Лучевая диагностика синдрома Бурхаве

Обновлено: 03.02.2023

Центральная районная больница, Добринка, Липецкая область

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7): 83‑84

Кочуков В.П. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):83‑84.
Kochukov VP. The spontaneous rupture of the esophagus (the Burhave syndrome). Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(7):83‑84. (In Russ.).

Адекватная хирургическая тактика определяется прежде всего своевременно поставленным правильным диагнозом.

Синдром Бурхаве - это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления. Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод при спазме его фарингоэзофагеального сфинктера приводит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой.

Заболевание встречается относительно редко - 2-3% всех наблюдений повреждения пищевода.

В мировой литературе к 1998 г. описано немногим более 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода.

Самым большим опытом диагностики и лечения повреждений пищевода в нашей стране располагает Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Среди 850 больных с проникающими повреждениями пищевода у 53 (6,2%) авторы выявили спонтанные и гидравлические разрывы. Из 30 больных с разрывом пищевода у 3 констатирован спонтанный разрыв.

Своевременная диагностика данного синдрома представляет большие трудности ввиду редкости, разнообразия клинической картины и неосведомленности большинства врачей.

Предполагают, что к спонтанному разрыву пищевода чаще всего приводят следующие причины: интенсивная рвота, после обильного приема пищи, алкоголя, поднятие тяжестей, однако в ряде наблюдений связать спонтанный разрыв пищевода с каким-либо известным фактором не удается. Способствовать резкому повышению внутрипищеводного давления может сознательное желание предотвратить рвоту в «неудобном» месте, например за столом на банкете, отсюда и название «банкетный пищевод».

Классическая клиническая картина синдрома Бурхаве представлена триадой Маклера - рвота, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, сильная боль в грудной клетке.

Кроме того, у большинства больных могут быть одышка, явления шока, боли в животе, чаще в эпигастральной области, отсюда часто этих больных оперируют с подозрением на прободную язву желудка.

В первые часы с момента заболевания преобладает болевая симптоматика, позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.

В диагностике, кроме общеклинических методов исследования, обязательно используют обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости, исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом, эзофагоскопию, компьютерную томографию.

Основным методом лечения является хирургический - ушивание поврежденного участка пищевода, укрепление швов прядью большого сальника, стенкой проксимального отдела желудка, а также активное дренирование средостения и плевральных полостей. Для разгрузки пищевода и энтерального питания накладывают гастро- или еюностому, считают, что гастростома целесообразна при сохраняющейся открытой ране пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, в остальных ситуациях она может быть заменена трансназальным дренажем.

Послеоперационная летальность колеблется от 25 до 85%.

Мы располагаем опытом успешного лечения спонтанного разрыва пищевода, с которым столкнулись впервые за 25 лет хирургической практики.

Больной И., 49 лет, поступил в хирургическое отделение центральной районной больницы 14.03.03, через 2 ч с момента заболевания, с выраженной болью в животе после обильного приема кваса и с клинической картиной прободной язвы желудка. Выполнена лапаротомия, признаков перфорации желудка не выявлено. Состояние больного в раннем послеоперационном периоде оставалось тяжелым, появились признаки двустороннего пневмоторакса, подтвержденного при рентгенологическом исследовании, плевральные полости дренированы с обеих сторон. В связи с тяжестью состояния больного и подозрением на спонтанный разрыв пищевода на 2-е сутки для дальнейшего лечения он переведен в торакальное отделение областной клинической больницы.

При поступлении состояние больного тяжелое, предъявляет жалобы на сильные боли за грудиной, слабость, температура тела до 38 °С. Пульс 102 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. По дренажам из плевральных полостей выделяется мутная жидкость. Больному в экстренном порядке выполнена рентгеноскопия пищевода с урографином в объеме 60 мл, при этом затека контрастного вещества не обнаружено. С целью исключения спонтанного разрыва пищевода выполнена эзофагогастроскопия, при этом на расстоянии 40 см от резцов обнаружен дефект в нижней трети пищевода овальной формы, размером 20×22×12 мм с рваными краями и грязно-серым налетом. Аппарат гастроскопа провалился в полость, содержимым которой являлись пищевые массы. Заключение после проведения эзофагогастроскопии: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит. С учетом клинических данных и результатов эзофагогастроскопии установлен диагноз: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит, состояние после диагностической лапаротомии, двусторонний пневмоторакс, состояние после дренирования плевральных полостей с обеих сторон.

После предоперационной подготовки 14.03 (22 ч 30 мин - 00 ч 30 мин) в экстренном порядке выполнены релапаротомия, ушивание разрыва нижней трети пищевода, фундопликация по Ниссену-Роззетти, трансхиатальное дренирование заднего средостения, гастростомия, дренирование брюшной полости, проведение назогастрального зонда.

В послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения проводилась антибактериальная комплексная терапия, парентеральное и энтеральное питание, активная аспирация из плевральных полостей. 15.03 выполнена рентгенография органов грудной клетки, при этом отмечены расширение средостения, жидкость в правой плевральной полости, увеличение зон инфильтрации в среднем и нижнем легочном поле, уплотнение корней легких.

На 5-е сутки удален назогастральный зонд, на 7-е сутки после контрольного рентгенологического исследования удалены дренажи из плевральных полостей. На 22-е сутки при отсутствии отделяемого из заднего средостения дренаж удален.

При контрольной эзофагогастроскопии на 23-и сутки на правой стенке нижней трети пищевода обнаружен линейный рубец до 2 см с ровными краями.

09.04 больной в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое отделение центральной районной больницы для реабилитации. Необходимо отметить, что нормализация температуры наступила только на 12-е сутки после повторной операции, до этого момента у больного была фебрильная температура. При определении микрофлоры из средостения обнаружена Ps. auereinosa с обильным ростом, чувствительная к амикацину, офлоксацину.

Таким образом, успех лечения больного со спонтанным разрывом пищевода был обеспечен правильно выбранной хирургической тактикой и грамотным выполнением хирургического вмешательства.

Комментарий

Были допущены ошибки в диагностике при поступлении больного: отсутствие рентгенологического обследования грудной и брюшной полостей при поступлении в ЦРБ, при которых могли быть выявлены пневмомедиастинум, расширение тени средостения и экссудат в плевральных полостях, отсутствие пневмоперитонеума. Диагностическая рентгеноконтрастная эзофагоскопия, предпринятая после обзорной рентгеноскопии грудной клетки, могла содействовать своевременной диагностике.

Лучевая диагностика синдрома Бурхаве

Рентгенограмма, КТ при доброкачественной опухоли пищевода

а) Определение:
• Объемное образование стенки пищевода, состоящее из одного или большего количества типов ткани

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование в стенке пищевода с ровными контурами, для которого характерно наличие тупого угла между стенкой пищевода и краем образования на рентгенограммах пищевода с бариевой взвесью
• Размер: от 1 до 10 см
• Различные типы опухолей, возникающие в стенке пищевода:
о Лейомиома, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), гранулезоклеточная опухоль, гемангиома, гамартома

Лучевая диагностика доброкачественной опухоли пищевода

(Слева) На рентгенограмме пищевода с бариевой взвесью определяются признаки объемного образования, вызвавшего эксцентрическое сужение просвета в дистальных отделах пищевода. Углы, образованные стенкой пищевода и дефектом наполнения, обусловленным объемным образованием, тупые, складки слизистой оболочки пищевода не изменены. Была подтверждена лейомиома и проведено ее эндоскопическое вылущивание.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с тугим заполнением бариевой взвесью определяются признаки объемного образования стенки дистальных отделов пищевода с наличием центрально расположенной язвы, являющегося лейомиомой. Дополнительно визуализируется также тракционный дивертикул.

2. Рентгенография (-скопия) при доброкачественной опухоли пищевода:
• Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью:
о Доброкачественная интрамуральная опухоль пищевода чаще всего является единичной, хотя возможны также и множественные образования
о Опухоль в стенке обусловливает наличие дефекта наполнения округлой или овоидной формы, с ровными краями, окруженного бариевой взвесью со всех сторон (если располагается спереди по отношению к наблюдателю):
- Могут обнаруживаться язвы на покрывающей опухоль слизистой оболочке
о Дефект наполнения имеет ровные очертания, его нижний и верхний край находятся по отношению к стенке пищевода под прямым либо тупым углом (при виде сбоку)
о Определяется сужение просвета пищевода на тангенциальных рентгенограммах и его расширение в положении спереди по отношению к наблюдателю:
- Степень обструкции просвета пищевода может варьировать
о В структуре лейомиомы могут быть выявлены аморфные или точечные кальцинаты
о Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода:
- Может достигать значительных размеров
- В опухоли могут обнаруживаться большие «ниши», отражающие наличие язв, заполненные газом и, в некоторых случаях, контрастным веществом

3. КТ при доброкачественной опухоли пищевода:
• Солитарное новообразование в стенке пищевода без признаков прорастания в окружающие органы и ткани и метастазирования
• КТ позволяет дифференцировать липому, содержащую ткань жировой плотности, и другие образования средостения, например кисту

4. Лучший метод визуализации:
• Рентгеновское исследование пищевода, дополняемое КТ при наличии образования большого размера

в) Дифференциальная диагностика доброкачественной опухоли пищевода:

1. Опухоль средостения:
• Вызывает компрессию пищевода либо вдавление его стенки, края дефекта наполнения и стенкой пищевода образуют тупой угол
• КТ позволяет оценить распространенность образования: выявить орган происхождения опухоли, а также уточнить ее природу

2. Нормальные анатомические структуры средостения:
• Анатомические сужения стенки пищевода (аортальное, бронхиальное), а также другие сужения, обусловленные расширенными кровеносными сосудами либо их нетипичным расположением, могут симулировать интрамуральную опухоль

3. Рак пищевода:
• Новообразование слизистой, вызывающее эксцентрическое сужение просвета пищевода или его сужение в виде «огрызка яблока»

4. Инородное тело:
• Находится в просвете пищевода, часто над уровнем сужения

г) Патология:

1. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лейомиома: плотное опухолевидное образование округлой формы, коричневого цвета, не имеющее капсулы
• ГИСО: новообразование коричневого цвета, плотной структуры, часто с центральным некрозом и изъязвлением слизистой
• Гранулезоклеточная опухоль: новообразование розовато-коричневого оттенка, с широким основанием, эластичной консистенции, покрытая неизмененной слизистой оболочкой
• Липома: опухоль из высокодифференцированной жировой ткани с ровными контурами, желтоватого цвета, имеющее капсулу
• Гемангиома: имеет вид узла, цвет которого может изменяться от фиолетового до красного
• Гамартома: содержит различные тканевые элементы, в т.ч. хрящ, кости, жировую, соединительную и мышечную ткань
• Дупликатурная киста средостения:
о Окружена тонкой стенкой, содержимое не усиливается при контрастировании
о Содержимое имеет плотность простой жидкости (в 50%), могут также обнаруживаться кальцинаты

2. Микроскопия:
• ГИСО можно отличить от лейомиомы путем иммуногистихимического исследования с целью выявления экспрессии онкобелка KIT (CD117)

д) Клинические особенности:

1. Проявления доброкачественной опухоли пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего бессимптомны, иногда может возникать дисфагия

2. Демография:
• Возраст: старше 40 лет
• Пол:
о Лейомимома преобладает у мужчин (М:Ж = 2:1)
• Эпидемиология:
о Лейомиома встречается значительно чаще, чем ГИСО и другие интрамуральные образованиями

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: кровотечение, обструкция, изъязвление
• Прогноз: крайне благоприятный

4. Лечение доброкачественной опухоли пищевода:
• При бессимптомном течении какого-либо лечения не требуется
• При больших опухолях, обусловливающих развитие симптоматики:
о Вылущивание опухоли или резекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Эзофагография с бариевой взвесью и КТ являются дополняющими методами исследования
• Большинство новобразований стенки пищевода являются доброкачественными в отличие от опухолей желудка
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие кальцинатов в новообразовании позволяет предположить лейомиому, т. к. обызвествление практически никогда не наблюдается в других опухолях пищевода

ж) Список использованной литературы:
1. Shin S et al: Enucleation of esophageal submucosal tumors: a single institution's experience. Ann Thorac Surg. 97(2):454-9, 2014
2. Levine MS: Benign tumors of the esophagus: radiologic evaluation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 15(1):9-19, 2003

Рентгенография (эзофагография), КТ при синдроме Бурхаве

а) Определение:
• Спонтанный разрыв дистального отдела пищевода после рвоты или других состояний, проявляющихся избыточным напряжением

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Внепросветный газ и контрастное вещество в нижних отделах средостения вокруг пищевода
• Другие особенности:
о Внезапное повышение давления в просвете пищевода приводит к разрыву всех слоев его стенки
о Разрыв возникает в дистальном отделе грудного сегмента пищевода со стороны левой боковой стенки:
- Вертикально ориентирован, проходит через все слои стенки пищевода, имеет длину 1 -4 см
о Реже возникает в шейном и верхних отделах грудного сегмента пищевода:
- Уровень летальности

Лучевая диагностика синдрома Бурхаве

(Слева) На рисунке показан вертикальный разрыв стенки дистальных отделов пищевода, непосредственно над воротами диафрагмы и областью пищеводно-желудочного перехода.
(Справа) На рентгенограмме пищевода, полученной при рентгеноскопии после введения водорастворимого контрастного вещества через назогастральный зонд, определяется утечка контраста SB через поврежденный участок в области левой передней стенки дистального отдела пищевода - типичные изменения при синдроме Бурхаве.

2. Рентгенография при синдроме Бурхаве:
• Рентгенография органов грудной клетки:
о Расширение тени средостения, пневмомедиастинум
о Левосторонний гидроторакс или гидропневмоторакс
о Рентгенопрозрачные «полоски» газа вдоль тени аорты или в области шеи
• Рентгенография органов брюшной полости:
о Газ забрюшинно или внутрибрюшинно (редко)
• Эзофагография:
о Признаки утечки контрастного вещества, принятого перорально (самостоятельно проглоченного пациентом или введенного с помощью назогастрального зонда)
о Утечка контраста со стороны левой стенки пищевода, сразу же над пищеводно-желудочным переходом

3. КТ при синдроме Бурхаве:
• Внепросветные включения газа и/или принятого через рот контрастного вещества в нижнем средостении и/или в верхнем этаже брюшной полости
• Жидкость вокруг пищевода, в плевральной и перикардиальной полостях

4. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, спиральная КТ с пероральным контрастированием
• Эзофагография с неионным водорастворимым контрастным веществом:
о Если при первичном исследовании с водорастворимым контрастом не удается выявить признаков его утечки, необходимо как можно быстрее повторить исследование с использованием бариевой взвеси, что позволяет визуализировать даже незначительную утечку

Лучевая диагностика синдрома Бурхаве

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине среднего возраста, предъявляющего жалобы на сильную боль в груди, появившуюся после повторной рвоты, визуализируется газ и контраст вне просвета пищевода, в окопопищеводных тканях и в нижнем средостении, верхних отделах брюшной полости.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с водорастворимым контрастным веществом, введенном по назогастральному зонду, выполненной во время рентгеноскопии этому же пациенту, визуализируется контраст в средостении и в верхних отделах брюшной полости. Разрыв произошел в области левой передней стенки пищевода в дистальных отделах.

в) Дифференциальная диагностика синдрома Бурхаве:

1. Синдром Маллори-Вейсса:
• Линейный разрыв (или надрыв) слизистой оболочки неправильной формы, ориентированный вдоль длинной оси пищевода:
о Возникает в дистальных отделах пищевода возле пищеводно-желудочного перехода или кардиального отдела желудка
о Нечасто обнаруживается при лучевых исследованиях

2. Пульсионный (эпифренальный) дивертикул:
• Представляет собой выстланный слизистой оболочкой «карман» в дистальном отделе пищевода
• При пульсионном дивертикуле не обнаруживается свободный газ в средостении, не определяются признаки воспаления

3. Ятрогенное повреждение пищевода в результате инструментального вмешательства:
• Возникает чаще всего (в 75%) в результате фиброэзофагоскопии:
о Также возможна перфорация стенки пищевода или стенки дивертикула зондом для энтерального питания
• Локализация: в шейном сегменте пищевода (типичная), в грудном сегменте
• Ятрогенное повреждение дистального отдела пищевода неотличимо от синдрома Бурхаве

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Редкие причины:
- Кашель, занятие силовыми видами спорта, роды, натуживание во время дефекации
- Эпилептические припадки, астматический статус, тупая травма

1. Проявления синдрома Бурхаве:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Классическая триада:
- Рвота, сильная боль за грудиной
- Подкожная эмфизема грудной стенки и шеи
о Молниеносный сепсис:
- Лихорадка, тахикардия, снижение артериального давления, шок
о Клинический профиль:
- Пациент, страдающий хроническим алкоголизмом, с выраженной рвотой, внезапно возникшей сильной болью за грудиной и резкой гипотонией

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у взрослых пациентов

3. Течение и прогноз:
• Прогноз при протяженной перфорации:
о Если в течение 24 часов не оказана помощь, смертность достигает 70%
о В случаях, когда хирургическое вмешательство произведено своевременно, прогноз благоприятный

4. Лечение синдрома Бурхаве:
• При выраженной перфорации:
о Скорейшая торакотомия или эндоскопическое вмешательство о Дренирование пищевода, средостения, плевральной полости и/или брюшной полости
• При небольшой, ограниченной перфорации:
о Консервативная терапия: антибиотики широкого спектра действия, парентеральное питание

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Наличие интенсивной рвоты в анамнезе

ж) Список использованной литературы:
1. Dasari BV et al: The role of esophageal stents in the management of esophageal anastomotic leaks and benign esophageal perforations. Ann Surg. 259(5):852-60, 2014
2. Biancari F et al: Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies. World J Surg. 37(5): 1051-9, 2013
3. de Schipper JP et al: Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave's syndrome in 2008. Literature review and treatment algorithm. Dig Surg. 26(1):1-6, 2009

Прободение пищевода (K22.3)


Прободение пищевода - нарушение целостности стенки пищевода по всей ее толщине с образованием отверстия.
Прободение пищевода, как правило, является осложнением заболевания, травмы или врачебного вмешательства и классифицируются после основного заболевания, указанного в других рубриках.
Спонтанное прободение пищевода - синдром Бурхаве (т.н. "банкетный пищевод").


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной


13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

По уровню: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода и их сочетание.

По вовлечению в патологический процесс стенок: передняя, задняя, правая, левая, их сочетания, циркулярное повреждение.

По этиологии: травма, ожог, инфекционные заболевания пищевода, пептические язвы, онкологические заболевания пищевода, поражения вследствие лучевой терапии, воспалительные заболевания пищевода, спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве).

Причины травмы пищевода: повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические и пневматические разрывы, повреждения сжатым воздухом, огнестрельные и колото-резаные ранения, тупые травмы шеи, груди и живота.

Сопутствующие поражения пищевода: варикозное расширение вен, рубцовые изменения стенки пищевода, другие заболевания пищевода.

Этиология и патогенез

В целом же причины перфорации пищевода многообразны. Это осложнение развивается вследствие: попадания инородных тел в пищевод, термических и химических ожогов, лучевой терапии, опухолей пищевода, эзофагитов и язв пищевода различной этиологии, аневризмы аорты, огнестрельных и колотых ранений пищевода, ятрогенных причин (эзофагоскопия, эндотрахеальная интубация, интраоперационное повреждение пищевода, пункция магистральных вен, удаление инородного тела пищевода), классифицированных в других рубриках .

Перфорация стенки пищевода сложным ходом без повреждения соседних органов касается только пищевода и возникает при ее перфорации инородными телами, зондами-баллонами, эзофагоскопом, бужом, биопсионной цапкой, эндотрахеальной трубкой, желудочным зондом. Всегда сопровождается возникновением так называемого ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или средостения Средостение - часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки.
.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 3

Пациенты с перфорацией пищевода составляют менее 1% пациентов отделений торакальной хирургии отоларингологии.
Синдром Бурхаве, по данным литературы, встречается у 3-15% пациентов из всех случаев перфораций пищевода.

Перфорация шейного отдела пищевода (25%) наиболее часто отмечается вследствие проникающего ранения шеи при проведении эндоскопии или других манипуляций, а также при попадании инородных тел.

Перфорация внутрибрюшного отдела пищевода может быть спонтанной или возникать при повреждении пищевода во время операции:
- ятрогенные (во время эндоскопии и т. д.) - 60% случаев;
- в результате ранений - 25%;
- спонтанные - 15%.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота алой кровью, рвота кофейной гущей, боль за грудиной, боль в верхней половине живота, одышка, интоксикация.

Cимптомы, течение

Диагностика

Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом (во избежание “надувания”) под общей анестезией с применением миорелаксантов. Ее цель - убрать из образовавшейся полости содержимое (контраст, гной, слюна и т. д.). При этом просвет пищевода может раскрыться и дать возможность провести зонд в желудок. Позволяет уточнить рентгенологические данные.
Во время проведения общей анестезии нельзя опорожнять желудок зондом и использовать маску при наркозе. Интубация технически трудна.

Лабораторная диагностика


Лабораторные критерии диагностики отсутствуют. Изменения определяются основным заболеванием (причиной) и/или развившимися осложнениями.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют со следующими заболеваниями:

При дифференциальной диагностике повреждений пищевода следует также иметь в виду некоторое сходство его с синдромом Хаммена, возникающим у роженицы во время потуг: подкожная эмфизема, пневмоторакс , одышка, цианоз, расстройства циркуляции крови, боль; экстракардиальные шумы, синхронные сердечным сокращениям. Рентгенологически - воздух в средостении.

Осложнения

Лечение

Оперативное вмешательство при прободении пищевода выполняется, как правило, по экстренным показаниям.

Консервативная терапия
Неоперативное лечение возможно в следующих случаях:

1. При небольших перфорациях пищевода инородным телом (рыбья кость) или инструментом (колотые биопсийные раны) без повреждения других органов (консервативная терапия антибиотиками под контролем клинического состояния пациента).

2. При инструментальных повреждениях пищевода при наличии эффективного оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв его стенки составляет не более 1-1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см.

3. При инструментальных разрывах рубцово-измененной стенки пищевода, при которых ложный ход не превышает 3 см. Неоперативное лечение возможно вследствие того, что склеротические изменения в околопищеводной клетчатке, сопровождающие склероз пищевода, препятствуют распространению воспалительного процесса. Для обеспечения благоприятного исхода консервативная терапия должна быть начата не позже нескольких часов с момента получения травмы. Во всех остальных случаях операция должна быть выполнена не позже 24 часов с момента появления перфорации.

Хирургическое лечение
Объем и вид оперативного вмешательства определяются многими факторами.

Прогноз


Смертность составляет по разным данным от 50 до 75%. Прогноз определяется также быстротой выполнения хирургического вмешательства, тяжестью развившихся осложнений, наличием сопутствующей патологии, степенью поражения пищевода и прочими факторами.




Поиск

Синдром Бурхаве. Летальность и возможные пути ее уменьшения

М.В. БУРМИСТРОВ 1 , Е.В. ТРИШИН 1 , В.Ю. МАТВЕЕВ 1 , М.В. МАЛЕЕВ 1 , И.Н. СТАРОВЕРОВ 2 , С.Г. ДРУЖКИН 2, 3 , А.Ю. ГОПАНЮК 3

1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

2 Ярославский государственный медицинский университет, г. Ярославль

3 Областная клиническая больница, г. Ярославль

Контактная информация:

Бурмистров Михаил Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача

Синдром Бурхаве, или спонтанный разрыв пищевода, не является редким заболеванием, однако подавляющее большинство авторов располагают небольшим количеством наблюдений. Отмечается высокий уровень летальности при данной патологии как в РФ, так и за рубежом. В статье представлены собственные результаты диагностики и лечения 45 пациентов с синдромом Бурхаве, пролеченных в торакальных отделениях гг. Казань и Ярославль. Проведено сравнение групп пациентов в этих регионах. Рассмотрены причины запоздалой и неправильной установки диагноза спонтанного разрыва пищевода. Оценены факторы, влияющие на летальность у пациентов с данной патологией. Предложены меры по уменьшению летальности при данном заболевании.

Ключевые слова: спонтанный разрыв пищевода, синдром Бурхаве.

(Для цитирования: Бурмистров М.В., Тришин Е.В., Матвеев В.Ю., Малеев М.В., Староверов И.Н., Дружкин С.Г., Гопанюк А.Ю. Синдром Бурхаве. Летальность и возможные пути ее уменьшения. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 47-49) DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-47-49

M.V. BURMISTROV 1 , E.V. TRISHIN 1 , V.Yu. MATVEEV 1 , M.V. MALEEV 1 , I.N. STAROVEROV 2 , S.G. DRUZHKIN 2, 3 , A.Yu. GOPANYUK 3

1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan

2 Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl

3 Regional Clinical Hospital, Yaroslavl

Boerhaave’s syndrome. Mortality and possible ways to reduce it

Contact details:

Burmistrov M.V. — MD., Professor, Deputy Chief Physician

Boerhaave’s syndrome or spontaneous rupture of the esophagus is not a rare disease, but the vast majority of authors have a small number of observations. A high mortality rate with this pathology is noted both in the Russian Federation and abroad. The article presents in-house results of diagnosis and treatment of 45 patients with Boerhaave’s syndrome who have been treated in the thoracic departments of the cities of Kazan and Yaroslavl. Comparison between patient groups in these regions was made. The causes of late and incorrect diagnosis of spontaneous rupture of the esophagus were considered. The factors affecting mortality in patients with this pathology were evaluated. The measures have been proposed to reduce mortality in case of this disease.

Key words: spontaneous rupture of the esophagus, Boerhaave’s syndrome.

(For citation: Burmistrov M.V., Trishin E.V., Matveev V.YU., Maleev M.V., Staroverov I.N. , Druzhkin S.G. Gopanyuk A.Yu. Boerhaave’s syndrome. Mortality and possible ways to reduce it. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part2), P. 47-49)

Cпонтанный (нетравматический) разрыв пищевода был впервые описан как комплекс симптомов в 1724 г. голландским врачом H. Boerhaave и в последующем назван его именем. Синдром Бурхаве (СБ) обусловлен резким повышением внутрипросветного давления в его дистальном отделе [1–3]. Этот синдром следует отличать от ятрогенной перфорации, которая составляет 85–90% всех случаев разрывов пищевода [4–6]. В силу анатомических особенностей разрывы, как правило, локализуются в левой боковой стенке нижней трети пищевода и редко сопровождаются массивным кровотечением [7–11].

Заболевание встречается сравнительно редко — 2–3% от всех случаев повреждения пищевода. Чаще всего данная патология обнаруживается у мужчин старше 50 лет, злоупотребляющих перееданием и алкоголем [8, 12–13], хотя может встречаться и у грудных детей [6]. Повреждения пищевода развиваются вследствие интенсивной рвоты, которая сопровождается повышением внутрибрюшного и внутрипищеводного давления. При трансмуральном повреждении стенки пищевода происходит заброс желудочного содержимого в средостение, и развивается медиастинит. Нередко одномоментно происходит разрыв медиастинальной плевры с прорывом и поступлением пищеводного и желудочного содержимого в плевральную полость, чаще всего левую.

Большая величина дефекта пищевода, быстрое поступление пищевых масс в средостение приводит к бурному прогрессированию инфекции в средостении (медиастинита) и сопровождается крайне высокой летальностью, до 80% [8].

Классическим клиническим проявлением СБ является триада Маклера: рвота, подкожная эмфизема и боль в нижней части грудной клетки [14]. Тем не менее ранняя диагностика часто вызывает у клиницистов затруднения, в связи с универсальностью клинических проявлений и необходимостью проведения дифференциальной диагностики [15, 16]. На настоящий момент в РФ нет единых утвержденных клинических рекомендаций по диагностике и лечению спонтанного разрыва пищевода.

В период с 2002 по июнь 2019 г. в торакальных отделениях Республиканской клинической больницы г. Казани (ГАУЗ «РКБ МЗ РТ») и Ярославской областной клинической больнице (ГБУЗ ЯО ОКБ) было пролечено 45 пациентов со спонтанным разрывом пищевода (СБ). В ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» — 33 (73,3%) пациента, в ГБУЗ ЯО ОКБ — 12 (26,7%). По половому составу (р = 1,000), возрасту (р = 0,092), срокам с момента перфорации (р = 0,916) и наличию сопутствующей патологии (р = 0,743) отличий между этими группами пациентов выявлено не было, то есть группы пациентов из этих клиник были однородны, что представило возможным объединить их при дальнейшем исследовании в одну группу.

Мужчин было 40 (88,9%), женщин — 5 (11,1%). Возраст больных — от 20 до 83 лет, средний возраст — 49,1 ± 2,1 лет.

Предшествующая погрешность в диете (прием большого количества пищи, жидкости, алкоголя, газированных напитков и т. д.) выявлена у 24 (53,3%) пациентов.

Обращают на себя внимание большие сроки от момента появления первых признаков заболевания до момента постановки диагноза и проведения оперативного пособия. Так, в первые сутки от начала заболевания диагноз спонтанного разрыва пищевода был выставлен лишь у 17 (37,8%) больных, на вторые — у 10 (22,2%), на третьи сутки и более — у 18 (40,0%) больных.

По наличию ошибок в диагностике и тактике, выявленных в ходе анализа историй болезни, все пациенты были разделены на следующие четыре группы:

  1. Ошибок нет, диагноз выставлен своевременно, правильно, оперативное лечение выполнено в ближайшее время после установки диагноза — 14 (31,1%) пациентов.
  2. Патология была заподозрена, комплекс диагностических мероприятий проведен в полном объеме, но в силу каких-либо причин подтвержден не был — 1 (2,2%) пациент.
  3. Патология была заподозрена, но комплекс диагностических мероприятий не был проведен в полном объеме или проведен не сразу, диагноз поставлен в поздние сроки консультантом — 16 (35,5%) пациентов.
  4. Патология не была заподозрена, комплекс диагностических мероприятий не проводился, диагноз был поставлен в поздние сроки консультантом — 14 (31,1%) пациентов.

Как видно, у подавляющего количества больных — в 30 (66,6%) случаях, были сделаны как тактические, так и диагностические ошибки (группы 3 и 4). Причем в этих группах наблюдалась наибольшая летальность — 16 (53,3%) из 30 (100,0%) пациентов, в то время как в группах 1 и 2 умер всего 1 (6,6%) пациент из 15 (100%). Общая летальность среди всех групп пациентов составила 17 (37,8%) человек. Необходимо отметить, что пациенты 1 и 2 групп, как правило, поступали сразу в торакальное отделение, или им при поступлении в неспециализированный стационар проводилось рентгеновская компьютерная томография, которая при выявлении газа в средостении помогала заподозрить патологию пищевода. Основными причинами поздней диагностики СБ являлись недостаточные знания врачами данной патологии и малая настороженность в отношении спонтанного разрыва пищевода.

После установления диагноза СБ всем пациентам выполнялось оперативное вмешательство по экстренным показаниям с короткой предоперационной подготовкой, направленной на коррекцию жизненно важных функций организма.

При выборе метода оперативного лечения принимались во внимание следующие факторы: общее состояние пациента к моменту выполнения операции, расположение и величина дефекта стенки пищевода, исходное состояние пищеводной стенки, вовлечение в процесс плевральных полостей, наличие и распространение гнойного процесса в средостении.

Применялись следующие виды оперативного пособия:

  1. Только дренирующая операция –— 4 (8,9%) случая.
  2. Шов пищевода с дренирующей операцией — 25 (55,6%) больных.
  3. Эндопросветная внутрипищеводная вакуумтерапия с дренирующей операцией — 6 (13,3%) операций;
  4. Экстирпация пищевода с дренирующей операцией — 10 (22,2%) пациентов.

Обязательным моментом при проведении оперативного пособия у пациентов являлось наложение гастростомы для питания.

При анализе послеоперационной летальности было выявлено, что наименьшее значение летальности было зафиксировано при использовании эндопросветной внутрипищеводной вакуумтерапии с дренирующей операцией — в 16,7% случаев, а наибольшее — при дренирующей операции, в 75,0% случаев (табл. 1). Однако, ввиду малочисленности групп сравнения в нашем исследовании, статистически достоверного отличия показателей летальности при использовании различных оперативных пособий выявить не удалось.

Таблица 1. Исходы лечения в зависимости от выполненного оперативного пособия

Table 1. Treatment outcomes depending on the operative aid performed

Методика операцииВыжившиеУмершиеИтого
абс.%абс.%абс.%
Только дренирующая операция125,0375,04100
Шов пищевода с дренирующей операцией1768,0832,025100
Эндопросветная внутрипищеводная вакуумтерапия с дренирующей операцией583,3116,76100
Экстирпация пищевода с дренирующей операцией550,0550,010100
Всего:2862,21737,845100

Заключение

Говорить о влиянии различных методик оперативного лечения на выживаемость пациентов и давать прогнозы по уменьшению летальности в зависимости от применяемого хирургического метода по результатам нашего исследования не представляется возможным, в связи с малым числом наблюдений в группах. Однако можно определенно сказать, что своевременная установка диагноза и соответственно более раннее начало хирургического этапа лечения позволяет значительно уменьшить летальность при синдроме Бурхаве.

Выводы

При поступлении пациента с болевым синдромом в грудной клетке, независимо от ясности клинической картины, как один из методов первичной диагностики показано выполнение экстренной компьютерной томографии. При выявлении воздуха в средостении далее целесообразно выполнить максимальный диагностический поиск с целью подтверждения или исключения спонтанного разрыва пищевода. Необходима разработка общероссийского алгоритма диагностики и лечения спонтанного разрыва пищевода (клинических рекомендаций).

Читайте также: