Конверсионные синдромы - определение, классификация

Обновлено: 03.05.2024

(Симптом функционального неврологического расстройства)

, MD, University of California, San Diego

Конверсионное расстройство проявляется в виде неврологических симптомов, развивающихся бессознательно и ненамеренно и обычно затрагивающих моторную и сенсорнную функцию. Проявления не соответствуют известным патофизиологическим механизмам или анатомическому распределению. Возникновение, обострение или развитие конверсионных симптомов обычно объясняется психическими факторами, такими как стресс или травма. Диагностика основывается на анамнестических данных после исключения соматической этиологии. Лечение начинается с формирования доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом; может быть эффективна как психотерапия, так и гипноз.

Конверсионное расстройство является формой соматизации—выражения психических явлений в виде физических (соматических) симптомов. В недавнем изменении терминологии, Американская ассоциация психиатров (American Psychiatric Association) в настоящее время называет это состояние функциональным неврологическим расстройством.

Конверсионное расстройство зачастую развивается в течение позднего подросткового или раннего зрелого возраста, но может возникнуть в любом возрасте. Она чаще встречается у женщин.

Симптомы и признаки конверсионного расстройства

Симптомы конверсионного расстройства часто развиваются внезапно, а его дебют часто связывают с сильным стрессом. Как правило, симптомы включают явное нарушение произвольной двигательной или сенсорной функции, но иногда также тремор, нарушения сознания (что говорит о возможности наличия припадков) и ненормальное положение конечностей (что говорит о возможности наличия другого неврологического или системного соматического расстройства). Например, у больного могут быть нарушены координация движений или равновесие, могут развиться слабость, паралич рук или ног, потеря чувствительности в некоторых частях тела, судороги, отсутствие реакции на раздражители, слепота, двоение в глазах, глухота, потеря голоса, затруднение глотания, ощущение комка в горле или задержка мочи.

По мере развития заболевания эпизод может развиться один раз или спорадически повторяться. Обычно каждый эпизод заболевания протекает кратковременно.

Диагностика конверсионного расстройства

Конверсионное расстройство диагностируется только после полного медицинского обследования и лабораторных анализов для исключения неврологических или системных соматических нарушений, которые в полной мере объясняли бы симптомы и их последствия. Важной характеристикой является то, что симптомы и признаки не соответствуют никакому неврологическому заболеванию. Так, они могут не соответствовать анатомическому распределению (например, сенсорные нарушения при множественном поражении нервных корешков), данные обследований могут варьироваться или результаты оценок меняться в зависимости от метода Например:

У пациента может отмечаться слабость подошвенного сгибания стопы в постели, но при этом он может нормально ходить на цыпочках.

В лежачем положении пациента, проверяющий врач чувствует рукой давление пятки "парализованной" ноги, когда пациент, преодолевая сопротивление, поднимает здоровую ногу (симптом Гувера).

Тремор изменяется или исчезает, когда пациент отвлечен (например, если его просят воспроизвести ритмическое движение здоровой рукой).

Во время вероятного приступа обнаруживается сопротивление открытию век.

Трубчатое нарушение поля зрения (туннельное зрение).

Кроме того, чтобы соответствовать критериям патологии, симптомы должны быть достаточно тяжелыми, чтобы вызывать значительные трудности или нарушения в социальной, профессиональной или другой сфере жизни пациента.

Лечение конверсионного расстройства

Иногда применяется гипноз или когнитивно-поведенческая терапия

Большое значение имеет формирование доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом. Наиболее эффективно лечение с привлечением разных специалистов психиатров, неврологов, терапевтов. После того, как врач исключил системное соматическое заболевание и убедил пациента в том, что симптомы не указывают ни на какое серьезное нарушение в организме, больному может стать легче, а симптоматика самостоятельно купируется с течением времени.

Следующие виды лечения могут быть весьма эффективны:

Гипноз может помочь больному справляться со стрессами и контролировать влияние психики на состояние здоровья организма.

Наркоанализ используют сравнительно редко; эта процедура представляет собой гипноз на фоне успокоительных средств, которые вызывают состояние дремоты.

В некоторых случаях эффективна психотерапия, включая когнитивно-поведенческое лечение.

Некоторым людям может помочь физиотерапия.

Любые сопутствующие психические нарушения (например, депрессия) также подлежат лечению.

Конверсионные синдромы - определение, классификация

Диссоциативные расстройства - синонимы, диагностика, прогноз

Синонимы: конверсионные расстройства, «конверсионный невроз», «истерический невроз»

Определение диссоциативных растройств:
• Психофизическая диссоциация функций, сопровождающаяся психогенными соматическими проявлениями
• Расстройство интеграции, затрагивающее сферу воспоминаний, собственной идентичности и непосредственно восприятия, а также сферу контроля над непроизвольными функциями и движениями
• Конверсия: трансформация отрицательного аффекта, вызванного нерешенными проблемами и конфликтами, в соматические проявления

Эпидемиология диссоциативных растройств:
• 0,5-5%, соотношение женщинькмужчины составляет 3:1
• Наиболее часто встречаются двигательные нарушения и расстройства чувственного/сенсорного восприятия (например, психогенный паралич или психогенная слепота/истерическая амблиопия)
• Наиболее часто регистрируются в консультативно-диагностических отделениях (поликлиник) и в психоневрологических диспансерах (до 10%)
• Реже встречаются диссоциативная амнезия и диссоциативная фуга, расстройство сложной личности и деперсонализация

Этиопатогенез диссоциативных растройств:
• Психоаналитическая теория. Внутренние душевные конфликты имеют телесные проявления, посредством чего симптоматика обретает выраженный и символический характер. Усиление симптоматики происходит при получении определенной выгоды от болезни (например, больничный лист)
• Теория обучения. Актуализация ранних и изначальных двигательных и сенсорных феноменов
• Имеют значение социальные установки и стиль воспитания в детстве

Классификация диссоциативных растройств:
• Диссоциативные расстройства движения и сенсорного восприятия = конверсионные расстройства (МКБ-10 F44.4-7):
- наиболее часто в клинической картине превалируют неврологические симптомы (атаксия, афазия)
- диссоциативные судорожные приступы, схожие с эпилептическими, однако не сопровождаются расстройством сознания, лишь в редких случаях отмечается недержание мочи, прикусывание языка или тяжелые повреждения при падении
- последствия этих расстройств могут быть тяжелыми: например, переломы, артроз, функциональная атрофия (атрофия от бездействия)

• Диссоциативные расстройства идентичности, памяти и сознания
- диссоциативная (психогенная) амнезия (МКБ-10 F44.0):
а) провалы в памяти ограничены определенным содержанием воспоминаний (селективная амнезия) либо определенным периодом времени (локальная амнезия)
б) содержание воспоминаний - это, как правило, психотравмирующая ситуация, спровоцировавшая развитие патологии
в) резкое начало и внезапное завершение

- диссоциативная (психогенная) фуга (МКБ-10 F44.1):
а) внезапный уход от привычного окружения и принятие новой идентичности (личности), с амнезией в течение всей продолжительности фуги (отсутствуют воспоминания о прежней жизни)
б) пусковым механизмом служит травмирующая ситуация

- диссоциативный (психогенный) ступор (МКБ-10 F44.2):
а) выраженная редукция или полное отсутствие спонтанных движений и естественных реакций на внешние раздражители
б) в анамнезе у лиц, не имеющих других психических заболеваний, обнаруживаются отягчающие обстоятельства, возникшие перед началом болезни, и тяжелые жизненные обстоятельства, оказывающие воздействие в настоящее время

- состояние транса и одержимости/фуги и трансы (МКБ-10 F44.3)
- расстройство сложной личности (МКБ-10 F44.8)
- другие редкие формы: см. Синдром Ганзера: демонстративная паралогия («мимоговорение»)

Основные симптомы диссоциативных растройств:
• Психогенное расстройство, которое сопровождается другими различными диссоциативными симптомами
• Прослеживается временная связь с психотравмирующими обстоятельствами или с невыносимыми неразрешенными конфликтами, продолжающимися в течение длительного времени
• Отдельные неспецифические симптомы в настоящее время рассматриваются как демонстративные проявления, такие как, например, «arc de cercle» («истерическая дуга»)
• Демонстративный характер симптомов: с целью привлечения внимания

Наиболее выраженные неврологические симптомы диссоциативного расстройства:
• Парезы/параличи
• Атаксия
• Астазия(неспособность стоять)
• Абазия • Тремор и гиперкинезы
• Афония и дизартрия
• Нарушение кожной чувствительности (парестезия, анестезия, болевые ощущения)
• Визуальные расстройства (психогенная слепота)
• Акустические расстройства (психогенная глухота)
• Судорожные припадки

Симптомы функциональных диссоциативных расстройств:
1. Сенсорное восприятие:
• Визуальные расстройства
• Акустические расстройства
• Нарушение кожной чувствительности

2. Моторика/двигательная функция:
• Парезы/параличи
• Акинезия
• Тремор
• Афония/дизартрия

3. Память: • Амнезия

4. Общее психосоматическое проявление:
• Фуга
• Ступор
• Судорожные припадки

5. Персональная идентичность:
• Множественное расстройство личности
• Деперсонализация

Критерии диагностики диссоциативных растройств (МКБ-10 F44.0-7):
• Не обнаружены соматические заболевания
• Прослеживается временная связь между симптомами и психотравмирующими обстоятельствами
• Типичные отдельные симптомы (например, атаксия, амнезия)

Дифференциальная диагностика диссоциативных растройств:
• Отсутствие явных признаков органического заболевания
• Различные виды зависимости
• Шизофрения
• Соматизированное расстройство

Имитационный характер конверсионного расстройства: имитация органических нарушений при практически любой болезни

Лечение диссоциативных растройств

Ведущим методом лечения является психотерапия, построенная на основе контакта «врач-пациент», психофармакотерапия при этом отходит на второй план.

Цель терапии: воздействие на травмирующую конфликтную и жизненную ситуацию

Рекомендации: помочь пациенту сформировать собственный взгляд на появление жалоб, не дискриминировать его указаниями на их патогенность.
Учитывать возможную выгоду от болезни.

Раннее (насколько это возможно) начало терапии: позволяет предотвратить вторичные органические осложнения, такие как переломы, артроз, атрофия от бездействия.

Эффективна психотерапия, ориентированная на симптомы и конфликт, в сочетании с расслабляющими методиками, биологической обратной связью, повышением двигательной активности и комплексами лечебно-гимнастических упражнений.

Отдельные симптомы конверсионного расстройства могут давать хороший ответ на лечение гипнозом или внушением.

В процессе лечения возможно применение седативных препаратов или антидепрессантов.

Важно: Вследствие вторичного выявления выгоды от болезни вероятна ситуация трансформирования симптомов или формирование стойких симптомов.

Синдром Мюнхгаузена - симптомы и лечение

Что такое синдром Мюнхгаузена? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Смирнова Михаила Владимировича, психолога со стажем в 29 лет.

Над статьей доктора Смирнова Михаила Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Ольга Чубан и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром Мюнхгаузена — это расстройство, при котором пациент ради внимания со стороны врачей осознанно симулирует или искусственно вызывает у себя симптомы какой-либо болезни. С этим заболеванием чаще сталкиваются врачи, оказывающие неотложную помощь.

В научной литературе существует около 20 вариантов наименования расстройства: ложная болезнь, индуцированная болезнь, синдром Ван Гога, синдром Мюнхгаузена, деменция самосознания, хроническое фиктивное расстройство, больничное мошенничество, профессиональные больные, странствующие пациенты, синдром больничного преступника, симуляторы и др. [1] .

Впервые данное расстройство описал британский врач Х. Гэвин в середине XIX века, использовав термин "factitious disorder" — расстройство, сопровождаемое фиктивными, фальшивыми воображениями [5] .

Детальное исследование болезни было проведено американским психиатром Р. Ашером в 1951 году. Он изучил ряд клинических случаев, когда пациенты "жаловались на свою судьбу" и наполняли свою биографию неправдоподобными драматичными фактами. Именно Р. Ашер дал современное название данному синдрому [2] .

В 1968 году другой американский учёный Х. Спиро предложил иное название расстройства — хроническая фиктивная (искусственно вызванная) болезнь. Он проанализировал 38 случаев, в которых пациенты проявляли агрессию к самим себе, "впадали в болезнь", обманывали врачей и сами себе ставили диагнозы [11] .

Сегодня синдром Мюнхгаузена включён Американской психиатрической ассоциацией в разряд фиктивных расстройств, при которых пациенты преднамеренно симулируют другие физиологические или психиатрические патологии, чтобы вызвать к себе больше внимания [4] . Любопытно, что такое поведение никак не связано с социально-экономическими выгодами — льготами, доплатами, освобождением от уголовного наказания, налогов или кредитов. Объяснить его только как бредовое состояние также нельзя.

Синдрома Мюнхгаузена — редкое нарушение. На его долю приходится 0,2-1,3 % всех психических заболеваний [12] . Причём женщины страдают этим расстройством чаще мужчин [14] . Средний возраст пациентов составляет 34 года, предельные возрастные отметки — 8 лет и 62 года [12] .

Причины развития синдрома Мюнхгаузена неясны. Считается, что симулировать болезнь людей побуждает желание получить больше заботы и внимания, потребность в симпатии и психологической поддержке, которых им не хватает.

Есть несколько факторов, которые повышают риск развития синдрома. К ним относятся:

детская психическая травма;
пережитое сексуальное насилие;
тяжёлая болезнь, перенесённая в детстве , из-за которой близкие уделяли ребёнку больше внимания ;
наличие родственника, страдавшего тяжёлой болезнью;
потеря или смерть любимого человека;
нарушение идентичности, низкая самооценка;
нереализованное желание стать врачом или медсестрой;
работа в системе здравоохранения;
истерическое и пограничное расстройство личности[7]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома Мюнхгаузена

Люди с синдромом Мюнхгаузена могут обращаться к хирургам, гастроэнтерологам, неврологам, нейрохирургам, инфекционистам, гематологам, урологам, дерматологам и кардиологам, реже — к психиатрам. Чтобы подтвердить предполагаемый ими диагноз, они проходят комплексное обследование, но никакой патологии обнаружить не удаётся.

Согласно наблюдениям, большинство пациентов жалуются на головную боль (75 %), кровотечения (31 %), наличие крови в моче (25 %) и острую боль в сердце (25 %) [17] . Также они могут жаловаться на рвоту, диарею, слабость, анемию, гипогликемию, потерю зрения, боли в суставах, раны на коже, амнезию, прекращение менструаций, депрессию, кровохарканье, тремор, стенокардию и др. [7] [15] .

Чаще всего пациенты поступают в больницу в тяжёлом физическом состоянии. Причиной для их госпитализации становится высокая температура, судороги, острые болевые ощущения в области живота или сердца, обильное кровотечение или глубокие обмороки.

Как правило, пациенты симулируют неотложные состояния, которые требуют экстренной помощи, например язву желудка или инсульт головного мозга. Чтобы вызвать симптомы, они намерено употребляют испорченные продукты, вводят инсулин, принимают слишком много лекарств. Люди с сопутствующими заболеваниями могут нарочно нарушать рекомендации врача [7] . На теле "профессиональных больных" практически всегда заметны шрамы и порезы, а у некоторых может быть ампутирована конечность или её часть.

Попав в больницу, пациенты могут всячески привлекать к себе внимание: стонать как можно протяжнее, плакать, умолять срочно сделать операцию без явных на то показаний. При этом жалобы могут сопровождаться репликами: "Мне же больно… Разве вы не видите? Вот умру я, вам же хуже будет!"

Зная о том, что операция необязательна, врачи в подобных случаях настоятельно рекомендуют ограничиться медикаментозным лечением. Но пациенты, как правило, настойчиво отклоняют подобные предложения, раздражаются, иногда переходят к угрозам [1] .

Патогенез синдрома Мюнхгаузена

Патогенез расстройства не известен, так как само заболевание недостаточно изучено [7] . Предполагается, что в основе его развития лежат сразу три группы факторов: психологические, социальные и биологические [15] . Однако биологические факторы изучены в меньшей степени.

Большинство пациентов с синдромом Мюнхгаузена объединяют одни и те же черты характера:

эгоистичность и эгоцентризм;
завышенная или заниженная самооценка;
социальная дезадаптированность;
высокий уровень тревожности;
ипохондрия;
истеричность;
инфантилизм;
мазохизм;
нездоровый артистизм;
бурная фантазия.

Чаще таким людям не хватает внимания со стороны окружающих, из-за чего они чувствуют себя одинокими. Иногда у них не получается создать семью.

Пациенты с синдромом Мюнхгаузена отличаются глубокими знаниями в области медицины. Чтобы максимально правдоподобно сформировать историю болезни и не попасться на лжи, перед обращением к врачу они изучают медицинскую литературу о заболеваниях и симптомах, продумывают все детали с филигранной точностью.

Нередко синдрому Мюнхгаузена сопутствует наркотическая зависимость . В связи с этим психиатр B. Bursten предположил, что механизмы развития этих нарушений являются схожими [15] . Однако пока эта гипотеза не доказана.

Классификация и стадии развития синдрома Мюнхгаузена

В психиатрии выделяют два вида синдрома Мюнхгаузена: индивидуальный и делегированный.

Индивидуальный синдром Мюнхгаузена в зависимости от жалоб пациента подразделяют на пять подвидов:

дерматологический синдром — связан с повреждениями кожи;
абдоминальный синдром — пациент жалуется на боль в животе и выражает желание на проведение операции в брюшной полости;
геморрагический синдром — у больных наблюдается кровотечение из разных участков тела, которое они имитируют с помощью крови животных или порезов на собственной коже, не задевая при этом жизненно важные органы;
лёгочный синдром — связан с подозрением пациентов на болезни капилляров лёгких;
синдром альбатроса — наблюдается пристрастие к приёму некоторых лекарств [1] .

Делегированный синдром Мюнхгаузена (другое его название — синдром Мюнхгаузена по доверенности) представляет собой симулятивное расстройство, которое возникает у ребёнка либо у взрослого человека (как правило, инвалида) под давлением родителей или опекунов. Под влиянием манипулятора человек начинает обращаться за медицинской помощью в связи с выдуманными болезненными состояниями.

Чаще такое давление совершается со стороны матерей или супруг. Причём иногда манипуляторы могут сами быть подвержены синдрому Мюнхгаузена. Например, в одном случае мать имитировала у себя правосторонний гемипарез (частичный паралич), а у своих детей — сахарный диабет, судороги и частое нарушение сознания [10] .

У делегированного синдрома есть ещё и третье название — синдром Полле (в честь дочери барона Мюнхгаузена, которая умерла через год после рождения), так как чаще всего жертвами делегированного синдрома Мюнхгаузена становятся дети. Мать намеренно может провоцировать симптомы или усугублять течение болезни, добиваясь внимания к себе.

Для имитации болезни у ребёнка родитель или опекун может заражать его инфекциями, отравлять, вызывать диарею, рвоту, удушье, аллергию и лихорадку. В итоге такие дети лечатся очень долго. Им назначают совершенно ненужные процедуры и препараты, которые дополнительно могут нанести существенный вред здоровью.

Чтобы спровоцировать какие-либо нарушения, взрослые могут прибегать к различным способам, которые не оставляют явных следов насилия. Например, чтобы затруднить дыхание накладывают руку на рот, закрывают ноздри пальцами, прикрывают лицо полиэтиленовой плёнкой или даже кладут на ребёнка подушку. Также они могут ограничить доступ к еде, давать лекарства, которые не соответствуют назначениям врача или могут навредить здоровью ребёнка.

В критической ситуации взрослый далеко не сразу вызывает скорую помощь, что в итоге может привести к смерти делегируемого. Согласно наблюдениям, уровень детской смертности при данном синдроме составляет 6-10 % [13] .

Если же возникла опасность для жизни ребёнка, то взрослый с признаком синдрома Мюнхгаузена может вызвать скорую помощь для того, чтобы потом вообразить себя его спасителем и рассказывать об этом всем окружающим и ждать от них похвалы.

Осложнения синдрома Мюнхгаузена

Люди с синдромом Мюнхгаузена могут испытывать настолько глубокую эмоциональную потребность во внимании и сострадании, что ради них готовы рисковать своей жизнью. В результате такие пациенты сталкиваются с рядом последствий:

умышленно вызванное серьёзное заболевание;
инвалидность из-за травмы и ненужного хирургического вмешательства;
злоупотребление алкоголем и наркотиками;
финансовые трудности;
проблемы в общении с другими людьми;
случайная смерть [8] .

Диагностика синдрома Мюнхгаузена

Американская психиатрическая ассоциация выделяет четыре диагностических критерия синдрома Мюнхгаузена. Это:

симуляция симптомов заболевания;
желание играть роль больного;
несвязанность обманчивого поведения пациента с внешней выгодой (получением инвалидности, уходом от уголовной ответственности и пр.);
отсутствие бредового или другого психотического расстройства, которое могло бы послужить причиной такого поведения [4] .

К другим основным признакам симулятивного расстройства американский психиатр D. Folks относит повторяющиеся симптомы выдуманного или умышленно вызванного заболевания, а также неоднократные госпитализации пациента в другие больницы [16] .

Дополнительно на синдром Мюнхгаузена могут указывать следующие детали:

в детстве больной стал жертвой насилия или не получал заботы и должного внимания со стороны родителей;
на теле пациента много рубцов;
информация о его физическом состоянии всегда неполная, ложная и противоречивая;
течение болезни не соответствует диагнозу, который установили на основе жалоб;
пациент преувеличивает серьёзность и опасность своего диагноза;
считает, что знает о болезни и методах лечения гораздо лучше врачей;
при поступлении в больницу требует провести клинические исследования, консультации или хирургические вмешательства, которые не принесут никакого эффекта или сопряжены с большим риском осложнений;
с большим желанием соглашается на операции, не испытывая при этом страх или сомнение;
не соблюдает предписанные врачом рекомендации;
перед плановой выпиской заявляет об ухудшении самочувствия;
пытается самовольно выписаться из больницы вопреки правилам;
мнимые нарушения выявили несколько врачей независимо друг от друга [3][16] .

Поставить диагноз "синдром Мюнхгаузена" на основе указанных критериев сложно, особенно если у пациента наблюдаются конверсионные расстройства, которые тоже сопровождаются ложными заболеваниями и псевдоневрологическими симптомами, например нарушением координации и равновесия, онемением части тела, слабостью или параличом конечностей. Такие симптомы при конверсионном расстройстве вызваны психической травмой или сильным стрессом. Они не совпадают с клинической картиной неврологического заболевания или известными анатомическими особенностями организма. Чтобы исключить конверсионное расстройство, необходимо провести полное медицинское обследование, исключив неврологическую природу проблемы [18] .

Важно отличить синдром Мюнхгаузена не только от конверсионного расстройства, но и от обычной симуляции, когда пациент преследует внешнюю выгоду, притворяясь больным. В отличие от людей с другими психическими расстройствами, пациенты с синдромом Мюнхгаузена притворяются больными намерено ради того, чтобы вызвать к себе симпатию, сострадание, внимание и восхищение их стойкостью [7] . Как правило, болезнь связана с тяжёлым эмоциональным расстройством [9] .

Если врач обнаружил, что пациент дал фиктивные показания, то он не может его отпустить. После госпитализации такие пациенты начинают нарушать установленный в отделении распорядок, требовать неотложную скорую помощь, особенного отношения к себе и проведения сложных диагностических процедур [10] .

В среднем такие пациенты подвергаются госпитализации от 25 до 200 раз, однако находятся в стационаре недолго — от нескольких часов до нескольких недель, реже месяц. Почти все пытаются самостоятельно покинуть больницу.

Лечение синдрома Мюнхгаузена

Перед началом лечения в первую очередь необходимо исключить наличие реальной болезни, которую не удалось диагностировать ранее.

Медикаментозную терапию назначают при наличии у пациента других сопутствующих заболеваний (нарушения настроения, тревожности или расстройства личности). Если есть подозрение, что больной может нанести вред себе или окружающим, требуется госпитализация.

Чтобы наладить психологическое состояние при синдроме Мюнхгаузена, пациенту рекомендуется придерживаться следующих правил:

Соблюдать индивидуальный план лечения , выполняя все назначения доктора. При появлении желания снова лечь в больницу рекомендуется поговорить со своим лечащим врачом: зная историю болезни, он сможет принять оптимальное решение.
В случае повторного появления проблем следует обращаться к уже знакомому врачу , который знает особенности проблемы. Работа с другим специалистом приведёт к противоположному результату, т. к. этот доктор не будет знать всех тонкостей дела.
Не подвергать свою жизнь риску , в первую очередь не делать опасную для здоровья операцию. При желании вызвать к себе жалость и внимание пациенты часто прибегают к предумышленным отравлениям и ранениям. Этим они наносят серьёзный вред здоровью.
Поддерживать социальные контакты . Как правило, пациенты испытывают дефицит общения, у них нет близкого человека, с кем они могли бы поделиться своими проблемами. Поэтому следует не замыкаться в себе, а стремиться развивать свои коммуникационные навыки и настраивать себя на позитивное общение [6] .

Прогноз. Профилактика

Синдром Мюнхгаузена на первый взгляд кажется неопасным расстройством, т. к. не влияет на работу органов. Однако оно таит в себе большую опасность для здоровья и качества жизни пациентов. Наиболее благоприятный прогноз возможен при поддержке близких людей [16] .

Опытный психотерапевт должен оказать всестороннюю помощь при таком заболевании. Возможно, потребуется консультация невролога, психолога, семейного врача, которые совместно по ставят точный диагноз, порекомендуют лечение и регулярно будут следить за состоянием человека.

Эффективных мер профилактики синдрома Мюнхгаузена нет. Одиноким, особенно пожилым людям, лишённым внимания со стороны близких, рекомендуется чаще общаться с другими людьми, завест и домашнего питомца, способного скрасить одиночество.

Термин «истерия» употреблялся еще в Древней Греции. Природу истерических проявлений в то время связывали с сексуальными нарушениями. Термин «истерия» (от греч. hystera — матка) отражал представления о причине болезни как о «бешенстве матки». В последующем доминирующее значение эротических конфликтов для возникновения истерии подчеркивали преимущественно Z . Freud и его последователи. В соответствии с концепцией Z . Freud в патогенезе истерии основная роль принадлежит двум факторам — сексуальным комплексам, сформировавшимся в прегениальных фазах сексуального развития, и психическим травмам периода раннего детства, подвергшимся вытеснению в бессознательное. Развитие учения об истерии, разработка ее клинических проблем тесно связаны с именами Th . Sydenham (1688), J. M. Charcot (1888), P. Janet (1892), E. Kretschmer (1924).

Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают при соответствующем предрасположении. Однако это наблюдается не только у аномальных личностей истерического склада (см. главу 2 в этом разделе). Истероневротическая симптоматика может формироваться и при иной характерологической структуре, например у шизоидов, нарциссов, лиц из круга возбудимых и др.

Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к развитию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на «область телесных процессов» [Kraepelin E., 1915], обусловливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические реакции.

Распространенность. Субклинические истерические проявления наблюдаются на протяжении жизни у 1/3 лиц в общем населении. От 5 до 15 % всех психиатрических консультаций в больнице общего типа проводится по поводу истерических расстройств [Kaplan H. J., Sadock B. J., Grebb J. A., 1994].

Истерические невротические расстройства, так же как и истерические реактивные психозы, наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Истерические стигмы могут сочетаться с другими невротическими проявлениями — тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными, ипохондрически-сенестопатическими, а также с аффективными расстройствами.

Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории конверсионных. Термин «конверсия» (лат. conversio — превращение, замена) заимствован из психоаналитической литературы. В клиническом понимании он обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными актами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления.

Конверсия в зарубежной психиатрической литературе в последнее время объединяется с диссоциацией, что нашло отражение и в МКБ-10. В соответствии с психологической интерпретацией P. Janet (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни. К истерическим расстройствам диссоциативного типа принято относить истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменцию и др. Истерические расстройства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических расстройств (их описание см. в разделе VI, глава «Реактивные психозы»).

Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрессивность, интенсивность проявлений; особая динамичность — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации; «инструментальный» характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезновение симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, экзацербация — при неудовлетворении эмоциональных потребностей) [Якубик А., 1982]. Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить три основные категории симптомов — двигательные, сенсорные нарушения и расстройства вегетативных функций, имитирующие соматические и неврологические заболевания (см. раздел V «Психосоматические расстройства»).

Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т. п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.

Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т. п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений (см. раздел II, глава 1 «Эпилепсия»). Истерическому припадку нередко предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетативные кризы, а по миновании судорожных пароксизмов могут выявляться амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи.

Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, теми- и параплегии; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т. п.). В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу — в виде чулок или перчаток.

В клинической картине конверсионной истерии двигательные и сенсорные расстройства редко выступают изолированно и обычно сочетаются, отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и изменчивостью сочетаний. Например, гемипарезы обычно выступают совместно с гемианестезией, монопарезы — с ампутационной анестезией.

Течение истерических расстройств. Истероневротические психогенные реакции могут быть кратковременными, эпизодическими и исчезать спонтанно, без лечения. Возможна также длительная, на протяжении нескольких лет, фиксация истерических проявлений. После их затухания может остаться склонность к возникновению отдельных истерических стигм (парестезии, неустойчивость походки, обмороки) в ситуациях, вызывающих аффективное напряжение. Больные с функциональными истероневротическими расстройствами для исключения органической патологии нуждаются в тщательном соматическом и неврологическом обследовании.

Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится при нарушениях двигательной сферы (истерические параличи, парезы, астазия-абазия и др.). В этих случаях вне сферы внимания врача могут оказаться начальные проявления тяжелых неврологических заболеваний (опухоли мозга, рассеянный склероз, паркинсонизм). Иногда возникают затруднения в отграничении истерических состояний от различных проявлений ипохондрии. При ипохондрии, как правило, не бывает утраты или нарушения функций тех или иных систем организма, часто сопутствующих конверсионным расстройствам. В отличие от многосимптомности проявлений и неоднозначности в манере предъявления жалоб, наблюдающихся при истерии, ипохондрические симптомокомплексы более однородны и стабильны. Невротические состояния со стойкой конверсионной симптоматикой

необходимо дифференцировать от вялотекущей шизофрении. О процессуальной природе страдания свидетельствуют усложнение клинической картины в результате присоединения психопатологических проявлений более тяжелых регистров (явления соматопсихической деперсонализации, сенестезии, сенестопатии) и изменений личности по шизофреническому типу, а также некоторые психопатологические особенности истерических проявлений: грубость истерических стигм, отсутствие связи с ситуацией, свойственной истерии богатой модуляции аффектов, живой реакции на происходящие вокруг события.

К серьезным ошибкам может привести недооценка клинического значения проявлений истерии, трактуемых подчас в психологическом (как проявление внушения или самовнушения — питиатизм ( термин образован от имени греческой богини убеждения — Пейто ), J. Babinsky, 1917) или даже в бытовом (как результат аггравации или симуляции) плане.

При симуляции (в отличие от истероконверсионных расстройств, развивающихся, несмотря на мнимую выгоду, по клиническим закономерностям, а не в соответствии с желаниями пациента) имитирующие заболевание симптомы находятся под сознательным контролем и могут быть произвольно прерваны в любой момент; поведение в случаях симуляции направлено на прямой обман.

Закономерности динамики и исходы истероневротических расстройств изучены недостаточно. По данным некоторых катамнестических исследований [Ernst К., 1959; Ciompi L., 1966], чаще всего происходит постепенная редукция наиболее ярких проявлений (динамика «от жеста к симптому»). При этом наряду с исчезновением истерических проявлений и восстановлением психического здоровья рассматриваются варианты затяжного течения истерических расстройств [Семке В. Я., 1988]. В этих случаях параллельно с фиксацией конверсионной симптоматики происходит расширение клинической картины с усугублением истерохарактерологических проявлений, присоединением стойкой астении, а также ипохондрических и дистимических расстройств.

Конверсионное расстройство

Читайте также: