КТ, МРТ при отосифилисе

Обновлено: 26.04.2024

В условиях, когда даже ведущие специалисты признают, что каждый второй анализ ПЦР дает ложноположительный или ложноотрицательный результат, лучевая диагностика, конечно, играет важную роль в диагностике пневмонии. И КТ в последние месяцы стала одним их самых ходовых исследований.

В городских КТ-центрах пациенты сидят (а иногда и лежат) в очередях по несколько часов, в частных приемы расписаны на несколько дней вперед. Люди, подозревающие, что вирус попал к ним в легкие, стремятся сделать КТ во что бы то ни стало, даже если у них нет ни кашля, ни одышки, ни боли в груди, ни, порой, температуры.

С другой стороны, подчеркивают специалисты, выявление поражения легких в 6 или 15% никак не повлияет на тактику лечения. Главный специалист по лучевой диагностике Минздрава России Игорь Тюрин подчеркивает, что течение заболевание часто совершенно не зависит от того, выявили ли у пациента на КТ пневмонию или нет: "Это, конечно, не касается пациентов с очевидной тяжелой дыхательной недостаточностью. А вот из любопытства КТ делать нельзя, также как нельзя выполнять это исследование для профилактики, как сегодня стремятся сделать его те, у кого кто-то заболел дома".

«COVID-19 – это не только нарушение обоняния, высокая температура, слабость, кашель и затруднение дыхания, но ещё и панический страх. Страх, вызванный вполне объективными причинами и многократно усиленный всеобщей истерией. Компьютерная томография становится золотым стандартом диагностики, при том что изменения на ней неспецифичны и в тактике действий ничего не меняют, а облучение вполне реальное и совсем небезопасное», – считает известный доктор Павел Бранд.

Доктор-кардиолог, врач красной зоны, доцент лечебного факультета Сеченовского университета Антон Родионов призывает людей не делать КТ самостоятельно: «Могу только повторить вслед за коллегами, что лечат не КТ, а больного. А изменения на КТ не влияют на тактику лечения».

«КТ нужно проводить, когда у пациента COVID-19 средней и тяжелой степени, – считает врач «красной зоны», кардиолог, профессор ФГБУ НМИЦ Кардиологии МЗ РФ Игорь Сергиенко. – Нельзя не сказать, что уже само посещение КТ-центров опасно тем, что можно заразиться новым коронавирусом, а массовые визиты туда здоровых людей ускоряют распространение пандемии. Очень важно, что КТ при коронавирусной инфекции не имеет специфических признаков – любая другая вирусная пневмония будет выглядеть также. И медицинские выкладки про проценты поражения легких и матовое стекло немного от лукавого. Главное –не проценты, а состояние пациента. Данные КТ иногда нужны для выработки тактики лечения о возможности подключения кислорода и (иногда) для подключения антибиотиков (это один из пунктов помощи врачу для постановки диагноза)».

Впрочем, есть и другие аргументы. Как рассказал «МК» руководитель отдела радионуклеидной диагностики ФГБУ НМИЦ Кардиологии МЗ РФ Владимир Сергиенко, при получении и положительного ПЦР на вирус он все же рекомендовал бы пройти КТ-исследование: «COVID-19 в ряде случаев развивается неожиданно и молниеносно, и человек может за день-два погибнуть. Если говорить о лучевой нагрузке, которую несет за собой это исследование легких, то она вполне стандартная, около 8 миллизивертов (примерно такую же нагрузку человек получает при перелете самолетом на расстояние 2 тысяч километров – Авт.). В этих ситуациях мы уже даже перестали говорить о каких-то нагрузках. Конечно, это не говорит о том, что КТ можно делать по десять раз в год, нет, ни в коем случае! Но два-три раза в год вполне допустимо. Что касается COVID-19, то КТ обычно делается дважды – второй раз для контроля. Дважды в месяц – это вполне нормально, а вот три – уже перебор. В любом случае это должен решать исключительно врач, который занимается больным, а не сам пациент».

Тем временем другие врачи стали говорить и об обратной стороне КТ-истерии россиян: благодаря такому массовому скринингу легких, рак легких стали чаще обнаруживать на ранних стадиях. «Пока рано говорить о каких-то тенденциях, но количество случайных находок раннего рака стало гораздо больше», – отметил в разговоре с обозревателем «МК» специалист-онколог.

За время пандемии врачи стали выявлять и другие, не связанные с коронавирусом патологии органов грудной клетки. «Огромное количество людей ходят на КТ для психотерапии своей COVID-тревоги, – рассказывает в своей соцсети невролог Ойбек Тургунхужаев - Неизменно они говорят: «Тесты эти ваши - неточные. А вот КТ – это да. Матовое стекло. Про это стекло теперь знают все. В большинстве случаев ответственные врачи с раздражением реагируют на подобные хождения пациентов на КТ легких без соответствующего направления врача. Но иногда исследование может дать интересную находку, о которой ты и думать не думал на приеме».

Доктор рассказал об одном пациенте, которые несколько лет жаловался на боли в спине, ему назначали даже иглорефлексотерапию и мануальную терапию, но боли не отступали. А потом пациент самостоятельно сделал КТ легких (в связи с ковид-тревогой, просто так). Матовых стекол у него не нашли, на чем он успокоился. Однако КТ показал аневризму грудной аорты, которая была найдена случайно.

Такие случаи, впрочем, крайне редки. «И, конечно, они не могут быть основанием для включения КТ в методы массового скрининга населения, - заявил «МК» Игорь Сергиенко. – Мы не можем рекомендовать этот метод поголовно всем, как, например, измерение уровня холестерина. Для КТ нужны четкие показания, и боль за грудиной без других симптомов показанием не является, для начала врач должен дифференцировать эту боль, а потом решать, какие дополнительные исследования нужны пациенту».

Доктор Павел Бранд, тем временем, считает, что сегодня люди не слышат разумных объяснений, поэтому ввести КТ в список методов, выполняемых строго по назначению врача: «Боюсь только, что при таком раскладе народ ещё больше впадёт в панику и начнёт брать отделения лучевой диагностики штурмом. Неизвестность страшит больше коронавируса».

Код вставки на сайт

Главные минусы и плюсы КТ при коронавирусе

КТ, МРТ при отосифилисе

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Люэтический лабиринтит, остеит, менингит

2. Определение:
• Заболевание внутреннего уха с половым путем передачи, обусловленное бактериями (спирохетами-бледной трепонемой)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Пермеативная деминерализация височной кости («изъеденность молью»)
• Локализация:
о Слуховая капсула, внутренний слуховой канал (ВСК), оболочки мозга в области мостомозжечкового угла

(Слева) При аксиальной КТ височной кости определяются типичные признаки запущенного сифилиса внутреннего уха. Визуализируются распространенные пермеативные изменения костей (кость, «изъеденные молью») внутреннего уха, среднего уха и сосцевидною отростка, и слуховых косточек.
(Справа) При корональной КТ височной кости у этого же пациента определяется пермеативная деминерализация слуховой капсулы с бляшкой (как при отосклерозе) на мысе улитки. Эти изменения обусловлены воспалительным резорбтивным остеитом.

2. КТ при отосифилисе:
• КТ с КУ:
о Остеит: пермеативные изменения костей («изъеденность молью»):
- Внутреннее ухо, среднее ухо-сосцевидный отросток, слуховые косточки
о Лабиринтит: не обнаруживается на КТ височной кости

3. МРТ при отосифилисе:
• Т1 ВИ:
о Остеит: пятнистые зоны промежуточного сигнала
• Т2 ВИ:
о Остеит (тяжелый): «пятнистый» гиперинтенсивный сигнал в слуховой капсуле
о Менингеальная инфекция ВСК: утолщение ЧН VII—VIII
о Лабиринтит: возможен ↑ сигнал в жидкости во внутреннем ухе
• Т1 ВИ С+:
о Остеит: «пятнистые» контрастирующиеся очаги в слуховой капсуле
о Лабиринтит: контрастирование пространств внутреннего уха, заполненных жидкостью
о Менингит ВСК: контрастирование мягкой и паутинной оболочек мозга в ВСК, включая ЧН VII и VIII

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Остеит: аксиальная и корональная КТ височных костей
о Лабиринтит и менингит ВСК: МРТ Т1 С+

(Слева) При аксиальной КТ височной кости определяются похожие, но менее тяжелые изменения слуховой капсулы и слуховых косточек, обусловленные отосифилисом. Другие костные структуры среднего уха и сосцевидный отросток не изменены. Постлучевые изменения височной кости на КТ могут имитировать отосифилис.
(Справа) При корональной МРТ Т1 С+ определяется патологическое лептоменингеальное контрастирование во внутренних слуховых каналах и перепончатом лабиринте. Это лабиринтит-менингит, обусловленный отосифилисом.

в) Дифференциальная диагностика отосифилиса:

1. Кохлеарный отосклероз:
• Клиника: смешанная тугоухость
• Визуализация: «пятнистые» рентгенонегативные очаги по всей слуховой капсуле:
о Слуховые косточки не поражены

2. Несовершенный остеогенез височной кости:
• Клиника: дети с хрупкими костями и голубыми склерами
• Визуализация: в точности имитирует кохлеарный отосклероз, но протекает обычно более тяжело

3. Болезнь Педжета височной кости:
• Клиника: поражает пожилых людей
• Визуализация: диффузная деминерализация слуховой капсулы с тотальным поражением основания черепа

4. Фиброзная дисплазия височной кости:
• Клиника: пациенты • Визуализация: распространенные изменения костей («матовое стекло»)

5. Состояние после облучения височной кости:
• Клиника: состояние после облучения височной кости
• Визуализация: слуховая капсула, также «изъеденная молью»

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Спирохета (бледная трепонема) с половым путем передачи

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Обструкция эндолимфатического протока гуммой (редко)

3. Микроскопия:
• Остеит: воспалительный резорбтивный остеит
• Лабиринтит: облитерирующий эндартериит

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Тугоухость (80%) и головокружение: часто острые и нестабильные проявления:
- Имитируют болезнь Меньера
о Паралич лицевого нерва; менингеальные знаки
• Клинический профиль:
о Диагноз: отологическая симптоматика и положительные данные серологического исследования
о Отосифилис - позднее проявление

2. Демография:
• Возраст:
о Пациенты старшего возраста
• Пол:
о М>Ж
• Этническая принадлежность:
о Афроамериканцы > Европейцы
• Эпидемиология:
о Заболеваемость начинает ↑ в 1980 в связи со СПИДом

3. Течение и прогноз:
• После лечения слух улучшается у 25% пациентов
• После лечения шум в ушах и головокружение проходят у 75% пациентов
• Ответ лучше, если симптоматика нестабильна, тугоухость длится

4. Лечение:
• Антибиотики и кортикостериды

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При пермеативной деминерализации внутреннего уха у пациента с ВИЧ: серологическое исследование на сифилис

1. Аббревиатура:
• Оссифицирующий лабиринтит (ОЛ)

2. Синонимы:
• Оссификация лабиринта, окостенение лабиринта, хронический лабиринтит

3. Определение:
• Оссификация перепончатого лабиринта в ответ на инфекционное, воспалительное, травматическое, или хирургическое поражение внутреннего уха

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ височных костей: накопление плотной костной ткани в перепончатом лабиринте
о МРТ Т2: гипоинтенсивные очаги в гиперинтенсивной жидкости в перепончатом лабиринте
• Локализация:
о Пространства перепончатого лабиринта, заполненные жидкостью
о Кохлеарный ОЛ: поражение пространств улитки, заполненных жидкостью
о Некохлеарный ОЛ: поражение пространств полукружных каналов (ПКК) или преддверия, содержащих жидкость
• Морфология:
о Локальные оссифицированные бляшки или диффузная оссификация перепончатого лабиринта

(Слева) При аксиальной КТ в костном окне у десятилетнего мальчика с отомастоидитом и деструкцией слуховых косточек визуализируется улитка, выглядящая нормальной.
(Справа) При аксиальной МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента пять дней спустя определяется патологический гипоинтенсивный сигнал в улитке, преддверии, и внутреннем слуховом канале, сопоставимый с замещением нормальной жидкости во внутреннем ухе фиброзно-костной тканью (ранняя стадия).

2. КТ при оссифицирующем лабиринтите:
• КТ с КУ:
о Не играет роли в диагностике ОЛ
• КТ в костном окне:
о Легкий ОЛ: фиброзно-костные изменения, повышение плотности пространств перепончатого лабиринта, содержащих жидкость; стержень, выглядящий более заметным
о Умеренно выраженный ОЛ: локальные участки костной ткани в пространствах перепончатого лабиринта, заполненных жидкостью:
- Может быть кохлеарным, некохлеарным, смешанным
о Тяжелый ОЛ: тотальная облитерация перепончатого лабиринта костной тканью, замещающей пространства, заполненные жидкостью

3. МРТ при оссифицирующем лабиринтите:
• Т2 ВИ:
о Легкий ЛО: фиброзно-костный материал с промежуточным или гипоинтенсивным сигналом, частично замещающий пространства перепончатого лабиринта, заполненные гиперинтенсивной жидкостью:
- В сочетании с заметным «увеличением» стержня
о Умеренно выраженный ОЛ: локальные участки костной ткани в пространствах перепончатого лабиринта, заполненных гиперинтенсивной жидкостью:
- Кохлеарный, некохлеарный, смешанный
о Тяжелый ОЛ: гиперинтенсивный сигнал в перепончатом лабиринте отсутствует, полностью замещен гипоинтенсивным костным сигналом:
- Часто обнаруживается тяжелая атрофия улиткового нерва
• Т1 ВИ С+:
о Воспаление перепончатого лабиринта вследствие инфицирования обычно предшествует ОЛ:
- В этой фазе перед ОЛ перепончатый лабиринт накапливает контраст, сигнализируя об активном лабиринтите
- Контрастирование может быть лабиринтным или сегментарным
- Контрастирование может персистировать в стадии оссификации ОЛ

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Аксиальная КТ • Для установления диагноза используется MPT Т2 высокого разрешения:
о Тщательный поиск отсутствующих пространств внутреннего уха, в норме содержащих жидкость
о MPT Т2 позволяет выявить фиброзную облитерацию перепончатого лабиринта, в то время как КТ- нет
о МРТ Т1 С+ применима для обнаружения контрастного усиления внутреннего уха при лабиринтите в стадии, предшествующей ОЛ

(Слева) При аксиальной МРТ Т1 ВИ С+ FS у этого же пациента соответственно определяется патологическое контрастирование среднего уха и сосцевидного отроака: улитки, преддверия, и внутреннего слухового канала.
(Справа) При аксиальной КТ в коаном окне у этого же пациента спуая год после перенесенной инфекции определяется практически тотальная оссификация улитки, сопоставимая с оссифицирующим лабиринтитом (ОЛ).

в) Дифференциальная диагностика оссифицирующего лабиринтита:

1. Аплазия лабиринта:
• Клиника: нейросенсорная тугоухость (НСТУ) с рождения
• КТ в костном окне: уплощение мыса улитки:
о Аплазия лабиринта: отсутствие улитки, преддверия, ПКК

2. Аплазия улитки:
• Клиника: НСТУ с рождения
• КТ в костном окне: отсутствие улитки, уплощение мыса улитки

3. Липома преддверия:
• Клиника: легкая высокочастотная НСТУ (часто)
• МРТ: гиперинтенсивные (Т1) очаги в преддверии:
о Может сочетаться с липомой мостомозжечкового угла/внутреннего слухового канала

4. Кохлеарный отосклероз:
• Клиника: заболевание «молодых взрослых»
• КТ в костном окне: рентгенонегативные очаги в костном лабиринте:
о Отсутствуют в перепончатом лабиринте, даже в фазе восстановления

5. Лабиринтная шваннома:
• Клиника: медленно прогрессирующая односторонняя НСТУ с затяжным течением
• МРТ Т1 С+: локальный участок КУ в лабиринте:
о МРТ Т2: гипоинтенсивный материал в контрастирующейся части перепончатого лабиринта

(Слева) При аксиальной КТ правой височной кости у пациента с правосторонней НСТУ, которому ранее была выполнена мастоидэктомия, определяется выраженное утолщение стержня улитки (постоперационный ОЛ).
(Справа) При сагиттальной МРТ Т2 ВИ на уровне наружного слухового канала у пациента с тяжелым ипсилатеральным ОЛ улитки определяется выраженная атрофия улиткового нерва по сравнению с нормальными лицевым и вестибулярными нервами - типичная сопутствующая находка при тяжелом ОЛ.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гнойный перепончатый лабиринтит → каскадный воспалительный ответ в перепончатом лабиринте:
- Начинается с фиброза, прогрессирует до оссификации (не раньше четвертой недели)
о ОЛ обусловлен гнойным лабиринтитом с множественными источниками:
- Менингогенный ОЛ: вследствие менингита; двухсторонний
- Тимпаногенный ОЛ: вследствие инфекций среднего уха; односторонний
- Гематогенный ОЛ: инфекции, передающиеся через кровь, такие как корь, эпидемический паротит (редко); двухсторонний
о ОЛ может также возникать после тяжелой травмы или операции на височной кости
о ОЛ также является установленной причиной НСТУ у детей с серповидноклеточной анемией:
- Осложнение ишемии вследствие окклюзии артериальных сосудов и/или венозной обструкции внутреннего уха
• Гнойный лабиринтит прогрессирует до ОЛ
• ОЛ обнаруживается на КТ височных костей на четвертой неделе после эпизода менингита

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Макроскопически во внутреннем ухе при ОЛ обнаруживается остеонеогенез в перепончатом лабиринте
• При операции (кохлеарная имплантация) обнаруживается обструкция во время установки импланта через нишу овального окна

3. Микроскопия:
• Стадия фиброза: пролиферация фибробластов
• Стадия оссификации: аномальные трабекулы костной ткани, образованные остеобластами, в пространствах перепончатого лабиринта:
о Барабанная лестница в области базального завитка - самая типичная зона оссификации в случае ОЛ, обусловленного любой причиной
о Менингит → гнойный лабиринтит, связанный с наиболее выраженным обызвествлением

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Одно- или двухсторонняя НСГУ
о Другие признаки/симптомы:
- Выраженное головокружение (нечастое, но приводящее к нетрудоспособности)
- Головокружение может быть настолько серьезным, что возникает необходимость в лабиринтэктомии
• Клинический профиль:
о Двухсторонняя НСГУ у ребенка спустя недели-месяцы после эпизода острого менингита
• Другие возможные варианты анамнеза:
о Гнойная инфекция среднего уха (тимпаногенный ОЛ)
о Тяжелый паротит, корь, другие вирусные инфекции (гематогенный ОЛ)
о Тяжелая травма головы и основания черепа (посттравматиче-ский ОЛ)
о Вмешательство на височной кости (постоперационнный ОЛ)

2. Демография:
• Возраст:
о Болезнь детского возраста
• Эпидемиология:
о Менингогенный лабиринтит - наиболее типичная причина приобретенной глухоты у детей:
- Самая распространенная этиология: Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae
о В 6-30% случаев после менингита возникает тугоухость, выраженная в той или иной степени

3. Течение и прогноз:
• Постепенное снижение слуха после инфекции уха (с одной стороны) или менингита, гематогенной инфекции, травмы головы, операции на височных костях (с обеих сторон)
• Прогноз при НСГУ определяется ответом на кохлеарную имплантацию
• Аксиальная МРТ Т2 ВИ высокого разрешения обладает важным прогностическим значением отрицательного результата для интраоперационной кохлеарной обструкции

4. Лечение:
• Кохлеарная имплантация с целью коррекции НСТУ, если улитковый нерв сохранен:
о Двухсторонний кохлеарный ОЛ существенно затрудняет имплантацию:
- Ключевой момент-идентификация кохлеарного ОЛ до операции
- Позволяет планировать высверливание улитки при кохлеарной обструкции и подобрать модификацию импланта
• При обструкции улитки: «высверливание», новейшие кохлеарные импланты:
о Внедрение в лестницу улитки: основной альтерантивный метод
• Лабиринтэктомия используется в случаях стойкого головокружения

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При оценке височной кости перед кохлеарной имплантацией у детей следует искать ОЛ и врожденные аномалии внутреннего уха:
о Оба варианта часто требуют составления индивидуального плана операции
• ОЛ может становиться противопоказанием для кохлеарной имплантации или осложнением оперативного вмешательства

2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенологу необходимо описать ОЛ как кохлеарный или некохлеарный:
о Описание ОЛ только как патологического состояния внутреннего уха не несет пользы для хирурга при планировании кохлеарной имплантации:
- Кохлеарный ОЛ делает имплантацию проблематичной
о Следует уточнить, какие части перепончатого лабиринта вне улитки поражены

МРТ при сакроилеите - что покажет

МРТ крестцово-подвздошных сочленений является основным аппаратным методом диагностики сакроилеита. При необходимости для уточнения разрушения костей может назначаться КТ копчика и крестца. Сакроилеальные сочленения, как и любые суставы, подвержены воспалительным заболевания. Одно из них - сакроилеит. Он возникает при воспалении сакроилеальных сочленений (по другому крестцово-подвздошные суставы) и становится причиной боли в спине. “Сакра" - это крестец нашего тела, который окружен с двух сторон подвздошными костями. Связаны они сакроилеальные сочленения (или крестцово-подвздошными сочинениями). Именно они и воспаляются при данном недуге и дают тянущую боль в нижней части спине.

Сакроилеит - это воспаление одного или обоих крестцово-подвздошных суставов, расположенных в месте соединения нижнего отдела позвоночника и таза. Сакроилеит может вызывать боль в ягодицах или пояснице, а также отдавать в одну или обе ноги. Длительное стояние или подъем по лестнице могут усилить боль. Заболевание бывает трудно диагностировать, поскольку его можно принять за другие причины боли в пояснице. Он связан с группой заболеваний, вызывающих воспалительный артрит позвоночника. Лечение включает физиотерапию и лекарственные препараты.

Причины сакроилеита

Причины дисфункции крестцово-подвздошного сустава включают:

травматическая травма. Внезапный удар, например, автомобильная авария или падение, может повредить крестцово-подвздошные суставы

артрит. Остеоартрит может развиться в крестцово-подвздошных суставах, как и анкилозирующий спондилит - тип воспалительного артрита, поражающего позвоночник

беременность. Крестцово-подвздошные суставы ослабевают и растягиваются, чтобы подготовиться к родам. Дополнительный вес и измененная походка во время беременности могут вызвать дополнительную нагрузку на эти суставы и привести к их повышенному износу

инфекция. В редких случаях крестцово-подвздошный сустав может воспалиться.

Как и другие заболевания, вызывающие хроническую боль, сакроилеит может привести к депрессии и бессоннице.

Симптомы

Дебют этого заболевания важно не пропустить, поскольку от ранней диагностики зависит успех терапии. Но сделать это не просто. Зачастую первые симптома сакроилеита люди воспринимают как банальный остеохондроз и либо игнорируют их, либо идет на прием к неврологу. Но на самом деле этот недуг относится к ревматическим болезням, и лечит его врач-ревматолог.

Боль, связанная с сакроилеитом, чаще всего возникает в ягодицах и нижней части спины. Она также может распространяться на ноги, пах и даже стопы. Боль при сакроилеите может усиливаться при:

длительном стоянии
переносе большего веса на одну ногу
подъеме по лестнице
беге
ходьбе большими шагами.

Сакроилеит в запущенной форме приводит к тому, что у человека возникает “утиная походка”. Объясняется это тем, что сакроилеальные сочленения - это довольно-таки большие суставы, и воспалительный процесс в них приводит к фиксации сустава, что ограничивает движение.

Сакроилеит, как верный паж, сопровождает еще одно грозное системное заболевание - болезнь Бехтерева. Чтобы дифференцировать сакроилеит от дегенеративных изменений в позвоночнике и анкилозирующего спондилоартрита, поставить точный диагноз и разобраться в патогенезе, больному назначают сделать МРТ сакроилеальных сочленений (она же МРТ крестцово-подвздошных сочленений).

Как врач ставит диагноз сакроилеит

Во время физического обследования ревматолог или невролог попытается определить причину боли, надавливая на места на бедрах и ягодицах. Он будет перемещать ноги в разные положения, чтобы слегка нагрузить крестцово-подвздошные суставы. КТ костей таза выявляет признаки повреждения крестцово-подвздошного сустава. При подозрении на анкилозирующий спондилит врач порекомендует МРТ крестцово-подвздошных сочленений. Поскольку боль в пояснице может иметь множество причин, врач предложит использовать анестетики, чтобы помочь в диагностике. Например, если такая инъекция в крестцово-подвздошный сустав прекращает боль, то, скорее всего, проблема в крестцово-подвздошном суставе. Однако обезболивающее лекарство может просочиться в близлежащие структуры, что может снизить надежность этого исследования.

Как сделать МРТ при сакроилеите

Сделать МРТ крестцово-подвздошных сочленений вы сможете в каждом диагностическом центре СПб, оснащенном томографом любой модели. Особой подготовки от пациента МРТ сакроилеальных сочленений не требует, кроме способности лежать не двигаясь в течение 30 минут. Если болевые синдромы у вас очень сильные, и вы боитесь, что не сможете вылежать томографическую процедуру до конца, следует рассмотреть возможность приема обезболивающих препаратов или заранее сделать блокаду позвоночника.

По итогам МР-сканирования пациент получает экспертное заключение рентгенолога, запись томограмм на CD и бесплатную консультацию врача, который подробно объяснит, что было выявлено в ходе МР-скрининга и предложит индивидуальный план дальнейших действий.

Чтобы сделать качественную МРТ, пациенту нужно обратить внимание на несколько аспектов при записи на МРТ:

Спросить какой установлен шаг сканирования. На открытом аппарате он не должен быть более 3,5 мм. На закрытом томографе он не должен превышать 3,5 мм. Шаг исследования всегда можно проверить на МРТ снимках или в заключении врача в графе описания параметров обследования. Если он не совпадает с заявленным, требуйте повторной бесплатной диагностики.

Уточнить опыт и квалификацию врача-рентгенолога, который будет описывать Ваши снимки. От его знаний во многом зависит точность интерпретации полученных изображений. Помните, МРТ аппарат никогда не ошибается, ошибаются люди, которые работают с его данными.

Всегда требуйте запись МРТ исследования не на пленку, а на электронный носитель (диск или флешку). Порой для пациента изображения на рентгенологической пленке кажутся более наглядными, но их информационная ценность в разы ниже, чем у электронных сканов, которые врач может модифицировать любим образом при валидации и постановке диагноза.

Если обследование делают с целью выявления опухолевого образования, его нужно проводить с контрастом, поскольку на нативных изображениях не всегда видны мелкие образования, и не возможно судить в полной мере о злокачественности или доброкачественности опухоли.

КТ или МРТ при сакроилеите - что лучше выбрать?

Магнитно-резонансная томография является высокоинформативной и безальтернативной методикой в оценке структурно-функциональных изменений крестцово-подвздошных сочленений. При подозрении на сакроилеит она позволяет не только выявлять ранние изменения, но и дифференцировать степень хронизации и активности процесса. При выполнении MP-исследования КПС необходимо использовать сканирование в режиме Т1 ВИ и STIR, включающий характеристику костных, фиброзно-хрящевых и мягкотканных структур сустава. КТ позвоночника не является приоритетным методом диагностики воспалительных заболеваний крестцово-подвздошных сочленений, так как чувствительность рентгеновских методов недостаточна для четкой визуализации и объективной оценки состояния фиброзных и мягкотканных элементов сустава.

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Рентгенодиагностическое отделение ЦКБ гражданской авиации

Кафедра оториноларингологии учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента России, Москва

Кафедра оториноларингологии РМАПО

МРТ в предоперационном обследовании и послеоперационном контроле при хроническом среднем отите с холестеатомой

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(5): 14‑19

Косяков С.Я., Лазебный В.В., Коршок В.В., Пчеленок Е.В. МРТ в предоперационном обследовании и послеоперационном контроле при хроническом среднем отите с холестеатомой. Вестник оториноларингологии. 2012;77(5):14‑19.
Kosiakov SIa, Lazebnyĭ VV, Korshok VV, Pchelenok EV. The role of MRI in the preoperative examination and postoperative follow up of the patients presenting with a combination of chronic otitis media and cholesteatoma. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(5):14‑19. (In Russ.).

Цель работы - изучить возможности определенных режимов МРТ в диагностике холестеатомы, а также определить критерии предлагаемых протоколов. Исследование проводилось в стандартных режимах Т1, Т2, а также в режиме non-EPI DWI. Нами были обследованы пациенты как с первичной холестеатомой, так и с резидуальной и рецидивирующей холестеатомой. Основной алгоритм радиологической диагностики холестеатомы заключался в следующем: низкоинтенсивный сигнал в режиме Т1, сигнал высокой интенсивности в режимах Т2 и non-EPI DWI. В статье представлены 3 клинических наблюдения. Всем пациентам была выполнена МРТ в режимах Т1, Т2 и non-EPI DWI. У 2 пациентов было подтверждено наличие холестеатомы и верифицирован данный факт на операции, а в одном из примеров данный метод позволил исключить наличие холестеатомы.

Холестеатома — это скопление кератина в матриксе чешуйчатого эпителия в полости среднего уха. Только в 2% случаев холестеатома может быть врожденной. В остальных же случаях это приобретенное заболевание, развивающееся на фоне хронического среднего отита в результате ретракции барабанной перепонки [1].

Холестеатома разрушает структуры среднего уха, нарушает такие функции последнего, как слух, равновесие, функцию лицевого нерва и вызывает осложнения.

Осложнения холестеатомы связаны с костной деструкцией в полости среднего уха, что обусловлено механическим давлением и активностью медиаторов воспаления, которые стимулируют остеокласты. Костная деструкция приводит к разрушению цепи слуховых косточек, развитию лабиринтных фистул, эрозиям канала лицевого нерва с развитием пареза и, наконец, к тяжелым внутричерепным осложнениям.

Лечение холестеатомы всегда только хирургическое. Хирургические подходы могут быть различными и включать операции с сохранением задней стенки наружного слухового прохода и ее удалением, с реконструкцией цепи слуховых косточек и стенок паратимпанальных пространств [2]. Закрытые типы операций длительное время применяли с большой осторожностью по причине высокого процента развития как резидуальных заболеваний, так и рецидива холестеатомы. В связи с этим «золотой стандарт» лечения включал обязательную ревизию через год после операции. Например, по данным клиники в Антверпене, повторные оперативные вмешательства у взрослых составляют 57%, из которых только в 7,2% случаев обнаружена резидуальная холестеатома, а в остальных случаях (92,8%) проводились необоснованные оперативные вмешательства [3].

В настоящее время для предоперационного обследования больных широко используется компьютерная томография (КТ) височных костей. Данный метод позволяет определить состояние слуховых косточек, сосцевидного отростка, надбарабанного пространства, стенок барабанной полости, состояние окон лабиринта и внутреннего уха [4]. Однако специфичность КТ в диагностике холестеатомы низка. В связи с этим КТ можно рассматривать только как «дорожную карту» для оценки состояния различных структур среднего уха (сохранены, повреждены, разрушены). Это дает возможность ориентироваться в наличии анатомических структур, определить костную деструкцию, но ни в коем случае не определить, за счет чего произошла деструкция. На КТ невозможно дифференцировать холестеатому, грануляционную, рубцовую ткань и опухоль. Исследования последних 15 лет это подтверждают [5]. Для послеоперационного контроля КТ имеет еще меньшее значение, так как вследствие низкой специфичности не позволяет дифференцировать послеоперационные рубцовые изменения от экссудата или резидуальной холестеатомы. КТ наиболее значима при определении аэрации среднего уха и сосцевидного отростка, но значимость ее снижается при наличии мягкотканных образований [6].

В течение последних нескольких лет было опубликовано несколько работ [5, 7—10] о диагностике холестеатомы с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ) в различных режимах (Т1, Т2, EPI DWI и non-EPI DWI). Эти работы были опубликованы в основном врачами-радиологами в соавторстве с оториноларингологами и носят специфический характер, так как информация в них излагается с позиций рентгенологов с указанием массы технических характеристик оборудования и протоколов обследования.

Цель нашей работы — изучить возможности определенных режимов МРТ в диагностике первичной холестеатомы различных размеров в диагностически сложных случаях, резидуальной холестеатомы у пациентов, подвергнутых множественным оперативным вмешательствам. В конечном счете, предполагается популяризировать данный метод и сделать его доступным для лечебной практики.

Методика исследования

Все пациенты были обследованы на МР-томографе Signa HD GE («Helthcare», США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Обследование выполнялось без контрастирования в импульсных последовательностях:

— Т1 во фронтальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани с толщиной среза 3 мм;

— Т2 во фронтальной и сагиттальной плоскостях с толщиной среза 3 мм;

— non-EPI DWI в аксиальной плоскости с толщиной среза 2 мм.

При наличии холестеатомы характерны следующие МРТ-признаки:

1. Сигнал низкой интенсивности в режиме Т1.

2. Гиперинтенсивный сигнал или сигнал средней интенсивности в режиме Т2.

3. Сигнал высокой интенсивности в режиме non-EPI DWI.

При наличии воспаления и грануляционной ткани выявляются следующие МРТ-признаки:

1. Сигнал низкой интенсивности в неконтрастном режиме Т1.

2. Cигнал высокой интенсивности в режиме T2.

3. Сигнал низкой интенсивности в режиме non-EPI DWI.

Для холестерол-гранулемы характерны следующие МРТ-признаки:

1. Сигнал высокой интенсивности в режиме Т1.

2. Сигнал высокой интенсивности в режиме Т2.

Основная проблема закрытых методов хирургии уха заключается в необходимости длительного наблюдения. Развитие резидуальной холестеатомы после первичной операции до момента клинических проявлений, как правило, занимает около 12—18 мес [7]. Учитывая огромные пространства нашей страны, повторная ревизия для иногороднего пациента часто представляет финансовую нагрузку. В то же время с широким распространением диагностического оборудования и, в частности, магнитно-резонансных томографов, появляется возможность, применив описанный метод, контролировать состояние заболевания, не прибегая к повторному хирургическому вмешательству.

Идеальным методом скрининга на сегодняшний день является применение МРТ в режиме non-EPI DWI. Преимуществом является отсутствие необходимости применения дорогого контраста (например, гадолиниума) и связанного с его применением возможного нефротоксического действия, сокращение времени обследования на 45 мин (ожидание поздней фазы контрастирования). Обследование только в режиме non-EPI занимает всего 3—6 мин [8].

Существует два диагностических исключения, которые могут маскироваться под наличие холестеатомы и демонстрировать те же закономерности. Это абсцесс (как правило, имеющий клинические признаки) и скопление серы в наружном слуховом проходе.

Метод МРТ обеспечивает высокую безопасность при хирургических вмешательствах, использующих облитерацию паратимпанальных пространств, что дает возможность контроля резидуального заболевания и позволяет диагностировать рецидивы холестеатомы. Проведение МРТ-исследования в режиме non-EPI DWI через 1 год и 5 лет позволяет, в зависимости от результата, планировать хирургическое вмешательство [10, 12].

Послеоперационный контроль заключается в тщательной отоскопии и наблюдении в течение 10 лет, при подозрении на рецидив холестеатомы необходимо проводить МРТ-исследование (в том числе в режиме non-EPI DWI).

Под нашим наблюдением находились 30 пациентов с подозрением на первичную холестеатому (где клиническая картина не была однозначна) и пациенты со сложностями в диагностике, ранее подвергнутые оперативным вмешательствам. Всем пациентам была проведена МРТ основания черепа в стандартных режимах (во фронтальной проекции) и режиме non-EPI DWI (в аксиальной проекции), без контрастного усиления.

Больная Ф., 30 лет, обратилась с жалобами на головокружение, снижение слуха на правое ухо, слизистое отделяемое из правого уха. Болеет в течение 6 лет, лечилась консервативно. При отомикроскопии визуализируется перфорация в верхнем отделе барабанной перепонки.

Пациентке была выполнена МРТ основания черепа по описанной методике (рис. 1). Рисунок 1. МРТ основания черепа больной Ф. с хроническим правосторонним гнойным средним отитом. Фистула лабиринта. Холестеатома. а — исследование в режиме Т1; б — в режиме Т2; в — в режиме non-EPI DWI.

В режиме Т1 справа определяется образование с низкой интенсивностью сигнала, а в режиме Т2 и non-EPI DWI — образование с гиперинтенсивным сигналом. Диагноз: хронический правосторонний гнойный средний отит; холестеатома; фистула лабиринта. Пациентка была подвергнута санирующей операции на правом ухе с тимпанопластикой и облитерацией паратимпанальных пространств. Были выявлены холестеатома, заполняющая аттик, адитус, антрум, деструкция цепи слуховых косточек, фистула латерального полукружного канала. Послеоперационный период протекал без особенностей, на 15-е сутки была удалена гемостатическая губка и силиконовая выстилка. При контрольном осмотре ухо сухое, отмечает улучшение слуха, головокружения нет. Через 12 мес проведено повторное МРТ-исследование. Признаков холестеатомы не обнаружено. Получен хороший функциональный результат — ухо толерантно к воде, самоочищается.

Больная У., 25 лет, обратилась с жалобами на снижение слуха на правое ухо, периодические выделения из правого уха. 18 лет назад была выполнена радикальная операция по поводу острого мастоидита, острого гнойного среднего отита справа. После операции развился парез лицевого нерва. В связи с продолжающимися обострениями через 8 лет была выполнена повторная операция с тимпанопластикой и мастоидопластикой. Частота обострений снизилась, но периодические выделения из уха продолжались. При отомикроскопии визуализируется неомембрана на задней стенке наружного слухового прохода с отверстием 2×4 мм, которое ведет в мастоидальную полость. Дно и стенки полости необозримы.

На КТ височных костей справа послеоперационная полость, заполненная мягкотканным образованием, определяется большой костный дефект в направлении сигмовидного синуса и мозжечка (рис. 2, а). Рисунок 2. КТ и МРТ височных костей больной У. с хроническим правосторонним средним отитом. Состояние после радикальной операции (1993 г.), санирующей операции с мастоидопластикой и тимпанопластикой (2003 г.). Холестеатома. Парез лицевого нерва. а — КТ; б — МРТ основания черепа в режиме Т1; в — в режиме Т2; г — в режиме non-EPI DWI.

Больной была выполнена МРТ (рис. 2, б—г).

В режимах Т2 и non-EPI DWI определяется сигнал высокой интенсивности, в режиме Т1 — низкоинтенсивный сигнал. Это может свидетельствовать о наличии холестеатомы мастоидальной полости и пирамиды височной кости. Диагноз: хронический правосторонний средний отит; состояние после радикальной операции в 1993 г. и санирующей операции с мастоидопластикой и тимпанопластикой в 2003 г.; холестеатома; парез лицевого нерва.

Больной произведена санирующая реоперация, в ходе которой удалена холестеатома больших размеров, заполняющая отшнурованную послеоперационную полость. Эта полость распространялась до верхушки сосцевидного отростка, граничила с твердой мозговой оболочкой и достигала верхушки пирамиды височной кости. Полость облитерирована. В послеоперационном периоде получен хороший функциональный результат. Ухо толерантно к воде, не было обострений, гноетечения, головокружений. Сохранилась кондуктивная тугоухость I степени. МРТ через 9 мес подтвердила отсутствие холестеатомы.

Больной А., 44 лет, обратился с жалобами на периодические (2 раза в год) гноетечения из правого уха. Ранее пациенту неоднократно предлагалось оперативное вмешательство.

При отомикроскопии определяется утолщение барабанной перепонки, перфорация не визуализируется, признаков холестеатомы нет.

На КТ правой височной кости определяется затемнение в области аттика и антрума, цепь слуховых косточек сохранена (рис. 3, а). Рисунок 3. КТ и МРТ височных костей больного А. с адгезивным средним отитом справа, фиброзной облитерацией аттика. а — КТ; б — МРТ основания черепа в режиме Т1; в — в режиме Т2; г — в режиме non-EPI DWI.

Пациенту выполнена МРТ основания черепа по описанной методике (рис. 3, б—г).

В режиме Т1 и Т2 справа определяется очаг с высокой интенсивностью сигнала, тогда как в режиме non-EPI DWI патологических образований не выявлено. Диагноз: адгезивный средний отит справа, фиброзная облитерация аттика.

В связи с отсутствием данных о холестеатоме операция не производилась, выявленные изменения расценены как фиброзные изменения, оторея была обусловлена периодическим возникновением наружного отита. Больной получал консервативное лечение.

Результаты и обсуждение

Приведенные примеры характеризуют диагностически сложные ситуации, когда пациент перенес, например, несколько обострений, не было четко обозримой перфорации, когда можно было только заподозрить развитие холестеатомы, учитывая данные анамнеза, и, напротив, несколько перенесенных операций затрудняли дифференцирование холестеатомы от послеоперационных изменений.

Проведение пациентам КТ позволило определить мягкотканные образования, но они могли быть обусловлены грануляциями, полипами, рубцовой тканью, мозговой грыжей, а также холестеатомой. Предложенные нами клинические примеры можно разделить на 2 группы. 1-ю группу составили пациенты с хроническим гнойным средним отитом, где была заподозрена первичная холестеатома. Диагностическая сложность состояла в отсутствии явных клинических признаков, наличии косвенных признаков холестеатомы на КТ. 2-ю группу составили пациенты, которые были подвергнуты неоднократным оперативным вмешательствам, однако полного выздоровления не было достигнуто и было подозрение на развитие резидуальной холестеатомы в отшнурованных областях. Для определения наличия и точной локализации распространения резидуальной холестеатомы КТ не могла дать нам достоверной информации, потому что все патологические изменения выглядели абсолютно одинаково. Кроме того, у этих больных периодически возникали обострения, а это само по себе может давать затемнение на КТ. Поэтому нами было принято решение выполнить МРТ основания черепа. Это позволило в большинстве случаев с высокой степенью достоверности подтвердить наличие холестеатомы и верифицировать данный факт на операции, а в одном из примеров отвергнуть ее наличие.

В исследовании, проведенном P. Aikele и соавт. [9], была проведена оценка эффективности МРТ-исследования у пациентов, ранее оперированных по поводу холестеатомы. Из 17 пациентов у 13 холестеатома была выявлена на МРТ и верифицирована при повторном оперативном вмешательстве. Наименьший размер диагностированной холестеатомы составил 5 мм.

Согласно исследованиям B. De Foer и соавт. [10], режим non-EPI DWI позволяет определять холестеатому размером до 2 мм. По данным авторов, повторные оперативные вмешательства в послеоперационном контроле проводились в 62% случаев. С использованием новой методики этот процент снизился до 10%.

У нас в стране пока данный метод не получил широкого распространения, но результаты даже предварительных исследований показали, что МРТ — достоверный метод диагностики холестеатомы, но требуются дальнейшие исследования по определению его чувствительности и специфичности.

Заключение

Метод МРТ, особенно в режиме non-EPI DWI, эффективен в диагностически сложных случаях — при отсутствии явных клинических признаков холестеатомы, но существующем подозрении на нее. Метод также эффективен для диагностики резидуальной холестеатомы и рецидива и может применяться в качестве контроля у пациентов, ранее оперированных по поводу холестеатомы, не прибегая к повторным ревизиям.

Использование метода МРТ изменяет взгляд за закрытые типы операций, снимая последний сдерживающий фактор — трудность контроля. МРТ позволяет диагностировать рецидив холестеатомы и резидуальное заболевание и является абсолютно экономически эффективным методом [11].

Читайте также: