Рентгенограмма, КТ при изолированной травме таза

Обновлено: 06.05.2024

Рентген суставов и костей - один из ведущих методов диагностики нарушений костно-суставного аппарата. Он широко применяется в ортопедии и травматологии для диагностики патологий этих структур и является одним из самых быстрых и информативных методов обследования.

Расшифровку снимков проводит врач-рентгенолог. Он изучает картину и составляет письменное заключение, которое впоследствии направляется лечащему врачу.

Рентгенографию применяют при подозрении на дегенеративные, воспалительные заболевания, а также при оценке последствий перенесённых травм. Снимки помогают врачу-травматологу поставить пациенту точный диагноз, провести дифференциальную диагностику, выявить осложнения или вторичные проявления заболеваний других органов и систем, определиться с тактикой оперативного или консервативного лечения, а впоследствии - и проконтролировать эффективность назначенного лечения.

Цена рентгена тазобедренных суставов и костей доступнее, чем стоимость проведения более сложных исследований (КТ, МРТ и др.), при этом данный метод исследования позволяет получить точную информацию о состоянии тканей в весьма короткие сроки.

Показания и противопоказания

Рентген костей и суставов назначается врачом при подозрении на следующие заболевания и последствия травм:

Заподозрить заболевания костной ткани и суставов специалист может на основании таких симптомов, как боль, покраснение и отёк, ограничение подвижности сустава, местное повышение температуры. Полученная травма также является поводом сделать рентген — важно оценить состояние костной ткани, исключить серьёзные повреждения и вовремя принять меры при их обнаружении.

Относительное противопоказание к рентгенографии — беременность, но бывают случаи, когда выполнение такой диагностической процедуры оправданно.

Чтобы получить достоверную информацию об исследуемых структурах, необходимо соблюдать неподвижность. Врач сообщит, в какой момент нужно «замереть». Поэтому ещё одним противопоказанием к проведению рентгена может выступать психическое заболевание, при котором пациент не может сохранять неподвижное положение тела.

Виды рентгена в травматологии

Вид рентгенологического исследования костей и суставов выбирается в зависимости от клинических симптомов и диагностических потребностей и может включать изолированное исследование одного сустава или одной кости:

Рентген локтевого, лучезапястного, коленного и тазобедренного суставов;
Рентген кисти и стопы, пальцев;
Рентген грудины, ключицы;
Рентген костей таза;
Рентген крестцово-подвздошных сочленений;
Рентген трубчатых костей (бедренной кости, плечевой кости и т.д.).

В первую очередь, рентген костей и суставов позволяет проводить диагностику переломов, трещин костей, вывиха и подвывиха суставов, травм связочного аппарата. А также заболеваний суставов и костей, вторичных костно-суставных нарушений, профессиональных изменений, отклонений, связанных с нарушением питания.

Не всегда рентген костей и суставов показывает патологические изменения. Существует так называемый рентгенонегативный период, в котором поражение затрагивает только мягкие ткани опорно-двигательного аппарата, которые не обнаруживаются на рентгенограмме. В этом случае на помощь обычному рентгенологическому исследованию приходят более точные методы: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Височно-нижнечелюстной сустав. Рентгенография этого сустава часто применяется в стоматологической практике и челюстно-лицевой хирургии. Она позволяет диагностировать заболевания суставов и травмы. Полученные данные также используются врачом при выявлении нарушений прикуса. Снимок челюстей позволяет сделать выводы об объёме, структуре костных тканей, эта информация необходима при планировании ортопедического лечения и имплантации зубов.

Плечевой сустав. Рентгеновский снимок может потребоваться при подозрении на плечелопаточный периартрит, а также опухолях, воспалительных и дегенеративных процессах, переломах и вывихах. Снимок позволяет также визуализировать ключицу и лопатку.

Локтевой сустав. Травмы этого сустава происходят достаточно часто, особенно они распространены у спортсменов. Могут возникать переломы плеча, лучевых костей, отростков локтевой кости, вывихи костей предплечья. Нередко встречаются случаи бурсита — воспаления синовиальной сумки.

Тазобедренные суставы – одни из самых крупных и сложно устроенных суставов в организме человека. Заболевания в этой области многочисленны и встречаются в любом возрасте.

Показания к рентгену тазобедренного сустава:

• Боль в суставах, их деформация;
• Дискомфорт при движении, ограничение подвижности сустава;
• Контроль за эффективностью лечения ;
• Травматические повреждения - переломы, вывихи и др.

Рентген тазобедренного сустава выявляет следующие заболевания:

• Врождённая патология: вывих, дисплазия в области тазобедренных суставов;
• Приобретённые вывихи и переломы (чаще случаются в пожилом возрасте);
• Первичные опухоли в области сустава, а также метастазы рака другой локализации;
• Остеопороз, некроз головки тазобедренной кости;
• Воспалительные поражения в суставе;
• Артроз тазобедренного сустава (коксартроз).

Рентген коленного сустава - является самым простым, быстрым и доступным методом диагностики патологических состояний коленного сустава. Коленные суставы испытывают немалую нагрузку из-за большого объема движений, поэтому болезни и травмы в области колена очень распространены и встречаются очень часто. Показаниями к проведению рентгенографии коленного сустава могут быть любые повреждения и травмы, болезненность колена в покое и при движении, припухлость сустава, изменение цвета кожи над коленом, ограничение подвижности, деформация колена.

Рентген колена имеет большую диагностическую ценность, прежде всего при травматических повреждениях, среди которых:

• Трещины костей;
• Переломы, подвывихи и вывихи сустава;
• Травмы связочного аппарата;
• Кровоизлияния в коленный сустав;
• Переломы мыщелков, травмы менисков и надколенника и др.

Также рентгенографическое исследование совместно с другими методами диагностики позволяет выявить ряд серьезных заболеваний, таких как:

• Артроз коленного сустава (гонартроз), ревматоидный артрит;
• Вторичные поражения суставов (например при туберкулезе);
• Опухоли в области колена.

Голеностопный сустав. Этот сустав испытывает колоссальные нагрузки, поэтому подвержен заболеваниям. Наиболее частыми патологиями выступают травмы, артроз, воспалительные заболевания сустава и суставной сумки. Для постановки диагноза снимок выполняется в трёх проекциях.

Рентген стопы – это часто применяемый метод диагностики в травматологии и ортопедии, который проводится для выявления заболеваний и травм. Рентгенография стопы может выполняться в нескольких проекциях, в зависимости от диагностических потребностей и симптомов, наблюдаемых у пациента, без нагрузки или с нагрузкой. Это позволяет составить более точное представление о структуре, функции всех её костно-суставных образований, поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику, выявить вторичные нарушения, определиться с тактикой лечения и осуществить контроль его эффективности.

С помощью рентгенологического исследования стопы можно диагностировать:

• травмы, подвывихи, вывихи, переломы, трещины;
• артриты, артрозы, подагру, синовиты;
• дегенеративные изменения;
• врождённые нарушения костно-суставных структур;
• пяточные шпоры (остеофиты), плоскостопие;
• обменные нарушения, вторичные нарушения.

Боковой снимок стопы
Выполняется без нагрузки или с нагрузкой. Выполнение снимка с нагрузкой осуществляется при положении тела на одной ноге, которая подлежит исследованию. Сравнение снимка без нагрузки со снимком с нагрузкой даёт представление о функциональных возможностях стоп, например, при диагностике плоскостопия, а также о строении голеностопного сустава.

Косой снимок стопы
Стопа и голень устанавливаются на кассету рентгенаппарата в положении отклонения на 45 градусов во внутреннюю сторону. Возможно также проведение исследования под углом любой величины.

Рентген пяточной кости
Проводят для выявления переломов пяточной кости, пяточной шпоры.

Подготовка и порядок проведения

Специальной подготовки к исследованию не требуется. Пациент располагается на специальном столе, область паха защищают с помощью свинцового фартука. Для детей используется дополнительная защита для щитовидной железы и глаз, грудничка прикрывают фартуком полностью, оставляя открытой только конечность.

Снимок сустава или кости может проводиться в одной или нескольких проекциях. Чтобы получить точные данные, важно сохранять неподвижность. Исследование занимает считанные минуты. Состояние тканей врач видит сразу, заключение с расшифровкой выдается после процедуры.

Помехой может стать избыточная масса тела — жировые клетки искажают рентгеновские лучи. Это приводит к тому, что снимок получается недостаточно четким. В таком случае лечащий врач предложит альтернативные обследования. Иногда удается решить проблему снимками с нескольких проекций. Некоторые заболевания и травмы требуют выполнения только прямой проекции, другие — в боковой, с обеих сторон. Изредка прибегают к комбинированию нескольких вариантов. Это позволяет получить максимально точную картину состояния костной ткани.

Пациенты, которым необходимо сделать рентген суставов, часто задают вопрос о вредности процедуры. Вред облучения при такой диагностике минимален, если речь идет о применении современного оборудования. В клинике ВиТерра используется передовое рентгенологическое оборудование с минимальным излучением. Снимок выполняется быстро, что снижает нагрузку на организм. Например, при рентгене коленного сустава доза облучения составляет 0,001 мЗв — почти столько же человек получает ежесуточно в процессе своей жизнедеятельности. Поэтому повторять снимок можно уже спустя 2–4 недели, чтобы оценить эффективность назначенного лечения или динамику заживления тканей.

Рентгенограмма, КТ при изолированной травме таза

а) Определение:
• Перелом таза с отсутствием дестабилизации тазового кольца или поражения вертлужной впадины:
о Может возникнуть вследствие прямого удара, отрыва мышцы или осевой нагрузки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Крыло подвздошной кости
о Ветвь лобковой кости
о Крестец или копчик
о Отрыв апофиза

(Слева) КТ, 3D реконструкция подвздошной проекции Жюде: определяется изолированный перелом крыла подвздошной кости (Дювернье) вследствие удара о дерево при катании на лыжах. Несмотря на распространение перелома в соседнюю губу вертлужной впадины, повреждение сустава отсутствует.
(Справа) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется отрыв передней нижней ости подвздошной кости, ниже места прикрепления прямой головки прямой мышцы бедра. Костные отрывы в области прикрепления сухожилий таза возникают почти исключительно у пациентов с незрелым скелетом, в то время как у взрослых наблюдаются травмы сухожилий.

2. Рентгенография при изолированной травме таза:
• Передне-задняя проекция таза в большинстве случаев является методом выбора:
о Тазовое кольцо не разрывается в двух местах
• Изолированный перелом крыла подвздошной кости:
о Обычно крупный костный осколок с минимальным смещением
о Подвздошно-седалищная и подвздошно-лобковая линии не повреждены
о Для исключения поражения вертлужной впадины может быть выполнена КТ
• Поперечный перелом крестца или копчика:
о Лучше всего визуализируется на рентгенограмме в боковой проекции или на сагиттальном срезе при КТ
о Чаще определяется угловая деформация, а не отдельная линия перелома
• Отрывные переломы:
о Поражаются места прикрепления сухожилий, почти всегда у пациентов с незрелым скелетом
о Передняя верхняя ость подвздошной кости: портняжная мышца
о Передняя нижняя ость подвздошной кости: прямая мышца бедра, прямая головка
о Бугристость седалищной кости: мышцы задней поверхности бедра
о Гребень подвздошной кости: мускулатура стенки живота
• Переломы промежности:
о Переломы верхней и нижней ветвей лобковой кости, заднее кольцо не повреждено
• Изолированные переломы ветви лобковой кости:
о При изолированной травме обычно отсутствует смещение

3. КТ при изолированной травме таза:
• Улучшенная визуализация переломов таза с отсутствием смещения
• Позволяет отличить изолированные переломы от травм тазового кольца

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
о КТ является стандартом оказания помощи при травме высокой интенсивности

(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяются переломы верхней и нижней ветвей лобковой кости, возникшие вследствие падения пациента в положении сидя.
(Справа) КТ крестца, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется поперечный перелом крестца на уровне.

в) Дифференциальная диагностика изолированной травмы таза:

1. Разрыв тазового кольца:
• Определяется перелом или отделение передней и задней арок
• Разрыв может быть стабильным или нестабильным

2. Стрессовый перелом таза:
• Анамнез является лучшим этиологическим критерием
• Наиболее часто поражаются крестец, ветвь лобковой кости

3. Отрыв сухожилия:
• Возникает у взрослых, в то время как у подростков чаще наблюдается костный отрыв в области прикрепления сухожилия (апофизы)
• МРТ является методом выбора
• Могут поражаться мышцы задней поверхности бедра, четырехглавая, портняжная, прямая мышца живота/апоневроз приводящей мышцы

4. Перелом вертлужной впадины:
• Поражается суставная поверхность вертлужной впадины
• Оценить поражение вертлужной впадины лучше в рентгенографической проекции Жюде или по данным КТ

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом крыла подвздошной кости (перелом Дювернье):
- Прямой удар
о Поперечный перелом крестца или копчика:
- Прямая травма, зачастую вследствие падения в положении сидя
- Перелом копчика может возникать при родах
о Отрывной перелом: спортивная травма у пациентов с незрелым скелетом
о Травма промежности:
- Вследствие прямой восходящей травмы, особенно у всадников и мотоциклистов
о Односторонний перелом ветви лобковой кости:
- Падение у пожилых пациентов с остеопорозом
• Сопутствующие состояния:
о Травма промежности ассоциирована с травма мочеполового тракта

2. Стадирование, степени и классификация изолированной травмы таза:
• Классификация Ассоциации Травматологов Ортопедов (ОТА):
о Тип А (стабильный): травма, при которой сохраняется (или с отсутствием смещения) смещение задней арки:
- А1: отрывной перелом тазовой кости
- А2: перелом тазовой кости, поражающий ветви или крыло подвздошной кости (Дювернье)
- А3: поперечный перелом/смещение крестца/копчика
о Тип В (частично стабильный): неполный разрыв задней арки (задние КП связки остаются неповрежденными):
- В1: односторонний частичный разрыв задней арки с наружной ротацией (травма по типу открытой книги) [передне-задняя компрессия (ПЗК II)]
- В2: односторонний частичный разрыв задней арки с внутренней ротацией [латеральная компрессия (ЛК I, II)]
- В3: двусторонний частичный разрыв задней арки (ПЗК II, ЛК III)
о Тип С (нестабильный): полный разрыв задней арки (крестец, КП связки или задняя часть подвздошной кости):
- С1: односторонний полный разрыв задней арки (ПЗК III, ЛК II, вертикальная трещина)
- С2: двусторонний; ипсилатеральный полный, контрлатеральный неполный (ЛК III, комбинированный механизм травмы)
- С3: двусторонний полный разрыв (ПЗК III, ЛК III, ВТ, КМТ)

д) Список использованной литературы:
1. Paydar S et al: Role of routine pelvic radiography in initial evaluation of stable, high-energy, blunt trauma patients. Emerg Med J. 30(9):724-7, 2013

Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Рывковая травма, рывковое повреждение, отрыв костей таза
2. Определения:
• Отрыв: повреждение сухожилия или кости в месте ее прикрепления вследствие одиночной или повторяющейся травмы из-за сухожильно-мышечного сокращения
• Апофизит: дополнительный центр окостенения
• Апофизит: «воспалительные» изменения апофиза вследствие травмы:
о Получение травмы до окостенения апофиза

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Небольшой тонкий костный осколок по соседству с костью и просветление/дефект донорского места
о Мягкотканный и костный отек в типичной локализации на МРТ
• Локализация:
о Передняя верхняя ость подвздошной кости (ПВОП): портняжная мышца
о Передняя нижняя ость подвздошной кости (ПНОП): прямая мышца бедра
о Нижний лобковый симфиз: сухожилия группы приводящих мышц
о Седалищная бугристость: группа мышц задней поверхности бедра
о Редкие места отрыва:
- Подвздошный гребень: косые мышцы живота и мышца, напрягающая широкую фасцию
• Морфология:
о Обычно определяется тонкий полулунный скорлуповидный осколок кости

(Слева) Рентгенограмма пациента 17 лет в передне-задней проекции, который во время тренировки по футболу почувствовал «щелчок» в бедре и поступил с болезненностью в области ПВОП. Слабо выражена неровность ПВОП. Необходимо сравнение с нормальным апофизом гребня подвздошной кости.
(Справа) Проекция Жюде позволяет лучше визуализировать место отрыва ПВОП, место прикрепления портняжной мышцы. Обратите внимание на нормальную ПНОП снизу. (Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется осколок кости латерально от вертлужной впадины, но просветление в донорской зоне слабовыраженное.
(Справа) В проекции Жюде у этого же па -циента визуализируется отрывной осколок, расположенный кпереди от вертлужной впадины, подтверждает наличие места донорства в области ПНОП. ПНОП и ПВОП являются двумя наиболее частыми местами отрыва костей таза у юных пациентов. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у футболиста 15 лет определяется отрыв ПНОП. Мягкотканный отек окружает место отрыва с небольшим гиперинтенсивным скоплением жидкости между костью и сухожилием. Небольшой гипоинтенсивный осколок кости сливается с оторванным сухожилием прямой головкой прямой мышцы бедра.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется небольшой треугольный отрывной осколок, берущий начало от ПНОП. Отрывы костей таза могут быть слабо-выраженными, при этом сравнение с противоположной стороной может быть весьма информативным.

2. Рентгенография при отрывном переломе таза и/или апофизите:
• Апофизит обычно не визуализируется при рентгенографии:
о Возникает перед окостенением апофиза (возраст о Изредка может определяться неровность и склероз нижележащей кости
• Отрывы:
о При рентгенографии таза в передне-задней проекции определяется смещение апофиза
о Проекция по Жюде/ложный профиль иногда позволяет определить место донорства
о Костный осколок может быть полулунной (в профиль) или дискоидной (в фас) формы
о Может соседствовать с донорской зоной:
- При осколках смещенных >1 см обычно выполняется хирургическая фиксация
• Признаком заживления служит избыточная костная мозоль:
о 4-6 недель спустя после травмы: мозоль представляет из себя незрелый остеоид и может выглядеть как опухоль:
- Не следует путать эксцентричные отрывные мозоли со злокачественным периоститом или формированием опухоли кости
о >6 недель остеоид начинает созревать, что приводит к разрастанию кости в месте отрыва:
- Разрастание кости может быть хроническим или может подвергаться резорбции со временем

3. КТ при отрывном переломе таза и/или апофизите:
• Визуализируемый на всех срезах отрывной осколок
• Похожие рентгенологические признаки; может обеспечить дополнительными трехмерными деталями
• Незрелая мозоль может имитировать агрессивное образование на КТ и ПЭТ/КТ

4. МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите:
• Т1ВИ:
о Апофизит:
- Асимметричный гипоинтенсивный отек сухожилия или апофиза
о Отрывы:
- Смещенное сухожилие визуализируется без затруднений
- Гипоинтенсивный осколок кортикального слоя кости, может быть ошибочно принят за сухожилие
- Гипоинтенсивная структура в месте донорского костного мозга
- Гематома в соседней мягкой ткани может содержать гиперинтенсивные области
• Т2 ВИ, режим подавление сигнала от жира:
о Отрывы и/или апофизит:
- Гиперинтенсивное скопление жидкости, мягкотканный отек и гематома в месте повреждения
- Картина интерференции в месте гиперинтенсивного образования в ближайшем сухожильно-мышечном соединении
о Отрывы:
- Гиперинтенсивный отек костного мозга в донорском месте
- Гипоинтенсивный осколок кортикального слоя кости, может быть ошибочно принят за сухожилие
• МРТ обеспечивает детально изучение мягких тканей и позволяет во многих случаях поставить диагноз:
о Визуализируются отрывы сухожилий и апофизит перед его окостенением (картина рентгенографии обычно нормальная)

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, по крайней мере, при частичном окостенении апофиза
о МРТ при неокостеневшем апофизе или некостном отрыве
• Советы по протоколу исследования:
о Коронарный и аксиальный срез всего таза для симметричности
о Сагиттальный срез позволяет выявить травмы прямых мышц бедра (ПНОП) и визуализировать место прикрепления приводящих мышц бедра
о Инверсионное восстановление иногда преобладает над режимом Т2 с подавлением сигнала от жира из-за гомогенности подавления сигнала от жира

(Слева) На рентгенограмме пациента 15 лет в боковой проекции с согнутой и отведенной ногой, который занимается футболом и поступил с болью при сгибании бедра, обостряющейся при ударе по мячу, определяется аморфная костная структура В кверху и сбоку от вертлужной впадины, что предполагает отрыв частично окостеневшего апофиза ПНОП, места прикрепления прямой головки прямой мышцы бедра.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется треугольный костный осколок, берущий начало кверху от вертлужной впадины В, характерный для отрыва сухожилия непрямой головки прямой мышцы бедра. (Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется слабое окостенением между седалищной костью и малым вертелом. Футбольная травма в анамнезе позволяет установить диагноз острого отрыва седалищного апофиза.
(Справа) КТ, 3D реконструкция, полученная у этот же пациента для оценки необходимости хирургической фиксации. Определяется тонкий осколок оторванной кости и место донорства седа -лищной кости. Тонкий срез апофиза в передне-задней проекции обусловливается его низкой плотностью при рентгенографии в передне-задней проекции. (Слева) МРТ Т1ВИ, косой коронарный срез: у игрока НБА после травмы отводящих мышц бедра определяется оторванный костный осколок, прикрепленный к сокращенному сухожилию длинной отводящей мышцы, а также донорская зона в области лобкового бугорка.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у девушки 16 лет, занимающейся футболом, с хронической болью проксимального отдела мышц задней поверхности бедра справа, определяется интенсивный субэнтезиальный отек костною мозга бугристости седалищной кости справа, а также дробление кортикальною слоя, что характерно для хронических сил, вызывающих отрыв, и апофизита.

в) Дифференциальная диагностика отрывного перелома таза и/или апофизита:

1. Тендинопатия:
• Утолщение сухожилия у места его прикрепления
• Умеренная интенсивность сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ
• В пределах спектра отрывной травмы

2. Стрессовый перелом:
• Четкие локализации в отличии от отрывных травм
• Верхняя или нижняя ветвь запирательного отверстия как противопоставление седалищной бугристости или бугорку лобковой кости

3. Патологический перелом:
• У взрослых старшей возрастной группы, отрывной перелом костей бедра/таза обычно патологический вследствие наличия новообразования

4. Некостный отрыв сухожилия:
• Обычно наблюдается у взрослого населения

5. Гетеротопное окостенение:
• Посттравматичное гетеротопическое окостенение возникает как правило вокруг таза и может имитировать смещенный отрыв

6. Остеосаркома:
• Хроническая отрывная травма, особенно в области седалищной бугристости, может спровоцировать обширный неправильный избыточный рост кости
о Может имитировать остеосаркому
• КТ служит основным методом дифференциальной диагностики
о Остеосаркома: дымчатая аморфная кость ± разрушение кортикального слоя и наличие мягкотканного образования
о Хронический отрыв: зрелые костные трабекулы

7. Остеохондрома/хондросаркома:
• Хронический отрыв может заживать в смещенном положении, имитируя экзостоз/остеохондрому:
о Зачастую с неровными краями; ввиду этого можно предположить злокачественное перерождение остеохондромы в хондросаркому
• Могу быть полезны анамнестические данные
• Остеохондромы в этой локализации не развиваются

(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется отрыв апофиза седалищной кости, зафиксированный винтом. Отрывы костей таза, смещенных более чем на 1 см, обычно фиксируются хирургически. Гетеротопическое окостенение развилось спустя месяц после фиксации.
(Справа) Рентгенография таза в передне-задней проекции: у мужчины среднего возраста, у которого были отрывы бугристости седалищной кости в анамнезе, определяется смещенный осколок справа, похожий на нормальную кость. Костная балка слева имитирует остео-хондрому, но таких образований в этой области быть не должно. (Слева) При рентгенографии тазобедренного сустава в передне-задней проекции у девушки 15 лет, занимающейся бегом, определяется неровный склероз вдоль апофиза седалищной кости. Эта находка усиливает подозрение в отношении апофизита седалищной кости.
(Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется высокая интенсивность сигнала в левой седалищной кости место прикрепления мышц задней поверхности бедра га по соседству с отсутствием смещенного осколка. У этой пациентки, занимающейся бегом, с очаговой болью на стороне поражения такие признаки можно принять за апофизит. (Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции у пациента 17 лет определяется слабо-выраженное асимметричное отделение апофиза гребня подвздошной кости справа по сравнению с нормальной левой стороной. Данная область является местом прикрепления косых мышц живота и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.
(Справа) MPT, PDВИ, аксиальный срез: у игрока в регби, поступившего с болью в боку через пять дней после травмы с кру-чением/переразгибанием определяется гипоинтенсивная гематома в области отрыва наружной косой мышцы живота. Крупные гематомы могут отсрочить заживление отрывных переломов костей таза.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Подростки: вытяжение не приросшего апофиза
о Перелом вследствие одиночного силового концентричного или эксцентричного сокращения мышцы
о Перелом вследствие хронической или повторяющейся микротравмы (ПНОП у футболистов)
о Перелом вследствие чрезвычайного сильного пассивного растяжения (танцоры, гимнасты, занимающиеся йогой)
• Топографическая анатомия: объясняет закономерность распределения отрывных переломов костей таза по возрастам:
о Неокостеневшие (хрящевые) апофизы не отрываются
о Апофизы таза не окостеневают до среднеподросткового возраста (14 лет)
о Апофизы таза не срастаются до (до 25 лет)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Смещение апофизов иногда ограничено соседними структурами:
о ПВОП ограничена другими местами прикрепления сухожилий и боковыми паховыми связками
о ПНОП ограничена двойным местом прикрепления прямой мышцы бедра (непрямая головка не прикрепляется к ПНОП)
о Апофиз седалищной кости ограничен крестцово-бугорковой связкой
о Лобковый бугорок ограничен прямой мышцей живота

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Пациент ощущает «щелчок» во время сильной физической нагрузки
о Очаговая боль в донорской зоне:
- Отрыв подвздошного гребня может имитировать аппендицит
о Пальпируемое образование или нарушение пигментации вследствие гематомы
о Ограничение активности
о Боль и слабость пораженной мышцы при оказании нагрузки
о Нарушение походки или утрата скорости передвижения
• Клинический профиль:
о ПВОП: футбол, прыжки или бег
о ПНОП: футбол
о Седалищная бугристость: танцы, гимнастика, спринт, барьерный бег и футбол

2. Демография:
• Возраст:
о 14-25 лет
• Пол:
о М > Ж, но чаще болеют женщины младшей взрослой группы вследствие раннего созревания скелета
• Эпидемиология:
о Отрывные переломы = 13,4% переломов таза у детей

3. Течение и прогноз:
• Большинство повреждений заживают после консервативной терапии
• Медленное восстановление: в среднем 4-8 недель, вплоть до четырех месяцев
• Плохое заживление вследствие продолжения физической активности может привести к хронической боли:
о Избыточный рост кости может вызвать наличие пальпируемого образования
• Часто встречается рецидив травмы

4. Лечение отрывного перелома таза и/или апофизита:
• Консервативное:
о Постельный режим → исключение нагрузки + костыли
о Холод, противовоспалительные
о Физиотерапия: постепенное усиление + постепенное увеличение нагрузки
о Повторное травма вследствие раннего возобновления активности
• Хирургическое:
о Прикрепление оторванного осколка, сместившегося >1 см
о Хроническая боль: резекция неправильно сращенной кости и хирургическое прикрепление
о Эвакуация гематомы и удаление детрита сухожилия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Отрывы зачастую в возрастной группе 15-25 лет
• Атравматический отрыв у взрослых: патологический перелом или перелом при остеопорозе

2. Советы по интерпретации изображений:
• Асимметрия, визуализируемая при рентгенографии таза в передне-задней проекции, может быть информативной
• Типичная локализация: необходимо включить в протокол поиска тщательный осмотр ПВОП, ПНОП, лобковой кости и седалищной бугристости

3. Рекомендации по отчетности:
• Следует описать статус созревания/срастания апофизов
• Необходимо исключить признаки травмы в соответствующих областях прикрепления сухожилий:
о Прямой мышцы живота с приводящими мышцами бедра
о Мышцы, напрягающей широкую фасцию, с портняжной мышцей

Перелом костей таза

Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение - иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.

МКБ-10

Общие сведения

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Причины

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Патанатомия

Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Классификация

Выделяют четыре группы переломов костей таза:

Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.

Симптомы перелома таза

Местные симптомы

К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

Общие симптомы

В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.

Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагностика

Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда - диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.

Лечение перелома костей таза

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

3. Травма таза. Клиника, диагностика и лечение / Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н. - 2001

КТ костей таза

Компьютерная томография костей таза исследует седалищные, лобковые и подвздошные кости, а также прилегающие суставные и мягкие ткани. Используется в диагностике онкологических опухолей, деструкций, травм, других заболеваний и состояний. Для проверки состояния тазовых костей обычно применяют рентген и КТ. Компьютерная томография более информативна, так как позволяет выполнить многослойное сканирование.

На основе снимков КТ костей таза можно выстроить трёхмерное изображение, благодаря чему визуализируется не только сам патологический очаг, но и глубина его залегания.Чаще всего исследование проводят в случае недостаточной диагностической ценности рентгена после травм и при хронических заболеваниях тазобедренных суставов.

Показания к проведению КТ костей таза

Постоянный болевой синдром, тугоподвижность, онемение ног и другие симптомы болезней;
врождённые и приобретённые патологии и аномалии развития костной ткани;
подозрение на любые заболевания костных, суставных и мягких тканей в области таза;
нарушение целостности костей в зоне сканирования (трещины, переломы);
вывихи, подвывихи тазобедренного сустава;
изменения костей и сочленений, связанные с возрастом;
деструктивные, аутоиммунные поражения (остеопороз, асептический некроз и др.) данной области;
воспалительные процессы в костных структурах;
скопления в мягких тканях крови и гноя;
наличие в кости инородного тела;
метастазирование, злокачественные и доброкачественные новообразования;
подготовка к операции и послеоперационный период;
контроль лечения.

Противопоказания к проведению КТ костей таза

Абсолютные противопоказания: беременность на любом сроке, так как присутствует риск негативного воздействия на плод.

возраст до 14 лет;в
вес свыше 120 кг, что вызвано особенностями самого медицинского оборудования;
аллергия на компоненты контрастирующего вещества;
почечная недостаточность;
тяжёлая степень хронической сердечной недостаточности;
заболевания щитовидной железы;
тяжёлая степень развития стадии сахарного диабета с различными осложнениями;
проблемы с психическим здоровьем пациента, так как во время исследования необходимо сохранять неподвижность тела на протяжении всего времени манипуляции.

Лактирующим женщинам сразу после диагностики запрещено кормить ребенка. Его временно переводят на искусственное вскармливание, пока мама сцеживается. Возобновлять кормления можно через два сцеживания.

Подготовка к КТ исследованию костей таза

На КТ костей таза пациент, помимо направления, должен принести с собой результаты предыдущих обследований и выписку из амбулаторной карты. Это поможет специалисту лучевой диагностики правильно спланировать процедуру.

При нативном исследовании, сложной подготовки не требуется. Нужны лишь диета с исключением газообразующих продуктов (яблок, винограда, бобовых, капусты, кондитерских изделий, алкогольных напитков) и четырёхчасовой голод непосредственно перед исследованием.

Кормящим мамам рекомендуется заранее сцедить молоко, а после КТ не прикладывать ребенка к груди в течение 10-12 часов. Затем, сделав два сцеживания, кормление возобновляют.

Как проводится КТ-исследование костей таза

Отправляясь на КТ костей таза, проследите, чтобы на одежде не было металлических деталей – кнопок, пуговиц, бегунков от молний, декоративных вставок и т.п. Также перед обследованием необходимо снять с себя все цепочки, кулоны и прочие украшения, способные оставить на снимках тени.

В кабинете пациент ложится на передвижной стол, который плавно заезжает в цилиндрическую камеру аппарата с рентгеновским излучателем и датчиками. Камера вращается вокруг стола, послойно сканируя ткани и структуры исследуемой области. Данные передаются на компьютер.

Поскольку любое шевеление снижает качество фото, человек должен лежать спокойно и выполнять все указания медицинского персонала. В отдельных случаях непроизвольное изменение положения тела предупреждают фиксацией ремешками.

Во время проведения КТ костей таза пациент находится в комнате один. Специалист через стекло наблюдает за процессом из соседнего помещения. При необходимости можно переговариваться с врачом посредством специального устройства для связи, которым оснащён аппарат.

Диагностическая процедура занимает около 10 минут. Исследование не вызывает болевых ощущений или дискомфорта, кроме незначительного шума от движения камеры с оборудованием.

Расшифровкой результатов исследования занимается специалист лучевой диагностики. Заключение рентгенолога не является диагнозом. Точный диагноз ставит лечащий врач, учитывая жалобы пациента, клиническую картину заболевания, данные КТ костей таза и лабораторных анализов.

Читайте также: