Лекарственные средства до анестезии. Премедикация

Обновлено: 25.04.2024

Любое оперативное вмешательство, даже плановое, требует предоперационной подготовки, частью которой является премедикация. Благодаря ей удается снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Суть премедикации

Операция – это стресс для организма, как физический, так и психоэмоциональный. Чтобы уменьшить негативное воздействие хирургического вмешательства, проводят премедикацию – медикаментозную подготовку к общей анестезии и предстоящим манипуляциям.

Задачи подготовительного этапа:

сделать наркоз максимально комфортным и безопасным, создать комфортные условия для поддержания жизненно важных показателей во время действия анестетиков;
избежать нежелательных побочных реакций на вводимую анестезию;
учитывая индивидуальные особенности организма, заранее спрогнозировать возможные осложнения;
эмоционально подготовить пациента к операции, уменьшить уровень тревожности и возбуждения;
стабилизировать нейровегетативную систему;
уменьшить воздействие внешних раздражителей;
снизить секрецию желез;
поддерживать необходимый эффект анестезии на протяжении всей операции.

Премедикацию чаще всего назначают с целью сделать хирургическое вмешательство менее травматичным для психики, создать временную амнезию, чтобы в будущем у человека не возникало тревожных мыслей, связанных с операцией. Показанием к медикаментозной подготовке может стать излишнее беспокойство, тревожность, профилактика послеоперационной тошноты и рвоты.

Премедикация является неотъемлемым этапом предоперационной подготовки. Комплекс мер подбирается хирургом и врачом-анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей пациента. Обязательна предоперационная диагностика, позволяющая оценить общее состояние здоровья человека, выявить скрытые патологические процессы, которые могут стать противопоказанием к операции.

Виды премедикации

Медикаментозная подготовка бывает двух видов – специфическая и неспецифическая. Каждая разновидность имеет свои показания и особенности проведения.

Цель специфической – предупредить пред-, интра- и послеоперационные осложнения. Ее назначают пациентам, у которых имеются хронические заболевания, чтобы не допустить их обострения.

Показания к специфической премедикации:

заболевания органов дыхания – бронхиальная астма, хронические бронхиты, пневмония, пневмосклероз;
болезни сердечно-сосудистой системы – артериальная гипертензия, аритмия, сердечная недостаточность;
патологии желудочно-кишечного тракта – язва желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли, которые приводят к стенозу;
заболевания мочевыделительной системы – пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, простатит, аденома, рак предстательной железы и другие патологии, сопровождающиеся острой задержкой мочи.

Сроки проведения специфической подготовки варьируются в зависимости от показаний и тяжести состояния больного. При плановой операции премедикацию назначают за месяц, при экстренной – за 30–40 минут. Комбинации лекарственных препаратов составляют с учетом индивидуальных особенностей.

Неспецифическая премедикация требуется всем пациентам, которым предстоит операция и анестезия. Ее цель – уменьшить уровень психического напряжения, нормализовать обменные процессы, снизить бронхиальную секрецию, потоотделение, улучшить переносимость наркоза.

Также выделяют прямую и непрямую премедикацию. Первая назначается за 30–40 минут до операции всем пациентам. Обязательно применяют антигистаминные средства, анальгетики и М-холиноблокаторы. Непрямая проводится в два этапа. Вечером, накануне операции, пациент должен принять снотворное средство в сочетании с транквилизаторами, что позволит лучше выспаться и отдохнуть. Второй этап требуется не всем больным, а только тем, у кого выявлена повышенная возбудимость нервной системы. Для уменьшения уровня тревожности седативные препараты и транквилизаторы нужно принимать за два часа до вмешательства.

Подготовка пациента к анестезии

Предоперационная подготовка включает медицинские манипуляции и психологическую поддержку. Наиболее важно в рамках премедикации подобрать подходящий вид анестезии, выявить аллергические реакции на вводимый анестетик. Как только выбор будет сделан, пациент должен дать согласие на использование выбранного способа обезболивания во время операции.

Доктор дает рекомендации касательно предоперационной подготовки:

за 5–6 часов до вмешательства отказаться от употребления воды и пищи;
утром в день операции сделать очистительную клизму, опорожнить мочевой пузырь;
перед вмешательством снять съемные зубные протезы.

При нарушении прохождения пищи по ЖКТ требуется промывание желудка через зонд с последующим опорожнением органа.

Премедикацию выполняют после всех подготовительных процедур, диагностических мероприятий приблизительно за 1–2 часа до введения анестезии. Применяемые лекарства начинают действовать через 30 минут, терапевтический эффект сохраняется на протяжении двух часов.

Медицинской подготовкой занимается сестра-анестезист, строго соблюдая все назначения врача. В зависимости от типа хирургического вмешательства пациент во время премедикации находится на операционном столе или в отделении хирургии в горизонтальном положении. После введения лекарственных средств за больным осуществляется регулярное медицинское наблюдение.

Какие препараты используют для премедикации

Путь введения лекарственных препаратов зависит от формы вмешательства. Если требуется экстренная операция, то медикаменты вводят внутривенно. Такой способ доставки лекарств хоть и имеет больше побочных эффектов, но отличается высокой скоростью воздействия.

При плановых вмешательствах предпочтение отдается пероральному и ректальному введению препаратов.

Медикаменты для премедикации:

седативные препараты;
снотворные средства;
антигистаминные препараты;
транквилизаторы;
наркотические анальгетики;
нейролептики;
антихолинергические средства.

Чаще всего используется комбинация нескольких фармакологических средств из разных групп. Такой подход позволяет обеспечить максимально комфортные условия для введения анестезии.

Существует большое количество схем. Выбор зависит от общего состояния пациента, сложности и объема вмешательства, вида анестезии. Если у больного есть какие-либо тяжелые хронические заболевания, то лечебная схема может дополняться сердечными, гипотензивными препаратами, глюкокортикоидами, бронхолитиками. В стандартный протокол премедикации эти лекарства не входят.

Препараты седативного и снотворного действия

Для премедикации используются лекарства из группы барбитуратов и бензодиазепинов. Они угнетают активность ЦНС, поэтому уменьшают возбуждение, чувство тревоги и волнения. Несмотря на выраженный седативный эффект, эти препараты не вызывают угнетения сердечно-сосудистой системы и дыхания.

В качестве снотворного чаще используют барбитураты. В зависимости от дозы они могут оказывать также седативное и противосудорожное действие. Их необходимо принимать накануне операции, дозировка зависит от возраста пациента.

Примечание! Благодаря результатам последних исследований стало известно, что на этапе премедикации в качестве снотворного целесообразнее использовать бензодиазепины, чем барбитураты. Препараты этой группы проявляют достаточную противосудорожную активность, обеспечивают миорелаксацию, седативный эффект.

Противоаллергические (антигистаминные) средства

Для профилактики интра- и послеоперационных аллергических реакций назначают блокаторы гистаминовых H1-рецепторов. Их вводят внутримышечно или внутривенно. Они обладают не только противоаллергическим, но также седативным, снотворным и антихолинергическим действием.

Антигистаминные средства для премедикации показаны всем пациентам с аллергическими реакциями в анамнезе. При повышенном риске развития аллергии их назначают в сочетании с H2-гистаминоблокаторами.

Транквилизаторы

Антипсихотические препараты обладают более сильным седативным действием, чем лекарства из группы бензодиазепинов. Такие медикаменты назначают с осторожностью и только в том случае, когда седативные препараты не дают нужного успокоительного эффекта, сохраняется высокий уровень психического возбуждения.

Помимо седативного, транквилизаторы также оказывают амнестическое, снотворное и противосудорожное действие. Они повышают болевой порог. Благодаря широкому спектру действия, транквилизаторы занимают ведущее место при премедикации.

Недостатком средств этой группы является плохая совместимость с антидепрессантами и наркотическими анальгетиками. Их комбинация может угнетать дыхательный центр. Однако в небольшой дозировке транквилизаторы оказывают минимальное воздействие на дыхательную и сердечно-сосудистую систему.

Наркотические обезболивающие

Их применяют для достижения болеутоляющего и седативного эффекта. Но ввиду большого количества побочных реакций от их использования постепенно отказываются.

Нейролептики

Антипсихотические препараты уменьшают проявления психоза, подавляют процессы возбуждения ЦНС, устраняют бред и галлюцинации. Их применяют при сильном страхе и тревоге.

М-холиноблокаторы

Действие таких препаратов заключается в снижении секреции слюнных желез. Эти средства применяют для профилактики ларингоспазма, уменьшения тошноты и других негативных проявлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва.

Премедикация – это важный этап в подготовке к любой операции. Для каждого конкретного случая врач-анестезиолог подбирает оптимальное сочетание препаратов. От опыта и квалификации специалиста зависит эффективность предпринятых мер. Для профессионального развития необходимо постоянно учиться и повышать уровень своих знаний. В «Академии профессиональных стандартов» можно пройти курсы повышения квалификации по направлению «анестезиология-реаниматология». По окончании обучения врачу-реаниматологу выдается удостоверение установленного образца.

Лекарственные средства до анестезии. Премедикация

Премедикации перед операцией. Компоненты премедикации

По сути дела премедикация — наименее разработанный раздел современной анестезиологии. К решению этой, на первый взгляд, несложной проблемы анестезиологи подходили разными путями. Один исследователи искали новые эффективные препараты, другие комбинировали препараты разнонаправленного действия, третьи, не углубляясь в проблему, у всех больных стали применять стандартно промедол и атропин. Этот метод премедикации, как ни странно, многие анестезиологи до енх пор продолжают называть «обычной премедикацней», хотя доказано, что он практически неэффективен.

Сложность проблемы премедикации заключается в том, что вводимые препараты, давая желаемый эффект, не должны одновременно нарушать компенсаторные механизмы и постоянсгво гомеостаза. Сложность усугубляется еще и тем, что трудно подобрать нужную дозу препаратов, ориентируясь только на массу тела или возраст больного. Специальные исследования, предпринятые совместно анестезиологами и психиатрами, показали, что ключ к решению проблемы премедикации следует искать в назначении индивидуальной целенаправленной премедикация на основе установления особенностей психической реакции пациента на предстоящую операцию. Известно, что у людей с нормальной психикой в ожидании операции наблюдаются те или иные психические нарушения. У одних они проявляются в виде тревоги, волнения, беспокойства, у других — эйфории, у третьих — депрессии, апатии, у четвертых — замкнутости, злобности, тоски и т. д.

Это безусловно отражается на течении анестезии и операции, ибо сопровождаются выраженными нейроэндокрииными нарушениями, в свою очередь отражающимися на стабильности функции жизненно важных органов. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев указанные нарушения психики носят преходящий характер. Однако наблюдаются случаи, когда предоперационный психический стресс оказывается настолько велик, что у больного даже после успешной операции в послеоперационном периоде возникают психозы, требующие специфического лечения, анальгетиков.

Понятно, что индивидуальная целенаправленная премедикация несравненно эффективней любого стандартного метода, однако, к сожалению, ее использование в широкой клинической практике пока еще ограничивается некоторой ее громоздкостью н отсутствием у многих практических анестезиологов нужного минимума знаний по психиатрии.

Для повседневной практической деятельности может быть рекомендована стандартная премедикаиия, состоящая из указанных ныше препаратов. Опыт показывает, что детям до 11—12 лет на ночь накануне операции никаких препаратов назначать не нужно, так как им не сообщают о предстоящей операции. Остальным больным назначают транквилизаторы и снотворные в обычных дозировках. Утром за Р/з—2 ч до операции вновь назначают транквилизаторы (по 1—2 таблетки седуксена или элениума), а за 45—60 мин внутримышечно вводят супрастин (пипольфен) в дозе 1 мг/кг, но не более 30 мг, атропин (0,3—0,6 мг) и промелол (0.2—0,3 мг/кг). Неплохой результат отмечен при введении 0,5—2,5 мл таламонала (1 мл таламонала содержит 2,5 мг дроперилола н 0,05 мг фентаиила) на фоне предварительного введения атропина в дозе 0.3— 0,6 мг. В случае экстренной операции указанные препараты целесообразнее ввести внутривенно. При этом дозу атропина лучше уменьшить до 0.1—0.3 мг.

После премедикации больной не должен вставать с постели. В операииоиную его следует доставлять только на каталке. Если по той или иной причине премедикаиия не достигает желаемого эффекта и у больного отмечаются выраженный страх н беспокойство, то прежде чем доставить его в операционную, желательно дополнительно ввести внутривенно половинную дозу указанных препаратов. Детям нередко вводят базисный анестетик внутримышечно прямо в палате и доставляют их в операционную в спящем состоянии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Премедикация перед операцией. Препараты для премедикации

Понятие «премедикация» в узком смысле означает специальную медикаментозную подготовку больного к проведению анестезии и хирургического вмешательства. Однако в свете побочных эффектов применяемых при наркозе препаратов, упомянутых ранее, цель премедикации формулируется гораздо шире. В наши дни важнейшей целью премедикации является также устранение или уменьшение с помощью анксиолитиков страха и напряжения, обусловленных стрессом.

Психическое состояние пациентов перед операцией оказывает значительное влияние на гемодинамику во время операции и на расход обезболивающих средств в послеоперационном периоде. Включая в премедикацию эффективные анксиолитики, можно существенно уменьшить часто наблюдаемые при введении в наркоз нарушения гемодинамики (эпизоды тахиаритмии, артериальной гипер- или гипотензии, вазовагального обморока), а также потребность в анальгетиках после операции.

Необходимость в более глубокой седации, чем требуется для устранения тревоги, возникает не всегда, но ее иногда не удается избежать. Возможность поддержания контакта с больным, которая особенно необходима при проведении регионарной анестезии, имеет важное значение, так же как и сохранение защитных рефлексов. В качестве дополнительных целей, часть из которых имеют лишь ограниченное значение, можно назвать достижение таких эффектов, как:

— амнезия;
— противосудорожный (профилактика судорог центрального происхождения);
— антипсихотический;
— профилактика анафилактических реакций;
— противорвотный (профилактика тошноты и рвоты в послеоперационном периоде);
— профилактика аспирации;
— антисаливационный (угнетение образования слюны и выделения бронхиального секрета);
— подавление вегетативных рефлексов;
— аналгезия.

Для премедикации существует ряд препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам и отличающихся по своему действию. К ним относятся:
— бензодиазепины;
— барбитураты;
— нейролептики:
— антигистаминные;
— антациды;
— парасимпатолитики;
— агонисты а2-адренорецепторов;
— опиоиды.

Эти препараты служат для достижения различных целей (Б1). Для достижения анксиолитического эффекта наиболее часто применяются бензодиазепины. Если необходимо добиться нескольких эффектов, то часто прибегают к сочетанию различных препаратов, так как добиться всего спектра эффектов с помощью одного какого-либо препарата бывает невозможно. У некоторых больных или в отдельных случаях из-за возможных побочных эффектов или отсутствия необходимости целесообразно отказаться от премедикации одним препаратом.

Методы назначения премедикации. Препараты для премедикации

Вначале премедикацию выполняли путем внутримышечного введения препаратов. Однако это, с одной стороны, болезненно для больного, с другой — связано с риском ряда осложнений, таких как инфекция, гематома (при нарушении свертывания крови или проведении антикоагулянтной терапии!), повреждение нервов. Поэтому назначение препаратов для премедикации внутрь более предпочтительно. Их запивают примерно 100 мл воды, что не повышает риска аспирации и не нарушает принципа «ничего внутрь».

Наряду с назначением препаратов со специфическим действием в качестве премедикации при необходимости оставляют также препараты, принимаемые больным длительное время. В некоторых случаях, например при нарушении всасывания в кишечнике, затрудненном глотании или повышенном кашлевом рефлексе, назначение препаратов для премедикации внутрь нецелесообразно или нельзя. Этим больным препараты вводят подкожно или внутривенно.

При нарушении всасывания в кишечнике или при нарушении глотания можно назначить препараты для сублингвального применения, например Лоразепам (Тавор® Экспидет). При нормальном всасывании в кишечнике и введенном желудочном зонде некоторые препараты можно ввести и через зонд. В экстренных ситуациях и при проведении интенсивной терапии лекарства следует вводить внутривенно. Это гарантирует наибольшую быстро и безопасность действия.

Назначение премедикации. Премедикацию назначает лично анестезиолог письменно после осмотра больного. Он должен точно указать дозу, время и путь введение препаратов (Б2). Накануне операции больным для уменьшения или устранения страха, возбуждения, бессонницы назначают анксиолитики и седативные препараты. Обычно для этой цели подходят бензадиазепины со средней продолжительностью действия (например, Темазепам). При боли дополнительно назначают анальгетик.

Оставляют также препараты, которые больной принимает в связи с сопутствующими заболеваниями, за исключением некоторых случаев. Препараты для премедикации в день oперации также назначают внутрь. Больному следует принять их за 45—60 мин до предполагаемого начала анестезии, чтобы к тому времени обеспечить максимальную концентрацию в плазме крови. Обычно предпочитают бензодиазепины короткого действия, например Мидазолам, которые позволяют улучшить контакт с больным и устранить у него напряжение и страх. Терапию, получаемую в связи с сопутствующими заболеваниями, не отменяют и больной продолжает принимать назначенные ему препараты в течение всего периода подготовки, включая и день операции. К таким препаратам относятся в основном следующие:
— антигипертензивные;
— кардиотропные (кроме сердечных гликозидов);
— антиастматические;
— противосудорожные;
— антипарюшсонические;
— глюкокортикоиды в дозах, превышающих «порог развития кушингоидного синдрома».

Таким образом, следует учитывать возможность побочных эффектов этих препаратов, а также взаимодействие их с анестетиками и вспомогательными препаратами, применяемыми при проведении анестезии.

«Пороговая доза кушингоидного синдрома» составляет 30 мг Гидрокортизона (или эквивалентное количество другого глюкокортикоидного препарата, например 7,5 мг Преднизона или Преднизолона) в день. При дозах выше пороговой подавляется выработка адренокортикотропного гормона (АКТТ), которая при дозе, вдвое превышающей пороговую, полностью прекращается. При длительной терапии глюкокортикоидами в надпороговых дозах в предоперационном периоде следует назначить повышенную дозу этих препаратов для профилактики острой надпочечниковой недостаточности (аддисоновы, или гипоадреналовые, кризы).

Под длительной глюкокортикоидной терапией понимают лечение глюкокортикоидными препаратами более 4 нед. в течение последних 12 месяцев перед операцией, так как в этих случаях не всегда удается стимулировать выработку кортизола в достаточном количестве.

При лечении пероральными контрацептивами в профилактику тромбозов можно дополнительно включить лечение малыми дозами Гепарина. Следует учесть, что эти препараты могут взаимодействовать с пероральными контрацептивами, например путем влияния на индукцию ферментов в печени, и снизить их эффективность, о чем пациентки должны быть предупреждены.

Соблюдение алгоритма выбора местного анестетика в амбулаторной стоматологии как профилактика неотложных состояний

В прошлых публикациях мы рассматривали причины неотложных состояний в амбулаторной стоматологии, особенности их появления и развития, обсуждали профилактику аллергических реакций. Говорили о возможностях, которые получает врач в случае заполнения пациентом специальной анкеты, направленной на выявление как острой, так и хронической патологии.

Настало время обратить внимание на выбор местного анестетика. Актуальность проблемы выбора стоматологом местного анестетика подтверждается тем, что во внутреннюю среду организма пациента в процессе местной анестезии попадает, как правило, многокомпонентое соединение. Так, попадание в организм катехоламинов, которые используются в качестве вазоконстрикторов, может приводить к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, гипергликемии и другим нежелательным последствиям (А. Ж. Петрикас и др., 1997; Ю. Ф. Крылов и др., 2000 ; С. Маламед, 2000). Различные компоненты местноанестезирующего препарата могут быть очень опасны у пациентов группы риска (Е. В. Зорян и др., 1997; В. И. Стош и др., 1998 ; П. И. Ивасенко и др., 2000). Особое значение приобретает указанный фактор в свете результатов анкетирования, проведенного сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова: к пациентам группы риска можно было отнести около 68 % опрошенных из 406 стоматологических пациентов городской стоматологической поликлиники. Стабилизаторы и консерванты часто являются причинами аллергических реакций у пациентов (П. И. Ивасенко и др., 2004). При этом проведенные нами устные опросы и анкетирование врачей-стоматологов показывают явно недостаточные знания в отношении следующих пунктов:

Компоненты местноанестезирующего препарата, наиболее часто применяемого стоматологом.
Влияние различных компонентов, входящих в состав анестетиков, на соматический статус пациента.
Группы риска применительно к местноанестезирующим препаратам.
Возрастные ограничения в применении препаратов, заявленные фирмами-производителями.
Ограничения (противопоказания), заявляемые фирмами — изготовителями анестетиков.

Слабые знания в отношении состава местных анестетиков, групп риска и противопоказаний усугубляются редким проведением аспирационной пробы и быстрым (карпула за 10–15 секунд) введением препарата. В соответствии с проведенными нами исследованиями, только один из 15–20 стоматологов проводит аспирационную пробу. Некоторые врачи просто не знают о существовании таких карпульных шприцов и карпул, которые позволяют выполнить аспирационную пробу. Всего 25 % стоматологов вводят препарат более чем за 20 секунд. Указанные факторы вкупе и обусловливают достаточно высокую частоту осложнений соматического характера при проведении местной анестезии.

Далее мы рассмотрим алгоритм безопасного выбора местного анестетика, приведем данные, позволяющие выбрать анестетик по отношению к различным группам риска, дадим рекомендации по минимальному набору различных препаратов «на все случаи жизни».

Алгоритм безопасного выбора местного анестетика

Длительность, вид запланированного вмешательства. Данный фактор влияет на выбор врачом анестетика, исходя из концентрации вазоконстриктора в составе анестезии, который будет определять длительность анестезии. Кроме того, по мнению большого числа стоматологов, анестезия без вазоконстриктора обладает менее эффективным обезболивающим эффектом. При этом существует достаточно рациональная рекомендация добавить анестетика, естественно, учитывая максимальную терапевтическую его концентрацию. Выполнение указанной рекомендации приводит к улучшению обезболивания. Учитывая разность концентрации эпинефрина (его отсутствие), выбор можно делать из следующих препаратов: убистезин форте, убистезин, ультракаин Д, мепивастезин.
Сопутствующие заболевания.

Наиболее «опасными» с точки зрения ургентных состояний являются пациенты следующих групп риска: заболевания сердца, заболевания сосудов, артериальная гипертензия, заболевания ЦНС, заболевания печени и почек, глаукома. Особое внимание следует уделять декомпенсированным формам любых заболеваний. Эпинефрин в составе местной анестезии, как правило, и противопоказан таким пациентам. Как стоматологу определить стадию соматического заболевания пациента, мы подробно разбираем на занятиях со стоматологами, и информация об этом была в прошлых публикациях. Анестетики, отвечающие требованию безопасности по минимальной концентрации эпинефрина или полному его отсутствию: убистезин, септанест, ультракаин ДС, ультракаин Д, мепивастезин. Желательно помнить, что мепивастезин, имея в качестве основного действующего начала мепивакаин, самостоятельно обладает сосудосуживающим эффектом без вазопрессоров.

Часто пациенты знают о том, какой препарат они переносят лучше. Не вдаваясь в подробности плацебо-эффекта, имеет смысл учитывать данную информацию при выборе препарата. Кроме того, для некоторых пациентов значимым фактором является доза. Они могут «токсически» реагировать на терапевтическую дозу даже без попадания препарата в сосуд.

Специально выделяя аллергию из сопутствующих заболеваний, обращаем ваше внимание на то, что пациенты часто не считают аллергию заболеванием. И тем самым при устном опросе могут ввести врача в заблуждение относительно наличия у них заболеваний аллергического характера. Давайте учтем два фактора:

аллергия часто развивается не на сам анестетик, а на компоненты к нему (консерванты и стабилизаторы); существует и растет аллергизация населения за счет употребления в пищу продуктов и применения лекарств, содержащих консерванты и стабилизаторы. Можно сделать вывод: чем меньше парабенов, сульфитов и эдитиновой кислоты в составе местного анестетика, тем меньше вероятность вызвать аллергическую реакцию у пациента. Данной рекомендации в наибольшей степени отвечают препараты убистезин, убистезин форте, ультракаин Д, мепивастезин. Карпулы, имеющие защитную пленку (убистезин), гарантируют большую сохранность препарата, поэтому из таких карпул убрана эдитиновая кислота, один из компонентов, вызывающих аллергические реакции.

Известно, что чем более лекарственный препарат связывается с белками, тем менее он обладает системным токсическим действием. При этом пациенты с гипопротеинемией любого происхождения оказываются в группе риска по системным реакциям. Следовательно, препараты на основе артикаина (убистезин, септанест, ультракаин) являются в данном случае препаратами выбора.

Препараты группы артикаина, официально являясь наименее токсичными, рекомендованы к применению у беременных. Также возможно их применение при лактации. Следует внимательно читать инструкцию к препарату и в случае указаний о том, что препарат следует с осторожностью применять у беременных, выполнять анестезию именно с осторожностью, то есть делать аспирационную пробу, препарат вводить фракционно (в 3 приема) и медленно, карпула за 1 минуту. Группа препаратов выбора: убистезин, ультракаин, септанест. Обязательно учитывать рекомендацию акушеров-гинекологов о лечении беременных только во втором триместре и желательно профилактическом лечении женщин, планирующих беременность.

Существуют жесткие противопоказания для сочетания с некоторых лекарств с эпинефрином в составе местной анестезии: сердечные гликозиды (например, дигоксин): неселективные бета-блокаторы (например, анаприлин), ингибиторы МАО (например, аминазин). С осторожностью следует применять местный анестетик с низким содержанием эпинефрина у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ (например, энап), клофелин, препараты раувольфии, гормоны щитовидной железы. Группа выбора местных анестетиков: мепивастезин, ультракаин Д, убистезин, ультракаин, септанест. Некоторые лекарственные средства обладают токсическим влиянием на печень, ухудшают функцию почек. Данный фактор рассмотрен ниже.

Эфирные местные анестетики инактивируются в кровяном русле посредством фермента псевдохолинэстеразы. Таким образом, противопоказанием для применения эфирных анестетиков является указанная патология. Наиболее значимое проявление ее — мышечная слабость.

Местноанестезирующие препараты могут оказывать токсическое действие при недостаточности систем метаболизма и выведения. Амидные анестетики метаболизируются в печени. Незначительное количество (не более 10 %) как амидных, так и эфирных местных анестетиков выводится в неизмененном виде почками. Таким образом, относительные противопоказания к использованию амидных анестетиков — заболевания печени, эфирных — дефицит псевдохолинэстеразы плазмы, для всех местных анестетиков — заболевания почек. Также с осторожностью следует использовать местную анестезию, если пациент применяет терапию, ухудшающую функцию печени или почек (химиотерапия, некоторые виды антибиотиков, противогрибковых препаратов и др.). Группа препаратов выбора: убистезин, септанест, ультракаин. Нужно использовать меньшие дозы, делать аспирационную пробу, препарат вводить медленно, в три приема.

Для детей до 14 лет и взрослых старше 70 лет минимальные токсические дозы всех местных анестетиков меньше, чем для пациентов средней возрастной группы. Следует четко соблюдать максимально возможные дозы препаратов: лидокаин — максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка; мепивакаин — максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка; артикаин — максимальная доза 7 мг препарата на 1 кг массы ребенка.

Противопоказано использование артикаина у детей до 4 лет.

Взрослых старше 70–75 лет следует с точки зрения максимальных доз рассматривать как детей и при этом ориентироваться либо на фактическую массу тела, либо на 70 кг, если фактическая превышает таковую.

Страх перед местной анестезией (шприцефобия), стоматофобия.

Считается, что стресс пациента на приеме у стоматолога приводит к такому выбросу собственного адреналина надпочечниками пациента, что адреналин местного анестетика можно считать каплей в море. С точки зрения чистых цифр это так. Однако в условиях стресса организм пациента оказывается в условиях так называемого неустойчивого неравновесия, когда именно последней капли достаточно, чтобы «чаша переполнилась». В случае явной стрессорной реакции пациента следует применить все возможные методы от лекарственной премедикации и убеждений на основе логики до элементов разговорного гипноза. Анестетиками выбора являются препараты с низким содержанием эпинефрина и без него (убистезин, ультракаин Д, мепивастезин).

Неудовлетворительное психологическое состояние пациента (проявления депрессии, эмоциональная лабильность, плаксивость), известные негативные факты личной или социальной жизни пациента являются точно таким же фактором стресса, как и стоматофобия.

Надежность компании — производителя и поставщика медикаментов.

Стандарты GMP при производстве, гарантия от подделки, гарантия правильного хранения и условий доставки.

Выбор анестетика в группах риска

ИБС нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность II – III ФК, ГБ II – III , сердечные тахиаритмии, перенесенные инсульт, инфаркт миокарда в последние 6 месяцев. Тиреотоксикоз (гипертиреоз), сахарный диабет с осложнениями в декомпенсированной стадии

Анестетики без вазоконстриктора: мепивастезин, лидокаин без вазоконстриктора, артикаин без эпинефрина, ультракаин Д

ИБС стенокардия напряжения, сердечная недостаточность I ФК, ГБ I – II , перенесенные инсульт, инфаркт миокарда в прошлом

Анестетики без вазопрессора: мепивастезин, препараты с фелипрессином или эпинефрином в концентрации не более 1:200000. Убистезин, ультракаин, цитанест октапрессин

Аллергические реакции и заболевания в анамнезе. Анафилактический шок, отек Квинке, болезнь Лайела в анамнезе

Не использовать новокаин и лидокаин. Наименее аллергогенные карпульные препараты: убистезин, мепивавстезин. При аллергии на все виды местных анестетиков, после аллергопроб возможна анестезия 1%-ным димедролом в объеме до 3 мл

Препараты на основе артикаина. Карпульные препараты с наименьшим содержанием консервантов и низким содержанием эпинефрина: убистезин;

препараты без эпинефрина на основе артикаина — ультракаин Д

Сахарный диабет без осложнений или с осложнениями в компенсированной стадии

Анестетики с низким содержанием эпинефрина: убистезин, ультракаин ДС, септанест.

Анестетик без эпинефрина — мепивастезин

Препараты на основе артикаина: убистезин, убистезин форте и др.

Глаукома, закрытоугольная форма

Препараты на основе артикаина. Карпулированные препараты с наименьшим содержанием консервантов и низким содержанием эпинефрина: убистезин.

Нельзя: фелипрессин (октапрессин)!

Возрастной фактор (старше 65–70 лет)

Анестетики без вазоконстриктора, с фелипрессином или эпинефрином в концентрации не более 1:200000. Карпульные препараты: убистезин, ультракаин ДС

Таким образом, подводя итоги профилактики неотложных состояний методом правильного выбора анестетика, можно еще раз подчеркнуть, как важно врачу-стоматологу собрать максимально полную информацию как о соматическом статусе пациента, так и о его психологическом статусе. Сделать правильные выводы обо всех возможных факторах риска. Хорошо знать те препараты, которыми работает доктор. Иметь достаточный их выбор (в наличии «на все случаи жизни» убистезин форте, убистезин, мепивастезин, ультракаин Д, димедрол). Проводить анестезию, соблюдая все предосторожности (ампирационная проба, медленное введение, фракционное введение). Проводить психологическую подготовку и сопровождение пациента.

Читайте также: