МРТ увеличенной фабелло-малоберцовой связки в норме

Обновлено: 19.04.2024

ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» Иркутск;
ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Иркутск

ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» Иркутск

Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, Иркутск;
ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования"

Cвязь показателей электронейромиографии нижних конечностей и денситометрии при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(7): 103‑105

Цель исследования — изучение связи минеральной плотности ткани и показателей электронейромиографии (ЭНМГ) при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Материал и методы. Обследовали 67 пациентов, средний возраст которых был 41 год. У них клинически был диагностирован односторонний люмбоишиалгический синдром. Результаты и заключение. У 79% обследованных было выявлено изменение плотности костной ткани (остеопения и остеопороз) и выраженные нарушения функции нейромышечного аппарата, указывающие на связь показателей ЭНМГ нижних конечностей и денситометрии.

В последние годы нарастает контингент пациентов, страдающих болевыми синдромами в области поясничного отдела позвоночника. Одна из причин формирования остеохондроза — неправильное распределение осевой нагрузки на анатомические структуры позвоночника, которые в комплексе с другими факторами патогенеза остеохондроза приводят к развитию микротравм в межпозвоночных дисках [1, 2]. При разрушении и потере эластичности диска он перестает амортизировать и еще больше травмируется при нагрузках. Тонус и трофика длинных мышц спины изменяются. Повышается тонус мышц: от легкого повышения (I степень) до плотной, «каменистой» (III степень) консистенции мышцы. Наряду с этим определяется гипотония мышц на уровне спины и нижних конечностей [1, 2]. Мышечная дисфункция приводит к снижению циркуляции крови и лимфы в пораженной зоне [3—7], усугубляя нарушение кровоснабжения дисков и костной ткани позвонка, что в свою очередь приводит к снижению ее минеральной плотности, а с прогрессированием процесса — к развитию остеопении и остеопороза [3—12].

Несмотря на полиморфизм развития патологических изменений в позвоночнике при остеохондрозе, их можно представить как последовательные звенья единой цепи нарушений опорно-амортизационной функции позвоночника. Знание и понимание механизмов развития остеохондроза позволяют замедлить и приостановить развитие последствий патоморфологических нарушений в позвоночно-двигательном сегменте или ограничить их отрицательное влияние.

Цель настоящего исследования — изучение связи минеральной плотности костной ткани и показателей электронейромиографии (ЭНМГ) у лиц трудоспособного возраста, страдающих остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы

В 2013 г. под нашим наблюдением находились 67 пациентов, 27 мужчин и 40 женщин (средний возраст — 41 год), с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. При обследовании у 67 пациентов был подтвержден односторонний люмбоишиалгический синдром.

Изучение функции периферической нервной системы пациентов проводили на нейромиоанализаторе НМА-4−01 НЕЙРОМИАН. Выполняли электромиографию (ЭМГ) и ЭНМГ. Исследовали и анализировали амплитуду ЭМГ-кривой, порог возбудимости, амплитуду М-ответа, скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным волокнам больше- и малоберцового нервов, параметры моносинаптического Н-рефлекса и центрального F-ответа.

Изучение состояния костной ткани проводили ультразвуковым денситометром Omnisens-7000 (ультразвуковой прибор, способный измерять скорость распространения звука по кости в различных участках скелета человека). Измеряли скорость прохождения звука (СЗ, м/с) в средней трети большеберцовых костей обеих голеней, определяли Т-индекс (величина стандартного отклонения относительно популяционной референтной величины, определенной по здоровым молодым особям), Z-индекс (в единицах стандартного отклонения относительно популяционной референтной величины, определенной в согласованной по полу и возрасту популяции).

Статистическую обработку материала проводили методом Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Объективная оценка состояния нервно-мышечного аппарата пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Показатели ЭМГ и ЭНМГ у пациентов (n=67) с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника Примечание. * — р

Учитывая, что повышение порога возникновения Н-рефлекса соотносительно с М-ответом дает представление о функциональном торможении мотонейронов вследствие рефлекторных нарушений (болевые синдромы), отмечено, что в данной группе пациентов наблюдалось увеличение абсолютных значений латентности сверх стандартной нормы на 2—3 м/с, а разность латентностей в симметричных нервах нижних конечностей составляла от 0,8 до 1,3 м/с. Полученные изменения по ЭНМГ у исследованных пациентов характерны для поражения корешков спинного мозга и спинальных мотонейронов.

При исследовании функции мышц голеней (икроножная и передняя большеберцовая) регистрировали интерференционную активность 1-го типа [12—14] с умеренно выраженным снижением биоэлектрической активности максимального произвольного напряжения мышц, нарушение структуры ЭМГ (снижение частоты следования осцилляций). Амплитуда биоэлектрической активности мышц голени здоровой конечности составляла в среднем 460±28,3 мкВ, конечности с болевым синдромом — 413±24,2 мкВ (р<0,05) (норма — 800±42,2 мкВ). Полученные изменения были более выражены на стороне болевого синдрома, хотя наблюдались с обеих сторон. Результаты ЭНМГ- и ЭМГ-исследований нижних конечностей выявили наличие корешкового синдрома (L 5 —S 1 ) у всех пациентов.

В настоящее время для ранней диагностики остеопороза применяют различные методы количественной костной денситометрии, позволяющей выявлять уже 2—5% потери костной массы [3, 5—7], оценить динамику заболевания или эффективность лечения, в то время как при помощи рентгенологических данных диагноз остеопороза может быть поставлен при потере до 20—30% костной массы.

Результаты денситометрии пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника представлены в табл. 2.

Таблица 2. Средние показатели денситометрии у пациентов (n=67) с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника Примечание. * — р

Таблица 3. Характер изменений минеральной плотности костной ткани у пациентов (n=67) с остеохондрозом

Следует отметить, что интактная конечность не может считаться здоровой, так как в ½ случаев имеет остеопенические изменения различной степени тяжести (см. табл. 2 и 3).

Представляет интерес сравнение величин некоторых показателей ЭМГ и ЭНМГ у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в зависимости от выраженности остеопоретических проявлений (табл. 4). С этой целью пациентов разделили на три группы: с нормальными показателями денситометрии (n=14), с остеопенией (n=36) и остеопорозом (n=17). Были проанализированы средние показатели СРВ, порога возбудимости, амплитуды ЭМГ.

Таблица 4. Показатели ЭНМГ нижних конечностей в зависимости от выраженности остеопоретических проявлений в группе обследованных Примечание. * — р

Полученные данные свидетельствуют о прямой зависимости изменений ЭНМГ-показателей и выраженности остеопоретических изменений у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. При уменьшении плотности костной ткани у пациентов ухудшаются показатели ЭМГ и ЭНМГ: уменьшается СРВ по периферическим нервам, нарастает порог возбудимости, снижается амплитуда ЭМГ.

Что показывает МРТ голеностопного сустава

приходится до 25% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата и 40-60% от числа повреждений нижней конечности. Диагностировать патологии области сочленения ноги и ступни можно с помощью рентгена, КТ и МРТ. Данные рентгенографии и компьютерной томографии в большей степени сфокусированы на визуализации костных тканей. Магнитно-резонансная томография явилась методом комплексной оценки повреждений голеностопного сустава и стопы. Её чувствительность в диагностике травматических повреждений и дегенеративных патологии в среднем составляет 98%, специфичность - 89%, точность - 94%. МРТ голеностопа позволяет получить четкие послойные снимки костей голеностопного сустава, хрящей, связочного аппарата, сухожилий, сосудов и окружающих их мягких тканей.

Что покажет МРТ голеностопного сустава?

Магнитно-резонансная томография дает прекрасную возможность врачам диагностировать такие сложные заболевания, как:

бурситы, фасцииты;
невралгию заднего большеберцового нерва;
энтезопатию ахиллова сухожилия;
атрофию сухожилия;
вальгусную деформацию стопы;
отрывы, разрывы, надрывы мышц и сухожилий.

Ее данные играют важную роль в разработке плана оперативного вмешательства на ноге и ступне или медикаментозного лечения.

Что видно на МРТ голеностопа?

В ходе томографии голеностопного сустава оцениваются следующие анатомические аспекты:

Взаимоотношения суставных поверхностей в голеностопном суставе и выпот стопы.
Состояние подтаранного сустава.
Проверяется, что медиальная и латеральная лодыжки не повреждены. Сухожилия задней и передней большеберцовых мышц, длинного сгибателя пальцев, длинной и короткой малоберцовых мышц не изменены или воспалены.
Нет ли деформации и воспаления по ходу сухожилия задней б/берцовой мышцы.
Дельтовидная связка носит целостный характер.
Перонеальный удерживатель сухожилий не изменен.
Передняя и задняя межберцовые связки не повреждены, щель межберцового синдесмоза равномерна и не расширена.
Передняя малоберцово-таранная связка не определяется за счет отрыва от наружной лодыжки.
Задняя малоберцово-таранная связка утолщена и разволокнена за счет растяжения и определяется на всем протяжении.
Задний край таранной кости не деформирован.
Пяточное (Ахиллово) сухожилие без патологических особенностей. Подошвенная фасция равномерно утолщена, а тарзальный канал не изменен.
Собственно голеностопный и подтаранный суставы не деформированы.
Мышцы не деформированы и однородны по интенсивности МР-сигнала.

МРТ плечевого сплетения (МРТ шейный отдел позвоночника и плечевого сустава)

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

МРТ голеностопного сустава чаще всего проводится без контраста и не требует никакой специальной подготовки. В диагностических клиниках Санкт-Петербурга для томографии голеностопного сустава применяют томографы закрытого и открытого типов. Такое исследование в комфортных условиях занимает около 30 минут. Перед МРТ пациенту необходимо снять с себя все металлические предметы. Для получения качественных МРТ снимков диагностируемый не должен двигаться. Поэтому перед началом обследования необходимо принять комфортное положение. Заключение выдается через час после исследования или высылается по электронной почте.

В большинстве медицинских центров СПб в стоимость томографии голеностопа входит сканирование, запись снимков на электронный носитель и письменное заключение врача-рентгенолога. Некоторые центры в качестве бесплатного бонуса предлагают пройти консультацию у врача-ортопеда по результатам МРТ голеностопного сустава.

Расшифровка

На серии МР-томограмм визуализированы структуры левого голеностопного сустава. Соотношения в голеностопном, подтаранном суставах не нарушены, патологического выпота в полости голеностопного сустава не выявлено. Синовиальная оболочка не дифференцируется. Хрящевое покрытие голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов неравномерно истончено. Суставные полости голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов слева умеренно неравномерно сужены.

Медиальные отделы: патологических сигналов от медиальной лодыжки не выявлено. В краевых медиальных отделах блока таранной кости субхондрально отмечается локальный участок эрозирования размером ~ 2-3мм, без патологических изменений в смежных трабекулярных отделах. Дельтовидная связка определяется на всем протяжении, сигнал от связки неоднородный, общее натяжение связки сохранено. Сухожилия длинного сгибателя большого пальца, длинного сгибателей пальцев, задней большеберцовой мышцы однородной структуры.

Латеральные отделы: патологических сигналов от латеральной лодыжки не выявлено. Передняя и задняя нижние межберцовые связки сохранены, межберцовый синдесмоз равномерный на всем протяжении. Передняя таранно-малоберцовая связка определяется на всем протяжении, истончена, отмечается слабоинтенсивное повышение сигнала от связки, общая целостность сохранена. Задняя таранно-малоберцовая связка не изменена. Пяточно-малоберцовая связка прослеживается на всем протяжении, типичной структуры. Структура сухожилий малоберцовых мышц однородная, определяется скопление жидкости перитендинозно сухожилиям короткой и длинной малоберцовой мышц.

Задние отделы: определяется удлинение латерального бугорка заднего отростка таранной кости, без патологических изменений сигнала от прилежащих отделов жировой клетчатки, отмечается локальное скопление однородной жидкости в данной зоне. В задних отделах пяточной кости, в области пяточного бугра, субкортикально отмечается локальный участок эрозирования размером ~ 3-4мм, без патологических изменений в смежных трабекулярных отделах. Определяется шиповидное костное разрастание в задненижних отделах пяточной кости, на уровне прикрепления подошвенной фасции и короткого сгибателя пальцев, без патологических изменений сигнала от данной фасции. Пяточное сухожилие однородной структуры. Клетчатка Кагера без особенностей. Тарзальный канал не изменен.

Передние отделы: сухожилия передней большеберцовой мышцы, разгибателей пальцев стопы и большого пальца равномерны по толщине и интенсивности сигнала. Плюсневая пазуха без особенностей.

Заключение: МР-картина частичного повреждения дельтовидной и передней таранно-малоберцовой связок. МР-признаки деформирующего артроза голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов 1-2ст. Теносиновит сухожилий малоберцовых мышц.

Противопоказания

МРТ голеностопа чаще всего запрещено делать людям с:

кардиостимулятором, металлическими клапанами сердца;
имплантами кохлеарного типа;
суставными эндопротезами из стали;
помповыми имплантами и стимуляторами;
металлическими винтами, стентами, штифтами и пластинами;
клипсами и стентами в сосудах.

Если МРТ голеностопного сустава с контрастом, то противопоказанием может стать:

поливалентная лекарственная аллергия;
побочные реакции на препарат с содержанием гадолиния;
почечная недостаточность;
тяжелая форма бронхиальной астмы;
выполнение другого исследования с введением контрастного вещества менее, чем за 36 часов до процедуры; .

Специализация: Врач МРТ и КТ

Где ведет прием: Центр МРТ Мирт

Брюханов А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов. // Дисс. д-ра мед. наук. -Обнинск.-1998.
Громак Г.Б. Диагностика и лечение повреждений в области голеностопного сустава: Метод, рекомендации. Рига, 1981.
Жаданова О.А. МРТ диагностика лимфедемы нижних конечностей // Дисс. канд. мед. наук. М. 1996.
Витько Н.К. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава и стопы / Н.К. Витько, А.Г. Зубанов, Н.Ю. Маркина // Медицинская Визуализация. - № 4. - 2002.
Исакова, Т.М. Алгоритм лучевой диагностики застарелых повреждений голеностопного сустава / Т.М. Исакова [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии Урала. - 2012. - 'Г.5, №1-2.
Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. -Л., Медгиз, 1961.

Последние статьи о диагностике

Что показывает МРТ коленного сустава

МРТ коленного сустава (МРТ колена) считается одним из самых надежных медицинских исследований, позволяющих оперативно выявить большинство проблем с коленными структурами. Коленный сустав часто

Что показывает МРТ плечевого сустава

Как правило, МРТ плечевого сустава назначается врачом-ортопедом пациентам для исследования таких состояний, как переломы, дегенеративные изменения, суставные повреждения травматического характера, разрывы вращательной манжеты, травмы рабочего характера (например, связанные с вибрацией), травмы спортивного характера, инфекционные и воспалительные процессы, новообразования в мягких тканях и в костях, отеки, болевой синдром, кровотечения вокруг сустава и в мягких тканях, уменьшения возможности движения плеча.

Противопоказания к МРТ

Магнитно-резонансная томография - это безопасное обследование без лучевой нагрузки, но и она имеет ряд противопоказаний в зависимости от модели томографа и протокола обследования - с контрастом или без. Томография нашла широкое применение в нейрохирургической, онкологической, ортопедической и неврологической практике для исследования позвоночника, головного мозга, сосудов, суставов, внутренних органов и мягких тканей.

МРТ или КТ коленного сустава

МРТ или КТ коленного сустава - это два высокоэффективных метода диагностики организма человека, а вот какой из них и в чем лучше, давайте попробуем разобраться. В зону колена входят ткани разного характера: костные ткани - бедренная кость, малая и большая берцовая кость, хрящи суставной поверхности, мениски; мягкие ткани - связки, мышцы сухожилия, сосудисто-нервные пучки, жировое тело. Из-за физики получения изображения кость лучше всего визуализируется на

Ультразвуковая диагностика бедренной и седалищной нейропатии в неврологической практике

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Введение

Одними из наиболее распространенных видов патологии нервной системы являются повреждения периферических нервов и туннельные нейропатии. Частота возникновения повреждений мягких тканей с вовлечением в процесс периферических нервов, по данным разных авторов, составляет 25-65% среди всех случаев повреждений, а частота развития туннельных невропатий - 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы [1, 2]. Выбор наиболее рациональных методов диагностики повреждений и заболеваний периферических нервов конечностей в настоящее время представляет сложную проблему. Существующие способы инструментальной диагностики либо не дают изображения нервного ствола (электромиография), либо являются трудоемкими, требующими сложного дорогостоящего оборудования (магнитно-резонансная томография - MPT). По мнению ряда зарубежных авторов [3, 4], ультразвуковое сканирование может достаточно успешно применяться при диагностике повреждений и заболеваний периферических нервов.

Электрофизиологические методы, такие как электромиография и нейромиография, традиционно признаются "золотым стандартом" для выявления патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе перечисленных выше обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений. В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения. Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферической нервной системы впервые было использовано для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия [5], и благодаря неоспоримым преимуществам по сравнению с другими способами диагностики, получило быстрое развитие.

Однако, несмотря на имеющиеся в нашей стране публикации по данной проблеме, следует признать, что возможности ультразвуковой диагностики в оценке периферических нервов при хронических болях в нижних конечностях остаются малоизученными [6].

Целью работы явилась оценка возможностей УЗИ седалищного и бедренного нервов при синдроме хронических болей в нижних конечностях.

Материал и методы

В основу настоящего исследования положен анализ результатов УЗИ 27 пациентов (18 женщин, 9 мужчин) в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 47,2 ± 2,4 лет), страдавших хроническими болями нижних конечностей.

Всем больным было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее тщательный, скрупулезный анализ жалоб и анамнеза заболевания, осмотр неврологом, ревматологом, урологом и/или гинекологом, УЗИ бедренных и седалищных нервов.

Пациенты жаловались на боли, носящие все черты нейропатических болей, которые часто сопровождались наличием сопутствующих феноменов, таких как парестезия, дизестезия, аллодиния, гиперпатия, гиперестезия и гипестезия. Пациенты характеризовали боли как жгущие, простреливающие, колющие, как "удар током", обжигающие, леденящие, пронзающие с нарастающей интенсивностью в ягодичной, паховой и подколенной областях, ограничивающие объем движения ноги. Наряду с изменением чувствительности часто выявлялись вегетативные нарушения в соответствующей области - изменение окраски кожных покровов (гиперемия или цианоз), нарушение трофики ткани, потоотделение, отечность. Вследствие этого у пациентов нарушался сон, имелись депрессивные и тревожные нарушения. Средняя продолжительность болевого синдрома и ограничения движений составляла от 1 до 3 месяцев.

В плане диагностического поиска для выявления возможных причин болей в тазовой области 17 пациентам проведена рентгенография тазобедренных суставов (у 16 (94%) пациентов отмечены явления коксартроза), 9 пациентам - МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (у 7 (78%) пациентов выявлены дегенеративно-дистрофические процессы). В 15 случаях выполнено УЗИ органов малого таза, при этом патология выявлена в 14, в том числе в 3 - миома матки, в 4 - признаки наружного эндометриоза, который мог быть причиной болей в ягодице и бедре, иррадиирущих в стопу, выраженность которых зависела от фазы менструального цикла [7]. У 4 мужчин выявлены признаки хронического простатита в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы различной степени.

УЗИ проводилось на современных ультразвуковых аппаратах линейными датчиками с частотой 5-13 МГц. В процессе исследования оценивали толщину, структуру, эхогенность нерва. Для определения эхогенности нерва проводили его сопоставление со здоровой контрлатеральной стороной и с прилежащими мышцами.

Известно, что бедренный нерв начинается тремя ветвями из II-IV поясничных спинальных нервов, которые формируют единый ствол, спускающийся вниз между большой поясничной и подвздошной мышцами, а затем по латеральному краю первой (рис. 1). Существует несколько участков, в которых анатомо-топографические особенности бедренного нерва предрасполагают к повышенному риску его компрессии или травматизации - в области подвздошно-поясничной мышцы, под паховой связкой, в области канала Гюнтера и при выходе из него.

В зависимости от уровня поражения клинические проявления бедренной нейропатии существенно варьируют.

УЗИ бедренного нерва проводили в положении пациента лежа на спине. Бедренный нерв визуализировали в паховой области латеральнее сосудистого пучка от уровня паховой связки до верхней трети бедра (рис. 2, 3). Исследование проводили в поперечной и продольной плоскостях сканирования (рис. 2, 4).

Рис. 2. В-режим. Исследование правого бедренного нерва в поперечной плоскости сканирования на уровне паховой области: БН - бедренный нерв, БА - бедренная артерия.

Рис. 3. Режим ЦДК. Исследование правого бедренного нерва в поперечной плоскости сканирования на уровне паховой области: БН - бедренный нерв, БА - бедренная артерия.

Рис. 4. В-режим. Исследование правого бедренного нерва в продольной плоскости сканирования на уровне паховой области и верхней трети бедра: стрелки - бедренный нерв.

Седалищный нерв - самый большой из периферических нервов в организме человека, который выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей (рис. 5). В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально и далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей. В зависимости от уровня (высоты) поражения [8] возможны следующие варианты нейропатии седалищного нерва: очень высокого уровня, синдром грушевидной мышцы (на уровне подгрушевидного отверстия), на уровне бедра (выше места деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы). Топический дифференциальный диагноз синдрома седалищного нерва часто приходится проводить с дискогенной компрессионной радикулопатией LV-SII.

УЗИ седалищного нерва проводили в положении пациента лежа на животе. Седалищный нерв визуализировали дистальнее седалищного бугра в промежутке под сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длинной головкой бицепса на протяжении от ягодичной области до места деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Исследование проводили в поперечной и продольной плоскости сканирования (рис. 6, 7).

Рис. 6. В-режим. Исследование левого седалищного нерва в поперечной плоскости сканирования в верхней трети задней поверхности бедра: СН - седалищный нерв.

Рис. 7. В-режим. Исследование левого седалищного нерва в продольной плоскости сканирования в верхней трети задней поверхности бедра: стрелки - седалищный нерв.

Результаты

По данным УЗИ, признаки нейропатии были выявлены у 24 (88,9%) пациентов. Распределение выявленных нейропатий по локализации и полу пациентов на основании результатов УЗИ представлено в таблице 1.

Локализация нейропатии		Женщины		Мужчины		Всего
Локализация нейропатии		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Бедренный нерв	Правый	5	31,25	2	25,00	7	29,20
Бедренный нерв	Левый	4	25,00	2	25,00	6	25,00
Седалищный нерв	Правый	2	12,50	3	37,50	5	20,80
Седалищный нерв	Левый	5	31,25	1	12,50	6	25,00
Итого		16	100,00	8	100,00	24	100,00

У женщин преобладало поражение бедренного нерва справа (31,2%), а седалищного - слева (31,2%); у мужчин чаще наблюдалось поражение седалищного нерва справа, что согласуется с литературными данными [2].

В норме толщина бедренного нерва на уровне тазобедренного сустава у мужчин и у женщин составляет 0,31 ± 0,08 см, толщина седалищного нерва в верхней и в средней трети задней поверхности бедра 0,4 ± 0,05 см.

Как видно из приведенных данных в таблице 2, при нейропатии отмечалось равномерное увеличение толщины нервов: бедренного - в среднем до 0,56 ± 0,09 см у женщин и 0,62 ± 0,20 см у мужчин; седалищного - в среднем до 0,62 ± 0,06 см у женщин и 0,66 ± 0,04 см у мужчин. Локального утолщения (подозрительного на невриномы, шванномы) или истончения (подозрительного на травму) нервных стволов в нашем исследовании не было выявлено. В 50% случаев эхогенность нервных стволов снижалась, в 37,5% не была изменена, в 12,5% была повышена. При сопоставлении значений толщины бедренного и седалищного нервов, полученных при обследовании здоровых мужчин и женщин, а также при исследовании правой и левой нижних конечностей билатеральные и половые различия параметров оказались несущественными.

Показатель	Бедренный нерв		Седалищный нерв
Показатель	женщины	мужчины	женщины	мужчины
Средняя толщина нерва, см	0,56 ± 0,09 (0,47-0,65)	0,62 ± 0,20 (0,50-0,70)	0,62 ± 0,06 (0,56-0,68)	0,66 ± 0,04 (0,62-0,70)
Эхогенность, случаи
снижена обычная повышена	5 3 1	2 2 0	3 3 1	2 1 1

Всем пациентам была проведена патогенетическая терапия (миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), витамины группы В, антиконвульсанты, антидепрессанты, рефлексотерапия - акупунктура, лазеропунктура), в результате которой у 22 наступило улучшение. При контрольном УЗИ у пациентов с клиническим улучшением отмечено уменьшение толщины нервов: бедренного - в среднем до 0,39 ± 0,04 см у женщин и 0,40 ± 0,04 см у мужчин; седалищного - в среднем до 0,43 ± 0,02 см у женщин и 0,45 ± 0,03 см у мужчин.

Бедренная и седалищная нейропатии относятся к достаточно частым мононейропатиям нижних конечностей 9. Симптомы бедренной нейропатии и других нейропатий нередко ошибочно расцениваются как проявления вертеброгенной патологии. По данным некоторых исследований, приблизительно у 9% пациентов, направленных в клинику с диагнозом "радикулопатия", причиной болей, сенсорных и двигательных нарушений в нижних конечностях в действительности были травматические и компрессионно-ишемические нейропатии, существенную часть из которых (более 10%) составляли различные варианты бедренной нейропатии.

Диагностика поражений бедренного нерва в первую очередь основана на тщательном неврологическом исследовании и анализе распределения чувствительных и/или двигательных нарушений, выявляющих их соответствие области иннервации бедренного нерва или его отдельных ветвей. Одновременно определяют топику поражения бедренного нерва, что наряду с анамнестическими данными позволяет предположить этиологию заболевания. На практике бедренную нейропатию чаще всего приходится дифференцировать с вертеброгенными радикулопатиями L2-L4. Рентгенография суставов нижних конечностей не имеет большого значения для диагностики состояния бедренного и седалищного нервов из-за невозможности их изображения. МРТ позволяет четко оценить состояние соответствующего отдела позвоночника, заподозрить наличие нейропатии, но не дает изображения нервов на протяжении.

Неправильная диагностика приводит к частично или полностью неадекватной терапии, что, естественно, неблагоприятно сказывается на течении заболевания и способствует его хронизации. Между тем, подавляющее большинство случаев бедренной нейропатии при условии своевременного начала и адекватности лечебных мероприятий является потенциально курабельным. Устранение причины поражения бедренного нерва и ранняя патогенетическая терапия позволяют избежать инвалидизирующих исходов, включая трудноизлечимые комплексные болевые синдромы тазового пояса и парезы передней группы мышцы бедра со стойкими нарушениями функции ходьбы.

Патологическое напряжение грушевидной мыщцы при компрессии корешка L1 или S1, а также вследствие травмы, неудачной инъекции, длительного лежания на спине и боку (при продолжительных операциях), синдрома заднего мышечного ложа бедра может быть проявлением нейропатии седалищного нерва [8]. Седалищный нерв может подвергаться сдавлению опухолью или гематомой в области таза, аневризмой подвздошной артерии.

Поэтому так важно сотрудничество неврологов, урологов, гинекологов, ревматологов, врачей ультразвуковой диагностики для более точной и детальной дифференциальной диагностики нейропатий бедренного и седалищного нервов.

Применение методов лучевой диагностики периферических нервов нижней конечности ограничено техническими возможностями аппаратуры и анатомическими особенностями расположения нервов [6, 12, 13].

Решающим преимуществом УЗИ периферических нервов является неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки на больного, проведение исследования в режиме реального времени, а также минимальные экономические затраты на исследование. УЗИ позволяет не только визуализировать седалищный и бедренный нерв на всем протяжении, но и оценить его локализацию, толщину и структуру, в свою очередь помогает неврологу выбрать и своевременно начать адекватное лечение.

Заключение

Таким образом, использование в практике невролога ультразвукового метода исследования нервов позволяет оптимизировать дифференциально-диагностический поиск причин болей в нижних конечностях, а также минимизировать количество исследований, проводимых больному с неврологической симптоматикой периферического генеза, избежать излишних манипуляций и исследований, снизить показатели лучевой нагрузки на больного, уменьшить затраты на его обследование и тем самым повысить диагностическую эффективность проводимых исследований.

Литература

Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). М.: МЕДпресс-информ, 2003.
Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: МЕДпресс-информ, 2005.
Bianchi S., Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 2007.
Peer S., Bodner G. High-resolution ultrasound of the peripheral nervous system. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008.
Еськин Н.А. Ультразвуковая диагностика в травматологии и ортопедии // Под ред. Миронова С.П. М.: Изд-во "Социально-политическая МЫСЛЬ", 2009.
Салтыкова В.Г. Методика ультразвукового исследования и нормальная эхографическая картина седалищного нерва // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. N 6. С. 75-81.
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. 5-е изд., доп. и перераб. М.: МЕДпрессинформ, 2007. С. 91-95.
Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы. Том 1, 2-е изд. Санкт-Петербург, "СпецЛит", 2001.
Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань: Медицина, 2006.
Elman L., McCluskey L. Occupational and Sport Related Traumatic Neuropathy // The Neurologist. 2004. V. 10. P. 82-96.
Durrant D.H., True J.M., Blum J.W. Myelopathy radiculopathy, and peripheral entrapment syndromes. CRC Press, 2002.
Jacobson J.A. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound, second edition 2013, 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
МакНелли Юджин. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Практическое руководство // Пер. с англ. Хитровой А.Н. / Под ред. Назаренко Г.И., Героевой И.Б. М.: Издательский дом Видар М, 2007.

УЗИ сканер HS60

Сухожилия малоберцовых мышц

Повреждения сухожилий малоберцовых мышц – довольно редкий диагноз. Реальную частоту встречаемости установить проблематично, учитывая невысокую осведомлённость о ней как пациентов так и собственно травматологов, диагностические трудности, отсутствие диагностического и лечебного протокола. Вывихивание сухожилий малоберцовых мышц из-за наружной лодыжки кпереди наиболее часто встречается в среде молодых, спортивных пациентов, однако не исключено и у более старшей возрастной группы при наличии нестабильности в голеностопном суставе.

Механизм повреждения сухожилий малоберцовых мышц.

-быстрое тыльное сгибание подвёрнутой кнутри стопы.

-резкое сокращение короткой и длинной малоберцовых мышц

Вывих сухожилия приводит к его травматизации о продольно расположенный по задней поверхности малоберцовой кости гребень, что, в конце концов, приводит к его продольному расщеплению по ходу волокон и распластыванию. Встречаются случаи поперечного разрыва, но они намного более редкие. Сухожилия большеберцовой и малоберцовой мышц расположены в одном общем синовиальном влагалище, которое разделяется только на уровне наружной лодыжки.

Анатомия сухожилий малоберцовых мышц.

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы располагается кзади от сухожилия короткой. Онипроходят в одном фиброзно-хрящевом канале, глубиной всего около 5 мм, отграниченные по задней поверхности верхним удерживателем малоберцовых мышц.

Классификация повреждений верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц Ogden.

1 степень – удерживатель частично отслоён от малоберцовой кости что приводит к подвывиху малоберцовых сухожилий

2 степень – удерживатель отделён от фиброзно- хрящевого гребня, что приводит к ущемлению сухожилий между гребнем и удерживателем

3 степень – отрыв фиброзно-хрящевого гребня вместе с надкостницей или кортикальной пластинкой, что приводит к подвывиху сухожилий между костью и оторванным фрагментом

4 степень – удерживатель оторван от пяточной кости, сухожилия вывихиваются под кожу.

Симптомы повреждения сухожилий малоберцовых мышц.

Пациенты часто описывают травму как внезапное резкое тыльное сгибание стопы, при этом часто они чувствуют треск или щелчок в области наружной лодыжки.

Пациенты жалуются на щелчки, треск, ощущение нестабильности и боли по наружной поверхности голеностопного сустава.

При осмотре в случае острой травмы определяется отёк по задней поверхности наружной лодыжки, боль при пальпации сухожилий малоберцовых мышц, при напряжении мышц можно увидеть подвывих сухожилий. При пассивном тыльном сгибании у больного появляется ощущение подвывиха и нестабильности, иногда удаётся пропальпировать вывихиваемое сухожилие.

В диагностике важную роль играет сонография и МРТ, часто при обследовании выявляются такие аномалии как 4-я малоберцовая мышца, низко-расположенное брюшко короткой малоберцовой мышцы.

Лечение повреждений сухожилий малоберцовых мышц.

В среде непрофессиональных спортсменов возможно консервативное лечение. Накладывается циркулярная гипсовая повязка стопа-голень в нейтральном положении, ходьба с дополнительной опорой на костыли сроком на 6 недель. Результат консервативного лечения хороший в 50% случаев. Но для среднестатистического человека, не спортсмена, данного результата может быть вполне достаточно.

В среде профессиональных спортсменов рекомендуется хирургическое лечение.

В случае острой травмы выполняется восстановление целостности удерживателя сухожилий. При застарелых, хронических повреждениях - углубление борозды на задней поверхности малоберцовой кости. Также может быть выполнено замещение удерживателя сухожилий трансплантатом из сухожилия подошвенной мышцы, углубление борозды за счёт пересадк костного блока\остеотомии.

В ряде случаев имеет место так называемое Split повреждение, продольное расслоение сухожилия короткой малоберцовой мышцы. При этом разрыва удерживателя не происходит, так же как и вывиха сухожилий из борозды. Уплощение и распластывание сухожилия можно выявить при МРТ, клиника при данной патологии схожа с клиникой при вывихе малоберцовых сухожилий. Консервативное лечение малоэффективно. Рекомендовано оперативное лечение: в случае острых повреждений тубуляризация сухожилия, в случае хронических повреждений – дебридмент и тенодез проксимальной и дистальной частей с сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Также возможно использование ауто или алло-трансплантата.

Помимо вывихов\поперечных и продольных разрывов, повреждение сухожилий малоберцовых мышц может проявляться в виде явлений тендинита и тендиноза. Провоцирующим фактором обычно выступает функциональная перегрузка. Определяется отёк, болезненность в проекции сухожилий малоберцовых мышц, нарушение походки, боль усиливается при ходьбе.

Повреждение может быть на различных уровнях, как проксимальные - выше уровня наружной лодыжки, так и на уровне малоберцового бугорка пяточной кости, нижнего удерживателя малоберцовых мышц, и места прикрепления.

Лечение зависит как от локализации так и от характера повреждения. На ранних стадиях возможно применение консервативных методов. Хронический теносиновит приводит к набуханию, утолщению сухожилия, оно ущемляется в своём канале, что провоцирует дальнейшее ухудшение состояния. В зависимости от того на каком уровне происходит ущемление сухожилия может потребоваться его релиз на уровне верхнего\нижнего удерживателей, остеотомия малоберцового бугорка пяточной кости, удаление дегенеративно-изменённых участков сухожилия с возможной ауто или алло-пластикой.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

МРТ увеличенной фабелло-малоберцовой связки в норме

Обувь по индивидуальной ортопедической колодке

Повреждение межберцового синдесмоза

Большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой в дистальном отделе межберцовым синдесмозом, который расположен над голеностопным суставом. Синдесмоз обеспечивает конгруентность двух суставов – дистального большеберцово-малоберцового и голеностопного, правильность соотношения и подвижность берцовых костей в нескольких плоскостях. В состав межберцового синдесмоза входят 4 связки.
Дистальная передняя связка размером 20 мм проходит под углом к горизонтальной и сагиттальной плоскости. Связка обладает наименьшей прочностью изо всех структур синдесмоза. Она удерживает обе берцовые кости, поддерживает прочность вилки берцовых костей и препятствует ротации таранной кости. Дистальная задняя связка расположена горизонтально, идет под углом к горизонтальной плоскости и имеет 2 слоя. Это самая прочная связка, которая взаимодействует с передней связкой, удерживает вилку голеностопного сустава и предотвращает трансляцию таранной кости назад. Нижняя поперечная связка покрывает край большеберцовой кости и образует заднюю хрящевую губу. Связка предохраняет берцовые кости от давления со стороны таранной кости и препятствует её трансляции. Межкостная тибио-фибулярная связка расположена между выступами большеберцовой кости над щелью голеностопного сустава. Это короткая и мощная связка шириной в 20 мм с пучками, расходящимися вперед и назад. Связка является стабилизатором дистального сочленения большеберцовой и малоберцовой костей. Связка демпферирует растяжение вилки голеностопного сустава.

Рис. 1. Анатомия межберцового синдесмоза

Обе берцовые кости вместе с верхним и нижним межберцовыми сочленениями образуют конструкцию в виде рамки. В межберцовых суставах берцовые кости совершают ротацию вдоль продольной оси голени и трансляцию в горизонтальной плоскости. Амплитуда наружной ротации большеберцовой кости при сгибании составляет 5-6°, а при ходьбе общая амплитуда ротации в 3 раза больше. Малоберцовая кость совершает движения относительно большеберцовой в трех направлениях: вперед-назад, вверх-вниз и ротируется вокруг собственной оси. При разгибании стопы блок таранной кости входит в вилку голеностопного сустава своей передней широкой частью, в результате чего вилка голеностопа расширяется до 1,5 мм, малоберцовая кость смещается назад и поворачивается наружу. При сгибании стопы блок таранной кости выходит из вилки голеностопного сустава, что вызывает сужение вилки и малоберцовая кость движется в обратном направлении. Положение стопы в голеностопном суставе влияет на нагрузку, которую испытывают связки. В нейтральном положении стопы большая часть нагрузки приходится на переднюю и межкостную связки и меньшая часть нагрузки – на заднюю связку. При разгибании стопы происходит увеличение нагрузки на заднюю связку и уменьшение нагрузки на переднюю связку, при сгибании стопы растяжение связок уменьшается. Доля нагрузки на переднюю нижнюю связку составляет 35%, на глубокую часть задней нижней связки- 33%, на межкостную - 22%, на поверхностную часть задней нижней связки- 9%. Межберцовый синдесмоз взаимодействует с мембраной, натянутой между берцовыми костями. При нагрузке по оси голени синдесмоз растягивается одновременно с мембраной, что позволяет распределить нагрузку по костям голени. Большеберцовая кость, которая располагается по оси сегмента, воспринимает 5/6 нагрузки, приходящейся на голень, а малоберцовая кость воспринимает оставшуюся 1/6 часть нагрузки.
Межберцовый синдесмоз является стабилизатором голеностопного сустава при движении стопы в сагиттальной и горизонтальной плоскости. В межберцовом синдесмозе основными стабилизаторами являются задняя, нижняя поперечная и межкостная связки. Задняя связка является самой прочной связкой, которая препятствует трансляции таранной кости назад, межкостная связка амортизирует расширение вилки берцовых костей. Синдесмоз взаимодействует со связками по медиальной и латеральной поверхности сустава. Движение малоберцовой кости ограничены связками на передней поверхности капсулы тибио-фибулярного сустава. При разгибании стопы латеральная лодыжка в дистальном тибио-фибулярном суставе смещается назад и наружу. Если стопа принимает нейтральное положение, то нагрузка на заднюю связку становится меньше, чем на переднюю связку. При сгибании стопы малоберцовая кость в межберцовом суставе смещается вперед и во внутрь, блок таранной кости устанавливается в вилке голеностопа своей узкой частью, в межберцовом синдесмозе происходит уменьшение натяжения связок, нагрузка на связки синдесмоза распределяется равномерно. Стабилизации заднего отдела стопы и ограничение нагрузки на межберцовый синдесмоз происходит благодаря напряжению трехглавой мышцы голени. При ходьбе большеберцовая и малоберцовая мышцы своим напряжением обеспечивают устойчивость берцовых костей. Мышцы одновременно сближают берцовые кости и кости предплюсны, что сдерживает расширение синдесмоза во фронтальной плоскости и противодействует колебаниям туловища.

Рис. 2. Механизм разрыва синдесмоза

Повреждение синдесмоза связано, во-первых с сочетанием наружной ротации в голеностопе с пронацией стопы в 2/3 случаев и с супинацией в 1/3 случаев, и, во-вторых, с комбинацией наружной ротации с переразгибанием в голеностопе. Чаще травма имеет место при подворачивании стопы. Реже травма происходит во время прыжка при приземлении. Когда стопа установилась на опору, голень продолжает разгибаться на фиксированной стопе, широкая часть блока таранной кости входит в вилку голеностопного сустава, раздвигает ее и травмирует связки. При разрыве передней связки диастаз между костями составляет 2 мм, при сочетании разрыва передней малоберцовой и межкостной связки диастаз увеличивается в два раза, при дефекте всех связок он достигает 7 мм. После травмы голеностопного сустава развивается нестабильность дистального тибио-фибулярного сустава и недостаточность синдесмоза. Частота растяжения синдесмоза среди всех повреждений связок голеностопа составляет 10 -17% .
Повреждение синдесмоза одновременно дестабилизирует дистальное межберцовое сочленение и голеностопный сустав, в результате чего образуется подвывих или вывих таранной кости в голеностопном суставе. Выход из строя связок синдесмоза сопровождается разрывом межкостной мембраны. Если действует ротационная сила, то повреждение межберцового синдесмоза сочетается с переломом костей. Нарушение целостности синдесмоза и межкостной мембраны наблюдают при спиралевидном переломе малоберцовой кости. Во время травмы синдесмоза у пациента возникает резкая боль, которая локализуется над голеностопным суставом. В ранние сроки после травмы острое повреждение межберцового синдесмоза имеет яркие проявления. Боль сопровождается нарушением движения в суставе. При осмотре у больного выявляют расширение вилки голеностопного сустава, смещение малоберцовой кости, наружную ротацию стопы, ограничение разгибания в голеностопном суставе. При хронической нестабильности межберцового синдесмоза жалобы носят непостоянный характер и не всегда соответствуют патологической подвижности берцовых костей.

Рис. 3. Повреждение межберцового синдесмоза, наружная ротация таранной кости, вид спереди и сзади

Для диагностики повреждения синдесмоза пользуются специальными тестами. Врач делает ротацию стопы наружу до возможного предела, а затем увеличивает степень поворота стопы, что вызывает боль по передней поверхности голени. Врач давит своим пальцем на таранную кость под внутренней лодыжкой в латеральном направлении, что вызывает смещение таранной кости наружу с крепитацией и болью. Врач сдавливает двумя руками на обе кости голени в средней трети в поперечном направлении, что вызывает боль дистальней места сдавления в области синдесмоза. Врач захватывает пальцами наружную лодыжку спереди и сзади и смещает ее в назад и вперед. При этом появляется боль над лодыжкой в области синдесмоза.
На рентгенограмме в переднее-задней проекции основными проявлениями недостаточности синдесмоза являются расширение вилки голеностопного сустава, расширение медиальной суставной щели и наклон таранной кости во фронтальной плоскости, травматическая эрозия плафона большеберцовой кости. Задний вывих малоберцовой кости в дистальной части голени виден, как заднее смещение малоберцовой кости относительно большеберцовой кости. Делают рентгенограммы с внутренней и наружной ротацией голени на которых имеется асимметрия суставной щели, расширение вилки голеностопного сустава, смещение наружной лодыжки назад и наклон таранной кости. Синдесмоз может оказаться поврежденным при отсутствии рентгенологических изменений. Самым информативным методом, который позволяет рассмотреть состояние отдельных связок, выявить дефект синдесмоза и определить соотношение костей голени является МРТ.


Рис. 4. Разрыв межберцового синдесмоза, увеличено расстояние между большеберцовой и малоберцовой костями	Рис. 5. Разрыв передне-нижней связки синдесмоза на магнитно-резонансной томограмме

В остром периоде после травмы прибегают к холодовым аппликациям для снятия отека. Накладывают лонгету на стопу и голень, или тутор - стоподержатель, который ограничивает сгибание-разгибание в голеностопном суставе, чтобы таранная кость не раздвигала вилку голеностопа и не травмировала синдесмоз. После того, как отек спадает, накладывают циркулярную гипсовую повязку сроком до 8 недель. После снятия гипса носят эластический брейс.


Рис. 6. Тутор-стоподержатель ортопедический на голеностопный сустав	Рис. 7. Тутор-стоподержатель ортопедический на голеностопный сустав регулируемый

Хирургическую операцию делают при разрыве предней и задней связок межберцового синдесмоза, разрыве связок с расхождением берцовых костей более 2 мм, разрыве связок с нарушением функции голеностопного сустава. При остром повреждении синдесмоза, который дает нестабильность, делают операцию, в ходе которой репонируют малоберцовую кость в вырезку большеберцовой и фиксируют кости винтом. При разрыве синдесмоза в сочетании с переломом берцовых костей и переломо-вывихом голеностопного сустава делают остеосинтез обеих берцовых костей и фиксацию синдесмоза путем стяжки вилки голеностопного сустава. При хронической нестабильности, вызванной разрывом синдесмоза, делают такие операции, как реконструкция передней, задней и межкостной связок синдесмоза, тенодез короткой малоберцовой мышцы, аутопластику трансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, аллопластику с помощью синтетических связок. После вмешательства накладывают гипсовую иммобилизацию. Для восстановления целостности синдесмоза делают операцию фиксацию межберцового синдесмоза винтами или стягивают берцовые кости с помощью связки. Кости временно свинчивают с помощью компрессионного винта на 6 недель. Нога находится в гипсовой повязке в течение 3 недель. После снятия гипса на ногу надевают ортез или тутор. Тутор ограничивает движения стопы в сагиттальной плоскости и оказывает компрессионное воздействие на лодыжки. Благодаря давлению на берцовые кости с двух сторон поддерживается необходимое расстояние между ними, что способствует срастанию связок синдесмоза.
В отдаленные сроки после операции для устойчивости ноги и уверенности в ходьбе рекомендуют ботинки с высокими голенищами или сапоги, которые ограничивают движения берцовых костей и создают умеренную компрессию лодыжек. Жесткий задник препятствует избыточному движению пяточной и таранной костей во фронтальной плоскости. В обуви имеется супинатор для установки стопы в правильном положении.

Рис. 8. Устранение разрыва межберцового синдесмоза после операции фиксации винтами


Рис. 9. Тутор пластиковый Персей на голеностопный сустав и стопу	Рис. 10. Высокоинтенсивный ортез голеностопного сустава

Рис. 11. Ботинки Персей с высокими голенищами Б 101, Б 102, Б 105, Б 108

Рис. 12. Сапоги Персей С 18, С 19, С 23

Bartonicek J. Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance. Surg Radiol Anat, 2003 (25), pp. 379-386
Elgafy H., Semaan H.B, Blessinger B., Wassef A., Ebraheim N.A. Computed tomography of normal distal tibiofibular syndesmosis. Skeletal Radiol, 2010 (39), pp. 559-564
Harper M.C. Delayed reduction and stabilization of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int, 2001 (22), pp. 15-18.
Tourné Y., Molinier F., Andrieu M., Porta J., Barbier G. Diagnosis and treatment of tibiofibular syndesmosis lesions. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2019, V. 105, I. 8, Supplement, P. S275-S286

Читайте также: