Лучевая диагностика перелома апофизарного кольца позвонка

Обновлено: 28.04.2024

Компрессионным переломом позвоночника страдают пожилые люди или спортсмены. Этот тип патологии образуется из-за чрезмерного давления на позвонок в момент его сгибания. Чаще всего травмируется передний отдел. Реже могут возникнуть осложнения и в заднем отделе позвоночника. Подобный опасный тип травмы встречается редко.

Чаще всего компрессионный перелом позвоночника возникает в точках расположения 11 и 12 позвонков и в зоне первого поясничного. Травмы в других областях также возможны, однако менее распространены. Тактика лечения зависит от степени тяжести повреждения.

Избавьте себя от боли!

Свяжитесь с нами любым удобным для Вас способом:

Обратная связь

«АртроМедЦентр» старается сделать лечение в Клинике не только комфортным,но и доступным,поэтому для наших клиентов мы систематически разрабатываем специальные предложения и акции.

Классификация

Компрессионное повреждение классифицируется по степени тяжести. Бывают тяжелые и неосложненные компрессионные переломы позвоночника. Под переломами без осложнения имеют в виду отсутствие угрозы для спинного мозга пациента. Неосложненный перелом делят на:

высота переднего отдела позвоночника уменьшается на половину;
высота переднего отдела уменьшается более чем на половину.

Тяжёлый тип компрессионного перелома позвоночника опасен для человека, поскольку при осложнённой травме повреждаются не только позвонки, но вся структура. Согласно статистистике, такой дефект составляет около 5% от всех диагностированных повреждений опорно-двигательного аппарата.

Сложной стадии травмы подвергаются позвонки в шейном отделе, так как они наиболее уязвимы. Компрессионные переломы позвоночника появляются и в поясничном, а также грудном отделе. Если травмируются позвонки шейного отдела С1 и С2, это заканчиваются смертью пострадавшего.

Причины

Причины, по которым может возникать компрессионный перелом позвоночника:

вследствие воздействия силы на ось. Если при падении с высоты человек приземляется на ноги или ягодицы;
при скрытом развитии остеопороза. При таком явлении вероятность получения компрессионного перелома позвоночника увеличивается в десятки раз. Он может возникнуть даже после незначительных силовых нагрузок, поскольку хрящевая ткань теряет прочность из-за течения патологии;
инфекции, поразившие костную структуру. Если человек болеет туберкулезом или остеомиелитом, риск получить компрессионную травму увеличивается;
при ослаблении костной структуры. Травма происходит из-за сильного сжимания позвонка от веса вышерасположенного. Это приводит к получению компрессионного перелома. Подобный процесс может образоваться и в результате течения дегенеративных изменений;
автомобильная катастрофа;
новообразования доброкачественного происхождения. Чаще перелом провоцирует аневризматическая киста, сформированная на хрящевой ткани или гемангиома;
патологии щитовидки. Заболевания этого органа ослабляют кости. Происходит так по причине увеличения выработки и выброса паратиреоидного гормона.

Травма может возникнуть из-за злокачественного новообразования. Материнская опухоль не поражает костную ткань, переломы возникают из-за метастаза.

Чаще гематогенные метастазы образуются на позвоночнике, если первичная опухоль образовалась в почках, мочевом пузыре, предстательной железе, молочной железе и в легочной ткани. Реже метастаза на позвоночнике образуется из-за меланомы. Однако подобный тип рака с вторичным поражением на позвонке диагностируется редко.

Что касается рака, поражающего позвонок, к нему причисляют несколько типов саркомы и множественная миелома.

Признаки компрессионного перелома

При получении подобного типа травмы у человека проявится следующая симптоматика:

главный симптом — чувство дискомфорта. Болевые ощущения беспокоят в нижнем отделе спины;
при сложном переломе человек принимает позу с наклоном тела вперед, чтобы облегчить собственное состояние;
у пациента на время немеют ноги;
возникновение покалывания в ногах. Такая симптоматика может еще сигнализировать о компрессии корешков;
проблемы с мочеиспусканием. Это может быть недержание мочи или затруднение с произвольным мочеиспусканием;
если перелом образован вследствие ослабления прочности костей, подобное явление нередко протекает бессимптомно или отдает слабой болью;
на мышечную массу позвонка усиливается нагрузка. Состояние сопровождается постоянной слабостью и болезненными ощущениями в мышцах на протяжении 2-3 недель.

Компрессионные переломы позвоночника могут провоцировать сильную боль в спине с распространением на нижние конечности. Если при травмировании тело позвоночника сильно повреждено, части костей будут выпячиваться в спинномозговой канал и вызывать компрессию спинального мозга.

При таком состоянии параллельно с основной патологией проявятся и признаки неврологии, выражающиеся в следующем:

паралич;
парезы;
проблемы с чувствительностью;
нарушения нормальной работы органов малого таза.

Это способствуют развитию кифоза.

Диагностика компрессионного перелома

Первичный диагноз выставляется на основании жалоб пациента. Однако для его подтверждения требуется диагностика при помощи инструментальных методик. Сейчас множество способов инструментального обследования. Рассмотрим часто применяемые.

Рентгенография

Обследование при помощи рентгенографии является стандартной процедурой при подозрении на компрессионный перелом позвоночника. Для точных данных врач выполняет несколько боковых и передних снимков. Если нужно определить грубую нестабильность, выполняются дополнительно снимки со сгибанием и разгибанием.

Контрастный томограф

Эта методика диагностики считается бесценной при осложнённых переломах. С помощью КТ удается выявить даже малейшие повреждения костей. К этому методу прибегают для определения степени сужения спинального канала.

Контрастный томограф рекомендован всем лицам, у которых наблюдается уменьшение высоты позвоночника свыше чем на 50%. Это позволит определить, есть ли компрессионные переломы позвоночника в задних и средних отделах позвонка.

Магнитно-резонансный томограф

К МРТ-диагностике прибегают, когда есть подозрения на сенсорные и моторные нарушения в ногах. МРТ показано, если пациента беспокоит радикулярные болевые ощущения. Этот тип обследования важен, так как он обеспечивает максимальную визуализацию нервных окончаний позвоночника.

Для более точных данных магнитно-резонансный томограф дополняют контрастом. Радиационный йод помогает выявить малейшие кровоизлияния, новообразования и инфекционные поражения.

Денситометрия

Сканирование, проводимое двойным рентгеновским лучом, позволяет идентифицировать все малейшие изменения в костной ткани. Этот метод незаменим при обследовании рук, ног и позвоночника.

Диагностика ПЭТ

ПЭТ-сканирование является еще одним современным и эффективным способом определения болезни. К этой методике прибегают в тех случаях, когда необходимо определить, что спровоцировало компрессионный перелом позвоночника — злокачественное новообразование с онкологическим генезом или патология имеет доброкачественное происхождение.

Лечение компрессионного перелома позвоночника

Чтобы устранить последствия компрессионного перелома, нужна помощь врача. К хирургическому вмешательству прибегают в единичных случаях. Процесс восстановления занимает до 6 месяцев. На протяжении этого периода пациенту требуется строго соблюдать врачебные рекомендации и носить корсет. Лечение компрессионного перелома позвоночника выполняется по следующему алгоритму.

Медикаментозная терапия

Терапевтическое лечение заключается в применении обезболивающих препаратов. Контролируя возникающий дискомфорт, можно без труда передвигаться, избежать иммобилизации.

Подходящий обезболивающий комплекс подберет лечащий врач. Он назначит кратность приёма и оптимальную дозировку.

Лечение компрессионного перелома позвоночника выполняется с обязательным применением жесткого корсета. Этот лечебный аксессуар подбирается персонально и решает ряд задач:

уменьшает количество движений;
прочно фиксирует сломанный позвонок;
помогает ограничить напряженные движения. К таким относится сгибание и подъем.

С корсетом спина надежно зафиксирована, что позволяет вести полноценный образ жизни. Если доктор рекомендовал носить корсет, в первые 5 дней важно ограничить двигательную активность. Оптимальным способом будет соблюдать постельный режим на этот период.

Постепенно начинают наращивать физическую активность, чтобы не спровоцировать развитие мышечной слабости и утраты плотности костей.

Параллельно назначаются препараты для укрепления костной ткани. Как правило, используют бисфосфонаты. Эти лекарства помогают укрепить кости и предупредить в дальнейшем осевые нагрузки.

Лечебная физкультура

В период реабилитации большую роль играет физическая активность. Процесс восстановления с ЛФК проходит в 4 этапа:

на первом этапе задача пациента — восстановить двигательную активность и мышечную массу после периода иммобилизации. По времени этот этап занимает 2 недели;
ко второму этапу восстановления приступают через месяц после получения перелома. Задача этого периода — стимулировать нормальное кровоснабжение и увеличить двигательную активность;
к третьему этапу приступают через 3 месяца после повреждения. Сложность и частоту занятий постепенно увеличивают. Разрешается подключать упражнения с отягощением. Это поможет восстановить двигательную активность сегментов позвонка;
на заключительном этапе человек полностью возобновляет самостоятельность движений. Если все этапы выполнены верно, больной полностью восстанавливает физическое здоровье.

Восстановление после травмы — процесс продолжительный и трудоемкий. Зачастую на полное выздоровление после травмы требуется 1 год.

Оперативное лечение

К хирургическому устранению проблемы прибегают в тех случаях, когда диагностирован компрессионный перелом позвоночника с осложнением. Открытые оперативные манипуляции выполняют при осложненных травмах, когда части кости упираются в спинной мозг и создают дополнительное опасное давление.

Малоинвазивные методики применяют и в тех случаях, когда во время оперативного лечения повреждения костей и мышечной массы незначительно. Это позволяет уменьшить риск возникновения осложнений и ускоряет процесс восстановления костной ткани.

Зачастую для проведения безопасного вмешательства используют:

Вертебропластика

Методика применяется для уменьшения выраженности болевого синдрома. Вертебропластика оказывает укрепляющее воздействие на поврежденную хрящевую ткань, что позволяет пострадавшим восстановиться. Выполняется эта процедура следующим образом:

под контролем рентген аппарата вводится игла;
через иглу в поврежденную кость вводят цементирующее вещество;
компонент застывает уже через 15 минут.

Цементирующий компонент фиксирует поврежденную часть кости и блокирует ее разрушение. Подобная манипуляция снижает боль.

Кифопластика

Еще один вид хирургического вмешательства. Кифопластика укрепляет поврежденную костную ткань, уменьшает чувство дискомфорта и предупреждает развитие кифоза в будущем.

Прогнозы

В большинстве простые компрессионные повреждения успешно поддаются терапии. Процесс полного восстановления занимает не более 6 месяцев. Пациента могут беспокоить боли в спине умеренной интенсивности в течение всего периода восстановления.

После завершения лечения наблюдаются следующие явления:

у лиц, перенесших компрессионную травму, которая сопровождается неврологической симптоматикой, могут временами беспокоить незначительные болевые ощущения. Связано это с тем, что деформированный хрящ воздействует на спинной мозг и корешок;
при рассматриваемой патологии сопровождающейся инфекций костной ткани, прогноз также в подавляющем большинстве благоприятный. Лица, получившие перелом вследствие гнойного остеомиелита, могут рассчитывать на высокие шансы выздоровления при условии своевременного лечения;
если перелом возник на фоне протыкаемого туберкулеза, к сожалению, прогноз неблагоприятный. Такие пациенты получают инвалидность.

Что касается перелома, вызванного скрытым течением остеопороза, после правильной терапии состояние больного стабилизируется на протяжении 2 месяцев. Полное выздоровление возможно только при своевременно выявленной патологии и вовремя начатой терапии.

MBST-терапия

Лучевая диагностика перелома апофизарного кольца позвонка

Лучевая диагностика гиперэкстензионно-ротационного повреждения шейного отдела позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Педикуло-ляминарный перелом (сепарация)
2. Определения:
• Гиперэкстензионная травма шейного отдела позвоночника, возникающая при эксцентрично действующем векторе силы, вызывающем ротацию позвоночника и асимметричные повреждения

б) Визуализация:

1. Общие характеристики гиперэкстензионно-ротационного повреждения шейного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Асимметричный гиперэкстензионный характер повреждений задней колонны
• Локализация:
о Ниже уровня С2, наиболее часто - С6 и С7
• Перелом суставных отростков:
о Простой или вдавленный/оскольчатый перелом
о Переломы верхних суставных отростков чаще бывают связаны с радикулопатией
• Перелом суставной колонны:
о Простой или вдавленный/оскольчатый перелом о Может распространяться на пластинку дуги
• Сочетание переломов корней дуги пластинок дуг с одной и той же стороны = травматическая сепарация суставной колонны шейного позвонка
о Нестабильное повреждение
• На уровне повреждения может наблюдаться в той или иной степени выраженная ротация позвоночника

2. МРТ при гиперэкстензионно-ротационном повреждении шейного отдела позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Позволяет выявить изменение анатомии позвоночника, однако не дает возможности увидеть сам перелом
• STIR:
о Отек мягких тканей
о Отек костного мозга на фоне контузии кости, перелома

3. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Тонкосрезовая (< 1 мм) спиральная КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией
• Протокол исследования:
о Рентгенография должна включать косые проекции, позволяющие оценить анатомию межпозвонковых суставов, суставных колонн
о Наиболее информативным методом диагностики переломов является КТ
о МРТ (особенно в режиме STIR) применяется для оценки состояния связочных структур и спинного мозга

(Слева) КТ, аксиальный срез: односторонний перелом суставной колонны С6, распространяющийся на пластинку дуги.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: у этого же пациента отмечается распространение перелома суставной колонны на одноименную пластинку дуги.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Гиперфлексионное повреждение шейного отдела позвоночника:
• Повреждение задней колонны обычно более или менее симметрично
• Чаще осложняется повреждением спинного мозга
• Ротационная деформация отсутствует

2. Гиперфлексионно-ротационное повреждение шейного отдела позвоночника:
• Чаще наблюдаются дистракционные повреждения задней колонны: подвывихи и вывихи дугоотростчатых суставов
• Ротационная деформация более заметна

3. Повреждение в результате бокового сгибания:
• Имеет место перелом тела позвонка

(Слева) КТ, фронтальный срез, пациент с гиперэкстензионно-ротационным повреждением шейного отдела позвоночника: односторонний оскольчатый перелом правой суставной колонны С7 с незначительным смещением фрагментов.
(Справа) КТ, аксиальный срез: перелом правой суставной колонны В и пластинки дуги С6, приводящий к травматической сепарации суставной колонны.

г) Патология. Общие характеристики гиперэкстензионно-ротационного повреждения шейного отдела позвоночника:
• Этиология:
о Форсированное разгибание шейного отдела позвоночника
о Эксцентрично действующий вектор силы приводит к асимметричному распределению аксиальной нагрузки или сдвигу и асимметричным повреждениям дугоотростчатых суставов, суставных колонн и дуг позвонков:
- Простой или оскольчатый перелом суставных отростков, суставных колонн
- Перелом пластинок дуг
о При более тяжелых повреждениях может иметь место ротационный листез позвонка
• Сочетанные травмы:
о Ротационная нестабильность
о Радикулопатия

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина гиперэкстензионно-ротационного повреждения шейного отдела позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль, функциональные нарушения после травмы шейного отдела позвоночника
о Радикулопатия
о Повреждение спинного мозга встречается нечасто

2. Течение заболевания и прогноз:
• Варьируют в зависимости от выраженности неврологического дефицита
• Может иметь место ускоренное развитие дегенеративных изменений

3. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Иммобилизация и тракционное лечение:
- Консервативное лечение неэффективно в 0-50% случаев
о Спондилодез, ± декомпрессия

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом апофиза позвонка, limbus vertebra (LV), отрывной перелом замыкательной пластинки, перелом угла тела позвонка, апофизеолиз позвонка, задняя краевая грыжа поясничного отдела позвоночника
2. Определения:
• Травматический перелом или отрыв кольцевого апофиза (КА)тела позвонка у пациентов с незрелой костной системой:
о Перелом передней части апофиза носит название limbus vertebra
о Перелом задней части апофиза носит название перелома заднего апофизарного кольца (ПЗАК)

1. Общие характеристики перелома апофизарного кольца:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Отделение кольцевидного костного фрагмента от замыкательной пластинки позвонка у пациентов с незрелой костной системой
• Локализация:
о Наиболее часто - пояснично-крестцовый отдел позвоночника, грудная и шейная локализация встречаются редко:
- L3-S1
- ПЗАК обычно встречается на уровне L4, S1
о Могут поражаться верхняя или нижняя замыкательные пластинки; патология, известная под названием limbus vertebra (LV), характеризуется вовлечением обычно верхней замыкательной пластинки
о Перелом апофизарного кольца обычно наблюдается по срединной линии
• Размеры:
о Размеры фрагмента достаточно вариабельны
• Морфология:
о Фрагмент(ы) обычно имеет вытянутую форму, однако может быть и аморфным

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Костный фрагмент, отделенный от зоны дефекта угла замыкательной пластинки
о Более, чем в 50% случаев костный фрагмент не виден (в связи с тем, что он не оссифицирован или подвергся резорбции)

3. КТ при переломе апофизарного кольца:
• Костная КТ:
о Острое повреждение:
- ПЗАК: дугообразный или прямоугольный костный фрагмент, расположенный позади заднего края замыкательной пластинки
- Обычно хорошо видно «материнское» ложе фрагмента
- LV: изменения аналогичны ПЗАК, вентральная локализация, ± незначительно выраженный кифоз
о Несвежее или застарелое повреждение:
- Склероз фрагмента и краев материнского ложа
- Размеры дефекта обычно увеличены (особенно при LV)

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Эпидуральный дефект наполнения при ПЗАК

6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о Усиленный захват изотопа при свежих повреждениях

7. Другие методы исследования:
• Дискография (LV): проникновение контраста между фрагментом и телом позвонка

8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная КТ в костном и мягкотканном режиме
• Протокол исследования:
о Ключом к постановке диагноза являются сагиттальные и аксиальные реконструкции

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция (старый перелом кольцевого апофиза поясничного позвонка): смещение и ремоделирование передне-нижнего апофиза L1 позвонка. Обратите внимание на интерпозицию вещества диска между фрагментом апофиза и основной массой тела позвонка.
(Справа) КТ, аксиальный срез: (этот же пациент) смещение кольцевого апофиза, этот срез более точно характеризует выявленные изменения именно как перелом, а не изолированную грыжу переднего отдела межпозвонкового диска.

в) Дифференциальная диагностика перелома апофизарного кольца:

1. Сгибательный перелом вентрального угла замыкательной пластинки:
• Наблюдается у детей старшего возраста и взрослых, у которых апофизы уже сливаются с телами позвонков
• Повреждение спинного мозга встречается чаще, чем при переломах апофизарного кольца

2. Грыжа Шморля:
• Дефект замыкательной пластинки занимает центральное положение, а не периферическую ее часть
• Отек костного мозга и накопление контраста при свежих повреждениях

3. Кальцификация и оссификация межпозвонкового диска:
• Сопровождающаяся болевым синдромом кальцификация пульпозного ядра межпозвонкового диска у детей, этиология неизвестна:
о Нередко многоуровневое поражение, шейный > грудной отдел, иногда - бессимптомное течение о Спонтанная резорбция кальцинатов и разрешение клинической симптоматики

4. Кальцифицированный фрагмент диска, задний спондилофит:
• Последствия длительного существующего дегенеративного поражения позвоночника, для детского возраста не характерно
• Фрагмент располагается на уровне межпозвонкового диска, а не выше или ниже него
• При оссификации фрагмента в его толще может быть виден костный мозг

5. Грыжа межпозвонкового диска:
• В подростковом возрасте встречается не часто, в первом десятилетии жизни-редко (травматического генеза)

(Слева) На сагиттальном STIR МР-И (свежий перелом кольцевого апофиза шейного позвонка) видны признаки отека костного мозга и отрыв передне-нижнего угла тела СЗ позвонка. Обратите также внимание на отек превертебральных мягких тканей, наблюдаемый при свежих повреждениях. Передняя продольная связка (ППС) интактна.
(Справа) КТ, сагиттальный срез (этот же пациент): четко виден отрыв передненижнего кольцевого апофиза тела СЗ позвонка Превертебральные мягкие ткани увеличены в объеме, гортань оттеснена кпереди, что свидетельствует о свежем повреждении.

г) Патология:

2. Стадирование, степени и классификация перелома апофизарного кольца:
• Модифицированная классификация Takata:
о Тип I: отрыв заднего кортикального края замыкательной пластинки (наиболее распространенный)
о Тип II: перелом центральной части заднего края замыкательной пластинки сформированием кортикально-губчатого фрагмента
о Тип III: перелом латерального угла тела позвонка
о Тип IV: перелом, захватывающий весь задний край тела позвонка от верхней до нижней замыкательной пластинки

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Смещенный костно-хрящевой фрагмент края тела позвонка ± вещество межпозвонкового диска
• Шарпеевы волокна и задняя продольная связка обычно остаются интактными

4. Микроскопия:
• Губчатая кость, гиалиновый хрящ и бесклеточный гиалиновый матрикс (вещество диска)
• Часто в гиалиновом хряще отмечается базофильная дегенерация и очаги кровоизлияний

(Слева) КТ, сагиттальный срез (перелом заднего кольцевого апофиза шейного позвонка): небольшой костный фрагмент задненижнего края тела С6 позвонка с незначительным антелистезом С6. Этот небольшой костный фрагмент представляет собой задненижний кольцевой апофиз С6 позвонка (по сравнению с соседними уровнями в области задненижнего края тела С6 видно «пустое» материнское ложе фрагмента).
(Справа) Этот аксиальный КТ-срез (этот же пациент) подтверждает, что костный фрагмент тела С6 является смещенным кольцевым апофизом этого позвонка.

д) Клинические проявления:

1. Клиническая картина перелома апофизарного кольца:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о В острых случаях (у подростков) боль в спине
• Внешний вид пациента:
о Лица подросткового возраста, активно занимающиеся спортом, с жалобами на острую боль в нижней части спины
о Большинство пациентов с ПЗАК/LV занимаются теми или иными видами спорта
• ПЗАК: основная клиническая симптоматика:
о Острое начало >> более или менее длительный период болевого синдрома в нижней части спины ± ишиалгия:
- У 66% пациентов в анамнезе удается установить предшествовавший развитию клиники эпизод относительно незначительной травмы или подъема тяжести (тяжелая атлетика, гимнастика)
о Физикальное исследование: симптомы аналогичны грыже межпозвонкового диска
• LV: не удается установить провоцирующего фактора, длительный анамнез болевого синдрома в спине, иногда становится случайной находкой при обследовании:
о Физикальное исследование: уменьшение объема активных движений, ± усиление выраженности кифоза и боль при пальпации остистых отростков

2. Демография:
• Возраст:
о Старший детский и подростковый возраст
• Пол:
о М>Ж (в группе ПЗАК пациенты мужского пола составляют до 85%)
• Эпидемиология:
о В структуре хирургических вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков в подростковом возрасте, случаи ПЗАК составляет 20% (пациенты возрасте 13-17 лет составляют 33% из них)

3. Течение заболевания и прогноз:
• LV: симптоматика разрешается по прошествии нескольких месяцев (чаще всего) или лет (редко):
о Данные литературы свидетельствует о превращении LV в грыжу Шморля вентральной локализации
• ПЗАК: результаты хирургического лечения хорошие и отличные, иногда может отмечаться легкий преходящий неврологический дефицит

4. Лечение перелома апофизарного кольца:
• LV: консервативное лечение — анальгетики и ограничение физической активности в острый период
• ПЗАК: основным методом является хирургическое лечение, консервативное лечение редко дает результаты:
о Одно- или двусторонняя ляминотомия с удалением костного фрагмента ± диска

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ у молодых пациентов, КА у которых еще не подвергся оссификации, является более чувствительным методом диагностики по сравнению с рентгенографией и КТ
• Для диагностики сочетанных повреждений связочных структур обязательно выполнение МРТ в режимах Т2 FS/STIR

ж) Список использованной литературы:
1. Singhal A et al: Ring apophysis fracture in pediatric lumbar disc herniation: a common entity. Pediatr Neurosurg. 49(1):16-20, 2013
2. Wu X et al: A review of current treatment of lumbar posterior ring apophysis fracture with lumbar disc herniation. Eur Spine J. 22(3):475-88, 2013
3. Wu XY et al: Posterior lumbar ring apophysis fracture. Orthop Surg. 3(1):72-7, 2011
4. Chang CH et al: Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 33(16):1 750-4, 2008
5. Sairyo К et al: Three-dimensional finite element analysis of the pediatric lumbar spine. Part I: pathomechanism of apophyseal bony ring fracture. Eur Spine J. 15(6):923-9, 2006
6. Asazuma T et al: Lumbar disc herniation associated with separation of the posterior ring apophysis: analysis of five surgical cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 145(6):461-6; discussion 466, 2003
7. Mendez JS et al: Limbus lumbar and sacral vertebral fractures. Neurol Res. 24(2):1 39-44, 2002
8. Bonic EE et al: Posterior limbus fractures: five case reports and a review of selected published cases. J Manipulative Physiol Ther. 21 (4):281-7, 1998
9. Martinez-Lage JF et al: Avulsed lumbar vertebral rim plate in an adolescent: trauma or malformation? Childs NervSyst. 14(3): 131—4, 1998
10. Talha A et al: Fracture of the vertebral limbus. Eur Spine J. 6(5):347—50, 1997

МРТ перелома апофизарного кольца позвонка

а) Терминология:
• Травматический перелом или отрыв кольцевидного апофиза (КА) тела позвонка у пациентов с незрелой костной системой

б) Визуализация перелома апофизарного кольца позвонка:
• Отделение кольцевидного костного фрагмента от замыкательной пластинки позвонка у пациентов с незрелой костной системой
• Могут поражаться верхняя или нижняя замыкательные пластинки; патология, известная под названием limbus vertebra (LV), характеризуется вовлечением обычно верхней замыкательной пластинки
• Перелом апофизарного кольца обычно наблюдается по срединной линии

в) Дифференциальная диагностика:
• Сгибательный перелом вентрального угла замыкательной пластинки тела позвонка
• Грыжа Шморля
• Кальцификация или оссификация межпозвонкового диска
• Кальцифицированный фрагмент диска, задний спондилофит
• Грыжа межпозвонкового диска

(Слева) На сагиттальной схеме показан перелом кольцевидного апофиза задне-нижнего края поясничного позвонка со смещением фрагмента. На схеме отражена компрессия дурального мешка костным фрагментом.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция (перелом заднего кольцевого апофиза в сочетании с грыжей диска): грыжа межпозвонкового диска L5-S1 и перелом кольцевого апофиза L5 со смещением В. Обратите внимание на признаки отека костного мозга и неровность контура замыкательной пластинки. (Слева) STIR МР-И (этот же пациент): признаки отека костного мозга и линия перелома. Обратите внимание на сопутствующий врожденный стеноз позвоночника вследствие уменьшения передне-заднего диаметра спинномозгового канала, связанного с врожденным укорочением корней дуг. Стеноз позвоночника еще более усиливает клинику заболевания.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция (этот же пациент): заднее смещение фрагмента апофиза, которое стало причиной сужения спинномозгового канала и обоих его боковых карманов.

г) Патология:
• IV: грыжа пульпозного ядра межпозвонкового диска, проникающая между кольцевым апофизом и телом позвонка
• Перелом заднего апофизарного кольца (ПЗАК): описаны два возможных механизма развития:
о Механизм, аналогичный IV
о Грыжа пульпозного ядра диска с сохранением целостности шарпеевых волокон, но отрывом кольцевого апофиза

д) Клинические особенности перелома апофизарного кольца позвонка:
• В острых случаях (у подростков) боль в спине
• Лица подросткового возраста, активно занимающиеся спортом, с жалобами на острую боль в нижней части спины
• Большинство пациентов с ПЗАК/LV занимаются теми или иными видами спорта

е) Диагностическая памятка:
• МРТ у молодых пациентов, КА у которых еще не подвергся оссификации, является более чувствительным методом диагностики по сравнению с рентгенографией и КТ
• Для диагностики сочетанных повреждений связочных структур обязательно проведение МРТ в режимах Т2 FS/STIR

Переломы позвоночника ( Переломы позвонков )

Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга. Клиническая картина переломов позвоночника зависит от их расположения и от того, сопровождаются ли они повреждением спинного мозга. Наиболее опасны для жизни переломы в верхнем шейном отделе позвоночника, поскольку травмирование спинного мозга в этом отделе приводит к отключению регуляции витальных функций организма. Диагностика переломов позвоночника включает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ позвоночника, электронейрографию и пр.

МКБ-10

Общие сведения

Анатомия позвоночника

Позвоночник – опора и основная часть скелета. Он состоит из отдельных костей (позвонков), которые соединяются при помощи непрерывных и прерывных соединений. Между каждыми двумя соседними позвонками расположены эластичные межпозвоночные диски, выполняющие роль амортизаторов при статических (стоянии) и динамических (ходьбе, беге, прыжках) нагрузках. Основу позвоночного столба составляют массивные тела позвонков. Сзади от каждого тела отходит дуга позвонка, имеющая форму полукольца. В пространстве между телом и дугой позвонка находится спинной мозг. На каждой дуге позвонка имеется семь отростков (четыре суставных, два поперечных и один остистый).

Суставные отростки соседних позвонков соединяются, образуя суставы. Кроме того, тела, дуги и отростки позвонков соединены связками, придающими позвоночному столбу необходимую прочность и стабильность. Между двумя соседними позвонками находятся отверстия для выхода корешков спинномозговых нервов. В позвоночнике выделяют 5 отделов. Шейный отдел состоит из 7 позвонков, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый – из 5 (в этом отделе позвонки сращены в единую кость – крестец), копчиковый – из 5 позвонков.

Чаще всего причиной перелома позвоночника становится падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине).

Все переломы позвоночника подразделяются на переломы позвонков без повреждения спинного мозга и с его повреждением (позвоночно-спинномозговая травма). Также переломы позвоночника могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков. Выделяют изолированные переломы позвоночника, при которых происходит повреждение одного позвонка и множественные, при которых наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.

Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность. По данным отечественной травматологии чаще наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. Реже встречаются оскольчатые переломы позвонков.

Переломы шейного отдела

Строение I и II шейных позвонков отличается от строения остальных позвонков, поэтому их переломы имеют некоторые отличительные особенности.

Переломы первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок носит название атланта, имеет кольцевидную форму, располагается между затылочной костью и остальными позвонками. Между затылочной костью и атлантом нет межпозвонкового диска, поэтому давление с черепной коробки на I шейный позвонок передается без амортизации. В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в кольцо атланта и возникает перелом Джефферсона («лопающийся перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуги I шейного позвонка.

Больной с переломом I шейного позвонка предъявляет жалобы на боль в затылке, теменной области и верхней части шеи. В каждом втором случае перелом I шейного позвонка сопровождается повреждением спинного, реже – продолговатого мозга или переломом других позвонков. О повреждении спинного мозга свидетельствует нарушение чувствительности и двигательной функции верхних и нижних конечностей (тетраплегия или тетрапарез). Повреждение продолговатого мозга чревато нарушением важнейших жизненных функций (дыхания, сердцебиения).

Переломы второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок (осевой позвонок или аксис) имеет форму кольца. В передней части аксиса расположен массивный костный выступ (зуб аксиса), на котором фиксирован первый шейный позвонок. Резкое сгибание шеи приводит к тому, что атлант чрезмерно смещается назад или вперед и ломает зуб аксиса. Состояние пациента зависит от степени смещения костного фрагмента зуба. При переломе второго шейного позвонка I степени смещение на рентгенограммах не выявляется. Больной предъявляет жалобы на нерезкие боли при поворотах головы.

При переломах второго шейного позвонка II степени отломок зуба смещается кпереди или кзади. Смещение фрагмента кпереди может вызывать неврологические нарушения разной степени выраженности: от локальных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При смещении зуба кзади неврологические нарушения, как правило, менее выражены. Переломы второго шейного позвонка III степени вызывают тяжелые повреждения спинного мозга и, как правило, несовместимы с жизнью.

Травматический спондилолистез II шейного позвонка

Спондилолистезом называется смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Позвонок может сместиться назад, вперед или вбок. Такая травма возникает при резком разгибании шеи в сочетании с ударом головы о препятствие (например, при автомобильной аварии, когда тело пассажира смещается кпереди, и он ударяется головой о лобовое стекло).

Обычно в результате такой травмы происходит перелом дуги II шейного позвонка в сочетании со смещением его тела кпереди. Пострадавшего беспокоят боли в шее и области затылка, усиливающиеся при движениях. Характерным симптомом является вынужденное положение головы: пациент как будто «несет» голову, при этом нередко поддерживая ее руками.

Переломы III-VII шейных позвонков

Как правило, такие переломы позвоночника являются результатом резкого сгибания шеи. Чаще всего возникают компрессионные переломы шейных позвонков, реже – оскольчатые. При неосложненных переломах пациент предъявляет жалобы на боль и ограничение движений в шее. Если перелом позвонка сопровождается разрывом связок, возникает угроза повреждения спинного мозга.

Диагностика переломов шейных позвонков

Для подтверждения перелома первого шейного позвонка выполняют рентгенограммы в специальных проекциях (снимки делают через рот). В некоторых случаях дополнительно проводят КТ позвоночника. При подозрении на переломы других шейных позвонков производится рентгенография в переднезадней и боковой проекциях.

Первая помощь при переломах шейного отдела позвоночника

При подозрении на такой перелом следует учитывать, что резкие движения могут вызывать смещение отломков и повреждение спинного мозга, поэтому действовать необходимо предельно бережно и аккуратно. Пациента укладывают на спину на носилки. Шею фиксируют специальным воротником. Голову пострадавшего нельзя тянуть или поворачивать.

Лечение переломов шейного отдела позвоночника

При неосложенных переломах позвоночника накладывают воротник Шанца или гипсовый корсет сроком до 4 месяцев. При угрозе смещения отломков проводят вытяжение петлей Глиссона или аппаратное вытяжение за череп сроком до 1 месяца, после чего выполняют иммобилизацию жестким воротником на срок до 4 месяцев. При тяжелых повреждениях производят фиксирующие операции с использованием пластин, ламинарных контракторов и трансартикулярных фиксаторов.

Переломы грудных и поясничных позвонков

Компрессионные переломы позвоночника

Самая распространенная разновидность переломов позвоночника. Возникает в результате сдавления позвонка (при прыжке с высоты, падении на ягодицы). Характеризуется уменьшением высоты позвонка. Чаще всего наблюдаются компрессионные переломы XI, XII грудных и I поясничного позвонка.

Риск возникновения компрессионного перелома позвоночника увеличивается при остеопорозе. Почти у половины женщин в возрасте старше 80 лет на рентгенограммах выявляются признаки старого компрессионного перелома позвонков. При этом больные травмируются во время незначительного падения и часто не обращаются к травматологу, считая боли в спине признаком возрастных изменений.

Патологические компрессионные переломы позвоночника нередко возникают при метастазировании злокачественных опухолей, когда разрушенный метастазом позвонок ломается в результате минимальной травмы.

Оскольчатые переломы позвоночника

Наблюдаются реже. Самый тяжелый вид оскольчатого перелома позвоночника – взрывной перелом, при котором происходит раскалывание тела позвонка на несколько фрагментов. Как правило, такие переломы являются следствием падения со значительной высоты, производственной или автодорожной травмы.

Симптомы переломов позвоночника

При неосложненном переломе позвоночника (без повреждения спинного мозга) больной предъявляет жалобы на боль в спине, усиливающуюся при движениях корпуса. Визуально иногда наблюдается сглаживание контуров спинной борозды, незначительный отек или некоторая выпуклость в области повреждения. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании или кашле. Изредка при переломах позвоночника наблюдается иррадиация болей в живот, симулирующая картину «острого живота».

Пальпация остистых отростков болезненна, иногда определяется расширение или сужение промежутка между ними. Характерный симптом перелома позвоночника – боль в месте перелома при осторожном надавливании на голову больного. Самостоятельно этот признак проверять не следует, поскольку излишнее давление при нестабильном переломе позвонков может стать причиной смещения отломков.

Нарушения движений, чувствительности или функции тазовых органов свидетельствуют о повреждении спинного мозга. Причиной такого нарушения обычно становятся оскольчатые переломы позвонков и достаточно редко – тяжелые компрессионные переломы позвоночника, сопровождающиеся значительным снижением высоты позвонка.

Осложнения

Компрессионные переломы позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более в последующем могут осложняться излишней подвижностью (сегментарной нестабильностью), которая проявляется упорными болями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.

У пожилых пациентов возможно возникновение «старческого горба» - характерной деформации позвоночника, которая также сопровождается хроническими болями.

Самым тяжелым осложнением является разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент травмы. Сдавление может возникнуть как в момент повреждения, так и в отдаленном периоде. В последнем случае неврологические нарушения чаще обусловлены сдавливанием кровеносных сосудов и последующим нарушением питания спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии – прогрессирующим неврологическим нарушениям, остановить которые можно только при помощи операции.

Диагностика

Диагноз подтверждается результатами рентгенографии в переднезадней и боковой проекции. При подозрении на нестабильный перелом позвоночника проводят КТ (компьютерную томографию), которая позволяет увидеть как переломы костей, так и повреждения мягкотканных структур. Для диагностики повреждений корешков и спинного мозга используют МРТ позвоночника.

КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Перелом поперечного отростка 2-го и 3-го поясничного позвонка без смещения.

Лечение

При неосложненных компрессионных переломах показана консервативная терапия: обезболивание в сочетании с фиксирующими приспособлениями (корсеты, реклинаторы) и специальным режимом. Пациента укладывают на щит с валиком под областью повреждения. В течение 12-14 недель запрещают поднимать тяжести, сидеть, наклоняться вперед и резко поворачивать туловище. В отдельных случаях накладывают гипсовый корсет сроком до 6 месяцев.

Большое значение имеет лечебная физкультура. Развитые мышцы спины «берут на себя» часть нагрузки, разгружая, таким образом, позвонки и способствуя их хорошему сращению. При нестабильных переломах позвоночника, сдавлении нервных корешков и спинного мозга проводятся операции на позвоночнике. Для стабилизации позвонков используют различные фиксаторы, а при невозможности восстановления позвонков применяют имплантаты из искусственных материалов.

1. Повреждения позвоночника: методическое пособие/ Виноградов В.Г., Комогорцев И.Е., Мункожаргалов Б.Э., Лебедев В.Ф, Ангарская Е.Г. - 2011

Читайте также: