КТ, МРТ бруцеллезного спондилита

Обновлено: 07.05.2024

Лучевая диагностика туберкулезного спондилита

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Туберкулезный спондилит (ТС)
2. Определения:
• Гранулематозное инфекционное заболевание позвоночника и окружающих мягких тканей, вызванное возбудителем туберкулеза

б) Лучевая диагностика:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Массивное поражение позвонков с относительным сохранением межпозвонковых дисков, формированием крупных паравертебральных абсцессов
• Локализация:
о Среднегрудной отдел и грудопоясничный переход > поясничный, шейный отдел
о Передние отделы тел позвонков
о Возможно изолированное поражение задних элементов позвонков
о Пластинки дуг > корни дуг > остистые отростки > поперечные отростки
• Размеры:
о Множественное поражение (не)смежных позвонков
• Морфология:
о Коллапс позвонков, формирование кифотической деформации о ± деструкция межпозвонковых дисков
о Мягкотканный компонент в эпидуральном пространстве
о Массивные паравертебральные абсцессы, расслаивающие ткани на значительном протяжении
о ТС характеризуется гораздо более высокой частотой развития абсцессов поясничных мышц и поражения задних элементов позвонков по сравнению с бруцеллезным спондилитом

2. Рентгенография при туберкулезном спондилите:
• Рентгенография:
о Неровность контуров замыкательных пластинок, остеолиз
о Диффузный склероз позвонков
о Формирование костного блока позвонков на поздних стадиях ТС
о Рентгенологические изменения могут отсутствовать на протяжении нескольких недель с момента начала заболевания

3. КТ при туберкулезном спондилите:
• Бесконтрастная КТ:
о Деструкция замыкательных пластинок с фрагментацией тел позвонков
о Кальцифицированные хронические паравертебральные абсцессы: ТС > бруцеллезный спондилит (БС)
• КТ с КУ:
о Диффузное или периферическое контрастирование эпидуральных и паравертебральных мягких тканей

4. МРТ при туберкулезном спондилите:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивность сигнала костного мозга смежных позвонков о Гипоинтенсивные внутрикостные, экстрадуральные и паравертебральные абсцессы
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга, межпозвонковых дисков, абсцессов/флегмон
• STIR:
о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга, межпозвонковых дисков, абсцессов/флегмон
• Д-ВИ:
о Тела позвонков, замыкательные пластинки и межпозвонковые диски: острая фаза заболевания → гиперинтенсивность сигнала, хроническая фаза заболевания → гипоинтенсивность сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Контрастное усиление сигнала костного мозга, подсвязочных пространств, межпозвонковых дисков, твердой мозговой оболочки
о Диффузное контрастное усиление сигнала мягких тканей (флегмона)
о Периферическое усиление сигнала мягких тканей (абсцесс)
• Эпидуральный абсцесс -» оттеснение или сдавление спинного мозга
• Может выявляться экстрадуральный очаг инфекции без признаков деструкции позвонков
• Атипичные находки при ТС:
о Изолированное поражение тел или задних элементов позвонков
- Туберкулез задних элементов позвонков: 3-5% случаев ТС:
Риск развития дисбаланса позвоночника во фронтальной плоскости
о Поражение крестца

5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа в очагах поражения позвоночника
о Метод отличается хорошей чувствительностью, однако неспецифичен
• Сцинтиграфия с галлием: усиление захвата изотопа в очагах поражения позвоночника и паравертебральных мягких тканей:
о Высокочувствительный и специфичный метод диагностики спондилита

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные STIR или FSE T2-BИ с насыщением жировой ткани наиболее информативны в отношении диагностики отека костного мозга, поражения эпидурального пространства

(Слева) Сагиттальный срез Т1-ВИ с КУ: пациент с туберкулезом: множественные очаги поражения позвонков с формированием подсвязочных абсцессов и частичным вовлечением межпозвонковых дисков. Обратите внимание на множественные очаговые поражения позвонков с эпидуральным распространением процесса, напоминающие метастатическое поражение позвонков.
(Справа) Сагиттальный срез Т2-ВИ FS: коллапс тела L2. Смежные межпозвонковые диски расположены друг над другом. Позади позвонка сформировался фокальный эпидуральный абсцесс, вызывающий сдавление содержимого дурального мешка. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: случай ТС грудных позвонков с патологическим усилением сигнала тел позвонков и фокальной кифотической деформацией. Массивный эпидуральный абсцесс вызывает выраженное сдавление спинного мозга. В области паравертебрального абсцесса отмечается типичное периферическое контрастное усиление сигнала.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез: признаки деструкции тел Т4-Т6 позвонков с кифотической деформацией и формированием кальцифицированного абсцесса/ костного детрита в паравертебральные ткани и спинномозговой канала На фоне деструкции Т5 позвонка видны лишь остаточные фрагменты замыкательных пластинок Т4 и Т6 позвонков. (Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с ТС грудного отдела позвоночника: массивный превертебральный абсцесс с распространением в спинномозговой канал и умеренной компрессией дурального мешка.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: фокальный абсцесс пролабирующий назад и сдавливающий содержимое дурального мешка. Видны признаки воспалительных изменений окружающих межпозвонковый диск мягких тканей с распространением на соседнюю поясничную мышцу. Внелегочный туберкулез с поражением позвоночника носит название болезни Потта в честь Персиваля Потта.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Пиогенный спондилит:
• Пик заболеваемости наблюдается в пожилом возрасте
• Преимущественное поражение поясничного отдела позвоночника
• Первичное поражение субхондральной кости в непосредственной близости кзамыкательным пластинкам:
о Типично поражение межпозвонкового диска
• Поражение задних элементов позвонков встречается реже
• Кальцификация мягких тканей и деформация позвоночника бывают редко

2. Грибковый спондилит:
• Отличить от ТС бывает невозможно

3. Бруцеллезный спондилит:
• Эпифизит передне-верхнего угла L4 в сочетании с сакроилиитом
• Отличить от ТС бывает невозможно

4. Литические и бластические костные метастазы:
• Гипоинтенсивность Т1-сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала:
о Усиление сигнала после контрастирования гадолинием
о Типично поражение задних элементов позвонков
• Экстраоссальное эпидуральное и паравертебральное распространение процесса
• Патологические компрессионные переломы
• Сохранение межпозвонковых дисков
• Отличить от изолированного туберкулезного, грибкового или бруцеллезного спондилита бывает сложно

5. Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков:
• Дегенеративные изменения I типа по Modic могут напоминать картину инфекционного поражения:
о ГипоинтенсивностьТ1 -сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала
о Воспалительные изменения костного мозга

(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент: с ТС: двусторонние массивные абсцессы поясничных мышц, при этом справа абсцесс значительно крупнее, чем слева.
(Справа) На этом КТ-срезе с КУ отмечается периферическое контрастирование абсцесса № с низкой на этом фоне плотностью центрального содержимого. Контрастное вещество определяется также в эпидуральном пространстве, где видны признаки сдавления спинного мозга. Тело позвонка с признаками крупных эрозий. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент с ТС: типичная картина инфекционного поражения межпозвонкового диска с формированием крупной эпидуральной флегмоны. Обратите внимание на наличие еще одного очага поражения позвонка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ, FS с КУ: диффузное контрастное усиление сигнала флегмоны в вентральном отделе эпидурального пространства и небольшой, не усиливающий сигнал, абсцесс. Видны признаки поражения межпозвонкового диска и смежных участков тел позвонков. Обратите внимание на наличие второго очага поражения в теле позвонка. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: патологическое снижение интенсивности сигнала задних отделов тел L5, S1 и S2 позвонков и изменение интенсивности сигнала дурального мешка ниже уровня межпозвонкового диска L5. Пациенту выставлен диагноз ТС.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: крупная не накапливающая контраст зона абсцесса/некроза ЕЯ позвонка с распространением в вентральный отдел эпидурального пространства и сдавлением дистальной части дурального мешка.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенное или лимфогенное распространение возбудителя из легочного очага
о Первичная инокуляция возбудителя в области передних отделов тел позвонков
о Местное распространение процесса по подсвязочным пространствам между несмежными уровнями
о Сохранение межпозвонковых дисков вследствие отсутствия у возбудителя протеолитических ферментов
о Поражение позвоночника, вызванное другими возбудителями гранулематозных инфекций (Streptomyces, Madurella), встречается нечасто
• Сочетанные изменения:
о Интрамедуллярный абсцесс
о Арахноидит
• Гранулематозное деструктивное инфекционное поражение позвоночника с распространением процесса на паравертебральные мягкие ткани

2. Микроскопия:
• Казеозные гранулемы, неспецифическая воспалительная реакция
• Менее чем в 50% случаев, удается изолировать кислотоустойчивые палочки

(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с бруцеллезным спондилитом: признаки деструкции позвонка с формированием диффузно накапливающей контраст флегмоны эпидурального пространства и преверте-бральной области.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с бруцеллезным спондилитом: патологическое усиление сигнала в очаге деструкции позвонка и распространение процесса в паравертебральные ткани. Определяются признаки поражения эпидурального пространства и паравертебральной области. (Слева) Аксиальный КТ-срез с КУ, пациент с бруцеллезным спондилодисцитом: признаки деструкции позвонка с формированием двусторонних абсцессов поясничных мышц. Процесс распространяется в эпидуральное пространство и стенозирует спинномозговой канал.
(Справа) КТ-срез, пациент с кокцидиомикозом: множественные очаги деструкции L2, L3 и L5 позвонков с сохранением высоты межтеловых пространств и минимальным поражением превертебральных мягких тканей. (Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: диффузное патологическое изменение Т2-сигнала на фоне деструкции позвонков и формирование флегмоны мягких тканей с поражением тел и задних элементов нескольких грудных позвонков при очевидном сохранении целостности межпозвонковых дисков. Причиной наблюдаемых изменений оказался кокцидиомикоз.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ с КУ: контрастное усиление сигнала мягких тканей и признаки поражения тела и задних элементов позвонка с распространением процесса в эпидуральное пространство. Обратите внимание на распространение поражения в паравертебральные ткани и легкое. У пациента диагностирован диссеминированный кокцидиомикоз.

д) Клинические вопросы:

1. Клинические особенности:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки::
о Хронический болевой синдром в спине (ок. 95%), локальная болезненность, лихорадка
• Другие симптомы/признаки:
о Парапарез, кифотическая деформация, чувствительные нарушения
о Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника
о Деструкция костей и связочного аппарата на уровне краниовертебрального сочленения → атлантоаксиальная нестабильность и сдавление шейно-медуллярного перехода
- → тетрапарез, бульбарные нарушения, дыхательная недостаточность
• Особенности течения заболевания:
о Постепенное развитие клинической симптоматики, приводящее к несвоевременной диагностике заболевания
о Лихорадка при ТС встречается относительно нечасто
о Неврологический дефицит при ТС развивается чаще, чем при других гранулематозных инфекциях позвоночника, например, при БС
о ТС значительно чаще развивается на фоне сопутствующих хронической почечной недостаточности, конституциональной симптоматики, заболевания туберкулезом в анамнезе, увеличения СОЭ, ± хирургического лечения
о Тест-система QuantiFERON: оценка высвобождения γ-интерферона:
- Чувствительность (84%), специфичность (95%)
- Сочетание рентгенологических критериев, результатов костной сцинтиграфии, лабораторных тестов ИФА и QuantiFERON - с 90% вероятностью позволяет диагностировать ТС

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее высокая заболеваемость отмечается в пятом десятилетии жизни
• Пол:
о Для ТС М=Ж
• Эпидемиология:
о Туберкулезный спондилит (ТС) составляет 2% всех случаев туберкулеза:
- В последние два десятилетия отмечен рост заболеваемости туберкулезом
- Тенденция роста заболеваемости туберкулезом идет параллельно с ростом числа пациентов с иммунодефицитом
о Сопутствующий туберкулез легких выявляется у 10% пациентов с ТС
о Реактивация латентного туберкулеза у пациентов, получающих терапию ингибиторами ТНФ
о Туберкулез-ассоциированный воспалительный синдром восстановления иммунитета (ТВ-IRIS) → осложнение, развивающееся у пациентов, инфицированных ВИЧ I типа, получающих антиретровирусную терапию:
- Неврологические осложнения наблюдаются более, чем в 10% случаев ТВ-IRIS
о Имеются свидетельства в пользу более высокого риска локальных инфекционных осложнений после кифопластики у пациентов с системными инфекциями
о Туберкулезный спондилит (ТС) у детей протекает более агрессивно:
- Кифотическая деформация и сдавление спинного мозга у детей возникают чаще

3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогноз заболевания зависит от ранней диагностики и назначения соответствующей терапии
• Адекватное лечение является залогом:
о Благоприятных исходов заболевания с полным разрешением клинической симптоматики
- Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при раннем начале лечения и отсутствии в момент обращения за медицинской помощью неврологического дефицита или деформации позвоночника
• Отсутствие лечения ведет к:
о Прогрессирующему коллапсу позвонков
о Развитию необратимого неврологического дефицита
о Летальному исходу

4. Лечение туберкулезного спондилита:
• Терапия противотуберкулезными препаратами на протяжении, по меньшей мере, одного года
• При развитии неврологического дефицита ± деформации позвоночника -декомпрессия спинного мозга:
о Показана 10-25% пациентам с ТС
о В отсутствие деструкции позвонков ограничиваются ляминэктомией и дебридментом
о В условиях сформировавшейся деформации показаны дебридмент и спондилодез

е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Заподозрить ТС позволяет выявление в ходе обследования у пациента признаков спондилита грудных позвонков с поражением задних элементов и формированием крупных паравертебральных абсцессов

КТ, МРТ бруцеллезного спондилита

Лучевая диагностика бруцеллезного спондилита

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Бруцеллезный спондилит (БС)
2. Определения:
• Гранулематозное инфекционное поражение позвоночника и паравертебральных мягких тканей, вызванное возбудителем бруцеллеза

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак
о Передне-верхний эпифизит L4 ± сакроилиит
• Локализация:
о Нижнепоясничный отдел (L4) > шейный = грудной отдел:
- Задние элементы не поражаются
о Крестцово-подвздошные суставы
о Фокальный БС: поражение передних отделов замыкательных пластинок позвонков грудопоясничного перехода
о Диффузный БС: поражение целиком тела позвонка
• Размеры:
о Множественное поражение (не)смежных позвонков
• Морфология:
о Несмотря на развитие спондилита форма позвонков не изменяется:
- Деформация позвоночника развивается редко
о Деструкция межпозвонковых дисков
о Эпидуральный мягкотканный компонент
о Поражение паравертебральных мягких тканей встречается редко

2. Рентгенография при бруцеллезном спондилите:
• Неровность контура замыкательных пластинок, остеолиз
• Фокальный склероз позвонков
• Формирование межтелового костного блока на поздних стадиях БС
• В течении первых нескольких недель с момент дебюта заболевания рентгенологические изменения могут отсутствовать

3. КТ при бруцеллезном спондилите:
• Деструкция замыкательных пластинок с фрагментацией тел позвонков
• Хронические кальцифицированные паравертебральные абсцессы: БС < туберкулезный спондилит
• Диффузно или по периферии накапливающий контраст эпидуральный, паравертебральный мягкотканный компонент

4. МРТ при бруцеллезном спондилите:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивность сигнала костного мозга нескольких смежных позвонков
о Гипоинтенсивные внутрикостные, экстрадуральные и паравертебральные абсцессы
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга, межпозвонковых дисков, флегмон/абсцессов
• Д-ВИ:
о Изменения сигнала тел позвонков, замыкательных пластинок и межпозвонковых дисков
о Острая фаза → гиперинтенсивность сигнала, хроническая фаза → гипоинтенсивность сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Контрастное усиление сигнала костного мозга, подсвязочных пространств, дисков, твердой мозговой оболочки
о Диффузное усиление сигнала мягких тканей (флегмона)
о Периферическое усиление сигнала (абсцесс):
- Эпидуральный абсцесс → оттеснение или сдавление спинного мозга
• Может выявляться экстрадуральный очаг инфекции без признаков деструкции костной ткани

1. Туберкулезный спондилит:
• Выраженная кифотическая деформация позвонков при относительном сохранении межпозвонковых дисков, массивные паравертебральные абсцессы

2. Пиогенный спондилит:
• Преимущественное поражение нижнепоясничного отдела позвоночника
• Первоначальное поражение смежной с замыкательными пластинками субхондральной кости:
о Типично поражение межпозвонковых дисков

3. Грибковый спондилит:
• Картина может быть неотличима от БС

4. Нейрогенная спондилоартропатия (Шарко):
• Деструктивная спондилоартропатия поясничного отдела позвоночника, развивающаяся на фоне нарушения болевой и проприоцептивной чувствительности при сохранении его подвижности

г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация возбудителя с поражением позвоночника:
- Прямое распространение процесса на смежные диски и позвонки
о Интрамедуллярный абсцесс

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: гипоинтенсивный эпидуральный мягкотканный компонент, отслаивающий заднюю продольную связку и распространяющийся от уровня L4-L5 до S2. Тела позвонков, замыкательные пластинки и межпозвонковые диски характеризуются гипоинтенсивностью Т1/гиперинтенсивно-стью Т2-сигнала в острую фазу процесса и гипоинтенсивностью Т1/гетерогенным Т2-сигналом в подострую и хроническую фазы процесса.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: гетерогенное контрастное усиление сигнала мягких тканей вентрального отдела эпидурального пространства, представляющее собой эпидуральный абсцесс на фоне бруцеллезного спондилита.

1. Клиническая картина бруцеллезного спондилита:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Хроническая боль в спине (ок. 95% случаев), локальная болезненность, лихорадка (до 92% случаев)
• Другие симптомы/признаки:
о Парапарез, кифоз, чувствительные нарушения
о Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника
о Неврологический дефицит при БС встречается реже, чем при ТС

2. Демография:
• Эпидемиология:
о На территории США регистрируется нечасто: 100-200 случаев в год:
- Часто регистрируется на территории стран Средиземноморья, Южной и Центральной Америки, Среднего Востока (заболеваемость 6-58%)

3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогноз заболевания зависит от ранней диагностики и назначения соответствующей терапии

4. Лечение:
• Высокой эффективностью обладает специфическая антибруцеллезная терапия
• Хирургическая санация очага показана редко

е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• БС обязательно включается в круг дифференциальной диагностики при выявлении спондилита L4 в сочетании с двусторонним сакроилиитом

а) Терминология:
• Бруцеллезный спондилит (БС)
• Гранулематозное инфекционное поражение позвоночника и паравертебральных мягких тканей, вызванное возбудителем бруцеллеза

б) Лучевая диагностика бруцеллезного спондилита:
• Нижнепоясничный отдел (L4) > шейный = грудной отдел:
о Передне-верхний эпифизит L4
о Сочетанное поражение крестцово-подвздошных сочленений
• Может иметь место экстрадуральный очаг инфекции без признаков деструкции позвонков:
о Эпидуральный абсцесс → оттеснение или сдавление спинного мозга
• Два варианта клинического течения:
о Фокальный БС: поражение передних отделов замыкательных пластинок позвонков грудопоясничного перехода
о Диффузный БС: поражение целиком тела позвонка

(Слева) Аксиальный КТ-срез с КУ: деструкция позвонка с формированием двусторонних абсцессов поясничных мышц. Видны признаки эпидурального распространения процесса со стенозированием спинномозгового канала.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ: деструкция позвонка с формированием двусторонних абсцессов поясничных мышц. Видны признаки эпидурального распространения процесса со стенозированием спинномозгового канала. В острую фазу процесса на диффузионно-взвешенных МР-И будет отмечаться гиперинтенсивность сигнала тел позвонков, замыкательных пластинок и межпозвонковых дисков, тогда как при хроническом процессе будет гипоинтенсивность сигнала. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: гипоинтенсивный эпидуральный мягкотканный компонент, отслаивающий заднюю продольную связку и распространяющийся от уровня L4-L5 до S2. Тела позвонков, замыкательные пластинки и межпозвонковые диски характеризуются гипоинтенсивностью Т1/гиперинтенсивно-стью Т2-сигнала в острую фазу процесса и гипоинтенсивностью Т1/гетерогенным Т2-сигналом в подострую и хроническую фазы процесса.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: гетерогенное контрастное усиление сигнала мягких тканей вентрального отдела эпидурального пространства, представляющее собой эпидуральный абсцесс на фоне бруцеллезного спондилита.

в) Дифференциальная диагностика:
• Туберкулезный спондилит
• Пиогенный спондилит
• Грибковый спондилит
• Нейрогенная спондилоартропатия (Шарко)

г) Патология:
• Гематогенная диссеминация возбудителя с поражением позвоночника:
о Прямое распространение процесса на смежные диски и позвонки

д) Клинические вопросы:
• Хронический болевой синдром в спине, локальная болезненность, лихорадка
• Прогноз заболевания зависит от ранней диагностики и назначения соответствующей терапии:
о Высокой эффективностью обладает специфическая антибруцеллезная терапия
о Хирургическая санация очага показана редко

е) Диагностический поиск:
• Бруцеллезный спондилит (БС) обязательно включается в круг дифференциальной диагностики при выявлении спондилита L4 в сочетании с двусторонним спондилитом
• Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим оценить протяженность поражения и ответ на проводимую терапию, является МРТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Пиогенный спондилодисцит, инфекция межтелового пространства
2. Определения:
• Гнойно-воспалительное заболевание позвонков и межпозвонкового диска бактериальной этиологии

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Гипоинтенсивность Т1-сигнала костного мозга без четких границ, размытость контуров обеих смежных межпозвонковому диску замыкательных пластинок
• Локализация:
о Любой позвоночно-двигательный сегмент:
- Поясничный (48%) > грудной (35%) > шейный (6,5%) отдел позвоночника
• Морфология:
о Снижение высоты межпозвонкового диска
о Патологическое изменение сигнала диска
о Деструкция субхондральной кости замыкательных пластинок
о Изменение сигнала костного мозга с нечеткими границами
о Коллапс позвонков
о Инфильтративные изменения паравертебральных тканей ± эпидуральной клетчатки ± ограниченные скопления жидкости:
- Отмечается в 75% случаев пиогенного спондилита

2. Рентгенография неспецифического пиогенного спондилита:
• Рентгенография:
о Неинформативна в течение 2-8 недель с момента начала заболевания
о Остеолиз замыкательных пластинок и костной ткани тел позвонков с последующим склерозированием костной ткани
о Снижение прозрачности паравертебральных тканей и стирание границ между клетчаточными пространствами
о Формирование костного блока на поздних стадиях заболевания

3. КТ неспецифического пиогенного спондилита:
• Бесконтрастная КТ:
о Остеолитические/склеротические изменения замыкательных пластинок
о Деформация позвоночника, лучше всего видна на фронтальных и сагиттальных реконструкциях
о Увеличение объема паравертебральных мягких тканей
• КТ с КУ:
о Контрастирование межпозвонкового диска, костного мозга и паравертебральных мягких тканей

4. МРТ неспецифического пиогенного спондилита:
• Межтеловое пространство:
о Гипоинтенсивность Т1-сигнала
о Вариабельная интенсивность, чаще гиперинтенсивность Т2-сигнала
о Диффузное или периферическое усиление сигнала при контрастировании гадолинием
о Снижение высоты межтелового пространства
• Патологическое изменение сигнала костного мозга в областях, смежных с межпозвонковым диском:
о Гипоинтенсивность Т1 -сигнала
о Гиперинтенсивность сигнала в режимах Т2 и STIR с насыщением жировой ткани
о Выраженное усиление сигнала при контрастировании гадолинием
• Паравертебральные и эпидуральные флегмона или абсцесс:
о Интенсивность Т1 -сигнала идентична мышечной ткани
о Гиперинтенсивность Т2-сигнала
о Диффузное или периферическое контрастное усиление сигнала
• Сдавление спинного мозга
• Диффузионно-взвешенные изображения:
о Острый процесс: гиперинтенсивность сигнала тел позвонков, замыкательных пластинок и межпозвонковых дисков
о Хронический процесс: гипоинтенсивность сигнала
• МР-томография в динамике:
о Не существует ни одного МР-признака, который бы характеризовался наличием четкой связи с клинической картиной заболевания
о Менее выраженные явления воспаления паравертебральных тканей и менее выраженное контрастное усиление сигнала эпидуральной клетчатки в сравнении с первичным исследованием
о Контрастное усиление сигнала тел позвонков и межпозвонковых дисков, аналогичный или более выраженный отек костного мозга в сравнении с первичным исследованием

5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о При трехфазовой сцинтиграфии с дифосфонатом технеция-99m отмечается усиление захвата изотопа во всех трех фазах исследования
• Сцинтиграфия с галлием:
о Усиление захвата цитрата галлия ( 67 Ga):
- Более высокую чувствительность обеспечивает ОФЭКТ
• Сцинтиграфия с меченными лейкоцитами:
о У пациентов с хроническим спондилитом нередко дает ложноотрицательный результат

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т2-ВИ и Т1-ВИ:
- Чувствительность (96%), специфичность (92%), точность (94%)
о Хорошей альтернативой МРТ является ОФЭКТ с 67 Ga:
- Чувствительность и специфичность не ниже 90%
• Протокол исследования:
о Режимы STIR и FSE Т2 с подавлением сигнала жировой ткани являются наиболее чувствительными в отношении диагностики отека костного мозга, поражений эпидурального пространства
о Также увеличить чувствительность МРТ позволяет исследование в Т1 -режиме с контрастированием гадолинием:
- Режим более информативен в отношении оценки состояния эпидурального пространства и мягких тканей

(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: признаки отека костного мозга на фоне спондилодисцита Т12-L1, жидкость из межтелового промежутка распространяется в мягкие ткани превертебральной области. Отмечается нарушение непрерывности смежных замыкательных пластинок.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: периферическое контрастное усиление межпозвонкового диска Т12-L1, видна усиливающая сигнал паравертебральная флегмона. При МР-контроле в динамике воспалительные изменения паравертебральных тканей и эпидурального пространства обычно уменьшаются. (Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: признаки отека костного мозга тел L5 и S1 позвонков. Отмечается накопление жидкости в пресакральной области Б. Передняя кортикальная пластинка крестца экранирована. В динамике наблюдаемые изменения в сравнении с данными первичного исследования могут сохраняться или усиливаться.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: нарушение целостности кортикальной пластинки передней поверхности S1 позвонка неправильной формы Б, минимально выраженный склероз окружающей кости и увеличение объема пресакральных мягких тканей. (Слева) Обратите внимание на патологическую гипоинтенсивность Т1-сигнала костного мозга тел двух смежных позвонков среднегрудного отдела позвоночника. Соединяющие тела позвонков тонкие синдесмофиты соответствуют картине анкилозирующего спондилита (АС).
(Справа) Т1-ВИ с КУ: контрастное усиление сигнала смежных замыкательных пластинок. Течение анкилозирующего спондилита (АС) может осложняться развитием асептического спондилодисцита. Пролиферативные изменения эпидуральных тканей без воспалительной их инфильтрации и новообразование костной ткани могут стать механическими причинами неврологических осложнений.

1. Дегенеративные изменения замыкательных пластинок:
• Наиболее распространенное состояние, лучевые признаки которого напоминают спондилит
• Дегидратация межпозвонкового диска:
о Гипоинтенсивность Т1- и Т2-сигнала
о Минимальное или полное отсутствие усиления сигнала при контрастировании гадолинием
• Сохранение целостности замыкательных пластинок

2. Туберкулезный спондилит:
• Поражение среднегрудного отдела и грудопоясничного перехода > поясничный или шейный отдел
• Коллапс позвонков, деформация позвоночника с формированием горба
• ± деструктивные изменения замыкательных пластинок
• Массивные расслаивающие ткани паравертебральные абсцессы, размеры которых непропорциональны позвоночным поражениям

3. Нейрогенная спондилоартропатия:
• Последствие травмы спинного мозга
• Исчезновение межпозвонкового диска/гиперинтенсивность Т2-сигнала, эрозии/склероз замыкательных пластинок, спондилофиты, мягкотканный компонент:
о Подобные изменения могут встречаться как при спондилодисците, так и при нейрогенной спондилопатии
• Феномен вакуума/периферическое контрастное усиление, поражение дугоотростчатых суставов, спондилолистез, костный дебрис, дезорганизация позвоночника

4. Хроническая гемодиализная спондилоартропатия:
• Наиболее часто поражается шейный отдел позвоночника
• Исчезновение межтелового пространства, эрозии замыкательных пластинок, деструкция позвонков
• Гипоинтенсивность сигнала костного мозга в Т1- и Т2- режиме
• Низкая или промежуточная интенсивность Т2-сигнала межпозвонкового диска

5. Метастатическое поражение позвоночника:
• Четко или нечетко ограниченные очаговые поражения позвоночника:
о Гипоинтенсивные в Т1-режиме
о Гиперинтенсивные в Т2-режиме
о Усиление сигнала при контрастировании гадолинием
• Нередко поражение задних элементов позвонков
• Сохранение межпозвонкового диска

(Слева) Сагиттальный КТ-срез (костный режим), пациент со спондилодисцитом верхнегрудного отдела позвоночника: признаки деструкции тел Т1 и Т2 позвонков в непосредственной близости к коллабированному межтеловому пространствуй с разрушением смежных замыка-тельных пластинок и выраженной кифотической деформацией.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: отмечается деструкция тел Т1 и Т2 позвонков с выраженным разрушением замыкательных пластинок и формированием крупного мягкотканного превертебрального образования (абсцесс). (Слева) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ с КУ: множественные очаги инфекционного поражения с деструкцией и коллапсом замыкательных пластинок, крупный превертебральный абсцесс и распространение процесса на задние элементы позвонков.
(Справа) Сагиттальный срез, STIR МР-И: коллапс тел Т1 и Т2 позвонков с деструкцией замыкательных пластинок и формированием крупного преверте-брального абсцесса, отслаивающего переднюю продольную связку. Инфекционный процесс распространяется на задние элементы позвонков. (Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки инфекционного поражения межпозвонкового диска С5-С6 с усилением сигнала смежных тел позвонков и распространенным отеком превертебральных тканей. Виден небольшой эпидуральный абсцесс, несколько оттесняющий спинной мозг.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: контрастное усиление сигнала тел С5 и С6 позвонков с минимально выраженной деформацией замыкательных пластинок и диффузным контрастным усилением сигнала превертебральных тканей. Также виден небольшой абсцесс в вентральном отделе эпидурального пространства.

г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Предрасполагающие факторы:
- Внутривенная наркомания
- Иммунодефицитные состояния
- Хронические заболевания (почечная недостаточность, цирроз печени, рак, сахарный диабет)
о Наиболее частым возбудителем заболевания является Staphylococcus aureus:
- Из грам-отрицательных палочек наиболее распространенным возбудителем является Escherichia coli
- У пациентов с серповидноклеточной анемией нередко встречаются поражения, вызванные бактериями рода Salmonella
о Бактериемия, первичным источником которой является внепозвоночный очаг инфекции:
- Гематогенный путь является наиболее распространенным путем инфицирования
- Источниками инфекции могут быть мочеполовая система, желудочно-кишечный тракт, легкие, сердце, кожа/слизи-стые оболочки
- Первичный очаг инфекционного воспаления возникает в области хорошо васкуляризированной субхондральной кости замыкательных пластинок
- Далее процесс распространяется на соседние участки позвонков и межпозвонковый диск
- Межпозвонковый диск ввиду хорошей васкуляризации является первичным очагом инфекционного поражения позвоночника у детей
о Прямая инокуляция возбудителя при проникающих ранениях, хирургическом вмешательстве или диагностических процедурах
о Распространение процесса из близлежащих очагов инфекции:
- Дивертикулит, аппендицит, воспалительные заболевания кишечника
- Пиелонефрит
• Сочетанные изменения:
о Спинальный менингит:
о Нарушение кровообращения спинного мозга и миелит

(Слева) Аксиальная КТ-ангиограмма: микотическая аневризма аорты, развившаяся вследствие распространения инфекционного процесс из соседних грудных позвонков. Определяется массивное накапливающее контраст образование, представляющее собой псевдоаневризму средостения и оттесняющее аорту кпереди. Видны признаки деструкции позвонка вследствие спондилита.
(Справа) Фронтальная КТ-ангиограмма пациента с микотической аневризмой аорты на фоне спондилита смежных позвонков видны псевдоаневризма, окруженная воспалительным мягкотканным компонентом, и признаки костной деструкции в области межтелового промежутка. (Слева) Сагиттальный КТ-срез: случай перфорации пищевода (лучевая терапия в анамнезе с последующей стриктурой пищевода) с формированием свища, соединяющего пищевод с межпозвонковым диском (и развитием спондилита на смежном уровне).
(Справа) Аксиальный КТ-срез (костный режим): признаки литической деструкции тела С7. Отмечается распространение газа из полости пищевода в межпозвонковый диск. (Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И, пациент с фистулой пищевода в межпозвонковый диск: патологическое усиление сигнала превертебральных тканей, распространяющееся на межпозвонковый диск С7-Т1. Патологическое усиление сигнала отмечается также в толще спинного мозга, что является следствием облучения либо развитием менингита и миелита.
(Справа) Т1-ВИ с КУ: диффузное контрастное усиление сигнала превертебральных тканей в области фистулы на уровне С7 позвонка с диффузным менингитом, признаком которого является диффузное контрастное усиление сигнала мягких мозговых оболочек.

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Острая или хроническая боль в спине
о Локальная болезненность при пальпации
о Лихорадка
• Другие симптомы/признаки:
о Миелопатия при поражении спинного мозга
о Увеличение СОЭ, уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз
• Особенности течения заболевания:
о Средняя продолжительность заболевания с момента манифестации до постановки диагноза составляет семь недель

2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальный характер заболеваемости:
- Дети
- Взрослые: 6-7 десятилетия жизни
• Эпидемиология:
о Спондилиты составляют 2-7% всех гнойно-воспалительных заболеваний костной системы

3. Течение заболевания и прогноз:
• Уровень смертности: 2-12%
• Благоприятный прогноз: полное разрешение симптоматики при условии ранней диагностики и начала лечения:
о У 15% пациентов может сохраняться остаточный функциональный дефицит
• При незавершенном лечении частота рецидивов заболевания составляет 2-8%
• Необратимый неврологический дефицит:
о Поздняя диагностика и наличие неврологических осложнений на момент установки диагноза являются неблагоприятными прогностическими факторами в отношении развития стойкого неврологического дефицита
о Перенесенное ранее вмешательство по поводу осложнений спондилита: высокая частота повторных госпитализаций в течение первого года после выписки пациентов с впервые перенесенным инфекционным поражением позвоночника
о Независимые прогностические факторы развития стойкого или длительно сохраняющегося неврологического дефицита:
- Наличие неврологических осложнений на момент постановки диагноза, продолжительность заболевания с момента манифестации до постановки диагноза > 8 недель, тяжелое течение заболевания
• Положительная рентгенологическая динамика может не успевать за клиническим улучшением состояния пациента

4. Лечение неспецифического пиогенного спондилита:
• Открытая или закрытая под КТ-контролем биопсия позвоночника позволяет установить причинный микроорганизм значительно чаще, чем бактериологическое исследование крови (77% против 58%):
о Ранее проводимая антибактериальная терапия значительно ограничивает информативность биопсии (23% против 60%)
• До выявления причинного микроорганизма назначается эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия
• Микроб-специфическая антибактериальная терапия продолжается на протяжении 6-8 недель
• Наружная иммобилизация позвоночника на срок 6-12 недель
• Хирургическое лечение:
о Ляминэктомия, дебридмент, ± стабилизация
о Показано при эпидуральном абсцессе, развитии нестабильности

е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Диффузное контрастное усиление сигнала межпозвонкового диска, смежных участков костного мозга, мягких тканей, эрозивные изменения замыкательных пластинок являются теми признаками, которые позволяют заподозрить у пациента наличие спондилита

Спондилит

Спондилит — это воспалительное заболевание позвоночника. Такие воспалительные заболевания позвоночника (спондилиты), могут возникать после любого общего инфекционного заболевания.

Спондилиты бывают первичными и вторичными по происхождению. Клиническая картина спондилитов может протекать остро и хронически. При этом в клинической картине спондилитов существуют значительные различия, обусловленные локализацией воспалительного процесса в позвоночнике и распространенностью костных разрушений.

При спондилите тел позвонков будут изменена их костная плотность в плоть до полного разрушения.

Виды спондилита

Самым частым инфекционным заболеванием позвоночника (спондилитом), протекающим в большинстве случаев хронически, являлся туберкулез, самым редким и наиболее тяжелым — остро текущий остеомиелит. Те изменения, которые развиваются при туберкулезном спондилите в течение недель, месяцев и лет, разыгрываются при остром остеомиелите позвоночника всего за несколько дней. Между обеими этими крайними формами воспалительных заболеваний позвоночника лежат спондилиты после таких инфекционных заболеваний, как тиф, сифилис, гонорея, актиномикоз, бруцеллёз и др.

Подвижность позвоночника при спондилите любой этиологии бывает резко нарушена рефлекторным напряжением паравертебральных мышц, блокирующих движения позвоночника во всех направлениях (концентрическое ограничение подвижности). Ни одно заболевание позвоночника не имеет такого распространенного и резко выраженного рефлекторно-болевого ограничения движений, как спондилит.

Острый остеомиелит позвоночника

Острый остеомиелит позвоночника — это тяжелое заболевание, которое распознается с трудом, тем более что больные часто погибают через несколько дней после начала заболевания от «криптогенного» сепсиса. Не менее половины всех распознаваемых заболеваний острым остеомиелитом позвоночника поражает молодых людей. Чаще всего очаг поражения острым остеомиелитом располагается в поясничном отделе позвоночника, редко в шейном.

При остром остеомиелите позвоночника поражение тел позвонков, а иногда дужек может возникнуть как метастаз при фурункулезе, ангине, кариесе зубов, после удаления предстательной железы или почки, после операций на мочевом пузыре или кишечнике.

Местное инфицирование наблюдалось при проведении поясничной блокады симпатического пограничного ствола, люмбальных пункций, анестезий и операций на межпозвонковых дисках.

Рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекции проводится при диагностике спондилита тел позвонков.

Сифилитический спондилит

Сифилитический спондилит протекает обычно в форме гуммозного периостита или остеомиелита и редко — специфического периостита. Сифилитический спондилит может быть врожденным (очень редко) и приобретенным. При сифилитическом спондилите поражаются преимущественно шейные позвонки.

Распад гуммы в теле позвонка может обусловить патологическую компрессию спинного мозга и его корешков. Ограничение подвижности позвоночника при сифилитическом спондилите, обнаруживаемое при исследовании, очень сходно с туберкулезным спондилитом.

Тифозный спондилит

Тифозный спондилит является следствием тифозной септицемии. Очаги тифозной инфекции остаются иногда немыми и излечиваются без клинических проявлений. При тифозном спондилите поражаются обычно два смежных позвонка с расположенным между ними межпозвонковым диском.

При тифозном спондилите чаще всего поражение локализуется в поясничном отделе позвоночника, особенно в областях пояснично-грудной и пояснично-крестцовой. Разрушение межпозвонкового диска и синостоз позвонков при тифозном спондилите наступают быстро с образованием абсцесса или без него.

Подвижность позвоночника при тифозном спондилите бывает ограничена в поясничном и грудном отделах. Фиксированный лордоз при тифозном спондилите обусловлен рефлекторным гипертонусом мышц разгибателей спины.

Бруцеллёзный спондилит

Бруцеллёзный спондилит наблюдается обычно у лиц, имеющих контакт с рогатым скотом (у пастухов, ветеринарных врачей). Заражение бруцеллёзным спондилитом может наступить при употреблении сырого молока инфицированных коров.

Бруцеллёзный спондилит поражает на большом протяжении позвоночника тела позвонков, паравертебральные мягкие ткани, крестцово-подвздошные сочленения, мелкие суставы и диски. Вследствие сильных болей при бруцеллёзном спондилите, с трудом затихающих под влиянием покоя и медикаментозного лечения, позвоночник становится ригидным почти по всей своей длине.

К воспалительным заболеваниям позвоночника относятся также аллергические спондилоартриты (прогрессирующие хронические спондилиты, анкилозирующие спондилиты, ревматоидные спондилоартриты).

Бруцеллотический спондилит. Визуализация костей с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) показала увеличение поглощения индикатора (Th12, L3-L4) (рисунок A). Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала большое и очевидное усиление тени (Th12, L3-L4).

Лечение спондилита

Лечение спондилита зависит от его вида. В случае выявления остеомиелита тела позвонка прибегают к оперативному лечению. Оперативное лечение остеомиелита позвонка носит задачу удаления инфицированных костных масс с опорожнением всех гнойных полостей и затёков.

В случае туберкулёзного спондилита тактика лечения консервативная. Применяются курсовые дозы специфических противотуберкулёзных препаратов с сопутствующими физиопроцедурами, лечебным массажем и ношением корсетов.

В некоторых случаях образовавшиеся костные дефекты позвонков могут потребовать их ремоделирования (вертебропластики) или компенсации костными цементами, имплантами и стабилизирующими позвоночник системами.

Все операции по вертебропластике и стабилизации позвонков производятся исключительно после санации всех очагов спондилита позвонков.

Читайте также: