Лекарства вызывающие поражение пищевода

Обновлено: 01.05.2024

Количество случаев лекарственного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) увеличивается с каждым годом. При этом некоторые ЛС, такие как глюкокортикостероиды, ингибиторы протонной помпы, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), могут вызывать поражение сразу нескольких отделов ЖКТ.
Осложнения фармакотерапии, проявляющиеся нарушениями ЖКТ, могут представлять определенную сложность для диагностики. Это связано с отсутствием специфической симптоматики, огромным количеством всевозможных типов таких осложнений (ксеростомия, изъязвление слизистой оболочки полости рта, зубной кариес, кандидоз, эзофагит, гастрит, энтерит, колит и др.), а также с недостаточной изученностью точных механизмов развития поражений ЖКТ (повреждение ЖКТ как следствие механизма действия ЛС, нарушения целостности слизистой оболочки, прямого повреждающего действия препарата, изменения микробиоты и др.).

В последние годы отмечается увеличение в фармакологическом арсенале высокоактивных лекарственных средств (ЛС), а также препаратов с принципиально новыми механизмами действия (моноклональные антитела, препараты генной, тканевой терапии и т.д.) [1, 2]. Параллельно с этим возрастает и количество случаев лекарственного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Так, по данным Fernandes D.C.R. et al. [3], до 5% всех случаев обращений в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью и 40% всех случаев развития нежелательных реакций (НР) обусловлены именно лекарственным поражением ЖКТ [3]. По информации Агентства по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (United States Food and drug administration, US FDA), до 10% всех случаев НР – это осложнения фармакотерапии со стороны ЖКТ [4], а количество госпитализаций может достигать 20–40% [5–7]. При этом симптоматика лекарственных поражений ЖКТ может мимикрировать под различные патологические состояния, например синдром раздраженного кишечника или воспалительные заболевания кишечника, поэтому их часто не диагностируют [8].

Выделяют несколько патофизиологических механизмов лекарственно-индуцированного поражения ЖКТ:

поражение ЖКТ как следствие механизма действия ЛС. Например, препараты с антихолинергической активностью (трициклические антидепрессанты, атропин, хлорпромазин и др.) могут снижать тонус нижнего сфинктера пищевода и тем самым способствовать забросу кислого содержимого желудка в пищевод, что приводит к изжоге и эзофагитам. Также антихолинергические ЛС угнетают моторику гладкой мускулатуры и вследствие этого могут приводить к дисфагии и констипации [3];
нарушение целостности слизистой ЖКТ. Примером такого механизма поражения ЖКТ может служить гастропатия, индуцированная ингибированием синтеза простагландинов и циклооксигеназы нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) [3];
прямое повреждающее действие ЛС на слизистую ЖКТ. Подобный механизм характерен для кислых (аскорбиновая кислота, железа сульфат и др.) или гиперосмолярных ЛС (препараты калия), бисфосфонатов, а также цитотоксических препаратов (даунорубицин, цитарабин, 5-фторурацил, метотрексат, винкристин и др.) [3, 9–10];
изменения микробиоты кишечника. Такой тип поражения ассоциирован, как правило, с приемом антибактериальных средств (например, цефалоспоринов) и может проявляться псевдомембранозным колитом и инфекцией Clostridium difficile [3].

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Среди всех отделов ЖКТ поражения полости рта встречаются относительно редко и обычно ассоциированы с применением лучевой терапии области головы и шеи или приемом цитотоксических ЛС [3]. Воспаление слизистой оболочки ротовой полости у таких пациентов, хотя и редко, но может переходить и на другие отделы ЖКТ [3].

Другой группой ЛС, которая может вызывать поражение ротовой полости, являются ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС). На фоне их применения могут появляться следующие клинические симптомы: ксеростомия, изъязвление слизистой оболочки полости рта, зубной кариес, кандидоз, псевдомембранозные изменения, галитоз, гингивит и периодонтит, изменения вкуса [11]. Перечень других ЛС, которые потенциально могут вызывать лекарственно-индуцированные поражения полости рта, представлен в сводной таблице.

С целью профилактики рекомендуется регулярное проведение гигиены полости рта, а также профилактические осмотры у врача. Метод коррекции лекарственно-индуцированных осложнений зависит напрямую от типа поражения и включает отмену или уменьшение дозы (при невозможности отмены) препарата, вызвавшего поражение, санацию полости рта, нанесение топических средств, ускоряющих заживление тканей или обладающих дубящими эффектами, и при необходимости хирургическую коррекцию. В случае возникновения орофарингеальной дисфагии рекомендована модификация консистенции пищи, консультация логопеда, подбор способа кормления (назогастральный/назодуоденальный зонд, наложение гастростомы и т.д.) [8, 12–57].

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА

К симптомам поражения слизистой оболочки пищевода (эзофагита), вызванного приемом ЛС, относятся боль за грудиной, ощущения препятствия прохождению пищи по пищеводу (дисфагия), боль при глотании или в эпигастральной области. Характерной локализацией лекарственного эзофагита являются анатомические сужения пищевода (как правило, в средней трети пищевода в области левого предсердия) за счет увеличения времени контакта слизистой пищевода и ЛС.

Выделяют несколько причин развития лекарственно-индуцированного поражения слизистой пищевода. Это химический ожог слизистой вследствие приема кислых (аскорбиновая кислота, железа сульфат) или гиперосмолярных (препараты кали.

Лекарства вызывающие поражение пищевода

Снижение уровня давления в нижнем пищеводном сфинктере

Нестероидные противовоспалительные средства

Прямое повреждение слизистой оболочки пищевода или снижение ее резистентности к рефлюктату

Препараты для химиотерапии

Гормоны и их производные

Блокаторы кальциевых каналов

Затруднение опорожнения желудка, снижение уровня давления в нижнем пищеводном сфинктере

Прямое повреждение слизистой оболочки пищевода

Макро- и микроэлементы

Прочие лекарственные средства

Примечание. Уровень доказательности: A — одно или более рандомизированных, контролируемых клинических исследований; B — нерандомизированные клинические исследования, проспективные обсервационные исследования, когортные исследования, ретроспективные исследования, исследования «случай — контроль», метаанализы и/или постмаркетинговое наблюдение; C — наличие одного или более опубликованных случаев или серии случаев.

Эпидемиология

Частота возникновения эзофагита, вызванного применением ЛС, окончательно не известна, однако имеются отдельные региональные исследования. Так, например, в Швеции заболеваемость лекарственно-индуцированным эзофагитом составляет 4 случая на 100 тыс. населения в год. Лекарственно-индуцированный эзофагит чаще встречается у женщин в возрасте 18—70 лет, а также у пожилых людей [4].

Классификация и патогенетические механизмы

ЛС, прием которых ассоциирован с развитием лекарственно-индуцированного эзофагита, можно условно разделить на три группы по действию на слизистую оболочку пищевода [4, 5]. Препараты первой группы вызывают временное повреждение слизистой оболочки вследствие низкого уровня pH при растворении в воде. Появляются локализованные дискретные язвы, которые после прекращения приема ЛС заживают самостоятельно без образования стриктур пищевода. К этой группе ЛС относятся доксициклин, тетрациклин, клиндамицин, эмепрония бромид, аскорбиновая кислота и железа сульфат (II). ЛС второй группы вызывают постоянное повреждение слизистой оболочки пищевода. К ним относятся хинидин, калия хлорид и бисфосфонаты. ЛС третьей группы, вызывающие постоянное повреждение слизистой оболочки пищевода со стриктурами, включают НПВС [4, 5]. По данным одного из исследований, число случаев эзофагита, вызванного препаратами первой группы, составляет 65,8%, препаратами второй группы — 12,4%, третьей группы — 21,8% [5].

Лекарственно-индуцированный эзофагит возникает в результате комбинации трех основных составляющих патогенетических механизмов: действия ЛС, особенностей пищевода и экзогенных факторов [4, 6]. ЛС могут вызывать эзофагит путем прямого или косвенного воздействия на слизистую оболочку пищевода [4]. Прямое воздействие заключается в образовании едких соединений (кислот, щелочей и др.), косвенное — в индукции системной реакции, способной повредить слизистую (например, индукция кислотного рефлюкса антагонистами кальциевых каналов) [4]. Кроме того, имеют значение следующие характеристики препарата: лекарственное покрытие, длительность контакта с пищеводом, скорость высвобождения, размер и форма.

Такие морфологические и функциональные нарушения, как ахалазия пищевода, стриктуры, рефлюкс, дивертикулы и грыжи пищевода, кардиомегалия могут повысить риск развития лекарственно-индуцированного эзофагита благодаря сопутствующему снижению давления в дистальной части пищевода. Однако эзофагит, вызванный приемом ЛС, может возникать и на фоне нормального состояния пищевода [4]. К экзогенным факторам, зависящим от пациента, относят положение тела при приеме ЛС, количество воды, принимаемой вместе с препаратом, время приема препарата и количество слюны [6].

Патофизиологические механизмы развития лекарственно-индуцированного эзофагита на фоне отдельных ЛС представлены в таблице.

Факторы риска

К факторам риска развития лекарственно-индуцированного эзофагита относят положение лежа на спине во время и в течение 30 мин после приема препарата, недостаточное количество воды при употреблении ЛС, употребление таблетированных лекарственных препаратов большого размера и/или в желатиновой капсуле, а также наличие сопутствующей патологии пищевода, характеризующейся снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере [4].

Клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика

Клиническая симптоматика лекарственно-индуцированного эзофагита не отличается от эзофагита другой этиологии [4]. Отмечается возникновение загрудинных болей, одинофагии, дисфагии, тошноты и рвоты [4, 7]. Тяжелые случаи лекарственно-индуцированного эзофагита могут сопровождаться снижением веса и/или желудочно-кишечными кровотечениями. Возникновение перечисленных симптомов коррелирует с фактом и/или временем приема лекарственных препаратов, способных вызывать эзофагит, временной интервал составляет от нескольких часов до 10 дней. Кроме того, в ходе сбора анамнеза необходимо обращать внимание на положение тела, в котором пациент принимает указанные лекарства [4].

Те или иные признаки патологии пищевода обнаруживаются у 99% пациентов с лекарственно-индуцированным эзофагитом [6]. В ходе эндоскопии могут выявляться различные патологические изменения: поверхностная эритема, эрозия слизистой, язвы пищевода (вплоть до образования «целующихся» язв в 43,6% случаев [8]), стриктуры, пищеводно-дыхательные свищи, перфорация пищевода. Поражения пищевода чаще встречаются в его средней трети (в одном из исследований поражения средней трети пищевода составили 78,2% [8]), поскольку в этом месте пищевод испытывает давление извне со стороны дуги аорты и левого предсердия, хотя в некоторых случаях могут локализовываться в дистальной или проксимальной части. При эндоскопическом исследовании можно обнаружить фрагменты лекарственных препаратов [7]. Использование эзофагоскопии особенно рекомендуется в случаях, когда пациент не реагирует на терапию или лекарственный препарат не может быть отменен [4].

При проведении эзофагографии рекомендуется использовать двойное контрастирование, так как одноконтрастное исследование может показать нормальные результаты. Во время процедуры обнаруживаются стриктуры, язвы пищевода, компрессия пищевода извне, аномалии подвижности [4, 6]. Гистологическое исследование биоптата слизистой пищевода не позволяет выявить этиологию лекарственно-индуцированного эзофагита. Обычно результатом являются доброкачественные язвы и острые воспалительные изменения, однако гистологическую оценку необходимо проводить для дифференциальной диагностики с инфекционной патологией и злокачественными новообразованиями пищевода [4].

Лекарственно-индуцированный эзофагит необходимо дифференцировать с эзофагитами другой этиологии и иной патологией пищевода: это герпетический эзофагит, эозинофильный эзофагит, кандидозный эзофагит, болезнь Крона, рефлюкс-эзофагит, гигантская язва пищевода.

Осложнения

К осложнениям лекарственно-индуцированного эзофагита относят: желудочно-кишечные кровотечения, стеноз и стриктуры пищевода, перфорацию пищевода, интрамуральную пищеводную гематому, медиастинит и др. [2].

Лечение

Для лечения лекарственно-индуцированного эзофагита рекомендуется прекратить прием препарата, вызвавшего это состояние, и провести симптоматическую терапию такими ЛС [2, 6, 7, 9], как лидокаин (местное облегчение болевого синдрома), ингибиторы протонного насоса (ИПН), антагонисты H2-рецепторов, антациды. Ежедневный прием ИПН в утреннее время у большинства пациентов позволяет быстро облегчить изжогу и излечивает эзофагит в течение нескольких недель [2, 6]. Пациентам, которые плохо реагируют на стандартную однократную суточную дозу ИПН, необходимо назначать ИПН 2 раза в день [6]. В ряде исследований рекомендуется применение сукральфата в комбинации с ИПН для создания защитного барьера слизистой [10, 11]. Необходимо отметить, что специальные исследования, посвященные лечению именно лекарственно-индуцированного эзофагита, не проведены. В тяжелых случаях (стриктуры пищевода, кровотечение из язвы, накопление ЛС в пораженном пищеводе и др.) показано проведение эндоскопического лечения [4].

Профилактика

Для профилактики лекарственно-индуцированного эзофагита рекомендуется не принимать лекарственные препараты перед сном и в положении лежа, а также принимать по одной таблетке за один раз, запивая ее 200—250 мл жидкости, чтобы увеличить амплитуду и продолжительность перистальтики пищевода [4]. У пожилых пациентов и пациентов с нарушениями моторики пищевода предпочтителен прием лекарственных препаратов в жидкой форме, по возможности исключаются препараты большого размера с желатиновым покрытием [4].

Прогноз

Прогноз у пациентов со своевременно диагностированным лекарственно-индуцированным эзофагитом обычно благоприятный [2]. Как правило, через неделю после прекращения приема ЛС и начала симптоматической терапии происходит восстановление слизистой оболочки пищевода. Контрольная эндоскопия обычно не требуется [2].

Отдельные препараты, прием которых ассоциирован с развитием лекарственно-индуцированного эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Антиретровирусные ЛС. Зидовудин, подавляющий репликацию вируса иммунодефицита человека, также может вызывать лекарственно-индуцированный эзофагит, при этом обнаруживаются как множественные, так и крупные единичные язвы [6]. В одном из исследований у пациентки с зидовудин-индуцированным эзофагитом в анамнезе также имелись эпизоды приема лекарственных препаратов в положении лежа и без запивания водой [6]. Лекарственно-индуцированный эзофагит могут также вызывать такие антиретровирусные препараты, как нелфинавир и залцитабин [4].

Глюкокортикоиды. В одном из исследований показана способность дексаметазона снижать давление в нижнем пищеводном сфинктере [13]. Кроме того, имеются данные, что прием преднизолона увеличивает время контакта соляной кислоты со слизистой оболочкой пищевода более чем в 2 раза и тем самым увеличивает вероятность возникновения эзофагита [5].

НПВС. Поражения пищевода, вызванные приемом НПВС, остаются важной проблемой здравоохранения. Например, прием низких доз ацетилсалициловой кислоты может примерно в 2 раза повысить вероятность развития пептического эзофагита [9]. Среди патогенетических механизмов развития НПВС-индуцированного эзофагита выделяют усиление желудочной секреции и снижение pH, прямое контактное действие ЛС, снижение выработки бикарбонатов и изменение свойств слизи, торможение перистальтики желудка и провоцирование гастроэзофагеального рефлюкса [9]. Отмечается высокая вероятность возникновения внепищеводных симптомов (кашель, удушье, утренняя осиплость голоса, халитоз и др.). Выделяют следующие факторы риска возникновения НПВС-индуцированных поражений пищевода [9]: пожилой возраст, мужской пол, сопутствующий прием глюкокортикоидов, алендроната, низких доз ацетилсалициловой кислоты. Эрозивный эзофагит чаще обнаруживается у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [9]. Частота формирования стриктур пищевода при НПВС-индуцированном эзофагите достигает 40—50% [11]. В одном из ретроспективных продольных контролируемых исследований выявлено, что прием НПВС повышает риск возникновения ГЭРБ в 2,11 раза [5].

Химиотерапевтические ЛС. Повреждения пищевода при приеме химиотерапевтических ЛС вызываются в основном их прямым действием на слизистую оболочку [5]. Описаны случаи эзофагита, индуцированного приемом блеомицина, цитарабина, дактиномицина, даунорубицина, флюороурацила, метротрексата, винкристина [7, 14].

Гормоны и их производные. Имеются данные о повышенном риске развития и более тяжелом течении ГЭРБ у пациенток, принимавших конъюгированные эстрогены в течение года и более, а также получавших изолированную терапию эстрогенами или изолированную терапию прогестероном [15, 16]. Однако при использовании комбинированной гормональной заместительной терапии увеличение риска развития ГЭРБ не обнаружено [5].

Антиаритмические ЛС. Установлена связь между возникновением эзофагита и пероральным приемом антиаритмического препарата хинидина [5, 11]. По данным одного из исследований, средний возраст пациентов с хинидин-индуцированным эзофагитом составил 60 лет [11].

В своей структуре дабигатрана этексилат содержит винную кислоту, которая, высвобождаясь в пищеводе, повреждает слизистую оболочку. Дабигатран-индуцированный эзофагит может как проявляться типичными симптомами (загрудинные боли, одинофагия, дисфагия и т.д.), так и протекать бессимптомно [17, 18]. Бессимптомное течение дабигатран-индуцированного эзофагита может долгое время оставаться незамеченным у пациентов, не проходящих эндоскопическое обследование [21]. Чаще всего пациенты, у которых обнаружен эзофагит, ассоциированный с приемом препарата дабигатрана этексилат, принимали его при фибрилляции желудочков в дозе 110 мг 2 раза в сутки [19]. Обычно для купирования симптомов дабигатран-индуцированного эзофагита достаточно прекращения приема данного препарата в сочетании с терапией ИПН в течение 1 нед [18].

Блокаторы кальциевых каналов. По данным одного из исследований, прием блокаторов кальциевых каналов в течение 6 лет индуцировал развитие ГЭРБ у 16,5% пациентов [22]. Чаще манифестация или обострение ГЭРБ происходит при приеме нифедипина (21,5%), амлодипина (23,8%) и фелодипина (21,5%) [5].

Нитраты. Нитраты уменьшают давление в нижнем пищеводном сфинктере, а также могут оказывать прямое повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, индуцируя развитие ГЭРБ и эзофагита [5]. Имеются результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, показывающие, что изосорбида динитрат значительно уменьшает давление в пищеводном сфинктере [23]. Даже продукты питания с повышенным содержанием нитратов могут увеличивать риск возникновения ГЭРБ в 3 раза [5].

Аденозинергические ЛС. Имеются данные рандомизированных контролируемых исследований, доказывающие индукцию ГЭРБ и усиление рефлюкса препаратами теофиллинового ряда благодаря снижению давления в нижнем пищеводном сфинктере [5, 24].

Сахароснижающие ЛС. Имеются данные о способности сахароснижающего препарата глимепирид вызывать поражение пищевода, однако механизм его возникновения остается неизвестным [2, 5].

Бисфосфонаты. Алендронат, селективный ингибитор остеокластов, предотвращает резорбцию костной ткани и используется для профилактики и лечения остеопороза в постменопаузальном периоде. Однако ежедневное применение алендроната в дозе 40 мг увеличивает частоту возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта ввиду прямого воздействия на слизистую оболочку [6]. Имеется описание клинического случая развития алендронат-индуцированного эзофагита у пациентки с постменопаузальным остеопорозом при приеме алендроната в течение трех месяцев в дозе 10 мг/сут [3].

Другой препарат из группы бисфосфонатов, ризедронат, обладает меньшей токсичностью. В объединенном исследовании из 9 клинических испытаний, в которое вошли более 10 000 пациентов, не обнаружено статистически значимых различий между частотой возникновения побочных эффектов со стороны пищевода у пациентов, принимавших ризедронат, и пациентов, принимавших плацебо [11].

Антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты при длительном применении могут индуцировать развитие ГЭРБ вследствие своего антихолинергического действия, вызывающего снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере. Наиболее высокий риск развития ГЭРБ отмечается у пациентов, принимающих амитриптилин. Кроме того, возникновение поражений пищевода коррелирует с приемом дотипина, лофепрамина, кломипрамина [5].

Анксиолитики. В одном из исследований примерно у 30% пациентов, принимавших алпразолам, проявления ГЭРБ возникали преимущественно ночью из-за ингибирующего действия препарата на центральную нервную систему [5].

Бензодиазепины. Имеются данные о том, что препараты бензодиазепинового ряда снижают давление в нижнем пищеводном сфинктере, увеличивая продолжительность рефлюкса как у здоровых людей, так и у пациентов с ГЭРБ [5]. Например, назначение диазепама в дозе 5 мг/сут снижает уровень давления в нижнем пищеводном сфинктере на 18,9%, а в дозе 10 мг/сут — на 37,8% [5].

Витамины. Аскорбиновая кислота вследствие повреждающего действия на слизистую оболочку пищевода способна вызывать эзофагит и усиливать рефлюкс [5, 27].

Прочие ЛС. Кроме перечисленных некоторые другие ЛС способны вызывать поражения пищевода, например пинаверия бромид, тиропрамид [2].

Заключение

Поражения пищевода, ассоциированные с приемом лекарственных средств, остаются актуальной проблемой, так как они сопровождаются клиническими симптомами, значительно ухудшающими качество жизни пациентов, а также могут вызвать тяжелые осложнения. Своевременная диагностика, лечение и профилактика лекарственно-индуцированных заболеваний пищевода являются важными задачами практикующего врача. Необходимо повышать информированность врачей общей практики, терапевтов, узких специалистов о возможности возникновения лекарственно-индуцированного эзофагита, поскольку имеется широкий спектр вызывающих его препаратов, которые применяют в различных областях медицины.

Ятрогенное поражение пищевода лекарствами

Ятрогенное поражение пищевода (ЯПП) впервые описана в 1970 г..

а) Факторы риска ятрогенного поражения пищевода. К факторам, предрасполагающим к ЯПП, относятся аномальное прохождение содержимого по пищеводу, поведенческие особенности при приеме лекарств (с закидыванием головы назад), форма препарата (например, безводные пилюли) и прием медикаментов без адекватного их запивания.

Структурно-функциональные патологии пищевода, такие как стриктуры, жом Шацкого, опухоли, хиатальная грыжа, экзогенное сдавливание и эзофагит, также повышают риск его непроходимости. Вероятность развития стриктуры выше в пожилом возюте, у лиц мужского пола, при увеличении левого предсердия, приеме внутрь препаратов пролонгированного действия и предшествовавших структурных аномалиях пищевода. У человека едкое действие на этот орган оказывают вещества с рН ниже 3.

б) Патофизиология ятрогенного поражения пищевода. К предполагаемым механизмам развития ятрогенного поражения пищевода (ЯПП) относятся эффект едких щелочей или кислот и гиперосмотических жидкостей, выделение тепла, желудочно-пищеводный рефлюкс, нарушенное выведение из пищевода кислотных веществ и скопление лекарства в базальном слое плоского эпителия.

в) Клиника. Ятрогенное поражение пищевода (ЯПП) следует подозревать у всех пациентов с пищеводными симптомами неясной природы. Сначала это могут быть изжога, тошнота и рвота, затрудненное и болезненное глотание, непрерывная загрудинная боль, впоследствии — снижение массы тела, боль в животе, кровавая рвота, лихорадка и обезвоживание.

г) Локализация. Чаще всего ятрогенное поражение пищевода (ЯПП) локализовано в средней части пищевода на уровне дуги аорты или в области, соседней с левым предсердием. Индуцированные пилюлями стриктуры в 26 % случаев затрагивают проксимальную треть этого органа, в 52 % — среднюю и в 22 % — дистальну.

д) Диагностика. Ятрогенное поражение пищевода (ЯПП) зачастую можно подозревать только на основании истории болезни. Фиброэндоскопия, вероятно, самый надежный метод подтверждения диагноза, однако сама по себе эндоскопическая картина не исключает другой причины поражения. Характерным признаком ятрогенного поражения пищевода (ЯПП) являются множественные язвы в среднем отделе пищевода.

Главным же критерием должны быть остатки лекарственного препарата у их основания, однако обнаруживаются они нечасто. Однократный пероральный прием рентгеноконтрастного бария не обеспечивает достаточной для выявления пищеводных язв чувствительности — двойная доза дает более удовлетворительные результаты.

Эзофагоскопия может показать дискретные язвы (от точечных до круговых длиной 6 см). В некоторых случаях наблюдаются воспаление без изъязвления (после приема антибиотиков, противовоспалительных средств, эмепрония бромида); гладкие или изъязвленные стриктуры, отек слизистой оболочки, узелковые утолщения, профузный экссудат (действие хлорида калия, хинидина).

е) Лечение ятрогенного поражения пищевода. После приема лекарства надо постоять не менее 90 с. Таблетки следует запивать как минимум 100 мл жидкости. Желательно, чтобы крупные таблетки были не круглыми, а овальными. Тяжелые капсулы с точки зрения прохождения по пищеводу предпочтительнее легких. Если больной лежачий или ему трудно глотать, надо назначать жидкие пероральные препараты.

Застрявший в пищеводе материал можно удалить с помощью промывания изотоническим физиологическим раствором, отсасывания или эндоскопическими щипцами. Эзофагоскопию повторяют через 7—10 сут. Исчезновение субъективных симптомов и эндоскопически выявляемое заживление отмечаются через 3 сут — 6 нед. Продолжение приема вызвавшего ятрогенное поражение пищевода (ЯПП) препарата чревато прогрес-сированием симптоматики вплоть до летального исхода.

Лос-анджелесская шкала классификации эзофагитов:

а — трещины слизистой оболочки, ограниченные складками, каждая не более 5 мм;
б — видна по меньшей мере одна трещина слизистой оболочки длиннее 5 мм, ограниченная одной складкой, однако она не распространяется в область между двумя складками;
в — трещины слизистой оболочки, продолжающиеся между вершинами складок, но не являющиеся кольцевыми;
г — обширные трещины слизистой оболочки, захватывающие по меньшей мере 75% окружности пищевода

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ОВ Российского национального медицинского исследовательского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России», Москва, Россия

Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва

ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России — ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия

Лекарственно-индуцированная дисфагия у лиц пожилого и старческого возраста

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1): 32‑40

Дисфагия — это затруднение в начале глотания либо ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости от полости рта до желудка. Около 13% взрослых в возрасте 65 лет и старше и более 51% пожилых пациентов, находящихся в домах престарелых, страдают от дисфагии. Данный симптом может возникать не только вследствие различных патологических состояний (инфекций, злокачественных новообразований, ксеростомии и т.д.), но также вызываться приемом различных лекарственных средств (ЛС), в таком случае дисфагию называют лекарственно-индуцированной. Выделяют следующие механизмы развития лекарственно-индуцированной дисфагии: дисфагия как результат механизма действия ЛС; дисфагия вследствие вторичного поражения верхних отделов пищеварительного тракта на фоне фармакотерапии; дисфагия, вызванная прямым повреждающим действием ЛС на ткани пищевода. Факторами риска развития лекарственно-индуцированной дисфагии у лиц пожилого и старческого возраста считают полипрагмазию, полиморбидность, кислую рН ЛС, гиперосмолярность или цитотоксические свойства препарата, когнитивные нарушения и прочее. Диагноз лекарственно-индуцированной дисфагии является диагнозом исключения. Профилактика данной патологии зависит от конкретного лекарственного препарата, ставшего причиной ее развития, она включает в том числе регулярный уход за полостью рта, оптимизацию фармакотерапии, образовательные мероприятия, консультации клинического фармаколога, депрескрайбинг и другие мероприятия. Меры по коррекции лекарственно-индуцированной дисфагии основываются на отмене / уменьшении дозы / замене ЛС, ставшего причиной ее развития, а также на оптимизации способа кормления пациента и текстуры пищи.

Дисфагия — это затруднение в начале глотания (ротоглоточная дисфагия) либо ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости ото рта до желудка (пищеводная дисфагия). Таким образом, дисфагия представляет собой ощущение препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи [1, 2].

Существует несколько классификаций дисфагии:

— по характеру течения: постоянная, интермиттирующая, прогрессирующая;

— по давности возникновения: острая, хроническая;

— по органу, в котором произошло нарушение: ротоглоточная, пищеводная [1].

Распространенность дисфагии велика: ею болеют около 13% взрослых в возрасте 65 лет и старше и более 51% пожилых (60—74 года) пациентов, находящихся в домах престарелых [3, 4]. У людей пожилого и старческого возраста причиной дисфагии, как правило, являются заболевания центральной нервной системы, такие как инсульт, болезнь Паркинсона, деменция и некоторые гериатрические синдромы. Так, постинсультная дисфагия у пациентов, перенесших инсульт, выявляется почти в 50% случаев, а ее тяжесть тесно коррелирует с тяжестью инсульта [1—4].

Диагностика

У пациентов с дисфагией отмечаются снижение массы тела, трудности при формировании пищевого комка, ощущение поперхивания, кашель (за счет аспирации), необходимость запивать пищу водой, чувство «застревания пищи» в пищеводе, боль, дискомфорт при прохождении пищи по пищеводу и другие симптомы [1].

Одним из важнейших методов диагностики дисфагии является сбор анамнеза. К примеру, дисфагия, возникающая в равной степени после принятия твердой и жидкой пищи, может быть следствием двигательных расстройств пищевода, особенно если сопровождается болями в грудной клетке. Дисфагия, возникающая только при приеме твердой пищи, но никогда при приеме жидкой пищи, может быть следствием стеноза пищевода [1]. Сбор анамнеза и физикальное обследование могут быть также дополнены хронометрированным тестом с проглатыванием воды. «Золотым стандартом» диагностики ротоглоточной дисфагии является рентгеноскопическое исследование процесса глотания (видеофлюороскопия), которая может быть дополнена назоэндоскопией [1].

Осложнения дисфагии: аспирационная пневмония, мальнутриция, дегидратация, инфекции дыхательных путей, легочный фиброз, обтурация дыхательных путей и вследствие этого летальный исход [5].

Отдельный интерес для практикующего врача представляет лекарственно-индуцированная дисфагия, которая является диагнозом исключения и может оставаться невыявленной, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, в связи с полипрагмазией и изменениями в деятельности органов и систем, вызванными естественными процессами старения организма [6—8].

Лекарственно-индуцированная дисфагия отличается от дисфагии другой этиологии тем, что является потенциально предотвратимой, но из-за несвоевременной диагностики может приводить к тяжелым последствиям, быть причиной развития и/или прогрессирования других гериатрических синдромов и симптомов, например мальнутриции, саркопении, депрессии [9, 10]. ЛС, которые потенциально могут вызвать развитие лекарственно-индуцированной дисфагии, много, они из разных групп, в том числе часто назначаемых (табл. 1). Целью данного обзора является поиск, систематизация и анализ информации о ЛС, механизмах развития, а также рассмотрение описанных в литературе случаев развития у пациентов лекарственно-индуцированной дисфагии.

Распространенность лекарственно-индуцированной дисфагии

Эпидемиологические данные, касающиеся лекарственно-индуцированной дисфагии, ограниченны, однако известно, что первый подобный случай описан в 1970 г. [11]. В настоящее время только заболеваемость лекарственно-индуцированным эзофагитом как причиной дисфагии составляет 3,9 на 100 000 населения в год [12].

Механизмы развития лекарственно-индуцированной дисфагии

Выделяют следующие механизмы развития лекарственно-индуцированной дисфагии:

1. Дисфагия как результат механизма действия ЛС (так называемые нежелательные реакции типа А).

2. Дисфагия вследствие вторичного поражения верхних отделов пищеварительного тракта на фоне фармакотерапии.

3. Дисфагия, вызванная прямым повреждающим действием ЛС на ткани пищевода [13—15].

Механизмы развития дисфагии на фоне приема отдельных ЛС представлены в табл. 1. Таблица 1. Некоторые лекарственные средства, применение которых может быть ассоциировано с риском развития дисфагии, и потенциальные механизмы развития дисфагии (адаптировано из [7, 14]).

Примечание. Н/И — неизвестно. Уровни доказательности: А — есть свидетельства развития нежелательной реакции по данным одного или нескольких рандомизированных клинических исследований; В — есть свидетельства развития нежелательной реакции по данным одного или нескольких нерандомизированных клинических исследований, проспективных наблюдательных исследований, когортных исследований, ретроспективных исследований, исследований типа «случай — контроль», метаанализов и/или пострегистрационных наблюдательных исследований; С — есть свидетельства развития нежелательной реакции по данным одного или нескольких опубликованных в литературе клинических случаев или специализированных баз данных нежелательных реакций.

Дисфагия как результат механизма действия лекарственных средств

Моторика пищевода обеспечивается как гладкой, так и поперечно-полосатой мускулатурой, которая иннервируется парасимпатической и симпатической нервной системой. Основными нейромедиаторами являются ацетилхолин и норадреналин. Таким образом, ЛС, механизм действия которых связан с влиянием на холинергические или адренергические рецепторы, могут потенциально быть причиной развития лекарственно-индуцированной дисфагии. Например, применение ЛС с М-холиноблокирующей активностью (атропин, ипратропия бромид, оксибутинин, скополамин и др.) может потенциально приводить к нарушению моторики пищевода и, следовательно, к дисфагии. Кроме того, применение М-холиноблокаторов вызывает сухость во рту (ксеростомию), затруднение формирования пищевого комка и процесса глотания [14].

Местные анестетики (бензокаин, лидокаин и др.) также могут нередко приводить к развитию дисфагии, но не из-за холинолитического действия, а вследствие блокады афферентной иннервации, приводящей к ощущению нарушения глотания у пациента. Как правило, после окончания действия препарата данное ощущение и дисфагия проходят [14].

Антипсихотики (хлорпромазин, клозапин, галоперидол, оланзапин, кветиапин, рисперидон и др.) за счет блокады дофаминовых рецепторов могут быть причиной развития лекарственно-индуцированного паркинсонизма и тардивной (поздней) дискинезии, которые, в свою очередь, приводят к дисфагии. При этом с прогрессированием тяжести тардивной дискинезии или паркинсонизма усугубляется и тяжесть дисфагии (вплоть до полной невозможности самостоятельного приема пищи) [13—15].

Дисфагия вследствие вторичного поражения верхних отделов пищеварительного тракта на фоне фармакотерапии

Противоопухолевые ЛС — иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, данорубицин, паклитаксел и др.) могут вызывать дисфагию с помощью двух механизмов [15, 16]:

— прямое повреждающее действие на слизистую пищевода за счет цитотоксического действия на делящиеся клетки;

— повышение риска инфекционного поражения желудочно-кишечного тракта за счет снижения иммунитета.

Ввиду того, что зачастую данные механизмы действуют одновременно, дисфагия у онкологических больных может иметь достаточно тяжелое течение.

Длительное применение глюкокортикостероидов (ГКС), например дексаметазона, метилпреднизолона, преднизолона, преднизона и других, может приводить к развитию лекарственно-индуцированной дисфагии также двумя путями [17]:

— повышение риска инфекций верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

— атрофия мышц, участвующих в акте глотания.

Дисфагия, вызванная прямым повреждающим действием лекарственных средств на ткани пищевода

Слизистая оболочка пищевода покрыта неороговевающим многослойным плоским эпителием, в подслизистой основе которого находятся слизистые железы, их выводные протоки открываются в просвет органа [18—20]. Данное анатомическое образование достаточно устойчиво к воздействию агрессивных факторов, однако некоторые ЛС (к настоящему времени таких известно более 100) могут приводить к повреждению слизистой оболочки пищевода и развитию патологических состояний. Так, около 50% случаев развития поражений пищевода отмечено на фоне приема антибактериальных ЛС: доксициклина, тетрациклина, клиндамицина и др. [18—20]. Далее по частоте развития поражений пищевода следуют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (в т.ч. ацетилсалициловая кислота), бисфосфонаты, хинидин, ЛС стероидной структуры, противоопухолевые ЛС (паклитаксел) [18—20].

Выделяют несколько причин развития лекарственно-индуцированного поражения слизистой оболочки пищевода [18—20]. Так, кислые (аскорбиновая кислота, железа сульфат и др.) или гиперосмолярные ЛС (препараты калия) при замедлении их продвижения по пищеводу могут вызывать повреждение (ожог) слизистой оболочки.

Другим механизмом повреждения слизистой оболочки пищевода является заброс кислого содержимого желудка в пищевод вследствие снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода. Данный механизм характерен для нитратов, натрия нитропруссида, ЛС с антихолинергической активностью (но не при одновременном применении с антихолинэстеразными ЛС), бета-адреномиметиков, метилксантинов (аминофиллин, теофиллин, кофеин), бензодиазепинов и других ЛС [18—20].

Для снижения риска возникновения нежелательных реакций пациентам, которые вынуждены принимать ЛС, способные вызывать поражение слизистой оболочки пищевода, рекомендуется запивать препарат полным стаканом воды (200—250 мл) и не принимать горизонтальное положение тела по меньшей мере в течение последующих 30 минут [18—20].

Диагностика и дифференциальная диагностика лекарственно-индуцированной дисфагии

Диагноз лекарственно-индуцированной дисфагии является диагнозом исключения, потому для его установления необходимо сначала исключить все иные причины с помощью тщательного сбора анамнеза, инструментальных, лучевых и эндоскопических методов диагностики. Характерным для лекарственно-индуцированной дисфагии клиническим признаком является уменьшение или полное исчезновение симптомов дисфагии при уменьшении дозы или отмене ЛС, т.е. при устранении причины [21, 22].

Спектр заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз лекарственно-индуцированной дисфагии, обширен. В табл. 2 Таблица 2. Этиологические факторы ротоглоточной и пищеводной дисфагии [1] систематизированы и представлены часто встречающиеся этиологические факторы ротоглоточной и пищеводной дисфагии, с которыми в первую очередь необходимо проводить дифференциальный диагноз при лекарственно-индуцированной дисфагии.

Ведение пациентов с лекарственно-индуцированной дисфагией

Коррекция лекарственно-индуцированной дисфагии основывается на отмене / уменьшении дозы / замене ЛС, ставшего причиной ее развития, а также на оптимизации способа кормления пациента и текстуры пищи.

Пациентам, испытывающим вследствие дисфагии затруднения при приеме твердых лекарственных форм, для приема внутрь можно рекомендовать перевод на жидкие формы для приема внутрь, диспергируемые в полости рта лекарственные препараты, а также парентеральное или ректальное их введение. Рекомендуется также принимать препараты, ставшие причиной дисфагии, после приема пищи и воды.

Эффективными методами коррекции дисфагии являются занятия с логопедом, назначение высокобелковой диеты, а в случае дисфагии, вызванной инфекционными осложнениями, — применение противоинфекционных средств [16].

Профилактика лекарственно-индуцированной дисфагии

Ввиду различий в механизмах развития лекарственно-индуцированной дисфагии профилактика данной патологии зависит от конкретного лекарственного препарата, ставшего причиной ее развития. Так, для профилактики дисфагии, вызванной инфекционным процессом (например, на фоне применения иммунодепрессантов или ГКС), рекомендуется регулярное проведение туалета полости рта. У пациентов, которым показана терапия антипсихотическими ЛС, назначение атипичных антипсихотиков может также способствовать снижению риска развития дисфагии, так как их применение реже вызывает у пациентов паркинсонизм и тардивную дискинезию по сравнению с типичными антипсихотиками [17].

Оптимизация фармакотерапии и планомерная борьба с полипрагмазией также будут способствовать уменьшению риска дисфагии. Для этого может быть рекомендован ряд подходов, включающих образовательные мероприятия, консультации клинического фармаколога, использование вспомогательных компьютерных систем, применение немедикаментозных способов лечения и профилактики патологических состояний, депрескрайбинг ЛС [24].

Депрескрайбинг ЛС — относительно новое явление в клинической практике. Под этим термином понимается часть надлежащей практики назначения ЛС (good prescribing) — ее обратная сторона: практика отмены или уменьшения дозы ЛС, которые недостаточно эффективны или применение которых у данного пациента более не представляется необходимым (не несет дополнительной пользы, но увеличивает фармакологическую нагрузку).

Применение алгоритмов депрескрайбинга в гериатрической практике позволяет снизить риски развития нежелательных реакций у пожилых пациентов, улучшить прогноз и исход заболевания, а также оптимизировать финансовые затраты на лечение [24, 25]. Для профилактики лекарственно-индуцированной дисфагии в ряде случаев может быть рекомендовано следующее: принимать ЛС в положении сидя с наклоном туловища под углом 45—90°; запивать таблетку объемом воды не менее 100 мл; делать глоток воды до и после приема ЛС; находиться в вертикальном положении не менее 30 мин после приема ЛС; получить консультацию врача или провизора о возможности деления таблетки или разделения капсулы в случае невозможности проглотить их целиком [14].

Таким образом, лекарственно-индуцированная дисфагия является актуальной проблемой медицины. К развитию этого состояния может приводить применение высокоактивных лекарственных средств. У лиц пожилого и старческого возраста данная патология может оставаться невыявленной из-за полипрагмазии, изменений в деятельности органов и систем, вызванных естественными процессами старения организма, а также в силу неспецифической симптоматики. Для установления диагноза лекарственно-инуцированной дисфагии необходимо предварительно исключить все иные потенциальные причины с помощью тщательного сбора анамнеза, инструментальных, лучевых и эндоскопических методов диагностики. Меры по коррекции лекарственно-индуцированной дисфагии основываются на отмене / уменьшении дозы / замене лекарственного средства, ставшего причиной ее развития, а также на оптимизации способа кормления пациента и текстуры пищи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

В век увлечения лекарствами и биологически активными добавками нельзя обойти вниманием проблему воздействия этих веществ на органы пищеварения.

Рис. 1. Еще одно изображение пищеварительной системы

Какие побочные влияния могут оказывать лекарства на различные отделы пищеварительного тракта и как этого избежать?

При приеме лекарственных средств часто возникают тошнота, колики, диспепсия, диарея или запор. Они не приводят к повреждению пищеварительного тракта — это явления временные, бесследно исчезающие после прекращения приема медикамента. Однако среди широко применяемых во врачебной практике лекарств имеются и такие, которые вызывают серьезные или продолжительные изменения преимущественно слизистой оболочки пищеварительной трубки.

Изредка лечение (а чаще самолечение!) наносит больше вреда, чем болезнь.

Рассмотрим еще раз пищеварительный тракт последовательно, следуя сверху вниз, уже на предмет взаимодействия с лекарствами.

Пища столь же необходима
для здоровья, сколь
необходимо приличное
обращение человеку
образованному.
Козьма Прутков

Многие лекарственные средства извращают вкусовые ощущения (чаще у пожилых людей). Вкус может ослабнуть (гипогевзия), извратиться (дисгевзия) или вовсе исчезнуть (агевзия). К числу таких средств относится, в частности, метронидазол (трихопол), вызывающий металлический привкус, а иногда дурной запах изо рта.

Нарушения вкусовых ощущений обратимы, но до их исчезновения могут пройти месяцы. Интересно, что нарушения вкуса, в свою очередь, могут обусловить снижение выработки слюны и сока поджелудочной железы, вялость желудка и кишечника.

Пища, питье, сон,
любовь — пусть все
будет умеренным.
Гиппократ

Сухость во рту (ксеростомия) бывает связана с понижением функции слюнных желез. Выраженность этого нарушения зависит от числа одновременно принимаемых лекарственных средств (как с этим побочным эффектом, так и лекарств вообще). Недостаток выработки слюны может затруднять речь (дисфония), жевание, проглатывание пищи (дисфагия), извращать вкус. Вторично могут возникать изменения слизистой оболочки полости рта и микрофлоры ротовой полости (кандидоз). Сухость во рту вызывает, например, клофелин.

Повреждения слизистой оболочки рта могут быть не только вторичными к ксеростомии, но и появляться в любом возрасте, имитировать или провоцировать болезни, которыми занимаются дерматологи, в частности экссудативную многоформную эритему губ и передней части рта, затрудняющую прием пищи (например, лекарство бисептол).

Изредка лекарства вызывают язвы слизистой оболочки, это замечено при лечении аспирином, панкреатином.

Своеобразный побочный эффект — разрастание (гипертрофия) десен. В тяжелых случаях десны могут вообще закрыть собою зубы. Признаками начинающейся гипертрофии являются боль, повышенная чувствительность и кровоточивость десен. Иногда ткань разрастается [подобное может произойти при продолжительном приеме нифедипина (коринфара)], и ее иссекают.

Половина потребляемой нами
пищи идет на пользу
нам самим, вторая же часть
идет на пользу только
врачам, которые лечат
нас из-за нашей же
кулинарной
невоздержанности

Подчас при длительном приеме лекарств (в частности, бутадиона) увеличиваются слюнные железы — наподобие того, как это бывает при свинке (эпидемическом паротите). При применении тетрациклина зубы окрашиваются в желтый цвет.

Кстати, качественная зубная паста — не панацея от кариеса. Кариес зубов возникает при совпадении трех условий: наличия специфических микробов (Streptococcus mutans) во рту, частого употребления сладкого и низкой прочности зубной эмали (так называемый трилистник Кейза). Необходимо добавить к этому списку хроническую изжогу.

Так же как поглощение
пищи без удовольствия
превращается в скучное
питание, так занятие наукой без
страсти засоряет память, которая
становится неспособной усваивать
то, что она поглощает.
Леонардо да Винчи

Следующий пищеварительный отдел — пищевод — подвержен негативным воздействиям чаще всего. Поэтому многие лекарственные средства выпускают в специальных защищенных таблетках и капсулах, которые, быстро минуя пищевод, растворяются в желудке или кишечнике. Однако они могут случайно задержаться и раствориться в пищеводе, и тогда раздражение его слизистой оболочки неминуемо. Например, употребление лекарственных капсул из желатина и запивание их небольшим количеством жидкости приводит к тому, что они прилипают к внутренней поверхности пищевода и там постепенно растворяются.

Когда капсула разбухает, ее становится трудно сместить повторными глотками воды, особенно если у пациента имеются проблемы с глотанием (нарушения моторики или сужение пищевода, инсульт). Предупредительным сигналом служит тупая ноющая боль в груди или плече после приема препарата. Острые формы повреждения проходят без лечения — обычно через 10 дней после отмены лекарства. До выздоровления лучше отказаться от раздражающих напитков, в частности алкоголя и соков цитрусовых.

Известно около 100 лекарств, способных провоцировать хроническое повреждение пищевода (от умеренного до язв и образования сужений). Наиболее распространенные среди них — витамин С, железо (от малокровия) и аспирин.

перед употреблением лекарства сделать несколько глотков воды;
запивать препарат полным стаканом воды;
принимать лекарственное средство только при вертикальном положении тела или сидя;
не ложиться сразу после приема препарата;
если глотание болезненно или есть ощущение, что лекарство застревает в горле, сообщить врачу.

Тошнота и рвота, будучи, как уже говорилось, частыми неопасными побочными эффектами приема лекарственных средств, в ряде случаев являются признаками более серьезных ситуаций.

Например, появление этих симптомов при лечении дигоксином или теофиллином (теотардом) указывает на передозировку (отравление). Упорная рвота и/или тошнота при лечении опухолей химиотерапевтическими средствами часто требует специального вмешательства.

Замедление опорожнения желудка может возникать при приеме некоторых препаратов для лечения болезни Паркинсона, депрессии.

Примешивай к
своей мудрости
немного безумия.
Гораций

Ряд лекарственных средств при длительном приеме вызывают язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и даже желудочно-кишечные кровотечения (может изъязвляться изолированно и кишечник).

Такие опасные ситуации, как правило, обусловлены приемом нестероидных противовоспалительных средств (отпускаемых без рецепта «обезболивающих», часто сложного состава). Строго говоря, нестероидные противовоспалительные средства не являются обезболивающими. Анальгетиком является анальгин.

Люди, у которых появляются болезненные симптомы после приема этих медикаментов, к сожалению, часто начинают самостоятельно бороться с ними при помощи средств, нейтрализующих соляную кислоту желудочного сока (антацидов), и диагноз запаздывает… Риск кровотечения резко увеличивается, если одновременно принимать средства, снижающие свертываемость крови.

Нарушения в этой области весьма разнообразны. Лекарства могут нарушать всасывание некоторых веществ, что приводит к неприятным последствиям у людей истощенных. Так, длительный прием гидроокиси магния (в составе альмагеля, гастала или гестида) нарушает усвоение ионов кальция, а препараты против подагры способны нарушать усвоение собственно питательных веществ.

Язвы тонкой кишки (и кровотечения), помимо «анальгетиков», могут провоцировать пищевые добавки калия, особенно таблетки хлористого калия. Этому не препятствует защитная кишечнорастворимая оболочка (она быстро растворяется в кишке, ионизированный калий в высокой концентрации быстро выходит, и это повреждает стенку кишки).

Явные нарушения двигательной активности тонкой кишки возникают гораздо реже, чем толстой, однако за некоторыми группами лекарственных средств замечено это свойство ее нарушать (вплоть до развития временной кишечной непроходимости).

Прием антибиотиков широкого спектра действия — наиболее общая причина лекарственных поносов, чаще у пожилых людей, принимающих, как правило, не один препарат. Самое тяжелое осложнение антибиотикотерапии, как это ни парадоксально, — диарея, вызываемая бактериями клостридиями и требующая специального лечения.

Природа дает достаточно,
чтобы удовлетворить
истинные потребности
человека.
Сенека

Официально в России запрещен отпуск в аптеках антибиотиков без рецепта. Трудно требовать от доктора лечения затяжной диареи, появившейся у человека как результат самостоятельного решения о приеме мощного антибиотика по поводу вирусной простуды (на которую в принципе не действуют антибактериальные средства). При приеме других лекарств (например, верапамила) частым осложнением, затрудняющим лечение, является усиление или возникновение запоров.

Уже упоминавшиеся «анальгетики» могут спровоцировать воспаление толстой кишки или обострить уже имеющийся колит. Механизм этого их побочного эффекта остается неясным.

Таковы риски лекарственного лечения для пищеварительного тракта, но система органов пищеварения включает в себя также печень с желчными путями, поджелудочную железу.

«Препарат может быть применен только при определенном заболевании;
не применяется повторно без консультации врача;
не может быть рекомендован другим лицам».

Бывает также, что симптомы болезни и побочные эффекты лекарств тесно переплетаются. Не стоит заниматься самолечением медикаментами — а если такое решение все же принято, при появлении тревожных признаков нужно не откладывая посоветоваться с опытным доктором. В конце концов, врачеванием должен заниматься врач.

Однако самая частая проблема при лекарственном лечении — запоры или поносы.

Лекарства и запоры

Пациенты с несколькими заболеваниями часто вынуждены принимать одновременно несколько лекарственных средств.

Некоторые из них могут вызывать или усиливать запоры в силу своих фармакотерапевтических свойств — путем увеличения времени прохождения содержимого по кишечнику.

Человеческая природа
жадна на новизну.
Плиний Старший

препараты, подавляющие выработку желудком соляной кислоты, типа ранитидина, зантака, фамотидина, кваматела (так называемые блокаторы гистаминовых рецепторов H2);
содержащие алюминий лекарства для нейтрализации соляной кислоты в желудке (фосфалюгель);
средства, снимающие спазмы кишечника, в частности бускопан, дицетел, риабал.

обезболивающие препараты, например трамал, трамадол (так называемые опиоидные анальгетики);
снотворные типа реладорма и фенобарбитала (так называемые барбитураты);
успокаивающие средства так называемой группы бензодиазепинов (феназепам, нозепам и другие «-памы»);
некоторые антидепрессанты, а также лекарства против эпилепсии, болезни Паркинсона и психических расстройств.

некоторые противоаритмические, противогипертонические (так называемые ингибиторы АПФ) и мочегонные средства.

Антибиотики и диарея

Не стоит ожидать при диарее ощутимого эффекта от так называемых пре- и пробиотиков. В действительности все не так примитивно, как объясняет агрессивная реклама. Антибиотики вызывают относительно продолжительные поносы, т.е. диарею разными путями (как минимум через семь патофизиологических механизмов и/или их сочетаний).

вследствие нарушения усвоения углеводов, например при применении ампициллина;
из-за усиления перистальтики — в частности, при лечении антибиотиками макролидами (например, эритромицином);
за счет нарушения усвоения жиров при применении антибиотиков аминогликозидов (к примеру, неомицина, канамицина) или тетрациклинов;
как результат усиления размножения уже упоминавшихся клостридий при применении мощных антибиотиков широкого спектра действия;
по причине воспаления слизистой оболочки кишечника;
из-за возникновения так называемой секреторной диареи;
вследствие развития белок-теряющей диареи (экссудативной энтеропатии).

Больному пообещай
исцеление, его близким
скажи, что заболевание
весьма тяжелое. Если он
умрет, то скажут, что ты
предсказывал смерть, если
выздоровеет, то слава твоя
возрастет.
Архиматей

Поносы, спровоцированные антибиотиками, проходят, как правило, самостоятельно в течение шести недель. Облегчить состояние поможет рисовая диета и вяжущие средства. В других случаях следует посоветоваться с опытным врачом.

Читайте также: