Повреждения сухожилий сгибателей кисти. Диагностика, лечение

Обновлено: 25.04.2024

Тендинит Де Кервена – одна из наиболее частых причин болей в запястье, которая легко поддается диагностике и лечению. Основным симптомом заболевания является боль при нагрузке на большой палец несколько выше его основания. Поскольку болезненная точка находится в проекции шиловидного отростка лучевой кости (по-латыни – стилоид), можно также встретить термин «стилоидит лучезапястного сустава». Суть проблемы от этого не меняется.

У кого чаще бывает тендинит Де Кервена?

Как правило, возникновение тендинита на запястье связано с увеличением нагрузки на кисть. Нередко за помощью обращаются спортсмены, которые начали работать с бОльшими весами. Часто с подобными жалобами приходят начинающие мамы. У них тоже значимо увеличиваются нагрузки на кисти, при подъеме ребенка за подмышки сильно напрягаются мышцы лучевой стороны предплечья, и может возникать их перегрузка. Однако не всегда удается найти четкую связь с нагрузкой, скольжение сухожилий может ухудшится в связи с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, подагра и проч.), также увеличение частоты тендинопатий отмечается у женщин после 45 лет. Возможно, это связано с гормональной перестройкой организма.

Почему болит кисть при тендините?

Дело в том, что мышцы, работающие на кисти в большинстве своем довольно длинные и начинаются на предплечье чуть ниже локтя. Сократительная часть мышцы (брюшко) находится на предплечье, а сухожилье (тонкий тяж, соединяющий мышцу с костью) проходят мимо запястья в специальных костно-фиброзных каналах. Для мышц-разгибателей их шесть. Наиболее чувствительным к тендиниту на запястье является первый, в нем проходят длинная мышца, отводящая первый палец и короткий разгибатель первого пальца. При избыточной нагрузке возникает хроническое воспаление и канал становится тесным для свободного проскальзывания сухожилья, что и вызывает боль.

Диагностика тендинита Де Кервена

Для выявления этого заболевания достаточно опроса и осмотра, специальные методы обследования, как правило, не требуются. Для стилоидита запястья характерна болезненность в области косточки выше основания большого пальца. Для более точной диагностики используется тест Финкельштейна, при котором надо зажать большой палец в кулак и отклонить кисть в сторону мизинца. Если боль вдоль сухожилий на тыле первого пальца усиливается, вероятность правильного диагноза очень велика.

Лечение тендинита запястья

Первое, но не самое простое – это исключить болезненные нагрузки.
Наиболее простыми местными способами лечения могут быть аппликации мазей и гелей с нестероидными противоспалительными препаратами, массаж со льдом.

Если в течение 2-3 недель боль в запястье сохраняется, есть повод подумать о визите к врачу. На приеме я обычно начинаю лечение с местной блокады в канал разгибателей с мощным противовоспалительным препаратом (смесь дипроспана и лидокаина). После инъекции может отмечаться боль в течение первого дня, вероятность других осложнений (инфекция, разрыв сухожилий) при однократном введении крайне невелика. После инъекции я накладываю кинезиотейп для расслабления мышц первого канала разгибателей.

Через 2-3 недели блокаду можно повторить. Больше двух блокад я делать не рекомендую, так как увеливается риск повреждения сухожилий, да и смысла большого в этом нет.

Также можно использовать системное назначение (таблетки, инъекции) нестероидных противовоспалительных, однако побочные эффекты от приема лекарств внутрь при весьма локальном заболевании перевышивают пользу. Некоторый эффект может оказать физиотерапевтическое лечение – фонофорез гидрокортизона и других противоспалительных средств.

Операция при тендинте Де Кервена

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение нескольких месяцев следующим шагом в решении этой проблемы является операция. Целью вмешательства является рассечение первого канала разгибателей, после которого ничто уже не будет мешать беспрепятственному скольжению сухожилий. Операция проводится под местной анестезией амбулаторно, это значит, что в клинике пациент проводит часа 2 от двери до двери.
Рецидивы после правильно выполненной операции крайне редки, а шрам почти незаметен (если делать поперечный доступ).

Осложнениями операции могут быть инфекция мягких тканей, а также повреждение чувствительных веточек лучевого нерва, которое будет вызывать онемение и неприятные ощущения на тыле большого пальца. В редких случаях может понадобиться повторное вмешательство. Пациент должен осознавать, что любая операция, какой бы быстрой и «простой» она ни была, всегда имеет некоторые риски.

Повреждение сухожилий кисти

Повреждения сухожилий кисти – распространенная травма, обычно возникающая в результате открытого повреждения (резаной раны, попадания кисти и пальцев в движущиеся механизмы и т. д.). Гораздо реже повреждение сухожилий кисти (разгибателей) возникает в результате закрытой травмы. При любом повреждении сухожилий кисти основной задачей врача становится полное и адекватное восстановление функции пальцев. Чистая рана и ранее обращение пациента к травматологу (до 24ч с момента травы) позволяют наложить на сухожилие первичный шов. Позднее обращение, множественные повреждения тканей кисти и значительное загрязнение раны требуют выполнения отсроченного шва сухожилия.

МКБ-10

Общие сведения

Анатомия

Сухожилия – плотная неэластичная часть мышцы, посредством которой мышца прикрепляется к кости. При сокращении мышцы сухожилие «тянет» за собой кость, и обеспечивает движение. Нарушение целостности сухожилия приводит к выпадению той или иной двигательной функции (сгибания или разгибания сегмента конечности).

Движения пальцев кисти обеспечиваются двумя группами сухожилий: сгибателями, расположенными по ладонной поверхности и разгибателями, которые находятся на тыле пальцев. Повреждение сухожилий сгибателей встречается чаще и труднее поддается лечению. Сгибание каждого пальца осуществляется двумя сгибателями (поверхностным и глубоким). Глубокий сгибатель крепится к ногтевой фаланге и отвечает за ее сгибание. Поверхностный сгибатель прикрепляется к средней фаланге, образуя две ножки, между которыми проходит сухожилие глубокого сгибателя.

Сухожилия сгибателей находятся в состоянии значительного натяжения. При нарушении целостности сгибателя его проксимальный (расположенный ближе к центру) конец подтягивается мышцей, и может обнаруживаться на значительном удалении от места повреждения. Трудности при поиске проксимального конца сухожилия и натяжение поврежденных концов сгибателя обуславливает сложность оперативного вмешательства и возможную несостоятельность сухожилий сгибателей в послеоперационном периоде. Сухожилие разгибателя при разрыве смещается мало, и его проксимальный конец, как правило, обнаруживается вблизи от места повреждения.

Симптомы и лечение

Клинические проявления и тактика лечения при повреждении сухожилий кисти зависят от локализации раны, ее загрязненности и степени повреждения мягких тканей. При чистой, ровной (обычно – резаной) ране и хорошем питании мягких тканей кисти (отсутствии сопутствующего повреждения артерий) выполняют первичный шов сухожилия. Чем раньше проведена операция, тем выше шансы на хорошее заживление раны и восстановление функции сухожилия. Оптимальное время для операции – в течение первых 6 часов после травмы. Крайний срок, в течение которого возможен первичный шов сухожилия – 24 часа с момента повреждения.

В травматологии восстановление функции пальцев при повреждении сухожилий кисти – сложное хирургическое вмешательство, которое нередко требует применения микрохирургических техник. Операцию выполняют под жгутом, с минимальной травматизацией тканей, под местной или проводниковой анестезией (чтобы пациент мог по команде сгибать пальцы во время проверки восстановления сухожилий). В послеоперационном периоде руку обязательно фиксируют гипсовой повязкой.

При обширных повреждениях мягких тканей (рваные раны, разможжение и т. д.), значительном загрязнении раны и позднем обращении к травматологу при повреждении сухожилий кисти выполняют отсроченный вторичный шов сухожилия. Операцию проводят в как можно более ранние сроки после полного заживления раны.

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя. Возникает только при ранении в области ногтевой фаланги. Пациент не может согнуть сустав, расположенный между ногтевой и средней фалангами. Если в ходе операции удается обнаружить проксимальный конец глубокого сгибателя, сухожилие сшивают. В случае, когда проксимальный конец найти не удается, периферический конец сгибателя подшивают к кости средней фаланги.

Изолированное повреждение сухожилия поверхностного сгибателя. Возможно при ранении пальцев (за исключением ногтевой фаланги), повреждении ладонной поверхности кисти на любом уровне и ранении нижней трети предплечья. Больной не может согнуть сустав, расположенный между средней и основной фалангами. В ходе операции находят проксимальный конец сухожилия. При необходимости делают дополнительный разрез на ладони, через который центральный конец сухожилия с помощью проводника выводят в периферическую рану.

Если концы сухожилия разможжены или разволокнены, их иссекают. Для того, чтобы предотвратить послеоперационную сгибательную контрактуру, выполняют операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения. При ранах в области средней и основной фаланг пальцев, а, особенно часто – при ране в области ладони наблюдается одновременное повреждение глубокого и поверхностного сгибателей.

Повреждение сухожилий обеих сгибателей. Отсутствует сгибание в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе. Восстанавливают только сухожилия глубокого сгибателя. Концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают. При ранениях нижней трети предплечья повреждение сухожилий сгибателей нередко сочетается с нарушением целостности вен, локтевого и срединного нервов, локтевой и лучевой артерии, сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти.

Повреждение сухожилий разгибателей. Если нарушение целостности сухожилия разгибателей наступило в результате открытой травмы (ранения), концы сухожилия сшивают. При подкожном разрыве разгибателя в течение первых трех недель после травмы оперативное вмешательство не требуется. Палец выводят в положение переразгибания и фиксируют гипсовой лонгетой на 6 недель.

Тендовагинит кисти

Тендовагинит кисти – это воспаление, поражающее внутреннюю оболочку влагалищ сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти. Возникает вследствие травм, постоянного перенапряжения мышц, дегенеративных изменений, ревматических заболеваний и инфекционных поражений. Может быть острым или хроническим, инфекционным или асептическим. Проявляется болью, отеком и ограничением движений. При стенозирующем тендовагините наблюдается синдром «щелкающего пальца» - ощущение препятствия и щелчок при сгибании или разгибании. Диагноз выставляют на основании клинической картины, лечение обычно консервативное.

Тендовагинит кисти – острый или хронический воспалительный процесс в области влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Чаще развивается в результате постоянной перегрузки кисти при совершении повторяющихся движений. Обычно возникает в средней части сухожильных влагалищ, в острой фазе превалирует воспаление, при хроническом течении постепенно развиваются дегенеративные изменения. Процесс может распространяться на соседние ткани: сухожильные каналы и ткань сухожилий. Лечение данной патологии осуществляют хирурги и ортопеды-травматологи.

Причины

В зависимости от причины развития в травматологии и ортопедии выделяют:

Профессиональный асептический тендовагинит кисти. Самая распространенная форма заболевания. Возникает вследствие перегрузки тех или иных сухожилий. Вначале протекает остро, часто переходит в хроническую форму. Поражает людей, которые в силу профессии или бытовых обязанностей выполняют повторяющиеся движения кистью. В группе риска находятся музыканты, машинистки, операторы ПК, плотники, слесари, столяры, токари, кузнецы, гладильщики, шлифовщики, доярки ручного доения, полировщики.
Реактивный асептический тендовагинит кисти. Является реакцией организма на неблагоприятное воздействие. Вначале также протекает остро, при неблагоприятных условиях склонен к переходу в хроническую форму. Возникает при нарушениях местного кровоснабжения, ревматических заболеваниях и т. д.
Неспецифический инфекционный тендовагинит кисти. Развивается при контактном, гематогенном или лимфогенном заносе инфекции. Протекает остро. Может возникать при рваных, колотых и резаных ранах, ссадинах и гнойничковых поражениях кожи в области сухожилия, а также при наличии очагов инфекции в удаленных органах.
Специфический инфекционный тендовагинит кисти. Наблюдается при специфических инфекциях: туберкулезе, гонорее, сифилисе и бруцеллезе. Встречается редко, может протекать как остро, так и хронически. Клинические проявления зависят от вида возбудителя.

Классификация

Различают асептическую и инфекционную форму заболевания. Асептический тендовагинит кисти развивается вследствие раздражения или повреждения внутренней оболочки сухожильного влагалища, воспаление носит серозный характер и протекает без участия микроорганизмов. Инфекционный тендовагинит возникает при проникновении микробов в сухожильное влагалище, воспаление чаще гнойное, характер воспалительного процесса зависит от вида возбудителя. Инфекционный тендовагинит может быть специфическим или неспецифическим. Неспецифический обычно вызывается пневмококками, стафилококками или стрептококками, специфический – возбудителями туберкулеза, гонореи, сифилиса и т. д.

Симптомы тендовагинита кисти

Асептический тендовагинит развивается остро, в анамнезе обычно выявляется перегрузка кисти (например, длительная работа за компьютером). Пациент жалуется на тянущую боль, усиливающуюся при движениях. Область поражения отечна, движения ограничены. Иногда выявляется незначительная локальная гиперемия и гипертермия. В подостром периоде больные могут предъявлять жалобы на неприятное ощущение сведенной кисти. При переходе в хроническую форму боли становятся менее интенсивными и возникают только при движениях и пальпации области сухожилия. Отек отсутствует, при движениях может быть слышен мягкий хруст.

Особой формой хронического асептического тендовагинита кисти является стенозирующий тендовагинит, обычно поражающий женщин в возрасте 40-50 лет. При этой форме заболевания наблюдается отек, локальное утолщение тканей, дискомфорт или боли после нагрузки. Со временем возникает затруднение сгибания или разгибания пальца – на определенном участке чувствуется препятствие, при его преодолении слышится щелчок (синдром «щелкающего пальца»). В тяжелых случаях преодоление препятствия становится невозможным, формируются контрактуры.

Для острого неспецифического инфекционного тендовагинита характерен интенсивный болевой синдром на фоне выраженного отека, местной гиперемии и гипертермии. Наблюдаются признаки общей интоксикации: слабость, разбитость, повышение температуры тела, ознобы, головная боль. При нагноении боли становятся дергающими, распирающими, могут нарушать ночной сон. Движения кисти резко ограничены. Специфические инфекционные тендовагиниты обычно протекают практически так же, как и неспецифические, но возникают на фоне основного заболевания.

Диагностика

Диагноз выставляют на основании клинической симптоматики. Для дифференцировки инфекционного тендовагинита с артритом и остеомиелитом назначают рентгенографию кисти и рентгенографию лучезапястного сустава. В сомнительных случаях используют КТ кости или МРТ. Больных с подозрением на специфический процесс направляют на консультацию к фтизиатру, венерологу или инфекционисту; пациентов с подозрением на ревматическое заболевание – на консультацию к ревматологу.

Лечение тендовагинита кисти

При остром асептическом процессе накладывают гипсовую лонгету, рекомендуют придавать конечности возвышенное положение. Назначают НПВС (индометацин, бутадион и т. д.) и УВЧ; после стихания острых воспалительных явлений пациента направляют на электрофорез с гидрокортизоном и новокаином, микроволновую терапию, ультрафиолетовые лучи и ультразвук. Наиболее эффективным способом предотвращения перехода острого процесса в хронический является уменьшение нагрузки на сухожилия. Пациенту советуют изменить технику выполнения действий, создающих избыточную нагрузку на кисть, либо, если это невозможно, рекомендуют сменить специальность.

При обострениях хронического асептического тендовагинита проводят иммобилизацию конечности, назначают обезболивающие, противовоспалительные препараты, массаж, ЛФК, аппликации озокерита и электрофорез с лидазой. При стенозирующем тендовагините выполняют блокады с кортикостероидными препаратами, в тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство – рассечение или иссечение сухожильного влагалища.

При остром неспецифическом инфекционном тендовагините назначают обезболивающие, антибактериальные препараты (обычно – антибиотики широкого спектра действия) и средства для повышения иммунитета. При нагноении производят вскрытие сухожильного влагалища с последующим дренированием. У пациентов со специфическими процессами проводят лечение основной патологии: при туберкулезе назначают противотуберкулезные препараты, при гонорее – препараты из группы пенициллинов, фторхинолонов, тетрациклинов, а также цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и азалиды.

1. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок / Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. - 2013

Повреждение сухожилий

Повреждение сухожилий – нарушение целостности сухожилий в результате открытой или закрытой травмы. При открытых травмах чаще страдают сухожилия кисти и пальцев, при закрытых – сухожилия четырехглавой мышцы бедра и двуглавой мышцы плеча, собственная связка надколенника, ахиллово сухожилие и дистальная часть сухожилий разгибателей пальцев. Повреждение проявляется нарушением функции, при открытых травмах в ране могут быть видны перерезанные или разорванные концы сухожилий. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов. Лечение обычно оперативное.

Повреждение сухожилий – часто встречающаяся травма, при которой наблюдается нарушение целостности сухожилий в результате разреза или разрыва. Наибольшее клиническое значение в силу своей широкой распространенности имеют открытые повреждения сухожилий кисти и пальцев. Отличительной особенностью таких травм является отсутствие самостоятельного сращения, обусловленное сокращением мышц и образованием значительного диастаза между разъединенными фрагментами сухожилия. Без лечения исходом становится выпадение функции соответствующих мышц, нарушение движений и, как следствие, – ограничение или утрата трудоспособности.

Повреждения сухожилий могут быть одиночными или множественными. Возможны сочетания с другими травмами той же анатомической зоны: обширными ранами с дефектом мягких тканей, переломами костей кисти и пальцев и т. д. Реже наблюдается сопутствующее повреждение других органов и анатомических сегментов, в том числе – переломы костей конечностей и туловища, повреждения грудной клетки, ЧМТ, тупая травма живота. Лечением повреждений сухожилий занимаются травматологи.

Повреждения сухожилий кисти и пальцев

Причины

Возникают при ранах и открытых переломах, часто являются результатом производственной травмы и наблюдаются у рабочих слесарных и столярных специальностей. В связи с широким распространением бытовых деревообрабатывающих станков в последние годы увеличилось количество таких травм в быту (например, во время обработки древесины на даче). Реже причиной повреждения сухожилий становятся ножевые раны, полученные при обработке продуктов питания либо в ходе криминальных инцидентов.

Отличительной особенностью повреждения сухожилий, нанесенного ножом или другим режущим инструментом, является ровная поверхность разреза. При машинных повреждениях возникают рвано-ушибленные раны, нередко – с дефектом мягких тканей. Возможны открытые переломы. Поверхность разрыва сухожилия неровная, с бахромчатым краем, иногда наблюдается разволокнение ткани сухожилия на значительном протяжении.

В клинической практике в травматологии наблюдаются как повреждения сухожилий сгибателей, так и повреждения разгибателей, однако повреждения сгибателей встречаются чаще, поскольку они расположены на «рабочей» ладонной поверхности кисти. Все повреждения сухожилий могут быть полными (тотальными) или неполными (парциальными). Самые тяжелые нарушения функции кисти вследствие стойкой утраты способности к захвату предметов возникают при полных разрывах сухожилий сгибателей.

Основным клиническим симптомом полного повреждения сухожилия является выпадение разгибательной или сгибательной функции пальца. На коже пальца или кисти есть открытая рана, в которой в первые часы после травмы могут быть видны перерезанные или разорванные концы сухожилия. В последующем эти концы «расходятся», и единственным признаком остается нарушение функции. При неполном разрыве функция сохранена, надрыв или надрез на сухожилии обычно обнаруживается в ходе ревизии раны.

Лечение

Лечение повреждений сухожилий пальцев и кисти осуществляется в условиях стационара. Врач выполняет ПХО раны и накладывает первичный сухожильный шов. Существует множество различных методов наложения сухожильного шва, выбор методики осуществляется индивидуально с учетом характера и давности повреждения. Обычно используют тонкую нейлоновую, капроновую или металлическую нить. В ходе операции тщательно восстанавливают сухожильное ложе, чтобы предотвратить образование грубых рубцов и обеспечить благоприятные условия для скольжения сухожилия. Затем осуществляют кратковременную иммобилизацию конечности гипсовой повязкой, назначают антибиотики, обезболивающие, ЛФК и физиотерапию.

Наложение первичного сухожильного шва производят только в течение первых 6-10 часов после травмы. При сильно загрязненных и рвано-ушибленных ранах первичный шов при поступлении не накладывают вне зависимости от давности травмы. При подобных повреждениях и травмах давностью более 6-10 часов выполняют обычное ПХО, дожидаются полного заживления раны, а в последующем осуществляют плановое вмешательство для наложения вторичного шва или иссекают сухожилие и замещают его сухожильным трансплантатом. Важнейшую роль при восстановлении функций кисти при первичном и вторичном шве сухожилия играет лечебная гимнастика, которая проводится в течение всего срока лечения, до полного восстановления движений.

Единственным случаем, требующим консервативного лечения, является отрыв сухожилия разгибателя в области его прикрепления к ногтевой фаланге. Причиной отрыва является закрытая травма – насильственное сгибание пальца при напряжении разгибателя. Повреждение проявляется сгибанием ногтевой фаланги, активное разгибание невозможно. Лечение – иммобилизация в положении переразгибания ногтевой фаланги в течение 6 недель. При отсутствии сращения и застарелых повреждениях пациентов направляют на плановое хирургическое лечение.

Повреждение ахиллова сухожилия

Может быть закрытым или открытым. Открытое повреждение сухожилия, как правило, возникает в результате несчастных случаев на производстве – ранения стеклом, металлической стружкой и т. д. Причиной закрытой травмы является чрезмерное напряжение икроножной мышцы или удар по задней поверхности нижней трети голени. Как правило, закрытые повреждения сухожилия возникают на фоне предшествующих дегенеративных изменений и чаще выявляются у спортсменов.

Разрыв ахиллова сухожилия бывает полным и частичным. Обычно сухожилие разрывается у места прикрепления или чуть выше, при этом проксимальный фрагмент сильно смещается к центру.

Симптомы

Пациентов беспокоит боль в области разрыва или по ходу ахиллова сухожилия. Они также жалуются на слабость ноги и нарушение опоры на передние отделы стопы. При полном разрыве стопа отвисает, активное сгибание становится невозможным. Визуально на задней поверхности голеностопного сустава определяется отек и впадина в области разрыва. Пальпация болезненна.

Диагностика и лечение

Диагноз повреждения ахиллова сухожилия выставляется на основании клинических данных, при необходимости может использоваться МРТ. В первые двое суток при незначительном расхождении концов сухожилия возможно консервативное лечение. На конечность накладывают гипс в положении максимального подошвенного сгибания сроком на 6 недель. При застарелых повреждениях и неудаче консервативной терапии показана операция.

Хирургическое вмешательство осуществляют в стационарных условиях. Концы сухожилия соединяют при помощи матрацного (петлеобразного) шва или шва по Кюнео. Иногда при застарелых повреждениях сухожилия приходится прибегать к пластике ахиллова сухожилия трансплантатом, который формируют из широкой фасции бедра. Затем восстанавливают целостность сухожильного влагалища, рану послойно ушивают и дренируют. На согнутую ногу накладывают гипс на 2-3 недели. В послеоперационном периоде назначают обезболивающие, анальгетики и физиотерапию. В последующем используют ЛФК, массаж и теплые ножные ванны. Полную нагрузку разрешают не ранее, чем через 2-2,5 мес.

Повреждение собственной связки надколенника

Разрыв связки может быть полным или частичным, иногда связка отрывается от бугристости большеберцовой кости вместе с небольшой костной пластинкой. Причиной травмы является насильственное сгибание колена при напряженной четырехглавой мышце. Предполагается, что повреждение возникает на фоне предшествующих дегенеративных изменений.

Основным признаком разрыва является отсутствие либо ослабление разгибания коленного сустава. Надколенник смещен кверху, область бугристости отечна, иногда над бугристостью определяется западение на месте разрыва связки. Возможен гемартроз.

Для уточнения диагноза используется сравнительная рентгенография коленных суставов (надколенник с больной стороны смещен кверху), МРТ коленного сустава и УЗИ сустава. Лечение оперативное, осуществляется в стационарных условиях. Колено разгибают, концы связки сближают и соединяют при помощи матрацных швов. При отрыве костной пластинки накладывают трансоссальные швы. Иммобилизацию продолжают 2-3 недели. После операции назначают антибиотики и анальгетики, в последующем – ЛФК, ультразвук, диадинамические токи, парафин и массаж.

Повреждение сухожилия двуглавой мышцы плеча

Обычно бывает закрытым, встречается достаточно редко, развивается при форсированном движении плеча или резком поднятии тяжестей. Вероятность повреждения сухожилия увеличивается при наличии заболеваний, влекущих за собой дистрофические изменения в мышечной ткани. Пациент жалуется на боль и слабость поврежденной руки. На передненаружной поверхности плеча выявляется овальная или шаровидная припухлость, более заметная при сгибании предплечья.

Диагноз обычно устанавливают на основании типичных клинических признаков, в отдельных случаях пациентов направляют на УЗИ и МРТ. Лечение хирургическое, осуществляется в плановом порядке в условиях стационара. Сухожилие сшивают матрацными швами, рану ушивают послойно и дренируют. Руку фиксируют при помощи клиновидной подушки на 2-3 недели. Затем назначают тепловые процедуры, массаж и ЛФК.

Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Является достаточно редкой травмой. Как правило, возникает при занятиях спортом, реже – при падениях в быту. В качестве предрасполагающих факторов специалисты отмечают интенсивные нагрузки без предшествующего разогрева мышц, дегенеративные изменения в ткани сухожилия и прием стероидных препаратов. Разрыв обычно поперечный, располагается сразу над надколенником или чуть выше. Пациент жалуется на боль, разгибание голени невозможно или затруднено.

Диагноз уточняют при помощи УЗИ или МРТ. При неполных разрывах накладывают гипс на 3-6 недель, затем назначают ЛФК. При полных разрывах сухожилие сшивают в условиях стационара. При свежих повреждениях применяют матрацные швы, при застарелых разрывах производят удлинение сухожилия с использованием лоскута из четырехглавой мышцы. Послеоперационную иммобилизацию осуществляют в течение 6 недель, в реабилитационном периоде назначают озокерит, парафин, ультразвук, массаж и ЛФК.

2. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок/ Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. - 2013

Повреждения сухожилий сгибателей кисти. Диагностика, лечение

Повреждения сухожилий кисти. Диагностика

Сухожилия наружных сгибателей и разгибателей ответственны за большинство «грубых» движений кисти и пальцев. При ранениях кисти они повреждаются чаще глубоких. Более тонкие дифференцированные движения требуют участия внутренней группы мышц. Сухожилия последних весьма мобильны и удерживаются на месте тягами, препятствующими смещению их из нормального положения.
Сухожилия заключены в синовиальные футляры, действующие как естественные (живые) смазывающие мембраны, позволяющие свободное скольжение сухожилия.

И хотя сгибатели обладают большим объемом движений, чем разгибатели, повреждение последних приводит к более серьезным нарушениям, чем аналогичное повреждение сгибателей. У взрослых сухожилия становятся почти бессосудистыми и получают кровоснабжение в проксимальном отделе из мышц, а в дистальном — из места своего прикрепления.

Определение функции сухожилия глубокого сгибателя пальцев

Сухожилия лучше всего функционируют, когда находятся в оптимальном для себя положении растяжения. Короткий лучевой разгибатель запястья, прикрепляющийся центрально к поперечной арке, является наиболее важным из разгибателей запястья, действие которого обусловливает растяжение длинных сгибателей (наружных), способствуя мощному захвату кистью. Врач может сравнить силу собственного захвата при согнутом и разогнутом под углом около 15° лучезапястном суставе.
Сухожилие может быть разрезано на 90% своей толщины, а движения в нем все еще останутся. В этом случае необходимо провести пробу на движение против сопротивления.

Важно выяснить, в каком положении была кисть в момент повреждения. Если кисть была согнута, а на ладонной поверхности пальцев имеется рваная рана, могут быть пересечены сухожилия сгибателей и дистальный отрезок сухожилия будет располагаться дистально по отношению к ране.

Определение функции сухожилия поверхностного сгибателя пальцев

В то же время, если кисть была разогнута, концы сухожилий будут лежать у краев раны. Если сухожилия повреждены прямым ударом по кисти или пальцам, значительная распространенность повреждения тканей будет скрытой. У больного сначала разовьется отек кисти и воспалительная реакция с последующей фибробластной пролиферацией, ведущей к сращению сухожилий с окружающими тканями. Особенно это характерно при ударе по тыльной поверхности кисти, где сухожилия разгибателей лежат в непосредственной близости к поверхности и подвержены перитендинозному фиброзу, называемому болезнью Секретана.

Для разрыва сухожилия при закрытом повреждении требуется очень большая сила. При воздействии силы на сокращающееся сухожилие может произойти отрыв фрагмента кости в месте прикрепления сухожилия на одной из фаланг или разрыв сухожилия. При рваных ранах кисти с пересечением сухожилий прогноз относительно функции сухожилия без значительного спаечного процесса определяется в большой степени чистотой или загрязненностью раны.
Развитию спаек способствует прикосновение к сухожилию и даже наличие крови вокруг него. Поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы избежать ненужных манипуляций на поврежденном сухожилии.

Сухожилия разгибателей кисти. Заключены в шесть сухожильных влагалищ. Первое содержит сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца и короткого разгибателя большого пальца. Во втором находятся сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Рядом располагается третье влагалище, содержащее сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Сухожилия общего разгибателя пальцев И разгибателя II пальца находятся в четвертом влагалище, разгибатель V пальца заключен в пятом, а сухожилие локтевого разгибателя запястья — в шестом

Диагностика повреждений сухожилий кисти

Сухожилие может быть перерезано на 90% своей толщины, а нормальные движения в нем сохраняются. Для правильной диагностики повреждения сухожилия необходимо провести пробу на движения против сопротивления.

На рисунке показано, как пальпировать сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Затем можно проверить их функцию

Отрицательный результат пробы при незначительном надрезе сухожилия значения не имеет. При частичном надрезе сухожилия повторное исследование через 10 дней обнаружит снижение силы по сравнению с первоначальным исследованием, но позже по мере заживления сухожилия сила восстанавливается.

В общем, применяя любую из приведенных ниже проб для определения функции сухожилия, необходимо отметить, что перед проведением пробы сухожилие следует уложить в положение оптимального натяжения, поскольку это обеспечивает максимальную силу при сокращении.

Для проверки силы длинного разгибателя большого пальца попросите больного положить кисть на стол и разогнуть большой палец

Поверхностные сгибатели кисти

Глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца прикрепляются к дистальным фалангам соответствующих пальцев, и их функцию проверяют, попросив больного согнуть дистальные межфаланговые суставы, в то время как проксимальные суставы находятся в разогнутом положении.

Поверхностный сгибатель пальцев проверяют, удерживая остальные пальцы кисти в положении полного разгибания и попросив больного согнуть обследуемый палец. Если оставить дистальный межфаланговый сустав в расслабленном состоянии, сгибание в проксимальном межфаланговом суставе не будет зависеть от глубокого пальцевого сгибателя.
Лучевой сгибатель запястья прикрепляется к ладонной поверхности II пястной кости и пропальпировать его можно радиальнее срединной линии при лучезапястном суставе, согнутом против сопротивления.

Для проверки функции общего разгибателя пальцев следует попросить больного разогнуть пястно-фаланговые суставы и согнуть межфаланговые. Сравните силу разгибания в пястно-фаланговых суставах с таковой другой руки

Локтевой сгибатель запястья пальпируют под напряжением при согнутом против сопротивления лучезапястном суставе и противопоставленных большом пальце и мизинце. Он прикрепляется к гороховидной кости и легко пальпируется в этой точке.

Длинный ладонный сгибатель пальпируют при согнутом против сопротивления лучезапястном суставе и противопоставленных большом пальце и мизинце. Сухожилие располагается по срединной линии, где оно прикреплено к ладонной фасции. Однако примерно у 1/5 популяции отмечается врожденное отсутствие этого сухожилия.

Функцию разгибателя II и V пальцев проверяют, как показано на рисунке, либо по отдельности, либо вместе. Важно держать остальные пальцы в согнутом положении, чтобы действию каждого отдельного сухожилия не препятствовало сухожилие общего разгибателя

Поверхностные разгибатели кисти

Сухожилия разгибателей расположены в шести футлярах на тыльной поверхности запястья.
Сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца и короткого разгибателя большого пальца. Первое из них прикреплено к тыльной поверхности I пястной кости. Второе крепится к основанию проксимальной фаланги большого пальца. Их функцию можно проверить, попросив больного с силой распрямить кисть.

Сухожилие отводящей мышцы большого пальца можно пропальпировать дистальнее шиловидного отростка лучевой кости. Сухожилие короткого разгибателя большого пальца пальпируется под напряжением на тыльной стороне I пястной кости.

Методика определения функции локтевого разгибателя запястья

Сухожилия длинного лучевого разгибателя запястья и короткого лучевого разгибателя запястья прикрепляются соответственно к основаниям II и III пальцев. Функцию их можно проверить, попросив больного сложить пальцы в кулак, а затем с силой распрямить кисть.

Сухожилие длинного разгибателя большого пальца огибает листеровский бугорок на тыльной поверхности лучевой кости и прикрепляется к дистальной фаланге I пальца. Оно формирует локтевой край анатомической табакерки, и его можно легко увидеть, разогнув большой палец.

Это сухожилие разгибает только большой палец и сильно переразгибает межфаланговый сустав последнего. Функцию его можно проверить, попросив больного переразогнуть дистальную фалангу большого пальца против сопротивления.

Сухожилие общего разгибателя пальцев проверяют, попросив больного придать пальцам в межфаланговых суставах тугое когтеобразное положение и активно разогнуть пястно-фаланговые суставы. Это позволит врачу увидеть сухожилие общего разгибателя пальцев. И хотя разгибатель мизинца расположен в соседнем футляре, мы будем считать, что он проходит здесь же, поскольку при обследовании он легко тестируется в этой же точке. Разгибатель указательного пальца и разгибатель мизинца можно определить, попросив больного сначала сжать пальцы в кулак, затем разогнуть указательный палец и мизинец, в то время как III и IV пальцы остаются согнутыми.

Сухожилие локтевого разгибателя запястья прикрепляется к дорсальной поверхности основания V пястной кости. Провести оценку его функции можно, попросив больного отвести кисть в локтевую сторону, в то время как врач пальпирует туго натянутое сухожилие на локтевой стороне лучезапястного сустава дистальнее головки локтевой кости.

Положительный синдром Фромана. Обратите внимание на согнутый межфаланговый сустав (указан стрелкой)

Внутренние мышцы кисти

Дорсальные межкостные мышцы можно проверить, сильно выпрямляя кисть против сопротивления. Ладонные межкостные мышцы тестируют, поместив кусочек бумаги между разогнутых пальцев и попросив больного воспрепятствовать вытаскиванию бумаги. Мышцы тенара и гипотенара проверяют, попросив больного сделать ладонь чашечкой и сильно сжать кончики большого пальца и мизинца.

Можно почувствовать тонус этих мышц и сравнить их со здоровой стороной. Внутренние сухожилия (червеобразных мышц) тестируют, попросив больного разогнуть лучезапястный сустав и пальцы, в то время как обследуемый давит вниз на кончики пальцев. При нормальной функции червеобразных мышц требуется большая сила, чтобы согнуть пальцы в межфаланговых суставах. Приведение большого пальца проверяют, поместив кусочек бумаги между большим пальцем и лучевой стороной фаланги указательного пальца.
При слабости приводящей мышцы большого пальца межфаланговый сустав большого пальца при этом движении сгибается, что называют положительным симптомом Фромана.

Основные причины диагностических ошибок повреждений сухожилий кисти

Врач должен знать причины, по которым срочная оценка может привести к ошибочной диагностике.
1. Важную роль в диагностике играет контактность больного, однако часто она отсутствует, особенно если больной в состоянии интоксикации.
2. При открытых ранах типично неполное повреждение сухожилия, но в некоторых случаях его трудно диагностировать.
3. Закрытая травма тыльной стороны кисти или пальцев может привести к повреждению сухожилий разгибателей, которое сначала незаметно.
4. При рваных ранах в области проксимального межфалангового и пястно-фалангового суставов возможно пересечение сухожилия срединного разгибателя. Однако диагностируют его лишь тогда, когда декомпенсируется влагалищный механизм и развивается деформация.

Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: