Лучевая диагностика опухоли верхней борозды

Обновлено: 02.05.2024

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Опухоли Панкоста - опухоли верхней борозды легкого. Диагностика, лечение

Опухоли верхней борозды легкого возникают по задней части верхушки верхней доли легкого в борозде, образованной подключичной артерией, вблизи плечевого сплетения. Чаще всего диагностируют немелкоклеточный рак легкого. Причем 5% всех случаев немелкоклеточного рака легкого происходит из этой области. Вызывать синдром Панкоста могут и другие новообразования, а также воспалительные и инфекционные процессы. Именно поэтому необходима гистологическая верификация диагноза.

Клиническая картина синдрома Панкоста

Прорастание корешков нервов С8, Th1 Th2 приводит к возникновению ноющей боли в надплечье и медиальном крае лопатки, которая распространяется по медиальной поверхности руки до безымянного пальца и мизинца.
Диагноз зачастую устанавливают поздно, поскольку расценивают состояние как признак механического сдавления или мышечно-тонического синдрома.

Возникают слабость мышц руки и ослабление рефлекса с трехглавой мышцы плеча.
При вовлечении в процесс сегментов С6 и Th1 симпатической нервной системы могут также наблюдать синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм, сужение глазной щели и ангидроз) на стороне поражения.
Заболевание может сопровождаться прорастанием и деструкцией ребер, тел позвонков, спинного мозга или средостения.

Диагностика и определение стадии процесса опухоли Панкоста

На рентгенограмме органов грудной клетки можно обнаружить едва заметное затемнение в области верхушки легкого, в то время как КТ грудной клетки позволяет обнаружить опухоль на ранней стадии.
Диагностическая ценность биопсии под контролем КТ достигает 90%. Это метод выбора для получения материала для гистологического исследования при опухолях верхней борозды легкого (ценность фибробронхоскопии составляет 30-40%).

Проведение МРТ необходимо у потенциально операбельных пациентов для оценки степени вовлечения плечевого сплетения. Метод также позволяет получить информацию о степени инвазии опухоли в грудную стенку и сосуды.
ПЭТ, так же как и при других вариантах рака легкого, следует выполнить при решении вопроса о радикальном лечении. Точное стадирование особенно важно, учитывая особенности анатомического строения области операции и высокую интраопера-ционную летальность.
Опухоли Панкоста классифицируют обычно как стадию ПВ (T3N0M0) и выше.

Тактика ведения и прогноз опухоли Панкоста

Важно назначить адекватное обезболивание, однако боль часто бывает рефрактерной к традиционным препаратам.
В клинической практике все большее предпочтение отдают трехкомпонентному подходу к лечению (химиотерапия, лучевая терапия и хирургическое лечение после уменьшения стадии опухоли, что делает операбельной местно-распространенную опухоль), 5-летняя выживаемость при котором достигает 46%.

Прорастание опухоли в тело позвонка, ребро, подключичную артерию или симпатические узлы, а также в лимфатические узлы N 2-3 имеет неблагоприятный прогноз.

Для опухолей верхней борозды легкого характерен особенно высокий риск метастазов в головной мозг. Однако рутинное сканирование (КТ или МРТ) головного мозга перед операцией и профилактическая лучевая терапия остаются предметом дискуссии.
Рентгенограмма органов грудной клетки может оказаться ложно нормальной.

МРТ плечевого сплетения необходима для определения стадии процесса потенциально резектабельных опухолей.

Лучевая диагностика опухоли верхней борозды

Лучевая диагностика опухоли Панкоста: рентген, КТ, МРТ, ПЭТ

а) Терминология:
1. Сокращение:
• Опухоль Панкоста (ОП)
2. Синоним:
• Опухоль верхушки легкого (ОВЛ)
3. Определение:
• Рак верхушки легкого с инвазией грудной стенки
• Синдром Панкоста; обусловленные опухолью неврологические нарушения

б) Лучевые признаки опухоли Панкоста:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Объемное образование в верхушке легкого
о Деструкция ребер (1-3 ребер)
• Локализация:
о Верхушка легкого (область верхней борозды легкого)
о Три отдела верхней борозды легкого:
- Передний: подключичная вена
- Средний:
Подключичная артерия
Верхний, нижний и средний стволы плечевого сплетения
- Задний: корешки плечевого сплетения
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфологические особенности:
о Мягкотканное объемное образование
о «Шапочка» на верхушке легкого
- Асимметричное утолщение мягких тканей в области верхушки легкого

(а) Мужчина 68 лет с опухолью Панкоста и жалобами на боль в левом плечевом суставе в течение 6 месяцев.
При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется неравномерное утолщение верхушечной плевры слева без признаков вовлечения в процесс костной ткани.
Опухоль Панкоста при рентгенографии может визуализироваться плохо, как в данном случае.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в верхушке левого легкого выявляется мягкотканное объемное образование.
Левая подключичная артерия в опухолевый процесс не вовлечена, поскольку визуализируется четко. Прилежащие к опухоли ребра без признаков эрозии или деструкции.

2. Рентгенография:
о Объемное образование верхушки легкого: 2/3 от всех случаев
о «Шапочка» на верхушке легкого с одной стороны: 1/3 от всех случаев
о Эрозия/деструкция ребер, тел позвонков

3. КТ при опухоли Панкоста:
• Нативная КТ:
о Подтверждение наличия объемного образования
о Мягкотканное объемное образование:
- Вовлечение в опухолевый процесс межпозвонковых отверстий
- Вовлечение в опухолевый процесс канала спинного мозга о Оценка вовлечения в опухолевый процесс прилежащих костных структур; выявление эрозии/деструкции:
- Ребер
- Тел позвонков
о Выявление метастазов в:
- Легких
- Плевре
- Грудной стенке
- Верхних отделах брюшной полости и забрюшинного пространства
• КТ с контрастным усилением:
о Выявление вовлечения в опухолевый процесс сосудов:
- Циркулярное обрастание подключичных сосудов
- Циркулярное обрастание других сосудов средостения
о Выявление вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов:
- N0: отсутствует вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов
- N1: лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения
- N2: лимфатические узлы средостения
- N3: контралатеральные лимфатические узлы корней легких/средостения, гомолатеральные или контралатеральные шейные/надключичные лимфатические узлы

• ПЭТ/КТ:
о В областях, вовлеченных в опухолевый процесс, наблюдается повышенный уровень поглощения ФДГ:
- Первичное новообразование
- Метастазы в лимфатических узлах
- Отдаленные метастазы
- Первичное новообразование, возникшее после лечения, следует рассматривать как персистирующую или рецидивирующую опухоль

4. МРТ при опухоли Панкоста:
• Т1ВИ:
Сагиттальная плоскость:
- Корешок спинномозгового нерва Т1 расположен ниже головки и шейки первого ребра
- Вовлечение в опухолевый процесс структур вышеТ1 -позвонка является противопоказанием для оперативного вмешательства
о Аксиальная плоскость:
- Оценка вовлечения в опухолевый процесс межпозвонковых отверстий, корешков спинномозговых нервов и канала спинного мозга
- Оценка состояния подключичных сосудов о Коронарная плоскость
- Оценка распространения опухоли в краниокаудальном направлении
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Оценка состояния подключичных сосудов
о Оценка распространения опухоли в межпозвонковые отверстия
о Дифференцирование фиброзных изменений и резидуальной или рецидивирующей опухоли после проведения химиолучевой терапии
Рекомендации к проведению лучевых исследований
• Оптимальный метод:
о Т1ВИ в сагиттальной плоскости: наиболее полная анатомическая информация
• Выбор условий исследования:
о Т1ВИ в сагиттальной плоскости: срезы толщиной В мм

(а) У мужчины 68 лет с жалобами на боль в верхних отделах грудной стенки справа при КТ с контрастным усилением позади верхушки правого легкого определяется мягкотканное объемное образование вызвавшее эрозию и деструкцию прилежащего ребра. Данная картина типична для опухоли Панкоста.
(б) У этого же пациента при МРТ на Т1ВИ позади верхушки правого легкого визуализируется гомогенное изоинтенсивное мягкотканное объемное образование.
Наиболее вероятный диагноз в данной демографической группе — первичный рак легких с местнодеструирующим ростом. (а) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ всего тела в опухоли Пан коста определяется повышенный уровень поглощения ФДГ, при этом признаки наличия метастазов отсутствуют.
Повышенный уровень накопления ФДГ в щитовидной железе обусловлен острым тиреоидитом. (б) У мужчины 50 лет с опухолью Панкоста при МРТ на Т1ВИ визуализируется прорастание опухолью межпозвонковых отверстий Т1-Т2-позвонков, корешков спинномозговых нервов С6-С8 и циркулярное обрастание подключичной артерии без деформации ее просвета.
Инвазия корешков или стволов плечевого сплетения выше уровня Т1 -позвонка является противопоказанием для оперативного вмешательства (а) Мужчине 58 лет по поводу опухоли Панкоста справа были проведены химиолучевая терапия и последующая резекция опухоли (в настоящее время это стандарт лечения таких пациентов).
При КТ с контрастным усилением после лечения патологические изменения отсутствуют.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением через 6 месяцев в верхушке правого легкого визуализируется мягкотканный компонент, что позволяет заподозрить рецидив опухоли.
Признаками местного рецидива новообразования могут быть мягкотканный компонент и эрозия костей.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Другие злокачественные новообразования:
• Метастаз в легких:
о Редко выявляющейся солитарный патологический участок в верхушке легкого
о Наличие ранее выявленного первичного новообразования
о Множественные объемные образования в легких и плевре
• Метастаз в плевре:
о Редко выявляющийся солитарный патологический участок в верхушечной плевре
о Наличие ранее выявленного первичного новообразования о Множественные объемные образования в легких и плевре
• Плазмоцитома:
о Вздутие ребра, тела позвонка
• Злокачественная мезотелиома плевры:
о Редко выявляющееся очаговое утолщение плевры
о Одностороннее циркулярное узловое утолщение плевры
о Воздействие асбеста; плевральные наложения в 1 /4 от всех случаев
• Лимфома:
о Лимфаденопатия
о Может проявляться солитарным объемным образованием в плевре, грудной стенке

2. Инфекционный или неинфекционный воспалительный процесс:
• Туберкулез:
о Патологический участок в верхушке легкого, часто содержащий полость
о Объемное уменьшение верхней доли легкого
о Плевральный выпот, утолщение плевры
• Нокардиоз:
о Сведения в анамнезе об астме, бронхоэктазах, хронической обструктивной болезни легких или иммунодефиците
о Хроническая консолидация легочной ткани ± вовлечение в процесс грудной стенки; абсцесс или флегмона (эмпиема плевры, распространяющаяся за пределы плевры)
• Актиномикоз:
о Неудовлетворительное состояние зубов, аспирация инфицированного секрета ротоглотки
о Хроническая консолидация легочнойткани: гиподенсныеучастки некроза, накапливающие контрастное вещество по периферии о Утолщение плевры, эмпиема

3. Прочие:
• Воспалительная псевдоопухоль (плазмоклеточная гранулема)
• Аневризма подключичного сосуда

г) Патоморфология опухоли Панкоста:

1. Основные особенности:
• 3-5% от всех первичных немелкоклеточных карцином легких:
о Аденокарцинома: 50% от всех случаев
о Плоскоклеточный и крупноклеточный рак: 50% от всех выявленных случаев

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• ОП представляют собой новообразования с местнодеструирующим ростом:
о Т3:
- Вовлечение в опухолевый процесс грудной стенки
- Нижний ствол плечевого сплетения; спинномозговые нервы С8,Т1
о Т4:
- Верхний или средний ствол плечевого сплетения; спинномозговые нервы С5-С7
- Подключичные сосуды
- Тела позвонков, спинной мозг
- Трахея, пищевод
• Стадирование:
о На основании критериев N и М
- Т3 N0: IIB
- Т3 N1-2 или Т4 N0: IIIA
- Т3 N3, Т4 N2-3: IIIB

3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• В опухолевый процесс могут вовлекаться различные отделы верхней апертуры грудной клетки (передний, средний, задний)
• Резекция: резекция единым блоком опухоли, прилежащих тканей грудной стенки и доли легкого

д) Клинические аспекты:

1. Проявления опухоли Панкоста:
• Наиболее частые признаки:
о Симптомы могут отсутствовать; обнаруживается случайно при рентгенографии
о Синдром Панкоста:
- Боль в плечевом суставе, иррадиирующая в медиальные отделы лопатки, плеча или предплечья
- Синдром Горнера: птоз, миоз, ангидроз
- Боль в безымянном пальце и мизинце или атрофия мышц верхней конечности
• Другие признаки:
о Отек верхней конечности, вызванный частичной или полной обструкцией подключичной вены

2. Демографические данные:
• Возраст:
о 50-60 лет
• Пол:
о У мужчин встречается чаще, чем у женщин
• Эпидемиология:
о факторы риска:
- Курение
- Воздействие асбеста
- Воздействие веществ, применяемых в промышленности

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость после операции: 26-35%
• Метастазы в лимфатических узлах: неблагоприятный прогноз

4. Лечение опухоли Панкоста:
• Стандартно проводится индукционная химиолучевая терапия с последующей резекцией
• Противопоказания для оперативного вмешательства:
о Абсолютные:
- Инвазия корешков или стволов плечевого сплетения на уровне Т1 и выше
- Прорастание > 50% тела позвонка
- Инвазия пищевода или трахеи
- Стадия N2-N3 опухоли
- Отдаленные метастазы о Относительные
- Прорастание подключичных сосудов

д) Диагностические пункты:
1. Следует подозревать:
• Опухоль Панкоста при выявлении асимметричного утолщения плевры или объемного образования верхушки легкого, сопровождающегося деструкцией ребер и неврологическими нарушениями в верхней конечности на стороне поражения
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Для подтверждения стадии N2 или N3, установленной при КТ с контрастным усилением или ПЭТ/КТ, следует проводить биопсию
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Для установления резектабельности опухоли необходимо определить ее характеристики и оценить состояние окружающих анатомических структур
• Чтобы предотвратить проведение излишнего оперативного вмешательства, следует оценивать лимфатические узлы и выявлять отдаленные метастазы

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Опухоль Панкоста
2. Определения:
• Доброкачественная или злокачественная опухоль, распространяющаяся в верхнюю апертуру грудной клетки и проявляющаяся выраженным болевым синдромом в области надплечья, верхней конечности в зоне иннервации С8, Т1, Т2 корешков, синдромом Горнера, слабостью + атрофией собственных мышц кисти (синдром Панкоста):
о Наиболее частой причиной является немелкоклеточный рак легкого (non-small cell lun → carcinoma [NSCLC])

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Образование верхушки легкого с признаками деструкции смежных ребер
• Локализация:
о Верхушка легкого и соседние участки грудной стенки, плечевое сплетение, тела позвонков шейно-грудного перехода
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Объемное образование верхушки легкого с нечеткими границами, деструкция костных структур

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Образование мягкотканной плотности в области верхушки легкого, ± деструкция первого или второго ребер

3. КТ при опухоли верхней борозды:
• КТ с КУ:
о Образование мягкотканной плотности, поражающее верхушку легкого, с признаками в той или иной мере выраженной инвазии в грудную стенку и деструкции смежных костных структур:
- Деструкция первого, второго ребер
- Может быть инвазия в тела позвонков с эпидуральным/интраформинальным распространением± компрессией спинного мозга
• КТ-ангиография:
о Может подтвердить вовлечение или стеноз подключичной артерии и ее ветвей

4. МРТ при опухоли верхней борозды:
• Т1-ВИ:
о Объемное образование промежуточной интенсивности сигнала в области верхушки легкого, с распространением на грудную стенку/паравертебральные ткани:
- Позволяет оценить вовлечение в процесс подключичных сосудов, взаимоотношение опухоли с элементами плечевого сплетения
• Т2-ВИ:
о ± гиперинтенсивное в Т2 образование верхушки легкого с распространением на грудную стенку/паравертебральные ткани
• Т1-ВИ с КУ:
о Образование может отличаться различной степенью накопления контраста:
- Подавление сигнала жира позволяет более точно оценить распространение опухоли в эпидуральное пространство/межпозвонковые отверстия
• МР-ангиография:
о Техники 2D или 3D TOF, либо контрастная динамическая МРА TRICKS позволяют подтвердить поражение дуги аорты/проксимальных сегментов ее крупных ветвей

5. Ангиография:
• Стандартная ангиография:
о Используется для оценки степени поражения опухолью сосудов, однако в настоящее время ей на смену пришли МР-/КТ-ангиографические техники

6. Несосудистые интервенционные рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о В наиболее запущенных случаях с эпидуральным распространением опухоли может обнаруживаться типичный экстрадуральный дефект наполнения в колонне контраста на уровне шейно-грудного перехода

7. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Информативна при поражении смежных ребер/тел позвонков ± множественных метастазах в кости
• ПЭТ:
о Информативна в отношении диагностики первичной опухоли и поражения лимфоузлов:
- Медиастиноскопия выполняется вне зависимости от результатов ПЭТ, поскольку поражение лимфоузлов уровня N2, N3 является неблагоприятным прогностическим фактором

8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ и КТ являются в данном случае взаимодополняющими методами:
- МРТ позволяет выявить опухоль верхушки легкого и оценить ее взаимоотношение с плечевым сплетением/подключичными сосудами
- КТ позволяет оценить состояние лимфоузлов средостения, выявить метастазы в легких, печени, надпочечниках
• Протокол исследования:
о Многоплоскостные Т1-ВИ, Т2-ВИ, FS T1 с КУ для оценки инвазии костных структур, эпидурального распространения, взаимоотношения с подключичными сосудами/лестничными мышцами

(Слева) Рентгенография в прямой проекции: в области верхушки правого легкого определяется объемное образование, прорастающее во второе и третье ребра. Обратите также внимание на признаки лимфаденопатии средостения на стороне опухоли.
(Справа) Следующие ПЭТ/КТ-скан подтверждает наличие гиперметаболического образования в области верхушки правого легкого. Обратите также внимание на аналогичное гиперметаболическое образование в области лимфоузлов средостения с одноименной стороны.

в) Дифференциальная диагностика опухоли верхней борозды:

1. Метастатическое поражение:
• Обычно это метастатическое поражение лимфоузлов на фоне рака молочной железы или легкого

2. Другие опухоли органов грудной клетки (помимо NSCLC):
• Мезотелиома
• Гемангиоперицитома
• Саркомы

3. Нейрогенные опухоли плечевого сплетения:
• Шваннома может выглядеть как накапливающее контраст объемное образование, расположенное между передней и средней лестничными мышцами
• Нейрофибромы отличаются инфильтративным ростом в области элементов плечевого сплетения, накопление контраста нередко минимальное

4. Онкогематологические заболевания:
• Лимфома
• Плазмацитома

5. Постлучевой фиброз:
• Гипоинтенсивность в Т2 в области, ранее подвергшейся облучению
• В различной степени выраженное контрастное усиление
• Изменения могут захватывать в т.ч. плечевое сплетение

6. Сосудистая (венолимфатическая) мальформация:
• Значительная гиперинтенсивность в Т2 (лимфатическая мальформация), в различной степени выраженное контрастное усиление, дольчатые границы

7. Инфекции:
• Стафилококковая пневмония
• Аспергиллез
• Криптококкоз
• Туберкулез
• Гидатидная киста

(Слева) Фронтальный срез, Т1-ВИ: крупное инфильтративное образование верхней доли левого легкого, прорастающее в заднюю грудную стенку и распространяющееся на тело позвонка, ребра, паравертебральные мягкие ткани, невральные отверстия и эпидуральное пространство.
(Справа) Аксиальное Т1-ВИ подтверждает наличие крупного инфильтративного образования легкого, прорастающего в заднюю грудную стенку, тело позвонка паравертебральные мягкие ткани, невральное отверстие и эпидуральное пространство.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Бронхогенный рак, исходящий из любых сегментов верхних долей легких
о Одной из основных причин рака легкого считается табакокурение:
- 80% случаев рака легкого связывают с курением
- Риск развития рака легкого у курильщиков в 20 раз превышает таковой у некурящих людей
• Генетика:
о В 40-80% случаев NSCLC имеет место гиперэкспрессия гена рецептора эпидермального фактора роста (EGFR):
- Терапевтический ответ на химиотерапию ингибитором тирозинкиназы (целью которой является как раз рецептор эпидермального фактора роста) зависит от наличия в клетках специфической мутации гена EGFR
- Эти мутации способствуют активации сигнальной системы соответствующего фактора роста, что в свою очередь определяет чувствительность к молекулам-ингибиторам
о При раке легкого описан и ряд других генетических аномалий:
- Наиболее частой из них является мутация гена-супрессора опухолей ТР53, расположенного в кодоне 1 57
- С курением связывают мутации генов KRA5 (ras-онкогены, кодирующие структуру ГДФ/ГТФ-связывающих белков)
- Гиперэкспрессия генов PTGS2, ERBB2, VEGFA
• Инвазия париетальной плевры, внутригрудной фасции, подключичных сосудов, плечевого сплетения, тел позвонков и верхних ребер

2. Стадирование, степени и классификация опухоли верхней борозды:
• Диагноз/стадия заболевания устанавливаются на основании результатов рентгенографии органов грудной клетки, КТ органов грудной клетки, бронхоскопии и игольной биопсии опухоли
• Степень поражения опухолью плечевого сплетения определяется на основании данных клинического обследования, ЭМГ МРТ
• Степень вовлечения сосудов определяется данными КТ-/МР-ангиографии или катетерной ангиографии (артериальной или венозной)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плотное, серо-белое полипоидное образование, инфильтрирующее легкое и грудную стенку

4. Микроскопия:
• Бронхогенная карцинома различного клеточного состава: сквамозная > аденокарцинома > крупноклеточная

(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: крупное гиперинтенсивное образование верхушки легкого, распространяющееся со стороны задней поверхности верхушки легкого на грудную стенку и мягкие ткани. Обратите внимание на признаки лимфаденопатии средостения на стороне опухоли.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ: крупное мягкотканное образование, представляющее собой первичную опухоль легкого, прорастающую в смежные ребра и мягкие ткани в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка.

д) Клинические особенности:

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М>Ж
• Этническая предрасположенность:
о Имеет место значительная вариабельность заболеваемости и смертности от рака легкого в различных популяциях
• Эпидемиология:
о Рак легкого в США является ведущей причиной смерти от онкологических заболеваний как среди мужчин, так и среди женщин
о Опухоли верхней борозды составляют < 5% всех случаев бронхогенного рака

3. Течение заболевания и прогноз:
• Медиана выживаемости на фоне проводимой предоперационной лучевой терапии и последующей резекции опухоли составляет 22 месяца, пятилетняя выживаемость - 27%
• Поражение регионарных лимфоузлов уровня N2, N3 является основным неблагоприятным прогностическим фактором
• Развитие синдрома Горнера ассоциируется с неблагоприятным прогнозом заболевания
• Поражение тел позвонков или подключичных сосудов также характеризуются неблагоприятными результатами лечения, в т.ч. хирургического

4. Лечение опухоли верхней борозды:
• Стандартной лечебной тактикой является индукционная химиотерапия с последующей хирургической резекцией опухоли
• Другие варианты лечения включают лучевую терапию в изолированном виде, предоперационную лучевую терапию и последующую резекцию или химиотерапию в изолированном виде
• Лучевая терапия в изолированном виде позволяет эффективно добиться симптоматического (обезболивающего) эффекта в 75% случаев:
о Долговременная выживаемость при использовании только одной лучевой терапии не превышает 5%
• Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются экстраторакальные метастазы опухоли или поражение лимфоузлов средостения:
о Поражение опухолью плечевого сплетения выше уровня Т1 является относительным противопоказанием; современные микрохирургические техники позволяют при поражении корешков С8 и Т1 сохранить функцию кисти

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Объемное образование верхушки легкого с инвазией и деструкцией костных структур = бронхогенный рак, пока не будет доказана другая этиология
• Изредка похожие находки могут обнаруживаться при доброкачественных опухолях или инфекциях

ж) Список использованной литературы:
1. Nikolaos Р et al: Therapeutic modalities for Pancoast tumors. J Thorac Dis. 6(Suppl 1):S 180-93, 2014
2. Foroulis CN et al: Superior sulcus (Pancoast) tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment. J Thorac Dis. 5(Suppl 4):S342-58, 2013
3. Manenti G et al: Pancoast tumor: the role of magnetic resonance imaging. Case Rep Radiol. 2013:479120, 2013
4. Younga J et al: Venous hemangioma presenting as a superior sulcus tumor. Ann Thorac Surg. 90(6):2033-5, 2010
5. Davis GA et al: Pancoast tumors. Neurosurg Clin N Am. 19(4):545-57, V-VI, 2008

Хирургическое лечение пациента с опухолью верхушки правого легкого (Pancoast)

Опухоль Панкоста, или опухоль верхней борозды легкого (superior sulcus tumor) - рак первого (верхушечного) сегмента лёгкого с синдромом Панкоста.

Опухоль названа в честь Генри К. Панкоста (H.K. Pancoast, 1875-1939), американского рентгенолога,), описавшего её в 1924 году, вначале под названием «апикальная опухоль грудной стенки», а затем в 1932 году изменив название на «опухоль верхней борозды лёгкого».

Среди всего многообразия опухолей лёгкого рак Панкоста занимает особое место. Это связано с топографической анатомией расположения опухоли.

Клод Бернар

Растущая опухоль может сдавливать или прорастать плечеголовную вену, подключичную артерию, диафрагмальный нерв, возвратный гортанный нерв, блуждающий нерв и звездчатый ганглий,

что обусловливает симптоматику синдрома Горнера.

В 1850 году Клод Бернар (Claude Bernard, 1813-1878) показал, что перерезка или разрушение симпатического нерва вызывает не только изменение зрачка и кровообращения, но и повышение температуры.

Аналогичную картину наблюдал швейцарский офтальмолог Горнер (Johanon Frederic Horner, 1831—1886), поэтому синдром назвали синдром Бернара - Горнера.

Триада Горнера-Бернера включает в себя:

• птоз - сужение глазной щели, из-за паралича или пареза мышц, получающих симпатическую иннервацию.
• миоз - сужение зрачка, вследствие паралича или пареза мышцы, расширяющей зрачок.
• энофтальм - западение глазного яблока, обусловлено параличом или парезом орбитальной мышцы глаза, получающей симпатическую иннервацию.

Приводим клиническое наблюдение

Пациент З., 44 лет, госпитализирован в отделение торакальной хирургии в мае 2010 г. с жалобами на интенсивную боль в правой половине грудной клетки, иррадиирующую в правую половину шеи и правую руку. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы появились в феврале 2010 г. Пациент наблюдался и проходил лечение по месту жительства у невролога по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника. Однако, болевой синдром прогрессивно усиливался. На амбулаторном этапе дообследования в НМХЦ им Н.И.Пирогова при КТ и МРТ органов грудной клетки, выявлена опухоль верхушки правого лёгкого.

В хирургическом лечении пациентов с опухолью верхушки лёгкого используются различные варианты торакотомии.

Выбор варианта оперативного доступа зависит от расположения опухоли и определяется данными КТ органов грудной клетки.

В данном случае мы применили переднюю торакотомию.

Произведена переднебоковая торакотомия в 4-м межреберье справа, частичная стернотомия и разрез на шее по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Столь травматичный доступ необходим для выделения и мобилизации сосудов и нервов, ражённых опухолевым ростом.

При ревизии плевральной полости установлено, что опухоль 3 см в диаметре, каменистой плотности, расположена в верхушечном сегменте правого лёгкого, прорастает задние отрезки 1–3 рёбер, подрастает к подключичной артерии и верхней полой вене.

С техническими трудностями, обусловленными расположением опухоли, с привлечением бригады ангиохирургов (проф. В.А.Батрашов), выполнена верхняя лобэктомия справа, резекция задних отрезков 1 – 3 рёбер.

Послеоперационный период без особенностей. Рана зажила первичным натяжением.

При гистологическом исследовании - картина плоскоклеточного рака. В удалённых лимфатических узлах без метастатического поражения.

Пациент выписан на 14-е сутки после операции. В настоящее время проходит курс полихимиотерапии по месту жительства.

© 2022 ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Использование материалов сайта полностью или частично без письменного разрешения строго запрещено.

Рак Панкоста

Рак Панкоста, или рак верхней борозды легкого — злокачественная опухоль, расположенная в верхушке (верхушечном сегменте) легкого. Она выделена в особую группу, так как может прорастать в определенные анатомические структуры и вызывать характерные симптомы. Этот тип рака впервые был описан в 1924 и 1932 годах американским рентгенологом Генри К. Панкостом и назван по его фамилии.

Опухоли Панкоста встречаются редко — они составляют 5% от всех случаев рака легкого. В прошлом прогноз для таких пациентов был неблагоприятным. В настоящее время рак Панкоста поддается лечению практически с тем же успехом, что и злокачественные новообразования аналогичных стадий в других частях легкого. Это достигнуто благодаря совершенствованию хирургических вмешательств и новым подходам в назначении комбинированной терапии.

В международной клинике Медика24 применяются все современные виды лечения рака Панкоста и других злокачественных новообразований легких.

Гистологическая классификация

Все злокачественные опухоли легких делят на два основных гистологических типа, в зависимости от того, как опухолевая ткань выглядит под микроскопом: немелкоклеточный рак (НМРЛ) встречается в 85% случаев, мелкоклеточный рак (МРЛ) — в 15% случаев.

Чаще всего опухоли Панкоста представлены НМРЛ, а именно его подтипом — плоскоклеточным раком. Встречаются также аденокарциномы (рак из железистой ткани), недифференцированные, крупноклеточные типы. На мелкоклеточный рак приходится всего 3–5% случаев.

Характерная особенность опухолей Панкоста в том, что они преимущественно распространяются не вглубь легкого, а на окружающие структуры, в грудную стенку. По расположению в легком рак Панкоста является периферическим, а мелкоклеточный рак — чаще всего центральным.

Факторы риска

Факторы риска для опухолей Панкоста те же, что и в целом для рака легкого:

• На первом месте находится курение — оно повышает риск в несколько раз. Трубки и сигары так же опасны, как и сигареты.
• Пассивное курение: в частности, эксперты из США подсчитали, что оно становится причиной 7000 смертей от злокачественных опухолей легких ежегодно.
• Воздействие асбеста также в несколько раз повышает вероятность заболеть раком легких и умереть от него. В группе повышенного риска находятся работники шахт, верфей, фабрик, предприятий, выпускающих текстильную продукцию.
• Воздействие радона — радиоактивного газа, который образуется при распаде урана в почве и может накапливаться в больших концентрациях в воздухе помещений.
• Загрязнения воздуха: на производстве, в крупных городах, промышленных районах, возле крупных автомобильных трасс.
• Наследственность, семейный анамнез.
• Воздействие некоторых канцерогенов: дизельного топлива, мышьяка, кадмия, бериллия, винилхлорида, диоксида кремния, соединений никеля, хрома и др.

Если у вас есть некоторые из перечисленных факторов, это вовсе не означает, что у вас обязательно будет диагностирован рак. Они лишь в определенной степени повышают вероятность развития злокачественной опухоли. Но лучше постараться исключить все негативные воздействия, а если это невозможно — внимательно относиться к своему здоровью и своевременно посещать врача при возникновении тех или иных симптомов.

Симптомы опухолей Панкоста

Рак Панкоста редко вызывает симптомы, характерные для злокачественных опухолей легких, такие как кашель и боль в грудной клетке. Это связано с характером роста новообразования: как мы уже упомянули выше, оно склонно распространяться не вглубь легкого, а наружу, в окружающие ткани.

Первым проявлением заболевания обычно становится боль в плече и/или по внутренней стороне лопатки. Со временем болевые ощущения могут распространяться на внутреннюю поверхность локтя и предплечья, мизинец, безымянный палец. Обычно боль при раке Панкоста очень сильная, мучительная. Ее приходится снимать наркотическими анальгетиками. Пациент постоянно поддерживает руку на пораженной стороне под локоть, чтобы уменьшить напряжение и болевой синдром.

Одновременно может возникать слабость в мышцах руки, чувство покалывания, «ползания мурашек» по коже. Со временем мускулатура верхней конечности атрофируется от бездействия, в ней возникают контрактуры.

Вышеописанное сочетание симптомов называется синдромом Панкоста — он возникает того, что злокачественная опухоль прорастает в плечевое нервное сплетение.

При поражении шейного симпатического ганглия (узла) возникает триада признаков на одной стороне лица, которая называется синдромом :

• Птоз — опущение века.
• Миоз — сужение зрачка.
• Ангидроз и гиперемия — снижение потоотделения и покраснение кожи.

Синдром встречается при многих патологиях, таких как инсульт, опухоли головного мозга, сирингомиелия, увеличение шейных лимфатических узлов, диссекция сонных артерий или аорты, аневризма грудного отдела аорты, травмы головы и шеи.

Примерно у 25% пациентов опухоль Панкоста распространяется в позвоночник и вызывает компрессию (сдавление) спинного мозга. Ниже места поражения развивается паралич.

Зачастую провести дифференциальную диагностику бывает непросто. В международной клинике Медика24 работают опытные врачи, которые назначат необходимые методы диагностики и разберутся в причинах ваших симптомов.

Читайте также:

  
• Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
  
• Значимость калоризация по Кобраку. Оценка калоризации по Кобраку
  
• Глубокая аналгезия фентанилом. Центральная аналгезия фентанилом
  
• Обследование при травмах глазницы. Диагностика
  
• Влияние гипоталамуса и гипофиза на желудок. Эффекты АКТГ на желудок