Методика операции эндолимфатической декомпрессии при болезни Меньера

Обновлено: 01.05.2024

Методика операции эндолимфатической декомпрессии при болезни Меньера

I. Терапия локальным повышением давления. При гистопатологическом исследовании внутреннего уха пациентов с болезнью Меньера всегда выявляют эндолимфатический гидропс. Однако связь этих посмертных находок с симптомами болезни Меньера является неполной, поскольку гидропс также находят и в ушах, не вызывавших симптоматики. Несмотря на неясную связь между эндолимфатическими нарушениями и симптомами болезни Меньера, медикаментозная терапия и хирургические методы эндолимфатической декомпрессии направлены на попытку разрешения этих симптомов путем стимуляции тока эндолимфы в эндолимфатический мешок.

Приложение внешнего давления к среднему уху является относительно редким подходом для уменьшения гидропса. Еще 30 лет назад сообщалось, что повышение давления на среднее ухо уменьшило симптомы болезни Меньера у 4 из 5 пациентов во время острого приступа головокружения. Механизм, по которому этот метод лечения уменьшал головокружение, неясен, но по одному из возможных механизмов повышенное давление эндолимфы способствует ее абсорбции.

С 2000 года, прибор Meniett был одобрен для использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США). Прибор представляет собой портативный генератор давления, который пациент сам применяет три раза в день. Давление подается комплексом импульсов до значения 20 см водн. ст. за пять минут. Устройство требует установки вентиляционной трубки в барабанную перепонку до начала лечения.

Рандомизированное контролируемое исследование показало, что прибор Meniett вызывает значительное уменьшение головокружения в первые три месяца лечения, но позднее эффект не отличался от плацебо. Устройство-плацебо в этих случаях было неактивным прибором, который не подавал давление. Долгосрочное лечение прибором Meniett показало результаты, не отличающиеся от естественного течения болезни Меньера.

Необходимо отметить, что простая установка вентиляционной трубки без проведения дополнительного лечения, как сообщалось, снижает головокружение у многих пациентов с болезнью Меньера до уровня, достижимого операциями на эндолимфатическом мешке.

II. Эндолимфатическая декомпрессия. Хирургическая декомпрессия эндолимфы при болезни Меньера была впервые описана Portmann в 1926 году, более чем за десять лет до первого гистологического подтверждения существования эндолимфатического гидропса. В течение более трех четвертей века использования той техники появились разные подходы. Несмотря на интенсивное исследование патофизиологии эндолимфатического гидропса, его роль в патогенезе болезни Меньера все еще является областью противоположных мнений и споров.

Было предложено несколько теорий, объясняющих потенциальный эффект от декомпрессии эндолимфатического мешка. В их числе освобождение мешка от наружного сдавления, неоваскуляризация области вокруг мешка, обеспечение пассивной диффузии эндолимфы и создание осмотического градиента вне мешка.

Некоторые техники эндолимфатической декомпрессии больше не применяются. Саккулотомия была предложена Fick в 1964 году, и включала использование иглы для пункции мешочка через подножную пластинку стремени. Более поздний вариант этой техники заключался в установке острого протеза в подножной пластинке, который надрывал мешочек при каждом расширении. Долгосрочное наблюдение за пациентами, подвергнутыми такому лечению, показало неприемлемый уровень потери слуха. Эндолимфатическая декомпрессия может быть проведена через круглое окно. Шунт, соединяющий среднее и внутреннее ухо, представляет собой расположенную в мембране круглого окна трубку, которая перфорирует базилярную мембрану.

Кохлеосаккулотомия преследует цель надломить и переместить костную спиральную пластинку (и таким образом образовать постоянную фистулу содержащего эндолимфу улиткового протока) путем введения крючка через мембрану круглого окна. Обе эти процедуры имели высокий риск потери слуха.

Описывалось несколько вариантов операций декомпрессии эндолимфатического мешка. Рекомендовалась простая декомпрессия, широкая декомпрессия до сигмовидного синуса, установка канюли в эндолимфатический проток, дренаж эндолимфы в подпаутинное пространство, дренаж в сосцевидный отросток, а также удаление внекостной части эндолимфатического мешка. Предлагались различные виды протезов, от простых полосок силастика, до трубок и пропускных клапанов, разработанных для обеспечения селективного тока либо в сосцевидный отросток, либо в подпаутинное пространство.

Операция на эндолимфатическом мешке начинается с простой мастоидэктомии и идентификации крыши, сигмовидного синуса и выступа лицевого нерва. Когда эти опознавательные пункты обозримы, должны быть обнажены горизонтальный и задний полукружные каналы, а кость над задней черепной ямкой истончена. Над лицевым нервом и сигмовидным синусом должна быть оставлена лишь тонкая полоска покрывающей кости для обеспечения адекватного обзора твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. Кость над задней черепной ямкой должна быть полностью удалена с использованием алмазного бора.

Трансмастоидальная операция на эндолимфатическом мешке:
(А) Выполнена мастоидэктомия с идентификацией крыши, сигмовидного синуса, антрума, лицевого нерва, горизонтального полукружного канала и заднего полукружного канала.
Лицевой нерв, сигмовидный синус и горизонтальный полукружный канал скелетированы для обеспечения широкого обзора твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.
(Б) Костная пластинка задней черепной ямки удалена между сигмовидным синусом и задним полукружным каналом.
(В) Идентифицирован верхний край эндолимфатического мешка.
Он обычно залегает под линией Donaldson, которая продолжает кзади плоскость горизонтального полукружного канала и пересекает задний полукружный канал.

Эндолимфатический мешок лежит на твердой мозговой оболочке медиальнее вертикального сегмента лицевого нерва и ретрофациальных воздушный клеток. Должен быть найден верхний конец эндолимфатического мешка. Он часто располагается сразу под линией (линия Donaldson), образованной продолжением плоскости горизонтального полукружного канала назад до пересечения с задним полукружным каналом. С этого момента операцию проводят по- разному, в зависимости от типа планируемого вмешательства на эндолимфатическом мешке. Декомпрессия мешка требует только лишь удаления кости над задней черепной ямкой.

Эндолимфатическое шунтирование в простейшем виде выполняется посредством рассечения выделенного мешка и установки стента, чтобы держать разрез открытым. Популярная методика Paparella и Hanson заключается в открытии края мешка, разрушении внутрипросветных сращений и зондировании протока для проверки. Кусочек силастика вводится через разрез в мешок, обеспечивая долгосрочный дренаж.

Шунтирование мешка в подпаутинное пространство является более сложным, поскольку подразумевает нанесение второго разреза на задней стенке эндолимфатического мешка, с проникновением в заднюю черепную ямку и использование специальной трубки-шунта. После выполнения первого, латерального разреза, выполняется маленький медиальный разрез, позволяющий установить шунт в базальную цистерну, который будет обеспечивать дренаж в подпаутинное пространство. Возникающее истечение спинно-мозговой жидкости останавливают прикладыванием фасциального лоскута на латеральный разрез мешка. Также может проводиться облитерация мастоидальной полости внутрибрюшным жиром.

Эта техника не была популярна в последние годы, из-за относительной сложности, более высокого риска послеоперационного истечения спинномозговой жидкости, развития внутричерепной гематомы, а также из-за повреждения вен паутинной оболочки. В обзоре, сравнивавшем эффективность различных вмешательств на эндолимфатическом мешке через два года после операции, было выявлено, что частота излечения от головокружения была одинаковой, и составляла 49-66%.

Исследование с плацебо под двойным слепым контролем 30 пациентов, распределенных путем рандомизации по 15 человек на каждое вмешательство, показало, что простая мастоидэктомия сама по себе оказывает такой же эффект как и эндолимфатическое шунтирование. С целью предотвращения ошибок, Thomsen et al. оперировали в двух различных больницах, а наблюдали пациентов затем в другой, таким образом маскируя тип проведенной операции от медсестер и другого персонала. Критерием успеха считалось отсутствие явных приступов головокружения, даже при возникновении снижения слуха.

Техника Paparella эндолимфатического шунтирования в мастоидальную полость.
Т-образный силиконовый шунт свернут и введен через латеральный разрез в эндолимфатический мешок для создания дренажа в мастоидальную полость.

Pilsbury et al. считали, что в группе шунтирования были бы значимо лучшие результаты, если бы лечение пациентов, у которых исчезло головокружение, но ухудшился слух расценивалось как неудача. Также неясно, какие данные — дооперационные, послеоперационные или разница между ними — использовались для сравнения в группах в исследовании Thomsen et al. Был проведен более свежий анализ с применением теста знаковых рангов для сравнения дооперационных и послеоперационных групп. Из этого нового анализа следовало, что шунтирование обеспечивает лучшее лечение головокружения, ушного шума и тошноты (р

Все эти вмешательства могут быть выполнены в центре амбулаторной хирургии, и пациенты могут вернуться к работе в течение недели, сроки выздоровления такие же, как и после мастоидэктомии. Хотя эта операция должна быть слухосохраняющей и сопровождаться минимумом осложнений, риск снижения слуха составляет 5%, кроме этого имеется невысокий риск повреждения лицевого нерва во время операции.

В некоторых аналогичных исследованиях сообщалось об очень выраженном эффекте хирургии эндолимфатического мешка на головокружение, в то время как другие исследования показали отсутствие эффекта. Опрос 19 пациентов после декомпрессии эндолимфатического мешка выявил, что 95% сообщили об облегчении головокружения. Исследование 676 пациентов, подвергшихся операциям на эндолимфатическом мешке, показало, что более половины пациентов продолжали испытывать головокружение. Другие исследования показали, что 57% пациентов, отказавшихся от операции, и всего 40% перенесших операцию по шунтированию эндолимфы, полностью излечились от головокружения по данным двухлетнего наблюдения.

Эффект операций на эндолимфатическом мешке на головокружение, если вообще имеет место, похоже, является менее выраженным, чем при интратимпанальном введении гентамицина, пересечении вестибулярного нерва или лабиринтэктомии. Несмотря на противоречивые мнения по поводу этой операции, она остается самым распространенным вмешательством по поводу головокружения.

Эндолимфо-подпаутинное шунтирование:
(А) После доступа и вскрытия латеральной стенки эндолимфатического мешка рассекается его медиальная стенка для доступа к латеральному отрогу базальной цистерны.
Диссекция внутри цистерны проводится тупым способом, для избежания повреждения вен.
(Б) Для обеспечения пути дренирования из эндолимфатического мешка в базальную цистерну устанавливается силиконовый (Silastic) шунт.
Латерально эндолимфатический мешок должен быть тщательно укрыт фасциальным трансплантатом для предотвращения истечения цереброспинальной жидкости.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Этапы и техника пересечения вестибулярного нерва при болезни Меньера

Описано несколько доступов к вестибулярному нерву. Самым ранним доступом был ретросигмоидный, первая серия работ была опубликована Walter Dandy в 1930-х. Субокципитальный доступ, по существу, является идентичным, но исторически он связан с плохими результатами в первые годы хирургии вестибулярной шванномы. Термины ретросигмоидный и субокципитальный в настоящее время используются в одном значении.

Доступ через среднюю черепную ямку к внутреннему слуховому проходу и верхнему вестибулярному нерву был разработан William House в начале 1960-х, а позднее модифицирован для доступа при пересечении нижнего вестибулярного нерва. Ретролабиринтный доступ для пересечения вестибулярного нерва был предложен в 1980 году, но его применение сомнительно из-за худшего обзора. Также описывалась трансмеатальная кохлеовестибулярная нейрэктомия, но она была по большей части забыта из-за лучшего обзора и лучших результатов при других доступах. Общеупотребительными остаются ретросигмоидный доступ и доступ через среднюю черепную ямку.

Пересечение вестибулярного нерва позволяет устранить головокружения в 85-95% случаев, при сохранении дооперационного уровня слуха сразу после операции у 80-90% пациентов. Это вмешательство обеспечивает гораздо лучший эффект в отношении головокружения, чем эндолимфатическое шунтирование, но является более инвазивным и технически более сложным. Считалось, что перерезка вестибулярного нерва сопровождается меньшим риском снижения слуха по сравнению с инъекциями гентамицина.

Но риск снижения слуха представляется большим при протоколе введения гентамицина в высоких дозах. Инъекции гентамицина в низких дозах представляют риск снижения слуха в отдаленном периоде аналогичный снижению слуха при естественном течении болезни Меньера.

Содержимое левого внутреннего слухового прохода при обзоре из ретросигмоидного доступа.
Верхний левый рисунок помогает ориентировке. Правая височная кость показана в том же положении внизу слева.
Рисунок справа сверху показывает путь седьмой и восьмой пары черепно-мозговых нервов из ствола мозга во внутреннем слуховом проходе.
Сечения через черепно-мозговые нервы показаны внизу справа.
Лицевой нерв (VII) показан красным, улитковый нерв (VIII_c) показан синим,
верхний вестибулярный нерв (VIII_sv) показан зеленым, нижний вестибулярный нерв (VIII_IV) показан желтым цветом.

Ретросигмоидный доступ для перерезки вестибулярного нерва имеет преимущество великолепного обзора при прямой визуализации седьмой и восьмой пар черепно-мозговых нервов. Операция начинается с обычной субокципитальной краниотомии, при которой сигмовидный синус является передней границей обзора. Обнажается твердая мозговая оболочка задней черепной ямки, мозжечок отводится для доступа к мосто-мозжечковому углу и ребру пирамиды височной кости. Выполняется декомпрессия цистерны путем разреза, что позволяет отодвинуть мозжечок без использования ретрактора.

Идентифицируются вестибулярный, улитковый и лицевой нервы, после чего могут быть пересечены верхний и нижний вестибулярные нервы. После этого края твердой мозговой оболочки сближают. Костный лоскут укладывают на место, рану ушивают.

Доступ для пересечения вестибулярного нерва через среднюю черепную ямку аналогичен доступу для резекции вестибулярной шванномы и имеет преимущество в меньшем травмировании твердой мозговой оболочки. Выполняется вертикальный разрез над ушной раковиной и височная мышца отделяется от чешуйчатой части височной кости. Проводится небольшая краниотомия в чешуйчатой части височной кости. Поднимается твердая мозговая оболочка средней черепной ямки, и устанавливается ретрактор Fisch или House-Urban для поднятия височной доли мозга. На дне средней черепной ямки идентифицируются верхний полукружный канал и коленчатый узел, которые указывают на положение внутреннего слухового прохода.

При помощи алмазного бора удаляется крыша внутреннего слухового прохода, и выполняется диссекция в латеральном направлении до появления гребня, разделяющего лицевой нерв (кпереди) и верхний вестибулярный нерв (кзади). Твердая мозговая оболочка с задней части внутреннего слухового прохода рассекается и идентифицируется верхний вестибулярный нерв. После отведения верхнего вестибулярного нерва, выделяется нижний вестибулярный нерв, при этом стараются не повредить внутреннюю слуховую артерию и улитковый нерв. Часто бывает сложно четко отделить нижний вестибулярный нерв от улиткового, что приводит к сохранению симптомов головокружения, либо к снижению слуха после операции. После перерезки внутренний слуховой проход закрывают фасцией, костный лоскут укладывается на место и разрез ушивается.

Ретросигмоидный доступ для пересечения вестибулярного нерва.
Мозжечок отведен медиально, что обеспечивает обзор верхнего и нижнего вестибулярного нерва.
(А) Обозрима задняя черепная ямка, нервы идентифицированы.
(Б) Верхний вестибулярный нерв отделен от расположенного кпереди лицевого нерва.
(В) Верхний вестибулярный нерв пересечен.

Риск пареза лицевого нерва при доступе через среднюю черепную ямку выше чем при субокципитальном доступе, что заставило многих отказаться от этой техники.

Лабиринтэктомия является наиболее разрушающей операцией для лечения болезни Меньера, поскольку при ней нарушается и слуховая и вестибулярная функция. Идеальными кандидатами на лабиринтэктомию являются пациенты, у которых отсутствует слух и которым не помогли более консервативные методы лечения, такие как инъекции гентамицина. Несмотря на частоту осложнений, эта операция чаще приводит к исчезновению головокружения, чем вестибулярная нейрэктомия, и как сообщалось, позволяет улучшить качество жизни у 98% пациентов. Существует два доступа: трансканальный и трансмастоидальный, причем трансмастоидальный доступ обеспечивает намного лучший обзор и является более популярным.

Трансканальный доступ предполагает обзор среднего уха путем откидывания тимпаномеатального лоскута. Наковальня и стремечко удаляются для доступа к овальному окну. Затем крючок вводится в преддверие для удаления нейроэпителия. Другой вариант этой базовой техники подразумевает сверление промонтория для объединения круглого и овального окна. Ограничением трансканального подхода является плохой доступ к заднему полукружному каналу, который залегает медиальнее лицевого нерва, из-за чего может не быть достигнуто полное разрушение лабиринта. Ограниченный обзор также делает эту операцию технически более сложной, чем при трансмастоидальном доступе.

Трансмастоидальный доступ для лабиринтэктомии выполняется чаще и имеет преимущество в прямой визуализации структур преддверия во время их удаления. Операция начинается обычной мастоидэктомией при которой находят горизонтальный полукруглый канал и выступ лицевого нерва. Сверление выше горизонтального полукружного канала между лабиринтом и крышей позволяет идентифицировать верхний полукружный канал. Задний полукружный канал определяется кзади от горизонтального. После этого полукружные каналы могут быть вскрыты, и нейроэпителий удаляется в медиальном направлении до преддверия под прямым контролем зрения.

Полная потеря слуха является ожидаемым последствием лабиринтэктомии. Однако можно попытаться сохранить слух путем тампонирования полукружных каналов костным воском, используя алмазный бор для удаления каналов с сохранением преддверия. Несмотря на то, что этот доступ имеет высокую частоту сохранения слуха в случаях удаления опухолей, пациентам с головокружением и приемлемым слухом показаны менее деструктивные операции.

Обзор хирургом от изголовья стола во время доступа из средней черепной ямки для пересечения вестибулярного нерва.
Показана операция на правом ухе, лицо обращено влево.
(А) Вид средней черепной ямки после удаления костного лоскута, височная доля поднята.
(Б) Кость над внутренним слуховым проходом истончается алмазным бором между коленчатым ганглием и дугообразным возвышением.
(В) Внутренний слуховой проход открыт, виден лицевой нерв (кпереди) и верхний вестибулярный нерв (кзади), которые разделены латерально посредством «Bill‘s bar».
(Костный гребешок, проходящий по дну внутреннего слухового прохода).
Верхний вестибулярный нерв подготавливается к пересечению путем тщательного отделения от лицевого нерва. Трансканальная лабиринтэктомия. Трансмастоидальная лабиринтэктомия:
(А) Доступ начинается стандартным заушным разрезом.
(Б) Мастоидальная полость раскрыта, идентифицированы три полукружных канала и лицевой нерв.
Показан раскрытый лицевой карман, хотя это необязательная часть операции.
(В) Три полукружных канала вскрыты до своих ампулярных ножек.
(Г) Видны ампулы с нейроэпителием трех полукружных каналов, вместе с отолитовыми аппаратами (сферического и эллиптического мешочка).

Операции на внутреннем ухе

Болезнь Меньера представляет собой ушную патологию невоспалительного характера, при которой в отделении лабиринта внутреннего уха скапливается избыточное количество лимфатической жидкости. Создаваемое при этом некомпенсированное давление на нервный ствол и отделы вестибулярного аппарата вызывают приступообразные головокружения, потерю ориентации в пространстве и постепенное снижение остроты слуха, которое может прогрессировать вплоть до полной глухоты.

При лечении данного заболевания врачи-отоларингологи «СМ-Клиника» в первую очередь рассматривают возможность терапевтической помощи. Однако в ряде случаев она оказывается неэффективной, и тогда признается целесообразным хирургическое вмешательство.

Преимущества лечения болезни Меньера в Центре хирургии «СМ-Клиника»

Специалисты экспертного уровня, владеющие всеми эффективными современными техниками хирургической помощи при данном заболевании. В клинике работают компетентные специалисты высокой квалификационной категории, постоянно совершенствующие свою базу знаний и имеющие солидный опыт клинической практики.

Современное оснащение клиники новейшими диагностическими аппаратами и высокоточным микрохирургическим инструментарием.

Комплексный подход к лечению, сочетанная диагностика с привлечением других узких специалистов для максимально эффективной помощи каждому пациенту.

Показания к хирургическому лечению

Прямым показанием к переходу от консервативной терапии к хирургической операции является ее неэффективность (контрольный период обычно составляет 6 месяцев), выраженная симптоматика, значительно снижающая качество жизни пациента — упорные и затяжные приступы головокружения, прогрессирующее снижение остроты слуха и другие. Наши врачи признают целесообразность хирургического вмешательства на основе тщательной комплексной диагностики и полномасштабной оценки результатов назначенного консервативного лечения.

Подготовка к операции

Для успешного проведения операции требуется тщательное диагностическое и предоперационное исследование. Помимо лечащего врача отоларинголога-отохирурга, больного осматривают другие узкие специалисты — сурдолог, кардиолог (с результатами ЭКГ), отоневролог (невролог), анестезиолог, общее заключение и допуск дает терапевт. Проводятся инструментальные исследования, к которым по назначению врача относятся МРТ структур мозга и компьютерная диагностика височной кости, акустическая диагностика (камертональная, аудиометрия, в т.ч. с лазикс-тестом, импедансометрия). Лечащий отоларинголог проводит полное видеоэндоскопическое обследование ЛОР-органов. В рамках предоперационной подготовки сдается стандартный комплекс лабораторных анализов крови и мочи. Анализируется функция внешнего дыхания (ФВД).

Все необходимые исследования в рамках предоперационной подготовки можно быстро и удобно пройти на базе «СМ-Клиника».

Техника проведения операций при болезни Меньера

Целью хирургического вмешательства при болезни Меньера является стабилизация функционирования вестибулярного аппарата, улучшение слуха и снятие прочей симптоматики данной патологии для восстановления полноценного качества жизни пациента. Врачи Центра хирургии комплексно подходят к решению данных задач и используют современные техники ведения операции. По индивидуальным показаниям могут в разных сочетаниях использоваться нижеприведенные методы хирургических операций.

Декомпрессия эндолимфатического мешка. Данная операция является основной и может дополняться хирургической коррекцией отделов вегетативной нервной системы и мышц среднего уха. Выполняется заушным открытым доступом под сильным оптическим увлечением с использованием высокоточного микроскопа. Путем шлифования сосцевидной кости оперирующий врач выходит на структуры среднего уха и удаляет части кости в задней черепной ямке. Благодаря этому эндолимфатический мешок освобождается от наружного сдавления и достигается декомпрессия. Мешок укладывается на специальную желатиновую «подушку». Далее по показаниям может осуществляться переход ко второму этапу операции.

Подслизистая вазотомия барабанного сплетения. Является дополнением к основной декомпрессионной операции и имеет целью изоляцию патологического процесса от вегетативной нервной системы. Врач выделяет основной нервный ствол, произведя разрез вокруг барабанной перепонки, после чего изолирует его, установив специальную прокладку. При этом целостность самого нервного ствола не нарушается, но достигается его изоляция и чувствительность к происходящим патологическим изменениям. Благодаря этому удается достичь смягчения симптоматики и улучшения самочувствия пациента в долгосрочной перспективе.

Хордоплексусэктомия. Может быть проведена как дополнение к основной операции, направленной на снижение давления эндолимфы, или как самостоятельный метод хирургического вмешательства. Его суть состоит в денервации (пересечении нервных окончаний) ответвлений нервного дерева, ведущих к барабанному сплетению, что позволяет прервать цепь патологического процесса и снизить вегетативный отклик на увеличение объема лимфатической жидкости в эндолимфатическом мешке. Операция также проводится заушным доступом под микроскопом.

Пересечение нерва барабанной струны. Методика, направленная на выключение функции вестибулярного аппарата и симптоматики, обусловленной реакцией вегетативной нервной системы на давление со стороны увеличенного эндолимфатического мешка. Оперирующий врач заушным доступом выходит на структуры внутреннего уха и пересекает основной нерв барабанной струны. Операция помогает купировать тяжелые вестибулярные расстройства и признается нашими врачами целесообразной только в запущенных стадиях заболевания при высокой степени тугоухости или полной потере слуха. В результате устраняется фоновый шум (звон) в ухе и упорные приступы головокружения.

Тенотомия сухожилия молоточковой мышцы. Молоточковой называют мышцу, натягивающую барабанную перепонку. При болезни Меньера наблюдается ее чрезмерное натяжение, что приводит к втяжению барабанной перепонки. Целью данной операции является уменьшение этого натяжения, нормализация положения барабанной перепонки и, как следствие снятие сопутствующей негативной симптоматики.

Тимпаностомия (шунтирование). Операционная методика, которая также может быть дополнением к основной декомпрессионной тактике или выполняться в качестве самостоятельной операции. Преимуществом данной хирургической коррекции является то, что она относится у слухосохраняющим вмешательствам. Отохирурги нашей клиники применяют данную технику в качестве дополнения к основной декомпрессионной операции эндолимфатического мешка. Выполняется после завершения основного этапа, после чего оперирующий врач делает надрез в толще барабанной перепонки и устанавливает в полученное отверстие аэрационный шунт. Данная вентиляционная трубка компенсирует перепады давления между двух структур внутреннего уха, что позволяет устранить рецидивирующие приступы головокружения и другую симптоматику патологии. Шунт устанавливается сроком до 3 месяцев.

При всех оперативных методиках применяется общий эндотрахеальный наркоз под контролем опытного врача-анестезиолога. Все операции проводятся высококвалифицированными отохирургами с использованием высокоточного микроскопа. В результате проведенного хирургического лечения снимается мучительная симптоматика заболевания и достигается максимальное улучшение качества жизни пациента.

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.

Хирургическое лечение болезни Меньера

Недуг назван по фамилии французского врача Меньера, который впервые в конце 19-ого века описал эту болезнь.

Диагноз, как правило не встречается в детском возрасте. В группе риска взрослые от семнадцати до семидесяти лет. Чаще всего заболевание диагностируется у людей в возрасте тридцати — пятидесяти лет. Ему одинаково подвержены как женщины, так и мужчины.

В большинстве случаев поражается одно ухо, лишь в десяти процентах заболеваний патология изначально двусторонняя. Случается, что при одностороннем поражении в процессе развития недуга, поражается и второе ухо.

Следует отличать болезнь Меньера от синдрома Меньера. Первая патология — самостоятельное заболевание. Вторая — является следствием других заболеваний и патологических состояний уха, но при этом больной не испытывает шума в ушах, и снижения слуха не происходит.

Какое состояние скрывается за болезнью Меньера? Как проявляется недуг и какие способы лечения заболевания существуют? Давайте разбираться!

Причины возникновения заболевания

Точные причины возникновения заболевания до сих пор не установлены и изучаются и по сей день.

Обратимся к строению органа слуха. Один из отделов уха называется внутренним ухом, или лабиринтом из-за своей своеобразной формы. Этот отдел отвечает за восприятие звуков и ориентацию человека в пространстве. Полость внутреннего уха заполнена прозрачным веществом — эндолимфой. Если уровень этого вещества повышается в силу каких-то причин (усиленная выработка, нарушение всасывания и т. д.), увеличивается давление в лабиринте, возникает отёк, тем самым вызывая неприятные симптомы. Это заболевание также называют эндолимфатическим гидропсом, или лабиринтной водянкой.

Выделяют следующие факторы, которые могут спровоцировать увеличение давления эндолимфы:

болезни, при которых происходит дисбаланс водно-солевого обмена (хронические диареи, проблемы с надпочечниками);
аллергические реакции;
недостаток гормона эстрогена;
заболевания сосудов, провоцирующие увеличение выработки эндолимфы и нарушение её всасываемости;
вирусные болезни уха;
сифилис;
черепно-мозговые травмы;
анатомические особенности строения лабиринта;
наследственность.

Спровоцировать обострение заболевания могут курение, злоупотребление алкогольными напитками, злоупотребление соли, приём «Аспирина».

Разновидности болезни

Как и любое другое заболевание болезнь имеет свою классификацию. Врачи выделяют несколько форм недуга: кохлеарную, вестибулярную и классическую.

При кохлеарной форме больной преимущественно жалуется на снижение слуха. При вестибулярной нарушается равновесие и ориентация в пространстве. Классическая — это сочетание выше названных форм.

Недуг проявляется приступами. Если симптомы заболевания проявляются только непосредственно перед приступом, то говорят об обратимой стадии. Если давление эндолимфы в лабиринте постоянно, слух во время обострения ухудшается, а в период ремиссии улучшается, мы говорим о стадии выраженных клинических проявлений. На последней стадии заболевания слух нарушен полностью и в период обострения, и между приступами.

Существует несколько степеней тяжести протекания заболевания. Лёгкую форму отличают короткие по времени приступы - от нескольких минут до пары часов. Повторное обострение происходит через несколько месяцев или лет.

Заболевание средней степени тяжести проявляется приступами длительностью до пяти часов. Следующий приступ случается не ранее, чем через неделю. На несколько дней больной теряет работоспособность.

При тяжёлой форме приступы длятся несколько часов и могут случаться по несколько раз в день или неделю. Понятное дело, что ни о какой трудоспособности в этот период речи идти не может.

Симптоматика

У пациентов проявляются следующие симптомы:

сильные головокружения, сопровождающиеся рвотой и тошнотой. Человек не может стоять или сидеть. Любое движение вызывает усиление головокружения. Если попросить человека коснуться пальцем руки до кончика носа с закрытыми глазами, с большой вероятностью он пронесёт палец мимо лица, настолько сильно теряется координация. В эти моменты легче всего находиться в лежачем положении;
нарушение слуха, появление шума и звона в ушах. Слишком громкие звуки приводят к головной боли;
неприятные ощущения в ухе, заложенность, распирание, слух сильно снижается;
учащённое сердцебиение, одышка, повышенное потоотделение;
сонливость, усталость;
головные боли;
хаотичные движения глазных яблок.

Эти симптомы характерны для приступа заболевания. А спровоцировать приступ может принятие алкоголя, кофе, курение, стресс, высокая температура тела, различные механические травмы. Каждый следующий приступ приводит к всё большей и большей потере слуха, пока не наступает полнейшая глухота.

Бывает, что приступ случается просто так, неожиданно. Особенно опасно такое состояние на улице или оживлённой дороге. Человек может упасть и нанести себе увечья.

Лечение и диагностика

Для правильной диагностики и назначения эффективного лечения больному необходимо посетить врача-оториноларинголога и провести ряд исследований:

отоскопия;
аудиометрия;
исследование слуха специальными камертонами;
исследование нистагма;
измерение внутричерепного давления;
изучение сосудов мозга с помощью МРТ, КТ, доплерографии, рентгена;
анализы, подтверждающие увеличение количества эндолимфы.

Такое комплексное исследование позволяет точно определить диагноз.

Навсегда избавиться от этого заболевания нельзя, но можно остановить процесс потери слуха и свести к минимуму проявление симптомов.

Консервативная терапия включает в себя сочетание комплекса мер: соблюдение диеты (отказ от кофе, алкогольных напитков, сигарет, чрезмерного употребления соли и приправ), приём медикаментозных препаратов, направленных на снижение давления эндолимфы, подавляющие воздействие на вестибулярный аппарат, а также противорвотные средства. Дополнительно врач может назначить спазмолитики, средства для нормализации мозгового кровообращения, витамины и прочие лекарственные средства.

Показаны также занятия лечебной физкультурой.

Если все методы консервативной терапии желаемого эффекта не дали — это прямое показание для хирургического лечения. Терапия хирургическим методом подразумевает проведение разного рода вмешательств: рассечение нервов, отвечающих за давление эндолифмы, декомпрессионные и деструктивные.

Рассечение нервов назначается на самых ранних стадиях заболевания. Эта операция носит временный результат и замедляет процесс прогрессивного ухудшения слуха.

В результате декомпрессионной операции излишки эндолимфы будут выходить из внутреннего уха в полость черепа или средний отдел уха, а оттуда уже удаляться естественным путём).

Деструктивная операция назначается на самой последней стадии недуга, когда слух уже утрачен, и заключается в разрушении лабиринта, после чего приступы прекращаются.

В качестве альтернативных способов используется метод химической абляции, когда в средний отдел уха вводится особый антибиотик, убивающий клетки лабиринта, в результате чего функцию поддержания равновесия берёт на себя здоровое ухо.

Резюмируя выше сказанное, хочется подвести итог: болезнь Миньера не смертельна, но сильно ухудшает качество жизни больному.

Чем раньше обратитесь к оториноларингологу и диагностируете проблему, тем выше вероятность спасти свой слух и устранить нарушения ориентации в пространстве.

Пожалуйста, не затягивайте и обращайтесь к нам своевременно!

Мы вам обязательно поможем!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Современные аспекты хирургического лечения болезни Меньера

Большинство исследователей в настоящее время придерживаются мнения о том, что болезнь Меньера является самостоятельным заболеванием. Однако если клиническая картина болезни изучена достаточно полно, то четкого представления и единства во взглядах на этиологию и патогенез этого заболевания нет [10, 14, 20, 54]. Патоморфологическим субстратом болезни Меньера является гидропс лабиринта, который развивается при гиперпродукции эндолимфы, снижении ее реабсорбции и при нарушении проницаемости биомембран внутреннего уха [18, 19, 52].

Актуальность изучения болезни Меньера не уменьшается с течением времени. Отсутствие единого мнения в вопросах этиологии и патогенеза определяет многообразие методов лечения, среди которых выделяют консервативные и хирургические.

Само многообразие консервативных методов лечения болезни Меньера свидетельствует о том, что ни один из них не обладает выраженной и стабильной эффективностью. В настоящее время не существует консервативного метода лечения, который позволил бы сохранить или улучшить слух, затормозив естественное течение заболевания, и предотвратить прогрессивное снижение слуха [1, 17, 26, 33].

Медикаментозное лечение болезни Меньера в межприступный период принципиально мало отличается от медикаментозного лечения в стадии обострения, расширяется лишь круг лекарственных препаратов [l9]. По мнению G. Portmann [50], J. Ballantyne, J. Martin [29], консервативная терапия эффективна только в период обострения, т.е. криза, во всех других случаях показано хирургическое лечение. К. Tokymasu и соавт. [60] считают, что консервативное лечение эффективно только в ранние сроки заболевания. Действительно, консервативные методы оказывают лишь временное облегчение, уменьшая головокружение и смягчая вегетативные расстройства. Хирургические методы лечения получили распространение еще и потому, что современные взгляды на этиологию и патогенез болезни Меньера предполагают высокую эффективность хирургических вмешательств. Точная топическая диагностика при болезни Меньера — залог успешного лечения, особенно хирургического, которое позволяет не только ликвидировать приступы головокружения, но в ряде случаев и стабилизировать слух. При этом лечебная тактика будет тем эффективнее, чем детальнее проведены диагностика и анализ патологических симптомов [l0, 19].

За последние десятилетия в России накоплен большой опыт хирургического лечения болезни Меньера. Мы считаем, что критерием эффективности хирургического лечения и подтверждением правильности разработанных показаний к нему является анализ отдаленных результатов. Чем больше срок наблюдения, тем объективнее и достовернее результаты. Длительный срок наблюдения позволяет наблюдать течение болезни Меньера в динамике. В доступной нам литературе сроки наблюдения результатов хирургического лечения болезни Меньера ограничиваются в основном периодом от 6 мес до 5-7 лет, что является недостаточным. Отдельные авторы рассматривают результаты хирургического лечения через 14-17 лет, однако при этом проводится анализ состояния только слухового или только вестибулярного анализатора, причем чаще без учета показаний к хирургическому лечению и без сравнения с состоянием функции внутреннего уха у больных, лечившихся консервативно. В ряде случаев оценка результатов проводится только на основании изменения состояния больного после операции или приводятся единичные наблюдения. Таким образом, остается неясным вопрос — какие операции при болезни Меньера являются операциями выбора, какие существуют показания и противопоказания к каждой из них.

С современных позиций, хирургическое лечение болезни Меньера должно быть основано на трех принципах: 1) улучшение дренажа эндолимфы; 2) повышение порогов возбудимости вестибулярных рецепторов; 3) стремление сохранить и улучшить слух [10,17].

Все хирургические вмешательства можно разделить на три группы [17]. 1-я группа — деструктивные операции, при которых либо производится перерезка вестибулярной порции VIII пары черепных нервов интракраниально, либо разрушаются его рецепторные окончания в лабиринте: а) удаление перепончатого лабиринта; б) электрокоагуляция лабиринта после фенестрации горизонтального полукружного канала; в) введение в лабиринт абсолютного спирта или интратимпанальное введение с помощью постоянного дренажа стрептомицина, гентамицина или трансмирингеальное введение 2% раствора пантоциана; г) разрушение вестибулярного аппарата воздействием ультразвука или лазера после вскрытия горизонтального полукружного канала при трансмастоидальном подходе; д) перерезка вестибулярной порции VIII нерва интракраниально.

2-я группа — хирургические вмешательства на лабиринте, направленные на нормализацию давления жидкостей и кровообращения во внутреннем ухе: а) дренаж перилимфатического пространства с помощью фенестрации горизонтального полукружного канала, перфорации основания стремени, платинэктомии или стапедэктомии; б) эндо- или перилимфатический дренаж горизонтального полукружного канала и преддверия с помощью саккулотомии, криохирургии и осмоиндукции, кохлеостомии; в) вмешательства на эндолимфатическом мешке с целью его декомпрессии (обнажение, дренирование, шунтирование).

3-я группа — хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе: а) шейная дорсальная симпатэктомия; б) перерезка или резекция барабанной струны; в) пересечение или резекция барабанного сплетения.

Почти все виды деструктивных операций направлены на выключение функции кохлеарного и вестибулярного анализаторов и поэтому могут быть применены лишь при наличии глухоты. Только электрокоагуляция лабиринта и воздействие ультразвуком или лазером направлены избирательно на подавление вестибулярной функции и сохранение кохлеарной [5, 12, 13, 45]. Но при ультразвуковом воздействии озвучиванию подвергаются не только рецепторные образования полукружного канала, но и улитка, в связи с чем наблюдается прогрессирующее ухудшение слуха вплоть до глухоты.

В ранние сроки после селективной лазеродеструкции полукружных каналов (2-5 лет) отмечено исчезновение головокружений в 91,7% случаев. Снижение общей эффективности операции в сроки 5-10 лет до 57,9% и возобновление редких, легких головокружений в 10,5% авторы объясняют вовлечением в процесс лабиринта другого уха 15. Ликвидация головокружений после ретролабиринтной вестибулярной нейрэктомии наблюдается в 90-96,7% (срок наблюдения 6 лет) [4, 30, 34, 47].

Тщательно проведенная лабиринтэктомия приводит к купированию тяжелых вестибулярных расстройств и может считаться методом выбора при одностороннем периферическом поражении вестибулярного аппарата в сочетании с тугоухостью высокой степени [7, 8, 38, 61]. При наличии глухоты и выраженных вестибулярных проявлениях прекращение приступов головокружения дает перерезка вестибулярной порции VIII нерва [10] и интратимпанальное введение гентамицина или стрептомицина [43, 55].

Эффект деструктивных операций можно объяснить гипофункцией, а в отдельных случаях выключением функции вестибулярного анализатора. В целом деструктивные операции — сложные и небезопасные вмешательства. Наряду с утратой слуха они иногда осложняются параличом лицевого нерва, менингитом [19, 32, 41, 57]. Учитывая сложность и высокую степень риска наряду с положительными отдаленными результатами, деструктивные операции не получили распространения в лечении болезни Меньера.

Хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе не опираются на сколько-нибудь убедительные закономерности патогенеза [19] и основаны на экспериментальных и клинических наблюдениях, подтверждающих связь сосудов среднего и внутреннего уха с состоянием вегетативной нервной системы. Эти операции направлены на прекращение афферентной импульсации и улучшение трофики органа [20, 21, 24]. Однако дорзальная симпатэктомия, являясь технически сложным вмешательством, не всегда может быть выполнена в условиях ЛОР-стационара. Вмешательства на нервах барабанной полости являются технически наиболее простыми из всех операций, используемых для лечения болезни Меньера. Они легче переносятся больными и не требуют длительного срока пребывания больных в стационаре.

Хирургические вмешательства на нервах барабанной полости при болезни Меньера впервые были применены Розеном в 1955 г. [53]. Автор, аргументируя предложенное им вмешательство, писал, что барабанное сплетение и барабанная струна передают афферентные импульсы к сенсорному ядру, связанному функционально с вестибулярными ядрами.

Отдаленные результаты в различные сроки после операций на нервах барабанной полости (максимальный срок наблюдений 17 лет) подтверждают, что хордоплексустомия показана в I-II стадиях болезни Меньера, когда имеется гидропс I степени, при умеренной или пониженной секреторной способности внутреннего уха, при повышении порога восприятия не более 35 дБ.

Наилучшие результаты были получены при сочетании этого метода с внутривенным введением бикарбоната натрия или трисамина [10]. В III стадии болезни Меньера эта операция оказалась неэффективной. Однако хордоплексустомия имеет положительный эффект в отношении головокружений только в течение первых двух лет после операции. Слух у большинства больных не изменялся, но с течением времени прогрессивно снижался [2, 3, 17]. В современной зарубежной литературе данных об операциях на нервах барабанной полости нет, и это свидетельствует о том, что эти операции производят в настоящее время только в России, а за рубежом от них отказались.

Конец 70-х — начало 80-x годов ознаменовались тенденцией к раннему хирургическому лечению больных с болезнью Меньера, причем с предпочтением декомпрессионных методов, которые направлены на ликвидацию гидропса внутреннего уха и сохранение его функции путем непосредственного вмешательства на эндолимфатической системе — дренирования или обнажения области эндолимфатического мешка [6, 11, 23, 25, 37, 49, 58]. Хирургические вмешательства на эндолимфатическом мешке представлялись более щадящими и физиологичными, так как производятся в отдалении от рецепторов улитки, обладающих повышенной ранимостью на любое воздействие при болезни Меньера. Эти операции позволяют добиться разгрузки эндолимфатического мешка, что обосновано с позиций признания гидропса лабиринта центральным звеном патогенеза болезни Меньера.

Первоначально показаниями к дренированию эндолимфатической системы, по данным зарубежной литературы [35, 44, 50], являлись: тяжелое течение болезни, проявляющееся частыми или тяжелыми приступами головокружения с выраженными расстройствами статики и бурной вегетативной симптоматикой; отсутствие эффекта от неоднократно проводимых курсов консервативной терапии в течение года; наличие социально непригодного слуха.

Впервые в России операции на эндолимфатическом мешке были проведены в ЛОР-клинике 2-го МОЛГМИ в 1976 г. проф. В.Т. Пальчуном. В дальнейшем, после анализа результатов хирургических вмешательств на эндолимфатическом мешке в ранние сроки наблюдения (до 4 лет), были разработаны клинико-аудиологические показания к декомпрессии эндолимфатического мешка.

В 1982 г. В.Т. Пальчуном, В.И. Асламазовой, М.И. Кадымовой и Т.С. Поляковой были разработаны клинические дифференциально-диагностические критерии перилимфатического гидропса, показания к дренированию и обнажению эндолимфатического мешка, а также хордоплексустомии по результатам хирургических вмешательств за срок наблюдения до 4 лет. Оказалось, что положительные результаты дренирования эндолимфатического мешка возможны лишь в том случае, если при решении вопроса о необходимости операции учитывается функциональное состояние улитки и ее ответная реакция на диагностическую дегидратацию; последнюю можно рассматривать как прототип дренирования [17].

Тяжесть клинического течения заболевания и отсутствие эффекта от консервативной терапии не могут быть основными критериями в показаниях к дренированию или декомпрессии эндолимфатической системы, так как при этом не всегда достигается улучшение слуха. Дренирование эндолимфатического мешка целесообразно во II стадии заболевания, когда выявляется стойкий гидропс и диагностирована ускоренная или умеренная регидратация. Обнажение эндолимфатического мешка показано также во II стадии заболевания, но при умеренной или замедленной скорости регидратации [10, 17, 28, 64]. При этом улучшение слуха отмечено в 85% наблюдений, улучшение и стабилизация исходного уровня слуха — в 95%, полное прекращение и уменьшение по частоте и интенсивности головокружений — в 97% случаев (срок наблюдения 4 года).

Если гидропс отсутствует или замедлена скорость регидратации, то при дренировании эндолимфатического мешка происходит переразгрузка эндолимфатической системы, в результате наблюдается значительное повышение слуховых порогов, нередко до социально непригодного уровня. Поэтому в I стадии заболевания, когда гидропс еще непостоянный, быстро купирующийся, дренаж эндолимфатического мешка противопоказан [10, 17]. Дренирование эндолимфатического мешка при перилимфатическом гидропсе также неблагоприятно сказывается на функции внутреннего уха, так как нарушение герметичности эндолимфатического пространства создает условия для деформации перепончатого лабиринта [17]. В III стадии заболевания, когда гидропс не выявляется в силу необратимости изменений в улитке, дренирование эндолимфатического мешка становится неэффективным [6, 9, 10, 17].

Декомпрессионные операции на эндолимфатическом мешке безопасны и эффективны. Дренирование и обнажение эндолимфатического мешка, по данным В.Т. Пальчуна, М.И. Кадымовой [l0], эффективны в разной степени; по мнению других авторов, наиболее эффективным методом лечения болезни Меньера является дренирование эндолимфатического мешка [16]. По данным D. Welling и coaвт. [63], дренирование эндолимфатического мешка — более деструктивное вмешательство, чем обнажение, так как при этом производится удаление надкостного эндолимфатического мешка с разрезанием внутрикостной части. Действительно, любое вмешательство с сохранением целостности структур внутреннего уха более физиологично. Зарубежные авторы указывают на большую эффективность операций на эндолимфатическом мешке в сравнении с эффектом деструктивных операций и консервативного лечения [51].

Наблюдаемые осложнения составляют 0-6% и представлены в основном отгематомой (до 5%), ликвореей или otitis hydrocephalus, глухотой (до 3%) преимущественно при вскрытии стенки заднего полукружного канала, арахноидитом [17]. Рецидивы наблюдаются в 10-16% наблюдений и объясняются либо закупоркой дренажной трубки грануляционной или соединительной тканью, либо наличием двустороннего поражения. Ликворный свищ, открывшийся в послеоперационном рубце через 8 мес после дренирования эндолимфатического мешка, был описан В.Т. Пальчуном, М.И. Кадымовой [10] у больной с двусторонним гидропсом. Предполагается его связь с повышением внутричерепного давления в задней черепной ямке. После проведения дегидратационной терапии свищ закрылся.

Сравнивая результаты лечения болезни Меньера при различных видах хирургических вмешательств по данным литературы, можно заключить, что эффективность отдельных операций в отношении вестибулярных расстройств примерно одинакова и составляет 71-96%. Что касается слуховой функции, то деструктивные операции нередко влекут за собой ее утрату, операции на нервах барабанной полости в раннем послеоперационном периоде не вызывают изменения слуха, а в отдаленном приводят к прогрессирующему его снижению. Стабилизация и улучшение слуха возможны лишь в результате декомпрессионных операций на эндолимфатическом мешке — улучшение слуха в среднем достигнуто в 10-30% случаев, стабилизация в 36% случаев, но в 52% случаев слух ухудшился. Представленные данные свидетельствуют об относительно невысокой эффективности декомпрессии эндолимфатического мешка в отношении слуха. Объяснить это можно тем, что декомпрессионные операции выполнялись больным ранее, чем были разработаны четкие показания к ним. Кроме того, не всегда учитывалась двусторонность поражения и операция обычно производилась на стороне хуже слышащего уха.

Все методы хирургического лечения болезни Меньера носят преимущественно паллиативный характер и хотя частично прерывают цепь патологического процесса (например, дренирование эндолимфатического мешка), не оказывают влияния на патогенез гидропса. Однако учитывая, что тяжесть течения болезни Меньера определяется в большей степени частотой и длительностью вестибулярных кризов и выраженностью вегетативных расстройств, то уже только смягчение их характера в результате операции приносит больному облегчение. Наиболее эффективными и безопасными в лечении болезни Меньера к настоящему времени являются декомпрессионные операции на эндолимфатическом мешке, которые позволяют не только сохранить, но и улучшить слух. Таким образом, вопросы этиологии, патогенеза, а также проблемы консервативного и хирургического лечения болезни Меньера остаются актуальными.

Читайте также: