Диагностика нейроцистицеркоза по КТ, МРТ

Обновлено: 01.05.2024

Нейроцистицеркоз (цистицеркоз головного мозга) - паразитарное заболевание, возникающее при попадании в желудочно-кишечный тракт человека яиц свиного солитера (Tanenia solium), откуда через кровеносную систему личинки свиного цепня попадают в головной мозг, где они трансформируются в инкапсулированные финны (цистицерки). Нейроцистицеркоз имеет важное значение, являетясь одной из наиболее распространённых в мире причин приобретенной эпилепсии. Встречается у 2-4% общей популяции, чаще у взрослых, одинаково часто у мужчин и женщин.

Эпидемиология

Нейроцистицеркоз распространен в Мексике, Центральной и Южной Америке, Китае, Африке, Индии и Новой Гвинее. В развитых странах большинство случаев заболевания наблюдается среди иммигрантов или лиц, путешествующих в разные регионы мира. Описаны единичыне случаи заболевания у коренных жителей США, Франции и Италии, которые не выезжали в эндемичные зоны. Реальная распространенность нейроцистицеркоза неизвестна, однако по данным аутопсии в Мексике заболевание обнаруживают в 3,6 % случаев [7].

Клиническая картина

  • судороги встречаются у 36–92 % пациентов [6]
  • головные боли
  • изменение ментального статуса в виде прогрессирующей деменции
  • неврологический дефицит

Серологическое исследование спинно-мозговой жидкости может помочь в постановке диагноза в случае внутрижелудочковой или субаразноидальной локализации [2].

Патология

Нейроцистицеркоз (внекишечная / промежуточная форма) развивается в результате попадания в желудок яиц свиного цепня (T. solium) с загрязненными продуктами или через грязные руки. В тонкой кишке зародыш (онкосфера) освобождается от оболочки, головка выворачивается наружу, и личинка активно внедряется в стенку кишки, попадает в кровеносные сосуды и током крови разносится по организму. Цистицерки отличаются тропизмом к ЦНС, глазам и поперечнополосатой мускулатуре [5]. Тропность к этим тканям может быть объяснена высоким содержанием в последних глюкозы и гликогена.
Данный механизм отличается от “нормального” жизненного цикла паразита, при котором заражение происходит через употребление недостаточно термически обработанной свинины содержащей личинки цепня, которые попадая в кишечник окончательного хозяина созревают в половозрелую форму цепня (кишечная форма / тениоз ) [2].

Внекишечная форма инфекции обладает особыми клиническими и диагностическими особенностями и проходит через четыре стадии [1].

Стадии [3]

  1. везикулярная: живой паразит с неповрежденной мембраной, реакция организма хозяина отсутствует
  2. коллоидальная везикулярная: паразит погибает, у пациентов не получающих лечения через 4-5 лет или раньше, на фоне лечения, оболочка становиться проницаемой, формируется отек вокруг кисты, наиболее выраженная клиническая картина
  3. гранулярно­нодулярная: отек спадает, киста спадается, имеется контрастное усиление
  4. нодулярно­кальцифицированная: конечная стадия, кальцинированные остатки кисты, отек отсутствует

Локализация

  • субарахноидальный нейроцистициркоз
    • наиболее частая локализация
    • вторая по частоте локализация
    • часто на границе серого и белого вещества [4]
    • в виде грозди винограда (рацемозный)
    • в виде кист
    • частой локализацией является 4­й желудочек

    Цистицерки в мозговой паренхиме выглядят как наполненные жидкостью прозрачные кисты, которые представляют собой сколекс размером ~1 см. Описаны гигантские кисты размером до 9 см в диаметре.

    Диагностика

    Особенности визуализации зависят от стадии и локализации.

    Локализации

    Субарахноидальный / Внутрижелудочковый нейроцистициркоз

    При субарахноидальный/внутрижелудочковый локализации кисты не имеют видимого сколекса. Локализация в основной цистерне обычно в виде грозди винограда (рацемозный). Кисты обычно 1-2 см в диаметре. Содержимое кист схоже по плотности/ интенсивности сигнала с цереброспинальный жидкостью, но иногда содержимое кист может иметь отличные характеристики. При внутрижелудочковой локализации в 79% сочетается с вентрикулитом, часто приводит к стенозу водопровода с формированием гидроцефалии [2].

    Диагностика нейроцистицеркоза по КТ, МРТ

    Нейроцистицеркоз на КТ, МРТ

    а) Терминология:
    • Внутричерепная паразитарная инфекция, вызываемая свиным цепнем Taenia solium:
    о Патологические стадии: везикулярная, коллоидно-везикулярная, гранулярно-нодулярная и нодулярно-кальцифицированная

    б) Визуализация нейроцистицеркоза:
    • Лучший диагностический критерий: киста с «точкой» внутри
    • Наиболее часто локализуется в конвекситальных отделах субарахноидального пространства:
    о Воспалительная реакция вокруг кисты может привести к «слипанию» борозд, что создает впечатление внутримозговой локализации образований
    • Возможно поражение цистерн > мозговой паренхимы > желудочков
    • Внутрижелудочковые кисты часто имеют изолированный характер
    • Кисты базальных цистерн могут иметь гроздевидную форму
    • Картина при визуализации варьирует в зависимости от патологической стадии и ответа хозяина
    • У одного пациента образования могут находиться на разных стадиях
    • МРТ с получением FLAIR-изображений и Т1-ВИ полезна в обнаружении сколекса и интравентрикулярных образований
    • GRE/SWI полезны в обследовании молодых взрослых с судорожным синдромом

    (а) На рисунке коронального среза изображены субарахноидальная и желудочковая кисты. Кисты конвекситальной локализации характеризуются наличием сколекса и перифокальным воспалением. Обратите внимание на воспалительную реакцию вокруг наиболее крупной кисты, вызывающую «слипание» борозды, что создает впечатление внутримозговой локализации образования. Рацемозные кисты имеют многокамерную структуру, нежизнеспособны, обнаруживаются в базальных цистернах и обычно не содержат сколекс.
    (б) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у молодого мужчины с эпизодом впервые возникшего судорожного приступа определяется образование с кольцевым характером контрастирования и эксцентриковой гиперденсной «точкой», что характерно для НЦЦ. Обратите внимание на перифокальный отек.     (а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: в левой теменной доле определяется хорошо очерченная киста ликворной интенсивности сигнала. Перифокальный отек отсутствует.
    (б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента вокруг кисты определяется ободок минимально выраженного накопления контрастного вещества. Эти признаки типичны для везикулярной стадии НЦЦ. Обратите внимание на образования с узловым характером накопления контрастного вещества, представляющие собой проявления гранулярно-нодулярной стадии НЦЦ. Важно помнить, что при НЦЦ у одного и того же пациента паразитарные образования могут находиться на разных стадиях развития.

    в) Дифференциальный диагноз:
    • Абсцесс
    • Туберкулез
    • Новообразование
    • Арахноидальная киста
    • Расширенные периваскулярные пространства

    г) Клиническая картина нейроцистицеркоза:
    • Часто наблюдаются судорожные приступы, головные боли, гидроцефалия:
    о Нейроцистицеркоз (НЦЦ) протекает бессимптомно до разложения личинки
    • Цистицеркоз является самой распространенной паразитарной инфекцией во всем мире:
    о Поражение ЦНС наблюдается в 60-90% случаев цистицеркоза
    • Наиболее частая причина эпилепсии в эндемичных районах
    • Рост туризма и миграции привел к распространению заболевания
    • Диагноз подтверждается на основании ИФА сыворотки/ликвора
    • Прием альбендазола внутрь (снижение паразитарной нагрузки и частоты судорожных приступов)
    • Часто для уменьшения отека необходим прием глюкокортикостероидов
    • Рассмотрите возможность хирургического удаления или дренирования паренхиматозных образований

    а) Терминология:
    1. Сокращения:
    • Нейроцистицеркоз (НЦЦ)
    2. Синонимы:
    • Цистицеркоз
    3. Определения:
    • Внутричерепная паразитарная инфекция, вызванная свиным цепнем Taenia solium:
    о Четыре патологические стадии: везикулярная, коллоидальная, гранулярнонодулярная и нодулярнокальцифицированная

    б) Визуализация:

    1. Общие характеристики нейроцистицеркоза:
    • Лучший диагностический критерий:
    о Киста с «точкой» внутри
    • Локализация:
    о Наиболее часто в конвекситальных отделах субарахноидального пространства
    о Возможно поражение цистерн > мозговой ткани > желудочков о Паренхиматозные кисты часто локализованы в больших полушариях на границе серого и белого вещества
    о Интравентрикулярные кисты часто изолированы
    - Наиболее часто в IV желудочке
    о Кисты базальных цистерн могут иметь рацемозный характер (по типу грозди винограда)
    • Размеры:
    о Размеры кист вариабельны, обычно 1 см, варьируют от 5 до 20 мм; содержат сколекс (1-4 мм)
    о Паренхиматозные кисты < 1 см
    о Субарахноидальные кисты могут иметь более крупные размеры
    • Морфология:
    о Киста округлой или овоидной формы, в 20-50% случаев одиночная
    о Диссеминированная форма (также известна как милиарный НЦЦ): редко
    • Картина при визуализации варьирует в зависимости от патологической стадии и ответа хозяина
    • У одного пациента образования могут находиться на разных стадиях развития
    • Воспалительная реакция вокруг кисты может привести к «слипанию» борозд, что создает впечатление внутримозговой локализации образований

    Нейроцистицеркоз на КТ

    (а) На рисунке коронального среза изображены субарахноидальная и желудочковая кисты. Кисты конвекситальной локализации характеризуются наличием сколекса и перифокальным воспалением. Обратите внимание на воспалительную реакцию вокруг наиболее крупной кисты, вызывающую «слипание» борозды, что создает впечатление внутримозговой локализации образования. Рацемозные кисты имеют многокамерную структуру, нежизнеспособны, обнаруживаются в базальных цистернах и обычно не содержат сколекс.
    (б) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у молодого мужчины с эпизодом впервые возникшего судорожного приступа определяется образование с кольцевым характером контрастирования и эксцентриковой гиперденсной «точкой», что характерно для НЦЦ. Обратите внимание на перифокальный отек.

    2. КТ признаки нейроцистицеркоза:
    • Бесконтрастная КТ:
    о Везикулярная стадия (жизнеспособная личинка): изоденсная по отношению к СМЖ тонкостенная киста с ровными стенками без перифокального отека:
    - Гиперденсная «точка» внутри кисты = протосколекс
    о Коллоидно-везикулярная стадия (дегенерирующая личинка): гиперденсное жидкостное содержимое кисты с перифокальным отеком
    о Гранулярно-нодулярная стадия (впроцесселечения):легкий перифокальный отек
    о Нодулярно-кальцифицированная стадия (излеченная киста): мелкий кальцифицированный узелок
    • КТ с контрастированием:
    о Везикулярная стадия: слабоинтенсивное контрастирование стенки кисты или его отсутствие
    о Коллоидно-везикулярная стадия: более толстая фиброзная капсула, кольцевой характер контрастирования
    о Гранулярно-нодулярная стадия: контрастируемый узелок, подвергающийся инволюции
    о Нодулярно-кальцифицированная стадия: уменьшенный Са++ узелок
    • Субарахноидальные образования: множественные изоденсные кисты без сколекса; могут вызывать менингит, васкулит или гидроцефалию
    • Интравентрикулярные кисты плохо визуализируются при КТ, может наблюдаться гидроцефалия

    4. Рекомендации по визуализации:
    • Лучший инструмент визуализации:
    о МРТ-наиболее чувствительный метод
    о Кальцифицированные образования могут лучше визуализироваться на КТ
    • Совет по протоколу исследования:
    о МРТ с получением Т1 -ВИ, Т2-ВИ, FLAIR, GRE/SWI и постконтрастных изображений

    Нейроцистицеркоз на МРТ

    (а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с НЦЦ определяется крупная киста ликворной интенсивности сигнала с обширным перифокальным вазогенным отеком. В коллоидно-везикулярной стадии НЦЦ начинается процесс дегенерации личинки, что вызывает острую воспалительную реакцию и обусловливает развитие выраженного перифокального отека.
    (б) МР-спектроскопия полости кисты, TR1500, ТЕ 144: пики холина (3,2 ppm), сукцината (2,4 ppm) и лактата (1,3 ppm).

    в) Дифференциальный диагноз нейроцистицеркоза:

    1. Абсцесс:
    • Обычно гипоинтенсивный на Т2-ВИ ободок и ограничение диффузии на ДВИ
    • Множественное поражение может развиваться при септической эмболии

    2. Туберкулез:
    • Туберкулемы часто сочетаются с менингитом
    • Кистозный характер образований наблюдается редко

    3. Новообразование:
    • Первичное или метастатическое (часто известна первичная опухоль)
    • Характерен краевой характер контрастирования по типу толстого неравномерного ободка
    • Могут наблюдаться киста и пристеночный солидный узелок (например, при пилоцитарной астроцитоме, гемангиобластоме)

    4. Арахноидальная киста:
    • Одиночное образование с ликворной плотностью и интенсивностью сигнала
    • Не накапливает контрастное вещество

    5. Расширенные периваскулярные пространства:
    • Ликворная интенсивность сигнала на всех МР-последовательностях, отсутствие накопления контраста

    6. Другие паразитарные инфекции:
    • Могут иметь кистозный характер, но сколекс не наблюдается

    Нейроцистицеркоз на МРТ

    (а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: в супраселлярной цистерне и левой сильвиевой борозде определяются множественные кисты. В базальных цистернах и сильвиевых бороздах наблюдается распространенное контрастирование лептоменинкс. Нейроцистицеркоз (НЦЦ) поражение цистерн, также называемое «рацемозной» формой (по типу грозди винограда), может вызывать воспаление мозговых оболочек, сообщающуюся гидроцефалию, васкулит и инфаркты.
    (б) MPT, T2*GRE, аксиальный срез: у пациента с судорожным синдромом в бороздах и мозговой паренхиме определяются мультифокальные «черные точки», отражающие нодулярно-кальцифицированную стадию нейроцистицеркоза (НЦЦ).

    г) Патофизиология:

    1. Общие характеристики нейроцистицеркоза:
    • Этиология:
    о Заболевание вызывается личиночной формой свиного цепня Taenia solium
    о В жизненном цикле цепня человек является промежуточным хозяином:
    - Наиболее частый механизм заражения-фекально-оральный
    - Первичныеличинки (онкосферы) распространяются из ЖКТ в ЦНС и скелетные мышцы
    - После проникновения в структуры черепа первичная личинка превращается во вторичную (цистицерк)
    о Люди также могут быть окончательными хозяевами (инфицирование цепнем):
    - Обычно при употреблении в пищу сырой свинины
    - Проглатывание жизнеспособных личинок, которые прикрепляются к стенкам ЖКТ

    2. Стадирование и классификация:
    • Патологические стадии: везикулярная, коллоидно-везикулярная, гранулярно-нодулярная и нодулярно-кальцифицированная
    • Везикулярная стадия: мелкий узелок, в краевых отделах мелкой кисты с прозрачным содержимым и выступающий в полость:
    о Жизнеспособный паразит, воспалительная реакция не выражена
    о Может существовать в этом состоянии в течение нескольких лет или разлагаться
    • Коллоидно-везикулярная стадия:
    о Сколекс подвергается гиалиновой дегенерации
    о Содержимое кисты становится мутным, капсула утолщается
    о Перифокальные отек и воспалительная реакция
    • Гранулярно-нодулярная стадия: стенка кисты утолщается, сколекс превращается в минерализованную гранулу; выраженность перифокального отека уменьшается
    • Нодулярно-кальцифицированная стадия: образование полностью минерализовано; перифокальный отек отсутствует

    3. Макроскопические и хирургические особенности:
    • Обычно мелкая прозрачная киста с инвагинированным сколексом

    4. Микроскопия:
    • Стенка кисты состоит из трех слоев: внешнего (кутикулярного), среднего клеточного (псевдоэпителиального), внутреннего ретикулярного (фибриллярного)
    • У сколекса имеются хоботок с крючками, мышечные присоски

    Нейроцистицеркоз на МРТ

    (а) МРТ, протокол FIESTA, сагиттальный срез: определяется гидроцефалия, обусловленная интравентрикулярным цистицеркозом. Обратите внимание на кисты, блокирующие отток ликвора из III желудочка в водопровод. Последовательности свободной прецессии в устойчивом состоянии полезны в визуализации интравентрикулярных кист.
    (б) Патологоанатомический макропрепарат головного мозга, вид снизу: определяются множественные рацемозные НЦЦ-кисты. Локализация кист в базальных цистернах обычно осложняется менингитом, гидроцефалией и васкулитом.

    д) Клиническая картина нейроцистицеркоза:

    1. Проявления:
    • Наиболее частые признаки/симптомы:
    о Судорожные приступы, головные боли, гидроцефалия
    о НЦЦ протекает бессимптомно до дегенерации личинки
    о Другие признаки/симптомы: обморочные состояния, деменция, зрительные нарушения, очаговая неврологическая симптоматика, инсульт
    • Клинический профиль:
    о Диагноз подтверждается по данным иммуноферментного анализа сыворотки или СМЖ

    2. Демография:
    • Эпидемиология:
    о Цистицеркоз является наиболее частой паразитарной инфекцией
    о ЦНС поражается в 60-90% случаев цистицеркоза
    о Эндемичен для многих стран (Латинская Америка, регионы Азии, Индии, Африки, Восточной Европы):
    - США: встречаемость увеличивается в Калифорнии, Аризоне, Нью-Мексико, Техасе
    о Рост миграции привел к распространению заболевания
    • Возраст: любой; обычно заболевают молодые взрослые и взрослые среднего возраста
    • Этническая принадлежность: в США пациенты часто являются выходцами из Латинской Америки

    3. Течение и прогноз:
    • Наиболее частая причина эпилепсии в эндемичных регионах
    • Время между изначальным инфицированием и развитием симптоматики вариабельно: от шести месяцев до 30 лет; обычно 2-5 лет
    • Время прохождения патологических стадий вариабельно: 1-9 лет; среднее: пять лет
    • Субарахноидальное поражение может быть осложнено менингитом, васкулитом и гидроцефалией
    • Для интравентрикулярного НЦЦ характерно увеличение заболеваемости и смертности (Т заболеваемости связано с острой гидроцефалией)

    4. Лечение нейроцистицеркоза:
    • Пероральный прием альбендазола (снижение паразитной нагрузки и частоты судорожных приступов)
    о Часто необходим прием глюкокортикостероидов для снижения выраженности отека
    • Рассматривайте возможность хирургического удаления или дренирования паренхиматозных образований
    • Рассматривайте возможность эндоскопической резекции интравентрикулярных образований
    • Для лечения гидроцефалии может потребоваться отведение СМЖ

    е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
    • Комплексные паразитарные кисты могут имитировать опухоль головного мозга

    КТ, МРТ при цистицеркозе позвоночника

    а) Терминология:
    • Паразитарное заболевание ЦНС, вызванное личиночной формой свиного цепня (Taenia solium)
    • Экстрапаренхиматозная форма поражения спинного мозга встречается редко (5% случаев):
    о Нередко поражениям позвоночника сопутствуют интракраниальные поражения
    о По локализации очаги поражения подразделяются на интрамедуллярные, субарахноидальные и экстрадуральные
    о Наиболее распространенной является субарахноидальная форма
    о В 60-75% случаев поражается грудной отдел позвоночника

    б) Лучевая диагностика цистицеркоза позвоночника:
    • Интрадуральное кистозное образование и наличие аналогичных образований в головном мозге (кисты с «точкой» внутри)
    • КТ: фокальное гиподенсное кистозное образование, субарахноидальное или интрамедуллярное, увеличение объема спинного мозга ± контрастирование
    • МРТ:
    о Субарахноидальная форма: кистозное образование, интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ, различная степень объемного воздействия на спинной мозг/конский хвост
    о Интрамедуллярная форма: фокальное кистозное образование (образования), ± признаки кавитации жидкости, отек спинного мозга, распространяющийся на несколько сегментов
    о ± периферическое контрастное усиление сигнала

    (Слева) Схема аксиального среза: множественные субарахноидальные кисты (цистицерки), оттесняющие корешки спинного мозга, а также множественные аналогичные поражения мышц.
    (Справа) Аксиальная КТ-миелограмма пациента с установленным диагнозом нейроцистицеркоза: множественные кисты различных размеров субарахноидального пространства поясничного отдела позвоночника. В большинстве случаев поражения цистицерками позвоночника аналогичные очаги находят и в головного мозге, распространение паразита в головной мозг происходит в т. ч. вентрикулоэпендимальным путем. Изредка заражение головного мозга происходит гематогенным путем или за счет прямой миграции возбудителя.     (Слева) Сагиттальная КТ-миелограмма пациента с цистицеркозом: множественные субарахноидальные кисты. На томограммах эти кисты выглядят в виде гиподенсных образований. Поражение цистицерками субарахноидального пространства может приводить к сдавлению спинного мозга, однако причиной развития клинической симптоматики также может быть блокада ликворотока на фоне рубцовых изменений субарахноидального пространства.
    (Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: интрадуральная экстрамедуллярная киста вентрального отдела дурального мешка, сдавливающая шейно-грудной отдел спинного мозга.

    в) Патология:
    • Возбудителем заболевания является личиночная форма свиного цепня, Т. Solium
    • Человек в жизненном цикле свиного цепня является промежуточным хозяином

    г) Клинические особенности цистицеркоза позвоночника:
    • Симптоматика заболевания связана с механической компрессией, воспалительными изменениями и отеком спинного мозга, глиозом на фоне васкулопатии, явлениями пахименингита и формированием кист
    • При стабильном течении заболевания и отсутствии прогрессирования назначается консервативная медикаментозная терапия
    • При тяжелом течении или прогрессировании неврологических осложнений для профилактики стойкого неврологического дефицита показано хирургическое лечение

    д) Диагностический поиск:
    • Методом выбора при диагностике заболевания и для оценки динамики процесса является МРТ

    Лучевая диагностика цистицеркоза позвоночника

    а) Терминология:
    1. Сокращения:
    • Нейроцистицеркоз (НЦЦ), спинальный цистицеркоз (СЦЦ)
    2. Определения:
    • Паразитарное заболевание ЦНС, вызванное личиночной формой свиного цепня
    • Выделяют две формы НЦЦ: паренхиматозная и экстрапаренхиматозная:
    о СЦЦ: редкая форма экстрапаренхиматозного НЦЦ (5% случаев НЦЦ):
    - По локализации очаги поражения подразделяются на интрамедуллярные, субарахноидальные и экстрадуральные
    - Наиболее распространенной является субарахноидальная форма

    б) Лучевая диагностика:

    1. Общие характеристики:
    • Наиболее значимый диагностический признак:
    о Интрадуральная киста в сочетании с признаками аналогичного поражения головного мозга (кисты с «точкой» внутри)
    • Локализация:
    о Паренхима спинного мозга, мягкие мозговые оболочки, интравентрикулярная локализация, позвоночник:
    - СЦЦ встречается редко
    • Размеры:
    о Вариабельны (5-20 мм):
    - Каждая киста содержит в себе сколекс, размеры которого составляют 1-4 мм
    • Морфология:
    о Округлая или овоидная форма

    2. Рентгенография при цистицеркозе позвоночника:
    • Рентгенография:
    о Могут определяться кальцинаты мягких тканей

    3. КТ при цистицеркозе позвоночника:
    • КТ с КУ:
    о Везикулярная стадия (антиген-неактивная): небольшие округлые очаги низкой плотности:
    - Отсутствие отека окружающих тканей и контрастного усиления
    - Эксцентрично расположенный гиперденсный узелок в полости кисты = сколекс
    о Коллоидная стадия (фаза острого энцефалита): нечетко ограниченные очаги, окруженные зоной отека, возникающие вследствие высвобождения продуктов метаболизма паразита, кольцевидный характер контрастирования
    о Гранулярно-нодулярная стадия: начало минерализации очага, узелковые гиперденсные включения, окруженные зоной отека
    о финальная инволюция: кальцификация цистицерка → небольшие гиперденсные узелки без признаков отека и контрастирования окружающих тканей

    4. МРТ при цистицеркозе позвоночника:
    • Т1-ВИ:
    о Субарахноидальное пространство: кистозное образование, интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ, различная степень объемного воздействия на спинной мозг/конский хвост
    о Интрамедуллярная форма: фокальное кистозное образование (образования), ± признаки кавитации жидкости
    • Т2-ВИ:
    о Субарахноидальное пространство: кистозные образования, интенсивность сигнала которых соответствует СМЖ
    о Интрамедуллярная форма: фокальные кистозные очаги, характеризующиеся усилением Т2-сигнала, отек спинного мозга, распространяющийся на несколько сегментов
    • Д-ВИ:
    о Гиперинтенсивный сколекс в полости темной кисты, МР-картина скорее всего связана с ограничением диффузии жидкостного компонента
    о Коллоидная стадия НЦЦ характеризуется высокой интенсивностью сигнала на Д-ВИ, что связано с наличием в полости кисты ограничивающих жидкостную диффузию продуктов деградации паразита и иммунным ответом со стороны организма-хозяина
    • Т1-ВИ с КУ:
    о Субарахноидальная форма: периферическое контрастное усиление сигнала
    о Интрамедуллярная форма: периферическое контрастное усиление сигнала:
    - Может отмечаться лишь неспецифическое пластинчатое усиление сигнала субарахноидального пространства и мягкой мозговой оболочки
    • Везикулярная форма (антиген-неактивная): интенсивность сигнала соответствует СМЖ в Т1- и Т2-режиме:
    о Сколекс паразита представляет собой узелок высокой интенсивности в полости кисты: картина «дырки с точкой»
    • Коллоидная стадия: толстые гипоинтенсивные стенки кисты, различной выраженности отек окружающих тканей
    • Гранулярно-нодулярная стадия: участки выпадения сигнала в Т1- и Т2-режиме, окруженные зоной отека или глиоза
    • Финальная инволюция: кальцификация цистицерка -» небольшие гипоинтенсивные очаги

    5. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
    • Миелография:
    о Различная картина в зависимости от зоны поражения:
    - Интрадуральные экстрамедуллярные очаги с субарахноидальными кистами
    - Увеличение объема спинного мозга ± блокада ликворного пространства интрамедуллярными очагами

    6. Рекомендации по визуализации:
    • Наиболее оптимальный метод диагностики:
    о МРТ с КУ позволяет выявить интрадуральные экстрамедуллярные, интрамедуллярные кисты и связанный с ними отек окружающих тканей
    • Протокол исследования:
    о Сагиттальные, аксиальные Т1-ВИ, Т2-ВИ, Т1-ВИ с КУ, в дополнение к исследованию спинного мозга обязательная МРТ головного мозга

    КТ, МРТ при цистицеркозе позвоночника

    (Слева) Аксиальная КТ-миелограмма: гиподенсный интрадуральный дефект наполнения, представляющий собой цистицеркоидную кисту. Киста оттесняет собой корешки конского хвоста.
    (Справа) Фронтальный срез, Т2-ВИ: фокальное кистозное образование № дистальной части грудного отдела спинного мозга, сопровождающееся его веретеновидным утолщением. Сама киста характеризуется гиперинтенсивностью сигнала, проксимальней и дистальней кисты отмечаются признаки отека паренхимы спинного мозга. Дифференциальный диагноз при подобной картине должен в первую очередь проводиться с интрамедуллярной опухолью спинного мозга.

    в) Дифференциальная диагностика:

    1. Пиогенный абсцесс:
    • Неправильной формы очаге периферическим контрастным усилением и отеком, увеличением объема спинного мозга

    2. Гранулематозный спондилит:
    • Туберкулез, саркоидоз
    • Нередко поражение мягких мозговых оболочек

    3. Опухоль:
    • Первичная
    • Метастатическая
    • Неравномерно-диффузное или периферическое контрастное усиление сигнала
    • Кистозная перестройка: астроцитома, эпендимома, гемангиобластома

    4. Арахноидальная киста:
    • Интенсивность сигнала соответствует СМЖ, отсутствие контрастного усиления

    5. Другие паразитарные инвазии:
    • Кистозный компонент (эхинококк)
    • Картина миелита без фокальных кистозных очагов (шистосомоз)

    6. Сирингомиелия:
    • Не накапливающее контраст центральное линейное образование спинного мозга, интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ (в сочетании с признаками мальформации Киари 1)

    7. Шваннома:
    • Интрадуральное экстрамедуллярное объемное образование
    • Может отмечаться кистозная дегенерация и тонкое периферическое контрастное усиление сигнала

    КТ, МРТ при цистицеркозе позвоночника

    (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: контрастирующееся по периферии очаговое кистозное образование спинного мозга, сопровождающееся веретеновидным утолщением спинного мозга на этом уровне. Интрамедуллярные очаги составляют 20% случаев СЦЦ. Наиболее вероятным путем развития интрамедуллярного СЦЦ является гематогенная диссеминация.
    (Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: интрамедуллярная контрастирующаяся по периферии цистицеркоидная киста дистальной части грудного отдела спинного мозга. Киста сопровождается веретеновидным утолщением спинного мозга.

    г) Патология:

    1. Общие характеристики:
    • Этиология:
    о Личиночная форма свиного цепня, Taenia solium
    о Человек является промежуточным хозяином:
    - Источником заражения является вода или пища, зараженные яйцами или зрелыми проглоттидами свиного цепня: фекально-оральный путь заражения
    - После попадания яиц паразита в желудочно-кишечный тракт из них освобождаются онкосферы, которые, проникая через стенку кишечника, попадают в кровоток
    - В любом органе из онкосферы может развиваться цистицерк → цистицерки остаются в тканях навсегда
    о Каудальная миграция личинок паразита из головного мозга в субарахноидальное пространство позвоночника → лептоменингеальная форма
    о Гематогенная диссеминация, распространение паразита вентрикуло-эпендимальным путем → интрамедуллярная форма
    о Субарахноидальный цистицеркоз вызывается двумя формами паразита:
    - Cysticercus cellulosae → личиночная форма, состоящая из простой оболочки и одного сколекса
    - Cysticercus racemosus → образуют гроздевидное скопление паразитов (без сколекса) → хронический гранулематозный менингит
    • Наиболее частая локализация поражений - ЦНС (70-80%):
    о Паразиты могут локализоваться в паренхиме головного мозга, субарахноидальном пространстве и вентрикулярной системе, реже - в спинном мозге (1-6% случаев)
    о Частота спинальных форм заболевания существенно ниже таковой при церебральных формах, что связано с тем, что церебральный кровоток примерно в 100 раз интенсивней спинального кровотока
    • СЦЦ: экстраспинальный или интраспинальный:
    о Интраспинальный: эпидуральная, субарахноидальная (лептоменингеальная) и интрамедуллярная формы
    - Интрамедуллярные форма составляют < 20% случаев СЦЦ: Спинальные поражения: шейный отдел (34%), грудной отдел (44,5%), поясничный отдел (15,5%), крестцовый отдел (6%)

    2. Макроскопические и хирургические особенности:
    • Утолщенная непрозрачная паутинная оболочка, пахименингит
    • Субарахноидальные или интрамедуллярные кисты, четко выделяющиеся на фоне нормальных тканей, окружающая их грануляционная ткань желтоватого цвета

    3. Микроскопия:
    • Стенка кисты образована тремя слоями: наружный (кутикула), средний клеточный (псевдоэпителиальный) слой, внутренний ретикулярный (волокнистый) слой
    • Признаки воспалительной реакции с отеком и глиозом окружающей паренхимы спинного мозга
    • Острая или хроническая клеточная инфильтрация окружающих тканей с развитием «цистицеркозного абсцесса», арахноидита
    • Дегенерация стенки кисты с кальцификацией

    КТ, МРТ при цистицеркозе позвоночника

    (Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: диффузное увеличение объема и гиперинтенсивность сигнала шейного отдела спинного мозга. В толще спинного мозга видны два гипоинтенсивных очага. Распространенный отек спинного мозга наблюдается при коллоидной и гранулярно-нодулярной стадиях СЦЦ и связан с высвобождением продуктов метаболизма паразита. Стенки кист на этих стадиях выглядят утолщенными и гипоинтенсивными.
    (Справа) На данном фронтальном Т2-ВИ видны две интрамедуллярные цистицеркоидные кисты, сопровождающиеся выраженным отеком окружающей паренхимы спинного мозга. Отмечается веретеновидное утолщение спинного мозга на уровне поражения.

    д) Клинические вопросы:

    1. Клиническая картина цистицеркоза позвоночника:
    • Наиболее распространенные симптомы/признаки:
    о Течение часто бессимптомное
    о Спинальная симптоматика:
    - Хроническая миелопатия, нарушения чувствительности, боль в спине
    - Спастический пара-/тетрапарез, вялый паралич
    - Нарушение мочеиспускания
    • Особенности клинического течения:
    о Диагноз подтверждается методом ИФА сыворотки крови или ликвора
    - Чувствительность >70%, метод высокоспецифичен в отношении обнаружения антигенов цистицерков, при исследовании ликвора чувствительность метода выше
    - Также чувствительность метода увеличивается при множественных поражениях и использовании в качестве субстрата СМЖ
    - В 2/3 случаев НЦЦ результаты ИФА оказываются отрицательными
    - Чувствительность иммуноферментного электрофореза (enzyme-linked immunoelectrotransfer blot (EITB)) составляет >90%
    о Эозинофилия периферической крови (25%)
    о СМЖ: неспецифическое увеличение уровня белка, лимфоцитоз
    о В образцах кала иногда можно обнаружить яйца или проглот -тиды свиного цепня

    2. Демография:
    • Этническая предрасположенность:
    о В США заболевание более часто регистрируется среди представителей латиноамериканских и азиатских народностей → иммиграция из эндемичных районов
    • Эпидемиология
    о Цистицеркоз является наиболее распространенным в мире паразитарным заболеванием:
    - В эндемичных районах частота его в общей популяции достигает 4%
    - Эндемичными районами считаются Мексика, Центральная и Южная Америка, Восточная Европа, Азия, Индия, Африка

    3. Течение заболевания и прогноз:
    • Глиоз паренхимы спинного мозга и пахилептоменингит могут стать причиной нарушения кровообращения спинного мозга

    4. Лечение цистицеркоза позвоночника:
    • Варианты, риски, осложнения:
    о Хирургическое лечение показано при тяжелом течении или прогрессировании неврологических осложнений для профилактики стойкого неврологического дефицита:
    - Восстановление может быть неполным, что связано с воспалительным повреждением клеток спинного мозга или спаечным процессом в субарахноидальном пространстве
    о При стабильном течении заболевания и отсутствии прогрессирования назначается консервативная медикаментозная терапия:
    - С целью купирования воспалительных явлений назначаются глюкокортикоиды
    - Оральная противогельминтная терапия: празиквантел или альбендазол
    о После хирургического лечения ввиду генерализованного характера заболевания также назначается противогельминтная терапия

    е) Диагностический поиск:
    1. Помните:
    • СЦЦ нередко сочетается с интракраниальной формой заболевания
    2. Нюансы интерпретации изображений:
    • Единственными изменениями позвоночника могут быть признаки хронического воспалительного арахноидита → изменения ликвородинамики → сирингомиелия

    ж) Список использованной литературы:
    1. Kim М et al: Intramedullary spinal cysticercosis: a case report and review of literature. Korean J Spine. 11 (2):81-4, 2014
    2. Qazi Z et al: Isolated intramedullary spinal cord cysticercosis. J Neurosci Rural Pract. 5(Suppl 1):S66-8, 2014
    3. Gonsalves FG et al: Chronic myelopathy associated to intramedullary cysticercosis. Spine (Phila Pa 1976). 35(5):E159-62, 2010
    4. Jang JW et al: Recurrent primary spinal subarachnoid neurocysticercosis. Spine (Phila Pa 1976). 35(5):E1 72-5, 2010

    Читайте также: