Лучевая диагностика оппортунистической инфекции почки
Обновлено: 06.05.2024
Лучевые методы диагностики и лечения применяются врачами для определения изменений в почках и мочевыводящих путях. Почки представляют собой парный орган, бобовидной формы, главной функцией которых — мочеобразование и мочевыделение.
В современном мире многие урологические заболевания требуют ранней и полноценной диагностики, что позволяет избежать губительных последствий для жизни пациента.
Лучевые методы диагностики и лечения почек в основном использует рентгенографические исследования. Для визуализации анатомических особенностей почки используют специальные контрастирующие вещества.
Основным противопоказанием к проведению ионизирующей диагностики является наличие кардиостимуляторов и металлических имплантатов в теле пациента. Но и некоторые особенности состояния организма могут стать причиной отказа проведения исследований, которые включает в себя группа лучевых методов диагностики и лечения.
Лучевые методы диагностики и лечения в современном мире используются квалифицированными специалистами для подтверждения точного диагноза и назначения правильного и эффективного лечения.
Лучевые методы диагностики проводятся на базе отделения рентгенологии и рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина. Врачи отделения проводят весь спектр рентгенодиагностических исследований, как для взрослых, так и для детей, включая в себя:
Обзорная рентгенография представляет собой метод лучевой диагностики, который охватывают область от верхнего края почек до мочевыводящих путей. На урограмме возможно оценить форму, размеры и расположение почки.
Показания к проведению:
- диагностика положения и величины почки и надпочечников;
- диагностика мочекаменной болезни.
Противопоказания: противопоказания отсутствуют. Условным противопоказанием считается проведение обзорной рентгенографии при беременности.
Данный метод исследования позволяет оценить не только форму, размеры и расположение почек, но и контрационную и мочевыделительную функцию мочевыводящих путей.
Методика исследования заключается во внутривенном введении специального констатирующего раствора, после которого проводятся снимки. Так через 5-7 минут после введения, потом спустя 15-20, третий снимок производится на 25-30 минуте. Сравнение снимков позволяет оценить функцию мочеотделения.
Показания:
- ; ;
- примесь крови в моче неясного характера;
- травмы почек; ; ;
- туберкулез.
Противопоказания:
- непереносимость лекарственных веществ, входящих в контрастирующий раствор;
- шок;
- почечная и сердечная недостаточность.
- Ретроградная пиелоуретерография
Особенностью метода является, что с помощью специального препарата (контраста), введенного в лоханку через устья мочеточника, путем цистографии, можно отследить строение органа, даже при потере функций почки. Негативным последствием проведения ретроградной пиелоуретерографии является возможное занесение инфекции в стерильную лоханку.
- невозможность проведения урографии через внутривенные вливания; ;
- исследование возможных аномалий почки;
- туберкулез.
- ;
- нарушения оттока мочи из лоханки.
- Почечная ангиография
Метод лучевой диагностики сосудистой системы почки проводится при её заболеваниях. Проведение ангиографии проводится двумя способами. Введение специального раствора (контраста) возможно через пункцию аорты в поясничной области, или путем пункции бедренной аорты.
Почечная ангиография проводится под местным наркозом.
- невозможность проведения ретроградной пиелографии;
- неясная гематурия;
- необходимость дифференцирования опухоли от кисты;
- нефрологическая гипертония; ;
- сложные аномалии почек.
- атеросклероз аорты;
- прогрессирующая почечная недостаточность;
- туберкулез легких;
- сердечно-сосудистая недостаточность.
- Цистография
Методика цистографии заключается в исследовании мочевого пузыря, с помощью специального раствора (контраста), который вводится внутрь катетером. Существует нисходящий и восходящий способ цистографии. При восходящей цистографии раствор вводится через уретру, при нисходящей внутривенно.
- острые воспалительные заболевания почек, уретры, мочевого пузыря.
- Рентгеновская компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) проводится с помощью рентгеновского стола, который заводится в арку-сканер. При проведении метода происходит движение сканера вокруг пациента. Если необходимо, то после первого снимка внутривенно вводится контрастирующее вещество.
- беременность;
- непереносимость веществ контрастирующего раствора;
- масса тела более 150 кг;
- неадекватное поведение больного.
- Ультразвуковые исследования
Наиболее безопасный метод исследования почек и мочевыводящих путей. Проведение УЗИ заключается в обследовании мочевыделительной системы с помощью датчика мощностью 3,5-6 МГц в параллельных, продольных, поперечных и косых срезах.
- изменение клинических анализов мочи;
- профилактика;
- острых и хронические нефрологические заболевания;
- травмы и ушибы;
- боли в почках;
- диагностика новообразований в почках.
Противопоказания: нет.
Метод исследования заключается в применении магнитного поля и радиочастотных импульсов. Использование магнитно-резонансной томографии позволяет рассмотреть самые мельчайшие изменения в тканях почки. Для проведения контрастирования производится внутривенное вливание специального парамагнитного раствора, и сразу после происходит снимок. Для осуществления изменений и реакций снимки повторяются через 90 секунд после вливания, и по истечению 10 минут.
- анатомическое исследование почки;
- кисты и доброкачественные опухоли; ;
- поражение почечных сосудов;
- поражение мочевых путей.
- почечная недостаточность;
- кардиостимуляторы и слуховые импланты;
- беременность;
- клаустрофобия.
- Радионуклидная диагностика.
Способ данной диагностики заключается во введении специального контраста внутривенно, затем с помощью гамма-камеры производятся многочисленные снимки в период всего исследования.
- выявление осложнений после трансплантации почки;
- выявление закупорки мочеточников;
- оценка функционирования почек.
- беременность и период грудного вскармливания;
- масса тела больше 120 кг.
Применение компьютерной томографии особенно незаменимо при мочекаменной болезни, новообразованиях в почках и забрюшинном пространстве, и аномалиях развития верхних мочевыводящих путей.
Целью лучевой диагностики в урологии является исследование функциональности и морфологических изменениях в почках и появление возможных патологий. Для эффективной оценки работы почек, а также их изменений используется группа лучевых методов диагностики и лечения.
Лучевая диагностика оппортунистической инфекции почки
а) Определение:
• Ограниченное скопление гноя вследствие гнойного некроза почки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ с контрастированием: сферическое, не накапливающее контраст образование почки с уплотнением околопочечной клетчатки
2. Рентгеноскопия при абсцессе почки:
• Экскреторная урография:
о Нарушение экскреции:
- Задержка контрастирования, снижение плотности контраста, ослабление нефрограммы
- Возможно отсутствие нефрограммы и контрастирования чашечек
о Гетерогенная нефрограмма
о Одиночное или множественное, округлое или неправильной формы яркое образование с четкими контурами
о Сглаживание чашечек и лоханки
о Возможно расширение чашечек, лоханки и мочеточника
3. УЗИ при абсцессе почки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Анэхогенное или гипоэхогенное скопление жидкости, сливающееся с нормальной эхогенной жировой клетчаткой в пределах фасции Героты
о Образование в почке или смещение почки
о Округлое комплексное образование с тонкими или гладкими стенками
о Возможны внутренние перегородки или камеры
о Низкоуровневые внутренние эхо-сигналы (внутренний детрит)
о «Кольцевидные» артефакты, «грубая акустическая тень»
• Цветовая допплерография:
о Поток на периферии (гиперемия)
о Отсутствие потока в центре или только в перегородке
4. КТ при абсцессе почки:
• КТ без контрастирования:
о Одиночное (наиболеечасто) или множественные образования; одностороннее или двустороннее
о Округлые гиподенсные образования с четкими контурами
о Возможно наличие газа в скоплении жидкости
• КТ с контрастированием:
о Увеличенная почка с очаговыми гиподенсными областями (острый абсцесс)
о Признак «ободка» или «кольца»: контрастирование стенки абсцесса (подострого или хронического)
о Отсутствие центрального контрастирования образования
о Контрастирование нормальной почечной ткани
о Облитерация почечного синуса или сглаживание чашечек
о Утолщенные стенки, умеренное расширение лоханки и мочеточника
о Воспаление или расширение околопочечного пространства:
- Изменение контура почки, стертый контур почки, ее смещение
- Отек или облитерация околопочечной клетчатки
- Утолщенная фасция Героты и околопочечные перегородки
5. МРТ при абсцессе почки:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивное образование
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивное образование, повышение ИС от окружающих образование тканей (отек вокруг образования)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Ободковое контрастирование (образование размером менее 1 см, гомогенно накапливающее контраст)
6. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами:
о Повышенное поглощение лейкоцитов, меченных индием-111, в почке и, возможно, в околопочечном абсцессе
о Возможен ложноотрицательный результат сканирования с использованием лейкоцитов: предшествующая антибиотикотерапия, отграниченные абсцессы, слабый воспалительный ответ
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Мультиспиральная КТ до и после введения контраста для дифференциальной диагностики абсцесса и опухоли
(Слева) КТ правой почки с контрастированием, аксиальная проекция: выявлено крупное образование в почке, не накапливающее контраст и окруженное капсулой с плотностью 20 HU (предположительно абсцесс).
(Справа) УЗИ правой почки в сагиттальной плоскости: у того же пациента выявлено округлое анэхогенное образование с низкоуровневыми внутренними эхо-сигналами и задним акустическим усилением. Лихорадка в анамнезе и данные визуализации указывают на наличие абсцесса.
в) Дифференциальная диагностика абсцесса почки:
1. Почечноклеточный рак (ПКР):
• КТ с контрастированием: контрастирование образования
• Часто случайно обнаруживают на КТ или УЗИ
• Часто на момент выявления имеются метастазы
• Клинические проявления имеются редко, обычно течение бессимптомное
• В дифференциальной диагностике помогают анамнез заболевания и анализ мочи
2. Метастазы и лимфома:
• Метастазы (легкие, молочные железы, желудочно-кишечный тракт, злокачественная меланома):
о Метастазирование почти всегда происходит гематогенным путем
о Метастазы в легких и молочных железах, а также рак ободочной кишки редко имеют большой размер и являются одиночными: часто трудно отличить от ПКР
о Многоочаговые небольшие контрастируемые узлы на КТ; распространенные внепочечные метастазы
о Отсутствие клинической картины (наиболее часто) или боль в боку, гематурия
о Для гистологического подтверждения используют биопсию под контролем КТ или УЗИ
• Лимфома:
о Различные варианты: множественные отдельные образования, прямое прорастание из увеличенных забрюшинных лимфатических узлов, отдельное образование, диффузная инфильтрация, преимущественное поражение околопочечного пространства
о Отсутствие клинической картины (наиболее часто); лихорадка, потеря веса, боль в боку, гематурия, почечная недостаточность
3. Инфицированная или геморрагическая киста:
• Солидное неконтрастируемое образование
• КТ: отсутствие уплотнения околопочечного пространства и признака «ободка», шероховатая стенка, гиперинтенсивное образование
• Иногда невозможно провести дифференциальную диагностику только лишь по данным визуализации
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлена увеличенная правая почка с множественными скоплениями жидкости неправильной формы, не накапливающими контраст. Данные признаки характерны для многоочаговых абсцессов.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены многокамерные абсцессы почки с ободковым контрастированием и абсцессы околопочечного пространства.
г) Патология:
1. Общая характеристика абсцесса почки:
• Этиология:
о Осложнение острой почечной инфекции:
- Острый пиелонефрит или очаговый бактериальный нефрит
- Обычно наблюдают спустя 1-2 недели после инфицирования
о Восходящие инфекции мочевыводящих путей:
- Камни, обструкция, аномалии почек, рефлюкс мочи (сахарный диабет или беременность)
- Ятрогенное вмешательство (катетеризация)
- Грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coll, разновидности Proteus, разновидности Klebsiella)
о Гематогенное распространение:
- Внутривенное введение лекарственных средств, инфицирование кожи
- Занос из других источников инфекции (порок клапана сердца, протезирование)
- Ятрогенное вмешательство (аспирация кисты, эмболизация сосудов почки)
- Грамположительные и грамотрицательыне микроорганизмы (Staphylococcus aureus, Streptococcus или Enterobacteriaceae)
о Факторы риска:
- Сахарный диабет
- Иммуносупрессия
- Обструкция мочевыводящих путей
о Патогенез:
- Инфекция мочевыводящих путей — распространение до почек → острый пиелонефрит/острый очаговый бактериальный нефрит → расплавление — секвестрация — абсцесс почки
• Ассоциированные аномалии:
о Обструкция мочевыводящих путей
о Аномалии мочевыводящих путей (например, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно у детей
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Округлое образование с четкими краями и толстыми или гладкими стенками
3. Микроскопия:
• Инфицированная и некротическая ткань; возможно наличие газа
(Слева) КТ с контрастированием, коронарная проекция: у женщины 32 лет, поступившей с болью в боку, лихорадкой и позитивным бактериальным посевом крови на Е. coli, выявлены гематогенные стафилококковые абсцессы левой почки и левой поясничной мышцы.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этой же пациентки визуализирован чрескожный дренажный катетер внутри абсцесса почки. После дренирования отмечено полное восстановление.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, боль в животе/боку, озноб, дизурия
о Симптомы более двух недель
о Болезненность в реберно-позвоночном углу о Пальпируемое образование в боку
• Лабораторные данные:
о Анализ мочи: повышение количества лейкоцитов, позитивная бактериальная культура
о Анализы крови; повышение СОЭ, позитивная бактериальная культура
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о Мужчины и женщины болеют одинаково часто
• Эпидемиология:
о Встречаемость: абсцесс почки - 0,2% случаев; абсцесс около-почечного пространства - 0,02% случаев
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Разрыв в околопочечное пространство (абсцесс околопочечного пространства) → за фасцию Героты (абсцесс переднего или заднего забрюшинных пространств) → поясничные и поперечные мышцы → передняя брюшная полость → субдиафрагмальный или тазовый абсцесс
о Разрыв — собирательная система почки → пионефроз
о Сдавливание или обструкция → гидронефроз — атрофия почек
о Некроз и образование полостей
• Прогноз:
о Благоприятный в случае раннего выявления и лечения
о Неблагоприятный при позднем выявлении и лечении
4. Лечение абсцесса почки:
• Антибиотикотерапия
• Антибиотикотерапия и чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ (в зависимости от размера абсцесса)
• Оперативное лечение:
о Отсутствие эффекта от консервативной терапии или дренирования
о Сложные случаи, не подлежащие чрескожному дренированию
• Наблюдение:
о Визуализация для подтверждения разрешения абсцесса
о Оценка первичных аномалий мочевыводящих путей
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Следует учитывать данные анамнеза заболевания и анализа мочи для постановки диагноза и исключения злокачественных новообразований
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ с контрастированием:
о Гиподенсное образование с отсутствием контрастирования центра
о Признак «ободка»
о Уплотнение околопочечного пространства
Оппортунистические инфекции
Оппортунистические инфекции – это большая группа инфекционных заболеваний, которые развиваются у пациентов с различными типами иммунодефицитов и нехарактерны для людей с нормальным иммунным статусом. Патологии поражают любую систему органов и вызывают соответствующую симптоматику. К общим клиническим проявлениям относят длительный субфебрилитет, лимфаденопатию, астенический синдром. Диагностика оппортунистических инфекций включает серологические, молекулярно-генетические, бактериологические и другие методы детекции патогенных возбудителей. Программы лечения сочетают длительную этиотропную терапию с методами иммунокоррекции.
МКБ-10
Общие сведения
Проблема оппортунистических инфекций (ОПИ) становится все более актуальной, что вызвано ростом числа ВИЧ-инфицированных людей, разработкой эффективных, однако агрессивных методов лечения онкопатологии. При этом многие люди являются бессимптомными носителями возбудителей ОПИ: 60% инфицированы цитомегаловирусом, 90% – герпесвирусами 1 и 2 типов, около 30% – токсоплазмой. Учитывая клинический полиморфизм и отсутствие специфических симптомов, диагностика и лечение оппортунистических болезней представляет серьезную мультидисциплинарную проблему.
Причины
Для манифестации оппортунистических инфекций необходимо заражение патогенным микроорганизмом: вирусом, бактерией, грибком или простейшим. Известно более 20 типичных возбудителей ОПИ, в современной инфектологии этот перечень постоянно дополняется. Болезнь возникает при активации латентного очага, реже выступает следствием текущего заражения. Первостепенную важность играет нарушение иммунного статуса вследствие следующих патологий:
- ВИЧ-инфекция. Самая частая причина, поскольку на определенном этапе снижения числа CD4-клеток ОПИ развиваются у каждого больного. Инфекционные болезни используются для диагностики заражения ВИЧ и определения стадии заболевания, поэтому в данном контексте они называются СПИД-ассоциируемыми или СПИД-индикаторными патологиями.
- Злокачественные новообразования. Патофизиология любого опухолевого процесса предполагает угнетение собственной иммунной системы пациента и снижение ее ответа на чужеродные агенты. При этом уменьшается число Т-клеток, угнетаются процессы фагоцитоза. Проблема наиболее выражена при гемобластозах – лейкозах и лимфомах.
- Хроническая соматическая патология. Угнетение активности клеточного и гуморального иммунитета происходит при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз), почечной недостаточности, тяжелых воспалительных патологиях ЖКТ.
- Ятрогенные факторы. Применение цитостатиков и других видов иммуносупрессоров является важным предиктором развития оппортунистических инфекций. Подобная ситуация наблюдается в группе пациентов после лучевой терапии, трансплантации органов и костного мозга.
- Первичные иммунодефициты. В эту группу относят все виды иммунной недостаточности, которые имеют генетический характер или возникают внутриутробно под влиянием тератогенов. Они манифестируют в раннем детском возрасте, проявляются затяжными оппортунистическими болезнями, которые с трудом подаются терапии.
Патогенез
Хотя возбудители оппортунистических инфекций таксономически неоднородны, в развитии заболеваний большую роль имеют общие особенности их патогенности и вирулентности. К свойствам микроорганизмов, вызывающих ОПИ, относят возможность длительного и даже пожизненного персистирования в организме человека, внутриклеточное паразитирование, склонность к поражению клеток моноцитарно-макрофагальной системы.
Инфекции активизируются при иммунодефицитах любой этиологии и склонны к хроническому течению с периодическими обострениями, поражением жизненно важных органов. Для оппортунистических болезней характерна лимфогенная и гематогенная диссеминация микроорганизмов, образование эктопических очагов. Собственный иммунитет пациента не способен оказать должное сопротивление инфекционному агенту, лекарственные средства не всегда эффективны.
Сложность и опасность оппортунистических инфекций заключается еще и в том, что они способны подавлять естественный иммунитет. В последние годы говорят о возможности пожизненной иммуносупрессии при персистировании герпесвирусов. Таким образом, формируется порочный круг, когда иммунодефицит провоцирует активацию возбудителей ОПИ, которые усугубляют явления иммунной недостаточности и потенциируют дальнейшие полиорганные нарушения.
Классификация
Единой систематизации оппортунистических инфекций на сегодня не существует. Условно возбудителей объединяют в 3 группы: патогены, которые поражают лиц с нарушениями иммунитета и здоровых людей; микробы, встречающиеся только при иммунодефицитах; вакцинные штаммы микроорганизмов. Общепринятой является классификация ОПИ согласно типу возбудителя:
Симптомы оппортунистических инфекций
В инфектологии выделяют общую группу клинических признаков, которая встречается при любом варианте ОПИ. Наиболее типичным симптомом признан длительный субфебрилитет, которые возникает без видимой причины и беспокоит пациента больше 1 месяца. Нередко повышение температуры возникает после перенесенного ОРВИ или кишечной инфекции, которые выступают пусковым фактором активации оппортунистического заболевания.
Вторым настораживающим симптомом считается лимфаденопатия – увеличение лимфатических улов. Чаще всего в процесс вовлекается лимфоидная ткань шейно-подчелюстной, подмышечной и паховой зоны. Лимфоузлы достигают диаметра около 1 см, имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны с окружающими тканями и безболезненны при ощупывании.
Третью группу общей симптоматики оппортунистических инфекций составляет астенический синдром. Он включает слабость, повышенную утомляемость, снижение переносимости умственных и физических нагрузок. Зачастую пациенты жалуются на ночную потливость, головокружения и головные боли, нарушения сна. При длительном существовании таких признаков наблюдается когнитивная дисфункция, эмоциональная подавленность, стойкое снижение работоспособности.
Пациента с иммуносупрессией должен насторожить кашель и одышка – типичные признаки туберкулеза и пневмоцистной пневмонии (ПЦП), снижение остроты зрения – возможное проявление цитомегаловирусного ретинита, длительно сохраняющаяся диарея – признак криптоспоридиоза, микроспоридиоза. Жжение и сухость полости рта в комбинации с эрозиями и белыми налетами на слизистых указывают на орофарингеальный кандидоз.
Оппортунистические болезни не имеют четко выраженного тропизма. Один и тот же вид возбудителя может вызывать миокардит, плеврит, артрит, менингит и другие нозологические формы. Зачастую они имитируют симптомы хронических соматических заболеваний, с которыми пациенты длительно и безрезультатно посещают врачей разных специальностей. Исключение составляет пневмоцистоз, который в основном поражает легкие с развитием ПЦП.
Осложнения
Оппортунистические инфекции – тяжелые и потенциально смертельные заболевания. Среди пациентов с терминальными стадиями ВИЧ-инфекции ОПИ составляют 90% в структуре летальности, оставшиеся 10% приходятся на саркому Капоши, лимфомы и прочие неинфекционные последствия СПИДа. Смертность при церебральном токсоплазмозе составляет около 33%, при криптококковом менингите – 20-30%, при пневмоцистной пневмонии – 10-20%.
Особую тревогу вызывает сочетание нескольких видов оппортунистических заболеваний у одного пациента. Микробные ассоциации более характерны для позднего периода и хронического течения основной патологии, вызвавшей иммунодефицит. Сочетанное инфицирование типично для иммунокомпрометированных пациентов, пребывающих на стационарном лечении: у 40-50% больных в послеоперационном периоде, у 70-80% при перитонитах и плевритах.
Распространение оппортунистических инфекций негативно сказывается на репродуктивном здоровье населения. Они обуславливают многие случаи самопроизвольного прерывания беременности, эмбриопатий и фетопатий, задержки внутриутробного развития. Дети, рожденные от матерей с ОПИ, находятся в группе риска развития заболеваний новорожденных, перинатальных энцефалопатий.
Диагностика
Обследование пациентов проводится мультидисциплинарной командой врачей, в которую входят врач-инфекционист, иммунолог, онколог и другие узкопрофильные специалисты. Большое клиническое значение имеет выяснения времени и условий появления симптоматики, характера течения заболевания, наличия факторов риска иммунодефицитных состояний. Для подтверждения оппортунистических инфекций проводятся следующие методы диагностики:
- Инструментальная визуализация. С учетом ведущей клинической симптоматики выполняется рентгенография органов грудной клетки и живота, УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ головного мозга. При необходимости назначается бронхоскопия, ЭФГДС и колоноскопия, люмбальная пункция. По возможности у больных с иммуносупрессией избегают инвазивных методов диагностики.
- Серологическое тестирование. Клинически значимым для острого процесса или обострения латентной инфекции является нарастание титров антител в 4 и более раза при РСК. Для определения давности заражения, особенно для ЦМВ и других герпесвирусов, определяют авидность антител. Также проводится ИФА на антитела IgM.
- ПЦР-диагностика. Молекулярно-генетический метод остается «золотым стандартом» определения большинства инфекций. Для его проведения используют разные типы биоматериала. Благодаря высокой чувствительности ПЦР обнаруживает даже единичные копии оппортунистических возбудителей в образце.
- Микробиологические посевы. Для выращивания микроорганизмов применяются специальные культуральные среды с учетом предполагаемого возбудителя. При получении колоний патогенов их тестируют на чувствительность к противомикробным препаратам, чтобы правильно подобрать лечение.
- Иммунограмма. Для диагностики клеточного иммунодефицита важную роль играет количество разных типов Т-лимфоцитов, соотношение CD4/CD8 клеток – иммунорегуляторный индекс. Гуморальное звено иммунитета оценивается по уровню CD19 (маркера В-лимфоцитов), концентрации разных классов иммуноглобулинов.
Лечение оппортунистических инфекций
В процессе лечения практикующие инфекционисты сталкиваются с такими нюансами, как множественная лекарственная устойчивость патогенов, гетерогенность популяции возбудителей, низкая активность естественных иммунных факторов. Основу терапии составляет прием этиотропных противомикробных препаратов: антибиотиков, антимикотиков, противопротозойных и противовирусных. Лечение ОПИ имеет ряд особенностей:
- в основном назначаются комбинации из 2-3 препаратов для повышения их эффективности;
- продолжительность противомикробной терапии повышается в 1,5-2 раза и более в сравнении с лечением инфекционных болезней у иммунокомпетентных лиц;
- при подборе терапии ориентируются не только на клиническую картину болезни, но и на текущий иммунный статус пациента;
- при вирусных инфекциях обязательно назначаются этиотропные препараты, тогда как у людей без иммуносупрессии противовирусные средства используют только по показаниям.
Для успешного лечения ОПИ требуется максимально возможное восстановление иммунной функции. В группе пациентов с ВИЧ-инфекцией назначаются протоколы антиретровирусной терапии (ВААРТ), чтобы повысить число CD4-клеток и улучшить отдаленные прогнозы. При ведении онкологических больных используются персональные схемы иммуномодуляторов, экспериментальные направления иммунотерапии и регенеративной медицины с применением стволовых клеток.
Прогноз и профилактика
Течение любой инфекции на фоне иммуносупрессии является сложным и непредсказуемым, однако усовершенствованные протоколы лечения позволяют достичь стойкой ремиссии или даже полного излечения. К прогностически неблагоприятным факторам относят пожилой и старческий возраст, неправильно подобранную терапию, невозможность проведения иммунокоррекции основного заболевания.
При иммунодефицитах показана первичная медикаментозная профилактика оппортунистических инфекций. Применяют сульфаниламиды, макролиды‑азалиды, противогрибковые средства. При положительной пробе Манту или недавнем контакте с больным туберкулезом назначается химиопрофилактика сроком на 6 месяцев. Также пациентам рекомендовано строго соблюдать противоэпидемические меры, в периоде резкой иммуносупрессии необходимо пребывание в стерильных боксах.
3. Клинические особенности сочетанных оппортунистических инфекций (обзор)/ В.В. Шкарин, Н.В. Саперкин// Медицинский альманах. – 2017. – №4.
4. Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы/ Под общ. ред. проф. Ю.В. Редькина, О.А. Мирошника, В.В. Лобова. – 2002.
а) Определение:
• Поражение почек атипичной инфекцией у ослабленных пациентов или у пациентов с иммуносупрессией
б) Визуализация. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ или УЗИ
(Слева) На рисунке показана гидронефротическая почка с «мицетомой» в расширенной лоханке. Грибковые инфекции почек могут быть вызваны Candida albicans или Aspergillus и обычно возникают у ослабленных пациентов. Они могут развиваться вследствие обструкции или вызывать ее.
(Справа) Ретроградная пиелография правой почки: выявлены дефекты наполнения в незначительно расширенной собирательной системе. Данные признаки у пациента с Candida характерны для «мицетомы».
в) Дифференциальная диагностика оппортунистической инфекции почки:
1. Кандидоз:
• Визуализационные признаки:
о Инфекция паренхимы почки:
- Очаговый абсцесс/микроабсцессы в паренхиме; могут распространяться в околопочечное пространство
- Папиллярный некроз (редко)
о Поражение собирательной системы:
- Гидронефроз вследствие обструкции мочеточника
- Неконтрастируемый мягкий темный дефект наполнения в расширенной собирательной системе при КТ, урографии или УЗИ
- На КТ грибковая ткань обладает меньшей плотностью по сравнению с камнями
- «Мицетома»: наиболее распространенный микроорганизм-Candida
• Эпидемиология:
о Почка-главный орган-мишень при кандидемии
• Клинические проявления:
о Пиелонефрит, боль в боку, лихорадка
о Почечная колика вследствие наличия «мицетомы»
• Лечение оппортунистической инфекции почки:
о Системные противогрибковые препараты
о Чрескожная нефростомия с экстракцией
2. Пневмоцистоз (Pneumocystis carinii):
• Наиболее частая оппортунистическая инфекция у пациентов с ВИЧ
• Оппортунистические инфекции у пациентов с ВИЧ/СПИД наблюдают вместе с показателем CD4 < 200
• Поражение почек отмечают редко
о Почти всегда ассоциировано с пневмоцистной пневмонией
• КТ: точечные кортикальные кальцификаты в фазе заживления:
о Диффузные или плохо определяемые гиподенсные образования в острую фазу
• УЗИ: множественные очаговые области повышенной эхогенности в коре и мозговом слое
• Патология: области тубулярной деструкции с очаговыми кальцификатами в коре
3. Аспергиллез:
• Редко
• Пациенты с иммуносупрессией
• Этиология: Aspergillus fumigatus и Aspergillus flavus
• Визуализационные признаки:
о Дефекты наполнения в расширенной собирательной системе («мицетомы»)
о Аспергиллома почки (псевдоопухоль)
о Одно- или двусторонняя
о Множественные абсцессы в почке с возможным распространением в околопочечное пространство
• Клинические проявления:
о Боль или болезненность в боку, лихорадка
о Обструктивная уропатия
4. Туберкулез:
• Гематогенное распространение Mycobacterium tuberculosis
• У 4-8% пациентов с болезнью легких
• Визуализационные признаки:
о Некротические образования
о Стриктуры (мочеточник, лоханка)
о Каликоэктазия; гидронефроз
о Кальцификаты (точечные, линейные, криволинейные, диффузные)
о «Вторично-сморщенная почка»: инфекция на последней стадии, ассоциированная с диффузными кальцификатами (ауто-нефрэктомия)
• Клинические проявления:
о Неспецифичные симптомы
о Гематурия; пиурия с отрицательной бактериальной культурой
5. Мукормикоз:
• Возникает чаще у пациентов с сахарным диабетом, хронической болезнью почек и после гематогенного метастазирования
• Инфаркт почки
• Тромбоз сосудов почки
• Клинические проявления:
о Обструктивная уропатия
о Острая инфекция почек
(Слева) КТ без контрастирования: у молодого пациента с недостаточностью трансплантата и лихорадкой выявлены аморфные кальцификаты по всему трансплантату и ободок жидкости в околопочечном пространстве. После биопсии и нефрэктомии был подтвержден аспергиллез. Данный диагноз часто трудно верифицировать, поскольку его встречают редко, а клиническая картина неспецифична, однако для него характерна иммуносупрессия.
(Справа) В макропрепарате почечного трансплантата видны множественные абсцессы.
г) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Серологические исследования позволяют установить диагноз, поскольку данные визуализации часто неспецифичны
2. Советы по интерпретации изображений:
• Плохо определяемые дефекты наполнения в гидронефротической почке с отсутствием кальцификатов у ослабленных пациентов:
о Обоснованное подозрение на грибковую инфекцию (Candida или Aspergillus)
Лучевая диагностика кистозного рака почки
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Введение
По данным разных авторов от 15 до 46,7% почечно-клеточных опухолей являются кистозными 1. Так, по данным D. Harman и соавт. [5], 31% мультилокулярных кист являются карциномами. По данным M. Bosniak [3], около 10% случаев почечно-клеточного рака - это кистозные новообразования. A. Parienty и J. Pradel [12] считают, что на долю кистозного почечно-клеточного рака при ходится 10-15% всех опухолей данного типа. Соотношение мужчин и женщин при кистозном почечно-клеточном раке составляет 2:8. При аналогичной клинической картине с солидным раком почки рентгенологическая и патологическая картина кистозной опухоли, однако, не столь специфична, что может привести к диагностическим ошибкам.
Под кистозным почечно-клеточным раком подразумевается любая злокачественная опухоль, исходящая из эпителия почечных канальцев и представляющая собой объемное жидкостное образование, где более 75% опухоли макроскопически имеет вид кисты [12]. Несмотря на прогресс в области визуализирующих методов диагностики, дифференциальная диагностика кистозного почечно-клеточного рака остается сложной проблемой. Решение ее имеет принципиальное значение для определения тактики лечения и объема хирургического вмешательства. Отсутствие надежной дооперационной диагностики кистозного почечно-клеточного рака почки приводит к поздней диагностике заболевания.
Существуют четыре патогенетических механизма [5], приводящих к развитию кистозного почечно-клеточного рака.
1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост
Мультилокулярные кисты в большинстве случаев бывают доброкачественными (мультилокулярная кистозная нефрома), но могут быть и злокачественными в 20-40% случаев. Эти образования представляют собой множественные кисты, которые не сообщаются между собой и объединены псевдокапсулой. Стенки кист и строма между ними содержат клетки почечно-клеточного рака. В стенках кист, перегородках, псевдокапсуле в 20% случаев встречаются множественные кальцинаты. Содержимое кист - чаще всего старая или свежая кровь. Рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые методы диагностики не позволяют дифференцировать мультилокулярную кистозную нефрому от мультилокулярной кистозной карциномы. Иногда в дифференциальной диагностике не помогает даже компьютерная томография (КТ), поэтому трудности дифференциальной диагностики оправдывают в качестве метода выбора трансабдоминальную нефрэктомию.
2. Внутренний унилокулярный кистозный рост
Истинно кистозные структуры встречаются в цистокарциномах, которые визуализируются в виде тонкостенных жидкостных образований, иногда с перегородками внутри, имеющих эпителиальную неопластическую выстилку, полностью анэхогенное строение, либо содержащих мелкодисперсную взвесь. Цистоаденокарциномы составляют 30% случаев от общего количества кистозного почечно-клеточного рака, в половине случаев диагностируются рентгенологически, при больших размерах опухоль часто подвергается центральному некрозу или в нее происходит кровоизлияние. В 25% случаев определяются множественные кальцинаты, расположенные в самой опухоли. Важное значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) и КТ. Хотя плотность цистоаденокарциномы по данным КТ составляет 10-20 HU, образование негомогенной структуры. Ангиография в данном случае неэффективна, так как образование чаще всего бессосудистое. На основании анализа многолетних наблюдений за больными с цистоаденокарциномой почки было установлено, что в большинстве случаев при УЗИ диагностируют простую кисту почки, лишь КТ позволяет определить плотные структуры в кисте. I. Dalla-Palma и соавт. [4] проанализировали 27 случаев кистозных опухолей, 11 из которых оказались цистоаденокарциномами и 16 мультилокулярными цистными опухолями. Авторы указывают на то, что наиболее часто приходится дифференцировать цистоаденокарциному и мультилокулярную кистозную карциному между собой, в этой ситуации решающее значение приобретает КТ. При этом наиболее важно определить два критерия: толщину перегородок внутри образования и наличие тканевого компонента в образовании, все остальные критерии (кальцинация, неровность стенки) не имеют существенного значения.
3. Кистозный некроз
Кистозный некроз - как результат массивного некроза и кровоизлияния. При этом масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Однако наряду с массивным жидкостным компонентом имеются крупные тканевые участки.
Некротизированные опухоли составляют 4,5% всех опухолей и 20% кистозного почечно-клеточного рака. Обширные некротические процессы в больших опухолях приводят к образованию жидкостных структур, в связи с чем необходимо дифференцировать их от простых кист. Стенки простых кист тонкие, имеют одинаковую толщину на всем протяжении, в то время как толщина "кистозной стенки" некротизированных опухолей варьирует на разных участках, а внутренние контуры стенки обычно неровные. Иногда внутри некротизированных опухолей наблюдается эхогенная взвесь, обусловленная наличием сгустков крови и тканевого детрита. Позади полостей некроза можно визуализировать эффект дорсального усиления. В отличие от цистоаденокарциномы некротизированные опухоли не имеют эпителиальной выстилки [5].
4. Рак в простой кисте почки
Такое сочетание, по данным разных авторов, составляет от 0,13 до 7% случаев [9, 13-22].
T. Bruun и K. Nielsen [23] считают, что частота возникновения солитарной кисты и опухоли в одной почке составляет 2,9%. При этом они выделяют 4 типа указанных выше сочетанных поражений: 1) различная локализация опухоли и кисты; 2) расположение кисты внутри опухоли; 3) расположение опухоли в кисте; 4) расположение кисты дистальнее опухоли. Авторы считают необходимым проводить цитологическое исследование жидкости, находящейся в кисте, до операции.
По данным этих авторов, возможны 4 варианта существования кисты и опухоли в одной и той же почке: 1) киста и опухоль не связаны друг с другом, являются самостоятельными и отделены здоровой паренхимой; 2) киста образуется внутри опухоли (кистозная дегенерация опухоли); 3) опухоль развивается в стенке кисты; 4) киста развивается в результате блокады канальцев опухолью. По данным авторов, второй вариант обычно соответствует псевдоцистам, с формировавшимся некрозом, когда рост опухоли опережает ее кровоснабжение. Третий вариант - злокачественные кисты. Четвертый вариант - встречается крайне редко [12].
P. Levy и соавт. [9] исследовали 82 пациента с кистозными почечными опухолями и пришли к выводу, что наиболее часто из кистозных карцином встречается кистозный почечно-клеточный рак (33%), псевдокистозная некротическая карцинома. S. Aronson и соавт. [2] относят к кистозным карциномам почечно-клеточный рак и многокамерный кистозный рак почки. I.M. Herve et al. [6] описали 4 случая кистозной формы рака почки.
При обзорной урографии у пациентов с кистозным почечно-клеточным раком выявляется симптом "увеличенной почечной массы". При наличии обызвествлений необходимо учитывать характер их расположения: расположенные по периферии участки кальцификации линейной или скорлупообразной формы чаще всего свидетельствуют о наличии либо солитарной, либо эхинококковой кисты почки, в то время как отложение солей кальция в центральной части паренхимы почки или диффузные вкрапления в одном из участков органа чаще наблюдаются при опухолях.
При экскреторной урографии наличие объемного образования в паренхиме почки проявляется так называемым симптомом "серпа" или "открытой" пасти, которые характеризуются раздвиганием чашечек, сдавлением или смещением лоханки и мочеточника (характерно для кисты), или же "узурацией" или "ампутацией" чашечек, с деформацией лоханки, пиелэктазиями (что более характерно для опухоли) [6, 18, 23, 24]. Дефекты наполнения в области чашечек и лоханки с ровными четкими контурами более характерны для кистозного образования доброкачественного характера, а при опухоли они имеют неровные, нечеткие контуры, свидетельствующие об инфильтративном и деструктивном росте.
По мнению отдельных авторов, анализ экскреторных урограмм позволяет высказать предположение о наличии солитарной кисты почки у 47,7% пациентов, а опухоли почки в 69,7% случаев [24].
Характерные симптомы почечных новообразований при ретроградной пиелографии включают в первую очередь изменения со стороны чашечек: ампутация, сдавление и вытягивание чашечек, сопровождающееся их сужением или расширением; смещение чашечек, сочетающееся с их раздвиганием и увеличением угла между ними; деформацию чашечек в виде "ножки паука". При доброкачественных кистовидных образованиях наиболее характерны симптомы сдавления, компрессии чашечно-лоханочной системы, а при опухолевом росте преобладают признаки инфильтративного и деструктивного роста [6].
Благодаря высокой информативности ультрасонография стала одним из ведущих методов диагностики и дифференциальной диагностики кистозных образований почки. УЗИ позволяет выявить образования небольшого диаметра, установить его характер, локализацию, размеры, четкость контуров, взаимоотношение с прилегающими органами, дающее возможность в 90-98,9% случаев определить дальнейшую тактику ведения пациента.
В случае нагноения кисты, а также наличия гематомы в полости кисты ультразвуковая картина характеризуется неоднородностью структуры жидкостного образования, наличием дополнительных эхосигналов, исходящих как из полости кисты, так и от утолщенной, воспаленной ее стенки.
Основными симптомами кистозной почечно-клеточной карциномы при УЗИ являются: 1) внутренняя структура образования имеет неоднородную эхоструктуру в виде чередования гипо-, изо- и гиперэхогенных участков; 2) выявляется массивная неровная, возможно обызвествленная, капсула, контур которой не всегда четкий; 3) образование может выглядеть как многокамерное жидкостное или гипоэхогенное с эхогенным компонентом, который определяется обычно в виде перегородок; 4) выявление в полости образования внутреннего тканевого содержимого, расположенного чаще всего на периферии образования; 5) выраженная деформация чашечнолоханочной системы пораженной почки; 6) при прорастании опухолью соседних органов и тканей отмечается ограничение дыхательной подвижности почки; 7) возможна визуализация тромба в просвете нижней полой или почечной вен, что имеет существенное значение для дальнейшего плана обследования и тактики лечения; 8) отсутствие эффекта дорзального усиления (рис. 1, 2).
Рис. 1. Эхограмма. Кистозное образование правой почки. Гистологически - почечно-клеточная кистозная карцинома.
Многокамерное образование неправильной формы, с неровной толстой стенкой, с вкраплениями кальция, множественные перегородки с локальными утолщениями. Выраженная неоднородность внутренней эхоструктуры в виде чередования гипо-, изо- и гиперэхогеных участков.
Читайте также: