Лекарства вызывающие гиперпролактинемию и гипопролактинемию

Обновлено: 03.05.2024

I. Регуляция секреции пролактина (см. рис. 10.1). Пролактин синтезируется лактотропными клетками аденогипофиза и секретируется в кровь в очень небольших количествах. В норме концентрация пролактина в сыворотке не превышает 15 нг/мл (средние значения из разных лабораторий различаются). Секреция пролактина постоянно тормозится гипоталамическим гормоном дофамином. Дофамин образуется в нейронах паравентрикулярных и серобугорных ядер, а также в нейронах ядра воронки и дугообразного ядра гипоталамуса. Дофамин поступает в воротную систему гипофиза и связывается с дофаминовыми рецепторами на лактотропных клетках. Секреция пролактина усиливается под действием эстрогенов, тиролиберина и нервных импульсов от сосков.

А. Во время беременности уровень эстрогенов постоянно возрастает и в III триместре становится достаточно высоким, чтобы стимулировать секрецию пролактина. Повышение содержания пролактина в крови необходимо для подготовки молочных желез к лактации.

Б. Нервная регуляция. Раздражение сосков во время кормления еще больше стимулирует секрецию пролактина.

В. Тиролиберин также стимулирует продукцию пролактина. Считают, что именно избыток тиролиберина служит причиной гиперпролактинемии, галактореи, аменореи, импотенции и бесплодия, которые иногда наблюдаются у больных с первичным гипотиреозом.

II. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается только во время беременности, когда в крови возрастает содержание эстрогенов. Эстрогены действуют на лактотропные клетки аденогипофиза, преодолевая тормозящий эффект дофамина и стимулируют секрецию больших количеств пролактина. В свою очередь, пролактин действует на клетки ацинусов молочной железы и стимулирует лактацию. Физиологическая гиперпролактинемия необходима для грудного вскармливания.

III. Патологическая гиперпролактинемия — это повышенный уровень пролактина в сыворотке вне беременности. Причины и клинические проявления патологической гиперпролактинемии рассмотрены ниже. Симптомы гиперпролактинемии зависят от пола.

IV. Гипопролактинемия встречается редко и служит признаком скрытых гипоталамо-гипофизарных расстройств.

V. Этиология. Причины гиперпролактинемии перечислены в табл. 10.1.

А. Гиперпролактинемия приводит к нарушениям половой функции. У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, ановуляторные циклы, укорочение лютеиновой фазы, бесплодие); у мужчин снижаются половое влечение и потенция, развиваются олигозооспермия и бесплодие. Все эти нарушения обусловлены тем, что избыток пролактина подавляет импульсную секрецию гонадолиберина.

Б. Галакторея — истечение молока из молочных желез, не связанное с беременностью, родами и кормлением, — наблюдается примерно у 70% женщин с гиперпролактинемией. Необходимое условие развития галактореи: увеличение уровня пролактина на фоне нормального или повышенного содержания эстрогенов. Истечение жидкости из сосков, напоминающее галакторею, может наблюдаться и в отсутствие гиперпролактинемии — при папилломатозе и раке молочной железы, а также у женщин, сознательно раздражающих соски.

В. Гиперпролактинемия и остеопороз. У больных с нелеченной гиперпролактинемией постепенно уменьшается плотность кости и развивается остеопороз, сопровождающийся болями. После нормализации уровней пролактина и половых гормонов состояние больных улучшается.

Г. Временное умеренное повышение уровня пролактина наблюдается после венепункции, физических нагрузок, эпилептических припадков, а также при стрессах. Чтобы исключить случайное повышение уровня пролактина и подтвердить патологическую гиперпролактинемию, измерения концентрации гормона проводят многократно. Стойкая гиперпролактинемия — признак нарушения регуляции секреции пролактина.

Д. Показания к обследованию многообразны. Уровень пролактина в сыворотке рекомендуется определять при нарушениях менструального цикла и бесплодии у женщин, при импотенции и бесплодии у мужчин.

VII. Гиперпролактинемия у женщин с нормальной функцией щитовидной железы обусловлена нарушением механизма торможения секреции пролактина.

А. Для физиологического торможения секреции пролактина необходимы:

1. Секреция дофамина гипоталамусом.

2. Доставка дофамина в аденогипофиз по воротной системе гипофиза.

3. Связывание дофамина с рецепторами на лактотропных клетках.

Б. Многие лекарственные средства, применяемые для лечения артериальной гипертонии, тошноты и рвоты, атонии желудка, психических расстройств, вызывают гиперпролактинемию, снижая содержание дофамина в гипоталамусе, блокируя дофаминовые рецепторы или противодействуя торможению секреции пролактина. Такие препараты перечислены в табл. 10.1.

В. Если у женщины с бесплодием или нарушением менструального цикла или у мужчины с импотенцией или бесплодием выявлена гиперпролактинемия, необходимо более детальное обследование.

VIII. Диагностика. Собирают анамнез и проводят физикальное исследование. Исключают ятрогенные и другие неспецифические причины гиперпролактинемии (см. табл. 10.1). При подозрении на первичное заболевание гипоталамуса или гипофиза проводят визуализацию и оценивают функцию этих органов.

А. МРТ и КТ . В аксиальной проекции удается хорошо визуализировать гипофиз и гипоталамус и выявить микроаденому или макроаденому гипофиза и краниофарингиому. Микроаденомы (микропролактиномы) имеют вид небольших ( < 10 мм) участков пониженной прозрачности и обычно локализуются в боковых отделах гипофиза. Макроаденомы (макропролактиномы) часто достигают размеров >10 мм и растут вверх, сдавливая зрительный перекрест; вбок, проникая в пещеристые синусы; или вниз, разрушая дно турецкого седла. Краниофарингиомы вызывают гиперпролактинемию, нарушая транспорт дофамина из гипоталамуса в аденогипофиз. Они представляют собой кистозные обызвествленные объемные образования, расположенные супраселлярно. Если новообразование не обнаружено, устанавливают диагноз идиопатической гиперпролактинемии.

Б. Оценка резерва гормонов аденогипофиза. При заболеваниях аденогипофиза (особенно — при макропролактиномах) гиперпролактинемия часто сочетается с другими формами дисфункции аденогипофиза, в том числе с гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной недостаточностью. В таких случаях с помощью стимуляционных проб оценивают резерв АКТГ и ТТГ (см. гл. 6 и гл. 29) и при необходимости начинают заместительную терапию глюкокортикоидами или левотироксином.

В. У женщин с гиперпролактинемией определяют уровни ЛГ , ФСГ и эстрогенов, поскольку гиперпролактинемия нередко сочетается с синдромом поликистозных яичников. У некоторых больных после нормализации уровня пролактина восстанавливаются овуляции. Остальным для полного восстановления половой функции показано лечение кломифеном.

Г. У мужчин с гиперпролактинемией уровни ЛГ , ФСГ и тестостерона могут быть нормальным или сниженными. Гиперпролактинемия угнетает функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, и концентрация тестостерона в сыворотке падает до уровня, характерного для гипогонадизма. Заместительная терапия тестостероном не восстанавливает потенцию у мужчин с гиперпролактинемическим гипогонадизмом. Напротив, нормализация уровня пролактина может восстановить функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и секрецию эндогенного тестостерона. В этом случае можно обойтись без лечения андрогенами. Дополнительное лечение тестостероном оправдано и эффективно только в том случае, когда после нормализации уровня пролактина секреция тестостерона остается недостаточной.

Д. Стимуляционные пробы с тиролиберином, леводофой, хлорпромазином и супрессивная проба с бромокриптином (ингибитор секреции пролактина) не позволяют отличить пролактиному от идиопатической гиперпролактинемии.

Е. Базальная концентрация пролактина в сыворотке , как правило, коррелирует с размерами пролактиномы.

1. Уровень пролактина > 200 нг/мл характерен для макропролактином.

3. Резкие периодические повышения уровня пролактина в сыворотке (> 200 нг/мл) иногда встречаются и в отсутствие пролактиномы и обусловлены сочетанием двух или более провоцирующих факторов (например, у больных с ХПН , получающих метоклопрамид).

Ж. Нарушения полей зрения. Пролактинома может расти вверх, достигая медиального края зрительного перекреста и вызывая верхнеквадрантную битемпоральную гемианопсию. Краниофарингиомы, сдавливая верхние края зрительного перекреста, вызывают нижнеквадрантную битемпоральную гемианопсию. Дальнейший рост любой опухоли может привести к полной битемпоральной гемианопсии. Для сохранения зрения нужно устранить избыточное давление на зрительный перекрест.

А. На начальном этапе средство выбора — бромокриптин . Препарат подавляет секрецию пролактина и вызывает регрессию микро- и макропролактином.

1. Механизм действия и дозы. Бромокриптин — стимулятор дофаминовых рецепторов, действующий:

а. На уровне гипоталамуса (замедляет разрушение дофамина).

б. На уровне лактотропных клеток (связывается с дофаминовыми рецепторами и снижает продукцию пролактина).

Начальные дозы бромокриптина для нормализации уровня пролактина: 1,25 или 2,5 мг/сут внутрь, перед сном. Чтобы предупредить побочные эффекты, препарат принимают во время еды. В дальнейшем для поддержания нормального уровня пролактина обычно требуется принимать бромокриптин в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки.

2. Показания. Бромокриптин дает хорошие результаты при лечении пролактином любого размера. Препарат снижает уровень пролактина в сыворотке, вызывает регрессию опухоли, устраняет дефекты полей зрения и облегчает другие симптомы, обусловленные ростом пролактиномы. Уменьшение размеров пролактиномы под влиянием бромокриптина контролируют с помощью МРТ или КТ .

3. Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, отек слизистой носа, тошнота, рвота. Как правило, побочные эффекты сильнее всего выражены после приема первой дозы и ослабевают по мере лечения. Прием препарата с пищей сводит их к минимуму.

В. Выбор лечения должен быть индивидуальным. Поскольку и лечение бромокриптином, и хирургическое вмешательство устраняют гиперпролактинемию, можно использовать любой подход. Бромокриптин начинает действовать быстро (в пределах 4 ч) и, хотя этот препарат достаточно дорог, является средством выбора на начальных этапах лечения. Операция, если она выполнена успешно, обладает одним преимуществом — это одномоментная процедура. Однако всегда существует риск нарушения функций адено- и нейрогипофиза, вследствие чего у больных, ранее страдавших только гиперпролактинемией, развиваются преходящий или стойкий гипопитуитаризм и несахарный диабет. При селективной транссфеноидальной аденомэктомии повышен риск послеоперационного менингита.

Медикаментозное и хирургическое лечение не являются взаимоисключающими методами. В сложных случаях (макропролактинома) могут потребоваться как лечение бромокриптином, так и операция.

В настоящее время проводятся клинические испытания длительно действующего стимулятора дофаминовых рецепторов CV-205-502. Сообщалось, что этот препарат подавляет секрецию пролактина и вызывает регрессию макропролактином. Препарат эффективен при приеме 1 раз в сутки; побочные эффекты незначительны. Кроме того, в отличие от других стимуляторов дофаминовых рецепторов, CV-205-502 не является алкалоидом спорыньи. Возможно, в будущем CV-205-502 получит широкое распространение.

Торможение секреции пролактина дофамином очень редко бывает причиной падения концентрации пролактина ниже уровня чувствительности РИА или ИФА . Отсутствие или резкое снижение секреции пролактина характерно для синдрома Шихана (послеродового инфаркта гипофиза) и для изолированного дефицита гонадотропных гормонов. У здоровых мужчин-добровольцев падение уровня пролактина в сыворотке после введения бромокриптина привело к угнетению сперматогенеза и к снижению базальной и стимулируемой ЛГ и ФСГ секреции тестостерона. По-видимому, для поддержания нормальной функции яичек в крови должна сохраняться некоторая минимальная концентрация пролактина.

X. Синдром Шихана (послеродовой инфаркт гипофиза) возникает, когда роды осложняются массивным кровотечением с артериальной гипотонией. Во время беременности размеры гипофиза увеличиваются, но кровоснабжение его не усиливается. Если послеродовое кровотечение вызывает артериальную гипотонию, гипофизарный кровоток резко падает и развиваются гипоксия и некроз гипофиза. В результате может быть поражен весь аденогипофиз (гипопитуитаризм), но чаще всего повреждаются именно лактотропные клетки. Из-за отсутствия пролактина становится невозможным грудное вскармливание.

XI. У подростков с конституциональной задержкой полового развития и изолированным дефицитом гонадотропных гормонов гормональные нарушения весьма сходны, но в первом случае половое развитие постепенно нормализуется без лечения, а во втором случае требуется заместительная гормональная терапия. Чтобы различить эти состояния, проводят стимуляционные пробы с тиролиберином или хлорпромазином. Для изолированного дефицита гонадотропных гормонов характерны низкий базальный уровень пролактина в сыворотке и отсутствие реакции на тиролиберин и хлорпромазин. При конституциональной задержке полового развития секреторная реакция лактотропных клеток на тиролиберин и хлорпромазин не нарушена. При конституциональной задержке полового развития медикаментозное лечение не требуется: необходимо объяснить подростку и его родственникам, что это преходящее состояние и вариант нормы, и заверить их в том, что половое созревание обязательно завершится нормально. При изолированном дефиците гонадотропных гормонов лечение необходимо. Его начинают как можно раньше, чтобы избавить подростка от переживаний, связанных с несоответствием полового развития паспортному возрасту.

1. Besser GM, et al. Galactorrhea: Successful treatment with reduction of plasma prolactin levels by bromergocryptine. Br Med J 3:669, 1972.

2. Boyd AE, et al. Galactorrhea-amenorrhea syndrome: Diagnosis and therapy. Ann Intern Med 87:165, 1977.

3. Carter JN, et al. Prolactin-secreting tumors and hypogonadism in 22 men N Engl J Med 299:847, 1978.

4. Greenspan SL, et al. Osteoporosis in men with hyperprolactinemic hypogonadism. Ann Int Med 104:777, 1986.

5. Klibanski A, et al. Decreased bone density in hyperprolactinemic women. N Engl J Med 303:1511, 1980.

6. Koppelman CS, et al. Hyperprolactinemia, amenorrhea, and galactorrhea. Ann Intern Med 100:115, 1984.

7. Oseko F, et al. Effects of chronic bromocriptine-induced hypoprolactinemia on plasma testosterone responses to human chorionic gonadotropin stimulation in normal men. Fertil Steril 55:355, 1991.

8. Prolactinomas: Bromocriptine rules O.K.? Lancet 1:430, 1982.

9. Serri O, et al. Long term treatment with CV 205 in patients with prolactin secreting macroadenomas. J Clin Endocrinol Metab 71:682, 1990.

10. Serri O, et al. Recurrence of hyperprolactinemia after selective transsphenoidal adenomectomy in women with prolactinemia. N Engl J Med 309:280, 1983.

11. Spark, RF, et al. Bromocriptine reduces pituitary tumor size and hypersecretion: Requiem for pituitary surgery? JAMA 247:311, 1982.

12. Spark RF, et al. Hyperprolactinemia in males with and without pituitary macroadenomas. Lancet 2:129, 1982.

13. Spark RF, et al. Galactorrhea-amenorrhea syndromes: Etiology and treatment. Ann Intern Med 84:532, 1976.

14. Spitz IM, et al. The prolactin response to thyrotropin releasing hormone differentiates isolated gonadotropin deficiency from delayed puberty. N Engl J Med 308:575, 1983.

15. Tindall GT, Barrow LB. Prolactinomas. In RW Wilkins, SS Rengachary (eds Neurosurgery. New York: McGraw-Hill, 1985. P. 852.

16. Tucker H St.G, et al. Galactorrhea-amenorrhea syndrome: Follow-up of 45 patients after pituitary tumor removal. Ann Intern Med 94:302, 1981.

17. Tucker H St.G, et al. Persistent defect in regulation of prolactin secretion following successful pituitary tumor removal in women with galactorrhea-amenorrhea syndrome. J Clin Endocrinol Metab 51:968, 1980.

18. Wass JAH, et al. Reduction of pituitary tumor size in patients with prolactinomas and acromegaly treated with bromocriptine with or without radiotherapy. Lancet 2:66, 1979.

Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия – это увеличение содержания в крови гормона пролактина, чаще всего обусловленное аденомой гипофиза (пролактиномой). Клинически данное состояние проявляется нарушением функций репродуктивной системы. У женщин симптомы включают расстройства менструального цикла, галакторею, бесплодие. У мужчин наблюдается снижение либидо, импотенция, гинекомастия. Основным методом диагностики является определение концентрации пролактина сыворотки. Лечение предусматривает борьбу с причиной, вызвавшей гиперпролактинемию, назначение агонистов рецепторов дофамина. В ряде случаев возникает необходимость в хирургической операции.

Гиперпролактинемия (синдром персистирующей галактореи-аменореи, гиперпролактинемический гипогонадизм) является не самостоятельным заболеванием, а клинико-лабораторным синдромом. Впервые патология была описана в 1855 году немецким гинекологом Д. Чиари. Распространенность варьируется от 10 до 30 человек на 100 000 населения. Состояние чаще встречается у женщин репродуктивного возраста (соотношение с мужчинами 2,5:1). На долю пролактином приходится до 60% случаев. Около 30% случаев женского бесплодия обусловлено гиперпролактинемией.

Причины гиперпролактинемии

Существует множество причин, вызывающих увеличение уровня пролактина. Даже некоторые физиологические состояния, такие как физическая нагрузка, эмоциональный стресс или сон способны привести к транзиторному повышению концентрации пролактина в крови. Частыми физиологическими причинами у женщин выступают беременность и период лактации. Этиологическими факторами патологической гиперпролактинемии являются:

Пролактинома и другие патологии гипофиза. Доброкачественная аденома гипофиза, избыточно продуцирующая пролактин (пролактинома), наиболее часто провоцирует гиперпролактинемию. К увеличению содержания гормона также могут привести лимфоцитарный гипофизит, хирургические вмешательства в гипофизарной области.
Заболевания эндокринных желез. Еще одной распространенной причиной гиперпролактинемии признаны такие эндокринные заболевания, как акромегалия, первичный гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга. У женщин данное состояние нередко протекает совместно с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Прием лекарственных препаратов. Многие лекарственные средства обладают антидофаминовым действием, что ведет к увеличению уровня пролактина. Обычно это происходит при приеме нейролептиков (галоперидол, рисперидон), антидепрессантов (пароксетин, моклобемид), прокинетиков (метоклопрамид). У женщин гиперпролактинемия часто развивается на фоне приема оральных контрацептивов.
Системные заболевания. Гранулематозные или инфильтративные процессы, локализующиеся в гипофизе, также могут вызвать повышение уровня пролактина. К таким болезням относятся туберкулез, саркоидоз, гигантоклеточная гранулема.
Другие патологии. Более редкими причинами являются опухоли в области турецкого седла, сдавливающие гипофиз (краниофарингиома, герминома), синдром пустого турецкого седла, хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Патогенез

Избыточное содержание в крови пролактина по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию гонадолиберина в гипоталамусе, что приводит к снижению выработки лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. В результате развивается недостаточность половых гормонов, гипоплазия наружных половых органов (гипогонадизм), активная пролиферация секреторного аппарата молочной железы, усиление лактогенеза и лактации (галакторея), особенно у женщин.

Длительно сохраняющаяся гиперпролактинемия стимулирует процессы резорбции костной ткани, что снижает ее минеральную плотность (остеопороз). Лептинорезистентность, дефицит адипонектина и гипогонадизм способствуют отложению жира в подкожно-жировой клетчатке и повышению содержания в сыворотке холестериновых фракций. Отмечается умеренная гиперпродукция андрогенов сетчатой зоной коры надпочечников.

Классификация

По характеру различают патологическую и физиологическую гиперпролактинемию. Отдельно выделяют макропролактинемию, при которой в крови наблюдается повышенный уровень биологически неактивной высокомолекулярной фракции гормона (big-big пролактин). При последнем варианте состояния клинические симптомы отсутствуют. По механизму возникновения гиперпролактинемию разделяют на:

Первичную. Обусловлена поражением гипоталамо-гипофизарной системы (опухоли, хирургические вмешательства).
Вторичную. Развивается вследствие гранулематозных процессов, болезней эндокринной системы, почек, печени, приема лекарственных препаратов,

С учетом размера выделяют следующие типы пролактиномы:

Микропролактиномы. Размер опухоли не превышает 10 мм. Встречается в подавляющем большинстве случаев (до 90%).
Макропролактиномы. Диаметр образования больше 10 мм. Составляет 10% от всех пролактином, чаще выявляется у мужчин.

Симптомы гиперпролактинемии

Проявления у женщин

У женщин в клинической картине на первый план выступают нарушения менструального цикла по типу олиго-, опсо- или аменореи, ановуляция. Наблюдаются такие симптомы как аноргазмия, снижение либидо, фригидность. Если гиперпролактинемия развилась до наступления полового созревания, отмечается гипоплазия матки, малых половых губ, клитора. Вследствие относительной гиперандрогении возможно возникновение гирсутизма, себореи и акне.

Наиболее характерным и специфичным симптомом гиперпролактинемии, встречающимся у 50-70% женщин, считается галакторея (выделение молока из молочных желез вне периода кормления ребенка), которая нередко становится первым признаком заболевания. Ее интенсивность может различаться – от появления нескольких капель молозива только во время пальпации молочной железы до спонтанного струйного выделения.

Проявления у мужчин

У мужчин основные симптомы представлены снижением либидо, эректильной дисфункцией вплоть до импотенции, гинекомастией (увеличением молочных желез, связанным с гипертрофией железистой ткани). Галакторея наблюдается примерно у 30-35% пациентов. Возникновение гиперпролактинемии до пубертатного возраста приводит к недоразвитию гениталий и вторичных половых признаков (отсутствие или слабый рост усов и бороды, высокий тембр голоса).

Общие проявления

Если гиперпролактинемия обусловлена пролактиномой, репродуктивным нарушениям сопутствуют симптомы, связанные с наличием объемного образования головного мозга. Обычно они вызваны макропролактиномами, а потому чаще встречаются у мужчин. Наиболее распространенным неврологическим признаком является головная боль. При сдавлении опухолью зрительного перекреста присоединяются офтальмологические нарушения – выпадения полей зрения, скотомы, битемпоральная гемианопсия.

Иногда наблюдается такой симптом как офтальмоплегия (паралич мышц глаза). Прорастание пролактиномы в структуры промежуточного мозга может спровоцировать нервно-психические расстройства в виде эмоциональной лабильности, нарушения сна, раздражительности. Нередко встречаются жалобы неспецифического характера – общая слабость, повышенная утомляемость, ухудшение памяти.

Осложнения

Основное и самое распространенное неблагоприятное последствие гиперпролактинемии – первичное бесплодие (до 70%), связанное с овуляторной дисфункцией у женщин и олиго-или азооспермией у мужчин. Стимулирующее действие гормона на молочные железы провоцирует развитие мастопатий. Повышенный уровень липидов ускоряет процесс атеросклероза, что увеличивает риск инфаркта миокарда.

Более серьезные осложнения обусловлены ростом опухолевого образования. Длительное механическое воздействие на хиазму может стать причиной атрофии зрительных нервов и привести к слепоте. Из-за сдавливания соседних зон гипофиза возникают другие гормональные нарушения – несахарный диабет, пангипопитуитаризм. Редко при очень больших размерах пролактинома сдавливает ствол или водопровод мозга, прорастает в носовую полость.

Диагностика

Ведением больных с гиперпролактинемией занимается врач-эндокринолог либо гинеколог. При сборе анамнестических данных выясняют, какие препараты принимает пациент, чтобы исключить лекарственную природу патологии. У женщин уточняют информацию о менструациях (периодичность наступления, обильность, продолжительность). Затем назначают дополнительное обследование, включающее:

Определение уровня пролактина. Во избежание ложноположительного результата анализа накануне сдачи крови пациенту необходимо придерживаться правил, которые позволят избежать транзиторного повышения содержания пролактина. У женщин с сохранным менструальным циклом кровь берут не позднее 7-го дня цикла. Для исключения феномена макропролактинемии определяют big-big-фракцию гормона.
Прочие гормональные исследования. Отмечается снижение показателей половых гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрогенов). Для диагностики эндокринных патологий устанавливают содержание ТТГ, АКТГ, антимюллерова гормона и пр.
МРТ головного мозга. Для лучшей визуализации пролактиномы рекомендуется выполнение МРТ в режиме Т1 и Т2 взвешенных изображений с применением контрастного вещества (гадолиния). Если проведение МРТ невозможно (например, при наличии металлических протезов, кардиостимулятора), назначается КТ с высоким разрешением.
Консультация офтальмолога. При обнаружении гипофизарной опухоли обязательно обследование у офтальмолога. Оценка остроты зрения, полей зрения с помощью компьютерной периметрии, определение состояния зрительного нерва при офтальмоскопии помогают выявить показания для оперативного удаления пролактиномы.

По клиническим симптомам дифференциальный диагноз в первую очередь проводят с гипогонадотропным гипогонадизмом – нарушением синтеза гонадостероидов вследствие патологии органов репродуктивной системы (яичников – у женщин, яичек – у мужчин). Особо трудную задачу представляет дифференциальная диагностика между неопухолевыми причинами высокого содержания пролактина в сыворотке.

Лечение гиперпролактинемии

Консервативная терапия

В большинстве случаев пациент проходит лечение амбулаторно. Госпитализация необходима в исключительных ситуациях – для дообследования при неясной причине патологии или подготовки к хирургической операции. Если на гиперпролактинемия протекает бессимптомно, терапия не требуется. Консервативное лечение включает следующие направления:

Лечение пролактиномы. Препаратами выбора являются агонисты дофаминовых рецепторов (каберголин, бромокриптин) – эти средства нормализуют концентрацию пролактина, обеспечивают регресс клинических симптомов и могут уменьшать размер опухоли. Чаще применяют каберголин, который обладает пролонгированным действием и более высокой селективностью к гипофизарным дофаминовым рецепторам (меньшая частота системных побочных эффектов).
Лечение основного заболевания. При развитии вторичной гиперпролактинемии для коррекции уровня пролактина осуществляют терапии основной патологии. Назначают L-тироксин при гипотиреозе, комбинации антибиотиков при туберкулезе, глюкокортикостероиды при саркоидозе и пр.
Лечение лекарственной гиперпролактинемии. Если увеличение концентрации пролактина произошло при употреблении лекарственного средства, его заменяют другим препаратом, не имеющим такого побочного эффекта. При невозможности отмены медикамента проводят заместительную терапию половыми гормонами для борьбы с симптомами гипогонадизма.

Хирургическое лечение

Оперативное удаление пролактиномы показано лишь в некоторых случаях. В их числе – резистентность к агонистам дофамина или их индивидуальная непереносимость, компрессия зрительного перекреста опухолью, вызывающая проблемы со зрением. Хирургическое лечение также рекомендуется женщинам с макропролактиномой, планирующим беременность. Методом выбора считается транссфеноидальная аденомэктомия. Риск рецидива при макропролактиномах очень высокий – до 80%.

Прогноз и профилактика

Гиперпролактинемия имеет благоприятный прогноз. Случаи летального исхода встречаются крайне редко и только при злокачественной природе опухоли гипофиза. Основную проблему представляет бесплодие и зрительные нарушения (вплоть до полной потери). При лечении пролактиномы агонистами дофамина необходимо 1 раз в месяц определять уровень пролактина сыворотки и ежегодно проводить МРТ гипофиза (при макропролактиномах – каждые 6 месяцев).

Первичной профилактики пролактином не существует. При выявлении у пациента заболеваний, способных вызвать повышение концентрации пролактина (гипотиреоз, системные гранулематозные болезни), рекомендуется провести анализ крови на данный гормон. Исследование также выполняют при назначении лекарственных препаратов, имеющих в списке неблагоприятных побочных действий гиперпролактинемию.

1. Диагностика и лечение гиперпролактинемии: клинические рекомендации Международного Эндокринологического общества/ перевод и комментарии Воротникова С.Ю., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К.// Ожирение и метаболизм – 2011 – №2.

2. Особенности диагностики и лечения гиперпролактинемического синдрома/ Дзеранова Л.К., Барнмина И.И.// Эффективная фармакотерапия в эндокринологии – 2009 – № 1.

Лекарства вызывающие гиперпролактинемию и гипопролактинемию

Гиперпролактинемия бывает связана с применением нейролептиков (фенотиазинов, бутирофенонов), ингибиторов моноаминоксидазы, трициклических антидепрессантов, резерпина, метилдофы, метоклопрамида, амоксапина, верапамила и кокаина.

Лекарства, связанные с симптомами гипер- или гипопролактинемии:

I. Лекарства, дающие высокую частоту химических симптомов гиперпролактинемии:
- Антипсихотические средства (бенперидол, бутапаразин, хлорпромазин, флупентиксол, флуфеназин, флутролин, галоперидол, локсапин, молиндон, пенфлуридол, перфеназин, пимозид, прохлорперазин, сульпирид, сультоприд, тиэтилперазин, тиоридазин, тиотиксен, тиалрид, трифлуоперазин, зетидолин)
- Ингибиторы моноаминоксидазы (клоргиллин, парагилин, селегилин)
- Эстрогены (этинилэстрадиол, 2-гидроксиэстрадиол, эстради-олвалерат, эстриолы, полиэстрадиолфосфат, хинэстрол, стильбэстрол)
- Морфин
- Синтетические аналоги морфина (бупренорфин, DAMME, дерморфин, метадон, налорфин)
- Мескалин
- Фенфлурамин
- Амоксапин
- Дибензепин
- а-Метилдофа
- Резерпин
- Бенсеразид
- Карбидопа
- Анестетики (спинальные, эпидуральные, общие)

II. Лекарства, дающие низкую частоту гиперпролактинемии или менее определенный эффект:
- Пероральные контрацептивы
- Конъюгированные эстрогены
- Гестагены (медроксипрогестерона ацетат, мегэстрола ацетат, прогестерон)
- Хорионический гонадотропин человека
- Человеческий кальцитонин
- Паратгормон
- Тиреолиберин
- Лютеинизирующий гормон/фолликулостимулирующий гормон
- Динопрост
- Лабеталол, толамолол
- Метил-р-тирозин
- Верапамил
- Флуоксетин
- Буспирон
- Циметидин, ранитидин
- 5-Гидрокситриптофан
- Клозапин, промазин
- Кломипрамин

III. Высокоэффективные пролактинингибирующие средства:
- Дофамин
- Ипопамин
- Леводопа
- Метизергид
- Номифензин
- Метилэргометрин
- Бромокриптин
- Эргокриптин
- Эргометрин
- Лерготрил
- Лизурид
- Перголид

IV. Пролактинингибирующие средства со слабым или не вполне определенным действием:
- Кортикотропин
- Дексаметазон
- Лососевый кальцитонин
- 17р-Эстрадиол
- Антиэстрогены (кломифен, циклофенил, гидротестолактон, тамоксифен)
- Даназол
- Алпростадил
- Клонидин
- Гаунфацин
- Ципрогептадин
- Цистеамин
- Пирибедил
- Пиридоксин
- Кальцитриол
- Дексхлорфенирамин
- Дигидроэргокристин
- Прометазин
- Хлорметиазол
- Вальпроевая кислота
- Тразодон

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Пролактинома

Пролактинома – гормонально активная опухоль передней доли гипофиза, вырабатывающая избыточное количество гормона пролактина. Проявляется патологической секрецией молока, не связанной с родами (галактореей), нерегулярными менструациями или их отсутствием у женщин, снижением потенции и полового влечения у мужчин, при прогрессировании опухоли - головными болями, нарушением зрения и сознания. В зависимости от степени активности опухоли лечение консервативное или хирургическое, возможны рецидивы, полное выздоровление наступает лишь в четверти случаев.

Общие сведения

Пролактиномы относятся к группе доброкачественных аденом, наиболее часто встречающихся среди опухолей гипофиза (до 30%), крайне редко озлокачествляются и наблюдаются у женщин детородной возрастной группы в 6-10 раз чаще, чем у мужчин. Размеры пролактином обычно не превышают 2-3 мм, однако у мужчин, как правило, встречаются крупные аденомы более 1 см в диаметре.

Пролактиномы являются гормонально-активными аденомами гипофиза, секретирующими пролактин – «молочный гормон», стимулирующий послеродовую лактацию у женщин. В норме в меньших количествах пролактин вырабатывается и мужчин. Вместе с лютеинизирующим и фолликулостимулирующим гормонами пролактин оказывает регулирующее действие на размножение и половую функцию. У женщин эти гормоны обеспечивают синтез эстрогенов, регуляцию менструального цикла и овуляцию, у мужчин – выработку тестостерона и активность сперматозоидов.

Избыток пролактина, секретируемого пролактиномой (гиперпролактинемия), подавляет эстрогеногенез у женщин и приводит к ановуляции и бесплодию. У мужчин пролактинсекретирующая аденома вызывает эректильную дисфункцию, гинекомастию и потерю полового влечения.

Причины развития пролактиномы

Причины развития пролактиномы достоверно неизвестны. Однако, у части пациентов с аденомами гипофиза (в т. ч. пролактиномой) отмечается наличие генетических нарушений – множественной эндокринной неоплазии I типа – наследственного заболевания, характеризующегося избыточной секрецией гормонов паращитовидной, поджелудочной железами, гипофизом и множественными пептическими язвами. В ряде случаев, прослеживается тенденция к наследственному развитию пролактиномы.

Современная эндокринология совместно с генетикой продолжает исследования по выявлению генов, отвечающих за возникновение пролактиномы.

Классификация пролактином

По своим размерам и расположению в пределах гипофизарной ямки пролактиномы делятся на две группы:

интраселлярные микропролактиномы – пролактинсекретирующие аденомы диаметром до 1 см, не выходящие за пределы турецкого седла;
экстраселлярные макропролактиномы - пролактинсекретирующие аденомы диаметром более 1 см, распространяющиеся за пределы турецкого седла.

Размеры пролактиномы оказывают влияние на симптоматику, обусловленную местной деформацией, и определяют выбор метода терапии.

Симптомы пролактиномы

Проявления пролактиномы могут быть обусловлены как повышенным уровнем пролактина, так и сдавлением опухолью окружающих тканей мозга. Выраженность симптоматики напрямую зависит от размеров пролактиномы. При макропролактиномах, сдавливающих глазные нервы, отмечаются зрительные нарушения (сужение полей зрения, трудности в распознавании боковых предметов, двоение в глазах). Сдавление макропролактиномой зрительного перекреста может приводить к слепоте.

Большие пролактиномы вызывают симптоматику со стороны центральной нервной системы: головные боли, депрессию, чувство тревоги, раздражительность, эмоциональную неустойчивость. Кроме того, макропролактиномы, оказывая давление на гипофиз, вызывают нарушение продукции других гормонов этой железы.

У женщин

Ранним проявлением пролактиномы у женщин служит изменение ритма менструального цикла от олиго- и опсоменореи до аменореи. Нарушение образования фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов приводит к отсутствию овуляции и невозможности зачатия.

Физиологический эффект пролактина проявляется в выработке и выделении из молочных желез молока (галакторее) при отсутствии беременности. Молоко может выделяться по каплям при надавливании на сосок, или самостоятельно – периодически либо постоянно. Галакторея при пролактиноме никак не связана с заболеваниями молочных желез, в т. ч. раком груди, однако нередко вызывает последующее развитие мастопатии.

Гиперпролактинемия, сопровождающая развитие пролактиномы, приводит к вымыванию минеральных веществ из костной ткани и развитию остеопороза. Остеопороз, обусловленный изменением структуры костной ткани, вызывает повышение ломкости костей. Эстрогенный дефицит вызывает задержку жидкости и увеличение массы тела. Если течение пролактиномы сопровождает гиперандрогения, то у женщины развивается гирсутизм и угревая сыпь. У женщин чаще встречаются микропролактиномы.

У мужчин

Влияние пролактиномы на мужской организм выражается в уменьшении уровня тестостерона и нарушении сперматогенеза. В результате происходит ослабление полового желания, потенции, нарушение эрекции, развивается бесплодие. Грудные железы увеличиваются в размерах (гинекомастия), иногда развивается галакторея. Среди прочих проявлений пролактиномы у мужчин отмечается атрофия яичек, уменьшение роста волос на лице, остеопороз и мышечная слабость.

У мужчин пролактиномы часто достигают больших размеров (макропролактиномы).

Диагностика пролактиномы

Высокоинформативным методом при подозрении на пролактиному является МРТ головного мозга с прицельным исследованием гипофиза контрастирующим веществом гадолиниумом. Магнитно-резонансное сканирование позволяет выявить очертания небольших аденом, их интраселлярное или экстраселлярное расположение, а также опухоли, расположенные в мягкотканных образованиях (кавернозном синусе, в области сонных артерий и т д.).

При макропролактиномах более применимо КТ головного мозга, т. к. хорошо визуализирует костные структуры (основание турецкого седла – анатомическую область расположения гипофиза).

Лабораторное определение в сыворотке крови уровня пролактина рекомендуется проводить трижды, в разные дни для исключения случайных или возникших в связи со стрессом колебаний его значений. Показатель уровня пролактина > 200 нг/мл (или > 9,1 нмоль/л) свидетельствует в пользу пролактиномы (норма пролактина для женщин -

При повышении концентрации пролактина до 40 - 100 нг/мл (гипотиреоз, травмы грудной клетки, недостаточность функций почек и печени, прием лекарственных препаратов, стимулирующих выработку пролактина, функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.

Из стимуляционных проб наиболее показателен тест с тиролиберином. В норме после внутривенного введения препарата уже через 15-30 минут происходит усиление выработки пролактина, и его концентрация не менее чем в 2 раза превышает исходный уровень. У пациентов с пролактиномой после стимуляции синтез пролактина либо остается прежним, либо усиливается менее чем в 2 раза. При гиперпролактинемии неопухолевого генеза наблюдается реакция на тиролиберин, близкая к нормальной.

При наличии жалоб со стороны органов зрения пациенту проводится исследование полей зрения и консультация офтальмолога. Для исключения остеопороза проводится определение плотности костной ткани - денситометрия.

Лечение пролактиномы

Обычно лечение пролактиномы медикаментозное, направленное на снижение уровня пролактина. Подбор схемы лечения и оптимальных доз препаратов осуществляет эндокринолог в соответствии с данными дополнительных методов исследования. Применяются препараты: бромокриптин, леводопа, ципрогептадин, каберголин. Прием бромокриптина вызывает снижение концентрации пролактина до нормы в течение нескольких недель у 85% пациентов. Преимуществами каберголина служат пролонгированное действие (достаточно 1-2 приемов в неделю), наименьшее, чем у бромокриптина, количество побочных эффектов.

По мере приема препаратов уменьшаются размеры пролактиномы и секреция пролактина, улучшается зрение; мелкие микроаденомы могут исчезнуть совсем. У женщин нормализуется менструальный цикл, восстанавливается фертильность (способность зачать ребенка). У мужчин повышается уровень тестостерона, нормализуется половая функция, происходит улучшение спермограммы.

При макропролактиномах лекарственная терапия осуществляется под контролем томографии опухоли в динамике. Если размеры макропролактиномы не уменьшаются на фоне приема препаратов, и прогрессирует ухудшение зрения, решается вопрос об оперативном удалении аденомы. Удаление пролактиномы (аденомэктомия) осуществляется через транссфеноидальный доступ – микроразрез в области носовых пазух.

В ряде случаев для лечения пролактиномы прибегают к лучевой терапии, позволяющей прекратить прием лекарственных препаратов. Эффект от лучевой терапии постепенный, полностью проявляется спустя несколько лет, поэтому облучение не применяют у молодых женщин, планирующих беременность. Побочным результатом лучевой терапии следует считать развитие гипофизарной недостаточности. В этом случае пациенту необходима заместительная терапия: глюкокортикоидами при развитии недостаточности надпочечников, L-тироксином – при недостаточности функции щитовидной железы (развитии гипотиреоза), половыми гормонами (тестостероном мужчинам и эстрогенами женщинам).

Прогностические данные при пролактиноме обусловлены величиной, гормональной активностью и клиническим течением заболевания. Рецидив пролактиномы и возобновление гиперпролактинемии в 5-летнем послеоперационном периоде наступает у 20-50% пациентов. Послеоперационное улучшение при макропролактиномах отмечается всего в 10-30% случаев.

Лекарственная терапия пролактиномы рассчитана на длительный срок. При микропролактиномах перерыв в лечении устраивается 1 раз в 2 года на несколько недель. У части пациентов опухоль исчезает за этот период. При макропролактиномах проводится многолетнее медикаментозное лечение, т. к. возможно прогрессирование роста аденомы при перерывах в лечении. Прогностически неблагоприятны озлокачествленные пролактиномы.

Поскольку этиология развития пролактином не определена, профилактика предусматривает, прежде всего, предупреждение рецидивов опухоли. За пациентами устанавливается диспансерный контроль: ежегодно проводится компьютерная томография и осмотр офтальмолога, дважды в год определяется уровень пролактина в крови.

Гиперпролактинемический гипогонадизм

Гиперпролактинемический гипогонадизм – нейроэндокринный синдром, связанный с избыточной секрецией гормона пролактина передней долей гипофиза и сопровождающийся рядом эндокринных и соматогенных расстройств. Гиперпролактинемический гипогонадизм проявляется нарушением менструальной функции, патологической галактореей, гирсутизмом, бесплодием (у женщин), снижением либидо, эректильной дисфункцией, гинекомастией, бесплодием (у мужчин). Диагностика основана на многократном определении уровня пролактина в крови; проведении медикаментозных проб, рентгенографии черепа, МРТ головного мозга, исследовании полей зрения; обследовании щитовидной железы и репродуктивной системы. При выборе тактики лечения гиперпролактинемического гипогонадизма учитывается причина гиперпролактинемии: при пролактиноме – лечение хирургическое; в остальных случаях проводится медикаментозная терапия агонистами дофаминовых рецепторов.

Гиперпролактинемический гипогонадизм – один их наиболее распространенных видов гипоталамо-гипофизарной дисфункции, характеризующийся гиперпродукцией гормона пролактина. Данная патология встречается у 0,5% женского и 0,07% мужского населения в общей популяции. Гиперпролактинемический гипогонадизм выявляется у 70% женщин с бесплодием и 15-20 % пациенток с вторичной аменореей. Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 20-40 лет. Гиперпролактинемический гипогонадизм также известен в литературе как синдром гиперпролактинемии, у женщин - синдром персистирующей галактореи-аменореи.

Между тем, гиперпролактинемия и гиперпролактинемический гипогонадизм не всегда синонимичны. Повышение уровня пролактина в сыворотке крови (гиперпролактинемия) может быть бессимптомным (биохимическим), физиологическим (в период беременности, лактации, новорожденности) и патологическим, сопровождающимся развитием гиперпролактинемического гипогонадизма. В медицине гиперпролактинемический гипогонадизм является предметом исследования различных клинических дисциплин: эндокринологии, гинекологии, андрологии, сексологии.

Причины

Гиперпролактинемический гипогонадизм может иметь самостоятельное, первичное значение, сочетаться с другой патологией гипоталамо-гипофизарной системы или носить характер симптоматических проявлений. Как первичное заболевание, гиперпролактинемический гипогонадизм развивается при аденомах гипофиза (микро- и макропролактиноме). Причины идиопатической гиперпролактинемии, возникающей при отсутствии аденомы гипофиза и других видимых причин, неизвестны.

При поражении периферических эндокринных желез развивается, так называемый, симптоматический гиперпролактинемический гипогонадизм, который может быть обусловлен приемом лекарственных препаратов, гипотиреозом, синдромом поликистозных яичников, хроническим простатитом, циррозом печени, почечной недостаточностью и т. д. Гиперпролактинемический гипогонадизм может сочетаться с гормонально-неактивными аденомами, синдромом «пустого» турецкого седла и прочими гипоталамо-гипофизарными нарушениями (краниофарингиомой, акромегалией, болезнью Иценко-Кушинга, лимфоцитарным гипофизитом, хронической внутричерепной гипертензией).

Ключевым звеном в развитии гиперпролактинемического гипогонадизма любого генеза является снижение либо отсутствие блокирующего влияния дофамина на продукцию пролактина гипофизом. Это вызывает вначале гиперплазию пролактинсекретирующих клеток, а затем - формирование микропролактиномы гипофиза. В случае симптоматического гиперпролактинемического гипогонадизма стимуляторами блокады дофаминовой трансмиссии и гиперпролактинемии могут выступать фармакопрепараты (антидепрессанты, аминазин, оральные контрацептивы и др.) и эндогенные гормоны (мелатонин, серотонин, стероиды, тиролиберин, вазоактивный интестинальный полипептид и пр.).

Для гиперпролактинемического гипогонадизма характерно развитие комплекса репродуктивных, сексуальных, метаболических и эмоционально-личностных нарушений.

Симптомы гиперпролактинемического гипогонадизма

Проявления гиперпролактинемического гипогонадизма у женщин

У женщин гиперпролактинемия ингибирует циклическое высвобождение гонадолиберина, что, в свою очередь, сопровождается нарушением выделения лютеинезирующего и фолликулостимулирующего гормонов, гиполютеиновой дисфункцией яичников, гипоэстрогенией и гиперандрогенией. Экстрагенитальное действие пролактина способствует усиленной трансформации углеводов в жиры, что способствует развитию ожирения.

При развитии гиперпролактинемического гипогонадизма у девочек в допубертатном периоде отмечается гипоплазия матки, малых половых губ, клитора. У женщин детородного возраста происходит нарушение менструальной функции, выраженность которого варьирует от олигоменореи до аменореи. Ановуляция сопровождается нейроэндокринным бесплодием, по поводу которого пациентки длительно обследуются и лечатся у гинеколога. Гипоэстрогения влечет за собой снижение половой активности, фригидность, аноргазмию, сухость во влагалище, диспареунию.

Наличие патологической галактореи при гиперпролактинемическом гипогонадизме выявляется у 70% женщин. При этом количество патологического отделяемого из молочных желез может быть различным – от единичных капель при надавливании – до обильного и спонтанного истечения молокоподобного секрета. Типична макромастия, обусловленная жировой инволюцией молочной железы, не соответствующей возрасту. Патологическую галакторею при гиперпролактинемическом гипогонадизме следует дифференцировать с фиброзно-кистозной мастопатией и раком молочной железы. У четверти пациенток отмечается умеренный гирсутизм, выражающийся в избыточном росте волос на лице, в околососковой области и вдоль белой линии живота.

Проявления гиперпролактинемического гипогонадизма у мужчин

У мужчин под влиянием устойчивой гиперпролактинемии происходит угнетение секреции тестостерона, редукция его конверсии в дигидротестостерон в тканях-мишенях с последующим подавлением активности секреторных клеток яичек и нарушением сперматогенеза. Поэтому при исследовании спермограммы у мужчин с гиперпролактинемическим гипогонадизмом выявляются олигозооспермия, астенозооспермия, некроспермия.

Гиперпролактинемия, развившаяся у мальчиков еще в детском возрасте, сопровождается задержкой полового развития, недоразвитием гениталий и вторичных мужских половых признаков. У взрослых мужчин при гиперпролактинемическом гипогонадизме отмечается регрессия вторичных половых признаков, снижение либидо, импотенция, гинекомастия, бесплодие, галакторея.

Прочие проявления гиперпролактинемического гипогонадизма

Гиперпролактинемический гипогонадизм, обусловленный макроаденомой, сопровождается развитием неврологической симптоматики, метаболическими и психоэмоциональными нарушениями.

Так, рост макроаденомы нередко вызывает компрессию перекреста зрительных нервов, что приводит к ограничению полей зрения или снижению остроты зрения. При распространении аденомы в полость третьего желудочка мозга повышается внутричерепное давление, развивается гидроцефалия, отек зрительного нерва. В случае сдавления пролактинсекретирующей опухолью ножки и задней доли гипофиза развивается несахарный диабет; при распространении аденомы на переднюю долю гипофиза возникает гипопитуитаризм. Прорастание опухолью дна турецкого седла может привести к распространению аденомы в клиновидную пазуху и истечению ликвора из носа (ринорее). При переходе опухоли на пещеристый синус возможен паралич глазодвигательного, блокового, отводящего черепно-мозговых нервов. При опухолевом генезе гиперпролактинемического гипогонадизма пациентов нередко беспокоят головные боли.

Кроме угнетения репродуктивной и половой функций, при гиперпролактинемическом гипогонадизме развиваются обменные заболевания – остеопороз, ожирение, инсулинорезистентный сахарный диабет. Среди психоэмоциональных нарушений при гиперпролактинемическом гипогонадизме могут отмечаться бессонница, склонность к депрессии, повышенная утомляемость, ухудшение памяти и др.

Диагностическими задачами при подозрении на гиперпролактинемический гипогонадизм являются: выявление гиперпролактинемии и установление ее характера (опухолевая, симптоматическая, идиопатическая, медикаментозная).

Исследование концентрации пролактина в сыворотке крови выявляет его увеличение в десятки и даже сотни раз. Гиперпролактинемия подтверждается при наличии увеличенного уровня пролактина не менее, чем в трех образцах крови. При уровне пролактина выше 200 нг/мл следует думать о макроаденоме гипофиза; менее 200 нг/мл – о микроаденоме или идиопатической гиперпролактинемии. Умеренная гиперпролактинемия характерна для гипотиреоза, приема лекарственных препаратов, заболеваний органов малого таза. Фармакодинамические пробы с метоклопрамидом, тиролиберином не вызывают значительного увеличения уровня пролактина.

С целью функционального обследования щитовидной железы определяются гормональные показатели (Т4 св., ТТГ), проводится УЗИ щитовидной железы. При подозрении на поражение почек исследуются клинические анализы крови и мочи, биохимические показатели (электролиты). С целью оценки плотности костной ткани выполняется денситометрия. Для определения причин гиперпролактинемии (главным образом, выявления аденом гипофиза), проводится рентгенография черепа, КТ или МРТ головного мозга или гипоталамо-гипофизарной области.

Обследование репродуктивной сферы при гиперпролактинемическом гипогонадизме предполагает проведение УЗИ малого таза, гинекологического осмотра (у женщин); УЗИ мошонки и предстательной железы, исследование спермограммы – у мужчин. Определяется уровень половых гормонов (тестостерона, эстрадиола, гонадотропинов - ЛГ, ФСГ). При наличии хиазмального синдрома необходима консультация офтальмолога с визометрией, исследованием глазного дна и полей зрения (периметрия), что позволяет исключить атрофию зрительного нерва, неврит зрительного нерва, хориоретинит и др. патологию.

Лечение гиперпролактинемического гипогонадизма

Метод лечения гиперпролактинемического гипогонадизма зависит от обусловившей его причины. При медикаментозной гиперпролактинемии требуется снижение дозы или отмена препаратов, вызвавших нарушение. В случае симптоматической гиперпролактинемии, связанной с гипотиреозом, назначается лечение препаратами тиреоидных гормонов.

Для подавления секреции пролактина показано назначение агонистов дофамина (бромокриптина, каберголина, L-ДОФА). Нормализация уровня пролактина способствует восстановлению синтеза гонадотропных гормонов, менструального цикла, половой активности и фертильности. В некоторых случаях у мужчин целесообразно одновременное применение хорионического гонадотропина или андрогенов.

При опухолях гипофиза, вызвавших развитие гиперпролактинемического гипогонадизма, может проводиться дистанционная лучевая терапия, лекарственная терапия дофаминомиметиками. При резистентных к консервативной терапии аденомах, особенно хиазмальной области, показана трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия. После подобных операции нередко развивается пангипопитуитаризм, в связи с чем требуется заместительная терапия гормонами (ХГЧ, тиреоидином и др.).

Прогноз при гиперпролактинемическом гипогонадизме

В большинстве случаев гиперпролактинемического гипогонадизма терапия дофаминомиметиками позволяет нормализовать уровень пролактина, устранить симптоматику и восстановить фертильность. Длительные ремиссии (свыше 5 лет) наблюдаются у 5-10 % пациентов после прекращения лечения. В трети случаев самопроизвольная ремиссия у женщин развивается после родов или наступления менопаузы.

Читайте также: