Профилактика и лечение осложнений истинной полицитемии - симптоматическая терапия

Обновлено: 06.05.2024

Эритроцитоз – это повышение уровня эритроцитов в крови. Может быть физиологическим или патологическим. Сопутствует болезням бронхолегочной системы, порокам сердца, заболеваниям почек, гормонально активным новообразованиям, высокому АД, значительной потере жидкости. Проявления варьируются, возможны умеренная гепатоспленомегалия, красный цианоз кожи, варикоз, иногда – кровотечения, тромбозы. Эритроцитоз определяется по результатам клинического анализа крови. Лечение включает терапию основной патологии, коррекцию образа жизни, диету, кровопускания.

Классификация

Эритроцитоз диагностируется при превышении следующих показателей: у мужчин – 5,5х10 9 /ml, женщин и детей до 13 лет – 4,7х10 9 /ml. У новорожденных количество эритроцитов должно превышать 5,6х10 9 /ml. Выделяют следующие виды эритроцитоза:

1. По наличию или отсутствию связи с патологическими процессами:

Физиологический. Изменение показателя не связано с заболеваниями. Возникает в рамках адаптации к гипоксии, обусловленной условиями внешней среды.
Патологический. Сопутствует некоторым заболеваниям, развивается вследствие нарушений гомеостаза, вызванных различными травматическими и нетравматическими причинами.

2. По изменениям, лежащим в основе эритроцитоза:

Абсолютный. Становится следствием усиления эритропоэза на фоне гипоксии, повышенной выработки эритропоэтина вследствие болезней почек, эндокринных заболеваний, гормонально активных опухолей.
Относительный. Формируется после уменьшения объема плазмы в результате обильного потоотделения, рвоты, диареи.

3. По времени возникновения:

Первичный. Имеет наследственный характер, провоцируется генными мутациями, вызывающими изменение структуры гемоглобина или энзима, который отвечает за транспортировку кислорода в эритроциты, его последующую «отдачу» в ткани.
Вторичный (симптоматический). Развивается в течение жизни, потенцируется заболеваниями и патологическими состояниями.

Симптоматический эритроцитоз является наиболее распространенной разновидностью данного состояния. Выявляется у мужчин и женщин, может быть абсолютным либо относительным. Абсолютный симптоматический эритроцитоз обнаруживается чаще относительного, провоцируется следующими факторами:

Болезни почек: ишемия различной этиологии, новообразования, состояние после трансплантации почки.
Нарушения нейрогуморальной регуляции: чрезмерная стимуляция вегетативной нервной системы.
Эндокринные расстройства: повышение уровня гормонов щитовидной железы, глюкокортикоидов, катехоламинов, адренокортикотропного гормона.
Болезни крови: гемобластоз с увеличением продукции эритроцитов.
Гемическая гипоксия: отравления веществами, уменьшающими кислородную емкость крови.
Циркуляторная гипоксия: недостаточное кровоснабжение органов и тканей вследствие нарушения функций сердца.
Респираторная гипоксия: снижение объема вентиляции легких на фоне бронхолегочных патологий.
Экзогенная гипоксия: нормобарическая гипоксия при недостатке кислорода в воздухе, гипобарическая гипоксия при декомпрессионной болезни.

Среди относительных симптоматических эритроцитозов преобладают гемоконцентрационные – возникающие вследствие уменьшения количества жидкости в сосудистом русле. Реже у женщин и мужчин встречаются перераспределительные эритроцитозы – состояния, при которых происходит резкий выброс эритроцитов из депо.

Почему возникает эритроцитоз

Физиологические причины

Высокое количество эритроцитов выявляется у жителей высокогорных районов. Даже при отсутствии соматических заболеваний организм страдает от гипоксии, из-за уменьшения количества кислорода во внешней среде компенсаторно вырабатывается больше кровяных клеток для его транспортировки. У урожденных жителей высокогорий физиологический эритроцитоз наблюдается на протяжении всей жизни, у приезжих развивается при длительном пребывании в данной местности.

Еще один пример – эритроцитоз у младенцев после рождения. В утробе кровь плода насыщалась кислородом от крови матери. В крови женщины кислорода меньше, чем в воздухе, поэтому еще не рожденному ребенку требовалось много эритроцитов для его переноса. С началом дыхания атмосферным воздухом поступление кислорода увеличивается, количество кровяных клеток постепенно уменьшается.

Респираторная гипоксия

Эритроцитоз выявляется при патологиях, сопровождающихся снижением объема легочной вентиляции:

Бронхиальная астма. Может быть аллергической, неаллергической (например, аспириновой), смешанной. Приступ удушья сопровождается ощущением стеснения в грудной клетке, сокращением продолжительности вдоха, увеличением длительности выдоха, свистящими хрипами, вынужденным положением, набуханием вен шеи.
Хронический бронхит. Бывает обструктивным либо необструктивным. Проявляется кашлем со слизисто-гнойной мокротой. Количество мокроты увеличивается в период обострения. Симптомами обструкции являются экспираторная одышка, упорный кашель, свистящие хрипы, набухание шейных вен.
ХОБЛ. Характерно прогрессирующее течение по бронхитическому или эмфизематозному типу. В первом случае преобладают симптомы обструктивного бронхита, во втором – экспираторная одышка.
Рестриктивные нарушения. Хроническая пневмония, пневмосклероз, пневмоторакс, экссудативный плеврит, распространенный спаечный процесс в плевральной полости, другие состояния приводят к ограничению движений легочной ткани.

Наряду с неспецифическими заболеваниями значимую роль в развитии респираторной гипоксии с симптоматическим эритроцитозом играют различные формы туберкулеза легких и пневмокониозы: силикоз, силикатозы. Кроме того, данный тип гипоксии наблюдается у курильщиков. Обусловлен постоянным поступлением табачного дыма, возникновением бронхита курильщика (разновидности ХОБЛ). Чаще страдают мужчины.

Циркуляторная гипоксия

Явления гипоксии ярче всего выражены при синих пороках сердца, сопровождающихся венозным сбросом или смешением крови с гиповолемией малого круга кровообращения, гипоксемией. Вторичный эритроцитоз и развитие коллатералей до определенной степени позволяют скомпенсировать нарушения гемодинамики. Из-за угрозы необратимых дистрофических изменений миокарда детей рекомендуют оперировать в раннем возрасте. Эритроцитозом характеризуются следующие пороки:

болезнь Фалло: триада, тетрада, пентада;
атрезия трехстворчатого клапана;
транспозиция магистральных сосудов;
аномалии впадения легочных вен;
общий артериальный ствол.

Гемическая гипоксия

Снижение кислородной емкости крови и компенсаторный эритроцитоз потенцируются некоторыми экзогенными интоксикациями. Отравление угарным газом возникает в быту либо на производстве. Сопровождается давящей головной болью, тошнотой, головокружением, шаткостью походки. Иногда наблюдаются судороги, кома. В последующем возможны ретроградная амнезия, нарушения сердечной проводимости, пневмония, бронхит.

Отравление нитратами провоцируется употреблением питьевой воды, сельскохозяйственных продуктов, выращенных с применением азотистых удобрений, приемом больших доз некоторых фармпрепаратов, вдыханием токсичных паров. Проявляется желудочно-кишечными расстройствами, желтухой, одышкой, гипотонией, нарушениями сознания.

Экзогенная гипоксия

При нормальном атмосферном давлении, но ограниченном притоке воздуха возникает нормобарическая гипоксия. Эритроцитоз наблюдается у пострадавших в результате стихийных бедствий, несчастных случаев на производстве (например, пребывании в ограниченном пространстве без доступа воздуха после обвала в шахте). Причиной гипобарической гипоксии является снижение барометрического давления при длительном нахождении на большой высоте у летчиков. Отмечается экстремально быстрое изменение условий среды с развитием декомпрессионной болезни.

Болезни почек

Недостаточное кровоснабжение почек, наличие объемных образований органа стимулирует усиленное выделение эритропоэтина, активизацию красного ростка кроветворения. Эритроцитозом сопровождаются:

Пиелонефрит. Острое воспаление характеризуется повышением температуры тела, слабостью, тупой болью в поясничной области, изменением цвета мочи. При хроническом процессе симптоматика сглажена, общее состояние не нарушено.
Гломерулонефрит. Острая форма протекает с гипертермией, признаками интоксикации, гематурией, гипертонией, отеками, больше выраженными на лице. Для хронического гломерулонефрита типично рецидивирующее течение с периодическим появлением клиники острого воспаления.
Гидронефроз. Возникает вследствие препятствий оттоку мочи. Проявляется дискомфортом, тупыми болями в пояснице, к которым в дальнейшем присоединяются прогрессирующая усталость, преходящая гипертензия, гематурия.
Стеноз почечных артерий. Отмечаются нарастающая артериальная гипертония, ишемическая нефропатия. Первый синдром включает церебральные проявления, второй – боль в пояснице, иногда гематурию. Возможно развитие вторичного гиперальдостеронизма.
Киста почки. Эритроцитоз развивается при сдавлении кровеносных сосудов и стимуляции юкстагломерулярного аппарата, сопровождающейся повышением АД. Другими возможными симптомами являются боли, нарушения уродинамики.

Перечень новообразований, провоцирующих эритроцитоз, включает нефробластомы, гипернефромы, неоплазии, секретирующие эритропоэтин. Иногда показатель повышается у пациентов, перенесших трансплантацию почки.

Расстройства нейрогуморальной регуляции

Повышенная активность симпатической нервной системы, обуславливающая эритроцитоз, сопутствует хронической сердечной недостаточности, нейрогенной эссенциальной артериальной гипертензии. Аналогичное изменение уровня эритроцитов на фоне нейрогуморальных нарушений наблюдается при тяжелом сонном апноэ или частых панических атаках.

Эндокринные патологии

Некоторые гормоны повышают уровень утилизации кислорода, поэтому их гиперпродукция сопровождается вторичным эритроцитозом:

Гормоны щитовидной железы. Гипертиреоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, токсической аденоме щитовидной железы.
Адренокортикотропный гормон. Гиперкортицизм определяется при микроаденоме гипофиза, синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном аденомами и аденокарциномами надпочечников, АКТГ-эктопическим синдромом.
Катехоламины и глюкокортикоиды. Повышенный уровень гормонов обнаруживается соответственно при опухолях мозгового и коркового слоя надпочечников.

Кроме того, эритроцитоз диагностируется у людей, принимающих андрогенные стероиды в качестве допинга для стимуляции роста мышц, улучшения спортивных результатов.

Полицитемия

Эритремия (полицитемия или болезнь Вакеза) – хронический лейкоз, сопровождающийся усиленной пролиферацией всех ростков кроветворения, в первую очередь, эритроцитарного. Типичными признаками заболевания являются полнокровие (телеангиэктазии, красный или вишневый оттенок кожи, гиперемия склер), нестерпимый кожный зуд. У многих пациентов выявляется эритромелалгия. При прогрессировании наблюдаются боли в костях, мигрени, гипертония, миалгии.

Наследственно-семейный эритроцитоз

Представляет собой группу генетически обусловленных заболеваний с изменением структуры гемоглобина, метаболическими нарушениями в эритроцитах, чрезмерным выделением эритропоэтина почками. Выраженность и время появления симптоматики определяются формой наследственно-семейного эритроцитоза. Возможны тахикардия, варикоз, геморрой, гепатоспленомегалия, одышка, повышенная кровоточивость.

Потери жидкости

Гемоконцентрация с формированием эритроцитоза возникает при значительных потерях жидкости. У здорового человека преходящее нарушение лабораторного показателя может определяться при продолжительной жажде, после обильного потоотделения при работе в условиях высокой температуры окружающей среды. Последний вариант чаще встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом. Эритроцитоз также обнаруживается при следующих состояниях:

Кишечные инфекции:холера, дизентерия, сальмонеллез. Жидкость теряется при многократной рвоте, обильной диарее с водянистым стулом.
Обширные ожоги: более 15% поверхности тела при ожогах II и более тяжелой степени. Причиной гемоконцентрации становится выделение ожогового экссудата.
Кетоацидоз: кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом. Жидкость выводится из организма через почки вместе с глюкозой.

Диагностика

Диагностику болезней легких осуществляют врачи-пульмонологи. Пациентов с подозрением на патологию почек обследуют нефрологи. При других заболеваниях требуется участие гематологов, онкологов, иных специалистов. Эритроцитоз подтверждается данными общего анализа крови. Другими показателями, определяемыми в ходе исследования, являются уровни гемоглобина и гематокрита, количество ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Ретикулоцитоз выявляется при бронхообструктивных заболеваниях, рестриктивных поражениях легочной ткани, цианотических пороках сердца, полицитемии. Для болезни Вакеза также характерно повышение уровня тромбоцитов и лейкоцитов, возможен микроцитоз.

Для уточнения диагноза пациенту назначают расширенное лабораторное обследование. Производят определение уровня эритропоэтина, исследование газового состава крови. При подозрении на эндокринные заболевания, гормонально активные опухоли выполняют анализ на гормоны надпочечников, щитовидной железы, АКТГ. Пациентам с полицитемией осуществляют трепанобиопсию с последующим гистологическим исследованием. Перечень инструментальных методик зависит от характера патологии:

Болезни легких. Базовым исследованием является рентгенография легких. На снимках обнаруживаются признаки бронхита, пневмонии, пневмосклероза, туберкулеза, других заболеваний. Метод может дополняться КТ, МРТ, бронхоскопией, спирометрией, пневмотахографией.
Пороки сердца. Список диагностических процедур включает электрокардиографию, фонокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, рентгенографию ОГК. Больным с легочной гипертензией показаны ангиография, зондирование полостей сердца.
Заболевания почек. Пациентам назначают УЗИ, МРТ, КТ почек. Проводят пиелографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию. Для выявления вторичных нарушений со стороны других органов выполняют осмотр глазного дна, ЭКГ, УЗИ плевральной полости. Для уточнения характера патологического процесса осуществляют биопсию с морфологическим исследованием.
Эндокринные расстройства. В зависимости от имеющейся симптоматики могут быть рекомендованы УЗИ, КТ или МРТ надпочечников или щитовидной железы, рентгенография турецкого седла, контрастная МРТ головного мозга.

Лечение

Консервативная терапия

Курильщикам советуют отказаться от вредной привычки. Диету и режим физической активности подбирают с учетом особенностей заболевания. Симптоматическое лечение заключается в проведении кровопусканий. Для устранения эритроцитоза назначают курс, включающий 3-4 процедуры с одномоментным удалением 400-500 мл крови.

При определении необходимости манипуляции учитывают компенсаторную роль эритроцитоза у больных с пороками сердца, по показаниям используют кислородотерапию, применяют дезагреганты. При почечных патологиях кровопускания осуществляют до нормализации гематокрита. В последние годы процедуру выполняют реже, чем раньше, поскольку исследования свидетельствуют о стимуляции костного мозга и последующей активизации кроветворения после кровопусканий.

Этиопатогенетическая терапия наследственного эритроцитоза не разработана. В качестве симптоматических мер рекомендованы антиагреганты, антикоагулянты, иногда – цитотоксические средства. Вторичные эритроцитозы устраняют путем лечения основной патологии:

Профилактика и лечение осложнений истинной полицитемии - симптоматическая терапия

В профилактике тромбофилических осложнений истинной полицитемии (ИП) наиболее эффективен аспирин, но его применение в дозе 0,5—1 г несет угрозу геморрагических осложнений, преимущественно внутренних кровотечений Осложнения дозозависимы. В исследовании Итальянской группы по изучению полицитемии (GIPS), в котором 112 больных были рандомизированы в 2 группы, одна из которых принимала аспирин в дозе 40 мг/сут, а другая являлась контрольной, различий в частоте побочного эффекта авторы не обнаружили. Эти исследования определили рекомендации назначать аспирин профилактически именно в дозе 40 мг/сут.

К настоящему времени закончилось проспективное рандомизированное исследование Европейской объединенной группы (ECLAP) по изучению роли аспирина в суточной дозе 100 мг в профилактике сосудистых осложнений истинной полицитемии (ИП). В него вошли 1638 больных из 94 европейских центров. У 32 % больных аспирин назначался без прямых показаний и противопоказаний, у 68 % имелись показания к профилактическому назначению аспирина (перенесенные в прошлом тромбозы и др.) или противопоказания (язва желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе).

Это лечение снизило смертность от сердечно-сосудистых заболеваний или осложнений истинной полицитемии (ИП), частоту нефатального инфаркта миокарда и ишемического инсульта, легочных эмболии, тромбозов больших сосудов. Число желудочно-кишечных кровотечений несколько увеличилось, но незначительно. Т. Barbui, автор концепции применения малых доз аспирина при истинной полицитемии (ИП) с профилактической целью, на основании результатов исследования ECLAP рекомендует включить аспирин в суточной дозе 100 мг в профилактическое лечение истинной полицитемии (ИП).

За основу лечения любых тромбофилических сосудистых осложнений при истинной полицитемии должна быть взята дезагрегантная терапия с учетом их патогенеза.

При тромбозах крупных сосудов аспирин назначается нами в суточной дозе 0,5—1 г сроком на 5— 7 дней под систематическим врачебным контролем. Одновременно вводится гепарин в мини-дозах или, что предпочтительнее, фраксипарин в дозе 0,3 мл в сутки. При снижении содержания в плазме крови антитромбина-3, а нередко и без этого, в ходе терапии гепарином вводится свежезамороженная плазма по 400 мл внутривенно струйно 1 раз в 3 дня. Продолжительность антикоагулянтной терапии в среднем составляет 1—2 нед. Большие дозы гепарина применять не следует, так как они легко вызывают кровотечения.

Несмотря на то что кровопускания несут определенную тромбогенную опасность, она не реализуется при одновременном назначении дезагрегантов тромбоцитов, реополиглюкина и гепарина непосредственно перед кровопусканием. В связи с этим мы применяем кровопускание в острый период тромбозов сосудов при значительном увеличении Ht (60— 70 %), поскольку повышение вязкости крови имеет прямое отношение к патогенезу тромбозов. При указанной выше тактике кровопускания безопасны, а результаты лечения тромбозов сосудов превосходят эффект рутинной терапии.

При тромбозах жизненно важных сосудов может быть использована и тромболитическая терапия. Она оказалось эффективной в лечении осложнения истинной полицитемии инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, тромбозом глубоких вен бедра.

В лечении тромбофлебита вен нижних конечностей хороший эффект дает местная терапия холодом, которая снимает воспалительный компонент. При подозрении на осложнение рожей применяются антибиотики, преимущественно макролиды или пенициллины.

Часто практикуемое назначение пиявок малоэффективно и нередко вызывает аллергический дерматит. Непрямыми антикоагулянтами мы не пользуемся, поскольку они быстро вызывают резкое снижение протромбинового индекса.

Лечение микроциркуляторных тромбофилических сосудистых осложнений типа эритромелалгии, стенокардии, мигрени осуществляется с помощью аспирина в суточной дозе 0,3—0,5 г, а при наличии к нему противопоказаний — других дезагрегантов тромбоцитов. Если эритромелалгия завершается тромбозом микрососудов, а об этом свидетельствуют невыносимый характер боли, трофические изменения кожи и отсутствие эффекта от приема дезагрегантов тромбоцитов и терапии гепарином, приходится прибегать к ампутации пальца.

Кровотечения после экстракции зуба в прогностическом отношении обычно благоприятны и спонтанно останавливаются, если больной одновременно не принимал аспирина. Важно успокоить больного. В ряде случаев требуются специальные стоматологические мероприятия (ушивание лунки зуба) и иногда общая гемостатическая терапия.

Операции у больных с нелеченой истинной полицитемией крайне опасны и часто сопровождаются смертельными геморрагическими и тромботическими осложнениями, поэтому все плановые хирургические операции следует проводить в период ремиссии, а срочные — после подготовки больного с помощью кровопусканий и свежезамороженной плазмы.

С кровотечениями после биопсии полипов и других образований желудка и двенадцатиперстной кишки часто сталкиваются эндоскописты, не предупрежденные лечащим врачом об опасности даже столь малой операции. Следует предусмотреть отмену аспирина за 7 дней до любых оперативных вмешательств. При высоком тромбоцитозе подготовка к операции включает назначение Hydrea в суточной дозе 2—3 г наряду с кровопусканиями или эритроцитаферезом. Для профилактики послеоперационных тромботиче-ских осложнений используют гепарин в мини-дозах или фраксипарин, а у больных с тромбоцитозом — одновременно аспирин в малых дозах.

Хроническая артериальная гипертония, не устраняемая кровопусканиями, лечится с помощью гипотензивной лекарственной терапии. По нашим наблюдениям, больные истинной полицитемией плохо переносят нифедипины как короткого, так и пролонгированного действия и адекватно реагируют на прием b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, арифон. Они применяются в виде монотерапии или комбинированно.

У больных, имеющих гиперурикемию, применяется аллопуринол в суточной дозе от 300 мг до 1 г в зависимости от ее степени. С профилактической целью аллопуринол назначают в суточной дозе 100— 300 мг в период проведения циторедуктивной терапии и во всех случаях выраженной постэритремической миелоидной метаплазии селезенки (ММС) в связи с повышением клеточного гиперкатаболизма и высокой частотой урикемии в этой стадии.

Для симптоматической терапии кожного зуда рекомендован периактин (ципрогептадин) в суточной дозе 4—16 мг, обладающий антигистаминным и антисеротониновым механизмом действия. Однако он вызывает сильный снотворный эффект и поэтому плохо переносится больными. Высокий, но не быстрый терапевтический эффект в отношении кожного зуда дает ИФН-а.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Клиника истинной полицитемии - стадии, осложнения

Начало истинной полицитемии довольно вариабельно.

В отдельных случаях развивается нефрогенная АГ, предпосылкой к которой является осложнение уратовым диатезом и хроническим пиелонефритом, а также нарушение микроциркуляции в почках.

Между тяжестью плеторы при истинной полицитемии и величиной АГ нет прямого параллелизма. Поскольку истинная полицитемия чаще болеют лица пожилого и старого возраста, высока вероятность сопутствующей эссенциальной АГ, особенно в случаях, когда эксфузионная терапия не приводит к нормализации АД.

Для истинной полицитемии очень характерен кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, который наблюдается у 50—55 % больных. Его объясняют повышенным образованием гистамина, однако, антигистаминные препараты неэффективны при данном синдроме, что вызывает сомнение в достоверности этого объяснения. Устранить его частично или полностью удается с помощью терапии ИФН-а.

К висцеральным осложнениям истинной полицитемии относят язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых составляет 10—17 %, если ее рассчитывать по клиническим данным, и значительно выше, если это делать по результатам поисковой гастроскопии. Помимо язв при истинной полицитемии почти постоянно находят гиперемию слизистой оболочки и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нефролитиаз иногда становится главной клинической проблемой, приводит к обструкции мочеточников, вызывает осложнение хроническим пиелонефритом с последующим развитием острой и хронической почечной недостаточности (одна из реальных причин смертельного исхода в эру, предшествующую широкому применению аллопуринола с лечебной и профилактической целями).

Статистика сосудистых осложнений широко варьирует в отдельных публикациях, что объясняется различиями отбора больных, сроков наблюдения, особенностями предшествующего лечения, возрастом больных и значением дополнительных факторов риска.

По данным группы по исследованию истинной полицитемии (PVSG, США), у леченных кровопусканиями частота тромботических осложнений составила 29,2 % за все время наблюдения. У 35 % больных они явились причиной смерти. У леченных цитостатическими препаратами риск тромботических осложнений уменьшился, но не исчез полностью. В исследовании Gruppo Italiano Study Policitemia (GISP), основанном на ретроспективном анализе течения заболевания у 1213 больных, частота тромбозов сосудов составила 3,4 % в год; в 30 % они явились причиной смерти.

Тромбоз мозговых сосудов составил 70 % всех артериальных тромбозов. Частота микроциркуляторных нарушений при нелеченой истинной полицитемии составила, по данным GISP, 68—80 % всех тромбофилических осложнений.

Микроциркуляторные тромбофилические осложнения чаще всего и наиболее наглядно проявляются клинической картиной эритромелалгии. Этим термином обозначаются приступы острых жгучих болей в кончиках пальцев верхних или нижних конечностей, сопровождающиеся их резким покраснением или посинением и отеком. Боль снимается приемом аспирина, что подтверждает патогенетическую связь этого синдрома с внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов, к которой в дальнейшем добавляются тромбообразование в артериолах, воспаление и пролиферация эндотелия.

Упорная эритромелалгия может быть предвестником тромбоза более крупного сосуда с развитием некроза пальцев ног, стоп, голеней. Они не являлись редкостью в период, предшествующий широкому применению цитостатиков и дезагрегантов тромбоцитов.

Тромбозы коронарных сосудов в процессе динамического наблюдения отмечаются у 7—10 % больных. Инфаркт миокарда может быть первым проявлением нераспознанной ИП, в том числе и у женщин, не имеющих других факторов риска. Это подтверждают и данные GISP: 30 % инфарктов миокарда пришлись на период, предшествующий постановке диагноза. Достаточно часты безболевые формы инфаркта миокарда или его атипическое течение. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда нередко со временем полностью нивелируются.

Обращает на себя внимание высокая частота асимметрии пульсации a. dorsalis pedis на стопах, достигающая 40 %. Она не зависит от возраста. Чаще всего это тромбофилическое нарушение артериального кровообращения, протекающее клинически бессимптомно, что можно объяснить постепенным развитием окклюзии. Если боли на стороне нарушения пульсации артерии имеются, им свойствен ряд клинических особенностей, по которым можно проводить дифференциальную диагностику с атеросклеротическим поражением сосудов.

Боли жгучие, усиливаются в опущенном положении конечностей и ослабевают в приподнятом. Тепловые процедуры усиливают боль, холод и прием аспирина их уменьшают.

Симптоматика перемежающейся хромоты может наблюдаться у больных истинной полицитемией пожилого возраста, у которых тромбофилические процессы сочетаются с окклюзирующим атеросклерозом этих же сосудов. Причиной внезапных острых болей в стопе может быть эмболия из высоко расположенного артериального тромба, например из подвздошной артерии, как это было в одном нашем наблюдении.

Тромбозы поверхностных и глубоких венозных сосудов нижних конечностей обычно протекают с клинической картиной тромбофлебита, т. е. с элементами воспаления, отека, гиперемии кожи. У нелеченых больных тромбофлебит «склонен» рецидивировать и оставлять после себя бурые пятна, которые как бы «метят» больных эритремией. Нередко развиваются меланодермия нижней трети или всей голени, трофические язвы.

Тромбозы вен верхних конечностей наблюдаются редко, обычно после внутривенных инъекций или кровопусканий, т. е. после травмы сосудистой стенки. Тромбоэмболия легочной артерии, источником которой являются тромбы в глубоких венах нижних конечностей, относится к числу наиболее опасных.

При осложнении тромбозом в системе воротной вены развивается синдром портальной гипертонии с выраженной спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода, а со временем и асцитом. Аналогичны проявления и внутрипеченочной портальной гипертонии.

К редким осложнениям истинной полицитемии относится тромбоз надпеченочных вен — синдром Бадда — Киари. Для него характерны резистентный к лечению асцит, выраженная гепатомегалия, умеренное увеличение селезенки, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, желтуха, печеночная недостаточность, резкое общее истощение больных. Возможно острое и подострое течение данного осложнения. Молодой возраст больных с данной патологией, внезапность ее развития при отсутствии анамнеза ХМПЗ у большинства пациентов в подобных случаях вызывают подозрение на реактивную природу изменений крови, что в принципе возможно. Разрешают вопрос об их происхождении культуральные исследования, и часто в пользу истинной полицитемии.

Эпизоды ишемии, особенно церебральной, обычно связаны с временной блокадой капилляров и артериол клеточными агрегатами: эритроцитарнотромбоцитарными, лейкоцитарными и смешанно-клеточными. Тромбоцитоз увеличивает риск развития всех тромбофилических осложнений, хотя прямого параллелизма между степенью тромбоцитоза и частотой сосудистых осложнений обычно не отмечают. Более чем у половины больных выявляется спонтанная агрегация тромбоцитов в кровяном русле. При числе тромбоцитов свыше 900*109/л подобный феномен является скорее правилом, чем исключением. Внутрисосудистая агрегация тромбоцитов составляет основу для микротромбообразования, при этом усиливается контакт тромбоцитов с сосудистым эндотелием.

Тромбоциты больных истинной полицитемии часто находятся в состоянии активации, о чем свидетельствует увеличение содержания в плазме крови пластиночного фактора-4, b-тромбоглобулина и тромбоксана. Ее наиболее вероятной причиной является, «болезнь хранения» (storage pool disease) с немотивированным высвобождением индукторов агрегации. В пользу эндогенной дефектности тромбоцитов свидетельствуют многочисленные функциональные нарушения тромбоцитов, в том числе и снижение индуцированной эпинефрином агрегации тромбоцитов у 80 % больных. Этот дефект характерен и для других ХМПЗ.

Снижение индуцированной адреналином, коллагеном и АДФ агрегации тромбоцитов, по нашим данным, наблюдается у 50 % больных. Данная тромбоцитопатия наряду со склонностью тромбоцитов к спонтанной агрегации, множественными дефектами структуры мембраны тромбоцитов находит объяснение в происхождении тромбоцитов из неопластического клона мегакариоцитов.

Отметим, что при истинной полицитемии наблюдается расхождение в результатах исследования функции тромбоцитов in vivo и in vitro.

По мере удлинения продолжительности заболевания дефектность тромбоцитов возрастает. Очевидно, у части больных тромбоцитопатия носит приобретенный характер. Связь частоты и характера сосудистых осложнений с числом тромбоцитов при истинной полицитемии не столь прямолинейна, как при другом ХМПЗ — эссенциальной тромбоцитемии. Это определяется более многоплановым патогенезом сосудистых осложнений при истинной полицитемии и участием в нем плеторических нарушений гемодинамики, эритроцитов и тромбоцитов.

Эритроциты оказывают стимулирующее воздействие на агрегацию тромбоцитов, что доказывает использование в качестве индуктора агрегации гемолизата собственных эритроцитов: по нашим данным, у 54 % больных с неосложненной истинной полицитемией она повышена даже при применении субпороговых доз этого индуктора.

Роль эритроцитов в гемостазе определяется следующими факторами:
• они содержат и адсорбируют из плазмы вещества и соединения, а также белковые молекулы, влияющие на агрегацию клеток, свертывание крови и фибринолиз; набор этих компонентов почти идентичен содержимому гранул тромбоцитов;
• они определяют реологические свойства крови, особенно в зонах микроциркуляции; в местах сосудистых стазов эритроциты могут агрегировать; они являются мощными индукторами агрегации тромбоцитов, причем этим свойством обладают как разрушенные, так и цельные эритроциты; эритроцитам также свойственны «реакции высвобождения».

Лейкоциты тоже принимают активное участие в гемостазе, определяемое многими факторами, в том числе их способностью взаимодействовать с тромбоцитами (феномен адгезии тромбоцитов к нейтрофильным лейкоцитам, розеткообразование). Клиническим эквивалентом усиленных клеточных взаимодействий с образованием агрегатов могут быть эпизоды периферической сосудистой ишемии, нестабильной стенокардии, нарушений зрения и др. При лейкоцитозе 50 • 109/л и более лейкоцитарно-тромбоцитарную агрегацию можно видеть в мазке периферической крови. Выявляются следующие типы клеточных взаимодействий:
1) адгезия тромбоцитов к единичному лейкоциту (клетки-"наездники");
2) попарная агрегация: 2—3 лейкоцита связываются между собой мостиками из тромбоцитов;
3) клеточная агломерация — большие скопления лейкоцитов и тромбоцитов.

Нарушение клеточной агрегации, очевидно, лежит в основе геморрагического отека.
Этим термином можно обозначить рожеподобную воспалительную гиперемию нижней трети нижних конечностей, происхождение которой неясно. Исследование агрегационной способности тромбоцитов у больных с острой стадией этого осложнения показало ее повышение при стимуляции субпороговыми дозами гемолизата эритроцитов (161 %) и ристомицином (154 %) при повышенном содержании пластиночного фактора-4 (от 52 до 82 % после агрегации тромбоцитов). Отмечено также ускоренное образование пороговых доз тромбина в аутокоагулоло-гическом тесте (АКТ), умеренное замедление Хаге-ман-зависимого фибринолиза, нормальное содержание продуктов деградации фибриногена.

Подобные изменения можно трактовать как вариант локального клеточного микротромбообразования с умеренным повышением агрегационной функции тромбоцитов.

Подтверждением клеточно-агрегационного механизма развития геморрагического отека является быстрый клинический эффект приема аспирина в суточной дозе 1 г или 0,5 г, сопровождавшийся нормализацией уровня пластиночного фактора-4. Таким образом, это также тромбофилическое микроциркуляторное осложнение истинной полицитемии. Оно всегда сопровождается мощной воспалительной реакцией, дающей повод предполагать рожу.

Развитию тромбозов артериальных сосудов способствуют дополнительные факторы. К ним относятся:
1) возраст старше 60 лет;
2) тромбоз сосудов в анамнезе;
3) артериальная гипертония (она учащает риск церебрального инсульта и инфаркта миокарда);
4) сопутствующий окклюзирующий атеросклероз любой локализации;
5) эксфузии крови, если они совершаются без предшествующего введения реополиглюкина и приема аспирина;
6) тромбоцитаферез, производимый без назначения антикоагулянтной и дезагрегантной терапии.

Кровотечения, спонтанные и спровоцированные оперативными вмешательствами, обусловлены нарушениями свертывания крови, фибринолиза и ретракции кровяного сгустка. Наблюдаются:
• замедление превращения фибриногена в фибрин пропорционально увеличению показателя гематокрита; наибольшие сдвиги наблюдаются при Ht свыше 75 %; гипокоагуляционные сдвиги в конечном звене коагуляции обусловлены антикоагулянтным эффектом увеличенной МЦЭ; потенцирует подобное действие эритроцитов относительная гипофибриногенемия, свойственная истинной полицитемии;
• нарушение ретракции кровяного сгустка, зависящее от нескольких факторов, в том числе и от функции тромбоцитов; образующаяся в процессе свертывания фибринтромбоцитарная сеть, рыхлая и крупнопетлистая, не в состоянии удерживать всю массу эритроцитов, попадающих в сгусток (известный феномен ускользания эритроцитов), этому способствует ригидность и плохая приспособляемость красных клеток к структуре сгустка при его сжатии.

Патогенез микроциркуляторной кровоточивости, клиническими проявлениями которой являются кровоточивость десен, экхимозы на коже, носовые кровотечения, определяется преимущественно снижением агрегации тромбоцитов. Наибольшая корреляция в наших исследованиях выявлена между степенью снижения агрегации на максимальные дозы гемолизата эритроцитов и выраженностью кровоточивости. Последней способствует и снижение прямого активирующего воздействия тромбоцитов на фактор X. Этот тест может быть использован для прогнозирования геморрагических осложнений у больных истинной полицитемией и другими ХМПЗ.

Многие гемостазиологические лаборатории нашей страны систематически совершают методологическую ошибку, исследуя свертывание крови в образцах цельной крови. Получаемый при этом результат всегда один: гипокоагуляция даже в момент тромботических осложнений. Исследуемую кровь нужно разводить до нормального уровня гематокрита. Малый объем плазмы и антикоагулянтный эффект увеличенных в числе эритроцитов в цельной крови объясняют неинформативность данного исследования.

Поскольку истинной полицитемией болеют и женщины молодого возраста, представляет интерес переносимость беременности и ее конечные результаты — судьба плода. Наблюдения над 14 беременными женщинами, страдающими истинной полицитемией, показали высокий риск для плода при данном заболевании матери: только 20 % рождается живыми, а в остальных случаях происходит внутриутробная гибель плода, связанная с нарушением плацентарного кровоснабжения. У принимавших аспирин в дозе 75 мг в сутки и периодическом применении низкомолекулярных гепаринов число живых новорожденных повысилось до 86 %.

Полицитемия ( Болезнь Вакеза, эритремия, эритроцитоз , Эритремия , Эритроцитоз )

Полицитемия – хронический гемобластоз, в основе которого лежит неограниченная пролиферация всех ростков миелопоэза, преимущественно эритроцитарного. Клинически полицитемия проявляется церебральной симптоматикой (тяжестью в голове, головокружением, шумом в ушах), тромбогеморрагическим синдромом (артериальными и венозными тромбозами, кровотечениями), микроциркуляторными расстройствами (зябкостью конечностей, эритромелалгией, гиперемией кожи и слизистых). Основные диагностические сведения получают при исследовании периферической крови и костного мозга. Для лечения полицитемии применяются кровопускания, эритроцитаферез, химиотерапия.

Общие сведения

Полицитемия (болезнь Вакеза, эритремия, эритроцитоз) – заболевание группы хронических лейкозов, характеризующееся повышенной продукцией эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, увеличением ОЦК, спленомегалией. Заболевание является редкой формой лейкемии: ежегодно диагностируется 4-5 новых случаев полицитемии на 1 млн. населения. Эритремия развивается преимущественно у пациентов старшей возрастной группы (50-60 лет), несколько чаще у мужчин. Актуальность полицитемии обусловлена высоким риском развития тромботических и геморрагических осложнений, а также вероятностью трансформации в острый миелобластный лейкоз, эритромиелоз, хронический миелолейкоз.

Причины полицитемии

Развитию полицитемии предшествуют мутационные изменения полипотентной стволовой гемопоэтической клетки, дающей начало всем трем клеточным линиям костного мозга. Наиболее часто выявляется мутация гена тирозинкиназы JAK2 с заменой валина фенилаланином в 617 позиции. Иногда наблюдается семейная заболеваемость эритремией, например, среди евреев, что может свидетельствовать в пользу генетической корреляции.

При полицитемии в костном мозге присутствуют 2 вида клеток-предшественников эритроидного кроветворения: одни из них ведут себя автономно, их пролиферация не регулируется эритропоэтином; другие, как и положено, являются эритропоэтинзависимыми. Считается, что автономная популяция клеток представляет собой не что иное, как мутантный клон – основной субстрат полицитемии.

Патогенез

В патогенезе эритремии ведущая роль принадлежит усиленному эритропоэзу, следствием которого служит абсолютный эритроцитоз, нарушение реологических и свертывающих свойств крови, миелоидная метаплазия селезенки и печени. Высокая вязкость крови обусловливает склонность к сосудистым тромбозам и гипоксическому повреждению тканей, а гиперволемия вызывает повышенное кровенаполнение внутренних органов. В финале полицитемии отмечается истощение кроветворения и миелофиброз.

В гематологии различают 2 формы полицитемии - истинную и относительную. Относительная полицитемия развивается при нормальном уровне эритроцитов и снижении объема плазмы. Данное состояние носит название стрессовой или ложной полицитемии и не рассматривается в рамках данной статьи.

Истинная полицитемия (эритремия) по происхождению может быть первичной и вторичной. Первичная форма является самостоятельным миелопролиферативным заболеванием, в основе которого лежит поражение миелоидного ростка кроветворения.

Вторичная полицитемия обычно развивается при повышении активности эритропоэтина; данное состояние является компенсаторной реакцией на общую гипоксию и может встречаться при хронической легочной патологии, «синих» пороках сердца, опухолях надпочечников, гемоглобинопатиях, при подъеме на высоту или курении и т. д. Истинная полицитемия в своем развитии проходит 3 стадии: начальную, развернутую и терминальную.

I стадия (начальная, малосимптомная) – длится около 5 лет; протекает бессимптомно или с минимально выраженными клиническими проявлениями. Характеризуется умеренной гиперволемией, небольшим эритроцитозом; размеры селезенки в норме.

II стадия (эритремическая, развернутая) подразделяется на две подстадии:

IА – без миелоидной трансформации селезенки. Отмечается эритроцитоз, тромбоцитоз, иногда – панцитоз; по данным миелограммы – гиперплазия всех ростков кроветворения, выраженный мегакариоцитоз. Длительность развернутой стадии эритремии 10-20 лет.
IIВ – с наличием миелоидной метаплазии селезенки. Выражены гиперволемия, гепато- и спленомегалия; в периферической крови – панцитоз.

III стадия (анемическая, постэритремическая, терминальная). Характерны анемия, тромбоцитопения, лейкопения, миелоидная трансформация печени и селезенки, вторичный миелофиброз. Возможны исходы полицитемии в другие гемобластозы.

Симптомы полицитемии

Эритремия развивается длительно, постепенно и может быть обнаружена случайно при исследовании крови. Ранние симптомы, такие как тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения, зябкость конечностей, расстройство сна и др., часто «списываются» на преклонный возраст или сопутствующие заболевания.

Наиболее характерной чертой полицитемии служит развитие плеторического синдрома, обусловленного панцитозом и увеличением ОЦК. Свидетельством полнокровия служат телеангиэктазии, вишнево-красная окраска кожи (особенно лица, шеи, кистей рук и других открытых участков) и слизистых (губ, языка), гиперемия склер. Типичным диагностическим признаком служит симптом Купермана – окраска твердого нёба остается нормальной, а мягкое нёбо приобретает застойный цианотический оттенок.

Другим отличительным симптомом полицитемии является кожный зуд, усиливающийся после водных процедур и иногда имеющий нестерпимый характер. К числу специфических проявлений полицитемии также относится эритромелалгия – болезненное жжение в кончиках пальцев, которое сопровождается их гиперемией.

В развернутой стадии эритремии могут возникать мучительные мигрени, боли в костях, кардиалгия, артериальная гипертензия. У 80% пациентов обнаруживается умеренная или выраженная спленомегалия; печень увеличивается несколько реже. Многие больные полицитемией замечают повышенную кровоточивость десен, появление синяков на коже, длительные кровотечения после экстракции зубов.

Следствием неэффективного эритропоэза при полицитемии является повышение синтеза мочевой кислоты и нарушение пуринового обмена. Это находит клиническое выражение в развитии так называемого уратового диатеза - подагры, мочекаменной болезни, почечной колики.

Осложнения

Результатом микротромбозов и нарушения трофики кожи и слизистых оболочек служат трофические язвы голени, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часты в клинике полицитемии осложнения в виде сосудистых тромбозов глубоких вен, мезентериальных сосудов, портальных вен, церебральных и коронарных артерий. Тромботические осложнения (ТЭЛА, ишемический инсульт, инфаркт миокарда) выступают ведущими причинами смерти больных полицитемией. Вместе с тем, наряду с тромбообразованием, больные полицитемией склонны к геморрагическому синдрому с развитием спонтанных кровотечений самой различной локализации (десневых, носовых, из вен пищевода, желудочно-кишечных и др.).

Гематологические изменения, характеризующие полицитемию, являются определяющими при проведении диагностики. При исследовании крови выявляется эритроцитоз (до 6,5-7,5х10 12 /л), повышение гемоглобина (до 180-240 г/л), лейкоцитоз (свыше 12х10 9 /л), тромбоцитоз (свыше 400х10 9 /л). Морфология эритроцитов, как правило, не изменена; при повышенной кровоточивости может обнаруживаться микроцитоз. Достоверным подтверждением эритремии служит увеличение массы циркулирующих эритроцитов более 32-36 мл/кг.

Для исследования костного мозга при полицитемии более информативно проведение не стернальной пункции, а трепанобиопсии. При гистологическом исследовании биоптата выявляется панмиелоз (гиперплазия всех ростков кроветворения), в поздних стадиях полицитемии - вторичный миелофиброз.

Для оценки риска развития осложнений эритремии проводятся дополнительные лабораторные тесты (функциональные печеночные пробы, общий анализ мочи) и инструментальные исследования (УЗИ почек, УЗДГ вен конечностей, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов головы и шеи, ФГДС и др.). При угрозе тромбогеморрагических и метаболических нарушений необходимы консультации соответствующих узких специалистов: невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога.

Лечение полицитемии

С целью нормализации объема ОЦК и снижения риска тромботических осложнений первой мерой являются кровопускания. Эксфузии крови проводятся в объеме 200-500 мл 2-3 раза в неделю с последующим восполнением удаленного объема крови физиологическим раствором или реополиглюкином. Следствием частых кровопусканий может явиться развитие железодефицитной анемии. Кровопускания при полицитемии могут быть успешно заменены эритроцитаферезом, позволяющим извлечь из кровотока только эритроцитарную массу, вернув плазму.

В случае выраженных клинико-гематологических изменений, развития сосудистых и висцеральных осложнений прибегают к миелодепрессивной терапии цитостатиками (бусульфан, митобронитол, циклофосфамид и др.). Иногда проводится терапия радиоактивным фосфором. Для нормализации агрегатного состояния крови назначаются гепарин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол под контролем коагулограммы; при геморрагиях показаны трансфузии тромбоцитов; при уратном диатезе - аллопуринол.

Прогноз

Течение эритремии носит прогрессирующий характер; заболевание не склонно к спонтанным ремиссиям и самопроизвольному излечению. Больные пожизненно вынуждены находиться под наблюдением гематолога, проходить курсы гемоэксфузионной терапии. При полицитемии высок риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Частота трансформации полицитемии в лейкоз составляет 1% у пациентов, не проходивших химиотерапевтическое лечение, и 11-15% у получавших цитостатическую терапию.

Наследственно-семейный эритроцитоз

Наследственно-семейный эритроцитоз – совокупность генетических состояний, которые характеризуются повышенным содержанием в крови гемоглобина и эритроцитов, что приводит к нарушению ее реологических свойств. Симптомами патологии в зависимости от ее тяжести могут выступать головные боли, сбои сердечного ритма, геморрагии, тромботические нарушения, цианоз или, напротив, малиновый оттенок кожи и слизистых. Диагностика наследственно-семейного эритроцитоза производится на основании данных лабораторных исследований крови и физикального осмотра пациента. Для некоторых форм разработаны молекулярно-генетические методы определения заболевания. Специфического лечения для большинства форм наследственно-семейного эритроцитоза не существует, применяют симптоматическую и поддерживающую терапию.

Наследственно-семейный эритроцитоз – группа наследственных заболеваний, при которых по тем или иным причинам резко возрастает продукция гемоглобина и эритроцитов в организме. Данное нарушение является достаточно распространенным, встречаемость различных форм колеблется от 1:10 000 до 1:100 000. Заболевание нужно дифференцировать от приобретенных форм эритроцитоза и истинной полицитемии. Среди различных типов наследственно-семейного эритроцитоза встречаются формы с разным типом наследования – как аутосомно-доминантным, так и аутосомно-рецессивным. Последние, как правило, имеют более тяжелое течение и в ряде случаев могут привести к летальному исходу еще в детском возрасте. Половое распределение большинства видов патологии не имеет особенностей – от него одинаково часто страдают мужчины и женщины. Среди некоторых этносов (в частности, среди чувашей) наблюдается повышенная частота данного заболевания. Для ряда форм наследственно-семейного эритроцитоза еще не определены ключевые гены, поэтому их этиология и патогенез остаются неясными.

Причины и классификация наследственно-семейного эритроцитоза

Все формы наследственно-семейного эритроцитоза можно разделить на несколько групп с учетом причин развития: обусловленные мутациями генов гемоглобина, провоцируемые нарушениями метаболизма в эритроцитах и вызываемые аномально высокой продукцией эритропоэтина почками.

Наследственно-семейный эритроцитоз, обусловленный мутацией генов гемоглобина, локализованных на 16-й и 11-й хромосомах. В результате мутаций повышается сродство этого белка к кислороду или меняется валентность иона железа в составе гема. Поступающий из легких кислород прочнее, чем у здорового человека, связывается с гемоглобином и сложнее транспортируется в ткани, что становится причиной гипоксии. Возникает реакция со стороны юкстагломерулярного аппарата почек, который начинает усиленно продуцировать гормон эритропоэтин, стимулирующий образование большого количества эритроцитов в красном костном мозге. Примером такого варианта наследственно-семейного эритроцитоза может служить врожденная М-гемоглобинопатия. Всего выявлено более 130 вариантов аномального строения гемоглобина, вызванного подобными мутациями, из них несколько десятков способны приводить к наследственно-семейному эритроцитозу – в большинстве случаев это аутосомно-доминантные патологии с относительно доброкачественным течением.

Наследственно-семейный эритроцитоз, провоцируемый нарушениями метаболизма в самих эритроцитах. Функционирование гемоглобина и его сродство к кислороду зависят не только от структуры этого белка, но и от ряда вспомогательных факторов (наличия определенных ферментов, уровня АТФ). В частности, дефицит 2,3–дифосфоглицератфосфатазы (энзима, катализирующего гидролиз 2,3-дифосфоглицерата – соединения, которое увеличивает сродство гемоглобина к кислороду) или повышенный уровень АТФ могут привести к наследственно-семейному эритроцитозу. Основное звено развития заболевания – увеличение связывания кислорода эритроцитами. В дальнейшем патогенез идет по тому же пути, что и у предыдущей группы патологий. Чаще всего это аутосомно-рецессивные заболевания с достаточно выраженными симптомами и тяжелым течением.

Наследственно-семейный эритроцитоз, обусловленный первичным аномально высоким выделением эритропоэтина в юкстагломерулярном аппарате почек. Причиной нарушения могут быть различные генетические дефекты, влияющие на чувствительность рецепторов почек к гипоксии. Наиболее изученный вариант такого типа наследственно-семейного эритроцитоза обусловлен мутацией гена VHL, локализованного на 3-й хромосоме и являющегося супрессором опухолевого роста. Его дефект также приводит к развитию синдрома Гиппеля-Линдау. Наследственно-семейный эритроцитоз, обусловленный мутацией VHL, имеет как минимум две фенотипические формы и передается по аутосомно-рецессивному механизму.

Симптомы наследственно-семейного эритроцитоза

Проявления наследственно-семейного эритроцитоза и их выраженность варьируют в широких пределах в зависимости от формы и причины заболевания. Типы болезни, обусловленные патологическими формами гемоглобина, обычно переносятся легче – выраженная симптоматика чаще возникает в подростковом или взрослом возрасте, у больных наблюдаются цианоз и головные боли, изредка могут отмечаться перебои в работе сердца (особенно при физических нагрузках). Нередко эти формы наследственно-семейного эритроцитоза протекают бессимптомно и случайно выявляются при назначении общего анализа крови или других медицинских исследований. Однако некоторые формы аномального гемоглобина обладают настолько высоким сродством к кислороду, что приводят к значительному кислородному голоданию тканей и последующему эритроцитозу.

Наследственно-семейный эритроцитоз 2-го типа, вызываемый нарушениями метаболизма в эритроцитах, имеет более яркое клиническое течение. Как правило, патология диагностируется в раннем детстве. Характерными симптомами являются красный цианоз кожи, выраженные головные боли, одышка при физической нагрузке, тахикардия и перебои в работе сердца. У ряда больных такими формами наследственно-семейного эритроцитоза определяется варикозное расширение вен нижних конечностей и прямой кишки (геморрой). Нередко выявляются увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия), изменение формы дистальных фаланг пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»), кровоточивость десен и частые кровотечения из носа. На коже обнаруживаются многочисленные кровоизлияния. Могут диагностироваться инсульты и инфаркты различных органов, обусловленные тромботическими нарушениями.

Диагностика наследственно-семейного эритроцитоза

Из-за полиэтиологичности наследственно-семейного эритроцитоза для диагностики этого состояния применяется огромное количество различных методик. Первичное определение эритроцитоза осуществляется на основании общего анализа крови, для уточнения причин и типа патологии могут потребоваться дополнительные методы исследования: электрофорез гемоглобина, определение уровня эритропоэтина, молекулярно-генетические методики (производятся врачом-генетиком), изучение наследственного анамнеза пациента. Для исключения приобретенных или вторичных форм эритроцитоза проводят исследования, направленные на изучение работы почек, сердца и легких, выполняют биопсию красного костного мозга.

Общий анализ крови выявляет значительное увеличение количества гемоглобина и эритроцитов, их цветовой показателей обычно в пределах нормы или немного понижен при недостатке железа. При наследственно-семейном эритроцитозе существенно повышается гематокрит, в отдельных случаях достигая значения 90% – феномен получил условное название «твердая кровь». Иногда наблюдается незначительное снижение уровня других форменных элементов крови, что обусловлено разрастанием красного ростка костного мозга. При биопсии костного мозга обнаруживается гиперплазия эритроидного ростка, что при отсутствии патологий почек, сердца и легких также указывает на наследственно-семейный эритроцитоз.

При электрофорезе могут выявляться аномальные формы гемоглобина с повышенным сродством к кислороду, практически всегда наблюдается высокий уровень эритропоэтинов. Общий осмотр и другие инструментальные исследования могут выявлять перебои в работе сердца, варикозное расширение вен и повышенное внутричерепное давление, обусловленное гиперволемией. Молекулярно-генетический анализ в настоящее время производится только при формах наследственно-семейного эритроцитоза, вызванных мутацией гена VHL. В остальных случаях для уточнения диагноза и определения типа наследования используется наследственный анамнез.

Лечение и прогноз наследственно-семейного эритроцитоза

Специфического лечения наследственно-семейного эритроцитоза не существует, применяется симптоматическая терапия. Для уменьшения вероятности развития тромботических осложнений заболевания используют антиагреганты и другие аналогичные средства – например, ацетилсалициловую кислоту. В более тяжелых случаях наследственно-семейного эритроцитоза могут потребоваться антикоагулянты (гепарин, варфарин и их аналоги). Ранее рекомендованные кровопускания в последние годы стали объектом критики специалистов, поскольку регулярные кровопотери стимулируют костный мозг, и эффект от таких процедур становится все более кратковременным. Цитотоксическая терапия при наследственно-семейном эритроцитозе способна значительно улучшать состояние больных, но ее следует назначать с осторожностью.

Прогноз большинства форм наследственно-семейного эритроцитоза относительно благоприятный, в особенности при разновидностях заболевания, обусловленных наличием аномального гемоглобина. Нередко такие патологии протекают бессимптомно. Более тяжелые аутосомно-рецессивные формы наследственно-семейного эритроцитоза могут привести к смерти больного из-за кровотечения и тромботических нарушений (инфаркта миокарда, почек, легких, инсульта, тромбоэмболии). Иногда наблюдаются неврологические расстройства, обусловленные гиперволемией и повышенным внутричерепным давлением – у детей это может стать причиной задержки психического развития и слабоумия.

Профилактика наследственно-семейного эритроцитоза

Как и при многих других генетических заболеваниях, четкой системы профилактики наследственно-семейного эритроцитоза не существует. Для некоторых форм возможна пренатальная генетическая диагностика. Проводится медико-генетическое консультирование родителей перед зачатием для выявления носительства дефектной формы гена VHL. При уже подтвержденном диагнозе наследственно-семейного эритроцитоза и выяснении его причин необходимо регулярное наблюдение у врача-гематолога для профилактики возможных осложнений, назначении симптоматического и поддерживающего лечения. При наличии вторичных нарушений (со стороны нервной системы, сердца, почек) могут потребоваться консультации профильных специалистов.

Читайте также: