Методика фиксирования рентгеновского снимка. Дихроическая вуаль и молочный налет на снимке
Обновлено: 25.04.2024
До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.
Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.
В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.
Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.
Популярные методы лучевой диагностики
На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования.
На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба:
- диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.
- измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (рис. 1) , апекслокатора или по трехмерному снимку.
- контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений (рис. 2) . При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1) . Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В. Искусство рентгенографии зубов, 2007).
В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим (рис. 1) и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции).
Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевается способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1, 2) .
Рис. 1. Диагностический и измерительный снимки зуба 36, выполненные в прямой (а) и дистально-эксцентрической проекции (б). 36 — хронический апикальный периодонтит (К04.5) с характерными изменениями на мезиальном корне.
Рис. 2. Контрольный снимок непосредственно после лечения зубов 21, 22 (хронический периапикальный абсцесс в состоянии нагноения) (а) и отсроченный контрольный снимок через 5 месяцев после пломбирования канала (б), состояние репарации на этапе лечения.
Описание внутриротовых снимков
Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.
Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.
Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).
Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).
Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).
Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.
1. Пульпит.
1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).
1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.
1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.
1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.
2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).
2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.
2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.
2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.
2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.
2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.
2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.
2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).
2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).
2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.
2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.
2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.
2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.
2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).
2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.
2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).
3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).
3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).
3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.
3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.
3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).
3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.
3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).
3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).
3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.
3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).
3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).
3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.
Сведения об авторе
Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск
Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk
Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.
Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images
Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.
Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.
Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.
Методика фиксирования рентгеновского снимка. Дихроическая вуаль и молочный налет на снимке
После полного погружения в фиксирующий раствор, в течение первых 10 сек, рамка с рентгеновской пленкой несколько раз приподнимается и опускается. Примерно через 1 мин этот прием повторяется, после чего бачок накрывается крышкой и рентгеновский снимок остается в фиксаже до полного завершения процесса фиксирования.
Неоднократное перемещение пленки способствует равномерному действию фиксажа на всю поверхность эмульсионного слоя и в какой-то степени обеспечивается перемешивание раствора, в результате чего процесс фиксирования ускоряется и делается более полноценным. Кроме того, исключается слипание листов рентгеновской пленки.
При фиксировании необходимо следить за тем, чтобы вся поверхность рентгеновской пленки была доступна раствору, так как при соприкосновении пленок между собой замедляется и в некоторых случаях совершенно прерывается процесс фиксирования.
Процесс фиксирования прерывать раньше времени нельзя, так как оставшиеся в эмульсионном слое соли даже в незначительных количествах впоследствии или сразу вызывают появление на рентгеновских снимках желто коричневых пятен.
Выше указывалось на то, что процесс фиксирования состоит из двух стадий. На каждую стадию уходит примерно одинаковое время. окончание первой стадии фиксирования легко установить визуально по исчезновению всех видимых следов молочно-мутной «окраски» эмульсии рентгеновской пленки, т. е. следов бромистого серебра. Окончание в второй стадии фиксирования определяется по времени, по часам. В фотографии существует правило, что для полного завершения процесса фиксирования негатив надо фиксировать в два раза дольше, чем проявлять. Это правило приемлемо для фиксирования рентгеновской пленки, если проявление ведется в стандартном проявителе, а фиксирование — в кислом фиксаже при одинаковой температуре растворов.
После завершения процесса фиксирования рамка с рентгеновской пленкой вынимается из раствора и некоторое время держится над открытым бачком с наклоном на один из углов. В таком положении рамку надо держать до тех пор, пока фиксирующий раствор не стечет с пленки и рамки. Затем рамку с рентгеновской пленкой можно опустить в бак с проточной водой для окончательной промывки.
Следует помнить, что до завершения процесса фиксирования рентгеновскую пленку вынимать из раствора и рассматривать на негатоскопе нельзя, в противном случае на рентгеновских снимках могут появиться багряно-красные пятна и полосы, особенно при употреблении старого раствора.
В случаях нарушения правил фиксирования на рентгеновских снимках могут появиться следующие дефекты.
При слишком коротком времени фиксирования или при фиксировании в слишком теплом растворе появляется дихроическая или желтая вуаль. Дихроическая вуаль появляется и в тех случаях, когда при фиксировании слипаются или прикасаютя к стенке бачка пленки плeнки, или в результате неполноценной обработки пленки в стоп-растворе после проявления или истощения этого раствора. Дюуюическая вуаль может появиться и при загрязнении проявителя раствором фиксажа или когда фиксаж недостаточнсГкислый или истощен (в последнем случае может появиться еще и желтая вуаль) Дихроическая вуаль имеет желтовато-зеленый или красновато-зеленый цветдри рассматривании снимка в отраженном свете, и розовый — в проходящем свете.
Молочный налет на рентгеновских снимках может быть при недостаточно продолжительном фиксировании либо при фиксировании в истощенном и малоконцентрированном растворе тиосульфата натрия.
Если неправильно составлен фиксирующий раствор или раствор перекислен, или загрязнен щелочью проявителя и сильно истощен, или долгое время оставался открытым при повышенной температуре, то на рентгеновских снимках появляется желтовато-белый или белесовато-серый (подобный кальциевому осадку) налет.
После фиксирования рентгеновской пленки в растворе фиксажа остается некоторое количество серебра, а именно: от 5 до 20 г после фиксирования одного квадратного метра пленки.
Отработанный фиксирующий раствор выливать ни в коем случае нельзя. Остатки серебра должны собираться и сдаваться на приемные пункты, местонахождение которых указано в соответствующих инструкциях и приказах. Сбором и сдачей серебра и серебросодержащих отходов следует заниматься всем работникам рентгеновских кабинетов и не от случая к случаю, а систематически.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Недостатки скоростной обработки рентгеновских снимков. Визуальный способ проявления в ванночках
В результате скоростной обработки все рентгенограммы получаются недофиксированными, и с течением времени они могут испортиться (появится цветная вуаль, выцветут, могут покрыться пятнами и т. д.) Для того, чтобы этого не произошло, все рентгенограммы, обработанные скоростным способом, надо дофиксировывать.
Если сушка производилась в спирте, то для этого достаточно размочить рентгенограмму в ванночке с водой, основательно промыть в проточной воде и дофиксировать. Затем подвергнуть нормальной промывке и сушке.
Если сушка производилась в насыщенном растворе поташа, то поступают следующим образом. Рентгенограмму кладут в ванночку и наливают немного воды, которая должна покрывать лишь эмульсионный слой. Через некоторое время, слив воду, опять наливают такое же количество воды. Так повторяют несколько раз. Затем рентгенограмму основательно промывают и фиксируют. После этого следует окончательная промывка и сушка в обычных условиях.
Результаты скоростной обработки рентгеновских снимков в каждом отдельном случае зависят от качества фотографических растворов, от чистоты, аккуратности и от технических навыков рентгенолаборанта.
При скоростной обработке увеличивается опасность появления на рентгеновских снимках своеобразного сетчатого узора — ретикуляции и других неустранимых дефектов.
Температура растворов и воды на всех этапах скоростной обработки должна быть одинаковой или с разницей хотя бы не более 1—2° С.
Скоростную химико-фотографическую обработку рентгеновских снимков, в отличие от обычной, производят в ванночках.
Визуальный способ проявления в ванночках как врачам-рентгенологам, так и рентгенолаборантам хорошо известен. Однако здесь надо особо отметить что одним из обязательных условий при скоростной обработке является непрерывное энергичное покачивание ванночек с обрабатываемой пленкой на всех этапах химико-фотографического процесса во избежание появления артефактов.
В заключение следует указать на то, что за последние годы среди врачей-рентгенологов наблюдается стремление к самоустранению от контроля за химико-фотографической обработкой рентгеновских снимков. Если этот контроль осуществлялся бы повсеместно, то не было бы таких случаев, когда произвольно прерывают процесс проявления и пленку, минуя стоп-ванну, переносят в фиксаж; когда, в целях ускорения процесса проявления или фиксирования, в растворы невзвешенными порциями добавляют химические реактивы; когда неправильно приготавливают фотографические растворы и т. д. и т. п.
Однако это не значит, что врач-рентгенолог должен сам производить химико-фотографическую обработку рентгеновских снимков. Обработка рентгеновских снимков, как правило, производится рентгено-лаборантом или фотолаборантом, но под контролем врача-рентгенолога, так как он отвечает за всю работу, которая связана с рентгенологическим исследованием больных.
Специалисты-сварщики должны уметь разбираться в нюансах оценки качества сварных швов по результатам рентгено-гаммаградуирования, чтобы иметь возможность аргументированно оспаривать заключения рентгенологов в случае возникновения разногласий. Редакция предлагает к прочтению статью, которая при отстаивании сварщиком своей правоты может стать ему хорошим помощником.
Радиографические пленки до настоящего времени являются основным детектором ионизирующего излучения при неразрушающем контроле и технической диагностике сварных швов, а также литых изделий в промышленной радиографии. Высокая радиационная чувствительность радиографических пленок позволяет повысить производительность радиографического контроля, увеличить ресурс маломощных импульсных источников излучения, уменьшить напряжение на трубке рентгеновских аппаратов и, как следствие, повысить качество изображения. Радиографические пленки с большей радиационной чувствительностью подвержены большему воздействию человеческих факторов, способствующих образованию дефектов на пленке при ее эксплуатации. При расшифровке дефектоскопического снимка предварительно необходимо убедиться, не были ли сделаны ошибки при съемке и обработке пленки. Важным моментом является выявление дефектов и понятие причин их возникновения, для чего необходимо провести проверку поверхности проявленной пленки в отраженном свете, сравнивая эмульсионные слои с обеих сторон пленки. Изображения на обеих сторонах пленки должны быть идентичны. Дефекты, имеющие место на одной из сторон пленки, это дефекты, возникшие при ее экспонировании и обработке, не имеющие отношения к контролируемой детали. Ниже приведен обзор дефектов и причины их возникновения при эксплуатации радиографических технических пленок. Дефекты, перечисленные в таблице, могут возникнуть и на радиографических технических пленках меньшей радиационной чувствительности (D8, R8, AA400, IX 150, РТ-7Т, РТ-5Д, РТ-К и др.), но в меньшей степени. Знание причин возникновения описанных ниже дефектов и своевременное их предотвращение при эксплуатации радиографических пленок позволяет повысить качество и производительность неразрушающего контроля и технической диагностики сварных швов различных материалов.
Дефекты
Причины их возникновения
Методы предотвращения
- излучение слишком жесткое;
- передержка экспозиции, компенсируемая укороченным временем проявления;
- неправильно приготовленный, старый или неподходящий проявитель для данной пленки;
- продолжительное проявление в холодном проявителе;
• уменьшить напряжение на трубке;
• сократить экспозицию, увеличить время проявления;
• ввести регенератор или заменить проявитель на свежеприготовленный, соответствующий пленке;
• выдерживать температурный режим при проявлении пленки;
• малое время проявления;
• истощенный проявитель;
• неправильно приготовленный или неподходящий проявитель;
• увеличить время проявления;
• ввести регенератор или заменить проявитель на свежеприготовленный, соответствующий пленке;
• правильно приготовить проявитель, соответствующий пленке;
• увеличить напряжение на трубке;
• увеличить экспозицию, уменьшить время проявления;
• правильно приготовить проявитель, соответствующий пленке;
• очень малое время экспонирования;
• короткое время проявления;
• истощенный проявитель;
• неправильно приготовленный или неподходящий проявитель;
• увеличить экспозицию
• увеличить время проявления;
• ввести регенератор или заменить проявитель на свежеприготовленный раствор, соответствующий пленке;
• правильно приготовить проявитель, соответствующий пленке;
• очень длительное экспонирование;
• продолжительное время проявления;
• высокая температура проявителя;
• неправильно приготовленный или неподходящий проявитель;
• уменьшить экспозицию;
• сократить время проявления;
• охладить проявитель до нужной температуры;
• правильно приготовить проявитель, соответствующий пленке;
• маленькое фокусное расстояние;
• источник излучения или обследуемый объект во время съемки был смещен;
• слишком большое расстояние между объектом и пленкой;
• фокусное пятно слишком большое;
• неплотный контакт между пленкой и экраном;
• неподходящий экран;
• увеличить фокусное расстояние;
• тщательно зафиксировать источник и объект съемки;
• подобрать оптимальное расстояние между объектом и пленкой;
• откорректировать фокусное расстояние;
• обеспечить плотный контакт между пленкой и экраном;
• подобрать соответствующий экран;
• неправильное освещение фотолаборатории фонарем не-актиничного освещения;
• длительное нахождение пленки под фонарем неактиничного освещения;
• пленка предварительно подверглась воздействию света, радиоактивного или рентгеновского излучения;
• слишком сильное рассеянное излучение;
• пленка с истекшим сроком хранения;
• нарушение условий хранения пленки;
• недодержка пленки, компенсированная более длительным временем проявления;
• плохо приготовленный или истощенный проявитель;
• воздействие на пленку высоких температур (лежала на солнце, вблизи отопительных приборов и т.п.);
• плохо закрытая кассета (вуаль по краям);
• проверить светофильтр, лампу и корпус фонаря, при необходимости заменить;
• уменьшить интенсивность потока света, перенести источник света, заменить светофильтр;
• предотвратить воздействие света, данных видов излучений;
• подобрать свинцово-оловянные фольги – экраны;
• заменить пленку;
• обеспечить условия хранения пленки, согласно инструкции;
• увеличить экспозицию, проявлять до требуемого качества изображения;
• ввести регенератор или заменить проявитель на свежеприготовленный раствор, соответствующий пленке;
• обеспечить условия хранения пленки, согласно инструкции;
• обеспечить правильное закрытие кассеты;
• продолжительное проявление в истощенном проявителе;
• истощенный фиксирующий раствор;
• непродолжительная промежуточная промывка пленки;
• появление вуали по истечении определенного времени - пленка была недостаточно отфиксирована или промыта;
• ввести регенератор, заменить проявитель на свежеприготовленный раствор, соответствующий пленке;
• заменить фиксирующий раствор на свежеприготовленный;
• увеличить время промежуточной промывки;
• обеспечить качественное фиксирование и промывку пленки;
• попадание проявителя в фиксирующий раствор;
• непродолжительная промежуточная промывка пленки;
• истощенный фиксирующий раствор;
• слипание пленки друг с другом во время фиксирования;
• длительное проявление в истощенном проявителе;
• пленка была частично отфиксирована в истощенном растворе и находилась под воздействием дневного света до процесса фиксирования;
• заменить фиксирующий раствор на свежеприготовленный;
• увеличить время промежуточной промывки;
• заменить фиксирующий раствор на свежеприготовленный;
• аккуратное обращение с пленкой, не допускать слипания пленки;
• ввести регенератор или заменить проявитель на свежеприготовленный, соответствующий пленке;
• заменить фиксирующий раствор на свежеприготовленный, предотвратить воздействие света на не полностью отфик-сированную пленку;
• пленка с истекшим сроком хранения;
• нарушение условий хранения пленки;
• заменить пленку;
• обеспечить условия хранения пленки, согласно инструкции;
• использование жесткой воды для приготовления фиксирующего раствора и проявителя;
• промывка пленки в жесткой воде;
• недостаточная промывка пленки после проявления;
• нерастворимые осадки от проявителя – использование реактивов с истекшим сроком годности или неправильно приготовленного раствора;
• использование для проявителя и фиксирующего раствора обессоленной или дистиллированной воды, вводить умяг-чители воды;
• установить фильтры для воды;
• обеспечить тщательную промывку пленки;
• заменить проявитель на свежеприготовленный, соответствующий данной пленке;
• круглые маленькие светлые пятна с острыми краями – неинтенсивное встряхивание пленки в первые секунды проявления;
• маленькие светлые пятна с темными краями – сушка пленки при повышенной влажности;
• капли фиксирующего раствора попали на сухую пленку;
• быстрая и неравномерная сушка —попадание капель воды при сушке на пленку;
• при проявлении пленка склеилась с другой пленкой или со стенкой емкости;
• слабое воздействие проявителя вследствие наличия жировых пятен;
• поврежден усиливающий экран;
• присутствие пыли между пленкой и экраном во время экспонирования;
• использование недостаточно чистой воды во время промывки;
• механическое воздействие;
• при отсутствии перемешивающих устройств в баках для обработки пленки необходимо интенсивно встряхивать, перемещать в объеме раствора рамки с экспонированными пленками;
• подобрать условия сушки;
• не допускать попадания фиксирующего раствора на не-проявленную и непромытую пленку;
• обеспечить равномерное и плавное распределение теплых воздушных потоков;
• аккуратное обращение с пленкой, не допускать склеивания пленки;
• не допускать возникновения жировых пятен, попадания масла в раствор проявителя;
• заменить на новый экран;
• не допускать появления инородных тел между пленкой и экраном;
• установить фильтр;
• аккуратное обращение с пленкой, предотвращать механические воздействия на пленку;
• механическое воздействие на пленку (нарушение чувствительного слоя при вскрытии упаковки острым предметом);
• неинтенсивное встряхивание пленки во время проявления;
• попадание капель фиксирующего раствора или воды перед проявлением на пленку;
• аккуратное обращение с пленкой, предотвращать механические воздействия на пленку;
• при отсутствии перемешивающих устройств в баках для обработки пленки необходимо интенсивно встряхивать, перемещать в объеме раствора рамки с экспонированными пленками;
• не допускать попадание фиксирующего раствора или капель воды на пленку перед проявлением;
• светлые полумесяцы – возникают от заломов, образующихся вследствие неправильного захвата пленки;
• отпечатки пальцев - пленку брали жирными или загрязненными в фиксаже пальцами;
• необходимо брать пленку за края, избегая возникновения заломов;
• аккуратное обращение с пленкой чистыми руками;
• попадание капель проявителя или воды на пленку перед проявлением;
• разряды статического электричества, при малой относительной влажности воздуха (даже незначительное трение приводит к зарядке пленки статическим электричеством, и если заряд высокий, наступает разряд, который ведет к экспонированию);
• механическое воздействие (давление или трение);
• не допускать попадания проявителя или капель воды на пленку перед проявлением;
• выемка пленки из пачки должна производиться плавно, аккуратно;
• поддерживать необходимую влажность воздуха в помещении;
• аккуратное обращение с пленкой, не допускать механического воздействия на пленку;
• эмульсионный слой был поцарапан после экспонирования;
• механическое воздействие на пленку (нарушение чувствительного слоя при вскрытии упаковки острым предметом);
• пленку недостаточно встряхивали во время проявки;
• полосообразное попадание проявителя перед обработкой.
• аккуратное обращение с пленкой;
• выемка пленки из пачки должна производиться аккуратно;
• при отсутствии перемешивающих устройств в баках для обработки пленки необходимо интенсивно встряхивать, перемещать в объеме раствора рамки с экспонированными пленками;
• не допускать попадания проявителя на пленку;
• деформация пленки при эксплуатации, ведущая к нарушению чувствительного слоя;
• разряды статического электричества, при малой относительной влажности воздуха;
• отпечатки пальцев - пленку брали влажными пальцами после экспонирования;
• по возможности не допускать деформации пленки при эксплуатации;
• обеспечить требуемую влажность воздуха в помещении;
• аккуратное обращение с пленкой;
В настоящее время на рынке России присутствует ряд высокочувствительных пленок, применяемых для неразрушающего контроля сварных швов материалов большой толщины, литья, корпусных конструкций. Среди них пленки РТ-1, РТ-1В («Тасма»), HS 800 («Кодак»), F 8 («Агфа»). Особый интерес представляют пленки РТ-1 и РТ-1В, имеющие радиационную чувствительность без экранов не менее 25 и 35 обратных рентген соответственно, в то время как пленки HS 800 и F 8 уступают по этому показателю. Также эти пленки имеют больший по сравнению с аналогами нанос серебра, что влияет на отношение сигнал/шум (градиент/гранулярность). Чем больше нанос серебра (т.е. отношение сигнал/шум выше), тем лучше качество изображения на пленке.
Внутриротовой снимок. Классическая рентгенография в стоматологии
Очень многие стоматологические поликлиники и кабинеты перешли на специализированные внутриротовые пленки.
Долгие годы внутриротовые снимки у нас в стране делались на рентгеновской пленке общего применения, нарезанной на кусочки размером 3 х 4 см. Каждому из нас хорошо знакомы такие кусочки, завернутые в черную светонепроницаемую бумагу.
К сожалению, такие пленки можно встретить и сегодня. В предлагаемом Вашему вниманию материале делается попытка обсуждения проблем, связанных с применением резаной пленки, особенностей освоения специализированных внутриротовых пленок и способов преодоления трудностей, которые возникают при переходе на них.
Пленку для внутриротовых снимков традиционно режут из листовой синечувствительной рентгеновской пленки общего применения. Кусочки пленки заворачивают в светонепроницаемую бумагу и делают на них снимки. Эта достаточно трудоемкая технология "изготовления" внутриротовых пленок прижилась у нас с давних времен. С одной стороны отечественная промышленность не вы-пускала достаточно качественной внутриротовой пленки, с другой стороны бытовало мнение, согласно которому нарезанная пленка существенно дешевле специализированной внутриротовой пленки. Последнее утверждение можно считать справедливым, если не принимать во внимание ряд рассмотренных ниже обстоятельств.
Свойства рентгеновской пленки общего применения существенно отличаются от свойств специализированной пленки для внутриротовой съемки.
Пленка общего применения предназначена для использования только с так называемыми усиливающими экранами. Эти экраны по существу усиливающими не являются: они исполняют роль преобразователя квантов рентгеновского излучения в свет. При прохождении рентгеновского излучения через систему (пленка + усиливающий экран) изображение на пленке формируется в основном за счет светового излучения усиливающих экра-нов, так как собственная рентгеновская чувствительность рентгеновских пленок общего применения составляет от долей до единиц процентов от чувствительности к свету, формируемому усиливающим экраном. Поэтому рентгеновские пленки общего применения в основном являются светочувствительными, но не рентгеночувствительными.
При создании новых пленок общего применения основная задача всегда состояла в том, чтобы на основе имеющейся технологии изготовления при минимальном наносе серебра достичь соответст-вия свойств этих пленок в системе (пленка + усиливающий экран) существующим стандартам по чувствительности, максимальной оптической плотности и контрасту. В старых пленках, таких как пленки типа РМ и им подобных, использовалось галоидное серебро с объемной структурой. Серебро имеет максимум чувствительности в области ультрафиолетового - синего излучения. Поэтому усиливающие экраны подбирались такими, чтобы максимум их светового излучения совпадал с максимумом собственной световой чувствительности галоидного серебра. Благодаря подбору системы (пленка + экран) рентгеновскую чувствительность удается по-высить в десятки и даже сотни раз по сравнению с собственной рентгеновской чувствительностью пленки.
Поскольку объемные структуры галоидного серебра плохо перекрывали световой поток, с целью достижения необходимой оптической плотности приходилось делать пленку с относительно большой толщиной эмульсии. Увеличение удельного количества серебра для пленок старых типов означало достижение больших контрастов. Но при этом росла и собственная чувствительность пленки к рентгеновскому излучению, так как при увеличении толщины эмульсии увеличивалось количество галоидного серебра и, как следствие, возрастала вероятность взаимодействия квантов рентгеновского излучения с атомами серебра. Это создавало предпосылки для использования старых рентгеновских пленок общего применения для внутриротовой съемки.
Новые рентгеновские пленки общего применения имеют новую эмульсию на основе галоидного серебра в виде чешуек, благодаря чему те же, а часто и лучшие характеристики пленки достигаются при существенно меньшем наносе серебра. Одновременно существенно уменьшается толщина эмульсии, что приводит к многократному снижению собственной рентгеновской чувствительности новых пленок по сравнению с таковой у старых пленок. Эти пленки при использовании без усили-вающих экранов для получения внутриротовых снимков требуют дозы облучения до десяти раз превышающие дозы, необходимые для специализированных внутриротовых пленок. Из сказанного выше следует вывод: современные рентгеновские пленки общего применения не могут применяться для внутриротовой рентгенографии из-за очень низкой собственной рентгеновской чувствительности, которая приводит к большим дозам облучения при съемке.
Специальные рентгеновские пленки для внутриротовой съемки (далее дентальные пленки) имеют ряд отличий от пленок общего применения по чувствительности, контрастности, резкости (разре-шающей способности) изображения, упаковке.
Как уже отмечалось выше, внутриротовая съемка выполняется без усиливающих экранов. Здесь важно отметить, что находящаяся в пакетике дентальной пленки металлическая фольга часто ошибочно принимается за усиливающий экран. Эта фольга выполняет защитную функцию, со-стоящую в поглощении той части рентгеновского излучения, которая прошла через пленку. Применение фольги уменьшает лучевую нагрузку на пациента. При этом легко подсчитать, что при стандартном пятне рентгеновского излучателя в 6 см (площадь пятна около 27 квадратных санти-метров) и площади пленки 12 квадратных сантиметров фольга задерживает почти 40% рентгеновского излучения. При применении диафрагм доля задерживаемого рентгеновского излучения может доходить до 90%.
Фольга может быть источником ошибок при экспонировании. При закладке пленки следует обращать внимание на ориентацию поверхности пленки в сторону рент-геновского аппарата. При этом фольга будет поглощать прошедшее через пленку излучение. При ориентации фольгой в сторону излучателя аппарата на пленке появятся артефакты, связанные с на-сечкой на поверхности фольги. Кроме того фольга поглощает существенную часть излучения, так что для получения стандартного по качеству изображения снимка потребуется многократно уве-личить дозу облучения.
В связи с тем, что собственная рентгеновская чувствительность пленки всегда во много раз ниже суммарной рентгеновской чувствительности системы (пленка общего применения +усиливающий экран) плотность потока мощности рентгеновского излучения при внутриротовой съемке много-кратно превышает плотность потока мощности при общей рентгенографии с усиливающими экранами. Доза облучения, которую получает пациент при внутриротовых рентгеновских исследо-ваниях, с учетом объекта съемки и облучаемых при этом органов и тканей, всегда высока. Именно поэтому при внутриротовой съемке огромное значение имеет уменьшение лучевой нагрузки. Это возможно только при применении специальных внутриротовых пленок, которые имеют наиболь-шую собственную рентгеновскую чувствительность среди всех пленок, применяемых для диагностики в медицине. При описании чувствительности пленок для стоматологии используют понятие класса чувстви-тельности. В настоящее время производители пленок для стоматологии выпускают пленки классов чувствительности C, D, E и F. Чувствительность пленок возрастает от класса С к классу F так, что время экспозиции уменьшается при переходе от пленки одного класса к пленке другого класса. Следует иметь в виду, что чувствительность пленки и другие ее характеристики реализуются в полной мере только при условии правильного выбора экспозиции и точном соблюдении техноло-гии обработки, прежде всего проявки. С появлением стоматологических внутриротовых пленок у нас в стране обнаружились проблемы корректного выбора экспозиции и последующей обработки экспонированных пленок в реактивах.
Определенная часть внутриротовых снимков делается в процессе стоматологических вмешательств. Для этих снимков один из главных факторов - время. Время оказывается не менее существенным при работе рентгеновских кабинетов стоматологических поликлиник. Затраты времени на получе-ние снимка складываются из затрат на общение с пациентом, укладку пленки, выполнение снимка и химическую обработку. Проявка может оказаться наиболее существенной по продолжительности составляющей получения снимка. Существует простой способ сокращения времени проявки: при-менение проявочных процессоров, которые в России традиционно называются проявочными машинами. Цикл обработки в проявочной машине, под которым понимается время от момента за-грузки пленки в машину до момента получения готового снимка, может составлять от 45 секунд до 6 минут. Продолжительность автоматической обработки определяется конструктивными особенно-стями машины. Применение проявочных машин сводит субъективные факторы до минимума. Важно только, чтобы реактивы соответствовали циклу машины и применяемой внутриротовой пленке.
К сожалению, все еще велика доля снимков, обрабатываемых вручную. Изучение постановки руч-ной обработки пленок в стоматологических клиниках и кабинетах показало почти повсеместное грубое нарушение технологии обработки.
Проблемы начинаются с выбора реактивов. В стоматологии традиционно применяют реактивы для ручной обработки, используемые в общей рентгенологии. Чаще всего это отечественные реактивы, подобные реактивам "Рентген 2", принятым в качестве стандартных в здравоохранении России. С точки зрения химических свойств они вполне применимы, так как соответствуют стандарту D19, принятому во всем мире ведущими производителями пленок для медицины в качестве базового (за исключением пленок производства компании Фуджи (Япония), использующей иную технологию химической обработки). Проявление пленки в реактивах Рентген 2 согласно инструкциям при тем-пературе проявителя 20 градусов Цельсия должно продолжаться от 4 до 6 минут. Среди реактивов общего применения, как отечественных, так и импортных нет таких, которые допускали бы прояв-ление за время, меньшее 3 минут. Время фиксирование проявленных снимков должно быть не менее 5 минут. С учетом промывки время на получение готового снимка должно составлять от 10 до 15 минут. При внутриротовой съемке такого времени, как правило, нет. На практике снимок па-циенту выдают через 3 - 5 минут. Сокращение времени обработки достигается за счет существенного увеличения дозы облучения по сравнению с необходимой для получения качествен-ного снимка при соблюдении технологии обработки. При ручной проявке процесс проявления прерывается в тот момент, когда, по мнению рентгенолаборанта снимок соответствует требованиям стоматологов. Чаще всего мы наблюдали проявление в течение 40 - 55 секунд, чего можно достичь при дозе облучения пациента в 2 - 3 раза большей, чем это необходимо при стандартной техноло-гии химической обработки. Критерием для выявления нарушения технологии получения снимка может быть также и то обстоятельство, что при переэкспонировании качество снимка определяется точностью прерывания обработки. Ошибка при проявлении на 5 - 10 секунд приводит к получению снимка с недостаточной или избыточной плотностью. В то же время при соблюдении технологии обработки в ручных реактивах изменение времени пребывания пленки в реактивах в течение 4 - 6 минут на качество снимка не влияет. Это связано с тем, что все процессы в эмульсии через это вре-мя заканчиваются.
Сокращение времени химической обработки за счет увеличения дозы облучения при съемке приводит к неоправданному переоблучению пациента и к получению снимков низкого каче-ства. Низкое качество состоит в малой разрешающей способности, плохой проработке полутонов, что существенно снижает диагностические возможности. Время ручной обработки можно существенно сократить, не снижая качества получаемых снимков. Это возможно при условии применения так называемых быстрых реактивов, которые позволяют получить изображение уже через 15 секунд после начала проявки. Обработка в комплекте быстрых реактивов занимает не более 50 секунд. Реактивы для быстрой ручной обработки поставляют про-изводители рентгеновских внутриротовых пленок.
В связи с переходом на внутриротовые пленки следует особо выделить проблему, обусловленную свойствами отечественных рентгеновских аппаратов. С 1982 года стоматологические клиники и кабинеты получали рентгеновские аппараты типа 5Д2 отечественного производства. Эти аппараты отличаются высокой надежностью и долговечностью, поэтому они составляют подавляющую часть рентгеновских аппаратов России. Надежность и долговечность обусловлены предельной простотой схемотехнического решения и конструкции. Однако эти аппараты обладают параметрами, которые плохо согласуются с требованиями, предъявляемыми современными внутриротовыми пленками.
В общей рентгенологии последнее десятилетие отмечено стремлением уменьшить лучевую нагруз-ку на пациентов, поэтому с целью уменьшения биологически активной дозы по возможности увеличивают анодное напряжение на трубке, благодаря чему существенно возрастает жесткость и проникающая способность излучения и, как следствие, уменьшается взаимодействие излучения с живой тканью. Поэтому внутриротовые рентгеновские пленки оптимизированы по параметрам для анодных напряжений 60-70 кВольт. При увеличении напряжения доза облучения снижается. Аппараты 5Д2 работают при анодном напряжении 50 кВ. В аппарате не предусмотрена возмож-ность изменения анодного напряжения. Установки доз облучения могут выбираться в диапазоне от 1 до 25 мАс. Весь диапазон разбит на 8 установок. Возможности подстройки параметров аппарата под пленку отсутствует. Все характеристики аппарата заданы с учетом свойств отечественных рентгеновских пленок для внутриротовой съемки типа РЗ, в настоящее время не выпускаемой и имевшей низкую в сравнении с современными внутриротовыми пленками чувствительность. Во времена проектирования и подготовки производства этих аппаратов не было закона о радиацион-ной безопасности. Аппараты 5Д2 подлежат замене или модернизации. Можно утверждать, что эти аппараты во многом способствовали становлению технологии переэкспонирование - недопроявка.
Экспозиция, необходимая для получения снимка на внутриротовой пленке класса чувствительности F при анодном напряжениях 70 кВ и токе анода 7 мА, составляет 0,06 - 0,20 секунды в зависимости от объекта съемки.
Отсюда можно сделать вывод о недопустимости применения аппаратов типа 5Д2 и его модифика-ций из-за большой дозы облучения и невозможности корректной установки параметров экспозиции при использовании современных высокочувствительных, малодозных внутриротовых пленок.
Маленький снимок формата 3 х 4 см был, есть и остается основным средством диагностики в сто-матологии на ближайшее время. Количество снимков на каждого пациента, которые делаются сегодня у нас в стране при оказании стоматологической помощи, явно недостаточно, если исхо-дить из опыта организации стоматологической помощи за рубежом. Малое количество снимков с одной стороны объясняется низким уровнем ответственности стоматологов перед пациентом и пе-ред страховыми компаниями. С другой стороны уровень качества внутриротовых снимков очень часто затрудняет их использование для документального подтверждения. Объем рентгенологиче-ских исследований будет быстро расти. Наша с вами задача состоит в том, чтобы обеспечить максимальные диагностические возможности при минимальной дозе облучения пациентов. Реше-ние этих задач вполне доступно при условии применения современных рентгеновских внутриротовых пленок и соблюдении технологии их использования. В этом материале рассмотрены лишь базовые обстоятельства, связанные с внутриротовой рентге-новской диагностикой. Их учет позволит разрешить многие из тех проблем, с которыми сталкиваются сотрудники рентгеновских кабинетов и стоматологи, получающие некачественные внутриротовые снимки. За пределами рассмотрения остались такие вопросы, как сопоставительная оценка продукции раз-личных фирм для стоматологической рентгенографии. Эта тема должна составить предмет обсуждения в следующих публикациях. Здесь же хочется отметить, что существует только одна компания в мире, которая имеет обширнейшую программу выпуска высококачественной продук-ции для стоматологии - это компания KODAK. Другие производители лишь копируют продукцию этой компании, часто по внешнему виду. Поэтому случайный выбор специализированных пленок для стоматологии не всегда обеспечивает получение высококачественных снимков. Мы понимаем односторонность обсуждения комплекса проблем внутриротовой рентгенографии, предложенного в данном материале. Однако нет сомнения в том, что обсуждение проблем техноло-гии применения современных внутриротовых рентгеновских материалов и постановка корректной технологии являются обязательным первым этапом.
Читайте также: