовании Комитета по профилактической медицине США. Этот негосударственный комитет состоял из 20 членов, в том числе 14 врачей — экспертов по вопросам оказания первичной медицинской помощи (семейные врачи, терапевты, педиатры), клинической эпидемиологии и здравоохранения. Дополнительно в группу вошли стоматолог, медицинская сестра, эксперты по методологии здравоохранения, по медицинскому образованию, экономике здравоохранения и по социологическим вопросам медицины. Так же, как и их канадские коллеги, Комитет должен был разработать рекомендации по использованию профилактических мер для клиницистов на основе оценки клинической эффективности53. Аналогичная методология была использована по завершении проекта.
Это позволило экспертам из обеих стран сотрудничать в оценке информации об имеющихся данных и в разработке рекомендаций по профилактической медицине. Американский комитет собирался за период с июля 1984 по февраль 1988 года 14 раз. Целью его усилий была разработка подробных рекомендаций по профилактической медицине для всех возрастных групп. Члены комитета и ученые из отдела профилактической медицины и здравоохранения Департамента по здравоохранению и гуманитарным вопросам, которые оказывали Комитету необходимую помощь, провели оценку имеющейся информации и разработали соответствующие рекомендации по 60 целевым состояниям для пациентов всех возрастных групп. Доклад, в котором были собраны все данные и клинические рекомендации этого гремиума, был подготовлен научной группой Комитета в последний год его существования (1988—1989). Заседания Комитета и подготовка доклада проводились в тесном контакте с профессиональными организациями в разных штатах страны и с федеральными агентствами, заинтересованными в проведении профилактической работы. Рассмотрение собранной информации позволило прийти к ряду важных заключений. Во-первых, обобщенные данные свидетельствуют, что к важнейшим мерам, позволяющим снизить число заболеваний и их тяжесть, следует отнести такие, которые связаны с мерами, осуществляемыми самим пациентом. Предотвращение таких рисков для здоровья, как курение, недостаточная физическая активность, плохое питание, употребление спиртных напитков, злоупотребление приемом лекарственных средств, могут значительно в большей мере способствовать улучшению состояния здоровья, чем вторичные профилактические меры, наподобие рутинного выявления заболеваний на ранней стадии. Несмотря на то, что некоторые тесты, выполняемые при массовых осмотрах, например, маммография54 или мазки по Папани-колау, дают большой эффект для предотвращения заболеваемости и смертности, Комитет пришел к заключению, что многие другие тесты отнюдь не столь действенны. Недостаточно четкие скрининговые тесты, выполняемые без учета фактора риска, дают большое число ложно-положительных результатов, что влечет за собой ненужную дополнительную диагностику и лечение. Многим тестам не хватает клинической значимости, к тому же они сопряжены нередко с большими затратами, особенно если выполняются на больших группах населения. Вторым важным выводом, к которому пришли авторы доклада, стала необходимость более тщательного выбора тестов и профилактических мер, в частности, необходимость обязательного учета возраста, пола и других индивидуальных факторов риска, чтобы как можно больше снизить риск побочных эффектов и неприятностей, связанных с выполнением процедуры обследования. Возможный риск следует иметь в виду также при выборе тех вмешательств, к которым необходимо прибегать.
Необходимость оценки индивидуальных факторов риска подчеркивают врачебную максиму, выработанную столетиями, а именно важность иметь как можно более подробную историю болезни и детальный анамнез пациента Третьим важным выводом, к которому пришел Комитет, оказалось то, что традиционная клиническая практика (например, диагностическое тестирование) может принести больному меньшую пользу, нежели методы, которые раньше считались не входящими в компетенцию врача, скажем, медицинское просвещение пациента или консультации, а это, в свою очередь, задает новую парадигму при определении объема ответственности врача. Ведь прежде исходили из того, что задача врача заключается в лечении болезни. Здоровый человек, у которого отсутствуют симптомы заболевания, не обращается к врачу. К тому же поведение небольного человека, касающееся его здоровья, считалось сугубо его личным делом. Скажем, применение или неприменение ремней безопасности привлекало значительно меньшее внимание врача, нежели анализ крови или рентгенограмма данного пациента. Между тем тщательный анализ собранных данных говорит о том, что настало время менять приоритеты. Около 4 миллионов американцев оказываются вовлеченными ежегодно в транспортно-дорожные присшествия58, каждый год более 45 тысяч человек гибнут на дорогах — это основная причина смерти людей в возрасте от 5 до 44 лет. Правильное использование ремней безопасности позволило бы избежать 40—50% доэожных травм и смертей. В то же время нет каких-либо доказательств, что стандартный анализ крови или рентгенограмма позволяют улучшить статистику лечения, а к тому же эти тесты связаны с немалыми расходами. Четвертый вывод заключается в том, что смещение уровня ответственности врача влечет за собой изменение роли также и пациента. Важность личного отношения человека к своему здоровью, использование первичных мер профилактики означают, что человек сам в большей степени должен нести ответственность за свое здоровье. Если при лечении острого заболевания или травмы главная роль отведена врачу, то при профилактическом подходе первую скрипку играет пациент. В традиционной связке врач — больной пациент становится в выжидательную позу и ждет, что план по его спасению разработает врач. Одна из главных задач превентивной медицины заключается в перемещении фокуса на пациента. Для реализации этой задачи врачам придется разработать новые методы помощи больному, чтобы он изменил привычный модус отношения к собственному организму. Пятый вывод заключается в том, что профилактические меры не должны ограничиваться исключительно визитами, имеющими превентивное назначение.
В то время как профилактические осмотры часто дают больше времени для проведения консультаций и других мер и хотя здоровые люди охотнее реагируют на подобные процедуры, чем больные, визит к больному человеку также следует использовать в целях профилактической медицины. Не забудем, что некоторые люди видят врача только тогда, когда они травмированы или больны, болезнь чуть ли не единственная возможность для врача получить доступ к подобному человеку, и в других случаях он оказался бы отрезанным от всякой профилактической медицины. Во многих случаях Комитет пришел к заключению, что облегчение доступа к такой категории лиц при осуществлении профилактических мер может больше сказаться на показателях заболеваемости и смертности, чем осуществление профилактических мероприятий на лицах, которые вообще отличаются лучшим здоровьем и чаще получают профилактическую медицинскую помощь. В-шестых, Комитет обнаружил значительные пробелы в том диапазоне исследовательской работы, которая посвящена профилактической медицине. По многим темам, которые были рассмотрены в докладе Комитет вынужден был констатировать недостаточность данных, подтверждающих эффективность или устанавливающих необходимую частоту проведения профилактических мер. В некоторых случаях вовсе отсутствовали необходимые исследования, чаще же исследования выполнялись, и подчас в больших количествах, но полученные данные были ненадежными из-за неправильной методологии либо системных ошибок. Таким образом, не отрицая большой важности выполнения исследований в области превентивной медицины, еще более существенно повысить качество научной работы в смысле более достоверной эффективности. Научные исследования, рассмотренные в рамках данной работы, позволяют предположить, что ученые подчас не уделяли достаточного внимания возможным изъянам в проведении своего исследования. Такое мнение совпадает с данными других исследователей, указывающих на необходимость общего улучшения методологического качества клинических исследований. И, наконец, работа, выполненная канадскими и американскими врачами по оценке эффективности, может оказаться важной не только в смысле рекомендаций, но и как вклад в общую политику здравоохранения в стране. Несмотря на то, что в докладе рассматривалась только профилактическая медицина, техника стандартизованной оценки показаний и разработки клинических рекомендаций, основанная на документально подтвержденных решениях, разработанная обоими комитетами, может быть применена и в других областях медицины. Эта техника оказалась разработанной именно в то время, когда все большее внимание уделяется улучшению методов оценки клинической работы. Методология, представленная в настоящем докладе, может очазаться полезной для всех, кто интересуется системными подходами в обработке опубликованных клинических данных и оценкой эффекта клинической практики.
Можно надеяться, что настоящий доклад позволит снять некоторые недоумения в среде врачей, связанные с оценкой эффективности мер профилактической медицины. Были тщательно рассмотрены различные категории заболеваний по всем возрастным группам. Системный подход в оценке показаний по каждой пробпеме дает врачам возможность сравнить эффективность различных профилактических мер и понять, какая же из них больше всех поможет его пациенту. Если такие решения будут к тому же основываться на надежной научной базе, они позволят в значительной степени повысить качество здравоохранения и медицинской помощи в Соединенных Штатах.
Учебно-методическая разработка лекции МДК 01.02 Основы профилактики, тема: «Профилактическая медицина. Обоснование форм и методов медицинской профилактики»
Цель лекции: познакомить с понятием медицинской профилактики, ее видами и этапами.
1. Учебные цели: дать представление о понятии «медицинская профилактика», ее целях, задачах, видах и этапах.
Студент должен знать:
– определение понятия «профилактики», цели и задачи;
2. Развивающие цели:
способствовать развитию: общения, внимания, памяти, профессионального мышления, уважения к больному, развитию логического и клинического мышления.
3. Воспитательные цели:
– воспитывать в студентах чувство гордости и любви к будущей профессии;
– формировать неотъемлемые человеческие качества: честность, порядочность, отзывчивость, достоинство, доброту.
4. Общие компетенции:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.
ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.
ОК 9. Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК. 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.
ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
Межпредметные связи:
анатомия, латинский язык, микробиология, фармакология, сестринское дело, терапия.
I. Организационная структура лекции
Основные этапы лекции и их содержание
Цели в уровнях усвоения
Тип лекции, методы и способы обучения
Дидактическое обеспечение,
наглядность,
Подготовительный этап.
1. Организационный момент.
2.Формулирование темы, обоснование актуальности.
3. Определение учебных
целей и мотивация учебной деятельности студентов.
Основной этап
План изучения лекционного
1. Исторические основы профилактики
2. Профилактика: понятие, виды, формы и уровни воздействия, структура.
3. Общие приемы и принципы обучения.
Поэтапное объяснение материала
Объяснение в форме беседы
таблицы, конспект лекции,
наглядные пособия, оборудование кабинета доклинической практики.
Заключительный этап
1. Резюме лекции.
2. Ответы на заданные вопросы
3. Задание для самоподготовки
Студентам предлагается ответить на вопросы, изучить теоретический материал и подготовить ответы на контрольные вопросы
1.Кучма В.Р., Донцов В.И., Кожин А.А. и др., Этапы жизнедеятельности человека и медицинские услуги в разные возрастные периоды. М., Мастерство, 2015 г.
2.Филатова С.А., Безденежная Л.П., Андреева Л.С., Геронтология, Ростов-на-Дону «Феникс», 2015г.
3.Журавлева Т.П. ,Основы гериатрии, ФОРУМ: ИНФА-М,2007, - 288с.
4.Погодина А.Б. Газимов А.Х. , Ростов-на-Дону «Феникс», 2007г.,253 с.
II . Информационный блок
Текст лекции
Тема лекции: « Профилактическая медицина. Обоснование форм и методов медицинской профилактики »
1. Теоретические основы укрепления здоровья и профилактики нарушений состояний здоровья.
Профилактика означает «предупреждение», «предохранение». Этот термин широко распространен во многих областях науки и техники. В медицине профилактика означает предупреждение возникновения и развития заболеваний.
Идеи профилактики наряду с диагностикой и лечением зародились в глубокой древности и заключались обычно в соблюдении правил личной гигиены, здорового образа жизни. Постепенно складывалось представление о первостепенной значимости профилактических мер. Уже во времена античности понимали, что болезнь легче предупредить, чем лечить.
Когда были раскрыты причины массовых инфекционных и других заболеваний, возникла потребность в развитии общественного здравоохранения (социальной медицины) и профилактика стала главной проблемой общественного здравоохранения. Основным направлением развития профилактической политики в РФ является разработка и выполнение многочисленных программ по профилактике. Приоритет –программы по формированию ЗОЖ. Главными в них являются участковые (семейные) врачи, медсестры, учителя, работники детских дошкольных учреждений, социальные работники, сотрудники СМИ.
2. Профилактика (по определению ВОЗ) – комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространение заболеваний, раннее выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.
Предупреждение болезней – это выявление факторов риска, их устранение с целью уменьшения вредного влияния на здоровье человека и уменьшения риска возникновения заболевания.
Ограничение болезней – представляет из себя совокупность мероприятий, блокирующих в известной степени их возникновение, исключая угрозу массовости болезней, а также выявление ранних признаков нарушений в состоянии здоровья и подбор мероприятий, препятствующих дальнейшему развитию заболевания и уменьшающих опасные последствия и осложнения.
Ликвидация болезней – означает уничтожение и прекращение влияния негативных факторов, исключение повторного возникновения болезней.
Однако, не всегда возможно осуществить все мероприятия по профилактике заболеваний.
2. В зависимости от преследуемых целей профилактического вмешательства выделяют социальную и медицинскую профилактику.
Социальную профилактику проводит государство, общественные организации, роль которых – создать необходимые социальные условия для развития мотивации к сохранению здоровья.
Это принятие различных постановлений, законов по улучшению условий жизни (жилищных условий), экономическому благополучию (повышение зарплаты, увеличение числа рабочих мест и др.) и мер по социальной защите малоимущих, инвалидов, пенсионеров, многодетных семей и т. д. (пенсии, субсидии, контракты и др.).
Это политика государства по предотвращению войн, насилия, предупреждение экономических катастроф, в которых гибнут, инвалидизируются люди, получая травмы, физические и психические страдания.
Вторым видом профилактики, который реализуется через систему здравоохранения и зависит в основном от деятельности медицинского персонала в учреждениях здравоохранения – это медицинская профилактика.
Медицинская профилактика должна быть приоритетной в практике медицинских работников всех уровней, в том числе – средних медицинских работников.
Различают виды профилактики:
1. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ – профилактические мероприятия проводятся по отношению к отдельным людям (личная гигиена);
2. ГРУППОВАЯ – профилактика группе лиц, объединенных по сходным симптомам и факторам риска (целевые группы: например, пациенты с повышенной массой тела, изменениями липидного обмена и др.).
3. ПОПУЛЯЦИОННАЯ (массовая) – профилактика охватывает большую группу, население определенной территории или все население в целом. (местные программы и массовые кампании, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний. Например, на Камчатке недостаток йода в воде, растениях, земле. Профилактика применения йодированной соли, употребление продуктов моря – один их видов профилактики такого заболевания как гипотиреоз).
Выделяют такие этапы профилактики, как первичная, вторичная и третичная медицинская профилактика. В зависимости от характера заболеваний различают профилактику инфекционных и неинфекционных болезней, которые включают мероприятия комплексные и первичной и вторичной профилактики, но отличаются методами профилактики.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА – это комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений от нормы в состоянии здоровья, предотвращение воздействий факторов риска, общих для популяции или отдельных групп населения.
Составные части этой профилактики:
1) меры по снижению влияния вредных факторов на организм человека (улучшение качества атмосферного воздуха (искоренение загазованности), питьевой воды, качества питания, условий труда, снижение уровня психологических и социальных стрессов на работе, проведение экологических и санитарно-гигиенического скрининга (наблюдения – контроля).
2) меры по формированию здорового образа жизни, в том числе:
- создание информационно-пропагандистской системы повышения уровня знаний всех категорий населения о негативном влиянии факторов риска на здоровье, возможностях его снижения;
- меры по снижению распространенности курения и потребления табачных изделий, Снижению потребления алкоголя, профилактика потребления наркотиков и НС;
- побуждение населения к физически активному образу жизни, занятиям физкультурой, туризмом, спортом, повышение доступности этих видов оздоровления;
3) меры по предупреждению развития соматических и психических заболеваний и травм, в т.ч. профессионально обусловленных, несчастных случаев, инвалидизации и смертности от неестественных причин, дорожно- транспортного травматизма и др.;
4) выявление в ходе проведения профилактических осмотров вредных для здоровья факторов, в т.ч. и поведенческого характера, для принятия мер по их устранению с целью снижения уровня действия факторов риска.
Виды профосмотров:
- при приеме на работу и поступлении в учебные заведения;
- при приписке и призыве на военную службу;
- для экспертизы допуска к профессии с вредными и опасными условиями, с повышенной опасностью для окружающих ( и др.);
- осмотры для декретированных контингентов (работников общественного питания, детских, лечебных и др. учреждений) с целью предупреждения распространения ряда заболеваний;
- проведение иммунопрофилактики с целью устранения причин и условий, способствующих возникновению инфекционных болезней путем вакцинации создается прослойка населения, невосприимчивого к возбудителям ряда инфекционных заболеваний;
- профосмотры для раннего выявления онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза и др.;
- оздоровление лиц, находящихся под воздействием неблагополучных для здоровья факторов, мерами немедикаментозного воздействия.
При первичной профилактике проводятся медицинские и немедицинские мероприятия.
Так, в кабинетах профилактики медсестра (фельдшер):
- измеряет АД, берутся мазки на чистоту влагалища;
- определяет уровень глюкозы глюкометром;
- экспресс-тестами определяет уровень холестерина, качественные реакции мочи на сахар, ацетон;
- это взятие крови на ВИЧ, HbS , RW ;
- это проведение флюорографии, реакции Манту и др.
Имеются специальные методические инструктивные указания МЗ РФ по проведению указанных осмотров. В итоге первичной профилактики оценивается уровень состояния здоровья, вырабатываются консультации по снижению вредного воздействия факторов риска на здоровье.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА – совокупность медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мероприятий, направленных на выявление заболеваний на ранних стадиях, своевременное лечение острых и обострений хронических болезней, предупреждение осложнений, хронизации.
Вторичная профилактика включает:
1. целевое санитарно-гигиеническое воспитание пациентов, индивидуальное и групповое консультирование и обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний;
2. диспансерные медицинские осмотры с целью оценки состояния здоровья и динамическое наблюдение, проведение оздоровительных мероприятий;
3. обучение пациентов методам самоконтроля за состоянием здоровья, проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления (лечебного питания, ЛФК, медицинского массажа), санаторно-курортного лечения;
4. проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма (участие в деятельности «школ пациентов» ГБ, бронхиальной астмы, школ по уходу за тяжелыми больными и др.);
5. мероприятия государственного, медико-социального характера (производство лечебного питания, строительство учреждений для лиц с ограниченными возможностями и др.) с целью создания условий для развития и социальной адаптации.
ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (РЕАБИЛИТАЦИЯ) – предусматривает восстановление здоровья – комплекс медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на компенсацию ограничений жизнедеятельности, восстановление утраченных функций для восстановления социального и профессионального статуса (например, протезирование и др.).
Третичная профилактика включает в себя проведение:
- диспансеризация больных хроническими заболеваниями и инвалидов, включая диспансерные осмотры, наблюдение, лечение и реабилитацию;
- мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера по сохранению здоровья и остаточной трудоспособности, возможности к адаптации в социальной среде, созданию условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов.
СУБЪЕКТАМИ – приложения профилактических мер и воздействий выступают разные стадии развития болезни, включая разнообразные доклинические состояния, а ОБЪЕКТАМИ – индивидуумы, группы лиц, отдельные популяции и население в целом.
Когда профилактические меры направлены на устранение причины (этиологического фактора) и/или ослабление действия патогенетических факторов риска развития еще не возникшей заболеваемости (цепи эпидемиологических причин), речь идет о СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ (ПЕРВИЧНОЙ) профилактике.
3. Для проведения обучения пациентов прежде всего используются общие приемы и принципы:
ü на I этапе (первичной профилактики):
А) надо провести скрининг в виде заполнения опросных листов, беседы с пациентами и членами семьи;
Б) проанализировать, выяснить факторы риска и к какой патологии они могут привести.
ü на II этапе составить план:
В) определить, какая профилактическая программа и ее цель, проводить ее как индивидуальную или как групповую, или популяционную, первичную или комплексную;
Г) определить методы и способы реализации профилактических мероприятий и каким документом регулируется данный вид.
Д) и только затем приступить к реализации программы.
ü III этап реализации программы – обучение пациентов и контроль.
Таким образом, профилактическая деятельность медицинской сестры может быть широкой, многообразной, самостоятельной. Это не только помощь врачу в организации осмотров и проведении, но и в обучении, консультации пациентов, выполнении простейших физиотерапевтических процедур, манипуляций.
1. Литература (основная, дополнительная)
1. Основы профилактики : пособие / Т.Ю. Быковская [и др.] ; под ред. к.м.н. Б.В. Кабарухина. – Ростов н/Дону: Феникс, 2016. – 219 с.
2. Глоссарий
Здоровье – состояние полного физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания и расстройства функций органов и систем организма.
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания МП, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.
Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Медицинская услуга – медицинское вмешательство, направленное на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющее самостоятельное законченное значение.
Профилактика (греч. prophylaktikós, предохранительный) – в медицине, комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения заболеваний и травм, устранение факторов риска их развития.
Профилактические мероприятия – важнейшая составляющая системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.
Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и/или физиологических факторов и требующие оказания МП.
3. Вопросы для активизации познавательной деятельности студентов при изучении нового материала
Что такое медицинская профилактика
Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.
Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является формирование у населения установок на здоровый образ жизни и медико-социальную активность. Формирование здорового образа жизни обеспечивается путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни и создание условий для ведения здорового образа жизни, в том числе для занятий физической культурой и спортом.
Профилактика подразделяется на первичную, вторичную и третичную профилактику.
Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний:
- Вакцинация,
- Рациональный режим труда и отдыха,
- Рациональное качественное питание,
- Физическая активность,
- Охрана окружающей среды и т.п.
Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.
Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.
Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация, которая включает комплекс мероприятий:
- Раннее выявление заболеваний,
- Динамическое наблюдение,
- Направленное лечение,
- Рациональное последовательное оздоровление.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.03.2019 №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» установил новые правила профосмотров и диспансеризации.
Профосмотры должны проходить ежегодно (ранее — раз в 2 года), диспансеризация — раз в 3 года для граждан от 18 до 39 лет, ежегодно — от 40 лет. Граждане смогут пройти диспансеризацию вечером и по субботам в той медорганизации, где получают первичную медико-санитарную помощь.
Третичная профилактика — комплекс мероприятий, по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью реабилитацию:
- Социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности),
- Трудовую (возможность восстановления трудовых навыков),
- Психологическую (восстановление поведенческой активности),
- Медицинскую (восстановление функций органов и систем организма).
Профилактика заболеваний подразделяется на профилактику инфекционных заболеваний и профилактику неинфекционных заболеваний.
Профилактика инфекционных заболеваний заключается в разработке и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление инфекционных заболеваний.
Мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний направлены на:
- Уничтожение источника инфекции:
- Дезинфекция — уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний во внешней среде,
- Дезинсекция — уничтожение насекомых,
- Дератизация — уничтожение грызунов.
- Разрыв путей передачи инфекции. Разрыв путей передачи инфекции обеспечивается различными мерами, в том числе введением карантина, заключающегося в осуществлении комплекса санитарно-гигиенических, противоэпидемических, лечебных и административно-хозяйственных мероприятий, направленных на предупреждение дальнейшего распространения заболеваний как внутри очага инфекции, так и за его пределами с установлением полной изоляции очага инфекции.
- Повышение иммунитета людей к инфекционным заболеваниям. Одним из важнейших среди мероприятий, направленных на повышение иммунитета людей к инфекционным заболеваниям, является создание искусственного иммунитета путем вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и по эпидемическим показаниям.
Профилактика неинфекционных заболеваний — предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление неинфекционных заболеваний, а также снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование здорового образа жизни.
Четырьмя основными неинфекционными болезнями являются сердечнососудистые болезни, онкологические заболевания, хронические заболевания легких и диабет.
Образ жизни является ведущим фактором определяющим здоровье населения, вклад которого в здоровье населения, составляет50-55%.
К основным факторам образа жизни, влияющим на здоровье и определяющим уровень, динамику заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний, относятся: недостаточная физическая активность, употребление табака и алкоголя, нездоровое питание и психосоциальный стресс.
Основные факторы риска неинфекционных заболеваний подразделяются на:
1.1 Нездоровое питание
1.5. Низкий социальный и образовательный статус
- Биологические:
- Гипертония
- Дислипидемии
- Гиперинсулинемия
- Гипергликемия
- Гиперурикемия
2.6. Тромбогенные факторы
- Окружающая среда: загрязнение воздуха, воды, почвы
Все эти факторы оказывают влияние на развитие таких заболеваний как ИБС, инсульт, рак, хронические заболевания легких, диабет, остеопороз, ожирение, отравления, травмы.
Читайте также: