Влияние толуола на плод и беременность

Обновлено: 02.05.2024

Статьи Н.В. Стуров 1
Кафедра клинической фармакологии РУДН, Москва 1 По материалам J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry published online 12 Sep 2005. Malformation risks of anti-epileptic drugs in pregnancy: A prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J.I. Morrow, A. Russell, E. Gutherie, L. Parsons, I. Robertson, R. Waddell, B. Irwin, P. Morrison, C. R. McGivern and J. Craig.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных психоневрологических заболеваний и регистируется с частотой 1% в популяции, причем 25-40% больных - это женщины детородного возраста. Порядка 1% беременных женщин страдают эпилепсией, у 13% болезнь впервые проявляется во время беременности, а у 14% приступы на-блюдаются исключительно во время беременности (гестационная эпилепсия). Ежегодно около 0,3-0,4% детей рождаются от матерей, страдающих эпилепсией. В Великобритании ежегодно регистрируют 1800-2400 родов у женщин, больных эпилепсией 2. Согласно обобщённым данным, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается примерно у 10% женщин, у 5% частота припадков уменьшается, у 85% - не изменяется [3].

Большинство больных, включая женщин детородного возраста, нуждаются в длительном приёме противоэпилептических препаратов (ПЭП) с целью профилактики возникновения эпилептических приступов [4]. Несмотря на то что благополучное вынашивание беременности при эпилепсии является крайне многранной проблемой, наибольшие опасения вызывает возможность возникновения врожденных пороков развития плода на фоне приёма ПЭП в результате тератогенности этих лекарственных средств. Среди других причин врождённых аномалий выделяют клинические проявления эпилепсии у матери в период беременности, генетические нарушения, приведшие к развитию эпилепсии у матери и унаследованные плодом [5], дефицит фолиевой кислоты, возраст и общее состояние здоровья матери, нарушение обмена гомоцистеина, использование оральных контрацептивов 7.

Общепризнано, что пренатальное воздействие ПЭП значительно повышает риск больших врождённых пороков плода с фонового уровня 1-2% у здоровых женщин [9] до 4–9% у женщин, страдающих эпилепсией [10, 11].

Что касается анатомии пороков, возникающих в итоге воздействия ПЭП, чаще остальных регистрируют дефекты нервной трубки, пороки лицевого черепа, куполообразное небо, редкие молочные зубы, широко расставленные глаза, низко расположенные уши, гипоплазию конечностей, отсутствие ногтей, пороки сердца, урогенитальные аномалии. Также сообщается о повышенном риске неонатальных кровотечений [12, 13].

Анализ литературных данных не позволяет оценить, какое из четырёх основных ПЭП (фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, фенобарбитал) обладает наибольшей тератогенностью [14]. Безопасность «новых» противосудорожных препаратов (вигабатрин, ламотриджин, габапентин, топирамат, тиагабин, окскарбазепин, леветирацетам, прегабалин) ещё недостаточно хорошо изучена [15]. Известно, что окскарбазепин в экспериментах на животных вызывал тератогенный эффект в дозах, в 1,2-4 раза превышающих терапевтические. На основании экспериментальных данных и структурного сходства с карбамазепином можно предположить возможность тератогенного эффекта этого препарата у людей [16]. Габапентин оказывал тератогенный эффект у грызунов в дозах, в 4 раза превышающих терапевтические. Указанный эффект проявлялся нарушением оссификации костей и поражением почек [17]. Фелбамат, тиагабин, топирамат и вигабатрин не оказывали тератогенного действия у животных. Понятно, что до получения чётких данных об эффективности и безопасности «новых» ПЭП при беременности их назначения следует избегать [18], тем более что в 20-30% наблюдается резистентность к этим препаратам [19].

Важным этапом в становлении мониторинга пороков развития на фоне приёма ПЭП стало создание в некоторых странах национальных регистров беременностей при эпилепсии. Регистры позволили централизировать и систематизировать информацию о безопасности ПЭП и дать реальное представление о состоянии проблемы в популяции, а не только среди тех больных эпилепсией женщин, которые проходили разной степени жёсткости отбор в исследования, на результаты которых принято ссылаться.

Интернациональный регистр случаев приёма ламотриджина во время беременности (Великобритания) был первым проектом, сообщившим о состоянии плода у беременных, принимавших ПЭП в I триместре [22]. Изучение данных регистра показало, что при монотерапии ламотриджином большие пороки развития (БПР) встречаются в 2,9% случаев, а на фоне комбинации этого препарата с другими ПЭП (политерапия) - в 6,0%. При применении комбинации ламотриджин + вальпроат БПР наблюдали у 12,5% детей, а в отсутствии в комбинации вальпроата - у 2,7%.

Представляют интерес данные Австралийского регистра по контролю влияния ПЭП на плод во время беременности начиная с первого триместра. В целом, 88% женщин рождали полностью здоровых детей; 6,5% беременности заканчивались рождением живого ребенка с пороками развития, в 4% случаев регистрировали спонтанный аборт, в 1,2% случаев был произведен аборт по медицинским показаниям (обнаружение БПР при УЗИ), одни роды были преждевременными и закончились мертворождением. Пороки развития регистрировались у 16,7% новорожденных и плодов на фоне приёма вальпроата, у 10,5% - на фоне фенитоина, у 7,7% - на фоне ламотриджина и у 3,3% на фоне карбамазепина. Следует отметить, что частота врождённых пороков развития плода у женщин, не принимавших никаких ПЭП, составила 4,3% [23]. Похожие данные получены в Швеции [24].

Сведения, полученные из Северо-Американского регистра беременных, принимающих ПЭП, говорят о высокой частоте тератогенного воздействия вальпроата в I триместре (до 10,7%) [25].

Одним из крупнейших источников информации о тератогенности ПЭП служит созданный в Великобритании в 1996 г. регистр The UK Epilepsy and Pregnancy Register [26]. Вот некоторые данные из этого регистра, полученные при проспективном обзорном исследовании.

В исследовании анализировали сведения о женщинах, больных эпилепсией, которые принимали (монотерапия, комбинированная терапия) или не принимали ПЭП во время беременности. Во внимание принимались любые пренатальные тесты (УЗИ плода, исследование фетальной крови и пр.), показавшие аномалии развития, а также случаи прерывания беременности по причине наличия пороков. Под комбинированной терапией понимали случаи приёма двух и более ПЭП с I триместра или варианты с подключением к лечению одного и более препаратов в последующих триместрах. Также анализировались демографические сведения о беременных, особенности течения эпилепсии до и во время беременности, частота и степень тяжести эпилептических приступов, ПЭП (число препаратов, особенности режима дозирования), которые принимали беременные начиная с трёх месяцев до зачатия и в течение беременности.

Для упрощения анализа исходы беременности на фоне приема ПЭП были классифицированы в три группы:

группа без пороков развития;
группа с большими пороками развития;
группа с другими аномалиями (малые пороки развития (дисэмбриогенетические стигмы), хромосомные нарушения, дефекты одного гена).

В каждой из групп выделили подгруппы с гибелью плода (выкидыш, аборт по медицинским показаниям) и живорождением.

Под БПР понимали выраженные аномалии органов и систем, видные (проявляющиеся) сразу при рождении или в течение первых 6 недель жизни и требующие специального лечения [27]. Нарушения со стороны плода, не подпадающие под эти критерии, относили к малым порокам развития в соответствии со специальным списком EUROCAT [28]. Задержку развития плода и дисморфии, по тяжести не попадающие в категорию больших пороков, даже если они значительны косметически, относили в группу малых структурных аномалий.

В итоге анализу поверглось 3607 случаев. Исследование показало, что в целом 96% детей, рождённых от матерей, принимавших во время беременности ПЭП, не имели БПР. Наиболее часто применяемыми препаратами оказались карба-мазепин, вальпроат и ламотриджин. Во время беременности 72% женщин принимали один ПЭП, 21,3% - два и более ПЭП, 6,7% женщин по поводу эпилепсии во время беременности никаких ПЭП не принимали (см. табл. 1).

Таблица 1. Распределение БПР в зависимости от числа принимавшихся ПЭП во время беременности

Число ПЭП, принимавшихся во время беременности	Количество женщин	Общее число БПР	БПР,%	Коэффициент достоверности	Уточнённый коэффициент достоверности*
Без ПЭП	227	8	3,5	1,0	1,0
Один ПЭП	2468	91	3,7	1,05	1,03
Два и более ПЭП	718	43	6,0	1,71	1,76

*Уточнённый коэффициент достоверности высчитывался с учётом возраста женщины, паритета, семейного анамнеза по БПР, факта приёма фолиевой кислоты, пола ребенка.

У 5,7% женщин (n = 207) беременность была прервана. При этом в 21 случае отмечены пороки развития, 13 из них расценены как БПР.

Из живорожденных детей 9,3% (n = 316) имели аномалии закладки органов и систем, 129 из них отнесены к БПР. Общий уровень БПР на фоне приёма ПЭП составил 4,2%. Статистически достоверно более высокий риск БПР наблюдался при приёме нескольких ПЭП (р = 0,01).

В сравнении с вальпроатом, монотерапия кар-бамазепином оказалась статистически безопаснее в плане развития БПР (см. табл. 2, 3). Также была отмечена тенденция к снижению числа БПР при приёме ламотриджина в сравнении с вальпроатом, однако при дальнейшем анализе с учётом возраста беременной, паритета, семейного анамнеза, пола ребенка и других критериев статистических различий между этими препаратами по числу БПР не оказалось.

Таблица 2. Распределение БПР в зависимости от числа некоторых принимавшихся ПЭП во время беременности в качестве монотерапии

Препарат	Количество женщин	Общее число БПР	БПР,%	Коэффициент достоверности	Уточнённый коэффициент достоверности
Карбамазепин	900	20	2,2	1,0	1,0
Вальпроат	715	44	6,2	2,78	2,79
Ламотриджин	647	21	3,2	1,44	1,71
Фенитоин	82	3	3,7	1,64	1,6
Габапентин	31	1	3,2	1,33	1,76
Топирамат	28	2	7,1	2,75	3,46
Леветирацетам	22	0	0	-	-

Таблица 3. Виды БПР в зависимости от ПЭП, принимавшегося во время беременности

Препарат	N	Пороки
Препарат	N	НТ	Лицевой череп	Сердце	МПС	ЖКТ	Скелет	Другое
Карбамазепин	900	0,2	0,4	0,7	0,2	0,2	0,3	0,1
Вальпроат	715	1,0	1,5	0,7	1,3	0,3	1,1	0,3
Ламотриджин	647	0,2	0,2	0,6	0,9	0,5	0,3	0,6
Фенитоин	82	0	1,2	1,2	0	1,2	0	0

Примечание: N - число женщин, принимавших препарат во время беременности, НТ - нервная трубка, МПС - мочеполовая система, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

Среднесуточные дозы карбамазепина и вальпроата среди женщин, дети которых родились с БПР и без таковых, статистически не различались и составили соответственно 657,5/611,7 мг (р = 0,56) для карбамазепина и 1053,5/936,0 мг (р = 0,153) для вальпроата. Статистическая зависимость суточной дозы и числа развившихся ВПР была выявлена при приёме ламотриджина (352,4/250,0 мг, р = 0,005).

Принципиальной слабостью приведённого исследования является то, что оно не рандомизированное. Известно, что на правильную закладку органов и систем влияют состояние окружающей среды, социально-экономический статус беременной, курение, которые сами по себе являются изолированным и мощным фактором риска развития врождённых пороков. Однако рандомизированные исследования в этой области зачастую невыполнимы по этическим соображениям, а во многих исследованиях ПЭП беременность является критерием исключения из испытания.

Другим недостатком приведённого исследования является неполный охват случаев приёма ПЭП при беременности. По некоторым оценкам, он колеблется в пределах 40-50% от возможного общего числа [29].

Наконец, важно помнить, что пороки развития могут проявиться и в отдалённом периоде после рождения, но эти данные очень трудно собрать и проанализировать.

Тем не менее приведённые результаты довольно ценны, поскольку получение любой информации о тератогенности ПЭП, даже тех, которые применяются десятилетиями, затруднено. Результаты пилотных исследований зачастую методологически некорректны, многие ретроспективные исследования проводятся в специализированных центрах по лечению эпилепсии, что искажает конечный результат. Большинство проведённых исследований небольшие по числу включённых пациентов, поэтому трудно сделать крупномасштабные выводы по вопросу безопасности ПЭП при беременности [30].

Из приведённых источников видно, что карба-мазепин в ряду наиболее широко применяемых ПЭП является наиболее безопасным препаратом. Частота развития БПР на фоне карбамазепина в некоторых случаях оказывается сопоставимой с таковой у здоровых матерей. Опыт применения «новых» ПЭП при беременности не богат, поэтому для оценки безопасности этих лекарственных средств требуются крупные эпидемиологические исследования.

Влияние толуола на плод и беременность

Классификация тератогенности лекарств и источники информации о ней в США

Тератологическое общество выступило с предложением, согласно которому действующая сейчас в США буквенная система маркировки лекарств, соответствующая риску их применения при беременности, должна была заменена на этикетки с кратким описанием накопленных данных о возможной токсичности средства и оценкой его потенциальной тератогенной опасности.

Лекарства по их опасности для беременных женщин согласно классификации Управления по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США:

А: Контролируемые исследования говорят об отсутствии риска. Адекватные контролируемые исследования беременных женщин не выявили риска для плода.

В: Свидетельств риска для людей нет. Либо риск показан для животных, а для людей подтверждено его отсутствие, либо адекватных исследований для людей не проводилось, но для животных риск точно отсутствует.

С: Риск не исключен. Исследования на людях не проводились, опыты на животных либо тоже не проводились, либо демонстрируют риск для плода. Однако потенциальная польза может перевешивать потенциальный риск.

D: Риск доказан. Экспериментальные или эпидемиологические данные говорят об опасности для плода. Тем не менее, потенциальная польза может перевешивать потенциальный риск.

X: Средство противопоказано при беременности. Эксперименты на животных или людях либо эпидемиологические исследования демонстрируют риск для плода, который явно перевешивает любую потенциальную пользу для пациентки.

Литературные источники по производственным и общим факторам риска, связанным с беременностью, перечислены в таблице ниже. Центр токсикологии репродукции находится в Колумбийской больнице при Женском медицинском центре в Вашингтоне (Columbia Hospital for Women Medical Center, 2440 M Street NW, Suite 217, Washington, DC 20 037—1404).

По поводу риска для репродукции, связанного с воздействием лекарств, химикатов и радиации, женщины могут проконсультироваться в системе Программы материнского риска на базе детской больницы при Университете Торонто (Motherrisk Program, Hospital for Sick Children) в Торонто, Канада.

Персонал отделения материнского риска:

I. Постоянный персонал:
Директор-педиатр/клиницист-фармаколог/токсиколог
Клиницисты, специализирующиеся в области клинической фармакологии/токсикологии
Координатор — специалист по информации
Медицинский секретарь
Специалисты по информации

II. Персонал, занятый неполный рабочий день:
Лабораторная сестра
Специалист по медицинской информации — фармацевт
Статистик (с ученой степенью)
Специалист по УЗИ — врач
Специалист по зависимости — врач
Акушеры и перинатологи
Клинические фармакологи — врачи
Медицинский токсиколог — врач
Генетик—врач
Консультант по пренатальной генетике

III. Студенты:
Выпускники (фармакологи, токсикологи, фармацевты)
Дипломники (фармакологи и токсикологи)

Источники информации о связанной с производством опасности для репродуктивной системы:

I. Компьютерные базы данных:
MEDLINE: Национальная медицинская библиотека (Бетесда, штат Мэриленд) содержит ссылки на публикации в 3000 биомедицинских журналах
TOXLINE: Национальная медицинская библиотека (Бетесда, штат Мэриленд) содержит ссылки более чем на 400 000 публикаций по токсикологическим исследованиям на человеке и животных
TOXNET: Национальная медицинская библиотека (Бетесда, штат Мэриленд) содержит банк данных по токсикологии REPROTOX: Центр репродуктивной токсикологии (Вашингтон, Федеральный округ Колумбия) содержит резюмированные данные (со ссылками) по влиянию на репродукцию более 800 физических и химических веществ
ON-LINE CATALOG OF TERATOGEN AGENTS: Центральная лаборатория эмбриологии человека (Сиэтл, Вашингтон); бесплатная база данных по тератогенному действию примерно 2000 веществ

II. Горячие линии:
Pregnancy/Environmental Hotline (обслуживает в основном штат Массачусетс, но принимает звонки от врачей со всей территории США). Тел. (800)322—5014 (только для Массачусетса); (617)787—4957. Национальный центр врожденных дефектов, Мемориальная больница Кеннеди (Бостон, штат Массачусетс)
Pregnancy Exposure Information Service (обслуживает штат Коннектикут). Тел. (800)325—5391 (только для Коннектикута). Центр здравоохранения Коннектикутского университета (Фармингтон, штат Коннектикут)
Washington State Poison Control Network. Тел. (800)732—6985 (только для штата Вашингтон); (206)526—2121. Вашингтонский университет (Сиэтл, штат Вашингтон)

III. Регламентирующие и смежные агентства:
Управление по технике безопасности и гигиене труда (OSHA) (Вашингтон, Федеральный округ Колумбия, региональные и местные офисы на уровне штатов). Распространение и соблюдение стандартов по технике безопасности; инспекция рабочих мест по требованию работников, профсоюзов или медиков
Национальный институт техники безопасности и гигиены труда (NIOSH) (Атланта, штат Джорджия, и местные офисы в штатах). Разработка научной документации применительно к стандартным условиям; проверка опасности производства для здоровья работников

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Наркомания и беременность

Под наркоманией подразумевают злоупотребление лекарственными средствами или химическими веществами.

F10-F19 психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
Вещество употребления указывается 2-м и 3-м знаками (т.е. первыми двумя цифрами после буквы F)

F10 Алкоголь
F11 Опиоиды F12
Каннабиоиды
F13 Седативные и снотворные вещества
F14 Кокаин
F16 Галлюциногены
F18 Летучие растворители
F19 Сочетанное употребление наркотиков и использование других психоактивных веществ

4-й и 5-й знаки определяют клиническое состояние

F1x.20 в настоящее время воздержание
F1x.21 в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в госпитале, терапевтическом обществе пт.д.)
F1x.22 в настоящее время под клиническим наблюдением, на поддерживающей или заместительной терапии (напр., метадоном, никотиновой жевательной резинкой или наклейкой)
F1x.23 в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающем отвращение плп блокирующими лекарствами
F1x.24 в настоящее время употребление наркотика (активная зависимость)
F1x.25 постоянное употребление
F1x.26 эпизодическое употребление (дипсомания)
F1x.3 состояние отмены

Эпидемиология.
По разным данным распространенность наркомании среди беременных составляет около 11%. При наркомании значительно повышается риск перинатальной патологии - самопроизвольного аборта, внутриутробной задержки развития, внутриутробной гипоксии, преждевременных родов п развития абстинентного синдрома у новорожденного. Одновременное плп попеременное употребление двух и более наркотиков называют полпнаркоманией. Беременные, употребляющие наркотики, нередко одновременно курят и употребляют алкоголь. Внутривенное введение наркотиков повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом. Независимо от пути введения наркотиков повышается риск гепатита В и ВИЧ-инфекции. Страдающие наркоманией редко заботятся о собственном здоровье, гигиене и питании. Часто они истощены, подвержены туберкулезу и оппортунистическим инфекциям, у них чаще развиваются абсцессы, флегмона, тромбофлебит.

Диагностика наркомании у беременных
Жалобы и объективное исследование.
Жалобы при наркомании носят преимущественно неспецифический характер, а их сочетание может быть описано в виде основных синдромов зависимости.

Синдромы зависимости проявляются постоянной потребностью в употреблении наркотических веществ, расстройством психической деятельности, соматическими и неврологическими нарушениями, падением работоспособности, утратой социальных связей, деградацией личности.

Лабораторно инструментальное исследование
Для выявления беременных, употребляющих наркотики, используют массовое и выборочное токсикологические обследования. Выборочно обследуют женщин с низким социально-экономическим положением, беременных, уклоняющихся от дородового наблюдения. В группу для выборочного обследования включают женщин, ранее совершавших уголовные преступления, страдавших наркоманией и имеющих следы инъекций. Следует отметить, что токсикологическое обследование не должно сопровождаться карательными действиями. Следы наркотиков можно обнаружить в крови, моче, слюне, волосах, а также в околоплодных водах и меконии. Исследование мочи - наиболее простой и доступный метод диагностики наркомании. Поскольку беременной регулярно проводят общий анализ мочи, токсикологическое исследование можно проводить одновременно.

Дифференциальная диагностика.
Дифференциальная диагностика наркотической зависимости проводится с целью уточнения вещества злоупотребления. Как правило, период беременности является периодом «свободным» от употребления наркотиков, однако для различных наркотических веществ имеются свои особенности употребления, последствий для плода и беременности.

Помимо наркотической зависимости в этой главе будут также совещены вопросы злоупотребления алкоголем у беременных. Алкоголем злоупотребляют около 11% беременных. У новорожденного, мать которого во время беременности злоупотребляла алкоголем, может развиться фетальный алкогольный синдром. Распространенность фетального алкогольного синдрома составляет 1-2 на 1000 беременностей, он включает следующие признаки: внутриутробная задержка развития (ВУЗР), микроцефалия, микрофтальмия, умственная отсталость и другие неврологические нарушения, характерные черты лица (уплощенные переносица и губной желобок, узкая верхняя губа и срастание век в углах глаз), самопроизвольные аборты во II триместре беременности, внутриутробная гипоксия.

Обследования беременных, из малообеспеченных слоев населения, показывают, что до 20 % из них употребляют марихуану (в это число также входят и беременные с положительным результатом токсикологического исследования мочи, проведенного до или сразу после родов). Употребление наркотиков (гашиша и марихуаны) сопровождается эйфорией, ощущением благополучия и галлюцинациями. Марихуана - наиболее распространенный наркотик. Установлено, что ее употребляют или когда-либо употребляли от 10 до 37% взрослых. Влияние на плод имеет дозозависимый характер. Тетра-гидроканнабиоиды плохо проникают через плаценту, поэтому уровень их в крови плода в несколько раз ниже, чем в крови матери. Чаще всего развивается внутриутробная задержка развития (ВУЗР). Вес новорожденных в среднем снижается на 105 г. Выкуривание более пяти сигарет с марихуаной в неделю снижает вес новорожденных примерно на 130 г. Также уменьшаются окружность головки и длина плода. Употребление марихуаны может вызвать преждевременные роды.

Распространенность кокаинизма среди беременных точно неизвестна, так как токсикологическое исследование дает положительный результат лишь в течение 3 суток после употребления наркотика. Кокаин (метиловый эфир бензоилэкгонина) нарушает обратный захват норадреналина и дофамина. Содержание дофамина в ЦНС повышается, возникает эйфория. Кокаин метаболизируется в крови и печени холинэстеразами. Основные его метаболиты - выводятся почками. В основе токсикологического исследования на кокаин лежит определение бензоилэкгонина в моче и крови.

Кокаин вводят в/в или ингаляционно: нюхают, курят, вдыхают. В легких наркотик быстро всасывается альвеолярным эпителием. Ингаляционный путь введения наркотика стал более распространен с появлением "крэка" - дешевого порошкового кокаина. «Крэк» быстро вызывает выраженную эйфорию. Поскольку она кратковременна, всего 5-20 мин, для ее поддержания необходимо многократное употребление наркотика. Действие кокаина обусловлено чрезмерным повышением адренергической импульсации. В результате этого возникают спазм сосудов и повышение АД, приводящие к снижению перфузии тканей и, соответственно, доставки кислорода. У беременных, плодов и новорожденных снижена активность псевдохолинэстеразы сыворотки, что повышает риск кокаиновой интоксикации. Наследственная недостаточность псевдохолинэстеразы плазмы может привести к внезапной смерти при употреблении кокаина.

Признаки кокаиновой интоксикации следующие: повышение АД, тахикардия, гипертермия, эпилептические припадки, аритмии, стенокардия и инфаркт миокарда, инсульт, отек легких, нарушение мезентериального кровообращения. На плод кокаин действует так же, как и на мать, вызывая спазм сосудов, тахикардию и повышение АД. При употреблении кокаина беременными нарушается маточное кровообращение, может развиться плацентарная недостаточность. Кокаин нередко сочетают с другими наркотиками. Употребление кокаина повышает риск следующих осложнений: ссамопроизвольный аборт, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, ВУЗР (проявляется уменьшением окружности головки, длины и веса плода), внутриутробная гипоксия, гибель плода, интоксикация новорожденного (при естественном вскармливании), нарушение физического и умственного развития ребенка, употребление кокаина беременными повышает риск врожденных пороков у плода (преимущественно аномалий ЖКТ, почек и мочевых путей).

Пути употребления и действие амфетаминов (и других стимуляторов — ЛСД, фенциклидина) и кокаина сходны. Раньше амфетамины использовали для лечения ожирения у беременных. Распространенность значительно колеблется в разных странах от 35,4 % до 45,6 %. Амфетамины вызывают психомоторное возбуждение, бессонницу, потерю аппетита. При длительном применении развивается истощение. В тяжелых случаях развиваются аритмии, реже - васкулит с поражением сосудов головного мозга, легких и почек. При высокой концентрации амфетаминов в крови возможны галлюцинации. Амфетамины проходят через плаценту и воздействуют непосредственно на плод. Наблюдается внутриутробная задержка развития (ВУЗР). По данным Калифорнийского университета, вес новорожденного уменьшается в среднем на 225 г, а окружность головки - на 0,8 см. Риск преждевременной отслойки плаценты, врожденных пороков и внутриутробной гипоксии невелик. Абстинентный синдром у новорожденного возникает при регулярном употреблении матерью амфетаминов и проявляется сонливостью и вялым сосанием. Поскольку лица, регулярно употребляющие амфетамины, истощены и мало заботятся о своем здоровье, для беременных этот вид наркомании особенно опасен.

Ароматические углеводороды, относящиеся к органическим растворителям, широко применяются в промышленности. Они входят в состав таких веществ, как краски, смолы, клей, лак, эмаль, глазурь и др. Органические растворители быстро всасываются в кровь через кожу, легкие и ЖКТ. Благодаря высокой липофильности эти вещества легко преодолевают плацентарный барьер. Наиболее распространено употребление толуола. Попав в организм, толуол соединяется с гпппуровой кислотой в печени и в виде гиппурата выводится почками. Было установлено, что период полувыведенпя толуола составляет 19-21 ч, причем в крови следы этого вещества можно обнаружить в течение 5 сут после употребления - дольше, чем в моче (3 сут). Исследование на толуол не входит в стандартный перечень токсикологических исследований. Случайный контакт с органическими растворителями возможен на рабочем месте - при попадании на кожу, вдыхании. Кроме этого их могут сознательно употреблять для получения наркотического опьянения. Чаще других органических растворителей употребляют толуол. Механизм токсического действия толуола. В организме матери толуол действует, прежде всего, на ЦНС, вызывая наркотическое опьянение, возможны аритмии п внезапная смерть. При длительном употреблении снижается интеллект, развивается атрофия коры головного мозга п дегенерация мозжечка. При острой интоксикации часто развивается почечный канальцевый ацидоз. Почечный канальцевый ацидоз, вызванный толуолом, обратим. Показатели кислотно-щелочного равновесия возвращаются к норме через 2-3 сут. Нарушение функции почек может сохраняться в течение нескольких недель. У новорожденных, матерп которых употребляли толуол во время беременности, развивается гпперхлоремический метаболический ацпдоз. Влияние толуола на плод сопровождается пороками развития, напоминающими фетальный алкогольный синдром (см. выше).

Лечение
Целью лечения является минимизация негативного воздействия наркотических веществ на мать п плод. Комплекс лечебных мероприятий зависит от нозологической формы и степени тяжести заболевания. Показаниями для прерывания беременности являются острые пспхотические состояния, развивающиеся на фоне зависимости, хронические формы алкоголизма, расстройства личности связанные с зависимостью, хронические формы токсикоманий, прием психотропных препаратов в период беременности.

Можно выделить основные направления лечения. Мероприятия, направленные на купирование острых психотических нарушений и направленные на купирование признаков острой интоксикации, а также мероприятия, направленные на редукцию вегетативных и соматических расстройств и направленные на дезактуализацию болезненных переживаний с нормализацией поведения.

Немедикаментозное лечение.
Мероприятия, направленные на дезактуалпзацпю болезненных переживаний с нормализацией поведения могут быть проведены немедикаментозными методами. Наиболее распространенной является психотерапия. Описана эффективность семейной, поведенческой, рациональной, групповой, эмоционально-стрессовой, гипнотерапии, аутотренинга в лечении наркотической зависимости. Приоритеты, безусловно, находятся на стороне методов связанных с разъяснением и осознаванием болезненной зависимости, последствий употребления наркотических веществ для плода.

Медикаментозная терапия.
Возможности применения седативных, снотворных и транквилизирующих препаратов п другой психотропной терапии у беременных ограничены. То же самое можно отнести и к средствам подавляющим патологическое влечение к наркотическим веществам. Мероприятия, направленные на редукцию вегетативных и соматических расстройств могут быть проведены в амбулаторных условиях.

Показано проведение терапии

Мероприятия, направленные на купирование острых пспхотических нарушений и направленные на купирование признаков острой интоксикации могут быть обеспечены только в условиях стационара.

Лечение и наблюдение женщин с наркоманией в период беременности должно проводиться совместно врачом психиатром-наркологом и акушером гинекологом.

1. Blackard С., Tennes К. Human placental transfer of cannabinoids. N. Engl. J. Med. 311(12):797, 1984.
2. Chasnoff I. J. et al. Cocaine use in pregnancy. N. Engl. J. Med. 313(11):666, 1985.
3. Chasnoff I. J. National Association for Perinatal Addiction, Research and Education press release. Sept. 1988.
4. Chasnoff I. J., Landress H. J., Barrett М. E. The prevalence of illicit-drug or alcohol use during pregnancy and discrepancies in mandatory reporting in Pinella County, Florida. N. Engl. J. Med. 322:1202, 1990.
5. Chavez C. J. et al. Sudden infant death syndrome among infants of drug-dependent mothers. J. Pediatr. 95:407, 1979.
6. Finnegan L. P. (ed.). Drug Dependence in Pregnancy: Clinical Management of Mother and Child. National Institute on Drug Abuse, Services Research Monograph Series. Rockville, Md.: U.S. Government Printing Office, 1980. P. 37.
7. Gillogley К. M. et al. The perinatal impact of cocaine, amphetamine and opiate use detected by universal intrapartum screening. Am. J. Obstet. Gynecol. 163(5): 1535, 1990.
8. Golden N. L. et al. Phencyclidine use during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 148:254, 1984.
9. Hingson R. et al. Effects of maternal drinking and marijuana use on fetal growth and development. Pediatrics 70:539, 1982.
10. Jones K. L., Smith D. W., Ulleland C. N. Patterns of malformation in offspring of alcoholic mothers. Lancet 1:1267, 1973.
11. National Institute on Drug Abuse. National Household Survey: 1985 Population Estimates by National Institute on Drug Abuse. Rockville, MD: Division of Epidemiology and Statistical Analysis, U.S. Dept, of Health and Human Services, 1987.
12. Neerhof M. G. et al. Cocaine abuse during pregnancy: Peripartum prevalence and perinatal outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 161:633, 1989.
13. Ouellette E. M. et al. Adverse effects on offspring of maternal alcohol abuse during pregnancy. N. Engl. J. Med. 297:528, 1977.
14. Robinson J. T. et al. Chromosome aberrations and LSD: A controlled study in 50 psychiatric patients. Br. J. Psychiatry 125:238, 1974.
15. Sussman S. Narcotic and methamphetamine use during pregnancy. Am. J. Dis. Child. 106:457, 1973.
16. Иванец H.H., Даренский И.Д., Стрелец Н.В, Уткин С.И. Лечение алкоголизма, наркоманий и токсикоманий, Москва, 2000г., 57 с.

Употребление органических растворителей и беременность

Благодаря высокой липофильности эти вещества легко преодолевают плацентарный барьер. Наиболее распространено употребление толуола. Попав в организм, толуол соединяется с гиппуровой кислотой в печени и в виде гиппурата выводится почками. Было установлено, что период полувыведения толуола составляет 19-21 ч, причем в крови следы этого вещества можно обнаружить в течение 5 сут после употребления - дольше, чем в моче (3 сут). Исследование на толуол не входит в стандартный перечень токсикологических исследований.

Распространенность

Случайный контакт с органическими растворителями возможен на рабочем месте - при попадании на кожу, вдыхании. Кроме этого их могут сознательно употреблять для получения наркотического опьянения.

Толуол употребляют чаще других органических растворителей. Обычно используют краску или клей, содержащие это вещество. Их наносят на ткань и прикладывают к носу и рту либо распыляют в пустую банку и вдыхают. При этом на лице могут оставаться следы краски.

Употребление толуола, в отличие от употребления других наркотических средств, в большей степени зависит от местности. Оно распространено в основном среди латиноамериканцев и североамериканских индейцев, особенно среди женщин из малообеспеченных слоев населения. Употребление толуола обычно не сопровождается полинаркоманией.

Механизм токсического действия

В организме матери толуол действует прежде всего на ЦНС, вызывая наркотическое опьянение.
Возможны аритмии и внезапная смерть.
При длительном употреблении снижается интеллект, развивается атрофия коры головного мозга и дегенерация мозжечка.
При острой интоксикации часто развивается почечный канальцевый ацидоз.
- Почечный канальцевый ацидоз - это гиперхлоремический метаболический ацидоз, который сопровождается снижением рН, концентрации бикарбоната в сыворотке, гиперхлоремией, гипокалиемией, нормальным анионным интервалом и рН мочи выше 6,0.
- Почечный канальцевый ацидоз, вызванный толуолом, обратим. Показатели кислотно-щелочного равновесия возвращаются к норме через 2-3 сут. Нарушение функции почек может сохраняться в течение нескольких недель.

Влияние на плод

ВУЗР.
Черты лица, типичные для фетального алкогольного синдрома.
Микроцефалия.
Гидроцефалия.
Аномалии развития конечностей.

У новорожденных, матери которых употребляли толуол во время беременности, развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Несмотря на метаболический ацидоз, внутриутробная гипоксия не развивается.

Тактика врача. Поскольку интоксикация толуолом вызывает метаболический ацидоз и врожденные пороки, контакт с толуолом представляет серьезную опасность как для матери, так и для плода. Беременной советуют не контактировать с органическими растворителями, а при необходимости - пользоваться защитными средствами и работать в хорошо проветриваемых помещениях.

Амфетамин при беременности: последствия употребления

Амфетамин при беременности негативно влияет на развитие эмбриона, вызывает осложнения гестации. Последствия употребления — врожденные патологии, мертворождение, выкидыш и преждевременные роды.

Действие амфетамина

Амфетамин — синтетический психостимулятор, обладающий выраженными побочными действиями и приводящий к психологическому и физиологическому пристрастию. После приема дозы происходит выброс в синаптические щели дофамина, норадреналина. Препарат нарушает обратный захват этих нейромедиаторов, поэтому наркотическое опьянение длится долго. Дополнительно активирует адренорецепторы, что приводит к возбуждению симпатической нервной системы.

Человек с амфетаминовой зависимостью становится более чутким и внимательным, у него исчезает потребность во сне и пище. Повышается общительность, любвеобильность. Но эйфория сменяется резкими перепадами настроения, агрессией, суицидальными мыслями.

На фоне зависимости развиваются патологии внутренних органов. Распространенные нарушения — гипертонический криз, инсульт, судорожный синдром. При передозировке происходит острое токсическое поражение тканей, развивается психоз с бредовыми идеями и галлюцинациями.

Симптомы амфетаминовой зависимости

Поведение зависимого человека под дозой и без нее различается. Сразу после приема наркотика настроение приподнятое, человек бодр и активен, много разговаривает. Улучшаются умственные и интеллектуальные способности. Когда действие препарата заканчивается, происходят резкие изменения. Появляется раздражительность, агрессия, заторможенность, усталость. Мучает сильная жажда, постоянно хочется сладкого.

Основные проявления:

расширенные зрачки не реагируют на свет;
тремор конечностей;
учащенное сердцебиение, дыхание;
снижение аппетита или полный отказ о еды;
нарушение сна;
нездоровый цвет лица, сухая кожа, морщины, тусклые волосы, чрезмерная худощавость.

При регулярном приеме перепады настроения происходят чаще, вне кайфа зависимый молчаливый и замкнутый. Появляется хроническая усталость, организм не успевает восстанавливать силы, возникают серьезные проблемы со сном. Начинают прогрессировать психические расстройства — галлюцинации, острые психозы, депрессивные состояния, панические атаки.

Влияние амфетамина на беременность

Употребление амфетамина во время беременности провоцирует возникновение патологических состояний, которые представляют угрозу для плода и матери. Из-за постоянного недоедания возникает авитаминоз, анемия, усиливается тошнота и другие проявления токсикоза.

Последствия употребления:

артериальная гипертензия, нередко приводящая к кризу, инсульту;
инфаркт;
бессонница;
токсический гепатит;
амфетаминовый психоз, депрессивные настроения, суицидальные мысли;
судороги, рабдомиолиз;
преждевременные роды, выкидыш, слабая родовая деятельность;
атония, гипертонус матки;
травмы из-за неадекватного поведения;
при внутривенном введении наркотика — ВИЧ, вирусный гепатит.

Прием амфетамина в третьем триместре беременности приводит к гестозу. Из-за осложнений патологии гибнет ребенок или женщина. Другие последствия — почечная и сердечная недостаточность, отек легких, кровоизлияния во внутренние органы, эклампсия. Характерные осложнения — отслойка плаценты, плацентарная недостаточность, гипоксия и гипотрофия плода.

Последствия для ребенка

Фен и метаболиты наркотического вещества хорошо проникают через гемоплацентарный барьер. Даже после однократного употребления стимулятор можно обнаружить в пуповине, околоплодных водах и плаценте. Из-за общего кровотока наркотик из организма матери проникает в ткани плода, у новорожденного диагностируют неонатальный абстинентный синдром.

Негативные последствия:

инфаркт плаценты приводит к фетоплацентарной недостаточности, задержке развития, внутриутробной гибели;
внутриутробный или родовой дистресс-синдром на фоне сильной гипоксии;
расщепление нёба, микроцефалия, деформированные или недоразвитые конечности;
дефицит массы тела, недоношенность;
нарушения дыхания, сердцебиения, функций головного мозга и нервной системы;
задержка психомоторного, интеллектуального развития;
врожденный гепатит;
смерть плода от передозировки;
психические расстройства, врожденная аддикция, генетическая предрасположенность к употреблению ПАВ;
сонливость, заторможенность рефлексов.

При употреблении амфетамина во время беременности в 15 раз повышается риск формирования врожденных пороков. Вероятность развития аномалий сердечно-сосудистой системы возрастает в 26 раз, дефектов скелетно-мышечных структур — в 38 раз.

Лечение амфетаминовой зависимости

Бросить самостоятельно употреблять амфетамин сложно, наркотик вызывает сильное психологическое привыкание. Чтобы избавиться от аддикции, сохранить ребенка, беременной нужно обратиться в клинику. Врач подберет эффективные и безопасные методы терапии.

Этапы лечения:

Чистка организма. При помощи медикаментов нормализуют состояние наркозависимой женщины, улучшают обмен веществ и работу внутренних органов, устраняют проявления истощения.
Психотерапия. Обязательный этап, цель которого мотивировать человека бросить принимать наркотическое вещество, восстановить психическое здоровье. Применяют индивидуальные и групповые занятия, арт-терапию, тренинги личностного роста.
Ресоциализация. Пациентку учат справляться с трудными ситуация ми в жизни без запрещенных препаратов. Это помогает избежать рецидивов.

При приеме амфетамина развиваются тяжелые болезни. Но у беременных, из-за гормональной перестройки, естественного снижения иммунитета, негативные последствия зависимости проявляются быстрее. Амфетаминовая наркомания часто приводит к гибели плода или женщины. Но если своевременно начать лечение, шансы выносить и родить здорового ребенка довольно высокие.

Читайте также: