Лучевая диагностика алкогольной болезни печени

Обновлено: 22.04.2024

Патология печени, вызванная злоупотреблением алкоголя и трактуемая как алкогольная болезнь печени (АБП), является основной причиной смертности в группе болезней органов пищеварения. Клинико-морфологическими формами АБП являются алкогольный стеатоз, алкогольный гепатит и алкогольный цирроз печени. Темп прогрессирования АБП до цирроза печени зависит от множества факторов: генетических особенностей, пола, возраста, этнической принадлежности пациента, исходного состояния печени и ряда других факторов. Что касается доз алкоголя, с большой вероятностью вызывающих АБП, то к ним относят многолетнее ежедневное употребление 40–60 г этанола для мужчин и 20 г для женщин. На сегодняшний день биопсия печени продолжает рассматриваться в качестве «золотого стандарта» при определении активности и стадии поражения ткани и оценке эффективности проводимой терапии АБП. Однако широкая распространенность, серьезные осложнения АБП и ряд ограничений морфологического метода делают весьма актуальным вопрос разработки и внедрения неинвазивных методов диагностики алкогольного поражения печени. Неинвазивные методы можно подразделить на 2 группы: сывороточные маркеры и другие лабораторные тесты, методы визуализации. Лабораторными маркерами АБП являются макроцитарная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение активности γ-глютамилтранспептидазы, трансаминаз, концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, содержания иммуноглобулина А. Специфичными признаками хронического употребления алкоголя являются выявление безуглеводистого трансферрина, ацетальдегидмодифицированного гемоглобина.

1. Широких А.В., Вялов С.С. Алкогольный стеатоз и хронический алкогольный гепатит: особенности патогенеза и тактика лечения. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2013; 01: 21-27.

2. Николаев А.Ю., Моисеев В.С. Проблемы диагностики алкогольной болезни с точки зрения интерниста. Справочник поликлинического врача. 2015; 11-12: 27-29.

3. Пиманов С.И. Алкогольная болезнь печени: фокус на лечение гепатита . Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2012; 1: 80-85.

4. Pavlov C.S, Casazza G, Nikolova D et al. Transient elastography for diagnosis of stages of hepatic fibrosis and cirrhosis in people with alcoholic liver disease. Cochrane Database Syst. Rev 2015; 1: Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD010542. I: 10.1002/14651858.CD010542.pub2.

5. Кузма Фади, Павлов Ч.С., Усанова А.А. и соавт. Неинвазивные и лабораторные методы диагностики алкогольной болезни печени: литературный обзор. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.2. Гастроэнтерология): 27–32.

7. Cournane S, Fagan AJ, Browne JE. Review of Ultrasound Elastography Quality Control and Training Test Phantoms. Ultrasound 2012; 20: 16–23.

8. Невзорова М.С., Чепкасова Н.И., Боталов Н.С. Роль клинико-лабораторных и инструментальных методов в диагностике алкогольного стеатоза // Международный студенческий научный вестник. – 2017. – № 6.;

9. Невзорова М.С., Чепкасова Н.И., Боталов Н.С. Современные представления об алкогольном стеатогепатите // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 5.;

10. Wurst FM, Vogel R, Jachau K et al. Ethylglucoronide discloses recent covert alcohol use not detected by standart testing in forensic psychiatric inpatients. Alcohol Clin Exp Res 2003; 23: 471–6.

11. Барышникова Н.В., Белоусова Л.Н.. Алкогольная болезнь печени: особенности диагностики и лечения. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2014; 02: 16-18

13. Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Тихонова Л.В. Алкогольная болезнь печени: новое в американском и европейском подходах. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2013; 01: 56-60.

14. Звенигородская Л.А., Шинкин М.В.. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени. Сходства и различия. Особенности лечения. Consilium Medicum. 2017; 8: 97-102.

15. Панченко Л.Ф., Теребилина Н.Н., Пирожков С.В., Наумова Т.А. Иммуноклеточные маркеры фиброза у больных алкогольными заболеваниями печени. «НАРКОЛОГИЯ» 6/2016, стр. 54-61.

17. Кудрявцева А.В., Нехаева Г.В. Диагностика алкогольной зависимости у пациентов с диффузными заболеваниями печени. Смоленский медицинский альманах, 2016 г., с.139.

18. Бакулин И. Г., Шаликиани Н. В. Патогенез алкогольной болезни печени: современные представления. Гастроэнтерология, 2015г. № 12 (113), с.9-10.

19. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Компрессионная эластография при эндосонографии как метод ранней дифференциальной диагностики стадий фиброзного процесса печени. Журнал «Клиническая медицина» СТМ №3 т.6, 2014 г.- стр.80.

20. Тарасова Л.В. Алкогольная болезнь печени – наиболее актуальная проблема современной гепатологии. Гастроэнтерология, 2016г. № 9 (149), с.19.

21. Диденко В.И. Современные достижения в оценке стеатоза печени. Гастроэнтерология, 2015г. № 3 (57), с. 95-98.

22. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Новые возможности гепатопротекции неалкогольного и алкогольного стеатогепатита. Практикующий лекарь, № 1, 2015 г. с.47.

23. Mathurin P., Mendenhall C. L., Carithers R. L. Jr. et al. Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol 2002; 36:480-7.

24. Thursz M. R., Richardson P., Allison M. et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2015; 372:1619-28.

25. European Association for the Study of Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J. Hepatol. 2012;57(2):399–420.

Алкогольная болезнь печени (АБП) является актуальной проблемой медицины и общества, представляет последовательное поражение печеночной ткани, характерное для стеатоза, алкогольного стеатогепатита, фиброза и цирроза печени. Алкогольной зависимостью в РФ страдают 7–9% населения, чаще мужчины трудоспособного возраста. Уровень потребления алкоголя в России на душу населения составляет 15-18 литров в год. Более 14 тысяч смертей, связанных с АБП, регистрируется каждый год, доля алкоголизма в структуре общей смертности составляет около 20% [1,12].

Алкогольное поражение печени развивается при употреблении гепатотоксичных доз спиртных напитков, в последние годы на основании исследований было установлено, что ежедневное употребление алкоголя в дозе более 24 г/сут для мужчин и 12 г/сут для женщин на протяжении 10 лет приводит к АБП [2, 3].

Гепатотоксичная доза устанавливается с учетом таких факторов как количество и длительность употребления алкоголя, предпочитаемые спиртные напитки, пол, возраст, наличие наследственных заболеваний печени (болезни обмена веществ, пигментов, минералов), этническая принадлежность, инфицирование гепатотропными вирусами [10,24].

Прямое токсическое действие алкоголя на гепатоциты является основным патогенетическим механизмом при АБП. Метаболизм этанола в организме, включает несколько стадий:

1) окисление этанола до ацетальдегида под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы, основная часть алкоголя окисляется в печени.

2) окисление ацетальдегида до уксусной кислоты ацетальдегидрогеназой;

3) образование из ацетата ацетил-коэнзима А, окисляющегося до воды и углекислого газа в цикле Кребса. При окислении 1 грамма алкоголя образуется 7,1 ккал энергии [3]. Продукты распада этанола накапливаются в гепатоцитах, способствуют перекисному окислению липидов (ПОЛ), нарушению транспортировки веществ в митохондриях, декомпенсации восстанавливающих систем, стимуляции выработки коллагена звездчатыми клетками и приводят к развитию фиброза и цирроза печени [9,22].

ПОЛ непосредственно воздействует на мембраны гепатоцитов, приводит к нарушению транспорта через мембраны и разрушению поврежденных клеток. При этом печень является мишенью, одно из основных поражений которой – избыточное отложение триглицеридов в гепатоцитах [19]. В дальнейшем изменяется функция клеток печени, перестраивается их метаболизм, развиваются морфологических изменений по типу дистрофии и накопления клетками триглицеридов. Данные изменения способствую активации синтеза фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а), развитию гепатита и фибротических изменений в печени [10,17].

Активация рецепторов интерлейкина 6, 22, системы STAT-белков запускает процессы защиты и регенерации печени в ответ на поступлении этанола. К апоптозу гепатоцитов путем активации кислой сфингомиелиназы приводит действие ФНО-a [1,23].

Поражение печени начинается со стеатоза без воспалительных изменений, при его прогрессировании выявляются воспалительно-некротические изменения – признаки алкогольного стеатогепатита, с исходами в фиброз и цирроз печени с развитием портальной гипертензии и печеночной недостаточности [16,17,18].

Особенностью клинической картины хронических форм АБП является бессимптомное течение вплоть до цирроза печени. При стеатозе пациенты не предъявляют жалоб, лишь иногда отмечают диспепсические расстройства. При стеатогепатите пациентов беспокоит слабость, чувство дискомфорта в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, иногда – неопределенные боли в животе.

На стадии компенсации цирроза печени нарушается трофологический статус, снижается масса тела, выявляются сосудистые звездочки, гинекомастия, пальмарная эритема, контрактуры Дюпюитрена, гипертрофия слюнных желез, на поздних стадиях – расширяются подкожные вены передней брюшной стенки. Декомпенсации цирроза печени проявляется осложнениями АБП - желтухой, асцитом, кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка, печеночной энцефалопатией.

Диагностика алкогольной болезни должна быть комплексной, основываться на определении хронической алкогольной интоксикации путем установления факта систематического злоупотребления алкоголем, дозозависимости и наследственной предрасположенности к алкоголизму [12, 20].

В качестве скрининговой диагностики злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости используется известный опросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), разработанный в 1989 году, обладающий хорошей чувствительностью и специфичностью, включающий 10 вопросов, три вопроса по потреблению, четыре вопроса по зависимости и 3 вопроса по проблемам, связанным с употреблением алкоголя.

Пункционная биопсия печени (БП) является «золотым стандартом» диагностики АБП. При морфологическом исследовании обнаруживаются стеатоз, баллонная и жировая дистрофия, тельца Мэллори, лобулярное воспаление, фиброз. Однако не всегда имеется возможность применять БП из-за сложности выполнения метода, необходимости госпитализации, высокого риска развития осложнений, высокой стоимости, отказа пациентов, и что является необходимым условием - процедуру должны проводить высококвалифицированные специалисты, именно поэтому получили распространение неинвазивные методы диагностики, позволяющие достоверно установить изменение структуры печени, признаки стеатоза и фиброза [14,25].

Неинвазивные методы можно подразделить на 2 большие группы:

В клинике используют 2 вида сывороточных маркеров фиброгенеза в печени: прямые и непрямые маркеры [6]. Прямые маркеры: фрагменты печеночного матрикса, которые вырабатываются звездчатыми клетками в ходе фиброгенеза, и молекулы, участвующие в регулировании фиброза [19]:

гиалуроновая кислота – основной сывороточный маркер, который показывает значительную взаимосвязь с гистологическими результатами фиброза;
проколлагены I и III;
тканевые ингибиторы металлопротеиназ;
матриксные металлопротеиназы.

Непрямые маркеры: биохимические показатели, которые отражают функциональное состояние печени, не имеют прямой корреляции с уровнем отложения внеклеточного матрикса и позволяют косвенно оценивать стадию фиброза:

Количество тромбоцитов. Фиброз печени может способствовать развитию тромбоцитопении из-за нарушения синтеза тромбопоэтина и/или из-за разрушения тромбоцитов в увеличенной селезенке. Снижение количества тромбоцитов в периферической крови считается признаком цирроза печени[21, 25].

γ-Глутамилтранспептидаза (ГГТ) – мембранный фермент, маркер адаптации печени к алкоголю, повышенный уровень ГГТ в крови свидетельствует о напряженной работе гепатоцита. Выявляется более чем у 80% лиц употребляющих алкоголь, стойкое повышение ГГТ расценивается как признак хронической алкогольной интоксикации. Чувствительность и специфичность фермента невысокая и составляет 70%, так как при патологии билиарной, сердечно-сосудистой системы или на более поздних стадиях болезни чувствительность резко снижается [6,20].

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – фермент цитолиза, повышается при тяжелом алкогольном гепатите, но не выше 300 Ед/л. У 70% больных невирусным гепатитом индекс Де Ритиса - соотношение AСT/ AЛT (аланинаминотрансфераза) больше 2. На стадиях цирроза показатели АСТ могут находиться в пределах нормы, а уровень АЛТ будет незначительно повышен [18].

Уровень прямого билирубина может повышаться при АБП на фоне цирроза печени и тяжелого стеатогепатита. [20].

При хроническом злоупотреблении алкоголем нарушается гликозилирование трансферрина, изменяется соотношение его изоформ, повышается уровень углевод-дефицитного (десиализированного) трансферрина сыворотки крови. Поэтому актуальным на сегодняшний день становится определение десиализированного трансферрина, специфичность метода составляет 92%, чувствительность 69%. [11,12].

В анализе крови больных АБП наблюдается макроцитоз - увеличение объема эритроцита до 98–100 нм, связанный с прямым токсическим эффектом алкоголя на эритроциты, находящийся в прямой взаимосвязи с уровнем АСТ. При комбинации показателей - ГГТ, средний объем эритроцитов, углевод-дефицитный трансферрин, индекс Де-Ритиса повышается диагностическая точность АБП с чувствительностью и специфичностью 90% [6].

К методам визуализации поражения печени относятся - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование – УЗИ. Преимущества этих методов - неинвазивность, доступность, удобство применения для скрининга на ранних этапах поражения печени. [19].

При УЗИ печени отмечаются повышение эхогенности, диффузные изменения паренхимы, гепатомегалия, признаки портальной гипертензии [1,8]. Однако по данным УЗИ невозможно определить степень тяжести и выраженности деструктивных изменений в печени.

При алкогольных заболеваниях печени используют диагностические панели – Fibrometer A, который комбинирует ГГТ, альфа-2-макроглобулин, гиалуроновую кислоту с учетом возраста, с диагностической точностью для АБП (0,962) [6].

Фибротест – биомаркер с диагностическим потенциалом оценки фиброза у пациентов с АБП, достигающий 0,8, сочетает в себе альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, ГГТ, аполипопротеин А1 и билирубин с учетом возраста и пола [17].

Эштест - включает альфа-2-макроглобулин, гаптоглоблин, аполипопротеин А1, ГГТ, общий билирубин, АЛТ и АСТ, связанные в дискриминантную функцию [13].

Эластография печени - основной метод неинвазивной диагностики поражения печени, используется самостоятельно либо в сочетании с другими неинвазивными методами, может служить альтернативой пункционной БП [23, 25].

Основу эластографии составляет модуль упругости Юнга, который учитывает сопротивление мягких тканей растяжению/сжатию при действии упругой деформации. Выделяют эластографию компрессионную и эластографию сдвиговой волны, исходя из форм расчета модуля упругости Юнга [7, 16]. Через межреберье по правой доле печени штифтом датчика наносится удар, затем оценивается скорость продвижения сдвиговой волны через четырехсантиметровый участок ткани печени. Эластичность печени рассчитывается в кРа в абсолютных значениях, что позволяет определить стадию фиброза (F0–4). У пациентов с АБП эластичность печени коррелирует со степенью фиброза, наиболее высокие показатели диагностической точности, чувствительности и специфичности выявляются при более выраженных стадиях фиброза.

Эластография представляет собой простой метод исследования алкогольного поражения печени, не влияет на трудоспособность пациентов, не требует значительных временных и материальных затрат.

Избыточная масса тела, асцит, узкие межреберные промежутки ограничивают проведение исследования. Распространение механической волны на ткань печени через слой жидкости невозможно при наличии асцита. [5,21].

Для определения тяжести АБП и прогноза используется дискриминантная функция Мэддрея = 4,6 × (протромбиновое время больного – протромбиновое время контроля) + уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л): 17,1. Если значение выше 32, то вероятность летального исхода увеличивается на 50% [4,15,12].

Принципы лечения АБП:

Необходимое условие лечения АБП - полный отказ от приема алкоголя, в этом случае простой стеатоз печени исчезает через 4-6 недель, однако лечение алкогольного стеатогепатита и цирроза печени требует медикаментозной терапии.
Полноценное питание с коррекцией нутритивного статуса, включающее повышенное содержание белка, поливитаминные комплексы (В,С,К, цинк, магний.
Медикаментозная терапия должна воздействовать на патогенетические механизмы АБП с использованием:

глюкокортикостероидов при алкогольном стеатогепатите, пентоксифиллина – препарата, который ингибирует продукцию ФНО-α, улучшает микроциркуляцию, снижает агрегационный потенциал тромбоцитов.
гепатопротекторов – способствующих защите печени от гепатотоксических эффектов алкоголя (адеметионина, эссенциальных фосфолипидов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты).

АБП - одна из основных причин поражения печени в современном обществе, имеет высокие показатели заболеваемости и смертности во всем мире, представляет глобальную проблему. Именно поэтому необходимо своевременно диагностировать АБП с применением лабораторных и инструментальных методов, использовать различные виды терапии, для того чтобы поддерживать и улучшать качество жизни больных, ограничить прогрессирование до тяжелых форм АБП – фиброза и цирроза печени, уменьшить количество осложнений и летальных исходов.

Лучевая диагностика алкогольной болезни печени

КТ, МРТ, УЗИ признаки алкогольной болезни печени

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Алкогольная болезнь печени (АБП)
2. Определение:
• Повреждение и воспаление гепатоцитов в результате длительного злоупотребления алкоголем

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Сочетание стеатоза и морфологических изменений, характерных для цирроза

2. КТ признаки алкогольной болезни печени:
• КТ с контрастным усилением:
о Острый алкогольный гепатит:
- Гепатомегалия
- Диффузное снижение плотности печени (вследствие жировой инфильтрации):
Жировая инфильтрация может быть очаговой, долевой или сегментарной
о Острый фульминантный гепатит:
- Уменьшение объема печени, асцит; высокая смертность
о Хронический алкогольный гепатит:
- Комбинация стеатоза и ранних цирротических изменений
- Стеатоз: снижение плотности печени:
В норме плотность печени превышает плотность селезенки на КТ без контрастного усиления
о Цирроз, обусловленный алкогольной болезнью печени:
- Неотличим от цирроза, обусловленного вирусными гепатитами, только на основании методов лучевой диагностики
- «Сморщивание», узловая дегенерация печени
- Увеличение хвостатой доли (по сравнению с правой долей):
Соотношение превышает 1,0 (в норме ширина хвостатой доли составляет меньше 60% ширины правой доли печени)
- Признаки портальной гипертензии:
Спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с острым фульминантным гепатитом смешанной алкогольно-вирусной этиологии определяется выраженная неоднородность структуры печени и уменьшение ее объема. Обратите также внимание на плевральный выпот. Пациенты со столь серьезным острым поражением печени обычно погибают без экстренного вмешательства (трансплантации печени).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются другие участки неоднородной структуры печени на фоне уменьшения ее объема. В этом случае гиподенсные очаги, более вероятно, обусловлены некрозом гепатоцитов, а не стеатозом либо фиброзом. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у мужчины 40 лет с алкогольной зависимостью определяются участки снижения плотности печени «пятнистого» характера (по сравнению с селезенкой), что позволяет сделать заключение о стеатозе (жировом гепатозе) вследствие длительного злоупотребления алкоголем.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются узлы, придающие поверхности печени бугристый вид, имеет место уменьшение объема переднего и медиального сегментов, а также признаки портальной гипертензии (в т.ч. варикозное расширение вен и спленомегалия). (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются узлы, обусловливающие неровный вид поверхности печени, уменьшение объема переднего и медиального сегментов, а также признаки портальной гипертензии, в т. ч. варикозное расширение вен спленомегалия, а также небольшое количество асцитической жидкости.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента отчетливо определяется неоднородность структуры печени с наличием узлов, видны также конкременты в желчном пузыре — частая находка при циррозе.

4. УЗИ признаки алкогольной болезни печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Алкогольный стеатогепатит:
- Повышение эхогенности паренхимы печени и снижение «прозрачности» для ультразвука
- Неотличим от фиброза/цирроза печени

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о MPT (GRE в «фазе» и «противофазе») при стеатогепатите
• Выбор протокола:
о По мере возникновения цирроза печени УЗИ теряет значение в качестве метода наблюдения:
- Для обнаружения гепатоцеллюлярного рака требуется многофазная КТ или МРТ с контрастным усилением

(Слева) На фотографии макропрепарата печени, полученной у пациента с запущенным циррозом вследствие злоупотребления алкоголем, визуализируется «изрезанная» поверхность печени с наличием узлов, а также обширные сливные участки фиброза.
(Справа) На фотографии микропрепарата цирротически измененной печени (алкогольная болезнь) визуализируются плотные коллагеновые волокна, окружающие терминальные венулы печени и гепатоциты. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 48 лет, страдающего хроническим алкоголизмом, определяется уменьшение размеров печени, имеющей типичный для цирроза вид, в т. ч. расширение фиссур, «глубокая» ямка желчного пузыря, а также «вырезка» в области нижнего края печени. Определяется лимфаденопатия ворот печени, видны крупные варикозно расширенные вены около селезенки, в уменьшенная в размерах, но в то же время хорошо заметная воротная вена.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируются варикозно расширенные вены, а также спонтанный спленоренальный шунт, приводящий к выраженному увеличению левой почечной вены. (Слева) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется спленоренальный шунт, а также цирротически измененная печень с «изрезанным» нижним краем.
(Справа) На корональной КТ в этом же случае определяются уменьшенная в размерах воротная вена и крупные варикозно расширенные вены. Размер воротной вены не соотносится со степенью выраженности цирроза печени или портальной гипертензии.

в) Дифференциальная диагностика алкогольной болезни печени:

1. Вирусный гепатит:
• Не приводит к возникновению стеатоза, который можно обнаружить методами лучевой диагностики

2. Неалкогольный стеатоз или стеатогепатит:
• Лучевые признаки и изменения, обнаруживаемые при патологическом исследовании, практически идентичны таковым для алкогольного стеатоза

3. Аутоиммунный гепатит:
• Неотличим от алкогольной болезни печени при использовании только лучевых методов диагностики

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиловый спирт - вещество с прямым гепатотоксическим действием

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Алкогольный стеатогепатит: увеличенная печень с желтоватым оттеком, содержащая жировую ткань
• Цирроз: печень уменьшена в размерах («сморщена»), с наличием узлов в структуре

3. Микроскопия:
• Сочетанное повреждение гепатоцитов, воспалительные изменения, стеатоз и фиброз

д) Клинические особенности:

1. Проявления алкогольной болезни печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острый алкогольный гепатит:
- Отсутствие желания принимать пищу, тошнота, рвота, лихорадка, боль, гепатомегалия, желтуха
- У некоторых пациентов заболевание может протекать бессимптомно
о У пациентов на поздних стадиях развивается энцефалопатия, появляется асцит, варикозное расширение вен, нарушается свертывание крови
• Умеренно повышается уровень печеночных трансаминаз в сыворотке крови:
о Соотношение ACT и АЛТ больше 2
• Гипоальбуминемия, повышение частичного тромбобластинового времени (НТВ), международного нормализованного отношения (МНО) в далеко зашедших случаях

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Употребление алкоголя является причиной цирроза печени в 20% случаев в США
о Распространенность алкогольной болезни печени в сравнении с вирусными гепатитами и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) снижается

3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Заболевание протекает крайне вариабельно:
- Может приводить к молниеносной печеночной недостаточности и гибели
- Либо никак себя клинически не проявляет до момента возникновения цирроза
- Продолжение злоупотребления алкоголем в большинстве случаев приведет к развитию цирроза
- Заболевание часто становится причиной ГЦР

Алкогольная болезнь печени неуточненная (K70.9)

Алкогольная болезнь печени (АБП) - это заболевание печени, обусловленное длительным приемом токсических доз этанола.

Примечание. АБП выделена в отдельную подрубрику вследствие высокой распространенности, социальной значимости и возможности модификации этиологического фактора.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Классификация по МКБ-10:
- K70.0 - Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень];
- K70.1 - Алкогольный гепатит;
- K70.2 - Алкогольный фиброз и склероз печени;
- K70.3 - Алкогольный цирроз печени.

1. Адаптивная алкогольная гепатомегалия.

2. Алкогольная жировая печень (стеатоз печени):
- без фиброза;
- с фиброзом;
- в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
- с внутрипеченочным холестазом;
- с гиперлипемией и гемолизом (синдром Циве).

3. Алкогольный фиброз печени:
- неактивный (остаточный);
- активный (прогрессирующий).

4. Хронический алкогольный гепатит:
- с умеренной активностью;
- с выраженной активностью;
- в сочетании с алкогольным гепатитом.

5. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
- в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
- развившийся в интактной печени;
- с внутрипеченочным холестазом;
- легкая (безжелтушная) форма;
- форма средней тяжести;
- тяжелая форма.

6. Алкогольный цирроз печени:
6.1. Активный:
- с внутрипеченочным холестазом.
- в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
- компенсированный;
- декомпенсированный.

6.2. Неактивный.
6.3. С гемосидерозом печени.
6.4. В сочетании с поздней кожной порфирией.

Этиология и патогенез

Выделяют следующие прямые и непрямые эффекты воздействия этанола на печень, лежащие в основе алкогольных поражений печени:
- дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры;
- повреждающий эффект ацетальдегида;
- нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;
- нарушение иммунных реакций;
- повышение коллагеногенеза,
- стимуляция канцерогенеза.

При употреблении более 40-80 г чистого этанола в день для мужчин и 20-40 г для женщин на протяжении 10-12 лет возникает алкогольный гепатит или цирроз печени. Алкогольный стеатоз печени возникает в боле ранние сроки или при приеме меньших доз. У пациентов с сопутсвующими заболеваниями (гепатит С, ожирение) риск возрастает в 2-3 раза. Прогресс алкогольной болезни печени происходит существенно быстрее у курящих. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: по некоторым данным менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2

Истинная распространенность алкогольной болезни печени неизвестна.
По данным специализированных клиник, частота развития заболевания составляет по усредненным оценкам 3-5% для женщин и 5-10% для мужчин.
При аутопсии поражение печени определяется у 65-70% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, а частота выявления цирроза печени составляет 10 -15%.

Факторы и группы риска

Ключевым фактором риска развития и прогрессирования заболевания является прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении длительного количества времени.
На фоне приема алкоголя также имеют значение следующие факторы:
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- избыточная масса тела;
- курение;
- женский пол;
- применение препаратов, метаболизирующихся в печени.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе, гепатомегалия, варикоз вен (пищевода, желудка, прямой кишки,малого таза), мелена, гематохезия, слабость, желтуха, ладонная эритема, телеангиоэктазии, неритмичный хлопающий тремор, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, нарушение ритмов сна и бодрствования, снижение либидо, асцит, повышение температуры тела

Cимптомы, течение

Анамнез
Сбор анамнеза является ключевым фактором в диагностике алкогольной болезни печени (АБП). Наиболее эффективными для определения алкогольного статуса пациента являются анкеты и тесты, в которых не содержатся прямые вопросы о количестве и частоте употребления алкоголя.

Ответьте на поставленные вопросы таким образом, как Вы их понимаете. При утвердительном ответе обведите кружком "Да", при отрицательном ответе обведите кружком “Нет”. В случаях затруднения с ответом не обводите ничего.

Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков?	Да	Нет
Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?	Да	Нет
Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?	Да	Нет
Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Вы просыпались после имевшего место употребления алкогольных напитков?	Да	Нет

- положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний - четвертый) не дает оснований для конкретных выводов;
- положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употреблении спиртных напитков;
- положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя;
- положительные ответы на все четыре вопроса указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму);
- отрицательные ответы на все четыре вопроса либо предполагают отсутствие факта употребления алкоголя, либо нежелание пациента дать искренние ответы.

Клинические признаки алкогольной болезни варьируются от отсутствия симптомов до картины острого гепатита или цирроза с симптомами печеночной недостаточности и портальной гипертензии .

Жировая дистрофия (стеатоз) печени, как правило, протекает бессимптомно. Возможно проявление анорексии, тошноты, дискомфорта и (или) тупой боли в правом подреберье, эпигастральной области. При пальпации печень имеет умеренно увеличенный размер, гладкая с закругленным краем.
Также у больных может отмечаться слабость скелетной мускулатуры, дилатационная кардиомиопатия , панкреатит, периферическая нейропатия. Часто выявляются гинекомастия , гипогонадизм , контрактура Дюпюитрена , белые ногти, сосудистые звездочки, ладонная эритема .

Острый алкогольный гепатит:

1. Латентная форма не имеет самостоятельной клинической картины, диагностируется при повышении уровня трансаминаз.
2. Желтушная форма наиболее распространена. Отмечаются слабость, тупая боль в правом подреберье, похудение, анорексия, тошнота, рвота, диарея, желтуха без кожного зуда, лихорадка (до фебрильной). Печень болезненна, уплотнена и увеличена, имеет гладкую поверхность. На фоне алкогольного гепатита часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции.

3. Холестатическая форма проявляется желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, болями в правом предреберье, зудом; возможна лихарадка.
4. Фульминантная форма развивается быстро и проявляется геморрагическим синдромом , симптомами желтухи, печеночной энцефалопатии , почечной недостаточности. В результате печеночной комы наступает смерть.

Хронический алкогольный гепатит имеет проявления, схожие с другими этиологическими формами. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.

Диагностика

Главным критерием диагностики является наличие алкогольного анамнеза.

Соматоневрологические заболевания и проблемы, связанные со здоровьем, алкогольной этиологии по МКБ-10:

Инструментальные исследования

1. УЗИ:
- паренхима печени имеет гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.

Лабораторная диагностика

Лабораторные показатели различаются в зависимости от стадии и формы алкогольной болезни печени. Чувствительность и специфичность показателей для различных форм существенно отличаются. Наиболее общие приведены ниже.

- повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
- повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ более 2);
- макроцитоз.

При остром алкогольном гепатите:

- возможно повышение уровня щелочной фосфатазы (при холестатической форме) и гипербилирубинемия (основном за счет прямой фракции);

- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 109/л;
- повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
- повышение Ig A.

При наличии цирроза и/или при тяжелом течении гепатита присутствуют признаки печеночной недостаточности:
- гипераммониемия;
- коагулопатия;
- анемия;
- тромбоцитопения;
- повышение уровня креатинина.

Дифференциальный диагноз

Алкогольную болезнь печени дифференцируют с неалкогольными болезнями печени, вирусными гепатитами, болезнями накопления, обструкцией желчевыводящих путей, алкогольным панкреатитом, врожденными фиброзами (при поздней манифестации болезни).

Осложнения

Осложнения (исходы) алкогольной болезни печени:
- печеночная недостаточность и/или гепаторенальный синдром, связанные с циррозом или тяжелым гепатитом;
- портальная гипертензия, связанная с тяжелым циррозом, и ее осложнения;
- повышение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы Рак (син. карцинома, эпителиома злокачественная) - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани
.

Ассоциированная патология (соматоневрологические заболевания и проблемы, связанные со здоровьем, алкогольной этиологии по МКБ-10):

Заболевания и состояния с повышенным относительным риском возникновения на фоне хронической алкогольной интоксикации, но не имеющих прямой алкогольной этиологии:

- синдром Маркиафавы-Биньями (расплавление мозолистого тела с деградацией личности и быстрым летальным исходом);

Алкогольный цирроз печени (K70.3)

Алкогольная болезнь печени - это заболевание печени, обусловленное длительным приемом токсических доз этанола. Алкогольная болезнь печени объединяет различные нарушения структуры паренхимы печени и функционального состояния гепатоцитов гепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
, вызванные систематическим употреблением алкогольных напитков.

Период протекания

Хроническая патология. Течение более благоприятное при прекращении злоупотребления алкоголем.

Алкогольный цирроз печени:

1. Активный:
- с внутрипеченочным холестазом;
- в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
- компенсированный;
- декомпенсированный.

3. С гемосидерозом печени.

4. В сочетании с поздней кожной порфирией (развивается при наследственной предрасположенности к ней).

Для оценки тяжести алкогольного цирроза печени может быть применена шкала Чайлд-Пью и иные классификации (см. также рубрику "Фиброз и цирроз печени" - K74).

При аутопсии поражение печени определяется у 65-70% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, а частота выявления цирроза печени составляет 10-15%.
Алкогольный цирроз печени по распространенности в развитых странах значительно превалирует над циррозом печени другой этиологии.

Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
- прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- прием гепатотоксичных агентов;
- избыточная масса тела;
- наличие алкогольного фиброза Фиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
или алкогольного гепатита;
- женский пол.

слабость, боли в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, рвота, диспепсия, ладонная эритема, телеангиоэктазии, петехии, пурпура, кровотечение из вен пищевода, дисменорея, гинекомастия, контрактура Дюпиетрена, асцит, желтуха

Клинические признаки алкогольной болезни варьируются от умеренных симптомов до картины выраженной печеночной недостаточности и портальной гипертензии .

Характерные симптомы:
1. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

Холестатическая форма проявляется желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, болями в правом подреберье, зудом; возможна лихорадка.

Критериями диагностики являются наличие алкогольного анамнеза и морфологическая картина цирроза печени.

Стартовым методом считают проведение УЗИ, "золотым стандартом диагностики" - биопсию печени.

1. УЗИ:

- паренхима печени имеет гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.

6. Радионуклидное сканирование печени: диффузное снижение поглощения изотопа, неравномерное распределение радиоактивного препарата, повышенное его накопление в селезенке.

2. Повышение концентрации безуглеводистого трансферрина (десиализированного трансферрина, асиалотрансферрина, CDT) - относительно недорогой, но не широко используемый тест на выявление фактов злоупотребления алкоголем. Данные по специфичности (от 82% до 92%) и чувствительности (от 58% до 69%) теста для выявления текущего злоупотребления алкоголем могут существенно разниться. Высокая информативность теста доказана для молодых мужчин, употребляющих алкоголь в дозе более 60 г/сутки.

3. Макроцитоз ( MCV) - данному тесту, как диагностическому для выявления факта злоупотребления алкоголем, не хватает чувствительности (27-52%), но изменения становятся достаточно чувствительными (85-91%) для пациентов, употребляющих алкоголь более 50 г/день (при отсутствии терапии витамином В12 или фолиевой кислотой).

4. Электролитные нарушения:
- гипонатриемия - часто присутствует у пациентов с циррозом печени;
- гипокалиемия и гипофосфатемия - распространенные причины мышечной слабости при алкогольной болезни печени в целом;
- гипомагниемия может привести к постоянной гипокалиемии, что предрасполагает пациентов к судорогам во время алкогольной абстиненции Абстиненция - состояние, возникающее в результате внезапного прекращения приема (введения) веществ, вызвавших токсикоманическую зависимость, или после введения их антагонистов.
; т ест обладает низкой чувствительностью (27-52%) и высокой специфичностью (85-91%).

9. Мочевина и креатинин сыворотки. Повышение мочевины при нормальном креатинине свидетельствует о кровотечении желудочно-кишечного тракта. Одновременное повышение указывает на развитие гепаторенального синдрома.

Прочие тесты:
1. Фолиевая кислота (фолаты) сыворотки - уровень может быть нормальным или пониженным.
2. Аммиак в сыворотке не всегда коррелирует с печеночной энцефалопатией, развивающейся при алкогольном циррозе печени. Таким образом, регулярное, рутинное его определение нецелесообразно.
3. Альфа-1-антитрипсин - тест дифференциальной диагностики. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное.
4. Сывороточное железо, ферритин, трансферрин - тест дифференциальной диагностики с гемохроматозом. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное или слегка повышено.

5. Церулоплазмин - тест дифференциальной диагностики с болезнью Коновалова -Вильсона. При алкогольном циррозе печени нормальный или слегка повышен.

6. Уровень суточной экскреции меди с мочой - дифдиагностический тест с болезнью Коновалова-Вильсона.
7. Антимитохондриальные антитела (AMA) - дифдиагностический тест с первичным билиарным циррозом. При алкогольном циррозе печени показатели нормальные.

8. Антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к гладкомышечным клеткам (anti-smooth muscle antibody, ASMA) - дифдиагностический тест с аутоиммунным гепатитом.

9. HBV поверхностный антиген, IgM anti-HBc, IgM anti-HAV, IgG anti-HCV и ПЦР для определения HCV RNA должны быть использованы для выявления гепатитов А, В,С.
10. Прочие тесты должны быть использованы для выявления сифилиса, герпеса, цитомегаловируса и других гепатотропных инфекционных и паразитарных агентов.

Решающие факторы в диагностике алкогольного цирроза:
- алкогольный анамнез;
- отсутствие иных, потенциально возможных, гепатотропных повреждающих агентов;
- наличие признаков цирроза по данным биопсии.

Следует различать осложнения алкогольного цирроза печени и состояния, ассоциированные с алкоголизмом.

Лечение

1. В настоящее время алкогольный цирроз печени (АЦП) считается необратимым, но достаточно контролируемым состоянием. Терапия направлена в первую очередь на замедление цирротического процесса и коррекцию сопутствующей недостаточности печени.
2. Единая концепция фармакотерапии АЦП отсутствует. Рекомендации существенно разнятся в западных источниках и источниках стран СНГ. Таким образом, при выборе лекарственных препаратов (кроме системных глюкокортикостероидов, по которым мнение едино) врачу надлежит ориентироваться также на собственное суждение, опыт и нормативы, принятые в том или ином регионе (клинике).
3. Отказ от курения.

Отказ от приема алкоголя в любой форме и количествах - наиболее важный, краеугольный принцип терапии любой формы алкогольной болезни печени. Данная мера значительно замедляет прогрессирование АЦП и развитие осложнений.

Диета

2. Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью (branched-chain amino acids - BCAA). Существуют специально обогащенные отдельными аминокислотами смеси для коррекции дефицита питания и аминокислот при энтеральном зондовом питании и диетические добавки для этой же цели при спонтанном питании.

3. Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны, а в некоторых исследованиях парадоксально негативны.

4. Натрий. Хотя гипонатриемия иногда является спутником АЦП, рекомендуется при тяжелых формах АЦП с асцитом и печеночной недостаточностью ограничивать прием натрия до 2 г/сутки.

2. Витамины, антиоксиданты, пробиотики. Данные противоречивы. Безусловным показанием к витаминотерапии служат доказанный дефицит витаминов или необходимость лечения ассоциированной патологии (витаминодефицитная анемия, острая алкогольная энцефалопатия, энцефалопатия Вернике - E51.2, алкогольная полиневропатия - G62.1).
Имеются рекомендации об эмпирическом назначении поливитаминов всем лицам с АЦП. Хотя убедительных доказательств эффективности эмпирической терапии поливитаминами не приводится, убеждение в ее желательности основано на том факте, что алкоголизм всегда ассоциируется с дефицитом витаминов (тиамин, фолиевая кислота, рибофлавин, ниацин и пиридоксин).

4. Пентоксифиллин - рекомендован Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) в дозе 400 мг внутрь 3 раза в день, длительным курсом, особенно при противопоказаниях к приему системных ГКС.

6. Лечение с помощью седативных препаратов показано пациентам с алкогольной абстиненцией. Однако у пациентов с циррозом печени седативные препараты могут вызвать печеночную энцефалопатию, а значит, рекомендуется более осторожный подход к их назначению.
Оксазепам предпочтительнее, так как он лучше переносится, чем лоразепам.
После того, как воздержание от алкоголя было достигнуто, сочетание консультирования и налтрексона или акампросата может повысить вероятность долгосрочного воздержания.

7. Диуретики. При выраженном асците - фуросемид, спиронолактон.

Хирургия:
1. Остановка пищеводного кровотечения с помощью эндоскопических методов (лигирование , склерозирование, лазерная и электрокоагуляция).

Особенности ультразвуковой картины у больных циррозом печени с разной степенью активности алкогольного гепатита

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Материалы и методы

Мы обследовали 21 больного циррозом печени с признаками активного алкогольного гепатита. В стандартное обследование, кроме сбора анамнеза и физического исследования, входили: лабораторные тесты, ЭГДС и УЗИ. Диагноз цирроз печени был установлен клинически и подтвержден данными гистологического исследования печени. Через 1 год (11-14 мес) все больные были госпитализированы для повторного обследования и лечения. Из них 11 больных воздерживались от употребления алкоголя, 10 продолжали злоупотреблять алкоголем. При отборе больных для исследования в большей степени учитывались объективные показатели, характеризующие активность гепатита (уровень печеночных ферментов), в меньшей степени принимались во внимание сведения о количестве потребляемого алкоголя, предоставляемые больным или его родственниками. Повторные биопсии печени не проводились по этическим причинам (этиология и стадия заболевания были очевидны у всех больных).

При первичном обследовании у всех больных были выявлены специфичные ультразвуковые признаки цирроза печени и портальной гипертензии: неровная поверхность и узловатая структура печени, спленомегалия. В 11 случаях отмечалась реканализация параумбиликальной вены. При ЭГДС во всех случаях выявлено варикозное расширение вен пищевода. Все больные имели примерно один возраст, один функциональный класс по классификации Чайлд-Пью (класс А) и одинаковые лабораторные и ультразвуковые показатели. Данные исходного обследования 21 больного циррозом затем использовались как контрольные (группа 1). Для исключения первоначально существенных различий между анализируемыми больными, мы разделили группу 1 на две подгруппы. В подгруппу 1а были включены больные, которые воздерживались от приема алкогольных напитков (не имели лабораторных признаков активного гепатита при повторной госпитализации). В подгруппу 1б вошли больные, продолжавшие злоупотреблять алкоголем в период, предшествовавший госпитализациии поступившие вновь с признаками активного алкогольного гепатита. При последующем анализе результатов повторной госпитализации и сравнении с контрольной группой больные подгруппы 1а рассматривались как группа 2, больные подгруппы 1б как группа 3. Все исследования, проводимые ранее, были повторены (за исключением пункционной биопсии печени).

Были изучены средние значения следующих ультразвуковых показателей: передне-задний размер правой доли печени (ПЗР), линейная скорость кровотока в воротной вене (СВВ) и ее диаметр (ДВВ), индекс резистентности печеночной артерии (ИР), длина селезенки (ДС).

Для проведения УЗИ использовался конвексный мультичастотный датчик с частотой 3,5-6,0 МГц (обычно сканирование проводилось при частоте эхосигнала 4,2 МГц). Исследование выполнялось в утренние часы натощак.

Скорость воротного кровотока измерялась в области ворот печени при сканировании через правые межреберные промежутки (коррекция угла инсонации в такой позиции минимальна). Определение ИР печеночной артерии проводилось в области ее "вертикально направленной части", наиболее удаленной от бифуркации чревного ствола при сканировании из правого субкостального доступа. Измерялись максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока. Индекс резистентности вычислялся автоматически после ручного измерения двух первых параметров с помощью программного обеспечения ультразвукового сканера как отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей к максимальной систолической скорости кровотока.

Все остальные измерения проводились по стандартным общепринятым методикам.

Результаты

При анализе средних значений изучаемых параметров в подгруппах 1а и 1б существенных различий выявлено не было, что подтвердило однородность состава больных при первичном обследовании (табл. 1).

Показатель	Подгруппа 1а	Подгруппа 1б	Р
Возраст	58,2±10,1	47,7±14,9	0,08 (NS)
ФКпо Чайлд-Пью	А (11 чел.)	А (10 чел.)	-
ГГТ	615±447	581±448	0,86 (NS)
АЛТ	79±44	72±71	0,79 (NS)
ACT	139±107	141±80	0,95 (NS)
ПЗР, см	17,3±3,7	17,9±2,0	0,45 (NS)
ДС, см	14,1±2,8	14,2±2,0	0,92 (NS)
ИР	0,66±0,09	0,60±0,04	0,09 (NS)
ДВВ, см	1,25±0,15	1,28±0,08	0,64 (NS)
СВВ, см/с	13,6±4,9	15,0±6,4	0,45 (NS)

Лабораторные и ультразвуковые показатели пациентов, обследованных при повторной госпитализации, приведены в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Лабораторные и ультразвуковые показатели у больных циррозом печени с низкой степенью активности алкогольного гепатита (по сравнению с контрольной группой).

Показатель	Группа 2	Группа 1	Р
ГГТ	146±154	599±435	0,014
АЛТ	38,4±30,2	75,8±56,6	0,11(NS)
ACT	47,4±34,0	140,0±92,5	0,017
ПЗР, см	13,5±1,5	17,6±2,5	0,0003
ДС, см	13,7±2.6	14,1±2,4	0,67(NS)
ИР	0,72±0,04	0,63±0,07	0,0001
ДВВ, см	1,27±0,10	1,27±0,16	0,996 (NS)
СВВ, см/с	16,2±3,4	14,3±5,5	0,46 (NS)

Таблица 3. Лабораторные и ультразвуковые показатели у больных циррозом печени с активным алкогольным гепатитом (по сравнению с контрольной группой).

У больных циррозом печени, воздерживавшихся от употребления алкоголя, отмечалась тенденция к нормализации уровня печеночных ферментов: активность алкогольного гепатита была невысокой. Увеличение размеров правой доли печени было выражено в меньшей степени. ИР печеночной артерии превышал 0,7, что характерно для цирроза печени любой другой этиологии (рис. 1). Размеры селезенки, диаметр воротной вены и скорость воротного кровотока были такими же в контрольной группе. У больных в группе 3 различия с контрольной группой отсутствовали: сохранялись лабораторные признаки активного алкогольного гепатита (высокий уровень ГГТ, преобладание ACT над АЛТ), гепатомегалия и не характерно низкий для цирроза печени ИР печеночной артерии (0,59±0,05) (рис. 2).

Рис. 1. Эхограмма: спектр кровотока в печеночной артерии у больного циррозом печени с неактивным алкогольным гепатитом (ИР=0,75).

Рис. 2. Эхограмма: спектр кровотока в печеночной артерии у больного циррозом печени с активным алкогольным гепатитом (ИР=0,47).

Особенности печеночной гемодинамики при циррозе печени являются предметом научных исследований в нашей стране и за рубежом. Большинство ученых отмечает существенные изменения воротной циркуляции в зависимости от стадии хронических диффузных заболеваний печени, степени печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Кроме воротного кровотока, при циррозе печени существенно изменяется артериальный печеночный кровоток. В ряде исследований отмечено повышение резистивных индексов печеночной артерии у больных циррозом печени 5, в других работах такая особенность не выявлена 12. В работах [2,3] обнаружена зависимость между степенью повышения резистивных индексов и функциональным классом по классификации Чайлд-Пью, в других работах такая зависимость не отмечалась [12, 16-18]. В отдельных исследованиях резистивные индексы коррелировали с уровнем печеночного венозного градиента давления [2, 18], в других такая корреляция отсутствовала [4, 12, 16]. В работе [12] отмечается, что пульсационный индекс был ниже у больных с более выраженной степенью нарушения функции печени, однако различия оказались статистически недостоверными [17]. В некоторых работах отмечена зависимость величины изменения резистивных индексов от степени варикозного расширения вен пищевода [1, 4, 12]. Только в одной работе была выявлена четкая зависимость уровня повышения резистивных индексов от степени фиброзных изменений паренхимы печени [5], в других исследованиях такая зависимость не прослеживалась 13.

В немногочисленных работах, посвященных изучению печеночной гемодинамики у больных алкогольной болезнью печени с признаками острого алкогольного гепатита, отмечено снижение резистентности артериального печеночного русла, проявляющееся в виде расширения ветвей печеночной артерии [11] и снижения резистивных индексов в ее основном стволе [9, 10]. В работе [10] выявлено сильное снижение ИР печеночной артерии у больных острым алкогольным гепатитом (0,60±0,07). У больных, страдавших алкогольным циррозом печени, ИР оказался существенно выше (0,72±0,04) [10]. Аналогичные, но статистически не достоверные данные были получены в работе [9]. В работе [12] ИР печеночной артерии был снижен у больных алкогольным циррозом печени без ВРВП и с ВРВП 1 (0,61±0,10 и 0,65±0,09). У больных с ВРВП 2-3 ИР был повышен (0,72±0,07) [12]. Во всех исследованиях, приведенных выше, степень активности алкогольного гепатита у больных циррозом печени не была указана.

Таким образом, в настоящее время не существует однозначного мнения об особенностях изменения артериального печеночного кровотока у больных циррозом печени. До конца не определены факторы, влияющие в наибольшей степени на регионарную циркуляцию у таких больных.

В настоящей работе мы исследовали ряд ультразвуковых количественных параметров у больных циррозом печени с разной степенью активности алкогольного гепатита. В задачи исследования входило сравнение этих показателей у одних и тех же пациентов в разные периоды: при первичной госпитализации (на фоне активного алкогольного гепатита), затем при повторной плановой госпитализации.

Целью работы было выявление типичных особенностей ультразвуковой картины у больных циррозом печени с активным и неактивным алкогольным гепатитом. Была изучена группа больных циррозом печени, сопоставимых по стадии и активности заболевания при первичном обследовании. При повторной госпитализации больные были разделены на две группы: группу 2 составили больные, воздерживающиеся от алкоголя, группу 3-употребляющие алкоголь в обычных количествах. У больных с сохраняющимися лабораторными признаками активного алкогольного гепатита (группа 3) различия в ультразвуковых показателях по сравнению с контрольной группой отсутствовали. В группе 2 отмечалась тенденция к нормализации размера правой доли печени и активности печеночных ферментов. Существенно изменялся и характер артериального печеночного кровотока - от низкорезистентного при первичном исследовании к высокорезистентному при повторной госпитализации. Диаметр и скорость кровотока в воротной вене, размеры селезенки оставались сходными во всех группах. В связи с небольшим числом больных, включенных в исследование, выбор точек разделения (cut-off value) и анализ основных показателей информативности признаков не проводились.

Выводы

Активность алкогольного гепатита у больных циррозом печени влияет на ряд ультразвуковых показателей и должна учитываться при формировании групп больных при дальнейших исследованиях.
У больных циррозом печени с активным алкогольным гепатитом отмечается снижение индекса резистентности печеночной артерии, увеличение размеров печени.
Для больных циррозом печени с неактивным алкогольным гепатитом характер но повышение индекса резистентности печеночной артерии (> 0,70) и отсутствие значимой гепатомегалии.

Литература

УЗИ сканер HS50

Читайте также: