Послеродовые инфекции дыхательных и мочевыводящих путей. Послеродовая раневая инфекция.
Обновлено: 15.05.2024
Послеродовые инфекции дыхательных и мочевыводящих путей. Послеродовая раневая инфекция.
Осложнения со стороны системы дыхания после родов чаще всего возникают в течение первых суток после родов, особенно если проводилась общая анестезия. При выполнении общей анестезии также нередко возникают ателектазы. Значительно снизить частоту и тяжесть этого осложнения позволяет использование специальных упражнений (надувание воздушного шарика и т.д.), которые надо начинать использовать как средство тренировки еще до операции и затем продолжать под наблюдением медперсонала в послеоперационном периоде.
Считается достаточно спорным, что ателектазы сами по себе вызывают послеоперационную лихорадку, но несомненно нередко ей сопутствуют. К тому же разрешение ателектазов часто совпадает с клиническим улучшением состояния. Послеоперационная пневмония встречается редко и обычно возникает на фоне предшествующих беременности легочных заболеваний. Аспирационная пневмония — это крайне опасное осложнение при любом хирургическом вмешательстве, но его вероятность особенно высока при использовании общей анестезии во время беременности, когда имеется относительный стаз желудочного содержимого и повышена вероятность рвоты.
Инфекции мочевыводящих путей часто возникают после операции кесарева сечения, но также могут иметь место и после родоразрешения через естественные родовые пути. Катетеризация мочевого пузыря, применяемая при кесаревом сечении и перидуральной анестезии, заносит бактерии в нижние отделы мочевыводящих путей, что может вызвать последующее воспаление.
Дизурия (болезненное мочеиспускание) после родов наблюдается нечасто, так как в этот период чувствительность мочевого пузыря снижена. Учащение мочеиспускания является нормальным проявлением послеродового периода, что сводит к минимуму диагностическую ценность данного симптома. Боли в пояснице (реберно-позвоночной зоне) могут указывать на воспаление верхних отделов мочевыводящей системы (пиелонефрит). При подозрении на инфицирование мочевых путей следует выполнить общий и бактериологический анализы мочи. Исследуется средняя порция мочи либо моча, полученная с помощью катетера.
Антибиотикотерапию следует начинать с препаратов широкого спектра действия, а при жалобах пациентки на выраженный дискомфорт можно провести уринальную аналгезию (феназопиридин по 200 мг 3 раза в сутки). Замену антибиотика следует провести, если по результатам посева мочи через 24—48 ч определяется резистентная к нему микрофлора, и особенно при отсутствии клинического улучшения.
Послеродовая раневая инфекция.
Предрасполагающими факторами являются ожирение, диабет, применение глюкокортикостероидов, сниженный иммунитет, анемия, плохой гемостаз в ране с образованием гематомы. Лихорадка сопровождается болью, напряженностью, гиперемией в области раны. Чаще всего такая клиническая картина развивается на 3—4-й день после родоразрешения. Возникаем уплотнение краев раны и появляются выделения из нее. Как при любой раневой инфекции, рана должна быть обследована зондом, чтобы определить распространенность воспаления, убедиться, что фасция не вовлечена в процесс и обеспечить адекватный отток гнойного или серозно-геморрагического отделяемого.
Следует взять раневое содержимое для посева, после чего даже при хорошо налаженном дренировании назначается антибиотик широкого спектра действия. Можно применять лечение открытой раны. Если инфекция распространяется под фасцию и приводит к расхождению ее краев, следует произвести повторную хирургическую обработку раны, удалить нежизнеспособные ткани и вновь сблизить края фасции. Швы на кожу накладываются позже.
Инфекция после эпизиотомии возникает очень редко (менее 0.25% всех случаев), что на первый взгляд странно, учитывая обилие разнообразной микрофлоры в этой области тела. Воспаленные края раны становятся отечными и болезненными. Отмечается прорезывание первичных швов. Оставшиеся швы надо снять и обеспечить хороший отток отделяемого из раны, что ограничит распространение инфекции и ускорит заживление. Сидячие ванны также ускоряют заживление. Последующее наложение швов производится вскоре после окончательного очищения раны.
Некротизирующий фасциит (гангрена)— это редкое инфекционное осложнение, которое может возникнуть на промежности или в области операционной раны на брюшной стенке. Он вызывается особо вирулентной микрофлорой, поражает подкожные ткани, мышцы и фасции, и часто имеет фатальный характер. Процесс может распространяться вниз, на бедро, или вверх, на живот и грудь. Некротизированные ткани во время хирургической обработки следует немедленно удалять до достижения здоровых тканей. Лечение состоит в антибиотикотералии, поддержке функций сердечно-сосудистой системы и последующей кожной пластике.
Высока вероятность летального исхода; даже при проведении полноценной интенсивной терапии летальность составляет около 50%. Наиболее эффективным способом борьбы со столь грозным осложнением является ранняя диагностика начальных симптомов или данные некротизирующего фасциита.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Послеродовые кровотечения. Атония матки.
Обильные кровотечения в первые минуты и часы после родов — тяжелые осложнения, иногда заканчивающиеся смертельным исходом. Кровотечение может быть внезапным и профузным, или менее обильным, но длительным и упорным. Как правило, о послеродовом кровотечении говорят, если в результате объем кровопотери превышает 500 мл. 500 мл — это средняя величина кровопотери при родах через естественные родовые пути; при кесаревом сечении кровопотеря в 2 раза больше.
В данных статьях обсуждаются причины послеродовых кровотечений и общая тактика диагностики и лечения этого осложнения.
Атония матки — наиболее частая причина послеродового кровотечения. Обычно тело матки сокращается сразу после рождения последа, сжимая спиральные артерии плацентарного ложа и предотвращая избыточное кровотечениe из них. Сокращение мускулатуры матки предотвращает кровотечение из плацентарного ложа в большей степепени, чем свертывание крови. Когда ожидаемого сокращены не происходит, возникающая атония матки приводит к послеродовому кровотечению.
К развитию атонии матки предрасполагает ряд факторов. Сюда входят состояния, при которых отмечается чрезмерное увеличение матки (многоводие, многоплодие, макросомия плода), патологическое течение родов (стремительные или затяжные, или вызываемые с помощью окситоцина), нарушение нормального сокращения матки (лейомиома матки, применение магния сульфата). Клиническая диагностика атонии матки базируется на пальпаторном определении тонуса матки.
В отличие от нормального, плотного, сокращенного тела матки определяется более мягкая, податливая («дряблая») матка. Шейка матки обычно открыта. Часто во время массажа матка кратковременно сокращается, затем после его прекращения расслабляется еще больше.
Тактика ведения атонии матки должна быть как лечебной, так и профилактической. После нормальных родов, сразу после рождения последа, как правило, начинается инфузия окситоцина (обычно 20 ЕД препарата разводятся в 1 л инфузионного раствора, который затем вводится со скоростью 125—165 мл/ч). Окситоцин способствует сокращению тела матки и снижает вероятность ее атонии. Он применяется именно в разведенном виде, поскольку внутривенное введение концентрированного раствора окситоцина может вызвать выраженную артериальную гипотензию.
Лечебные мероприятия при атонии матки можно подразделить на манипуляционные, медикаментозные и хирургические. Массаж матки сам по себе обычно вызывает сокращение матки, его следует также использоваться во время подготовки к другим методам лечения. Другая манипуляция, редко применяемая в настоящее время, — тугая тампонада полости матки бинтами используется в качестве временного средства при подготовке к основному лечению. Для медикаментозной терапии используются окситоцин, метергин (метилэргоновина малеат) и различные препараты простагландинов, назначаемые раздельно или в комбинации. Метергин — мощный констриктор, вызывающий сокращение мускулатуры матки уже через несколько минут.
Препарат всегда вводится внутримышечно, так как быстрое внутривенное введение может вызывать опасную гипертензию. Простагландин F2a можно вводить внутримышечно или прямо в толщу миометрия; простагландин Е2 можно назначать в вагинальных суппозиториях. Оба средства приводят к сильному сокращению матки. Обычно, как указано выше, окситоцин используется для профилактики атонии матки. Если атония матки все же возникает, скорость введения окситоцина должна быть увеличена и дополнительно следует использовать метергин или простагландин, или оба препарата одновременно.
Если применение массажа матки и утеротонических средств не приводит к достаточному сокращению матки, следует прибегать к хирургическим методам лечения. Выполняются перевязка маточных или нижних чревных артерий, селективная эмболизация артерий и удаление матки. Иногда эти операции выполняют по жизненным показаниям. В тяжелых случаях атонии матки выбор тактики лечения должен быть индивидуальным, с учетом степени кровопотери, общего состояния пациентки, ее планов относительно будущего деторождения. В случае обильного кровотечения должны быть обеспечены условия для массивной трансфузии (катетеризирована крупная вена) и подготовлена донорская кровь (определены ее групповая принадлежность и проведены пробы на совместимость).
Гематомы родовых путей. Выворот матки как причина кровотечения.
Повреждение тканей родовых путей с образованием гематомы может возникать в любом месте, от вульвы до верхних отделов влагалища. Хотя гематомы чаще возникают в области наружных половых органов и нижней части влагалища, гематомы менее доступной верхней части влагалища протекают тяжелее. Гематома может формироваться в области эпизиотомной раны или травмы промежности.
Возможно возникновение гематомы и без повреждения слизистой оболочки влагалища, когда подслизистый слой травмируется предлежащей частью плода или щипцами без нарушения целостности слизистой.
Гематома наружных половых органов или влагалища характеризуется выраженным болевым синдромом с наличием или отсутствием симптомов шока. Гематому до 5 см в диаметре и без тенденции к увеличению можно вести выжидательно, повторно определяя ее величину и контролируя жизненные показатели и диурез пациентки. Можно местно прикладывать пузырь со льдом.
Если диаметр гематомы превышает 5 см или она увеличивается, — требуется хирургическое вмешательство. Если гематома образовалась в месте ушитой эпизиотомной раны, — необходимо распустить швы, обнаружить и лигировать источник кровотечения, затем наложить швы повторно. Гематому любой другой локализации следует вскрыть, дренировать, по возможности обнаружить источник кровотечения, наложить на него гемостатические швы. Для предупреждения повторного скопления крови в ложе гематомы можно установить дренаж и затампонировать влагалище.
Фактически любая врожденная или приобретенная патология свертывания крови может привести к послеродовому кровотечению. Отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, тяжелая преэклампсия являются акушерскими состояниями, ведущими к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Целью терапии коагулопатии является коррекция дефекта коагуляции. При обследовании пациентки с послеродовым кровотечением необходимо обращать внимание на свертываемость крови, вытекающей из половых путей.
Следует помнить, что массивное кровотечение само может стать причиной коагулопатии.
Эмболия околоплодными водами — это редкое, внезапное и часто смертельное акушерское осложнение, вызванное попаданием околоплодных вод в сосудистое русло. Заболевание приводит к тяжелому кардиореспираторному коллапсу и, как правило, к коагулопатии. Лечение направлено на поддержание функции сердечно-сосудистой и свертывающей систем.
Выворот матки — редкое осложнение, когда матка буквально выворачивается наружу своей внутренней поверхностью. При этом дно матки выходит через шейку во влагалище или даже наружу, за пределы вульвы. Кровотечение в данном случае отличается обильностью и внезапностью. Лечения заключается во вправлении матки, для чего ее следует предварительно расслабить, используя общее обезболивание (например, галотаном) или другие препараты с утерорелаксирующими свойствами (например, тербуталин). Если выполнить вправление матки не удается, требуется хирургическое вмешательство с возможным удалением матки.
После обнаружения избыточной кровопотери следует быстро оценить ситуацию. Поскольку чаще всего причиной послеродового кровотечения является атония матки, необходимо срочно определить ее состояние. Для этого проводится трансабдоминальная пальпация (обнаружение мягкой, дряблой, атоничной матки). При атонии матки следует увеличить скорость инфузии окситоцина, а затем, если кровотечение продолжается, дополнительно ввести метергин или простагландины.
Для правильной оценки ситуации следует ответить на ряд вопросов:
• Родился ли послед самостоятельно и целиком?
• Применялись ли во время родов щипцы или другие инструменты?
• Каковы размеры ребенка и не были ли роды трудными или стремительными?
• Производился ли осмотр влагалища и шейки матки для обнаружения разрывов?
• Сворачивается ли выделяющаяся из влагалища кровь? При окончательном установлении диагноза послеродового кровотечения начинают проводить комплекс мероприятий, как при кровотечении любой этиологии. Для этого необходимо: установить большой катетер в одной из центральных вен; начать инфузию кристаллоидных растворов; произвести определение групповой принадлежности и совместимости донорской крови или ее компонентов и произвести трансфузию (по показаниям); периодически определять показатели коагулограммы и гематокрита; контролировать диурез.
Инфекция мочевыводящих путей у детей
Инфекция мочевыводящих путей у детей – группа микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы: почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры. В зависимости от локализации воспаления инфекция мочевыводящих путей у детей может проявляться дизурическими расстройствами, болями в области мочевого пузыря или поясницы, лейкоцитурией и бактериурией, температурной реакцией. Обследование детей с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей включает анализы мочи (общий, бакпосев), УЗИ органов мочевой системы, цистоуретерографию, экскреторную урографию, цистоскопию. Основу лечения инфекции мочевыводящих путей у детей составляет назначение антимикробных препаратов, уроантисептиков.
Общие сведения
Инфекция мочевыводящих путей у детей – общее понятие, обозначающее воспалительные процессы в различных отделах мочевого тракта: инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелит, пиелонефрит, уретерит) и нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит). Инфекции мочевых путей чрезвычайно распространены в детском возрасте – к 5 годам 1-2% мальчиков и 8% девочек имеют как минимум один эпизод заболевания. Распространенность инфекций мочевыводящих путей зависит от возраста и пола: так, среди новорожденных и грудных детей чаще болеют мальчики, а в возрасте от 2 до 15 лет – девочки. Наиболее часто в практике детской урологии и педиатрии приходится сталкиваться с циститом, пиелонефритом и асимптомной бактериурией.
Причины инфекции мочевыводящих путей у детей
Спектр микробной флоры, вызывающей инфекции мочевыводящих путей у детей, зависит от пола и возраста ребенка, условий инфицирования, состояния микробиоценоза кишечника и общего иммунитета. В целом среди бактериальных возбудителей лидируют энтеробактерии, прежде всего кишечная палочка (50-90%). В остальных случаях высеваются клебсиеллы, протей, энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и др. Острые инфекции мочевыводящих путей у детей обычно вызываются одним видом микроорганизмов, однако при частых рецидивах и пороках развития мочевой системы часто выявляются микробные ассоциации.
Инфекции мочевыводящих путей у детей могут быть ассоциированы с урогенитальным хламидиозом, микоплазмозом и уреаплазмозом и сочетаться с вульвитом, вульвовагинитом, баланопоститом. Грибковые инфекции мочевыводящих путей нередко возникают у ослабленных детей: недоношенных, страдающих гипотрофией, иммунодефицитными состояниями, анемией. Существует предположение, что вирусная инфекция (инфицирование вирусами Коксаки, гриппа, аденовирусами, вирусом простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом) выступает фактором, способствующим наслоению бактериальной инфекции.
К развитию инфекции мочевыводящих путей у детей предрасполагают состояния, сопровождающиеся нарушением уродинамики: нейрогенный мочевой пузырь, мочекаменная болезнь, дивертикулы мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелоэктазия, гидронефроз, поликистоз почек, дистопия почки, уретероцеле, фимоз у мальчиков, синехии половых губ у девочек. Часто инфекции мочевыводящих путей у детей развиваются на фоне заболеваний ЖКТ - дисбактериоза, запоров, колита, кишечных инфекций и др. Фактором риска могут выступать обменные нарушения (дисметаболическая нефропатия у детей, глюкозурия и др.).
Занос инфекции в мочевые пути может происходить при недостаточной гигиене наружных половых органов, неправильной технике подмывания ребенка, лимфогенным и гематогенным путями, при проведении медицинских манипуляций (катетеризации мочевого пузыря). Мальчики, прошедшие через циркумцизио, страдают инфекциями мочевыводящих путей в 4-10 раз реже необрезанных.
Классификация
По локализации воспалительного процесса выделяют инфекции верхних отделов мочевыводящих путей - почек (пиелонефрит, пиелит), мочеточников (уретерит) и нижних отделов - мочевого пузыря (цистит) и уретры (уретрит).
По периоду заболевания инфекции мочевыводящих путей у детей разделяют на первый эпизод (дебют) и рецидив. Течение рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у детей может поддерживаться неразрешившейся инфекцией, персистированием возбудителя или реинфекцией.
По выраженности клинических симптомов различают нетяжелые и тяжелые инфекции мочевыводящих путей у детей. При нетяжелом течении температурная реакция умеренная, дегидратация незначительна, ребенок соблюдает режим лечения. Тяжелое течение инфекции мочевыводящих путей у детей сопровождается высокой лихорадкой, упорной рвотой, выраженной дегидратацией, сепсисом.
Симптомы у детей
Клинические проявления инфекции мочевыводящих путей у ребенка зависят от локализации микробно-воспалительного процесса, периода и тяжести заболевания. Рассмотрим признаки наиболее частых инфекций мочевыводящих путей у детей – пиелонефрита, цистита и асимптомной бактериурии.
Цистит у детей проявляется, прежде всего, дизурическими расстройствами – частыми и болезненными мочеиспусканиями малыми порциями. При этом полного одномоментного опорожнения мочевого пузыря не достигается, возможны эпизоды недержания мочи. У детей грудного возраста цистит часто сопровождается странгурией (задержкой мочи). О наличии дизурии у детей первого года жизни может говорить беспокойство или плач, связанные с мочеиспусканием, прерывистая и слабая струя мочи. Для цистита характерны боли и напряжение в надлобковой области; температура при цистите нормальная или субфебрильная.
Асимптомная бактериурия чаще встречается у девочек. Эта форма инфекции мочевыводящих путей у детей не сопровождается никакими субъективными клиническими признаками, а выявляется только при лабораторном обследовании. Иногда родители обращают внимание на помутнение мочи ребенка и исходящий от нее дурной запах.
Диагностика
Оценка тяжести инфекций мочевыводящих путей у детей требует комплексного подхода и участия ряда специалистов – педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского гинеколога.
Инфекции мочевыводящих путей у детей могут быть заподозрены при выявлении в общем анализе мочи лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии, иногда – гематурии. Для более детальной диагностики показано исследование мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого. Изменения крови характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, повышенной СОЭ; при пиелонефрите - высоким уровнем острофазных белков (СРБ, альфа-глобулинов).
Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей у детей служит бактериологический посев мочи с выделением возбудителя, оценкой степени бактериурии и чувствительности к антибиотикам. В некоторых случаях требуется исследование мочи на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы культуральным, цитологическим, серологическим (ИФА) методами, ПЦР.
Детям с инфекцией мочевыводящих путей обязательно проводится ультразвуковое исследование органов мочевой системы (УЗИ почек, УЗДГ сосудов почек, УЗИ мочевого пузыря). Рентгеноконтрастные исследования мочевого тракта (экскреторная урография, микционная цистография, уретрография) показаны только при повторных эпизодах инфекций мочевыводящих путей у детей и только в фазу ремиссии. Для изучения состояния почечной паренхимы выполняется статическая или динамическая сцинтиграфия почек.
Методы эндоскопии у детей (уретроскопия, цистоскопия) используются для выявления уретрита, цистита, аномалий мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. С целью исследования уродинамики проводится урофлоуметрия и цистометрия.
Лечение инфекции мочевыводящих путей у детей
Главное место в лечении инфекций мочевыводящих путей у детей принадлежит антибактериальной терапии. До установления бактериологического диагноза стартовая антибиотикотерапия назначается на эмпирической основе. В настоящее время при лечении инфекций мочевыводящих путей у детей предпочтение отдается ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин), аминогликозидам (амикацин), цефалоспоринам (цефотаксим, цефтриаксон), карбапенемам (меропенем, имипенем), уроантисептикам (нитрофурантоин, фуразидин). Длительность курса антимикробной терапии должна составлять 7-14 дней. После завершения курсового лечения проводится повторное лабораторное обследование ребенка.
Рекомендуется прием НПВП (ибупрофен), десенсибилизирующих средств (клемастин, лоратадин), антиоксидантов (витамин Е и др.), фитотерапия. Асимптоматическая бактериурия обычно не требует лечения; иногда в этих случаях назначаются уросептики.
При стихании острой инфекции мочевыводящих путей детям показана физиотерапия: СВЧ, УВЧ, электрофорез, аппликации парафина и озокерита, грязелечение, хвойные ванны.
Прогноз и профилактика
Запущенные инфекции мочевыводящих путей у детей могут привести к необратимому повреждению почечной паренхимы, сморщиванию почки, артериальной гипертензии, сепсису. Рецидивы инфекций мочевыводящих путей встречаются в 15-30% случаев, поэтому детям из групп риска проводится противорецидивная профилактика антибиотиками или уроантисептиками. Ребенок должен находиться под наблюдением педиатра и нефролога. Вакцинация детей проводится в периоды клинико-лабораторной ремиссии.
Первичная профилактика инфекции мочевыводящих путей у детей должны включать привитие должных гигиенических навыков, санацию хронических очагов инфекции, устранение факторов риска.
Послеродовые инфекции
Послеродовые инфекции – группа заболеваний инфекционной этиологии, развивающихся в течение 6-ти недель после родов и непосредственно связанных с ними. Включают в себя локальные раневые инфекции, инфекции органов малого таза, генерализованные септические инфекции. В диагностике послеродовых инфекций первостепенное значение имеет время их развития и связь с родами, картина периферической крови, данные гинекологического осмотра, УЗИ, бактериологического исследования. Лечение послеродовых инфекций включает антибиотикотерапию, иммуностимулирующую и инфузионную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, санацию первичного очага и др.
Послеродовые (пуэрперальные) инфекции - гнойно-воспалительные заболевания, патогенетически обусловленные беременностью и родами. Включают в себя раневые инфекции (послеродовые язвы, эндометрит), инфекции, ограниченные полостью малого таза (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит и др.), разлитые инфекции (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит) и генерализованные инфекции (септический шок, сепсис). Временные рамки, в течение которых могут развиваться данные осложнения - от момента выделения последа до окончания шестой недели послеродового периода. Пуэрперальные заболевания инфекционной этиологии встречаются у 2-10% родильниц. Септические осложнения играют ведущую роль в структуре материнской смертности, что ставит их в ряд приоритетных проблем акушерства и гинекологии.
Причины послеродовых инфекций
Этиологическая структура послеродовых инфекций весьма динамична и вариабельна. Из условно-патогенных микроорганизмов преобладают аэробные бактерии (энтерококки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки группы В, клебсиелла, протей), однако довольно часто встречаются и анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки, пептококки). Велика значимость специфических возбудителей - хламидий, микоплазм, грибов, гонококков, трихомонад. Особенностью послеродовых инфекций является их полиэтиологичность: более чем в 80% наблюдений высеваются микробные ассоциации, которые обладают большей патогенностью и устойчивостью к антибиотикотерапии.
Риск развития послеродовых инфекций существенно повышен у женщин с патологией беременности (анемия, токсикоз) и родов (раннее отхождение вод, слабая родовая деятельность, пролонгированные роды, кровотечение, задержка частей плаценты, лохиометра и др.), экстрагенитальной патологией (туберкулез, ожирение, сахарный диабет). Эндогенными факторами, предрасполагающими к микробному обсеменению родовых путей, могут служить вульвовагиниты, кольпиты, цервициты, пиелонефрит, тонзиллит, синуситы у родильницы. При инфицировании высоковирулентной флорой либо значительном снижении иммунных механизмов у родильницы инфекция может распространяться за пределы первичного очага гематогенным, лимфогенным, интраканаликулярным, периневральным путем.
Классификация послеродовых инфекций
На основании анатомо-топографического и клинического подхода выделяют 4 этапа прогрессирования послеродовой инфекции (авторы - С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).
- 1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом, послеродовой эндометрит)
- 2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)
- 3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)
- 4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).
В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит. Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.
Симптомы послеродовых инфекций
Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. В клинической картине данного послеродового осложнения преобладают местные симптомы, общее состояние обычно не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр. Родильница жалуется на боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре родовых путей обнаруживается язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое. Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.
Послеродовой параметрит развивается на 10–12 день при переходе инфекции на параметрий - околоматочную клетчатку. Типичная клиника включает озноб, фебрильную лихорадку, которая длится 7-10 дней, интоксикацию. Родильницу беспокоят боли в подвздошной области на стороне воспаления, которые постепенно нарастают, иррадиируют в поясницу и крестец. Через несколько дней от начала послеродовой инфекции в области боковой поверхности матки пальпируется болезненный инфильтрат сначала мягковатой, а затем плотной консистенции, спаянный с маткой. Исходами послеродового параметрита может быть рассасывание инфильтрата или его нагноение с формированием абсцесса. Самопроизвольное вскрытие гнойника может произойти во влагалище, мочевой пузырь, матку, прямую кишку, брюшную полость.
Послеродовые тромбофлебиты могут затрагивать поверхностные и глубокие вены. В последнем случае возможно развитие метротромбофлебита, тромбофлебита вен нижних конечностей и вен таза. Обычно проявляются в течение 2-3 недель после родов. Клиническими предвестниками послеродовых осложнений данного типа служат длительная лихорадка; стойкое ступенеобразное учащение пульса; боли в ногах при движении и надавливании на мягкие ткани; отеки в области лодыжек, голени или бедра; цианоз нижних конечностей. На развитие метротромбофлебита указывает тахикардия до 100 уд./мин., субинволюция матки, длительные кровяные выделения, пальпация болезненных тяжей по боковым поверхностям матки. Тромбофлебит вен таза опасен развитием илеофеморального венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.
Послеродовой пельвиоперитонит, или воспаление брюшины малого таза, развивается на 3-4 день после родов. Манифестация острая: температура тела быстро нарастает до 39-40°С, появляются резкие боли внизу живота. Может возникать рвота, метеоризм, болезненная дефекация. Передняя брюшная стенка напряжена, матка увеличена. Послеродовая инфекция разрешается рассасыванием инфильтрата в малом тазу или образованием абсцесса дугласова пространства.
Клиника разлитой и генерализованной послеродовой инфекции (перитонита, сепсиса) не отличается от таковой при инфекционных заболеваниях иной этиологии. Лактационный мастит подробно рассмотрен в разделе «Болезни молочных желез».
Диагностика послеродовых инфекций
Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель). Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование. В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.
Дополнительные данные получают при проведении гинекологического УЗИ. В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей. При послеродовом эндометрите информативна гистероскопия; при гнойном параметрите - пункция заднего свода влагалища. По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.
Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки. Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций. Важную роль в планировании терапии и оценке тяжести течения осложнений имеет исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.
Лечение послеродовых инфекций
Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.
Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов. При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование. При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.
Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии. В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом. На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов. Возможно проведение экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза.
При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма. С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды. На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.
В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении; тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия - при тромбофлебитах.
При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций. Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным. Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.
Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала. Важное значение имеет санация эндогенной инфекции на этапе планирования беременности.
Читайте также: