Лучевая диагностика рака надпочечника

Обновлено: 15.05.2024

Рак надпочечников — это редкое злокачественное новообразование, формирующееся из железистой ткани гормонопродуцирующего органа. Заболевание отличается агрессивным течением.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Рак надпочечников, или адренокортикальный рак, – злокачественная опухоль, поражающая корковый или мозговой слой органа.

Надпочечники – парные эндокринные железы, расположенные на верхнем полюсе каждой почки. Гормоны, вырабатываемые корковым и мозговым веществом надпочечников, играют важную роль в регулировании обмена веществ, а также в адаптации организма к стрессовым факторам. Надпочечники являются жизненно важным органом, без них невозможно нормальное функционирование организма.

Рак надпочечников – редкая патология, встречается в среднем у 0,7-2 человек на 1 миллион. Среди всех опухолей надпочечников, как доброкачественных, так и злокачественных, рак диагностируется в 2-4% случаев. Наиболее часто он выявляется в возрасте от 40 до 50 лет, у женщин – в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Также злокачественные опухоли надпочечников встречаются у детей до 5 лет.

Новообразование отличается быстрым ростом, нередко выявляются опухоли значительного размера – у 80% пациентов к моменту обнаружения они достигают размера более 10 см. Поздняя диагностика связана с тем, что патология часто развивается бессимптомно, или ее симптомы схожи с признаками других заболеваний. Рак агрессивный, часто дает метастазы в легкие и печень. В среднем метастазы на момент диагностирования опухоли встречаются у 30-40% пациентов, при размере новообразования более 10 см – у 80% больных.

Причины и факторы риска заболевания

Точных причин рака надпочечников не установлено. Считается, что важную роль в его возникновении играет наследственный фактор, а также генетические нарушения, в частности, специфическая мутация TP53.

Спровоцировать развитие заболевания могут следующие факторы:

вредные привычки – алкоголь, курение, наркотики;
травмы поясничной области;
частые стрессы, депрессия;
другие наследственные патологии или эндокринные опухоли;
контакт с физическими или химическими канцерогенами.

Симптомы рака надпочечников

Симптоматика заболевания зависит от того, из какого слоя надпочечников развивается опухоль (коркового или мозгового), является она гормонопродуцирующей или нет, какие гормоны вырабатывает.

Кортикостерома

Самой распространенной опухолью, возникающей из коры надпочечников, является кортикостерома, также называемая глюкостеромой. Ее злокачественные варианты – аденокарцинома и кортикобластома. Новообразование провоцирует выработку гормонов глюкокортикоидов. Вследствие этого у пациентов возникает синдром Иценко-Кушинга. Его симптомы:

артериальная гипертензия, головная боль;
слабость, быстрая мышечная утомляемость;
ожирение по кушингоидному типу – «лунообразное» лицо, отложения жира на спине, животе, груди при относительно худых конечностях;
раннее половое созревание у детей;
раннее угасание половой функции у взрослых;
половая дисфункция – признаки феминизации (увеличение молочных желез, гипоплазия яичек, снижение потенции) у мужчин и вирилизации (оволосение по мужскому типу, гипертрофия клитора, изменение тембра голоса) у женщин;
растяжки (стрии) на коже живота, бедер.

Нередко при этом типе рака развивается остеопороз, приводящий к патологическим переломам. Также отмечаются дисфункции нервной системы: перевозбуждение, депрессия. Примерно у четверти больных наблюдаются пиелонефрит и мочекаменная болезнь.

Кортикоэстерома

Еще одна гормонопродуцирующая злокачественная опухоль – кортикоэстерома. Новообразование вырабатывает женские половые гормоны – эстрогены, способствует развитию эстроген-генитального синдрома. Чаще этот вид рака надпочечников возникает у молодых мужчин и вызывает признаки феминизации. К ним относятся:

отсутствие роста волос на лице;
гинекомастия – увеличение молочных желез;
высокий тембр голоса;
атрофия яичек и полового члена, снижение потенции;
ожирение по женскому типу.

Если корткоэстерома развивается у девочек, она приводит к ускоренному половому развитию – быстрому росту, раннему увеличению половых органов и оволосению лобка, преждевременному началу менструаций, влагалищным кровотечениям.

В чистом виде кортикоэстеромы встречаются редко.

Андростерома

Злокачественные андростеромы продуцируют мужские половые гормоны – андрогены. Они характеризуются следующими симптомами:

У детей:
- ускоренное физическое и половое развитие;
- огрубение тембра голоса;
- угревая сыпь на лице и туловище.
- оволосение по мужскому типу;
- изменение тембра голоса;
- гипотрофия матки и молочных желез;
- гипертрофия клитора;
- уменьшение подкожно-жирового слоя.
У мужчин симптомы андростеромы выражены незначительно, поэтому часто опухоль является случайной находкой.

Альдостерома

Чаще встречаются доброкачественные альдостеромы, но известны и случаи их озлокачествления. Вырабатываемый опухолью гормон альдостерон влияет на минерально-солевой обмен в организме. Его избыток вызывает:
- сердечно-сосудистые симптомы: гипертензию, одышку, аритмии, гипертрофию и последующую дистрофию миокарда;
- почечные симптомы: увеличение частоты мочеиспусканий и объема мочи, частые ночные мочеиспускания, жажду, появление щелочной реакции мочи;
- нервно-мышечные симптомы: мышечную слабость, судороги, нарушения чувствительности.
Неспецифическими симптомами рака надпочечников являются признаки, характерные для всех злокачественных опухолей, особенно ярко проявляющиеся на поздних стадиях заболевания. Это:
- симптомы интоксикации – слабость, вялость, утомляемость;
- анемия и другие изменения в анализах крови;
- кахексия (истощение);
- болевой синдром.
Обращаться к врачу следует при любых симптомах гормональных нарушений, а также признаках, не указывающих явно на какое-либо заболевание. К ним относятся слабость, частые головные боли, стойкое повышение артериального давления, жажда, нарушения мочеиспускания.

Классификация рака надпочечников

По локализации опухоли:
- Новообразования мозгового слоя:
  - ганглионеврома;
  - феохромоцитома.
  - кортикостерома;
  - кортикоэстерома;
  - альдостерома;
  - андростерома;
  - смешанная форма.
  Рак может быть первичным – из ткани железы, и вторичным – развившимся вследствие метастазирования новообразований других органов.
  
  Первичные опухоли делятся на:
  - гормонально-неактивные – инциденталомы, или «клинически немые» новообразования;
  - гормонально-активные.
  Инциденталомы чаще являются доброкачественными опухолями.
  
  Стадирование
  
  Максимально точное выявление стадии опухоли влияет на тактику лечения и прогноз заболевания. Для стадирования рака надпочечников используют международную классификацию TNM, где T – размер первичной опухоли, N – вовлечение в процесс регионарных лимфоузлов, M – наличие отдаленных метастазов.
  
  TNM
  
  Признаки
  
  Первичная опухоль менее 5 см, регионарные лимфоузлы не задействованы, нет отдаленных метастазов
  
  Размер первичной опухоли более 5 см, нет распространения в лимфоузлы и отдаленные органы
  
  Опухоль размером до 5 см и более, в процесс вовлечены регионарные лимфоузлы, возможна инвазия в соседние органы. Отдаленных метастазов нет
  
  Обнаруживаются отдаленные метастазы при любом размере первичной опухоли
  
  Диагностика рака надпочечников
  
  В зависимости от имеющихся симптомов больные часто обращаются с жалобами к терапевту, эндокринологу, гинекологу. Врач проводит общий осмотр, собирает анамнез жизни и болезни, назначает общие анализы крови и мочи.
  
  При обнаружении любой опухоли надпочечника диаметром более 1 см пациенту необходимо обследование эндокринной функции. В него входят анализы на различные виды гормонов. Обследование помогает оценить статус опухоли (гормонопродуцирующая или нет) и выяснить, какие именно гормоны она вырабатывает. Рекомендованы анализы на следующие гормоны:
  - кортизол;
  - андростендион;
  - эстрадиол;
  - тестостерон;
  - АКТГ;
  - ДГЭА-сульфат;
  - 17-гидроксипрогестерон.
  Гормональную активность опухоли также оценивают с помощью селективной надпочечниковой флебографии – проводится рентгеноконтрастная катетеризация надпочечниковых вен, во время которой забирается кровь и исследуется на уровень гормонов.
  
  Для обнаружения первичной опухоли, оценки поражения лимфатических узлов, выявления метастазов назначают ультразвуковое исследование почек и надпочечников, других органов, КТ или МРТ с контрастом, рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию.
  
  Биопсия опухоли при раке надпочечников не показана, так как очень часто приводит к появлению метастазов по ходу введения пункционной иглы.
  
  Тактика лечения
  
  Для лечения рака надпочечников применяют комплексный подход – оперативное удаление опухоли вместе с железой и ближайшими лимфатическими узлами и последующую химио-, лучевую терапию, введение радиоактивных изотопов. Оперативное лечение также показано при рецидивах заболевания, для хирургического удаления метастазов (доступных для вмешательства).
  
  Иногда химиотерапию, воздействие радиоактивными изотопами применяют до операции с целью уменьшения размеров опухоли. Для снижения токсического воздействия может назначаться адъювантная химиотерапия, при которой действующее вещество накапливается в зоне патологического разрастания клеток.
  
  В зависимости от гормонального статуса опухоли возможно применение гормонотерапии.
  
  Врачи очень взвешенно подходят к принятию решения об операции, так как удаление опухоли надпочечников – сложная процедура с большим риском осложнений. При неоперабельных опухолях, выявлении рака на поздних стадиях, наличии отдаленных метастазов показано симптоматическое и паллиативное лечение.
  
  После оперативного лечения, во время химио- или лучевой терапии, в восстановительный период и далее в течение всей жизни больные должны находиться под наблюдением эндокринолога и онколога.
  
  Прогноз заболевания
  
  Рак надпочечников, в особенности выявленный на поздних стадиях, с метастазированием, имеет неблагоприятный прогноз. Результат лечения также зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, вида опухоли, реакции организма на химиотерапию. В среднем пятилетняя выживаемость пациентов с первой стадией рака составляет порядка 80%, со второй – 50%, с третьей – 20%, с четвертой – 10%.
  
  Профилактика
  
  Специфической профилактики заболевания не существует. Здоровый образ жизни, правильное питание, отсутствие вредных привычек рекомендованы для предупреждения разных патологий, не только злокачественных опухолей.
  
  При выявлении любых настораживающих симптомов следует как можно скорее обращаться к врачу, чтобы не пропустить начало болезни. Людям с хроническими заболеваниями необходимо проходить периодические обследования, сдавать назначенные доктором анализы.
  
  Для предупреждения рецидивов после лечения рака надпочечников и возникновения осложнений нужно вовремя проходить контрольные осмотры, соблюдать все врачебные рекомендации.
  
  Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.
  
  Лучевая диагностика рака надпочечника
  
  Лучевая диагностика метастазов в надпочечники
  
  а) Визуализация:
  
  1. Общие характеристики:
  • Лучший диагностический критерий:
  о Отдельные или диффузные надпочечные образования мягкотканной плотности у пациента со злокачественным новообразованием вненадпочечниковой локализации в анамнезе
  • Основные представления:
  о Четвертая наиболее распространенная локализация гематогенного метастазирования после легких, печени и костей
  - Наиболее распространенные первичные локализации:
  Злокачественная меланома: 50% метастазов в надпочечники
  Рак легких и молочной железы: 30-40% метастазов в надпочечники
  Злокачественные новообразования почки и желудочно-кишечного тракта: 10-20% метастазов в надпочечники
  - Указывают на IV стадию, отдаленные метастазы
  - Обычно отдельные внутрипаренхиматозные образования:
  Односторонние или двусторонние; небольшие или большие
  - Непосредственное прорастание в надпочечник из опухолей смежных органов:
  Почки, поджелудочная железа, желудок, печень, забрюшинное пространство
  о Истинную распространенность вторичных метастазов в надпочечники определить сложно
  - Более чем в 30% случаев опухоли надпочечника могут метастазировать
  - Случайно выявленные поражения надпочечников крайне маловероятно являются метастатическими у пациентов, в анамнезе которых отсутствуют злокачественные новообразования вненадпочечниковой локализации
  
  2. КТ при метастазах в надпочечники:
  • Метастазы небольших размеров:
  о Имеют круглую или овальную форму с четкими контурами
  о Контуры надпочечника могут быть сохранены
  о Гомогенное образование мягкотканной плотности
  о Односторонние или двусторонние
  о Некроз, кровоизлияния или обызвествления встречают редко
  о Могут имитировать аденому с низким содержанием липидов на бесконтрастной КТ
  • Крупные метастазы:
  о Односторонние или двусторонние образования надпочечника
  о Имеют гетерогенную плотность (некроз, кровоизлияние)
  о Смещение нормального контура надпочечников
  о Имеют правильную или неправильную форму
  о Возможны некроз, кровоизлияние, обызвествление в центре
  о Возможно утолщение стенки
  о Гиперваскуляризированное или гиповаскуляризированное образование
  о Редко возможна инвазия в соседние органы
  о Картина длительного вымывания на КТ с контрастированием:
  - Объем абсолютного вымывания менее 60% или относительное вымывание объемом менее 40% после 15-минутной задержки указывают на метастазы или другие «не аденомы»
  - Внимание: гиперваскуляризация метастазов надпочечников (гепатоцеллюлярная карцинома, ПКР) может иметь картину быстрого вымывания контраста, соответствующую аденоме с низким содержанием липидов
  
  3. МРТ при метастазах в надпочечники:
  • Без некроза и кровоизлияний:
  о Т1-ВИ: обычно гомогенное и гипоинтенсивное образование
  о Т2-ВИ: относительно гиперинтенсивное образование
  о Отсутствует потеря сигнала на противофазной МРТ в последовательности градиентного эхо (в отличие от аденомы с высоким содержанием липидов)
  • С некрозом и кровоизлияниями:
  о Повышение сигнала на Т1-ВИ предполагает кровоизлияние
  о Повышение сигнала на Т2-ВИ из-за некроза: может имитировать феохромоцитому
  о Повышение сигнала на противофазном Т1-ВИ, а также на Т1 -ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани исключает аденому и миелолипому
  • ДВИ не имеют практического значения: наложение измеряемых коэффициентов диффузии доброкачественных и злокачественных образований
  • Рекомендована МР-спекгроскопия, несмотря на технические сложности применения при небольших надпочечниковых поражениях и отсутствие повсеместной доступности
  
  4. УЗИ при метастазах в надпочечники:
  • Исследование в режиме серой шкалы:
  о Неспецифические проявления: солидное, относительно гипоэхогенное образование(я) над почкой
  
  5. Ангиография:
  • Гиперваскуляризация: ПКР или метастазы саркомы
  • Гиповаскуляризация: плоскоклеточный метастатический рак
  
  6. Внесосудистые вмешательства:
  • Биопсия под визуальным контролем для подтверждения диагноза:
  о Как правило, не требуется; достаточно данных визуализации и клинических проявлений
  
  7. Радионуклидная диагностика:
  • ФДГ ПЭТ:
  о Гиперметаболическое образование надпочечника: активность выше, чем в печени
  о Мета-анализ ФДГ ПЭТ: средняя чувствительность и специфичность составляют 97% и 91% для дифференцирования между доброкачественными и злокачественными образованиями надпочечника
  о ФДГ ПЭТ/КТ:
  - Улучшенная пространственная анатомическая локализация
  - Комбинированный анализ ПЭТ (соотношение стандартизованного уровня захвата в надпочечниках/печени) и определение плотности на бесконтрастной КТ повышает точность исследования:
  Ложноотрицательный результат: небольшие (менее 8 мм) метастазы, низкая ФДГ-авидность новообразования (нейроэндокринные опухоли, бронхоальвеолярный рак), некроз опухоли или кровоизлияние
  Ложноположительный результат: аденома надпочечника, феохромоцитома, воспалительные/гранулематозные заболевания
  
  8. Рекомендации по визуализации:
  • Лучший метод визуализации:
  о Как правило, достаточно проведение спиральной бесконтрастной КТ и КТ с контрастированием:
  - Как правило, поражение выявляют в ходе первичного определения стадии заболевания
  о ПЭТ/КТ для первичного определения стадии и оценки эффективности лечения
  • Советы по протоколу:
  о КТ: срезы толщиной менее 3 мм с интервалом в 3 мм или меньше
  о МРТ: синфазные или противофазные Т1 -ВИ в последовательности градиентного эхо для исключения аденомы
  
  (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента после нефрэктомии по поводу ПКР выявлено новое гиперваскуляризированное образование правого надпочечника №. В отсроченную фазу наблюдают образование без ФДГ-авидности с быстрым вымыванием контраста. Несмотря на данные результаты, наличие опухоли и анамнез пациента указывают на метастазы (подтверждено биопсией и адреналэктомией).
  (Справа) ФДГ ПЭТ/КТ: у пациента, страдающего раком легких, выявлены огромные некротические метастазы в надпочечнике. Обратите внимание на скудное остаточное поглощение по периферии поражения справа и ФДГ -позитивные метастазы правой стенки грудной клетки.
  
  в) Дифференциальная диагностика при метастазах в надпочечники:
  
  1. Аденома надпочечника:
  • КТ без контрастирования:
  о Аденома с высоким содержанием липидов: низкая плотность (менее 10 HU):
  - Характерный и диагностический признак аденомы
  о Аденома с низким содержанием липидов: плотность варьирует - 10-30 HU
  - На бесконтрастной КТ выглядит как метастазы
  о Большая аденома: гетерогенная плотность:
  - Вследствие кровоизлияния, кистозного перерождения, кальцификации
  • КТ с контрастом:
  о Аденома с высоким и низким содержанием липидов:
  - Абсолютное вымывание контраста из аденомы: через 15 мин после внутривенного введения - более 60%
  - Картина вымывания: обычно характерна для аденомы, однако частично совпадает с гиперваскуляризированными метастазами (гепатоцеллюлярная карцинома, ПКР)
  • Противофазное Т1-ВИ в последовательности градиентного эхо:
  о Аденома с высоким уровнем липидов: отчетливое «выпадение» сигнала
  о Аденома с низким уровнем липидов: минимальная потеря сигнала
  
  2. Рак надпочечника:
  • Встречают редко; одностороннее контрастируемое образование с инвазивным ростом
  • Более 6 см при первичном обнаружении
  
  3. Кровоизлияние в надпочечник:
  • Острое: скопление жидкости высокой плотности (40-60 HU)
  • Хроническое: участок низкой плотности (20-30 HU)
  о Может имитировать метастазы или лимфому
  • Размер и плотность быстро изменяются в отличие от опухоли
  
  4. Феохромоцитома:
  • Высокая васкуляризация; склонна к кровоизлияниям и некрозу
  • Очень гиперинтенсивна на Т2-ВИ
  • Двусторонняя опухоль надпочечников при синдроме множественной эндокринной неоплазии типов 2А и 2В или болезни фон Гиппеля-Линдау
  
  5. Миелолипома надпочечника:
  • Опухоль состоит из жировых и кроветворных элементов
  • Обычно гетерогенные жировые образования надпочечников
  • Опухоль с высоким содержанием жира:
  о Режим подавления сигнала от жировой ткани: гипоинтенсивное образование
  о Отчетливое «выпадение» сигнала на стыке жировой/мягкой ткани
  • Редко двусторонняя
  
  (Слева) MPT, SPGR, синфазное изображение, аксиальная проекция: у пациента после резекции печени по поводу мультифокального гепатоцеллюлярного рака, трансартериальной химиоэмболизации и надпочечниковой ме-тастазэктомии справа выявлено небольшое образование надпочечника слева.
  (Справа) МРТ, SPGR, противофазное изображение, аксиальная проекция: у того же пациента отмечено отсутствие значительной потери сигнала от поражения надпочечника. При использовании только лишь МР-визуализации можно предположить аденому с низким содержание липидов, однако анамнез и непрерывный рост опухоли указывают на метастазы.
  P.S. Последовательность SPGR (spoiled gradient-recalled echo) - градиентное эхо с очищением.
  
  г) Патология:
  
  1. Общие характеристики:
  • Сопутствующая патология:
  о Первичное злокачественное новообразование вненадпочечниковой локализации обычно выявляют при обнаружении метастазов в надпочечнике
  о Смешанная опухоль надпочечника:
  - Метастазы и аденома в одном надпочечнике
  • Нормальная анатомия надпочечников:
  о Локализуются между позвонками Т1 и L2, латеральнее тела L1
  о Железа состоит из переднемедиально расположенного тела и двух ножек
  о Максимальная ширина тела: 0,79 мм (справа), 0,6 мм (слева) о Длина ножек надпочечника варьирует: может быть до 4 см
  о Ширина ножек: менее 1 см (справа тоньше, чем слева)
  
  2. Макроскопические и хирургические признаки:
  • Отдельные или рассеянные; односторонние или двусторонние
  • Возможны кисты, некрозы, кровоизлияния, участки кальцификации
  
  3. Микроскопия:
  • Зависят от первичного поражения
  
  д) Клинические особенности:
  
  1. Клиническая картина метастазов в надпочечники:
  • Наиболее распространенные признаки/симптомы:
  о Клиническая картина практически всегда стерта
  о Большие образования: недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) при повреждении 90% тканей
  о Болезнь Аддисона: слабость, потеря веса, анорексия, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, пигментация кожи
  • Клинический профиль:
  о Пациент со злокачественной опухолью другой локализации и проявлением болезни Аддисона
  • Лабораторные данные:
  о Надпочечниковая недостаточность:
  - Снижение уровней кортизола, альдостерона, андрогенов; повышение уровня АКТГ
  - Снижение уровней Na + и Cl - ; повышение уровня К +
  • Диагностика: визуализация и (редко) чрескожная пункционная биопсия
  
  2. Демография:
  • Возраст:
  о Разные возрастные группы; большая распространенность в пожилом возрасте
  • Пол:
  о Мужчины и женщины болеют одинаково часто
  
  3. Естественное течение и прогноз:
  • Осложнения: недостаточность коры надпочечников
  • Прогноз: обычно неблагоприятный
  
  4. Лечение:
  • Химиотерапия и наблюдение
  • Некоторым пациентам с изолированными метастазами в надпочечниках могут быть рекомендованы резекция или абляция
  
  (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента, страдающего раком толстой кишки, выявлены гладкие однородные метастазы в надпочечнике слева. Вне клинического контекста статистически более вероятна аденома, однако история заболевания, метастазы в печени (не показаны) и рост опухоли указывают на метастазы.
  (Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента с раком легкого в анамнезе выявлено новое изолированное образование надпочечника. Несмотря на то, что относительное вымывание, составляющее 42%, может указывать на аденому с низким содержанием липидов, адреналэктомия, проведенная с учетом отсутствия других поражений, подтвердила метастаз.
  
  е) Диагностическая памятка:
  1. Следует учесть:
  • Уточнение анамнеза на первичный рак
  2. Советы по интерпретации изображений:
  • Клинические проявления обычно помогают поставить правильный диагноз
  • Большое значение имеет сравнение с предыдущими исследованиями: впервые выявленное поражение надпочечника у онкологического пациента почти всегда указывает на метастазы
  • Визуализация важна при подозрении на злокачественный процесс и определении стадии заболевания
  • Метод ПЭТ /КТ вытеснил многие другие лучевые методы и биопсию у пациентов с образованием(ями) надпочечника и существующим раком
  
  Методы обследования рака надпочечника
  
  а) Терминология:
  1. Синонимы:
  • Адренокортикальная карцинома; рак надпочечника
  2. Определение:
  • Злокачественное новообразование из клеток коры надпочечника
  
  б) Визуализация:
  
  1. Общая характеристика:
  • Лучший диагностический критерий:
  о Большие, гетерогенные, односторонние солидные образования с местной инвазией (инвазия НПВ) и метастазами
  • Локализация:
  о Надпочечник, 90-98% одностороннее поражение (немного чаще слева)
  о Метастазы: печень, легкие, региональные лимфатические узлы, кости
  • Размер:
  о Большой (средний размер: 9 см; 70% > 6 см):
  - Гормонально-активные опухоли обычно меньшего размера ( 10 см) при постановке диагноза
  • Морфология:
  о Обычно имеет четкий контур с признаками агрессивного роста:
  - Размер > 4 см, неровный контур, внутриопухолевый некроз/кровоизлияния, кальцификация, гетерогенное усиление, региональная/венозная инвазия — инвазия НПВ (9-19% случаев при диагностировании)
  о Смещает прилегающие структуры: сдавливание почки
  
  2. УЗИ при раке надпочечника:
  • Серошкальное исследование:
  о Малые опухоли: однородные, гипоэхогенные, аналогичные почечной коре
  о Большие опухоли: гетерогенные, гипоэхогенные/анэхогенные области (некроз и/или кровоизлияние) и эхогенные
  о Признаки рубца: преобладают эхогенные участки с радиальным распространением эхогенных участков; позволяют предположить карциному
  • Цветовая допплерография:
  о Инвазия/окклюзия надпочечниковой вены, почечной вены и НПВ; ± внутриопухолевый тромбоз 3. КТ при раке надпочечника:
  • КТ без контрастирования: редко ослабленный сигнал • КТ с контрастированием: в/в контрастный препарат с абсолютным и относительным вымыванием контраста о Гетерогенное, главным образом периферическое усиление из-за центрального некроза и кровоизлияний:
  - Некроз неизменно присутствует в опухолях > 6 см
  о Масс-эффект ± местная инвазия, тромбоз НПВ, метастатическое поражение:
  - Лимфатические узлы, печень, легкие, кости
  • Кальцификация (30%); крупные или мелкие очаги, обычно располагающиеся в центре
  
  (Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование в режиме ЦДК: крупное гетерогенное образование надпочечника с единичными локусами кровотока по периферии, центральной гипоэхогенной зоной некроза и диффузной кальцификацией.
  (Правый) Продольное боковое трансабдоминальное сканирование: крупное неспецифичное гипоэхогенное образование надпочечника. Показан верхний полюс правой почки.
  
  4. МРТ при раке надпочечника:
  • Т1-ВИ: преимущественно изо/гипоинтенсивные по отношению к паренхиме печени; часто гетерогенные (некроз)
  о Высокий Т1 сигнал указывает на кровоизлияние
  • Т2-ВИ: гиперинтенсивно по отношению к паренхиме печени; гетерогенно
  • Т1-ВИ С+: повышенное усиление с отсроченным вымыванием
  • Визуализация химического сдвига:
  о Гормонально-активные опухоли могут содержать небольшие очаги внутрицитоплазматического жира → мелкие, неоднородные очаги потери сигнала (- Похожие очаги наблюдаются в аденомах с малым количеством жира
  - Не визуализируются: однородная потеря сигнала (например, в аденомах с большим содержанием жира)
  • МР-спектроскопия: позволяет дифференцировать аденомы, феохромоцитомы, адренокортикальные карциномы и метастазы
  
  5. Радионуклидная диагностика:
  • ФДГ-ПЭТ совместно с КТ с контрастированием:
  о Чувствительность метода 100% и специфичность 87-97% при идентификации злокачественных новообразований надпочечников
  о Обнаружение отдаленных метастазов (у 1/3 пациентов при первичном обследовании)
  • Новый РФП для ПЭТ 11 С-метомидат для тканей коры надпочечника:
  о Захват наблюдается в аденомах и адренокортикальных карциномах, но не в феохромоцитомах и метастазах
  
  6. Рекомендации по визуализации:
  • Лучший диагностический метод:
  о КТ или МРТ для полного описания:
  - УЗ (первичный скрининг)
  о МРТ превосходит возможности КТ в определении инвазии НПВ, почечной вены, характер прилегания к почке/печени
  • Метод выбора для исключения аденомы: КТ с/без контрастирования
  
  (Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: изоэхогенное ткани печени образование надпочечника с четким контуром - подтвержденная карцинома надпочечника. На этом уровне НПВ сохранена.
  (Правый) Аксиальное КТ с контрастированием демонстрирует крупное гиподенсивное образование правого надпочечника с инфильтрацией окружающего жира. Опухоль растягивает НПВ , она трудно различима на КТ. Показан верхний полюс правой почки.
  
  в) Дифференциальная диагностика рака надпочечника:
  
  1. Феохромоцитома:
  • Может быть больших размеров, гетерогенной, похожей на карциному надпочечника:
  о Менее характерна кальцификация, наблюдается в 10% случаев
  • 91% является гормонопродуцирующими → выявлено при биохимическом исследовании
  • Двусторонние при МЭН НА и МБ типа (не при МЭН I)
  
  2. Метастазы в надпочечниках:
  • Наиболее частое злокачественное поражение надпочечников
  • Необходимо принимать во внимание двустороннее поражение в первичных случаях:
  о Наиболее часто из легких
  
  3. Аденома надпочечника:
  • Небольшие карциномы надпочечников имеют четкий контур и гомогенную гипоэхогенную структуру
  • Редко наблюдается кальцификация аденомы
  • Может быть диагностирована при КТ в период вымывания и визуализации химического сдвига (чувствительность 75-98%; специфичность 92-100%)
  
  4. Лимфома надпочечника:
  • Наиболее часто: диффузная крупно-В-клеточная лимфома
  • Большие, двусторонние образования, сохраняющие форму железы
  
  5. Ганглионеврома:
  • У детей и молодых людей (60% до 20 лет)
  • КТ с контрастированием: большие солидные поражения с гомогенным усилением
  • МРТ: в Т2-ВИ гетерогенна, гиперинтенсивна, в Т1-ВИ с контрастированием показывает позднее постепенное усиление
  • Точечная или очаговая кальцификация
  
  6. Нейробластома:
  • Детский возраст; кальцификация патогномонична
  
  7. Инфекция:
  • Картина неспецифична; мягкотканные образования с кистозными изменениями+кальцификация
  • Туберкулемы и гистобластомы, как правило, двусторонние, но могут быть асимметричными
  
  8. Миелолипома:
  • Типична гиперэхогенность при сонографии; но может быть гетерогенной, при преобладании миелоидного компонента, размер может быть значительным
  • Легко диагностируется при помощи КТ и МРТ за счет макроскопических очагов жира, что является диагностическим критерием
  
  9. Кровоизлияние в надпочечник:
  • Гетерогенна при сонографии, зависит от сроков кровоизлияния
  • Карцинома надпочечника может содержать геморрагический компонент вследствие некроза
  • КТ и МРТ показывают снижение усиления
  
  (Левый) Аксиальный Т2 замороженный срез МРТ позволяет лучше визуализировать Т2-гиперинтенсивный опухолевый тромбоз в печеночной вене с распространением на НПВ. Образование дает также однородный яркий сигнал в Т2-режиме. При операции подтверждена инвазия в шестой сегмент печени с опухолевым тромбозом, достигающим НПВ.
  (Правый) Послеоперационное повторное аксиальное ПЭТ-КТ, выполненное спустя пять месяцев: новое метаболически активное образование в зоне оперативного вмешательства, говорящее о рецидиве заболевания. Обратите внимание на хирургические клипсы.
  
  1. Общая характеристика:
  • Этиология:
  о Большая часть случаев заболеваемости карциномой надпочечника спорадические
  • Генетика:
  о Более характерно для анеуплоидии или тетраплоидии
  о Генетические синдромы могут ↑ частоту заболеваемости карциномой надпочечника:
  - Синдром Беквита-Видеманна, синдром Ли-Фраумени, синдром Карни, семейный аденоматозный полипоз, МЭН I типа
  
  2. Стадирование, степени и классификация рака надпочечника:
  • Система хирургического разделения на стадии представляет более точное прогнозирование, нежели система TNM:
  о Стадия I: диаметр о Стадия II: диаметр > 5 см, без местной инвазии
  о Стадия III: любой размер + местная инвазия или поражение лимфоузлов
  о Стадия IV: любой размер + местная инвазия и поражение лимфоузлов или метастазирование
  
  3. Макроскопические и хирургические особенности:
  • Вес опухоли более 500 г, грубая дольчатая структура поверхности разреза, некроз, кальцификация и кровоизлияния говорят о малигнизации образования
  
  4. Микроскопия:
  • Структурная неоднородность, ↑ скорость митотической активности, ядерный плеоморфизм/атипия, гиперхромазия, капсулярная, венозная или синусоидальная инвазия говорят в пользу малигнизации
  • Может содержать цитоплазматические липиды или микроскопические жировые включения:
  о Из-за кортизол-связанных предшественников липидов в гормонально-активных опухолях или сосуществующей миелолипоматозной ткани
  
  1. Проявления рака надпочечника:
  • Наиболее характерные признаки/симптомы:
  о 65-85% не являются гормон-продуцирующими на момент постановки диагноза (взрослые):
  - Крупное пальпируемое образование (40-50%):
  Симптомы масс-эффекта: боль, тяжесть
  - Случайное образование при обследовании (0-25%)
  - Позднее обнаружение: 30% с метастатическим поражением на момент постановки диагноза
  • Другие признаки/симптомы:
  о Гормон-продуцирующие опухоли (85% детский возраст; 15-30% взрослые):
  - Синдром Кушинга (30-40%): ↑ уровня кортизола:
  Лунообразное лицо, ожирение преимущественно верхней части туловища, растяжки, формирование «горба бизона»
  - Вирилизация у женщин (20-30%): ↑ уровня андрогенов:
  У 95% женщин с гормон-продуцирующей карциномой надпочечника присутствуют симптомы вирилизации
  - У 10-20% синдром Кушинга и вирилизация:
  Косекреция кортизола и андрогенов способствует малигнизации
  - Синдром Конна (2%): первичный гиперальдостеронизм
  - Феминизация у мужчин (2%): ↑ уровень андрогенов
  - Другие клинические симптомы: гипогликемия, полицитемия и резистентность к инсулину не обусловлена кортизолом
  
  2. Демография:
  • Возраст:
  о Двухуровневое распределение:
  - • Половая принадлежность:
  о Немного чаще у женщин (М:Ж= 1:1,5)
  о Гормон-продуцирующие опухоли: Ж>М; не гормон-продуцирующие опухоли: М>Ж
  
  3. Эпидемиология:
  о Редкая: 0,05-0,20% всех заболеваний раком
  о Один злокачественный случай на 1500 опухолей надпочечников
  
  4. Течение и прогноз:
  • Быстрый рост с местной инвазией и отдаленными метастастазами
  • Опухолевый тромбоз: НПВ и почечная вена (лучшая визуализация на МРТ)
  • Пятилетняя пострезекционная выживаемость:
  о Стадия I и II: 65%; стадия III: 40%; стадия IV: 10%
  • Пятилетняя выживаемость в детском возрасте при карциноме надпочечника > у взрослого населения (54% против 38%):
  о Карцинома надпочечника в детском возрасте менее агрессивна
  
  5. Лечение рака надпочечника:
  • Радикальное лечение на всех стадиях: резекция единым блоком ± резекция прилегающих вовлеченных в процесс органов:
  о Открытая адреналэктомия предпочтительнее лапароскопической:
  - Высокий уровень рецидива/канцероматоза брюшины связан с лапароскопическим вмешательством
  • Химиотерапия: первичная и адьювантная терапия:
  о Митотан = разрушает клетки коры надпочечника
  • Лучевая терапия: при местном рецидиве, неполной/неопределенной резекции, метастазах в костях
  
  е) Диагностическая памятка:
  
  1. Следует учесть:
  • Карцинома надпочечника редкое заболевание; в первую с необходимо исключить другие диагнозы:
  о Например, аденома, кровоизлияние, нейробластома
  • Дифференциация может быть затруднена при УЗД
  
  2. Советы по интерпретации изображений:
  • Большие образования: вероятнее всего, злокачественные (70%):
  о Необходимо исключить миелолипому и феохромоцитому, которые обычно легко определимы
  • Сосудистая инвазия и расширение НПВ могут быть заметны при МРТ исследовании
  
  3. Практические рекомендации:
  • Инвазия НПВ (лучше всего различима на МРТ; встречается в 9-19% случаев) критична для хирургического лечения
  
  ж) Список использованной литературы:
  1. Ganeshan D et al: Current update on cytogenetics, taxonomy, diagnosis, management of adrenocortical carcinoma Am J Roentgenol. 199(6): 1283-93, 2012
  
  Стадирование рака надпочечников (TNM, AJCC).
  
  Адренокортикальный рак (АКР) – редкая злокачественная опухоль, исходящая из коркового слоя надпочечников, агрессивностью клинического течения и, до настоящего момента, неблагоприятным лечебным прогнозом. АКР может быть гормонально-активным, являясь причиной синдрома Кушинга (в том числе субклинического), и/или вирильного синдрома, или может быть гормонально неактивным и проявляться общими, нехарактерными симптомами. Часть случаев АКР может выявляться как инсиденталома надпочечника.
  
  Морфологическая диагностика:
  
  Морфологическая диагностика должна включать одну из принятых систем балльной оценки злокачественного потенциала опухоли и ее органной принадлежности. (В).Морфологическая диагностика АКР основывается на изучении и оценке микроскопических критериев, с балльной оценкой и высчитыванием индекса по vanSlooten или Weiss. В настоя- щее время к широкому применению рекомендованы критерии Weiss, как наиболее информа- тивные и простые для повсеместного использования. По системе Weiss оценивают 9 микро- скопических критериев, любой из них оценивается в 1 балл:
  - высокий ядерный индекс по Fuhrman
  - митотический индекс более 5% в 500 полях зрения
  - атипические митозы
  - доля «светлых» клеток менее 75% в опухоли.
  - диффузная архитектура более 1/3 опухоли.
  - некрозы
  - венозная инвазия
  - синусоидальная инвазия
  - инвазия в капсулу.
  При наборе 3 баллов и более по Weiss выставляется диагноз АКР.
  
  Для оценки злокачественного потенциала опухоли применяются маркеры пролифера- ции, наиболее часто исследуют индекс Ki-67.
  
  Стадирование АКР:
  
  Для стадирования АКР долгое время применялись авторские классификации (MacFarlane,Sullivan, Icard, Lee). Классификация АКР по UICC впервые издана в 2004г.
  
  Т – первичная опухоль:
  - Тх - Первичная опухоль не может быть оценена.
  - Т0 - Отсутствуют данные о первичной опухоли.
  - Т1 - Опухоль не более 5см в наибольшем измерении без инвазии за пределы надпочечника.
  Пример Т1 представлен в виде схемы.
  - Т2 - Опухоль более 5см без инвазии за пределы надпочечника
  Пример Т2 представлен в виде схемы.
  - Т3 - Опухоль любого размера с очаговой инвазией, но без прорастания в прилежащие органы.
  Пример Т3 представлен в виде схемы.
  - Т4 -Опухоль любого размера с инвазией в смежные органы (почка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, крупные сосуды); опухолевый тромбоз почечной вены или НПВ.
  Пример Т4 представлен в виде схемы.
  
  Пример Т4 представлен в виде схемы на аксиальном срезе.
  - Nx - Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
  - N0 - Регионарные лимфоузлы не поражены
  - N1 - Метастазы в регионарные лимфоузлы
  - M0 - Отдаленных метастазов нет
  - M1 - Есть отдаленные метастазы
  Пример N1 и M1 представлен в виде схемы на аксиальном срезе.
  
  Стадирование:
  
  Стадии и прогностические группы согласно AJCC.
  
  T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0
  
  T3N1M0; T4N0M0; T4N1M0; любая стадия T любая N при M1
  
  В некоторых учреждениях также используют классификацию (группировка по стадиям) по ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors) – европейской сети по изучению опухолей надпочечников (В).
  
  Стадия по ENSAT
  - I T1N0M0 Размер
  - II T2N0M0 Размер >5 см
  - III T(1,2)N(1)M(0) T(3,4)N(0,1)M0 - Метастазы в лимфоузлах, опухолевая инфильтрация в соседние органы и почку и/или тромбоз нижней полой вены
  - IV T(1-4)N(1-2)M1 - Отдаленные метастазы
  Согласно классификации ENSAT к IV стадии относят только случаи с отдаленными метастазами. Местнораспространенные опухоли, в том числе с опухолевым тромбозом, относятся к III стадии.
  
  Распределение метастазов по органам при первичной карциноме надпочечников согласно данным Bilimoria KY et al: Adrenocortical carcinoma in the United States: treatment utilization and prognostic factors. Cancer. 113(11):3130-6, 2008.
  
  Большинство образований крупные, солитарные, в среднем более 10 см; опухоль может увеличиваться до 25 см и иметь массу более 2 кг. На разрезе опухоль обычно имеет желтовато-коричневатый цвет и пестрый вид с наличием множества узелков [3]. Нередко обнаруживаются участки некроза и кровоизлияния (рис. 1, а). Рис. 1. Гистологические варианты адренокортикального рака. а — АКР, классический вариант. На разрезе опухоль желтовато-коричневого цвета, пестрого вида с наличием множества узелков, участков некроза и кровоизлияний; б — АКР, онкоцитарный вариант. Опухоль на разрезе пестрая, представлена серо-розовыми рыхлыми участками, выбухающими над поверхностью разреза, с обширными участками некроза, кровоизлияниями; в — АКР, миксоидный вариант. Опухоль с ослизненной поверхностью разреза, представлена сливающимися узлами бледно-коричневого цвета, «студенистого» вида. На периферии опухоли определяется ткань надпочечника; г — АКР, классический гистологический вариант. Опухоль преимущественно солидно-альвеолярного строения. Отмечается инвазия опухоли в капсулу с признаками прорастания в окружающую жировую клетчатку. Окраска гематоксилином и эозином, ×100; д — АКР, онкоцитарный гистологический вариант. Опухоль преимущественно солидного строения (более 1 /3 площади опухоли), состоит из крупных полиморфных клеток с обильной эозинофильной зернистой цитоплазмой и крупными гиперхромными ядрами. Окраска гематоксилином и эозином, ×100; е — АКР, миксоидный гистологический вариант. Опухоль преимущественно солидного строения, имеются участки гиалиново-миксоидного вида со «сдавленными» тонкими тяжами опухолевых клеток в слабоокрашенной строме. Окраска гематоксилином и эозином, ×30. Выраженная пигментация может отмечаться в АКА, называемых черными аденомами, однако описаны единичные случаи пигментированных АКР, ассоциированных с синдромом Иценко—Кушинга, наличием множественных метастазов и склонностью к рецидивированию [11].
  
  Эксперты ВОЗ рекомендуют проводить изучение всех макроскопически различных участков опухоли и ее капсулы [3].
  
  Микроскопическая картина
  
  При АКР наблюдается солидный характер роста опухолевой ткани, а также рост в виде широких трабекул или в виде крупных гнезд (см. рис. 1, г). Иные структурные особенности (формирование желез), как правило, отсутствуют. В опухоли могут присутствовать прослойки фиброзной ткани. Нередко встречаются очаги некроза. При этом дегенеративные изменения, наблюдаемые после кровоизлияний, сами по себе не являются признаком злокачественности, их следует отличать от участков некроза опухолевой ткани.
  
  В ходе многочисленных исследований показано, что клеточная пролиферация играет ключевую роль в патогенезе данных опухолей. В соответствии с этим во всех существующих клинико-патологических алгоритмах, разработанных для диагностической оценки опухолей коры надпочечников, учитывается митотическая активность [3].
  
  Важно отметить, что в пределах классического гистологического варианта АКР могут быть идентифицированы различные морфологические особенности: преобладание крупных полиморфных клеток, мономорфных клеток малого или среднего размера («карциноидоподобных») или рабдоидных клеток, формирующих альвеолярные структуры. Более того, АКР часто демонстрирует различные сочетания типов роста или цитологических особенностей [2].
  
  В обновленной классификации ВОЗ, помимо классического, впервые утверждены три специфических морфологических варианта АКР: онкоцитарный, миксоидный, саркоматоидный (в порядке уменьшения частоты встречаемости).
  
  Онкоцитарные АКР встречаются наиболее часто среди специфических морфологических вариантов, составляя около 18% от всех случаев данного заболевания [2]. Эти опухоли характеризуются наличием крупных полиморфных клеток с гранулярной и обильной ярко-эозинофильной цитоплазмой, пикнотичными ядрами. Гранулярной цитоплазма выглядит из-за скопления митохондрий, которые могут занимать до 60% цитоплазмы. Увеличение содержания митохондрий сопровождается постепенным сжатием и иногда исчезновением других цитоплазматических органелл. Онкоциты образуют солидные, трабекулярные или железистые структуры, в опухолевой ткани могут преобладать или составлять меньшую часть клеточной популяции (см. рис. 1, б, д).
  
  Миксоидный вариант АКР, характеризующийся наличием внеклеточных депозитов миксоидного вещества (см. рис. 1, в, е), встречается в 10% случаев АКР [12], хотя наличие миксоидных участков (менее 20% площади опухоли) возможно и при классическом подтипе АКР. Миксоидные опухоли также отличаются наличием мелких или средних по размеру мономорфных клеток со слабо или умеренно выраженной ядерной атипией, небольшим количеством бледно-эозинофильной цитоплазмы и трабекулярным, псевдожелезистым или криброзным типом роста. При данном варианте АКР такие параметры системы Weiss (табл. 2), Таблица 2. Система балльной оценки злокачественного потенциала опухолей коры надпочечника Weiss как диффузный рост и ядерная атипия, обычно отсутствуют, а обнаружение участков инвазии может быть затруднено ввиду наличия большого количества миксоидного вещества [2], что фактически может привести к недооценке злокачественного потенциала опухоли. Следовательно, в случае выявления образования надпочечника с преобладанием миксоидной стромы рекомендуется более настороженно оценивать злокачественный потенциал даже в случае доброкачественной на первый взгляд опухоли.
  
  Саркоматоидный вариант АКР характеризуется потерей кортикальной дифференцировки или может быть мозаичным с наличием типичных дифференцированных участков [3]. Данный гистологический вариант встречается редко и является крайне агрессивным, в связи с чем его верификация возможна при наличии 10% саркоматозного компонента [2]. При микроскопическом исследовании данная опухоль может быть неотличима от истинных сарком надпочечника и ретроперитонеальных сарком со вторичным поражением адренокортикальной ткани.
  
  Cпектр заболеваний, которые необходимо дифференцировать с АКР, включает АКА, феохромоцитому, почечно-клеточный рак (первичный и метастатический), гепатоцеллюлярную карциному (первичную и метастатическую), саркому, метастазы меланомы и опухолей иной локализации (рак легкого, мочевого пузыря, колоректального рака) [3].
  
  Новообразования коры надпочечников экспрессируют маркеры, специфичные для стероидпродуцирующих клеток: SF-1 и ингибин-альфа (рис. 2, а), Рис. 2. Иммуногистохимическое и гистохимическое окрашивание опухолей надпочечников. а — АКР, иммуногистохимическое окрашивание с антителами к ингибину-альфа, цитоплазматическая диффузная позитивная реакция, ×30; б — АКР, иммуногистохимическое окрашивание с антителами к мелану-А, цитоплазматическая диффузная позитивная реакция, ×100; в — АКР, иммуногистохимическое окрашивание с антителами к синаптофизину, цитоплазматическая диффузная позитивная реакция, ×30; г — АКР, иммуногистохимическое окрашивание с антителами к Ki-67, ×200; д — АКА, гистохимическое окрашивание на ретикулин. Наблюдается сохранная сеть ретикулиновых волокон, напоминающая нормальное строение коры надпочечника, ×200; е — АКР, гистохимическое окрашивание на ретикулин. В опухоли надпочечника наблюдается измененная ретикулиновая сеть, ×200. а также маркеры, экспрессируемые опухолями других типов: мелан-A, кальретинин, синаптофизин (см. рис. 2, б, в). SF-1 имеет наибольшую чувствительность (98%) и специфичность (100%), другие маркеры имеют гетерогенный тип реактивности и иммунореактивны только в части случаев. Эпителиальные маркеры (цитокератин, EMA, CEA) обычно отсутствуют [3].
  
  Иммуногистохимическая реактивность миксоидного и онкоцитарного вариантов аналогична классическому варианту АКР. Саркоматоидный вариант АКР обычно не экспрессирует специфические адренокортикальные маркеры, такие как SF-1 и мелан-А. Онкоцитарный АКР имеет более низкую экспрессию SF-1 по сравнению с классическим АКР [2].
  
  При проведении дифференциального диагноза с феохромоцитомой целесообразно использование хромогранина А, который экспрессируется исключительно клетками мозгового слоя надпочечников, тогда как синаптофизин часто экспрессируется и адренокортикальными клетками.
  
  Для дифференциальной диагностики АКР и АКА, иными словами, определения злокачественного потенциала опухоли прежде всего используют диагностические алгоритмы, основанные на данных световой микроскопии.
  
  В 1989 г. L. Weiss разработал систему, или шкалу балльной оценки злокачественного потенциала опухоли (Weiss-шкала) (см. табл. 2). Каждый из 9 критериев оценивается в 1 балл. При наборе 3 баллов и более по Weiss-шкале подтверждается высокий злокачественный потенциал опухоли и ставится диагноз АКР.
  
  При использовании критериев Weiss митотическую активность оптимально оценивать при большом увеличении по меньшей мере в 10 различных полях зрения в пределах участка с наибольшим количеством митозов в каждом из 5 стекол. Минимальное количество оцениваемых полей зрения составляет 50. Для более точного подсчета митозов в опухолях с низкой митотической активностью рекомендуется иммуногистохимическое исследование с антителами к фосфогистону [3].
  
  На сегодняшний день наиболее широко используется система Weiss, однако ее надежность ставится под сомнение в пограничных случаях, когда присутствуют 2 критерия злокачественности из 9 и вероятность наличия АКР весьма высока. Как отмечают эксперты ВОЗ, при неопределенном злокачественном потенциале (2 балла по Weiss), а также для оценки специфических гистологических вариантов АКР могут быть полезны другие диагностические системы [3]. Например, учитывая, что онкоцитарные новообразования состоят из клеток с эозинофильной цитоплазмой, высоким ядерным полиморфизмом и почти всегда с диффузным характером роста, применение критериев Weiss для онкоцитарных адренокортикальных опухолей приведет к ошибочному диагнозу АКР, что может противоречить их более частому доброкачественному биологическому поведению [13]. В связи с этим B. Lin, M. Bisceglia и соавт. под руководством L. Weiss предложили модифицировать критерии Weiss для онкоцитарных опухолей (табл. 3). Таблица 3. Система балльной оценки злокачественного потенциала онкоцитарной опухоли коры надпочечника Lin—Weiss—Bisceglia
  
  Онкоцитарный АКР диагностируется при наличии как минимум одного «большого критерия», онкоцитарная опухоль с пограничным злокачественным потенциалом — при наличии как минимум одного «малого критерия», если отсутствуют все «большие» и «малые критерии» — онкоцитарная опухоль считается доброкачественной. Данная классификация позволяет точно оценивать злокачественный потенциал этого подтипа опухолей, который имеет более благоприятный прогноз по сравнению с классическим морфологическим подтипом АКР [14].
  
  В дополнение к диагностическим алгоритмам при дифференциальной диагностике АКА и АКР можно использовать иммуногистохимический маркер Ki-67 (см. рис. 2, г): для АКА характерен индекс пролиферации менее 5%, для АКР — более 5% [3]. С целью подтверждения диагноза АКР также оценивают уровень экспрессии IGF-2 (инсулиноподобный фактор роста-2): в ряде исследований показано, что гиперэкспрессия IGF-2 является отличительным признаком АКР [15].
  
  В качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики предложено окрашивание ткани надпочечника на ретикулин, что позволяет визуализировать нарушение нормального строения ретикулиновой сети при АКР (см. рис. 2, д, е). Ряд авторов включили данный метод в диагностический алгоритм наряду с оценкой некрозов, митотической активности и сосудистой инвазии.
  
  Ретикулиновый алгоритм можно использовать при онкоцитарных и миксоидных подтипах адренокортикальных опухолей, который наряду с нарушением организации ретикулиновых волокон включает следующие параметры: инвазию в капсулу, участки некроза опухоли, количество митозов более 5 на 50 полей зрения при большом увеличении [2, 3, 16].
  
  Классифицировать адренокортикальные опухоли, возникающие в детском возрасте, крайне проблематично, часто происходит гипердиагностика карцином. Использование Weiss-шкалы нецелесообразно. В связи с этим предложена специализированная система, разработанная Weineke и соавт. (табл. 4) Таблица 4. Система оценки злокачественного потенциала опухоли коры надпочечника у детей Weineke и рекомендованная к применению исключительно у детей [3].
  
  При наличии 2 критериев и менее подтверждается доброкачественная природа адренокортикальной опухоли; 3 критериев — опухоль с промежуточной степенью злокачественности; 4 критериев и более — АКР.
  
  Заключение
  
  В последние годы гетерогенность признана отличительной особенностью АКР, в частности описаны различные варианты АКР. Их выделение основано не только на морфологической картине, но и на специфических биологических свойствах и клиническом течении (как минимум в случае онкоцитарного варианта) этого заболевания.
  
  Тем не менее на сегодняшний день многие вопросы дифференциальной диагностики, прогнозирования течения и динамического наблюдения остаются не решенными окончательно. Вероятно, интеграция морфологической картины, пролиферативного потенциала, иммунофенотипа, степени злокачественности и молекулярно-генетических характеристик позволит создать новые системы классификации АКР.
  
  Читайте также: