Лучевая диагностика перелома Шанса
Обновлено: 17.05.2024
Судебно-медицинская оценка повреждений костей с применением методов лучевой диагностики при экспертизе в отношении живых лиц : автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.03.05 / Тарасова Наталья Владимировна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2018. — 24 с.
библиографическое описание:
Судебно-медицинская оценка повреждений костей с применением методов лучевой диагностики при экспертизе в отношении живых лиц / Тарасова Н.В. — 2018.
код для вставки на форум:
ВЫВОДЫ
- Судебно-медицинские экспертизы в отношении потерпевших в ДТП чаще всего проводились по поводу повреждений длинных трубчатых костей (31 %), в соответствии с п. 6.11.6 Медицинских критериев, квалифицировали как тяжкий вред, причиненный здоровью человека.
- Стандартная рентгенография, как метод лучевой диагностики, позволяет визуализировать повреждения костных структур и окружающих тканей в целом у 43,8 % пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и идентифицировать повреждения при установлении тяжести вреда, причиненного здоровью человека в соответствии с п. 6.11.6 Медицинских критериев (перелом диафиза бедренной кости).
- При проведении судебно-медицинских экспертиз в отношении потерпевших в ДТП с повреждениями костей черепа, таза и крупных суставов, определение степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, с использованием только стандартной рентгенографии приводит к экспертным ошибкам в 18,2 % случаев.
- Метод спиральной компьютерной томографии является приоритетным в диагностике повреждений костей черепа, таза и крупных суставов при проведении судебно-медицинской экспертизы определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека в соответствии с пи. 6.1.2, 6.1.3, 6.11.2, 6.11.7 Медицинских критериев (переломы костей черепа, внутричерепная травма, перелом костей локтевого и коленного суставов).
- Метод спиральной компьютерной томографии можно считать «золотым стандартом» лучевой диагностики повреждений костей и крупных суставов при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в соответствии Медицинским критериями в процессе производства судебно-медицинских экспертиз.
- Разработан алгоритм судебно-медицинской оценки повреждений костей с использованием лучевых методов при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При проведении СМЭ в отношении пострадавших в ДТП с повреждениями костей и суставов в предоставленных объектах необходимо наличие рентгенограмм с качественным изображением костных структур, полным описанием повреждений врачом рентгенологом в протоколе исследования.
- При наличии у пострадавшего клиники множественных травм, повреждений костей черепа и головного мозга, крупных суставов, установление тяжести вреда здоровью в соответствии с МК, рекомендуется проводить при наличии стандартной рентгенографии и записи исследования методом спиральной компьютерной томографии на диске.
- При наличии клиники множественных повреждений, при наличии проведенных СКТ исследований, обязательным является предоставление диска с записью СКТ исследования. Для проведения исследования и установления - наличия перелома; уровня повреждения; описания морфологической картины перелома (зон разрыва, долома) с определением характера и вида перелома, указанием размеров осколков и фрагментов и характера их смещения, при их наличии; наличия признаков заживлений костной ткани с установлением рентгенологической давности образования повреждений; определения других состояний костной ткани (патологические переломы, заболевания, другие нетравматические изменения); наличия патологического состояния, кровоизлияния, его характера, локализации, размеров и вида; определения рентгенологических признаков давности патологического процесса, кровоизлияния; определения стадии патологического процесса, кровоизлияния. Предоставление проведенных результатов стандартной рентгенографии в данном случае нецелесообразно ввиду малой информативности и высокого количества дефектов снимков, встречающихся у данной группы пострадавших.
- Проведение рентгенологического исследования является обязательным для: подтверждения рентгенологического заключения, либо обнаружение экспертом изменений, не описанных в протоколе врача-рентгенолога (переломов и др.); при отсутствии протокола описания проведенных исследований врачом рентгенологом; при наличии двух противоречащих заключения специалистов по одному снимку (снимкам); при наличии противоречий клинической картины травмы описанию рентгеновских снимков; для установления повреждений на снимках, ранее не исследованных в ходе лечения пациента, либо дополнительно представленных; для установления иных патологических состояний, ранее не исследованных в ходе обследования и лечения пациента.
- При отсутствии достаточных документальных подтверждений (качественных рентгенограмм и СКТ) травм костных структур и окружающих тканей для избегания экспертных ошибок в отношении установления тяжести вреда, причиненного здоровью человека, необходимо направлять пострадавшего на дообследование с последующим проведением дополнительной экспертизы.
похожие статьи
Особенности повреждения надкостницы от действия механических повреждающих факторов / Ширяева Ю.Н., Журихина С.И., Макаров И.Ю. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 210-213.
Неизгладимое обезображивание лица вследствие переломов костей лицевого черепа / Морозов Ю.Е., Плотников В.С., Никитин С.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 149-153.
Актуальные вопросы проведения судебно-медицинских экспертиз при травмах глаз / Кулеша Н.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 114-117.
Лучевая диагностика перелома Шанса
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Флексионно-дистракционное повреждение, перелом «ремня безопасности»
2. Определения:
• Компрессия передней колонны в сочетании с дистракционным повреждением средней и задней колонн
• Передняя колонна: передняя продольная связка (ППС), передняя половина тела позвонка, передняя часть фиброзного кольца
• Средняя колонна: задняя продольная связка (ВПС), задняя половина тела позвонка, задняя часть фиброзного кольца
• Задняя колонна: дуга позвонка, капсульные связки дугоотростчатых суставов, желтые связки, меж- и надостистая связки
• Переходная зона: Т11-L1 позвонки, наиболее частая локализация повреждений
б) Визуализация:
1. Общие характеристики перелома Шанса:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Клиновидная деформация переднего отдела тела позвонка и перелом задних элементов и/или увеличение межостистого интервала (связочное повреждение)
• Локализация:
о Наиболее часто — на уровнях Т11-L3:
- 78% переломов локализуются на уровнях Т12-L2
о Редкая локализация — среднегрудной отдел позвоночника
о Повреждение передней колонны может локализоваться на одном уровне, задней колонны - на соседнем
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Клиновидная деформация переднего отдела тела позвонка:
- Плотная поперечная линия перелома, связанная с импакцией костных трабекул
- Снижение высоты тела позвонка нередко превышает 40-50%
- Клиновидная деформация часто превышает деформацию при компрессионных переломах тел позвонков у пациентов с нормальной плотностью костной ткани
о Фокальный кифоз ± перелом
о Костное или связочное повреждение задней колонны:
- Сепарация дугоотростчатых суставов
- Расширение межостистого интервала
- Поперечно ориентированный перелом задних элементов:
Фрагменты обычно смещены относительно друг друга лишь в незначительной степени
о Отсутствие подвывиха тела позвонка
о Признак «пустого тела» на рентгенограмме в прямой проекции:
- Увеличение рентгенопроницаемости тела позвонка на фоне смещенных остистых отростков
3. КТ при переломе Шанса:
• Перелом тела позвонка, нередко оскольчатый:
о Поперечно ориентированный перелом задних элементов
о Повреждение связочных структур задней колонны:
- Сепарация дугоотростчатых суставов: признак «обнаженной фасетки»
- Расширение межостистого интервала
- Фокальный кифоз
о Постепенное исчезновение границ корня дуги на аксиальных срезах: признак «растворяющегося корня дуги»
о Может отмечаться незначительная протрузия или смещение задней покровной пластинки в спинномозговой канал
4. МРТ при переломе Шанса:
• Низкая интенсивность сигнала линий перелома во всех режимах исследования
• Зоны компрессии костной ткани окружены в виде тяжей зонами отека костного мозга:
о Снижение высоты переднего отдела тела позвонка
о Снижение интенсивности сигнала в Т1 -режиме, высокая интенсивность сигнала в режимах Т2, STIR
• Целостность ППС не нарушена:
о Может быть частично отслоена от тел позвонков
• Переломы задних элементов увидеть зачастую бывает сложно:
о При дистракционных повреждениях в острый период признаков отека костного мозга может не быть
• Нарушение целостности межостистых, надостистой связок:
о Наблюдается при связочных и костно-связочных повреждениях
• Признаки контузии и кровоизлияний в спинном мозге
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ в острый период травмы, МРТ - для более полной оценки состояния диско-связочного комплекса
• Протокол исследования:
о Фронтальные/сагиттальные реконструкции обязательны
(Слева) На сагиттальной схеме показано костное повреждение Шанса с повреждением тела позвонка, корней дуги и остистого отростка. Также на схеме отражены эпидуральная гематома и очаг контузии спинного мозга. Костное повреждение Шанса более благоприятно в отношении заживления по сравнению со связочным повреждением.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: костное повреждение Шанса в виде компрессионного повреждения S3 передней колонны и горизонтального перелома остистого отростка. (Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: при костном повреждении Шанса определяется компрессионный перелом тела Т11 позвонка и дистракционный перелом пластинки дуги.
(Справа) Рентгенограмма в прямой проекции: у этого же пациента отмечается снижение высоты тела позвонка и горизонтальный перелом правого корня и левой межсуставной части дуги. Остистый отросток Т 11 смещен вниз. (Слева) КТ, аксиальный срез: перелом тела позвонка, признаки которого на аксиальных изображениях обычно видны нечетко. Правые дугоотростчатый сустав и корень дуги видны нечетко (признак «исчезающего корня дуги»), что свидетельствует о переломе задних элементов.
(Справа) На фронтальном КТ -срезе виден горизонтальный перелом задних элементов позвонка. У некоторых пациентов с одной стороны отмечается костное повреждение, с другой — связочное.
в) Дифференциальная диагностика перелома Шанса:
1. Повреждение вследствие сдвига:
• Причина: поперечно направленная травмирующая сила
• Повреждение всех трех колонн
о Передний, задний или латеральный листез позвонка
• Наличие смещения позвонка и разрыв ППС позволяют отличить этот тип повреждения от перелома Шанса
2. Дистракционное повреждение:
• Причина: вертикальная дистракция или переразгибание
• Повреждение всех трех колонн
• Дистракция и/или листез позвонка
• Смещение позвонка и разрыв ППС позволяют отличить этот тип повреждения от перелома Шанса
3. Взрывной перелом:
• Причина: аксиальная нагрузка
• Повреждение задней покровной пластинки тела позвонка: о ± смещение фрагментов в спинномозговой канал
• Вертикально ориентированные переломы задних элементов:
о При переломе Шанса плоскость переломов задних элементов ориентирована горизонтально
• Нормальный межостистый интервал
• По данным МРТ в области задних элементов может визуализироваться гематома, однако межостистые связки остаются интактными
4. Травматический компрессионный перелом:
• Причина: аксиальная нагрузка ± сгибание
• Снижение высоты тела позвонка не превышает 40%
• Переломы задних элементов отсутствуют
• Нормальный межостистый интервал
5. Компрессионный перелом на фоне остеопороза:
• Причина: нормальная физиологическая нагрузка или минимальная травмы
• Может наблюдаться тотальная потеря высоты тела позвонка
• Могут наблюдаться переломы корней дуг
• Нередко — многоуровневая локализация
• На рентгенограммах обычно хорошо видны признаки остеопороза
6. Патологический перелом позвонка:
• Причина: нормальная физиологическая нагрузка или минимальная травма
• Может наблюдаться тотальная потеря высоты тела позвонка
• Признаки разрушения трабекулярной структуры костной ткани на КТ
• Признаки опухолевого поражения в области перелома заметить бывает сложно
• По данным КТ или МРТ на других уровнях нередко будут видны признаки опухолевого замещения нормального костного мозга
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки отека костного мозга передних отделов тел Т12 и L1 позвонков, свидетельствующие о компрессионном повреждении. Горизонтальное дистракционное повреждение корня дуги Т12 свидетельствует о дистракционном повреждении задних элементов.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И определяются признаки компрессионного повреждения передней колонны на трех уровнях. Дистракционное повреждение задних элементов ограничено только одним, из этих трех уровней центральным. (Слева) КТ, сагиттальный срез: повреждение Шанса у пациента с болезнью Шейерманна. Клиновидная деформация тела и фокальный кифоз превышают пределы, наблюдаемые при болезни Шейерманна, а расхождение остистых отростков служит еще одним из свидетельств в пользу повреждения Шанса.
(Справа) Сагиттальное STIR МР-И у этого же пациента подтверждает наличие связочного повреждения задней колонны. Признаки отека костного мозга свидетельствуют об остроте повреждения. На смежных уровнях видны кровоизлияния и компрессионный перелом. (Слева) На рентгенограмме в боковой проекции видны характерные признаки костного повреждения Шанса в виде участка уплотнения тела позвонка и зоны просветления в области перелома задних элементов. На рентгенограмме, полученной сразу после операции, отмечается лишь минимальная кифотическая деформация.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции этого же пациента через два месяца после операции отмечается потеря репозиции тела Т12 на фоне выраженной компрессии переднего отдела тела позвонка. Педикулярные винты Т11 смещены вверх.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Дорожно-транспортные происшествия или падение с высоты:
- Компрессионное повреждение передней колонны, дистракционное повреждение задних элементов
- Характер повреждения определяется расположением точки опоры
о Классический характер повреждения: ремень безопасности без фиксации плечевого пояса:
- Точка опоры располагается в области контакта ремня безопасности с телом человека, кпереди от позвоночника
- Компрессионное повреждение передней колонны, дистракционное повреждение задней колонны
о При переломах Шанса на среднегрудном уровне точка опоры может располагаться в области средней колонны позвоночника:
- Дистракционное повреждение задней колонны
- Компрессионное повреждение передней колонны
• Сочетанные повреждения:
о У 15-80% пациентов имеют место тяжелые травмы органов брюшной полости (чаще всего-кишечника и брыжейки)
о Смещение задней покровной пластинки в спинномозговой канал часто сопровождается повреждением спинного мозга
2. Стадирование, степени и классификация перелома Шанса:
• Костное повреждение Шанса:
о Перелом тела позвонка
о Переломы задних элементов: корни дуги, поперечные отростки, пластинки дуги, остистый отросток
• Связочное повреждение Шанса (нечастый вариант):
о Межпозвонковый диск
о Вывих в дугоотростчатых суставах
о Разрыв межостистых связок
• Костно-связочное повреждение Шанса:
о Переломы и связочные повреждения в различных сочетаниях
(Слева) КТ, сагиттальный срез: у ребенка типичный горизонтальный перелом корня дуги типа Шанса. Видны признаки дистракционного повреждения задних элементов и компрессия передней колонны.
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ у ребенка отмечается горизонтально ориентированный очаг низкого сигнала в области корня дуги 12 позвонка при переломе Шанса. Обратите внимание на отсутствие значимого усиления сигнала костного мозга при остром повреждении. Диагностика переломов по данным МРТ не может опираться на признаки отека костного мозга. (Слева) КТ, сагиттальный срез: повреждение Шанса верхнегрудного отдела позвоночника в виде компрессионного перелома тела позвонка и дистракционного повреждения остистого отростка. Три нижележащих уровня также повреждены, и повреждение задних связочных структур следует подозревать и на этих уровнях.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И у этого же пациента видны признаки разрыва межостистых и надостистой связок на двух уровнях. ППС частично отслоена от измененных тел позвонков, однако целостность ее сохранена. (Слева) КТ, сагиттальный срез: повреждение T7-T8 вследствие сдвига, сопровождающееся в том числе переломом грудины. Кроме того, здесь имеет место перелом Шанса на уровне Т12. Переломы позвоночника нередко характеризуются множественной локализацией, о чем всегда следует помнить при обследовании пациента.
(Справа) На STIR МР-И у этого же пациента хорошо заметны различия двух разных типов переломов. Перелом вследствие сдвига характеризуется разрывом ППС, тогда как на уровне перелома Шанса целостность ее сохранена. При обоих типах повреждений имеет место разрыв задних связочных структур.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина перелома Шанса:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в спине после травмы ± неврологический дефицит
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 5-11 % в структуре переломов грудопоясничного отдела позвоночника
о После перехода в автомобилях на использование трехточечных ремней безопасности частота этих повреждений снизилась
3. Течение заболевания и прогноз:
• Возможно развитие посттравматический кифотической деформации
4. Лечение перелома Шанса:
• Варианты, риски, осложнения:
о Костное повреждение:
- Нестабильно
- Нередко лечится консервативно методом иммобилизации
- При невозможности сохранения репозиции может потребоваться хирургическая стабилизация
о Костно-связочное, связочное повреждение:
- Прогноз в отношении заживления неблагоприятный, показан спондилодез
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• МР-признаков гематомы в межостистом интервале недостаточно для постановки диагноза разрыва связок:
о Гематома может развиться и при компрессионном воздействии
• Перелом Шанса может сопровождаться смещением задней покровной пластинки в спинномозговой канал, чем он напоминает взрывной перелом:
о Плоскость перелома задних элементов при переломе Шанса ориентирована горизонтально, при взрывном перелом — вертикально
• Значительная клиновидная деформация переднего отдела тела позвонка у пациента с нормальной плотностью костной ткани обычно свидетельствует в пользу перелома Шанса
Переломы лучевой кости руки в типичном месте
Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.
Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.
Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.
Виды переломов луча (краткая классификация)
Перелом дистального отдела лучевой кости почти всегда происходит около 2-3 см от лучезапястного сустава.
Перелом Коллеса
Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Этот перелом был впервые описан в 1814 году ирландским хирургом и анатомом, Авраамом Коллесом.
Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.
Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
• Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
• Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
• Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
• Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.
Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней - локтевой кости.
Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.
Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.
Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.
Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах.
Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.
Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.
Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.
Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.
Распространенное у обывателя понятие «вправление перелома» –неверное. Устранение смещения отломков правильно называть –репозиция.
После репозиции костных отломков рука фиксируется гипсовой лонгетой в определенном положении (зависит от вида перелома). Лонгетная повязка обычно используется в течение первых нескольких дней, в период нарастания отека. После этого имеется возможность поменять лонгету на гипсовую циркулярную повязку или полимерный бинт. Иммобилизация при переломах луча продолжается в среднем 4-5 недель.
В зависимости от характера перелома могут понадобиться контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции. Это необходимо для того, чтобы вовремя определить вторичное смещение в гипсе и принять соответствующие меры: повторное устранение смещения или операция.
Повязка снимается через 4-5 недель после перелома. Назначается ЛФК лучезапястного сустава для наилучшей реабилитации.
Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).
Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами
Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.
Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).
Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.
До операции:
После операции:
До операции:
После операции
Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.
Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.
Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);
Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.
Перелом лучевой кости руки (Перелом луча в типичном месте)
Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.
Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.
Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.
Виды переломов луча (краткая классификация)
Перелом дистального отдела лучевой кости почти всегда происходит около 2-3 см от лучезапястного сустава.
Перелом Коллеса
Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Этот перелом был впервые описан в 1814 году ирландским хирургом и анатомом, Авраамом Коллесом.
Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.
Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
- Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
- Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
- Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
- Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.
Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней - локтевой кости.
Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.
Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.
Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
- Немедленную боль;
- Кровоизлияние;
- Отек;
- Крепитация отломков (хруст);
- Онемение пальцев (редко);
- Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.
Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются в диагностике сложных переломов дистального отдела лучевой кости, для оценки сочетанных повреждений, а также для предоперационного и послеоперационного ведения.
Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.
Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.
Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.
Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.
Распространенное у обывателя понятие «вправление перелома» – неверное. Устранение смещения отломков правильно называть – репозиция.
После репозиции костных отломков рука фиксируется гипсовой лонгетой в определенном положении (зависит от вида перелома). Лонгетная повязка обычно используется в течение первых нескольких дней, в период нарастания отека. После этого имеется возможность поменять лонгету на гипсовую циркулярную повязку или полимерный бинт. Иммобилизация при переломах луча продолжается в среднем 4-5 недель.
В зависимости от характера перелома могут понадобиться контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции. Это необходимо для того, чтобы вовремя определить вторичное смещение в гипсе и принять соответствующие меры: повторное устранение смещения или операция.
Повязка снимается через 4-5 недель после перелома. Назначается ЛФК лучезапястного сустава для наилучшей реабилитации.
Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами.
Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами
Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.
Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: концы спиц остаются над кожей, для того чтобы спицу можно было удалить после срастания перелома; риск инфицирования раны и проникновение инфекции в область перелома; длительное ношение гипсовой повязки 1 месяц; невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).
Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Ход операции продемонстрирован на видео:
Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе. К тому же не обязательно нашение гипсовой лонгеты, т.к. металлоконструкция удерживает отломки в парвильном положении достаточно жестко, что исключает смещение при движениях.
Аппараты внешней фиксации
Используются в основном при открытых переломах лучевой кости, т.к. перелом считается условно инфицированным и имеются противопоказания для погружного остеосинтеза (т.е. с использованием пластин и винтов). При любых открытых переломах луча в типичном месте операцию нужно выполнить как можно скорее (в течение 6-8 часов после травмы). Мягкие ткани области перелома и кости должны быть тщательно промыты растворами антисептиков. Рана зашивается и выполняется установка аппарата внешней фиксации.
Но есть врачи (ярые приверженцы данных методик), которые используют их при любых видах переломов лучевой кости запястья.
Аппарат устанавливается на 4-6 недель, за это время происходит достаточное сращение перелома.
Плюсы: малая травматичность, быстрота, отсутствие большого разреза (выполняется через проколы кожи по 2-3 мм.
Минусы: такие аппараты не дешевое удовольствие, концы стержней остаются над кожей; риск инфицирования кожи вокруг; неудобство в перевязках и обработке ран; невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).
Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.
Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.
Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
- это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
- Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
- Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);
Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.
Не занимайтесь самолечением!
Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.
КТ при переломах
Компьютерная томография (КТ, или МСКТ) является наиболее информативным методом визуальной оценки посттравматических изменений костей, суставов и окружающих тканей. В отличие от других видов лучевой диагностики, при КТ тело человека сканируется поперечно тонкими срезами, на сканах визуализируются ткани различной морфологической структуры (кости, внутренние органы, системы кровообращения и лимфотока), а на основании полученных изображений создается трехмерная модель-реконструкция исследуемой части тела и сканы в трех плоскостях.
Таким образом, будучи пространственным, а не плоскостным (как рентген) методом визуализации любых костных анатомических структур, КТ позволяет достоверно определить тип травмы, увидеть возможные осложнения и повреждения соседних тканей. Поэтому среди врачей это исследование считается предпочтительным для диагностики переломов, особенно осложненных, в том числе внутрисуставных, не рутинных. Плюсом КТ также является оперативность и простота обследования для пациента.
В этой статье мы ответим на вопрос, когда при переломах костей и суставов достаточно обычного рентгена, а когда следует делать КТ, и расскажем об особенностях посттравматических изменений.
Признаки перелома
По ощущениям легкие переломы мало чем отличаются от ушибов — пострадавший так же испытывает довольно сильную боль, ограничение подвижности, а в месте травмы наблюдается припухлость, отек, гематома. При наличии этих признаков диагностика проводится с целью исключения перелома.
В свою очередь переломы различаются по степени тяжести, к общим симптомам относятся:
- Боль (ноющая, усиливается при нагрузке, острая и резкая при разрыве кости);
- Отек и припухлость в месте травмы;
- Гематома;
- Неестественная подвижность травмированной конечности, аномальный сгиб, деформация;
- Похрустывание, нетипичные звуки костей и суставов при аускультации;
- Нарушение подвижности конечности / сустава.
Виды переломов
Для описания перелома и важных особенностей клинической картины врачи, не только травматологи, но и рентгенологи, обращаются к общепринятым классификациям научно-доказательной медицины. В этой связи, на приеме специалиста или читая заключение, пациент может столкнуться с новыми терминами.
Открытые и закрытые переломы
Открытые переломы достаточно легко определяются при визуальном осмотре травмы — в месте повреждения имеется нарушение целостности кожи, формируется открытая кровоточащая рана, в которой виден обломок кости. Закрытые переломы неочевидны, внешним признаком является гематома и сильная боль. Кость может быть сломана, однако о переломе говорят и в том случае, если имеет место только трещина, идущая, как правило, поперек кости.
По линии перелома:
- Поперечные — линия перелома перпендикулярна трубчатой кости.
- Косые — кость сломана не перпендикулярно, а под углом, который не равен 90 градусам.
- Винтообразные (спиральные) — линия перелома не прямая, а изогнутая, неровная, поскольку произошло осевое скручивание костных отломков.
- Оскольчатые — нет единой линии перелома, произошло дробление кости.
По механике перелома, движению костных отломков:
- Компрессионные переломы — диагностируют, если произошло сжатие: отломки костей в месте разрыва сближаются и надавливают друг на друга. Такое часто наблюдается при травме позвоночника и бедренной кости.
- Отрывные переломы — диагностируют, если, напротив, костные отломки отдалились друг от друга в результате перелома.
- Винтообразные (спиральные, торзионные) переломы — диагностируют, если костные отломки смещаются по отношению друг к другу по кругу, спирали.
По степени тяжести:
- Осложненные переломы — о них говорят, если происходит повреждение соседних органов и тканей, расположенных в месте травматического перелома кости или сустава.
- Простые переломы — сопутствующие значимые повреждения не наблюдаются. Следует отметить, что при переломах поражение соседних тканей имеет место всегда, однако не всегда требуется предпринимать какие-либо дополнительные меры, со временем ткани восстанавливаются самостоятельно.
По локализации
- Диафизарные переломы — рутинные переломы трубчатых костей. Самые распространенные в клинической практике.
- Внутрисуставные (эпифизарные) переломы — абсолютные переломы суставов, при которых происходит разрыв суставной капсулы с повреждением прилегающих хрящевых структур и суставной поверхности кости. Считаются наиболее тяжелыми, поскольку такие травмы лечатся долго, а последствия могут быть необратимыми — в таком случае форма и подвижность сустава меняются навсегда. Симптоматика сходна с разрывом суставной капсулы, однако в этом случае сроки восстановления быстрее и ход реабилитации более благоприятный для пациента.
- Околосуставные (метафизарные, вколоченные) переломы — перелом трубчатой кости рядом с суставом, надкостница при этом чаще всего не повреждается, однако костный отломок может сместиться относительно своего нормального положения.
Другие виды переломов
Интерпозиционные переломы — в пространство между костными отломками вклиниваются мягкие ткани, мышцы, нервные окончания, что усугубляет тяжесть травмы и усложняет лечение.
Зачем делать КТ при переломе?
Компьютерная томография позволяет детально визуализировать кости, суставы и окружающие ткани в режиме 3D, что делает этот метод идеальным для диагностики переломов разной степени сложности. Врач-рентгенолог увидит даже небольшое смещение костей, сколы и трещины, а также сможет точно рассчитать любые отклонения с помощью программного обеспечения. На трехмерной реконструкции отсутствуют артефакты (искажения), так что врач сможет точно и достоверно описать результат в заключении.
На КТ в высоком разрешении будут видны деструктивные и воспалительные процессы в костях, суставах и, что не менее важно, в прилегающих тканях. Квалифицированный врач-травматолог, хирург или другой специалист сможет не только ознакомиться с письменным заключением, но и изучить КТ-сканы.
Неправильное сращение костей / восстановление суставов может привести к нарушению биомеханики травмированной конечности, поэтому в особенных случаях лечащий врач может рекомендовать повторное КТ-сканирование после реабилитационного курса. Это особенно важно для профессиональных спортсменов (спортивные переломы требуют особого внимания) и людей, занятых физическим трудом.
Когда делать КТ, а когда рентген при переломе?
Алгоритм диагностики переломов обычно таков, что сначала пациента осматривает врач-травматолог, после отправляет пострадавшего на рентген. Исключением являются заведомо диагностически сложные случаи, когда предпочтение сразу отдается КТ — переломы черепа (смотрим головной мозг), позвонков (смотрим спинной мозг), тазобедренного (самый подвижный) и коленного сустава (самый сложный), особенно при подозрении на внутрисуставной перелом.
Если по результатам рентгена становится ясно, что травма легкая, например, заурядный диафизарный перелом без осколков, компрессии и разрыва, то необходимости в КТ, как правило, нет. Решение в пользу того или иного метода, сроках и способе контрольного обследования принимается квалифицированным врачом.Рентген является наиболее доступным методом диагностики переломов, но если травма непростая и у пострадавшего есть возможность сделать КТ, то он может пройти обследование самостоятельно, после чего с результатами обратиться к доктору. Целесообразность компьютерной томографии можно уточнить на консультации специалиста.
Как долго срастается перелом: реабилитация и осложнения
Сроки реабилитации, сращения костей и суставов, зависят от многих факторов: вид перелома, кровообращение в области травмы, питание пациента, анамнез, индивидуальные особенности организма пациента. Даже врач на первом приеме может не обозначить сроки. Сращение лучевой кости при легком переломе длится около одного месяца, в то время как перелом основания черепа лечат около года. Реабилитация после компрессионного перелома позвоночника занимает, как минимум, три месяца.
Врачу необходимо сопоставить костные отломки, оценить их ротацию, а также состояние окружающих кость или сустав тканей. Чем больше масса тела пациента (особенно мышечная), тем тяжелее восстановление. Особую группу составляют пациенты с остеопорозом и артритом, то есть отягчающими заболеваниями в анамнезе.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 20 лет
- Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
- Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
- Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
- Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
- Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson's disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
- Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.
Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Читайте также: