КТ, МРТ при коагулопатическом забрюшинном кровоизлиянии

Обновлено: 07.05.2024

Диагностика и лечение абдоминальных повреждений по-прежнему остаются одной из актуальных проблем неотложной медицины, что обусловлено высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью и значительной инвалидизацией этих пострадавших [1, 4]. В России на абдоминальную травму приходится от 1,5 до 36,5% всех травм [1, 2].

Забрюшинные кровоизлияния (ЗК) встречаются у 13-44% пострадавших с закрытой травмой живота [2, 3, 5, 8], их причиной является кровотечение из поврежденных органов (почек, селезенки, реже - надпочечников, поджелудочной железы), костных и мышечных структур (костей таза, позвоночника и подвздошно-поясничной мышцы) [2, 3, 6, 7]. Клиническая картина ЗК неспецифична [2, 8], поэтому для ее выявления и уточнения характера необходимо применение аппаратных методов обследования. Наиболее информативным методом, позволяющим уточнить состояние органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства, по данным разных авторов [4, 9, 10], является спиральная компьютерная томография (СКТ).

Целью данного исследования стало уточнение семиотики травматических ЗК, их причин и выбор лечебной тактики в зависимости от выявленных повреждений.

Материал и методы

Причины ЗК: повреждения почек - у 26 пациентов, надпочечников - у 14, переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника - у 8, травма селезенки - у 5. У 7 пострадавших не удалось установить причину ЗК.

Первичные СКТ-исследования выполнены в 1-3-и сутки после травмы. В динамике проведено 42 исследования 29 пострадавшим в разные сроки с момента травмы - с 4-х по 24-е сутки.

СКТ-исследования были выполнены на спиральных компьютерных томографах СТЕ и ZXI фирмы «Дженерал Электрик». Расстройства дыхания, требующие выполнения ИВЛ, не являлись противопоказанием к проведению СКТ. При экстренном исследовании живота подготовку кишечника не проводили, при экстренно-отсроченном проводили контрастирование желудочно-кишечного тракта водным раствором урографина. Больного располагали на столе-транспортире в положении на спине, если возможно, с заведенными за голову руками. Исследование начинали с томограммы в прямой проекции. Затем выбирали зону сканирования - от уровня диафрагмы до нижнего края лонного сочленения.

Исследования проводили с задержкой дыхания (в среднем 20 с), коллимация слоя составляла 10 мм, интервал реконструкции - 10 мм, шаг спирали - 1,7-2,0. Напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 120 кВт, экспозиция - 140 мА/с на один срез. При необходимости более детальной оценки патологической зоны устанавливали коллимацию слоя 5 мм, интервал реконструкции 5 мм.

После нативных томограмм проводили СКТ с болюсным контрастным усилением (КУ; 54 наблюдения) для выявления возможной экстравазации контрастного вещества и уточнения характера повреждений паренхиматозных органов. Для ее выполнения использовали автоматический инжектор, который подсоединяли к катетеру диаметром 18 или 20 G, установленному в локтевую вену. Вводили контрастный препарат - визипак или омнипак с концентрацией йода 220 или 300 мг на 1 мл в объеме 100 мл со скоростью 2-3 мл/с. Задержка сканирования составляла 25 с для артериальной фазы, 60 с для венозной фазы и 180 с для паренхиматозной фазы.

Полученные изображения интерпретировали и анализировали по качественным признакам (положение, форма, размеры, контуры, структура, плотность) и количественным показателям (размеры в миллиметрах, объем в кубических сантиметрах, плотность в единицах Хаунсфилда). Затем на рабочей станции осуществляли постпроцессорную обработку изображений с построением многоплоскостных реформаций.

Результаты и обсуждение

На основании анализа данных СКТ-исследований нами было выделено два типа ЗК: 1-й - с образованием свертков, 2-й - по типу пропитывания.

ЗК с образованием свертков (рис. 1) Рисунок 1. СКТ живота с болюсным КУ. Подкапсульная гематома левой почки с разрывом фиброзной капсулы (тонкая стрелка), формированием ЗК 1-го типа (жирная стрелка) и экстравазацией контрастного вещества (пунктирные стрелки). было выявлено у 39 пострадавших в виде структуры со значениями плотности крови (от 34 до 50 ед.Н), неправильной формы, с довольно четкими неровными контурами, неоднородной структуры за счет участков повышенной плотности (от 65 до 76 ед.Н - свертков). Объем ЗК варьировал от 4 до 1119 см 3 .

У одного пациента с разрывом почки отмечено поступление контрастного вещества в ЗК в артериальную фазу, что свидетельствовало о продолжающемся кровотечении (см. рис. 1). Диагноз был подтвержден во время экстренной лапаротомии. В других наблюдениях этой группы данных об экстравазации контрастного вещества получено не было.

ЗК по типу геморрагического пропитывания (рис. 2) Рисунок 2. СКТ живота с болюсным КУ. ЗК 2-го типа в паранефральной клетчатке слева (стрелки). было диагностировано у 21 больного. Структура забрюшинной клетчатки в этих наблюдениях была неоднородной за счет наличия множественных линейных и округлых участков повышенной плотности (29-47 ед.Н). Достоверно подсчитать объем этих патологических участков не представлялось возможным из-за их небольших размеров, нечеткости контуров и некомпактного расположения. При проведении болюсного КУ данных об экстравазации контрастного вещества получено не было.

При травме почки (26 наблюдений) и надпочечника (14 наблюдений) ЗК локализовалось в паранефральной клетчатке. Ушиб почки (рис. 3) Рисунок 3. СКТ живота с болюсным КУ. Ушиб нижнего полюса правой почки (пунктирная стрелка), паранефральное ЗК 2-го типа справа (жирная стрелка). был диагностирован в 3 наблюдениях в виде зоны пониженной плотности (20-30 ед.Н), неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет маленьких участков повышенной плотности 50-70 ед.Н (кровоизлияния). При введении контрастного вещества плотность паренхимы в зоне ушиба изменялась весьма незначительно (градиент накопления 5-7 ед.Н), и на фоне повышенной плотности неизмененной паренхимы эта зона становилась видна особенно отчетливо, что позволяло достоверно определить распространенность и объем изменений.

Центральная гематома почки (рис. 4) Рисунок 4. СКТ живота с болюсным КУ. Центральная гематома правой почки с разрывом фиброзной капсулы (тонкая стрелка) и формированием паранефрального ЗК 1-го типа (жирная стрелка). была выявлена у 6 пострадавших, правого надпочечника (рис. 5) Рисунок 5. СКТ живота. Гематома правого надпочечника (тонкая стрелка), ЗК 2-го типа в паранефральной клетчатке (жирная стрелка). - у 12 в виде зоны повышенной плотности (56-67 ед.Н), неправильной или неправильно-округлой формы, с четкими неровными контурами, не накапливающей контрастное вещество. Объем гематом составил от 10 до 120 см 3 .

Подкапсульная гематома почки была диагностирована в 11 наблюдениях в виде зоны повышенной плотности, серповидной формы, с четким внутренним контуром. Объем гематом составлял от 11 до 230 см 3 .

В 5 наблюдениях при травме селезенки (рис. 6) Рисунок 6. СКТ живота с болюсным КУ. Центральная гематома селезенки (жирная стрелка) с экстравазацией контрастного вещества, ЗК 2-го типа в клетчатке переднего параренального пространства и парапанкреатической клетчатке в области хвоста (тонкие стрелки). ЗК локализовалось в переднем параренальном пространстве слева и в парапанкреатической клетчатке в области хвоста железы. При этом в 4 наблюдениях выявлена подкапсульная гематома селезенки и в 1 - сочетание подкапсульной и центральной гематом, КТ-семиотика которых была аналогична КТ-семиотике гематом почки.

При переломе поясничного отдела позвоночника (рис. 7) Рисунок 7. СКТ живота. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L4 позвонка, перелом поперечных отростков с формированием двустороннего ЗК 1-го типа (стрелки). и костей таза (рис. 8) Рисунок 8. СКТ таза. Перелом крыла подвздошной кости слева (тонкая стрелка), ЗК 1-го типа в полости малого таза (жирная стрелка). ЗК локализовалось паравертебрально, в проекции поясничных мышц и в полости малого таза (8 наблюдений).

СКТ позволила определить показания к экстренной операции у 2 пациентов с тяжелой травмой почки. У одного пострадавшего был выявлен травматический тромбоз правой почечной артерии, у другого (наблюдение представлено выше) - продолжающееся артериальное кровотечение из разрыва левой почки. Этим пострадавшим выполнили нефрэктомию. Остальным 24 пациентам с травмой почки, среди которых было 3 с отрывом верхнего полюса, успешно провели консервативную терапию. Основанием для этого послужили стабильная гемодинамика и отсутствие поступления контрастного вещества за пределы почки в артериальную фазу и фазу выведения.

Всем пострадавшим с травмой надпочечника была успешно проведена консервативная терапия.

Среди 5 пациентов с травмой селезенки оперированы 2. У одного из них при СКТ обнаружено распространение центральной гематомы под капсулу, что косвенно свидетельствовало о продолжающемся кровотечении. У другого при внутривенном болюсном усилении была обнаружена ложная посттравматическая артериальная аневризма. Диагноз был подтвержден во время лапаротомии, обоим пострадавшим выполнили спленэктомию.

СКТ также позволила выделить пациентов, которым была показана стабилизация переломов позвоночника (в 2 наблюдениях выполнен транспедикулярный спондилодез) и костей таза (в 3 наблюдениях наложен аппарат наружной фиксации).

Всем пострадавшим с ЗК без установленной причины успешно провели консервативную терапию. Необходимо подчеркнуть, что объем ЗК сам по себе не являлся показанием к экстренной операции.

Таким образом, СКТ является универсальным методом диагностики травмы паренхиматозных органов и забрюшинного кровоизлияния, с помощью которого возможно определить тип кровоизлияния, его локализацию, распространенность и объем патологических изменений.

СКТ позволяет выделить два типа забрюшинного кровоизлияния (с образованием свертков и по типу пропитывания), которые имеют различную КТ-семиотику, в том числе при динамическом наблюдении их обратного развития.

Методика СКТ-исследования при травме живота, сопровождающейся забрюшинным кровоизлиянием, должна включать проведение болюсного контрастного усиления.

Проведение СКТ-исследований, в том числе в динамике, позволяет выбрать рациональную тактику лечения и оценить его эффективность.

КТ, МРТ при коагулопатическом забрюшинном кровоизлиянии

КТ, МРТ при нейрогенной опухоли забрюшинного пространства

а) Дифференциальная диагностика нейрогенной опухоли забрюшинного пространства:

• Ганглиневрома:
о Редкая доброкачественная опухоль симпатических ганглиев или надпочечников
о Имеет четкие границы; овальная или дольчатая
о Благоприятный прогноз с редкими рецидивами

• Ганглионейробластома:
о Злокачественная опухоль симпатической нервной системы, характерная для возраста 2-4 лет
о Неоднородное образование-от солидного до кистозного

• Нейробластома:
о Злокачественная опухоль симпатических нервов или надпочечников
о Неинкапсулированная, неправильной формы, дольчатая
о Выявляют некроз, кровоизлияния, грубые кальцинаты
о Прорастает смежные структуры, дает метастазы

• Параганглиома («вненадпочечниковая феохромоцитома»):
о Доброкачественная или злокачественная; гормональная активность - в 40% случаев
о Выраженное поглощение контраста за счет гиперваскуляризации
о Т2-ВИ: симптом «яркой лампочки» в - 80% случаев
о Как правило, имеет клинические проявления (например, синдром фон Гиппеля-Линдау) и доброкачественное течение

• Шваннома (неврилеммома):
о Как правило, доброкачественная опухоль оболочек периферических нервов
о Обычно развивается в паравертебральных нервах, но может возникать в любых нервах
о Как правило, менее 5 см, округлая, однородная:
- В случае увеличения размеров возможны кистозное перерождение, кальцификация

• Нейрофиброма:
о Как правило, одиночная доброкачесгвенная опухоль оболочки нерва:
- В 10% случаев-множественная, часто при NF1 (нейрофиброматоз первого типа)
о Имеет четкие границы, округлая, однородная
о Злокачественное перерождение — нейфибросаркома:
- в 2-20% случаев развивается у пациентов с NF1
- Имеет большие размеры, неоднородная, инфильтрирующая

(Слева) КТ с контрастным усилением, аксиальная проекция: крупное образование с неоднородным контрастированием, расположенное в забрюшинном пространстве слева на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии. Обратите внимание, что образование примыкает к смежным органам и вызывает их умеренное смещение к средней линии, однако при этом не исходит из них. Результат патологоанатомического исследования — параганглиома.
(Справа) КТ с контрастированием, коронарная проекция: выявлено образование овоидной формы с неоднородным контрастированием, исходящее из области между позвоночником и левой поясничной мышцей. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализировано образование с неоднородным контрастным усилением, расположенное сзади от левой поясничной мышцы и граничащее с прилегающим межпозвонковым отверстием.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани: у этого же пациента выявлен несколько гетерогенный высокоинтенсивный сигнал внутри забрюшинного образования слева. Результаты гистологического исследования — шваннома.

б) Диагностическая памятка:
• Уточнение анамнеза для выявления для синдромов (NF1 и Гиппеля-Линдау)
• Наиболее распространенный анамнез для нейрогенной опухоли:
о Возраст - от детского до молодого
о Солидное контрастируемое забрюшинное образование
о Образование не содержит жировой ткани и не связано с внутренними органами

Лучевая диагностика коагулопатического забрюшинного кровоизлияния

а) Определение:
• Кровоизлияние, возникающее в отделах забрюшинного пространства
• Термин «забрюшинное кровоизлияние» иногда применяют неправильно:
о В большинстве случаев кровоизлияние первоначально возникает в мускулатуре задней брюшной стенки

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Коагулопатическое кровоизлияние:
- Скопление жидкости высокой плотности в забрюшинном пространстве или брюшной стенке с уровнем раздела фаз жидкость-форменныеэлементы (симптом гематокрита)
о Разрыв аневризмы брюшной аорты:
- Крупная эксцентричная аневризма с гематомой; возможна активная экстравазация, прилегающая к аорте
о Травма:
- Травматическое кровоизлияние часто ограничено забрюшинными внутрифасциальными пространствами
- Кровоизлияние часто ассоциировано с травмой почки

2. Основные причины кровотечений и соответствующие КТ-признаки:
• Коагулопатическое кровоизлияние:
о Симптом гематокрита:
- Уровень раздела фаз жидкость - форменные элементы в гематоме:
Высокая чувствительность и специфичность для коагулопатий
о Классически возникаете собственно забрюшинном пространстве
о Возможно поражение нескольких пространств (например, стенки живота, мышцы)
о Кровотечение не соответствует степени повреждения
• Аневризма брюшной аорты:
о КТ-признаки угрожающего разрыва:
- Большой размер аневризмы (более 5 см, особенно увеличившийся в последнее время)
- Разрыв кольцевидных интрамуральных кальцинатов
- Симптом гиперденсного серпа в интрамуральных тромботических массах
- Симптом облегания аортой передней поверхности позвонков (нечеткая выступающая кнаружи задняя стенка аорты)
о КТ-признаки разрыва аневризмы брюшной аорты:
- Гематома вдоль протяженного участка аорты (более 3 см):
Может вскрываться в забрюшинное пространство или в брюшину
- Активная экстравазация из просвета аорты
- На свершившийся разрыв может указывать местная деформация контура аорты
• Опухоли почек:
о Неоднородное образование, замещающее часть почки
о Почечноклеточный рак (ПКР):
- Наиболее распространенная опухолевая причина забрюшинных кровоизлияний
- Как правило, неоднородное гиперваскуляризированное экзофитное образование
о Ангиомиолипома:
- В большинстве случаев содержит видимый жир и компоненты мягких тканей
- Опухоли надпочечника могут скрывать кровоизлияния или анатомические аномалии
о Рак надпочечника, феохромоцитома или метастазы
• Травма:
о Кровоизлияние классически распространяется в забрюшинные внутрифасциальные пространства:
- Крупные гематомы могут проникать в несколько пространств
о Кровоизлияние часто ассоциировано с повреждением почечной паренхимы или сосудов
о Ятрогенные причины-биопсии, абляции и литотрипсии
• Васкулиты:
о Учитывают при разнообразных симптомах или рецидивирующих болях в животе у молодых пациентов
о Обычно происходит поражение почек и кишечника
о Почки: клиновидная или пятнистая нефрограмма, возможно подкапсулярное или паранефральное кровоизлияние
о Кишечник: утолщение стенки или интрамуральные кровоизлияния на протяженном участке тонкого кишечника

3. КТ-признаки наличия крови:
• Активное кровотечение:
о Экстравазация внутривенного контраста (150-400 HU)
о Продольное в форме пламени или бесформенное изоденсное по отношению к контрастированным сосудам
• Острое кровоизлияние:
о Симптом пристеночного тромба:
- Неоднородный, высокой плотности (60-80 HU)
- Свежий сгусток скапливается в первую очередь вблизи места кровотечения
- Смежные области, как правило, имеют более низкую плотность, гематома более однородная
• Хроническое кровотечение, более низкой плотности (10-40 HU):
о Из-за лизиса и трансформации тромба
• Острое и хроническое кровотечение:
о Скопление смешанной плотности
• Кровоизлияние может возникнуть практически в любом пространстве брюшной полости или распространиться в него:
о Например, внутрибрюшинно, паранефрально или в полости малого таза
• Возможен эффект сдавления: смещение почки кпереди и/или к средней линии

4. МРТ коагулопатического забрюшинного кровоизлияния:
• ИС изменяется в зависимости от стадии трансформации продуктов крови
• Острейшая (первые 24 ч - внутриклеточный оксигемоглобин):
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: изоинтенсивный
• Острая (- 1-2 дня-внутриклеточный дезоксигемоглобин):
о Т1-ВИ: от изоинтенсивного до слегка гипоинтенсивного
о Т2-ВИ: гипоинтенсивный
• Ранняя подострая (2-7 дней-внутриклеточный метгемоглобин):
о Т1-ВИ: гиперинтенсивный
о Т2-ВИ: гипоинтенсивный
• Поздняя подострая (7-28 дней - внеклеточный метгемоглобин):
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: гиперинтенсивный
• Хроническая (более 14-28 дней):
о По периферии (внутриклеточный гемосидерин): Т1-ВИ и Т2-И-гипоинтенсивный
о В центре: Т1-ВИ-изоинтенсивный; Т2-ВИ - гиперинтенсивный

5. УЗИ коагулопатического забрюшинного кровоизлияния:
• Эхогенность изменяется в зависимости от стадии трансформации продуктов крови:
о Острая/подострая: эхо-позитивное в виде образования
о Хроническая: скопление жидкости от гипоэхогенного до анэхогенного

6. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с внутривенным контрастированием или без него; контраст может верифицировать активное кровоизлияние
• Совет по протоколу исследования:
о КТ с контрастированием:
- Контролируемое дозируемое введение (>3 мл/с, задержка 70 с)
- От диафрагмы до лонного сочленения используют величину коллимации Возможно применение мультипланарной реконструкции

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены классические признаки коагулопатического распространенного кровоизлияния, включая левое околопочечное и правое внутрибрюшинное пространства, а также футляр правой подвздошно-поясничной мышцы. Обратите внимание на симптом гематокрита и активное (венозное) кровотечение в правую подвздошно-поясничную мышцу. Активная экстравазация вследствие каогулопатии была обусловлена венозным кровотечением и остановлена отменой антикоагулянтов.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: визуализированы расширение обоих фасциальных футляров прямых мышц живота и симптом гематокрита, соответствующий острому коагулопатическому кровотечению.

в) Дифференциальная диагностика коагулопатического забрюшинного кровоизлияния:

1. Забрюшинный абсцесс:
• Низкая вероятность обширного распространения из места возникновения по сравнению с внутрибрюшинными абсцессами
• Перфорация забрюшинного отдела кишечника или ободочной кишки:
о Например, аппендицит, дивертикулит, язва двенадцатиперстной кишки, травмы
• КТ с контрастированием: контрастный контур с содержимым низкой плотности, возможно наличие уровня газа

2. Саркома забрюшинного пространства:
• КТ или МРТ:
о Обычно расположена в околопочечном, собственно забрюшинном или околоободочном пространствах
о Крупное (более 10 см) неоднородное образование:
- Может содержать жир, мягкую ткань низкой плотности, возможно наличие очагов кальцификации
о Образование с нечеткими контурами или четко отграниченное и инкапсулированное
о Смещение, сжатие, деформация смежных структур (почек, кишечника, прямой кишки)

3. Асимметричные мышцы:
• Задней брюшной стенки:
о Например, полиомиелит или ампутация
• КТ: асимметричную увеличенную подвздошно-поясничную мышцу можно ошибочно принять за кровоизлияние в мышцу

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены аневризма больших размеров вдоль аорты, а также недавний разрыв в правое забрюшинное пространство и подвздошно-поясничную мышцу . Аорта «облегает» позвоночник, и в месте экстравазации вдоль задней поверхности просвета аорты имеется дефект контура стенки.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: визуализированы острая гематома в правом забрюшинном пространстве и симптом гематокрита; в поясничной мышце в результате коагулопатического кровоизлияния.

г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Ятрогенная (первая по распространенности причина):
- Прием лекарственных средств-варфарина, гепарина, антиагрегантов
- Катетеризация бедренной вены или артериография
- Чрескожная нефростомия, биопсия почки, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, абляция опухоли
- Транслюмбальная аортография
о Аневризма аорты и аневризмы других артерий:
- Аневризма брюшной аорты (вторая по распространенности причина)
- Аневризма подвздошной артерии
- Аневризма почечных, печеночных, селезеночных артерий
- Аневризма нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии
- Аневризма яичниковой или маточной артерии
о Органные причины (третья по распространенности группа причин):
- Опухоли почек или надпочечников:
ПКР, ангиомиолипома, киста
Рак надпочечника, феохромоцитома, миелолипома, метастазы
о Травма:
- Травмы брюшной стенки, почек или надпочечников
- Верхнезадняя область седьмого сегмента (голая зона печени)
о Другие заболевания:
- Васкулиты (например, полиартрит или васкулит Вегенера)
- Панкреатит (геморрагический панкреатит или разрыв псевдоаневризмы)

(Слева) MPT, Т1-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента (через 16 дней после исходной бесконтрастной КТ) отмечены уменьшение размеров и сигнал высокой интенсивности от ретроперитонеальной гематомы, что обусловлено подострой стадией трансформации компонентов крови.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента (через 16 дней после исходной бесконтрастной КТ) отмечены уменьшение размеров и сигнал высокой интенсивности от ретроперитонеальной гематомы, что обусловлено подострой стадией трансформации компонентов крови.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боли в боку, животе, пояснице, иррадиирующие в пах/бедро
о Артериальная гипотензия, шок, тошнота, рвота
о Увеличение живота, перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины)
о Слабость и снижение чувствительности в нижних конечностях

2. Демография:
• Возраст:
о Любой; вероятность заболевания выше у пациентов более старшего возраста
• Пол:
о Мужчины болеют чаще женщин

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: парез, шок и смерть
• Прогноз: неблагоприятный, но зависит от причины

4. Лечение коагулопатического забрюшинного кровоизлияния:
• Прекращение медикаментозной терапии; в случае коагулопатических кровотечений возможно введение протамина сульфата
• Инфузия компонентов крови (плазмы, эритроцитов)
• Ангиографическая эмболизация в случае активного кровотечения
• Хирургическое лечение (например, разрыв аневризмы, опухоль, повреждения органов)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наиболее распространенная причина - ятрогения
2. Эталон интерпретации изображений:
• Симптом гематокрита и кровотечение в нескольких локализациях указывают на повышенную антикоагуляционную активность
• Спонтанное кровоизлияние в околопочечное пространство: в качестве причин рассматривают опухоли, васкулиты или коагулопатии:
о Необходимо повторное исследование после разрешения кровотечения для выявления скрытой патологии

Лучевая диагностика ретроперитонеального фиброза

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Ретроперитонеальный фиброз (РПФ)
2. Синонимы:
• Болезнь Ормонда, периаортит
3. Определение:
• Спектр заболеваний, приводящих к пролиферации фиброзной ткани с воспалительной инфильтрацией в инфраренальном отделе забрюшинного пространства

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Мягкотканное образование, расположенное парааортально, несимметрично
• Локализация:
о Как правило, от почечных сосудов до бифуркации подвздошных сосудов
о Может распространяться к воротам почки и в полость малого таза
• Другие общие признаки:
о Два основных вида по этиологии:
- Первичный (идиопатический) РПФ: 2/3 случаев
- Вторичный РПФ: 1/3 случаев
о Классификация на основании патологии и радиологии:
- Злокачественный и доброкачественный:
Злокачественные новообразования: 10% случаев
Медикаментозная терапия: 12% случаев
Другие причины: инфекции, травмы, хирургические вмешательства
- Ограниченный тип (часто):
Парааортальная фиброзная ткань ограничивается уровнем L4-L5
- Распространенный тип (редко):
Возможно вовлечение корня брыжейки и смежных органов
Фиброзирующий медиастинит: через ножку диафрагмы
Малый таз: нижние отделы мочеточников, подвздошные сосуды, органы малого таза
о 15% случаев связано с фиброзом других локализаций

2. Рентгенологические признаки ретроперитонеального фиброза:
• Триада признаков по внутривенной урографии:
о Уретерогидронефроз (выше L4-L5) и задержка нефрограммы
о Медиальное отклонение средней трети мочеточников
о Постепенное сужение мочеточников, внешняя компрессия
• Ретроградная пиелография:
о Уретерогидронефроз, медиальное отклонение мочеточников
о Имеет важное значение для оценки протяженности и тяжести обструкции мочеточников
• Ирригоскопия:
о Различная степень внешней компрессии и смещения ректосигмоидного отдела

3. КТ при ретроперитонеальном фиброзе:
• Фиброзно-воспалительное мягкотканное образование неправильной формы:
о Чаще всего происходит поражение парааортальных тканей между почечными артериями и проксимальными отделами подвздошных сосудов:
- Фиброзная ткань может распространяться от ножки диафрагмы в полость малого таза
о Обычно образование охватывает аорту, НПВ и мочеточники, иногда - каудальную часть подвздошных сосудов:
- Редко структуры смещаются кпереди или латерально
- Возможно сужение аорты, НПВ и мочеточников, однако прорастание внутрь бывает редко
- Потеря тканевой прослойки между фиброзом и мышцами
о Степень контрастного усиления изменяется в зависимости от стадии фиброза
- Усиление контрастирования: ранний/активный воспалительный фибропластический процесс
- Ослабление контрастирования: хронический/неактивный фиброз
• Местная (смежная) лимфаденопатия - в 25% случаев первичного РПФ

4. МРТ при ретроперитонеальном фиброзе:
• Т1-ВИ:
о Гомогенный низкоинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Интенсивность сигнала (ИС) изменяется в зависимости от стадии фиброза:
- Повышение ИС на Т2-ВИ: ранний/активный воспалительный фибропластический процесс
- Снижение ИС на Т2-ВИ: хронический/неактивный фиброз
• Т1-ВИ С+:
о Как и при КТ с контрастным усилением: степень контрастного усиления зависит от стадии фиброза

5. УЗИ при ретроперитонеальном фиброзе:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Мягкотканное образование неправильной формы с сигналом от изо- до гипоэхогенного:
- Различная степень гидронефроза

6. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Не используют в качестве основного диагностического метода из-за низкой специфичности
о Позволяет обнаружить удаленные очаги заболевания
о Может быть информативна для проведения прицельной биопсии и оценки эффективности лечения

7. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или КТ с контрастным усилением с мультипланарной реконструкцией

8. Ответ на лечение:
• Временное уменьшение размера, усиление ИС на Т2-ВИ или авидность ФДГ (фтордезоксиглюкоза) отражают благоприятный ответ на лечение

(Слева) МРТ, Т1-ВИ, аксиальная проекция: выявлен слой соединительной ткани , окружающей переднюю и боковую поверхности бифуркации подвздошных сосудов. Мягкая ткань имеет низкую и умеренную ИС.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлено мягкотканное образование с высокой ИС, которое окружает бифуркацию подвздошных сосудов, что соответствует активному фиброзу.

в) Дифференциальная диагностика ретроперитонеального фиброза:

1. Аортит:
• Тяжелая форма известна как перианевризматический фиброз
• Предположительная этиология: гиперсенсибилизация к антигенам атеросклеротической бляшки
• Патологическая анатомия и визуализация схожи с идиопатическим РПФ

2. Забрюшинные метастазы и лимфома:
• Забрюшинные метастазы:
о Например, рака предстательной железы, шейки матки, молочных желез, легких
о Возможна распространенная десмопластическая реакция, приводящая к РПФ
о Как правило, наблюдают дополнительные узлы в малом тазу, а также ретроперитонеальные
о Обычно более обособлены или асимметричны
о Более гетерогенный и интенсивный сигнал на Т2-ВИ
• Лимфома:
о Обычно имеет более краниальное расположение в забрюшинном пространстве
о Повышение узловатости образования и сдавливание сосудов/внутренних органов
о Редко вызывает обструкцию мочеточников

3. Коагулопатическое («ретроперитонеальное») кровоизлияние:
• Наиболее часто развивается вследствие повышенной антикоагуляционной активности
о Симптом гематокрита (уровень раздела фаз жидкость-форменные элементы), вовлечение фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы, иногда - влагалища прямой мышцы живота
• Аневризма брюшной аорты:
о Второе по частоте первичное кровоизлияние в области забрюшинного пространства
о Пациенты с гипотензией, заболевшие остро
• Спонтанное опухолевое кровоизлияние:
о Почки: почечноклеточный рак (ПКР) и ангиомиолипома
о Надпочечники: рак или миелолипома
• КТ:
о Острое: жидкость/гематома высокой плотности
о Хроническое: скопление жидкости низкой плотности
о Ассоциировано с опухолью почек/надпочечников или аневризмой аорты
• МРТ:
о Различная ИС (трансформация компонентов крови)
о Острейшая стадия: оксигемоглобин:
- Изоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ
о Острая стадия (1-2 дня): дезоксигемоглобин:
- Т1-ВИ — сигнал от изоинтенсивного до гипоинтенсивного; Т2-ВИ-гипоинтенсивный сигнал
о Ранняя подострая стадия (2-7 дней): внутриклеточный метгемоглобин:
- Т1-ВИ-гиперинтенсивный сигнал; Т2-ВИ-гипоинтенсивный сигнал
о Поздняя подострая стадия (7-14 дней): внеклеточный метгемоглобин:
- Гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ
о Хроническая стадия (более 14 дней): внутриклеточный гемосидерин-понижение ИС на Т1 -ВИ и повышение ИС на Т2-ВИ
- Гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани: у этого же пациента визуализировано мягкотканное образование с высоким контрастным насыщением, которое окружает бифуркацию подвздошных сосудов, что соответствует активному фиброзу.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: слой соединительной ткани, окружающий переднебоковые поверхности аорты и нижней полой вены. Этот слой стал причиной медиального смещения и умеренной дилатация обоих мочеточников.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Первичный РПФ (идиопатический): возможно аутоиммунное заболевание с наличием антител:
- Теория Ормонда: РПФ схож с системными заболеваниями соединительной ткани, которые поддерживаются существованием других воспалительных процессов
о Вторичный РПФ:
- Лекарственные средства: метисергид, бета-блокаторы, гидралазин, эрготамин, ЛСД
- Заболевания, провоцирующие десмопластическую реакцию: Злокачественные опухоли, метастазы, лимфома Ходжкина, карциноидные опухоли, гематомы, ионизирующее излучение, травмы забрюшинного пространства, хирургические вмешательства, инфекции, мочевые затеки
• Сопутствующая патология:
о Другие воспалительные фибропластические процессы:
- Псевдоопухоль орбиты, тиреоидит Риделя
- Склерозирующий холангит, хронический склерозирующий медиастинит
- Аутоиммунный панкреатит (IgG4-ассоциированное заболевание)

2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Фиброзное образование деревянной плотности, беловато-серого цвета
• Содержит сосуды и мочеточники

3. Микроскопия:
• Ранняя стадия - клеточная: лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты
• Поздняя стадия-бесклеточная: не прогрессирующий фиброз (плотный гиалинизированный коллаген)

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлен двусторонний гидронефроз из-за наличия фиброзной мягкой ткани, показанной на предыдущем изображении.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у того же пациента выявлено атипичное каудальное расширение фиброзного процесса в полость малого таза вдоль подвздошных сосудов.

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неспецифическая боль: поясничная, в боку и животе
о Почечная недостаточность, артериальная гипертензия, отеки нижних конечностей, анемия
• Лабораторные данные: нет специфичного или точного исследования:
о Повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка; снижение гематокрита; возможна азотемия
о Возможно появление ревматоидного фактора и различных антител

2. Демография:
• Возраст:
о Как правило, 40-65 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:1
• Эпидемиология:
о Распространенность: 1,3:100000 населения

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция мочеточника - почечная недостаточность
о Обструкция крупных сосудов (аорты и НПВ)
• Прогноз:
о Благоприятный при идиопатической/доброкачественной форме
о Неблагоприятный при злокачественной форме (выживаемость-3-6 мес.)

4. Лечение ретроперитонеального фиброза:
• Устранение возможного причинного фактора
• Иммуносупрессия: глюкокортикоиды
• Оперативное лечение: стентирование мочеточника и/или уретеролизис/транспозиция

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При атипичной локализации или клинических признаках злокачественности показана биопсия
2. Советы по интерпретации изображений:
• Неравномерное окружение крупных сосудов и мочеточников соединительной тканью забрюшинного пространства

Забрюшинная гематома ( Забрюшинное кровоизлияние , Ретроперитонеальная гематома )

Забрюшинная гематома – это кровоизлияние в ретроперитонеальное пространство. Патология возникает при травме живота, сопровождающейся разрывом паренхиматозных или полых органов, повреждением забрюшинных кровеносных сосудов. Состояние манифестирует нарастающим шоком, признаками «острого живота», парезом кишечника. Для диагностики такого вида травмы проводится ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ангиография и комплекс лабораторных анализов. Тактика лечения определяется тяжестью травмы и объемом кровопотери: консервативная терапия, экстренная хирургическая операция в объеме лапаротомии.

МКБ-10

Общие сведения

Забрюшинная гематома (ЗГ) – одно из частых осложнений, которое встречается у 25% больных с закрытыми повреждениями живота и у 50% умерших от данного варианта травмы. Согласно медицинской терминологии, более правильно называть такое состояние «забрюшинным кровоизлиянием», поскольку только 20% случаев сопровождаются образованием кровяных сгустков в пространстве за брюшиной. Остальные 80% проявляются пропитыванием забрюшинной клетчатки кровью, поэтому не могут называться гематомами в привычном понимании этого слова.

Причины

Образование забрюшинной гематомы связано с непроникающими травмами живота. Патология возникает при поражении структур, которые имеют доступ к ретроперитонеальному пространству. К таковым сосудам относят аорту и воротную вену, тазовое венозное сплетение, ветви внутренней подвздошной артерии. Забрюшинные кровоизлияния возникают при повреждении печени, почек и надпочечников, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Причины тупой травмы живота, которая сопровождается ретроперитонеальной гематомой, разнообразны. Чаще всего серьезные повреждения наблюдаются при падении пострадавшего с высоты или при тяжелой автомобильной аварии. Травматизация происходит при прямом ударе по животу, сдавлении тела упавшими отломками или крупными частями автомобиля. В таких ситуациях ретроперитонеальная гематома возникает как один из компонентов политравмы.

В редких случаях патология наблюдается при отсутствии механического повреждения. Спонтанные гематомы бывают следствием разрыва стенки сосуда, акушерской коагулопатии, осложнений антикоагулянтной терапии. В этом случае кровоизлияние возникает на фоне изменений гемодинамики, снижения сосудистого сопротивления и увеличения сердечного выброса. К предрасполагающим факторам относят артериовенозные мальформации, синдром Эллерса-Данлоса, нейрофиброматоз.

Патогенез

Патофизиология нарушений при забрюшинной гематоме складывается из нескольких факторов: резкое уменьшение объема циркулирующей крови, раздражение нервных рецепторов, попадание в ретроперитонеальную зону содержимого полых органов. Количество крови в гематоме составляет от 500 мл до 3 л. Если вследствие травмы изливается более 2 л крови, гематома распространяется на прибрюшинную клетчатку и может проникать в свободную брюшную полость.

В остром периоде первично возникают гемолимфатические нарушения, которые приводят к мелким очагам некроза в почках, мочеточниках, других органов живота. В течение 6 часов развиваются тяжелые нарушения моторной функции ЖКТ, которая связана с поражением чревных нервов и симпатических стволов. Одновременно с этим нарастают осложнения первичной травмы живота, которая вызвала кровоизлияние в забрюшинное пространство.

Классификация

В международной травматологии общепринята систематизация травм по шкале AAST (Американской ассоциации хирургов-травматологов). Согласно ей выделяют 5 степеней заболевания по тяжести и обширности травмы. В практической медицине большую важность имеет классификация забрюшинных гематом по локализации, в которой выделяют 3 типа травмы:

Iтип – центральный. Гематома располагается в центральном отделе забрюшинного пространства. Она чаще всего возникает при сосудистых повреждениях: травмах аорты, воротной вены нижней полой вены. Реже такой вид травмы наблюдается при повреждений 12-перстной кишки или поджелудочной железы.
IIтип – боковой. Кровоизлияние локализовано в забрюшинном пространстве, которое ограничено латеральной частью диафрагмы и гребнем подвздошной кости. Чаще всего боковые гематомы связаны с травмами почки.
IIIтип – тазовый. Наиболее редкий вид ЗГ, которые находятся в полости таза и возникают преимущественно при разрыве подвздошных сосудов. Такая травма зачастую сопряжена с акушерской патологией.

Существуют и другие варианты классификаций, однако они менее распространены. По анатомическому расположению гематомы могут быть пристеночными, почечными висцеральными верхнего и нижнего этажа брюшной полости. По объему кровоизлияния бывают локальные, распространенное и тотальные. По составу изливающейся жидкости выделяют простые гематомы, урогематомы, ферментогематомы, химигематомы и билиогематомы.

Симптомы забрюшинной гематомы

В клинической картине выделяют 3 синдрома: шок, внутреннее кровотечение, «острый живот». Эти признаки накладываются друг на друга, обуславливая общее тяжелое состояние пациента и затрудняя диагностику. Шоковая реакция наблюдается у 70% пострадавших, отличается продолжительностью и сложностью в лечении. Шок вызван не только большой кровопотерей, но и раздражением рецепторного поля в ретроперитонеальном пространстве, из-за чего нарушаются сосудистые рефлексы.

Общие проявления представлены резким снижением артериального давления, учащенным и слабым пульсом, частым поверхностным дыханием. Пациент выглядит заторможенным и сонливым, может невпопад отвечать на вопросы либо вовсе не реагировать на речь. Уровень сознания варьирует от легкого оглушения до комы, что зависит от тяжести кровопотери и наличия сопутствующих травм. При внешнем осмотре наблюдается бледная кожа, может выступать холодный пот.

Для забрюшинной гематомы характерны разнообразные проявления «острого живота». Основной жалобой пациентов являются тупые боли, которые максимально выражены в зоне кровоизлияния и в большинстве случаев стихают в течение 24 часов. Вследствие пареза кишечника у больного отсутствует стул, наблюдается вздутие живота. Характерно локальное напряжение мышц, участок притупления перкуторного звука, которые не меняет размеры и расположение (симптом Джойса).

Если гематома не диагностирована вовремя, спустя 1-2 суток на боковых стенках живота появляются синюшные пятна. Они вызваны распространением крови по забрюшинному пространству к мышцам брюшной стенке. При кровоизлиянии в область подвздошной кишки возможны симптомы бедренной невропатии, спазмы подвздошной мышцы и ишиаса. При тазовых гематомах могут возникать затруднения во время сгибания бедра и разгибания колена.

Осложнения

Забрюшинные гематомы сопровождаются местными и общими последствиями. Из местных осложнений наиболее важным является парез желудочно-кишечного тракта, который вызывает запор и повышенное газообразование. При попадании желчи, ферментов или содержимого желудка в брюшную полость возможно развитие перитонита. К общим осложнениям заболевания относят вторичные бактериальные пневмонии, почечную недостаточность, дыхательную недостаточность.

Диагностика

Обследованием пациентов занимается травматолог или хирург. При первичном осмотре выясняют условия получения травмы, оценивают общее состояние пострадавшего, выявляют внешние признаки повреждений. Хотя забрюшинные гематомы широко распространены, их дооперационная диагностика представляет сложности из-за тяжелого состояния больного и смазанной клинической картины. Для постановки диагноза используются следующие методы:

УЗИ живота. Ультразвуковая диагностика имеет чувствительность более 73% процентов при проведении в первые 2 часа после травмы. К концу первых суток развития забрюшинной гематомы информативность данного метода повышается до 100%. С помощью эхосонографии определяют пропитывание клетчатки кровью либо образование полости со сгустками крови в ней.
КТ забрюшинного пространства. Компьютерная томография признана наиболее информативным и точным способом диагностики, который показывает гематому в 100% случаев. При помощи КТ визуализируют повреждения внутренних органов и сосудов, определяют тяжесть травмы забрюшинных структур, выясняют показания к операции.
Ангиография. При подтвержденной сосудистой этиологии кровоизлияния необходимо исследование артериального и венозного русла с применением контрастного вещества. По показаниям во время диагностики выполняется эмболизация поврежденного сосуда, чтобы перекрыть зону кровотечения и избежать осложнений напряженной гематомы.
Диагностическая лапаротомия. Если другие методы диагностики не были достаточно информативны, пациента в скорейшие сроки направляют на операцию. Хирургическое вмешательство назначается для ревизии забрюшинного пространства, выделения пораженных органов и сосудов, проведения лечебных мероприятий, если они необходимы.
Лабораторные исследования. Диагностика назначается для оценки общего состояния здоровья пациента и своевременной диагностики осложнений. К базовым методам относят клинический анализ крови, исследование мочи, биохимический анализ крови и коагулограмму.

Дифференциальная диагностика

При поступлении пациента необходимо дифференцировать забрюшинную гематому с изолированными закрытыми травмами органов брюшной полости. Если пострадавший без сознания и врачи не могут получить информацию о случившемся, дифференциальная диагностика проводится с острыми хирургическими патологиями: перитонитом, тромбозом мезентериальных сосудов. У женщин необходимо исключить внематочную беременность и другие гинекологические патологии.

Лечение забрюшинной гематомы

Неотложная помощь заключается в стабилизации состояния пациента и максимально быстрой его госпитализации в отделение интенсивной терапии. При кровоизлиянии в пределах 500 мл и отсутствии тяжелой хирургической патологии возможна консервативная терапия. Она включает инфузионные растворы, обезболивающие, спазмолитики и другие лекарства с учетом симптомов. Для быстрой остановки кровотечения проводят эндоваскулярную эмболизацию травмированного сосуда.

В остальных ситуациях показана экстренная лапаротомия. Рекомендуется выполнять операцию в первые 6 часов после закрытой травмы, чтобы не допустить развития опасных осложнений. Хирургическое вмешательство направлено на обнаружение источника кровотечения и ликвидации продолжающейся кровопотери. Техника операции зависит от характера травмы и подбирается индивидуально. По показаниям спустя 3-4 месяца выполняются повторные реконструктивные операции.

Прогноз и профилактика

Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, летальность при обширных забрюшинных гематомах составляет 15%. Причинами смерти пострадавших являются шок и кровопотеря, бронхолегочные осложнения, острая почечная недостаточность. Первичные меры профилактики включают превентивную работу по снижению травматизма. Вторичная профилактика заключается в ранней и полной диагностике пострадавших с травмами живота, чтобы исключить или вовремя обнаружить гематому.

1. Забрюшинные жидкостные объемные образования: гематома, урогематома, уринома (обзор литературы)/ С.А. Аллазов// Достижения науки и образования. – 2019. – №12.

2. Диагностика и лечение больных с сочетанными абдоминальными травмами, осложненными забрюшинной гематомой. Автореферат диссертации/ И.ДЩ. Хабибуллин. – 2018.

3. Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний/ М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр// Хирргия. – 2013. – №12.

4. Травматические забрюшинные кровоизлияния/ Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов// Медициский вестник Башкортостана. – 2013. – №3.

Читайте также: