Колотые раны шеи - повреждения сосудов

Обновлено: 05.05.2024

Колотые раны шеи - повреждения сосудов

Колотые раны шеи, несмотря на внешний безобидный вид, являются не менее опасными. При этом часто повреждаются магистральные сосуды, трахея, пищевод. Более того, именно при колотых ранениях холодным оружием чаще всего наблюдаются раны первой зоны шеи с направлением раневого канала вниз, через грудную апертуру и с распространением в средостение или плевральную полость, равно как и раны груди с направлением раневого канала вверх, в область шеи.

В отличие от колото-резаных и тем более резаных ран, при которых повреждение сосуда означает наружное кровотечение, при колотых ранениях повреждение даже магистрального сосуда сопровождается кровотечением в толщу окружающих тканей с образованием гематом различного объема. Нарастая, гематома может сдавливать трахею, оттеснять гортань, пищевод.

Кровотечение из сонной артерии, вследствие тромбоза раневого канала в окружающих тканях, может остановиться еще до поступления в стационар с образованием ложной аневризмы (пульсирующей гематомы), стенками которой служат наружные слои тромба. Вследствие тесного прилегания сонной артерии, внутренней яремной вены и ствола блуждающего нерва ранение этой области (особенно огнестрельное) приводит к одновременному повреждению всех этих структур.

При одновременном повреждении сонной артерии и яремной вены возникает артериовенозная фистула со сбросом крови из артерии в вену. Одновременное повреждение сонной артерии и яремной вены при ранениях холодным оружием встречается в 3 % наблюдений.

Образование ложной аневризмы с прекращением кровотечения дает определенный выигрыш во времени, но все равно является жизнеугрожающим состоянием, т.к. время разрыва этой аневризмы трудно предсказать. Сброс крови из сонной артерии в яремную вену, вследствие сильного шунтирующего эффекта, через несколько месяцев может привести к сердечной недостаточности, и поэтому также должен быть устранен хирургическим либо эндоваскулярным путем, в зависимости от размера дефекта стенки артерии.

Ранение сонной артерии и внутренней яремной вены может сопровождаться повреждением ствола блуждающего нерва. В литературе известно лишь одно наблюдение перерыва ствола блуждающего нерва и ранения внутренней яремной вены (без повреждения сонной артерии) при огнестрельном ранении [Ghaemmaghami V. et al.]. Поврежденная вена была лигирована, блуждающий нерв был восстановлен конец-в-конец циркулярным швом за эпиневрий проленом.

Одностороннее пересечение блуждающего нерва может не приводить к каким-либо симптомам, однако может наблюдаться дисфагия с хроническими эпизодами аспирации [Aburahma A. F. et al.]. Другие авторы считают, что пересечение блуждающего нерва в этой зоне приводит к параличу голосовых связок, тахикардии и тахипноэ. С течением времени наблюдается компенсация этих нарушений, однако пересечение обеих стволов блуждающего нерва на шее ведет к смерти в течение ближайших 24-36 ч.

Если говорить о частоте ранений различных артерий шеи, то чаще всего повреждаются ветви наружной сонной артерии (18%), далее следуют подключичная (9%), общая сонная артерия (5%), позвоночная (4%), ствол наружной сонной артерии (2%) и ствол внутренней сонной артерии (1%).

Морфология ранений кровеносных сосудов крайне разнообразна — от поверхностных «царапин» адвснтиции до разрушения стенок сосуда на значительном протяжении.

М. И. Лыткин и В. П. Коломиец еще в 1973 г. выделили следующие виды ранений магистральных сосудов (независимо от их локализации — шея, грудь, живот или конечности):

I. Ранения холодным оружием:
- касательные раны, не проникающие в просвет сосуда;
- боковые повреждения;
- сквозные раны с повреждением противоположных стенок сосуда;
- неполное пересечение;
- полное пересечение.

II. Огнестрельные ранения:
- касательные ранения, не проникающие в просвет сосуда;
- слепые раны, проникающие в просвет сосуда;
- сквозные раны с разрушением всех противоположных участков сосудистой стенки;
- перерыв;
- обширные разрушения сосуда.

Огнестрельные ранения общей сонной артерии наблюдаются в 5,5% от числа всех ранений крупных сосудов тела и в подавляющем большинстве быстро ведут к смерти пострадавшего. Поэтому в условиях военных действий только небольшой процент пострадавших попадает на этапы медицинской эвакуации. Однако при размозжении сосудистой стенки из-за сокращения ее мышечного слоя, вворачивания интимы и быстрого образования тромба может произойти полное закрытие просвета сонной артерии и наступить временный гемостаз. В литературе опубликованы наблюдения, когда во время транспортировки из-за толчков и сотрясения тела раненого кровотечение возобновилось и было смертельным.

Что касается ранений подключичных сосудов, то они могут быть повреждены как выше, так и ниже ключицы. При колотых ранениях с затрудненным оттоком крови наружу образуется большая гематома, которая может достигнуть такой степени, что наступает паралич плечевого сплетения, а сдавление трахеи может привести к асфиксии.

Наибольшие сложности возникают при ранениях позвоночной артерии. Первой публикацией, посвященной этому труднейшему разделу хирургии ранений шеи, следует признать статью R. Matas, который в 1893 г. обобщил опыт диагностики и лечения 42 пострадавших с повреждением позвоночных артерий. По свидетельству этого автора, первую успешную перевязку поврежденной позвоночной артерии выполнил Maissoneuve в 1853 г.

Анатомические границы и области шеи:
а — вид спереди: 1 — подбородочный треугольник; 2 — подчелюстной треугольник; 3 — подподъязычная область; 4 — сонный треугольник; 5 — лопаточно-трахеальный треугольник; 6 — грудино-ключично-сосцевидная область;
б — вид сбоку: 1 — подбородочный треугольник; 2 — подчелюстной треугольник; 3 — зачелюстная ямка; 4 — сонный треугольник; 5 — грудино-ключично-сосцевидная область; 6 — боковой треугольник шеи; 7 — надключичная область

До этого времени ранение позвоночной артерии считалось фатальным, и в литературе известно пессимистическое заключение видного французского хирурга XIX века L. Sanson: «Позвоночная артерия не может быть дотирована из-за большой глубины залегания, не может быть пережата — костный канал защищает ее, каутеризация также крайне затруднительна. Ранение этого сосуда лежит за пределами средств врачебного искусства» [Sanson L.].

Повреждения позвоночной артерии встречаются, по данным различных авторов, в 0,5-7,4% наблюдений ранений шеи с летальностью в случаях огнестрельных ранений от 12 до 20%.

По данным D. Demetriades и соавт., ранения позвоночной артерии были обнаружены у 1,2% из 335 пациентов. Это заключение было сделано на основании только данных физикального обследования. В другой группе из 176 пациентов, где был применен такой объективный метод диагностики, как ангиография, частота повреждений позвоночной артерии составила 7,4 %.

Ранения вен встречаются значительно чаще: наружная яремная вена -в 41% от числа всех наблюдений повреждений сосудов шеи, внутренняя яремная — в 26% и подключичная вена — в 3%. При повреждении внутренней яремной вены ее рана зияет, темная кровь непрерывной струей истекает в таком количестве, что может быстро наступить смерть. Самопроизвольной остановки кровотечения не наступает. Еще более опасны ранения подключичной и безымянной вен. При пересечении крупных вен шеи существует реальная опасность массивной воздушной эмболии, которая встречается в 2-5% ранений шеи.

При вдохе венозная кровь в силу разрежения из центрального конца вены быстро устремляется в правое предсердие, захватывая через дефект стенки вены пузырьки воздуха. Этому способствуют анатомические особенности яремной и подключичной вен: яремная вена тесно сращена с собственной фасцией шеи, подключичная — с надкостницей ключицы, вследствие чего просвет этих сосудов не спадается. Небольшие порции воздуха не приводят пострадавшего к смерти, хотя способствуют развитию сердечной недостаточности, а вследствие массивной микроэмболии сосудов легких — к дыхательной недостаточности. Большое количество воздуха блокирует правые отделы сердца, что приводит к асистолии.

В общей сложности ранения сосудов шеи, по материалам Областной больницы, имелись у 114 из 429 пострадавших с ранениями шеи, что составило 26,6%. Наиболее часто такого рода повреждения встречались при ранениях второй зоны шеи, достигая 4,8% от числа всех наблюдений ранений этой зоны. Ранения сосудов первой зоны шеи встречались в области левого венозного угла (10%), надключичных областей (по 5% слева и справа) и реже в области яремной ямки (3%). Ранения сосудов третьей области шеи встречались редко — от 2 до 4 % от числа всех ранении шеи.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11): 92‑94

Коровкина Е.Н. Ранения шеи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11):92‑94.
Korovkina EN. . Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(11):92‑94. (In Russ.).

Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени [14] и 0,5-3% ранений военного времени [8, 16]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [14]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних дыхательных путей (3,8%) [10]. Большинство пострадавших (80,7-90,55%), по данным различных авторов, - мужчины, средний возраст которых составляет 27-35 лет, т.е. наиболее социально активная часть населения [11, 15].

В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи - 80,6-97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5-14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77-91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. В 6,44-10,6% наблюдений, т.е. каждое десятое ранение, составляют суицидальные попытки. Отмечается высокий процент множественных (до 31,8%) и сочетанных (до 63,2%) по локализации ранений. Повреждения внутренних структур шеи наблюдаются у 38,6% пострадавших. Наиболее часто встречаются повреждения сосудов, гортани и трахеи, глотки и пищевода [1, 11, 12, 15].

М.М. Абакумовым и соавт. [4] в 2004 г. был представлен опыт лечения 1015 пострадавших с ранениями шеи за 10 лет. Ранения холодным оружием имелись в 87% наблюдений, огнестрельным - в 13%. Поверхностные ранения составили 34,5%, глубокие - 65,5%, ранения с повреждением органов и сосудов - 68% от числа глубоких ранений и без повреждения этих структур - 32%. При изолированных ранениях шеи летальность составила 2,9%, при сочетанных - 7%. Наиболее высокой (23%) летальность была при огнестрельных цервикоторакальных ранениях.

За последние 10 лет в 9 раз вырос удельный вес ранений нелетальным оружием самообороны, при которых ранения шеи составляют 10,4-22%. У каждого третьего пострадавшего с ранением шеи из огнестрельного травматического оружия рана проникает в глубокие структуры [5, 13].

Ранения глотки и пищевода крайне трудны для диагностики, так как они нередко протекают бессимптомно. Позднее выявление проникающего ранения глотки и пищевода обусловливает высокую частоту развития инфекционных осложнений: флегмону глубоких клетчаточных пространств шеи, медиастинит, сепсис. По данным ряда авторов, чаще (в 10,9-44,9% наблюдений) отмечаются дисфагия и одинофагия, боль в шее (34,7%), подкожная эмфизема шеи (18,4-28,2%), кровохарканье, кровавая рвота (16,4-20,4%), осиплость голоса (16,3%). Выделение из раны шеи слюны и пищи является абсолютным признаком повреждения глотки и пищевода, встречающимся обычно при наличии широкого раневого канала у 16,3-22,7% пострадавших. Наружное и (или) ротоглоточное кровотечение отмечается у 14,3-40% раненых. Такие симптомы, как отек, гиперемия, инфильтрация кожи шеи обычно являются признаками воспалительных изменений и возникают, как правило, через некоторое время после травмы в 6,1-33,6% наблюдений. Одышка и дыхательные расстройства бывают в 4,1-20,4% наблюдений и обусловлены наличием гематомы или отека мягких тканей шеи, аспирацией в результате дисфагии. Синдром эндогенной интоксикации (лихорадка, ознобы, тахикардия, отсутствие аппетита, головная боль, выраженная мышечная слабость) развивается через какое-то время после травмы у 2-10,2% пострадавших. В 19-30% наблюдений ничего, кроме наличия раны на шее, больного не беспокоит [7, 14, 21].

D. Demetriades и соавт. [19, 20] описали триаду патогномоничных симптомов перфорации шейного отдела пищевода: осиплость голоса, кровохарканье и подкожная эмфизема. Они считают, что отсутствие триады симптомов позволяет исключить повреждение пищевода, при этом не требуется проведения дальнейшего обследования. Однако из сводных данных литературы, охватывающих более 700 наблюдений, следует, что тактика консервативного избирательного лечения ран шеи привела к 2,5% летальности за счет недиагностированных повреждений артерий шеи и пищевода. Практика показывает, что лечение при таких типичных для консервативной тактики последствиях, как артериальные аневризмы и артериовенозные свищи, требует гораздо больших материальных затрат (повторная госпитализация, дорогостоящие методы обследования, реконструктивные операции в измененных тканях), не говоря уже о реальной опасности для жизни пострадавших [1].

Одним из основных и достоверных методов исследования при выявлении ранения глотки и пищевода является рентгенологический: полипозиционная рентгенография шеи и грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода со взвесью бария сульфата, который, импрегнируя поврежденные места слизистой оболочки, четко их контрастирует [1, 2]. Тщательно выполненные исследования с приемом контрастного вещества внутрь имеют общую чувствительность 80-90%, специфичность более 95% [17].

Вторым по значимости методом диагностики повреждений глотки и шейного отдела пищевода является фиброэзофагоскопия [9, 14, 17]. Чувствительность и специфичность эзофагоскопии в обнаружении проникающих ранений шейного отдела пищевода варьирует в диапазоне от 67 до 89% и от 89 до 95% соответственно [17, 22]. Жесткая эзофагоскопия прибором Мезрина (или Брюнингса) требует общей анестезии, но может способствовать более качественному осмотру глотки и верхнего отдела пищевода, когда эзофагоскоп продвигают под визуальным контролем, при этом легче осмотреть слизистую оболочку [17].

В последнее время в связи с совершенствованием аппаратов компьютерной томографии роль этого метода в первичной диагностике повреждений органов шеи при ее ранениях возрастает. Опубликованы данные исследований, в которых использовали мультиспиральную томографию с контрастированием сосудов и возможностью трехмерной реконструкции изображения; метод характеризуется высокой точностью оценки повреждений сосудов и органов шеи. Чувствительность этого метода составила 100%, специфичность - 97,5% [23, 25]. Таким образом, с учетом малой инвазивности метода, быстроты выполнения, отсутствия осложнений спиральную компьютерную томографию можно использовать в качестве скрининга для определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

Ранняя диагностика является основным фактором успешного лечения ранений глотки и пищевода. По сведениям J. Kendall и соавт. [24], при выявлении повреждений пищевода позже 12 ч после получения травмы летальность возрастает с 11 до 17%. По данным M. Bladergroen и соавт. [18], первичный шов пищевода в течение 24 ч после получения травмы способствует выздоровлению в 92% наблюдений. В то же время ушивание раны пищевода после 24 ч уменьшает вероятность выздоровления до 67%.

Помощь больным в тяжелом состоянии должна заключаться прежде всего в восстановлении проходимости дыхательных путей, остановке кровотечения и противошоковых мероприятиях.

По неотложным показаниям оперируют раненых с кровотечением, асфиксией, усугубляющейся неврологической симптоматикой (нарушение сознания, афазия, симптом Горнера, гемипарез или гемиплегия). Без проведения дополнительных исследований также оперируют больных с клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи при стабильных показателях гемодинамики, дыхания и функций центральной нервной системы [13].

Все оперативные вмешательства на сосудах и полых органах шеи следует производить под эндотрахеальным наркозом. Оптимальным доступом к глотке и шейному отделу пищевода является разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (продольная колотомия по Разумовскому-Розанову). Сторона доступа определяется локализацией раны [1, 14].

Хирургическое вмешательство при ранении глотки и шейного отдела пищевода должно быть направлено на:

1) устранение дефекта стенки поврежденной глотки или пищевода;

2) адекватное дренирование парафарингеальной или параэзофагеальной клетчатки;

3) выключение поврежденного участка из акта глотания для создания функционального покоя и адекватных условий заживления ран стенок глотки или пищевода [3, 6, 14].

В настоящее время большинство авторов [1, 6] рекомендуют обязательное ушивание ран глотки и пищевода независимо от состояния их стенки и сроков, прошедших с момента травмы, так как прежде всего необходимо стремиться устранить поступление инфицированного содержимого пищевода в рыхлую клетчатку средостения.

После экономного иссечения краев раны на глотку и пищевод накладывают двухрядный узловой шов на атравматической игле. При наложении первого ряда швов используют синтетическую рассасывающуюся нить (викрил, полисорб), при наложении второго - синтетический нерассасывающийся шовный материал (полиамид, пролен) [1]. При высоком риске возникновения несостоятельности швов (более 8 ч с момента ранения) линию швов прикрывают порцией грудиноключично-сосцевидной мышцы по Е.Н. Попову. Заключительным этапом операции является адекватное дренирование околопищеводной клетчатки 3.

Для создания функционального покоя тканям в зоне повреждения в большинстве наблюдений достаточно использовать установку тонкого назогастрального зонда.

В случае большого дефекта пищевода (при огнестрельных ранениях) и вмешательства на фоне флегмоны шеи или медиастинита показаны эзофагостомия, гастростомия, вскрытие и дренирование переднего и заднего средостения двухпросветными трубками с последующим использованием проточно-аспирационной системы по Н.Н. Каншину [3, 13].

Таким образом, ранения шеи являются одним из коварных видов повреждений, которые характеризуются полиморфностью клинической симптоматики. Лечебно-диагностическая тактика при ранениях шеи представляет серьезную проблему и требует дальнейшего изучения.

В настоящее время не разработан общепринятый оптимальный алгоритм обследования пострадавших с ранениями шеи, в частности при подозрении на повреждение глотки или шейного отдела пищевода. Недиагностированные повреждения органов шеи могут служить причиной тяжелых гнойных осложнений и летального исхода. Нет единого мнения о необходимости, срочности и объеме оперативного вмешательства при ранениях различных зон шеи, что требует дальнейшего исследования.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 75‑76

Представлено наблюдение больного с резаной раной шеи с повреждением ротоглотки и сосудов. Анестезиологом произведена эффективная интубация через имеющуюся рану на передней поверхности шеи, которая сообщается с полостью ротоглотки. При ревизии выявлено повреждение верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. Произведено лигирование сосуда, перевязка которого не ведет к нарушению мозгового кровообращения. Достигнут устойчивый гемостаз. Далее выполнена средняя трахеостомия. Установлен назогастральный зонд, рана обильно промыта растворами антисептиков. Выполнено послойное ушивание слизистой оболочки ротоглотки. Подъязычная кость подшита к мягким тканям дна полости рта, восстановлена ротоглотка. Мягкие ткани сопоставлены и ушиты. После операции на 3-и сутки удалены резиновые выпускники. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, назогастральный зонд — на 10-е. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи. Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи, сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых.

Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени и 0,5—3% ранений военного времени [1, 2]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [1]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних отделов дыхательных путей (3,8%) [1—3]. Большинство (80,7—90,55%) пострадавших, по данным разных авторов, — мужчины, средний возраст которых составляет 27—35 лет, т. е. наиболее социально активная часть населения [1, 4].

В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи — 80,6—97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5—14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77—91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. 6,44—10,6% наблюдений (т.е. каждое десятое ранение) составляют суицидальные попытки [1, 5]. Приводим собственное наблюдение.

Больной С., 34 года, в октябре 2016 г. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ЛОР-отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с резаной раной шеи.

В момент поступления состояние пациента крайне тяжелое, что было обусловлено нестабильной гемодинамикой (пульс 75—120 в 1 мин, АД 80/60 мм рт.ст.), нарушением дыхания (выраженная одышка — ЧДД 30—35 в 1 мин, цианоз кожных покровов), выраженным возбужденным состоянием. На шее повязка, через которую отмечается умеренное кровотечение.

Диагноз при поступлении: резаная рана шеи с повреждением ротоглотки и сосудов шеи.

На основании диагноза определены показания к срочной ревизии и первичной хирургической обработке раны. Протокол хирургического вмешательства: в связи с невозможностью оротрахеальной интубации операция выполнена под внутренней анестезией. Выявлено полное пересечение мышц надподъязычной группы непосредственно выше подъязычной кости; отмечается зияющий дефект глотки, через который видна ее задняя стенка, подъязычная кость вместе с гортанью смещена вниз, язык отсечен от основания и западает кзади, что вызывает нарушения дыхания и создает угрозу асфиксии, препятствует выполнению оротрахеальной интубации. Расхождение краев раны составляет 1,5—2 см. В ране отмечается выраженное кровотечение и скопление слюны. Источником массивного кровотечения является пересеченная правая верхнещитовидная артерия. Поврежденная артерия взята на зажим, а затем перевязана. Подъязычная кость и надгортанник взяты на зажимы, гортань подтянута кверху, после чего проведена временная интубация трахеи через рану. Через дополнительный разрез на уровне второго—третьего колец трахеи наложена трахеостома, после чего в трахею введена интубационная трубка с манжетой (рис. 1). Рис. 1. Больной С. Интубация трахеи через наложенную трахеостому. Из глотки и полости рта удалено большое количество крови и сгустков, после чего введен назогастральный зонд. Визуализируются три резаные раны корня языка, которые были последовательно ушиты. Выявлено повреждение правой подчелюстной железы, а в латеральном углу раны определяется наружная сонная артерия (рис. 2). Рис. 2. Первичная хирургическая обработка раны. Описание в тексте.

После тщательного гемостаза в рану введены резиновые выпускники, наложены послойные швы. В трахеостому установлена трахеостомическая трубка с манжетой фирмы Pentax № 8 (рис. 3). Рис. 3. Больной С. Послеоперационная рана на шее с установленными дренажами. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал гладко. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, дыхание свободное. Назогастральный зонд удален на 10-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. В отдаленном периоде (через 3 мес) проведен осмотр: на передней поверхности шеи послеоперационный линейный рубец и в типичном месте рубец после трахеостомии, признаков стеноза глотки, гортани и трахеи не обнаружено (рис. 4). Рис. 4. Больной С. через 3 мес после операции.

Особенности данного наблюдения заключаются в обширном ранении полых органов шеи и прилегающих анатомических структур, что препятствовало выполнению традиционной оротрахеальной интубации и потребовало индивидуального подхода к выбору адекватного способа анестезии, обеспечившей возможность своевременного выполнения одноэтапного хирургического вмешательства в необходимом объеме и выздоровление больного.

Клиника, диагностика и лечение проникающих ранений шеи

Проникающими считаются ранения шеи, которые нарушают целостность подкожной мышцы шеи. Они составляют около 5-10% всех травм. Поскольку шея является небольшой по размеру анатомической областью, в пределах которой расположено множество жизненно важных структур, ранения этой зоны представляют собой неотложное состояние, требующее оказания экстренной помощи. Самой распространенной причиной смерти является кровотечение.

Проникающая травма шеи может привести к повреждению воздухопроводящих путей, верхних отделов пищеварительного тракта, сосудов и нервов. В зависимости от пораженных структур все симптомы и признаки проникающей травмы шеи могут быть разделены на три основные группы. Повреждения гортани и трахеи сопровождаются дыхательной недостаточностью, стридором, кровохарканьем, охриплостью, смещением трахеи, подкожной эмфиземой, открытым пневмотораксом.

Признаками повреждения сосудов являются гематома, продолжающееся кровотечение, неврологические нарушения, отсутствие пульса, гиповолемический шок, шум над сонными артериями, нервная дрожь, изменения сознания. Повреждения нервов могут сопровождаться развитием геми- или квадриплегии, нарушением функции черепных нервов, охриплостью, изменениями в восприятии. Признаками повреждения глотки или пищевода являются подкожная эмфизема, дисфагия, одинофагия, гематемезис, кровохарканье, тахикардия, лихорадка. Следует отметить, что повреждения пищевода часто протекают субклинически.

Для упрощения процесса принятия решений шею можно разделить на три анатомических зоны. Наиболее часто травмируемая зона II располагается между перстневидным хрящом и углом нижней челюсти.

Зона I расположена наиболее каудально, между перстневидным хрящом и яремной вырезкой грудины,травмы этой зоны особенно опасны для жизни.

Зона III лежит между углом нижней челюсти и основанием черепа. Важно учитывать то, насколько просто реализовать хирургический доступ в пределах той или иной зоны. Наиболее доступна зона II.

Зоны I и III защищены костными структурами, поэтому доступ к ним ограничен.

Пациентов с проникающими ранениями шеи можно подразделить на три группы: нестабильные, стабильные, бессимптомные. Алгоритм обследования и лечения должен основываться на зоне повреждения и на стабильности состояния.

а) Механизм проникающего ранения шеи. Тяжесть состояния будет в первую очередь зависеть от механизма травмы и от силы воздействия травматического фактора. Огнестрельные раны могут быть нанесены из оружия с низкой начальной скоростью и высокой начальной скоростью. Большая часть гражданского огнестрельного оружия имеет низкую начальную скорость. Пули, выпущенные из такого оружия, обычно двигаются вдоль естественных слоев тканей, сдвигают в стороны жизненно важные образования и, в целом, наносят относительно небольшие повреждения.

Пули, выпущенные из оружия с высокой начальной скоростью (например, боевые винтовки), передают свою энергию окружающим тканям и вызывают значительно более серьезные повреждения. Пулевой канал обычно прямой, а образующаяся в результате полость значительно шире (вид входного и выходного отверстий может быть обманчивым). Могут повреждаться структуры, расположенные на расстоянии 5 см от раны. Подобные ранения шеи очень часто заканчиваются летальным исходом, а проведенная вовремя ревизия раны может спасти жизнь. Если пациент находится в стабильном состоянии, решение вопроса о проведении ревизии раны решается индивидуально.

Ножевые ранения более предсказуемы, чем огнестрельные. Одно из ключевых отличий заключается в риске повреждения подключичных сосудов. В большинстве случаев траектория полета пули идет перпендикулярно шее, поэтому ключица в данном случае несколько защищает подключичные сосуды от повреждения. Удары ножом, напротив, часто совершаются в направлении сверху вниз, проникая за ключицу. Из-за этого риск повреждения подключичных сосудов при ножевых ранениях значительно выше, чем при огнестрельных.

б) Обязательная и селективная ревизия шеи. Обследование и лечение пациента проводится в зависимости от его клинического состояния. Прежде всего определяется наличие непосредственной угрозы жизни. В первую очередь нужно ориентироваться на признаки продолжающегося кровотечения: нарастающая гематома, нестабильность гемодинамики, гиповолемический шок, гемоторакс, гемомедиастинум. Во всех данных случаях ревизия проводится незамедлительно.

Если пациент находится в стабильном состоянии, оценить степень повреждения и принять решение о проведении ревизии помогают лучевые методы диагностики. Для дальнейшей систематизации процесса принятия решений при травмах шеи ее удобно разделить на три анатомические зоны, каждая из которых имеет свои особенности.

Повреждения первой зоны особенно опасны, поскольку здесь проходят крупные кровеносные сосуды. И хотя кости грудной клетки обеспечивают определенную защиту этой области, они значительно усложняют хирургический доступ. Частота летальных исходов при повреждении I зоны достигает 12%. Поэтому перед выполнением ревизии для локализации повреждения рекомендуется выполнение ангиографии.

В зоне III локализованы структуры, расположенные над углом нижней челюсти. Особую опасность здесь представляют ранения черепных нервов и верхних отделов сонной артерии. Доступ в этой зоне, также, как и в зоне I, сильно ограничен из-за небольшого расстояния между углом нижней челюсти и основанием черепа. Поэтому, если пациент находится в стабильном состоянии, отсутствуют признаки кровотечения, а дыхательные пути не повреждены, рекомендуется выполнение ангиографии. В дальнейшем рекомендуется регулярно осматривать полость рта, т.к. формирование гематомы может привести к обструкции дыхательных путей.

Зона II, наиболее открытая область, лежащая между перстневидным хрящом и углом нижней челюсти, повреждается чаще всего. До сих пор идут споры о том, следует ли проводить обязательную ревизию при всех ранениях II зоны, либо в некоторых случаях можно прибегнуть к консервативной тактике (регулярные осмотры, в том числе эндоскопические, ангиография). Аргументом за проведение ревизии является тот факт, что обнаружить ранения вен, глотки или пищевода может быть достаточно сложно. Но при стабильном состоянии разумнее госпитализировать пациента и наблюдать за его состоянием в динамике, проводя регулярные, частые осмотры.

Также этим пациентам может потребоваться дополнительное обследование при помощи лучевых или эндоскопических методов.

Всем пациентам с проникающими ранениями шеи, как и при любой травме в первую очередь необходимо провести обследование по алгоритму АВС: проходимость дыхательных путей (airway), дыхание (breathing), кровообращение (airway). Для обеспечения проходимости дыхательных путей выполняется интубация трахеи, коникотомия или трахеотомия. При повреждении дыхательных путей самым безопасным методом является интубация трахеи, но всегда следует быть крайне осторожным, поскольку дыхательные пути можно дополнительно травмировать либо из-за плохой визуализации, либо просто слишком переразогнув шею. При пневмотораксе выполняется дренирование плевральной полости. Всем пациентам катетеризируются центральные вены.

Для контроля кровотечения либо при увеличивающейся в размерах гематомы кровотечение сначала останавливают простым пальцевым прижатием. Пациентам с повреждением крупных сосудов в экстренном порядке выполняется ревизия раны. Всех пациентов нужно осматривать на предмет неврологических и сосудистых нарушений, т.к. это может оказаться полезным для определения дополнительных повреждений и хода раневого канала, например, об имеющемся повреждении сонной артерии может свидетельствовать нарушение функции подъязычного нерва, охриплость, синдром Горнера.

в) Диагностика проникающих ранений шеи. Если пациент находится в стабильном состоянии, нужно тщательно собрать анамнез и провести детальный осмотр. Особое внимание нужно обратить на входное и выходное отверстие раны, а также на неврологический статус. Для исключения перелома шейного отдела позвоночника выполняется рентгенография; рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить гемоторакс, пневмоторакс, пневмомедиастинум, в некоторых случаях также можно диагностировать повреждение подключичных сосудов. Для повышения точности интерпретации снимков полезно пометить ранения каким-нибудь рентгеноконтрастным материалом.

До сих пор не достигнуто единого мнения о том, какой тактики ведения больного следует придерживаться: обязательной или селективной хирургической ревизии раны. Поскольку в перспективных исследованиях не было продемонстрировано преимущество одного подхода над другим, во многих лечебных учреждениях предпочитают прибегать к тактике селективной ревизии, которая подразумевает разделение на три группы: пациенты в нестабильном состоянии (шок или симптомы нарушения мозгового кровообращения), пациенты в стабильном состоянии с имеющимися симптомами, пациенты в стабильном состоянии без какой-либо симптоматики. Стабильные пациенты с ранениями I и III зон направляются на ангиографию, по результатам которой решается вопрос о проведении ревизии.

Пациентам с повреждениями II зоны и имеющимися симптомами выполняется ревизия. При отсутствии симптоматики либо выполняется ангиография, либо в течение 48 часов ведется наблюдение.

Пациентов с проникающими ранениями II зоны необходимо обследовать далее, чтобы не пропустить скрытые повреждения. Первым делом нужно определиться с состоянием дыхательных путей. При нарушении проходимости дыхательных путей больного следует стабилизировать, выполнить ангиографию, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, гибкую и жесткую эзофагоскопию; при обнаружении соответствующей патологии выполняется ревизия шеи. При свободной проходимости дыхательных путей внимание уделяют состоянию дыхательной, легочной, сердечно-сосудистой систем, неврологическому статусу. Решение о ревизии выполняется по результатам проведенного обследования. В любом случае, всем пациентам требуются регулярные осмотры в течение 48 часов.

г) Повреждение сосудов шеи. При повреждениях I анатомической зоны шеи в большинстве случаев требуется консультация торакального хирурга и проведение торакотомии, хотя иногда удается обойтись и доступом через разрез на шее.

В зоне II расположены общие и внутренние сонные артерии. Ревизия выполняется через разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обширная гематома или повреждение проксимального отдела артерии сделает ее идентификацию более сложной, т. к. заметить пульсацию сосуда будет труднее. В данном случае для идентификации нужно отследить ветки наружной сонной артерии в проксимальном направлении. При повреждении ветвей наружной сонной артерии достаточно простой перевязки, потому что в этой области хорошее коллатеральное кровообращение. Вены шеи также можно перевязывать без какого-либо риска, исключение составляет только повреждение обеих внутренних яремных вен, в таком случае, рекомендуется восстановить проходимость хотя бы одной вены.

При повреждениях III зоны может потребоваться резекция нижней челюсти. Возможно повреждение сразу нескольких крупных сосудов (наружной и внутренней сонных артерий, внутренней верхнечелюстной артерии). Если доступ к основанию черепа затруднен, может потребоваться консультация интервенционного радиолога.

Описаны несколько методов восстановления целостности сосуда: восстановление целостности сосудистой стенки, лигирование сосуда, трансплантат в виде заплаты на сосуд, венозный аутотрансплантат, синтетический венозный трансплантат. При наличии стеноза (по данным лучевых методов) рекомендуется выполнение анастамоза «конец-в-конец» или использование аутотрансплантатов. Перевязывать внутреннюю сонную и общую сонную артерии не рекомендуется, процедура выполняется только в случаях, когда восстановление проходимости невозможно. При отсутствии лечения возможно развитие отдаленных осложнений (формирование аневризмы, разрыв сосуда, формирование артериовенозной фистулы).

Важную роль в обследовании пациентов с травмами пищевода играют лучевые методы исследования. В качестве контрастного вещества используется гастрографин, поскольку при попадании бария в средостение возможно развитие химического медиастинита. Кроме того, попадание бария за пределы пищевода может рентгенологически искажать нормальное послойное расположение тканей. Если исследование оказалось неинформативным, но клинически есть высокий риск перфорации пищевода, выполняется рентгенография с барием.

При сохраняющемся подозрении на перфорацию пищевода и отсутствии подтверждающих данных, пациент переводится на режим питания «ничего через рот», также необходимо тщательное наблюдение. При расширении средостения на последовательных рентгенограммах грудной клетки, появлении лихорадки или тахикардии может потребоваться повторное выполнения эндоскопии или даже ревизия шеи.

Многие хирурги у пациентов с эмфиземой мягких тканей шеи, кровохарканьем и другими угрожающими симптомами предпочитают выполнять прямую ларингоскопию, бронхоскопию и жесткую эзофагоскопию. При обнаружении перфорации пищевода требуется первичное ушивание двухрядным швом, очищение раны, адекватное дренирование. Для дополнительного укрепления стенки пищевода некоторые хирурги также применяют мышечный трансплантат. Приоритетом, тем не менее, всегда остается контроль за проходимостью дыхательных путей.

е) Повреждения гортани и трахеи. Повреждения трахеи, которые не нарушают проходимость дыхательных путей или не сопровождаются полным разрывом колец трахеи, могут быть восстановлены как с трахеотомией, так и без нее. При более тяжелых повреждениях требуется трахеотомия, либо через сам дефект, либо ниже него.

Повреждения слизистой оболочки гортани должен быть ушиты в течение 24 часов с момента травмы, это уменьшает процесс рубцевания и способствует восстановлению голоса. При смещенных переломах хрящей и при крупных разрывах слизистой складочного и надскладочного отделов требуется хирургическое сопоставление поврежденных тканей. КТ и ларингоскопия помогают определиться с тем, показано ли пациенту выполнение тиреотомии и открытой репозиции перелома, либо можно ограничиться наблюдением.

ж) Тупая травма шеи. Тупая травма шеи может произойти в результате криминального нападения, занятия спортом, дорожно-транспортного происшествия. Возможно повреждение дыхательного и пищеварительного тратов, кровеносных сосудов. Поскольку симптомы могут развиться спустя достаточно длительное время после травмы, чтобы не упустить их, требуется тщательное наблюдение.

У пациентов с сочетанной травмой повреждение гортани и трахеи легко пропустить. В таком случае возможно медленное нарастание отека дыхательных путей, который приведет к развитию стеноза лишь спустя несколько часов после травмы. КТ полезна для уточнения степени повреждения гортани и близлежащих сосудов. Тупая травма сосудов шеи может привести к разрыву, тромбозу, расслойке, формированию ложных аневризм. В зависимости от механизма, вида и локализации повреждения прибегают либо к хирургическому лечению, либо к назначению антикоагулянтов, либо к наблюдению. Возможно, потребуется консультация сосудистого хирурга.

з) Ключевые моменты:
• Всем пациентам с проникающими ранениями шеи, у которых имеются угрожающие жизни симптомы, обязательно проводится хирургическая ревизия.
• Основной причиной смерти больных с проникающими ранениями шеи является кровотечение. Необходимо наблюдение в течение как минимум 48 часов.
• Классификация травмы в зависимости от ее зоны и механизма помогает определить вероятность наличия повреждения, опасного для жизни.

Области и важные треугольники шеи:
1 - подчелюстной треугольник; 2 -подподбородочный треугольник;
3 и 3а - сонный треугольник; 3б - подподъязычный треугольник;
4 - боковой треугольник шеи, который делят на задний треугольник шеи (4а) и лопаточно-ключичный треугольник (4б);
5 - малая надключичная ямка; 6 - подъязычная кость;
7 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 8 - грудино-ключично-сосцевидная мышца;
9 - задняя шейная область с трапециевидной мышцей.
а Большая часть областей шеи соответствует видимым или пальпируемым мышцам шеи.
б Вид сбоку справа.

Учебное видео топографии и анатомии треугольников шеи

Скрытые ранения органов и сосудов шеи. Надо ли всех с ранениями шеи оперировать?

Существует группа пострадавших без явных признаков повреждения сосудов и органов шеи, кровотечения или нарушений дыхания. По нашим данным, глубокие ранения шеи холодным оружием в 32% наблюдений не сопровождались повреждением крупных сосудов и органов шеи. Мы располагаем даже наблюдением сквозного (трансцервикального) ранения шеи шпагой без повреждения каких-либо структур.

Пострадавший X., 19 лет, доставлен в сопровождении врача спортивного клуба. За 2 ч до поступления во время соревнования но спортивному пятиборью в поединке по фехтованию на шпагах при ударе о защитный шлем пострадавшего клинок соперника сломался. В результате утраты защитного приспособления обломок клинка длиной около 80 см пронзил защитный шлем пострадавшего и нанес ему сквозную рапу шеи слева по направлению спереди назад. Клинок шпаги на месте происшествия был извлечен из шеи спортивным врачом, что не следовало делать, так как при ранении сосудов пострадавший мог погибнуть из-за профузного кровотечения. Кровотечение при этом было незначительное, наложена повязка и пострадавший доставлен в институт.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту, тоны сердца ясные, частота сердечных сокращений 72 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст.

При рентгенологическом исследовании свободного газа и жидкости в плевральных полостях нет, имеется эмфизема мягких тканей шеи. При исследовании глотки и пищевода с сульфатом бария затекания контрастного вещества не выявлено.

При ультразвуковом исследовании в левой подчелюстной области определяется образование гипоэхогенной плотности с нечеткими контурами (гематома). При ультразвуковой доплсрографии визуализируется локальное расширение подчелюстной артерии диаметром 0,6 см (ложная аневризма?).

С учетом данных доплерографии больному выполнена каротидная ангиография: левая внутренняя сонная артерия не изменена. При суперселективной катетеризации левой наружной сонной артерии просвет самой артерии и всех ее ветвей обычный, экстравазации нет. В венозную фазу прослежена левая яремная вена, также неизмененная.

Характер повреждений органов и сосудов шеи при глубоких ранениях

* 525 поврежденных структур у 452 пациентов

Учитывая колотый характер ранения, отсутствие нарастания гематомы и данные инструментальных методов исследования, первичную хирургическую обработку раны решено не производить. Течение без осложнений. Через 2 сут в удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара под наблюдение спортивного врача.

Из приведенного примера видно, что для исключения повреждений структур третьей зоны шеи использовали весь комплекс методов диагностики. В то же время следует признать, что использование методов диагностики с целью исключения повреждений для проведения консервативного лечения не только экономически не оправдано, занимает много времени, но и, в конечном итоге, не исключает, как показывают данные мировой литературы, пропущенных повреждений и серьезных осложнений.

По нашим данным, отсутствие внешних признаков жизненно опасного ранения у 16 из 71 пострадавшего с колотыми ранениями шеи послужило основанием для отказа от предоперационного обследования, а еще у 12 — отказа от хирургической обработки раны. Однако при этом у 2 пострадавших не было диагностировано ранение внутренней сонной артерии с образованием ложной аневризмы. Через 2 сут после операции у этих пациентов появилась быстро нарастающая гематома и при селективной каротидной ангиографии была выявлена экстравазация контрастного вещества. При операции дефекты артерии величиной около 3 мм были ушиты. Кроме того, у 2 пострадавших этой группы не было диагностировано ранение глотки, у 3 — пищевода. Все эти 5 пациентов на 2-3-и сутки были переведены в Институт им. И. В. Склифосовского с уже развившимся гнойным процессом, были оперированы, однако 2 из них умерли.

По данным, представленным в докладе на заседании Пироговского хирургического общества в Санкт-Петербурге в 2004 г., повреждения сосудов и жизненно важных органов шеи составили 51,8 % от числа всех ранений, включая глубокие и поверхностные, причем повреждения магистральных сосудов встретились в 23,2 % наблюдений.

В то же время ряд видных специалистов США в хирургии повреждений, в частности D. Demetriades и соавт., считают активную хирургическую ных ревизий. Ведь в 50 % наблюдений никаких серьезных повреждений не выявляется, следовательно, зря потрачено и время, и материальные ресурсы.

Сторонники избирательного консервативного лечения ранений шеи основываются на использовании множества диагностических методов, включая обзорную рентгенографию, рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопию, трахеоскопию и ангиографию [Asensio J. A. et al., Ofer A. et al., Vans A. A. B. et al.]. Однако, как подчеркивают F. Munera и соавт., «эти дорогостоящие исследования, на которые уходит много времени и ресурсов, дают небольшие результаты». Из сводных данных литературы, охватывающих более 700 наблюдений, следует, что тактика избирательного консервативного лечения ран шеи привела к летальности в 2,5 % случаев за счет недиагностированных повреждений артерий шеи и пищевода.

У нас в стране А. А. Завражнов считает, что «тактика селективного лечения оказалась абсолютно оправданной при ранениях первой и третьей зон шеи, которые сравнительно редко (в 19,9% и 21,2% случаев) сопровождались повреждением внутренних органов, а оперативные доступы к органам данных областей отличались высокой травматичностью и сложностью». В качестве доказательства автор приводит клиническое наблюдение ранения первой зоны шеи, когда выполненный без достаточного обследования доступ с использованием стернотомии привел к остеомиелиту грудины, в то время как серьезных повреждений выявлено не было. Правда, автор при этом справедливо заключает, что применение в этом наблюдении ангиографии позволило бы выбрать правильное решение.

С нашей точки зрения, прежде всего ультразвуковое исследование, а не только ангиография позволяет выбрать правильное решение. Поэтому мы не можем разделить точку зрения сторонников избирательного консервативного лечения тех пациентов с глубокими ранениями шеи, у которых нет явных признаков повреждения магистральных сосудов и органов шеи, из-за того, что отказ от хирургического лечения приводит к экономии расходов на лечение. Практика показывает, что лечение таких типичных для консервативной тактики последствий, как артериальные аневризмы и артериовенозные свищи требуют гораздо больших материальных затрат (повторная госпитализация, дорогостоящие методы обследования, реконструктивные операции в измененных тканях), не говоря уже о реальной опасности для жизни пострадавших.

В то же время при использовании активной хирургической тактики частота серьезных осложнений с летальным исходом не превышает 2%. Еще в 1994 г. J. P. Apfclstadt и R. M. Muller на опыте лечения 393 пострадавших с глубокими колото-резаными ранениями шеи пришли к заключению, что в 30 % наблюдений серьезных повреждений структур шеи никаких клинических проявлений этих повреждений при поступлении пострадавшего не было. Авторы установили, что ревизия ран шеи экономит время и материальные средства, затрачиваемые на сложные диагностические методы, в большинстве наблюдений она является атравматичной и безопасной процедурой и сокращает время стационарного лечения, снижая число осложнений.

Опыт НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского свидетельствует в пользу активной хирургической тактики при любом глубоком ранении шеи.
Невозможность исключить в ходе коллотомии наличие контрлатеральных повреждений при подозрении на трансцервикальное ранение является абсолютным показанием для выполнения коллотомии с другой стороны. A. Hirshberg и соавт., основываясь на большом числе трансцерв икал ьных ранений, справедливо заключают, что «двусторонняя эксплоративная коллотомия сопряжена с минимальным количеством осложнений и представляет собой наиболее безопасный вариант хирургической тактики в тех случаях, когда невозможно исключить контрлатеральное повреждение».

В заключение обсуждения дискуссионных вопросов следует добавить, что приведенные выше точки зрения на лечебную тактику относятся к изолированным ранениям шеи, но такие ранения могут сочетаться с одновременными ранениями груди, живота, и в такой ситуации отказ от активной хирургической тактики повышает степень риска.

Читайте также: